Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторное обоснование комбинированной терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей

На правах рукописи

ФИЛИППОВА Юлия Александровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18-шгт

Ставрополь-2009

003473473

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Албегова Дзерасса Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Голубева Марина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Калоева Зинаида Давидовна

Ростовский научно-

исследовательский

институт акушерства и педиатрии

Защита состоится «^С » ^^^^— 2009 г. в « ^часов, на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема хронической гастро-дуоденальной патологии у детей является наиболее актуальной в связи с её высокой распространенностью, которая составляет по данным разных авторов 30-66% в структуре детской соматической патологии [Волков А.И., Усанова Е.П., 2002]. Особенностью течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны в настоящее время является увеличение числа детей с тяжелыми, в том числе, деструктивными формами заболевания [Щербаков ПЛ.,2000, Урсова Н.И. с соавт., 2002]. Так, частота рецидивов язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки возросла с 50% до 65% (N.Talley et al., 1992; А.Г.Закомерный, 2002; А.М.Запруднова и соавт., 2002; ПЛ.Щербаков и соавт., 2003). Недостаточно эффективная в ряде случаев терапия, ранняя инвали-дизация детей определяют повышенное внимание к хроническим заболеваниям органов пищеварения (Мазурин А.В., Филин В.А., 1997; Г.В. Щеплягина, Н.И. Урсова, 2002; П.Л. Щербаков, 2005).

Из особенностей современного течения хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей отмечено бессимптомное течение язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки у половины больных и отсутствие сезонности обострений (Т.Ю.Бандурина, 2000).

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что одним из основных этиологических факторов возникновения и развития хронической гастродуоденальной патологии является инфекция Helicobacter pylori, с которой ассоциировано 70-80% хронических гастритов, 100% язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки, 85% раковых заболеваний. Доказана инвазия Hp более чем у 80% детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта [Щербаков П.Л., 1991, Солуянова И.П.,1990, Корсунский А.А., 2000].В последние годы получены новые данные о важном значении нарушений в системе перекисное окисление липидов- антиоксидантная защита в развитии воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в развитии цитогенетических нарушений в лимфоцитах периферической крови больных.

На сегодняшний день разработано достаточно схем лечения гастродуоденальной патологии, но все они основаны на использовании химических лекарственных препаратов, которые, к сожалению, оказывают и побочное влияние на другие органы и системы растущего организма (Н.А.Денисова, 1992; A.L.Blum et al., 1998; Е.В.Деменко, 1999; АЛ.Верткин и соавт., 2000). В связи с этим возникает вопрос о способах минимизации риска возникновения нежелательных побочных эффектов.

Данных об исследовании уровня хромосомных аберраций у детей, инфицированных Нр, мало, не изучены возможности медикаментозной коррекции хромосомного дисбаланса. Поэтому поиск методов оптимизации терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей, ее осложнений, а также ускорения процесса регенерации слизистой является одним из приоритетных направлений педиатрии (Б.А-Бгозвшап, 1994; С.Н.Базлов, 1998; А.Е Ларатеев, 2002).

Цель исследования. Дать клинико-лабораторное обоснование комбинированной эрадикационной терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей, инфицированных Н.ру1оп.

Задачи исследования:

1.Изучить цитогенетические особенности хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н.ру1оп, у детей Республики Северная Осетия - Алания.

2.0пределить уровень хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови у детей контрольной группы и больных с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н.ру1оп, до и после проведения эрадикационной терапии.

3.Исследовать процессы перекисного окисления липидов и состояние ферментов антиоксидантной защиты у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны, ассоциированной с Н.ру1оп.

4.Изучить клиническую эффективность и провести анализ изменений исследуемых параметров цитогенетического статуса у больных с хронической гастродуоденальной патологией при проведении комбинированной терапии с использованием фитоадаптогенов и энтеросорбента в сравнении со стандартной терапией.

5.0ценить эффективность программы комплексного медикаментозного лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н.ру1оп, с включением фитоадаптогенов и энтеросорбента.

Научная новизна работы

Впервые у детей с хронической гастродуоденальной патологией, асоциированой с Н.ру1оп, проведено комплексное изучение количественного и качественного состава хромосом в лимфоцитах периферической крови, содержания каталазы, церулоплазмина, малонового диальдегида. Представлены данные о цитогенетическом воздействии Нр-инфекции у детей с хронической гастродуоденальной патологией, о чем свидетельствует повышенный уровень хромосомных аберраций (ХА) в лимфоцитах периферической крови обследованных. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ХА и интенсивностью процессов

перекисного окисления липидов при хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Нр. Установлено цитотоксическое действие применения тройной эрадикационной терапии у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны, что проявилось ростом исходно повышенного уровня ХА в лимфоцитах периферической крови после лечения. Обосновано включение в схему эрадикационной терапии детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр, фитококтейля «Биоритм-РС» и энтеросорбента «Рекицен-РД». Выявлено их положительное влияние на клиническое течение заболевания, а также на состояние хромосом в лимфоцитах перифериической крови.

Полученные результаты свидетельствуют о тесном взаимодействии процессов перекисного окисления липидов и повреждения структур хромосом в лимфоцитах периферической крови больных хронической гастродуоденальной патологией.

Практическая значимость работы. Клинические исследования показали необходимость использования препаратов с антиоксидантными свойствами в составе эрадикационной терапии хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Нр, у детей.

Результатом работы явилась разработка алгоритма применения фитоадаптогенов и энтеросорбента «Рекицен-РД» в составе антихелико-бактерной терапии, позволяющего использование данной методики как устраняющей основные побочные явления эрадикационной терапии; обеспечивающего ускорение заживления эрозивно-язвенного дефекта слизистой оболочки; повышающего эффективность лечения больных, сокращающего сроки лечения, снижающего частоту осложнений и рецидивов, повышающего качество жизни пациентов. При этом терапия доступна и не требует больших экономических затрат.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в практике работы гастроэнтерологического отделения Республиканской детской клинической больницы города Владикавказа. Основные положения диссертации используются на лекциях и практических занятиях на кафедрах госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

■ у больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, ассоциированными с Нр, имеет место достоверное повышение уровня ХА в лимфоцитах периферической крови;

■ хроническая гастродуоденальная патология, ассоциированная с Нр, сопровождается нарушением процессов перекисного окисления

липидов, что в комбинации с действием инфекта оказывают повреждающее действие на хромосомы лимфоцитов периферической крови, утяжеляя течение заболевания;

■ использование стандартной тройной схемы эрадикационной терапии у детей с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированной с Нр, вызывает повышение уровня хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови;

■ комбинированные программы лечения с включением в существующие схемы эрадикации фитоадаптогенов и энтеросорбента повышают клиническую эффективность проводимой терапии, сопровождаясь также снижением уровня ХА в 1,5 раза.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации изложены в 7 печатных работах, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, доложены на на заседании регионального отделения Союза педиатров России (г.Владикавказ, 2007); шестой научной конференции молодых ученых «Молодые ученые - медицине» (г.Владикавказ, 2007); седьмой научной конференции молодых ученых «Молодые ученые - медицине»' (г.Владикавказ, 2008); IV межрегиональной научно - практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (г.Владикавказ, 2007), III междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008). По результатам работы подйна заявка на экспертизу и получено положительное уведомление о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008125365/14(030805) «Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки средней тяжести» (от 15.04.2009). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии и детских инфекций ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, который включает 14 таблиц и 21 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 165 отечественных и 69 иностранных источников, приложения.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Номер государственной регистрации 01200902306.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Объектом клинического исследования были 110 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении детской республиканской клинической больницы г. Владикавказа в 2005-2007гг. и 30 здоровых детей того же возраста (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст девочки мальчики Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

7-12 лет 19 17,3 26 23,6 45 40,9

13 - 17лет 18 16,4 • 47 42,7 65 59,1

всего 37 33,6 73 66,4 110 100,0

Анализируя данные таблицы видно, что гастродуоденальная патология чаще встречается среди мальчиков (73 человека- 66,4 %) и превалирует почти вдвое в группе детей 13-17 лет (47 человека- 42,7%). У девочек частота встречаемости гастродуоденальной патологии от возраста не зависит.

По этиологической форме поражения гастродуоденальной зоны в 100% случаев (110 человек) составляла патология, ассоциированная с Helicobacter pylori (Hp).

Учитывая данные эндоскопии и морфологического исследования у 53 человек (48,2%) был диагностирован хронический поверхностный гастродуоденит, у 37 человек (33,6%)- эрозивный гастродуоденит, у 20 человек (18,2%) -язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки (табл.2).

Таблица 2

Распределение детей по возрасту и нозологии_

Возрастная группа XI 71 •эгд ЯБДПК Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

7-12 лет 25 23 15 14 8 7 48 44

13-17 лет 28 25 22 20 12 11 62 56

Всего 53 48,2 37 33,6 20 18,2 110 100,0

Таким образом, видно, что гастродуоденальная патология превалирует в группе детей 13-17 лет (62 человека- 56%), особенно эрозивные гастродуодениты встречались вдвое чаще, чем у детей 7-12 лет.

Эндоскопическая картина поверхностного гастрита и гастро-дуоденита характеризовалась умеренной гиперемией на всем протяжении слизистой оболочки, изредка носила очаговый характер. Также отмечали

7

отечность слизистой оболочки, уплощенность, извитость складок, обилие мутной слизи на стенках желудка. Эрозивные поражения слизистой оболочки были представлены плоскими эрозиями и проявлялись поверхностным дефектом слизистой оболочки, как правило, округлой формы, расположенным на уровне слизистой. В антруме во всех наблюдениях выявлена воспалительная реакция слизистой оболочки желудка (СОЖ) чаще слабой (59 человек-53,7%), реже умеренной (51 человек- 46,3%) степени. Воспалительная реакция имела хронический характер и была представлена неравномерной инфильтрацией СОЖ лимфоцитами и плазмоцитами -при слабой выраженности сосудистого и стромального (фибропластического) компонентов. На низком уровне проявлялась также активность (частота миграции) межэпителиальных лимфоцитов.

Помимо гистологического метода наличие Нр определялось при проведении уреазного и дыхательного теста. В 57,3% случаев (63 ребенка) уреазный тест был резко положительным (++), в 39 % (43 человека) положительным (+). Результаты "ЫНз- теста у 68 детей (62%) были расценены как резко положительные (Нр ++), у 38детей (34,5%) -положительные (Нр+). Таким образом, результаты гистологического определения Нр, уреазного теста, дыхательного ЫН3- теста коррелируют между собой.

Все дети методом случайной выборки были разделены на 3 группы.

Состав групп по возрасту, полу, предъявляемым жалобам и спектру выявленной патологии был примерно одинаков.

I группу (п=35) составили дети, получавшие традиционную эрадикационную терапию, включающую в себя омепразол/ультоп, амоксициллин, кларитромицин; биопрепарат -линекс. Все препараты дети данной группы получали в стандартных дозировках: амоксициллин 25 мг/кг (макс. 1 гр/сут), кларитромицин 7,5 мг/кг (макс.500 мг/сут), омепразол/ультоп 0,5 мг/кг, линекс по 4 капс./сут. Суточную дозу препаратов эрадикационной терапии дети получали в два приема.

Дети II группы (п=35), получали такой же курс эрадикационной терапии в сочетании с фитоадаптогеном - фитококтейлем «Биоритм -РС», представляющим собой смесь определенных пропорций экстрактов солодки, девясила, элеутерококка, аралии. Фитококтейль назначали с учетом хронотипа пациента, определяемого по анкете Эстберга. С учетом этого, детям слабовыраженного утреннего хронотипа фитококтейль назначали однократно в суточной дозе 35 капель в 9.00 утра. Дети слабовыраженного вечернего хронотипа получали 1/3 суточной дозы в 14.00 и 2/3 в 20.00. Детям индифферентного хронотипа суточная доза фитококтейлей была разделена на 3 приема. Фитококтейли назначали на

100,0 мл кипяченой воды. Курс хронофитотерапии составил 15 дней.

Дети III группы (п=40) также получали эрадикационную терапию омепразол/ультоп, амоксициллин, кларитромицин с параллельным приёмом внутрь энтеросорбента «Рекицен-РД» по 1 чайной ложке хЗ раза в день.

В работе были использованы следующие методы исследования. Наряду со сбором анамнеза (по специально разработанной нами анкете), комплексом общеклинического обследования (осмотр ребенка, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование кала, исследование кала на скрытую кровь), проводилась фиброэзофагогастродуденоскопия (ФЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и последующим гистологическим исследованием биоптатов, исследование на наличие H.pylori: быстрый уреазный тест, неинвазивный дыхательный тест (Helic-тест); УЗИ внутренних органов, а также специальные методы исследования: цитогенетическое исследование лимфоцитов перифериической крови, определение продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида), ферментов антиоксидантной защиты (каталаза, церулоплазмин).

ФЭГДС проводили с использованием эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония) моделями GLA, с соблюдением мер профилактики контаминаций, рекомендованных Российской группой по изучению H.pylori.

Кроме гистологического метода для выявления H.pylori- инфекции использовали Не1рП-тест (быстрый уреазный тест), основанный на чрезвычайно высокой уреазной активности H.pylori.

Для диагностики Нр- инфекции использовали также ГЕЛИК- тест (ИВТ- диагностика Нр) с использованием микрокомпрессора ELLITE и индикаторных трубок HT-NH3.

Для анализа хромосомных аберраций лимфоциты периферической крови культивировали макрометодом по общепринятой методике в модификации Н.П. Бочкова. Анализировали в поле зрения микроскопа с иммерсией. Достоверность полученных результатов оценивали по критерию Стьюдента.

d_ Гг-Г

Vm оп +хп к.

9

где ХАоп, - хромосомные аберрации в опыте; ХАК - хромосомные аберрации в контроле; m - альтернативная ошибка.

Альтернативная ошибка данных вычислялась по формуле: I Р(ЮО-Р)

• 9

где Р - частота клеток с аберрациями; п - количество проанализированных метафаз.

Определение уровня церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови методом Ревина. Определение активности каталазы проводилось по методу Баха и Зубковой.

Клинические и лабораторные исследования осуществляли до проведения и по окончании курса эрадикационной терапии у больных лечебных групп, а также у пациентов контрольной группы.

В процессе обработки данных, полученных в результате исследований, мы пользовались компьютерными программами Microsoft Excel 2003 и Statist с расчетом стандартных показателей вариационной статистики: критерия Стьюдента (t), средних значений (М), среднего квадратного отклонения (о), ошибки средних значений (т), коэффициента достоверности (р); проведение корреляционного анализа.

Достоверными считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе результатов исследования установлено, что наиболее частой локализацией болей у детей с различными нозологическими формами являлась эпигастральная область - у 72 (65,5%), второй по частоте встречаемости была пилородуоденальная область - у 41(37,3%) . На боли в околопупочной области жаловались 9 детей (8,2 %). При этом боль в эпигастрии (в том числе и в сочетании с другими местами локализации) отмечалась чаще у детей с ЯБДПК- 39 (91%), чем с ХГД 15 (57,7%) (р<0,05). Обратная зависимость отмечалась в отношении локализации в околопупочной области ( как изолированной, так и сочетанной): у 23 (53,4%) детей с ЯБДПК и у 17 (65,4%) - с ХГД ( р< 0,001). Среди детей, локализовавших боль в околопупочной области, половина относилась к группе дошкольников или младших школьников. Треть детей -30 (28,3 %) указывали несколько мест локализации боли. Помимо болевого синдрома у детей с хроническими H.pylori-ассоциированными заболеваниями ВОПТ имелись также и диспепсии-ческие явления.

С целью выявления уровня спонтанных мутаций среди детей была цитогенетически обследована группа здоровых школьников, состоящая из 30 человек (табл.3). Дыхательный тест на Hp у всех детей контрольной был отрицательным. Кариотипирование проводилось с помощью метода учета хромосомных аберраций (ХА) в культуре лимфоцитов перифери-

10

ческой крови детей. Этот метод представляет собой достаточно простую и в то же время уникальную по своим возможностям модель для изучения мутагенеза. Были обследованы здоровые дети в возрасте от 7 до 17 лет, проанализировано 2900 метафазных пластинок.

Таблица 3

Спонтанный мутагенез в контрольной группе

№ кол. Проан. МП(М) кол. МП сХА (Ма) кол. аберр хромое. (А) %±ш спектр хромосомных аберраций Ма м А м А Ма МА А

о.ф. п.ф. гепы ДИЦ.

1 100 0 0 0 - - НС) - - - - -

2 100 0 0 0 - - 2 (С, А) - - - -

3 100 0 0 0 - - 1(0) - - - - -

4 100 0 0 0 - - - - - - • -

5 100 0 0 0 - - 4 (А,ААВ) - 0,01 0,01 1 1

6 100 0 0 2 - 1 6 (С,В,В, С,С, А) 1 - - - -

7 100 0 0 2 2 - - - 0,02 0,02 - -

8 100 0 0 0 - - I СО) - 0,02 0,02 1 1

9 100 0 0 0 - - 1(Е) - - - - -

10 100 0 0 0 - - - - - - - -

11 100 0 0 0 - - - - - - - -

12 100 0 0 2 2 - - - - - - -

13 100 0 0 0 - - - - - - - -

14 100 0 0 0 - - ИД) - - - - -

15 100 0 0 0 - - - - - - - -

16 100 0 0 0 - - - - - - - -

17 80 0 0 2 2 - - - - - - -

18 100 0 0 0 - - - - - - - -

19 90 0 0 0 - - - - - - - -

20 100 0 0 0 - - - - - - -

21 100 0 0 2 2 - 1(Д) - 0,02 0,02 1 1

22 80 0 0 0 - - - - - - - -

23 100 0 0 1 - 1 - - - - . - -

24 100 0 0 0 - - - - - - - -

25 90 0 0 0 - - - - - - - -

26 100 0 0 2 Г 1 2(С,А) 1 0,02 - - -

27 100 0 0 0 - - - - - - - -

28 80 0 0 0 - - - - - - - -

29 80 0 0 0 - - - - - - - -

30 100 0 0 1 - 1 4(С,Е,Ф,Е) - 0,01 0,01 1 1

2900 0,46±0,2 2 1 24 1

Средний уровень поломок составил 0,46%±0,2. Наиболее часто при анализе кариотипа обнаруживалось такое явление, как пробелы (гепы).

Таблица 4

Цитогенетическое обследование детей, инфицированных ' _H.pylori

№ кол. проан. кол. МП с кол. аберр. %±т спектр хромосомных аберраций Ма М А М А Ма МА А Std Р<

МП (М) ХА (Ма) хромо с (А) о.ф. п,ф. полип л. с.с.х

1 50 0 0 0

2 60 0 0 0 - - - - - - - - - -

3 100 2 2 2±1,4 2 - - - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

4 100 2 2 2±1,4 1 - 1 - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

5 100 0 0 0

6 100 4 4 Ц±1,95 2 - 2 - 0,04 0,04 1 1 1,8 0,05

7 100 2 2 2±1,4 - 2 - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

8 100 2 2 2±1,4 2 - - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

9 100 8 8 8±2,7 - 2 6 - 0,08 0,08 1 1 2,8 0,01

10 100 2 2 2±1,4 2 - - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

11 100 2 2 2±1,4 2 - - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

12 100 1 1 1±0,9 1 - - - 0,01 0,01 1 1 0,8 -

13 50 3 3 6±3,3 1 - - 2 0,06 0,06 1 1 2,3 0,05

14 100 2 2 2±1,4 1 1 - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

15 100 1 1 1±0,9 1 - • - - 0,01 0,01 1 1 0,8 -

16 100 2 2 2±1,4 1 - 1 - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

17 40 0 0 4±1,4 - - - - 0,04 0,04 1 1 1,8 0,05

18 50 0 0 4±1,4 - - - - 0,04 0,04 1 1 1,8 0,05

19 100 2 2 2±1,4 2 - - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

20 100 8 8 8±2,7 - 2 6 - 0,08 0,08 1 1 2,8 0,01

21 100 2 2 2±1,4 2 - - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

22 100 2 2 2±1,4 2 - - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

23 100 1 1 1±0,9 1 - - - 0,01 0,01 1 1 0,8 -

24 50 3 3 6±3,3 1 - - 2 0,06 0,06 1 1 2,3 0,05

25 100 2 2 2±1,4 1 1 - - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

26 100 1 1 1±0,9 1 - - - 0,01 0,01 1 1 0,8 -

27 100 2 2 2±1,4 1 - 1 - 0,02 0,02 1 1 1,1 0,05

28 40 0 0 4±1,4 - - - - 0,04 0,04 1 1 1,8 0,05

29 50 0 0 4±1,4 - - - - 0,04 0,04 1 1 1,8 0,05

30 50 0 0 2±1,4 -

Цитогенетическое исследование лимфоцитов периферической крови детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта ассоциированными с Н. pylori (п=110), установило вариабельность поражения наследственного аппарата (табл 4).

Уровень ХА до лечения в основной группе составил в среднем 3,0± 0,1%, что статистически достоверно превышает показатели группы сравнения (р<0,001) и свидетельствует о мутагенном влиянии хелико-бактерной инфекции, (рис.1)

%ХА

контроль инфицированные

Н.pylori

Рис. 1. Уровень хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови у здоровых детей 'и инфицированных И. pylori.

Примечание: *-достоверностъ(р<0,05)по сравнению с контролем.

При этом спектр аберраций состоял из: одиночных (1,3%), парных фрагментов (1,1%), дицентриков (0,2%), полиплоидий (0,3%), пульверизации (0,2%), транслокаций (0,2%), то есть, представлен аберрациями хромосомного 61%, и хроматидного типов 39%. В спектре ХА наиболее часто встречались такая патология хромосом как одиночные фрагменты-54,3%.

Сравнительный анализ результатов цитогенетического обследования здоровых детей и инфицированных Н. pylori показал достоверный рост уровня ХА в лимфоцитах у больных детей, процент ХА возрос в 5,5 раз. Изменилось не в лучшую сторону соотношение детей с лимфоцитами без ХА. Если у 75% здоровых детей лимфоциты не несли поломок, то у больных - всего 31,2% были без хромосомных патологий.

В спектре хромосомных поражений у больных детей появилась такая патология, как полиплоидия, которая у здоровых детей не наблюдалась. Возможно, что инфекция (в частности Н. pylori) действует в анафазе митоза на нити ахроматинового веретена деления, влияет на нормальное расхождение хромосом и в результате способствует образованию полиплоидных клеток.

У больных детей достоверно увеличивается степень поражения наследственного аппарата за счет аберраций как хроматидного, так и хромосомного типов, что свидетельствует о том, что мутагенное действие

инфекта и продуктов его метаболизма проявляется на всех стадиях жизненного цикла клетки. Нами отмечена прямая корреляционная связь между степенью инфицированности и уровнем ХА (г >0,7).

Исходя из полученных материалов исследований, можно отметить наличие инфекционного мутагенеза, то есть Н. pylori детерминирует дисбаланс генома лимфоцитов у детей с заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н. pylori , по критерию учета ХА. Таким образом, дети, инфицированные Н. pylori являются носителями мутационного груза.

У больных 1 группы содержание малонового диальдегида достоверно превышало показатели контрольной группы (р<0,05). Нами было показано, что различные формы хронических заболеваний ВОПТ отличаются друг от друга по содержанию МДА сыворотки крови (критерий достоверности <0,05). (табл.5).

Выявлена также разница между концентрацией МДА в сыворотке крови у больных с эритематозным и эрозивно-язвенным поражением ВОПТ. Критерий достоверности р<0,05.

Таблица 5

Содержание МДА в плазме крови у больных с хронической патологией ВОПТ (мкм/л)_

п М±т Р

Контроль 30 5,74±0,15 —

1. Эритематозная гастропатия 28 6,9±0,3 <0,01

2.Гипертрофическая гастропатия 25 7,3±0,21 <0,001

3. Эрозивная гастропатия 37 8,22±0,11 <0,001

4. Эрозивно-язвенная гастропатия 20 8,73±0,19 <0,001

Примечание: р - достоверность различий по сравнению с контрольными данными.

Обращает на себя внимание тенденция увеличения концентрации МДА в плазме крови при нарастании патологического процесса.

Так, при наличии язвенного дефекта содержание малонового диальдегида в сыворотке крови составляло 8,73±0,19 мкМ/л, в то время как при эритематозной гастропатии этот показатель был ниже: 7,3±0,21 мкМ/л. В то же время уровень МДА при всех видах хронической патологии ВОПТ был значительно выше по сравнению с контролем: 5,74±0,15 мкМ/л.

Известно, что мутагенным эффектом обладают не только активные формы кислорода, но и продукты перекисного окисления липидов,

которые образуются при патологических состояниях, в том числе и при хронической гастродуоденальной патологии. Защита от повреждающего действия продуктов окислительного стресса осуществляется с помощью ферментов (например, каталаза), а также ряда соединений, обладающих антиоксидантными свойствами или связывающих переходные металлы (церулоплазмин).

Была исследована активность церулоплазмина в фазу обострения. В контрольной группе вариабельность активности ЦП составляла от 156,6 до 273,9 мг/л (средняя активность - 205,2 мг/л). Полученные результаты согласуются с нормативными величинами. Анализ активности ЦП в группе инфицированных детей выявил значительный рост оптической плотности в опытных пробах. Так, активность ЦП в сыворотке крови у этих детей колебалась в пределах от 192,5 до 367,5 мг/л, средняя активность фермента при этом была равна 265,7 мг/л, что на 22% больше, чем у здоровых детей. Этот факт свидетельствует о наличии у больных детей окислительного стресса, для защиты от которого организм увеличил содержание ЦП.

Активность катал азы у больных оказалась на уровне здоровых детей. Так как при патологии необходимость в разрушении перекиси водорода, и продуктов метаболизма возрастает, соответственно должна расти активность каталазы, но мы не зарегистрировали изменение этого показателя в группах больных.

На фоне проводимой терапии (рис.2) большая часть детей I группы (54,3%) на 6-7 день перестала предъявлять диспепсические жалобы. Спонтанный болевой синдром также исчезал на 6-7 сутки у 60% детей.

4-5 день 6-7 день 8-9 день

[Д Болевой синдром и Диспепсический синдром

Рис.2. Сравнительные сроки купирования болевого и диспепти-ческого синдрома у детей I группы.

При проведении контрольной ФЭГДС отмечена положительная динамика: эпителизация эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, уменьшение степени и площади воспаления слизистой.

Выявлен положительный эрадикационный эффект. У 28% пациентов результаты НЕЪР1Ь теста были расценены как положительные, у 72%- как отрицательные.

После проведенной тройной терапии омез / ультоп + кларитромицин + амоксициллин /флемоксин, уровень ХА у детей первой группы возрос в 1,5 раза и составил в среднем 4,5± 0,4% (рис.5).

Контроль Уровень ХА до Уровень ХА у печения детей 1 группы

Рис.3. Динамика уровня хромосомных аберраций у детей первой группы.

Примечание:*-достоверностъ(р<0,05) по сравнению с исходным уровнем до лечения.

Анализ метафазных пластинок лимфоцитов периферической крови детей, получивших терапию по тройной схеме эрадикации, позволил выявить спектр ХА, состоящий из одиночных (2,4%) и парных (1,2%) фрагментов, дицентриков (0,2%), пульверизации (0,4%), полиплоидных клеток (0,2%), транслокации (0,2%) и слияния сестринских хроматид (0,3%). Наиболее часто при анализе кариотипа обнаруживалось такое явление, как пробелы (гепы), который сам по себе не считается патологией, а представляет собой потенциальные изменения целостности

хромосом, которые, однако, при наличии мутагенного воздействия могут привести к появлению поломки именно в этом участке.

Таким образом, отмеченный спектр хромосомных аберраций свидетельствует о том, что тройная схема терапии влияет на геном лимфоцитов периферической крови на протяжении всех стадий клеточного цикла. .».,...: .., „ .. ,<

Полученные результаты, по-видимому, можно объяснить явлениями синергизма, который развивается при комплексном воздействии ряда лекарственных препаратов на фоне инфекта.

На фоне проводимой эрадикационной терапии ультоп/омез+ кларитромицин+амоксициллин +фитоадаптоген у большей части детей II группы (у 54,4%) купирование спонтанного болевого синдрома происходило на 4-5 сутки, диспепсические жалобы также исчезали на 4-5 сутки у 48,6%.

После проведенной комбинированной эрадикационной терапии у больных II группы отмечен более выраженный положительный эрадика-ционный эффект в сравнении с показателями в первой группе: у 13,9%(5) результаты НЕЬР1Ь теста были расценены как положительные, у 86,1%(30) больных как отрицательные.

Анализ уровня ХА после курса тройной терапии с параллельным приёмом внутрь фитококтейля показал, что процент ХА ниже в 1,9 раза -в среднем 2,0±0,2% по сравнению с уровнем ХА после тройной терапии без антиоксиданта 4,5±0,2%(р<0,001).

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что фитоадаптогены, включенные в схему тройной терапии, благоприятно влияют на клиническую картину заболевания и оказывают выраженный антимутагенный эффект, способствуя также повышению процента эрадикации.

После лечения во второй группе показатель МДА имел выраженную тенденцию к нормализации, тогда как традиционная терапия не оказывала на него влияния.

Нормализация процессов ПОЛ является отражением стабильности функциональной организации клеточных мембран и интрацеллюлярных биологических процессов, способствующих заживлению эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому сохранение повышенного уровня МДА после проведенного курса общепринятой терапии свидетельствует не только о недостаточной эффективности терапии, но и указывает на наиболее вероятный механизм хронизации патологического процесса у больных гастродуоденитом.

После курса эрадикационной терапии с включением фитококтейля мы отмечали увеличение каталазной активности (р<0,05) при одновре-

менном снижении уровня малонового диальдегида в сыворотке крови больных детей.

Пациенты третьей группы получили курс эрадикационной терапии в сочетании с энтеросорбентом «Рекицен-РД». «Рекицен-РД», являющийся продуктом ферментации пшеничных отрубей винными дрожжами, на 49,3% состоит из ферментированных винными дрожжами (Saccharomyces vini) пищевых волокон, а также комплекса витаминов и минералов. Препарат назначали по 1 ч.л. х 3 раза в день перед приёмом пищи в течение 3 недель.

В ходе лечения у больных детей отмечена более выраженная положительная динамика - основные клинические симптомы заболевания купировались в более ранние сроки по сравнению с детьми I и II обследованных групп.

Спонтанный болевой синдром и диспептические симптомы в большинстве случаев купировались на 3-4 сутки от начала лечения против 5-6 и 4-5 суток в I и II группах сответственно.

У детей данной группы был достигнут более выраженный эрадикационный эффект: у 11,9% детей результаты уреазного теста были расценены как положительные, у 88,1% детей Нр после лечения не определялся(против 71% и 86%'в I и И группах соответственно).

У детей III группы после проведения эрадикационной терапии в сочетании с одновременным приёмом внутрь энтеросорбента «Рекицен-РД» уровень ХА (рис.7) составил 2,8 %±0,2%, что в 1,6 раза ниже показателей в первой группе больных (4,5 %±0,2%).

Контроль .Уровень ХА до Уровень ХА у лечения детей III группы

Рис. 7. Динамика уровня хромосомных аберраций у детей третьей группы.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что энтеросорбент «Рекицен-РД», включенный в схему тройной терапии, благоприятно влияет на клиническую картину заболевания и проявляет умеренно выраженный антимутагенный эффект.

В то же время, включение в схему эрадикации энтеросорбента «Рекицен-РД» оказало более выраженный эрадикационный эффект по сравнению с группой больных, находившихся на традиционной терапии, способствовало более быстрому купированию болевого и диспепти-ческого синдромов.

Таким образом, использование в лечении детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр, комбинированной эрадикационной терапии в сочетании с фитодаптогеном позволяет улучшить эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, достоверно уменьшить процент ХА в лимфоцитах периферической крови больных. Включение в схемы эрадикационной терпии энтеросорбента «Рекицен-РД» сопровождается развитием умеренно выраженного антимутагенного эффекта, одновременно позволяя достичь достоверно более высокого процента эрадикации Нр, значительно сократить сроки купирования болевого и диспепсического синдромов у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H.pylori, установлено повышение процента хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови.

2. Мутагенный эффект находится в прямой зависимости от уровня инфицированности детей. Наиболее значительное увеличение хромосомных аберраций обнаруживается у детей с высокой степенью обсеменен-ности Н. pylori слизистой желудка. Выявлена цитогенетическая активность тройной схемы эрадикационной терапии, проявляющаяся в повышении процента хромосомных аберраций после лечения.

3. Установлена зависимость процессов перекисного окисления липидов от морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с более выраженными изменениями при эрозивно-язвенных процессах вне зависимости от локализации дефектов слизистой оболочки.

4. Критериями прогнозирования генотоксических побочных эффектов традиционной эрадикационной терапии могут служить: отягощенный акушерский и аллергологический анамнез, неблагоприятная наследственность по гастроэнтерологической патологии, раннее искусст-

венное и смешанное вскармливание, перенесенные острые кишечные инфекции, персистенция инфекции Н.ру1оп.

5. Применение терапии с включением фитококтейля «Биоритм-РС» и энтеросорбента «Рекицен-РД» оптимизирует общепринятое лечение больных с хронической гастродуоденальной патологией. По сравнению с традиционной эрадикационной терапией раньше купируются болевой и диспепсический синдромы, исчезает локальная пальпаторная болезненность, существенно усиливается эрадикационный эффект, ярче выражена положительная динамика гистоморфологической картины, отмечается достоверное снижение уровня ХА в лимфоцитах периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.При выборе схемы эрадикационной терапии у детей с гастродуоденальной патологией следует учитывать развитие нежелательных, в частности, цитотоксических эффектов, что особенно важно при лечении больных с исходно повышенным уровнем хромосомных аберраций и входящих в группу риска.

2.До начала проведения и через 7-10 дней после курса эрадикационной терапии следует определять в сыворотке крови содержание продуктов перекисного окисления липидов, а также ферментов анти-оксидантной защиты с целью прогнозирования риска возникновения хромосомных аберраций.

3.Комбинированная терапия хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Нр, включающая фитококтейль «Биоритм-РС» и энтеросорбент «Рекицен-РД» рекомендуется с целью повышения эффективности эрадикации и обеспечения антимутагенной защиты с учетом установленного повышенного уровня хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови.

4.Полученные данные динамики уровня хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови позволяют получить дополнительные критерии эффективности комбинированной эрадикационной терапии, характеризующие положительный эффект препаратов с антиоксидант-ными свойствами.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Филиппова, Ю.А. Хромосомные аберрации и уровень ферментов антиоксидантной защиты у детей с язвенной болезнью луковицы ДПК, ассоциированной с Н.ру1оп, и способы коррекции / Ю.А. Филиппова, Д.В. Албегова, Ф.Т. Чшиева // «Вестник новых медицинских технологий».- 2008.- №3.-С.174-176.

2. Филиппова, Ю.А. Хронотерапевтический подход в терапии

хронической гастродуоденальной патологии у детей / Ю.А. Филиппова, З.Ю. Созаева // Тез. докл. V конференции молодых ученых СОГМА. -Владикавказ, 2006. - С. 34.

3. Албегова, Д.В. Влияние эрадикационной терапии на состояние хромосом в лимфоцитах периферической крови детей и способы коррекции / Д.В. Албегова, Ю.А. Филиппова, Ф.Т. Чшиева // Сборник материалов IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения».- Владикавказ, 2007.-С.98-99.

4. Албегова, Д.В. Сравнительная эффективность различных схем эрадикационной терапии у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр / Д.В. Албегова, Ю.А. Филиппова, Ф.Т. Чшиева // Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии».- Москва, 2007.-С. 112.

5. Филиппова, Ю.А. Сравнительная эффективность и безопасность эрадикационной терапии у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н.ру1оп, по критерию учета хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови / Ю.А. Филиппова, Д.В. Албегова, Ф.Т. Чшиева / Сборник материалов III междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство», Санкт-Петербург, 2008.-С.35-36.

6.Филиппова, Ю.А. Влияние антихеликобактерной терапии на кариотип детей с хроническими эрозивно-язвенными заболеваниями ВОПТ/ Ю.А. Филиппова, З.Ю.Созаева, Ф.Т.Чшиева //Сборник материалов V научной конференции молодых ученых СОГМА.- Владикавказ, 2006. - С. 27-28.

7. Филиппова, Ю.А., Опыт применения энтеросорбента «Рекицен-РД» в комплексной терапии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки у детей / Ю.А.Филиппова, Д.В. Албегова // Сборник материалов XIII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2009.-С.412.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ антиоксидантная защита

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР гастро- эзофагеальный рефлюкс

ДГР дуодено - гастральный рефлюкс

ЖКТ желудочно - кишечный тракт

МДА малоновый диальдегид

ПОЛ перекисное окисление липидов

СОГДЗ слизистая оболочка гастродуоденальной зоны

ТЭТ традиционная эрадикационная терапия

ХА хромосомные аберрации

ХГД хронический гастродуоденит

ЭГД эрозивный гастродуоденит

ФТ фитоадаптогены

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЦП церулоплазмин

Hp Helicobacter pylori

ФИЛИППОВА Юлия Александровна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 20.05.09. Подписано в печать 20.05.09. Формат 60x84 1/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1980. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта - одна из наиболее частых форм патологии, как у взрослых, так и у детей. За последние десять лет частота болезней органов пищеварения среди детей возросла с 80 до 140 на 1000 детского населения. В структуре патологии желудочно-кишечного тракта в детском возрасте хроническая гастродуоденальная патология достигает 80% [12].

В настоящее время, по мнению большинства исследователей, одним из основных этиологических факторов, вызывающих развитие хронических воспалительных процессов верхних отделов пищеварительного тракта является Hp [7,9,157]. На основании проведенных в нашей стране исследований установлено наличие Hp более чем у 80% детей с хроническими заболеваниями ВОПТ, Частота встречаемости Hp растет с возрастом, достигая уровня взрослого населения к 12-14 годам.

Длительное персистирование Hp на слизистой оболочке желудка способствует развитию атрофических изменений1, появлению кишечной метаплазии и, как следствие, канцерогенезу [6,7,8]. В семьях детей, страдающих Нр-ассоциированными заболеваниями, в частности, ЯБДПК, при которых Hp выявляется в 98% случаев, отмечается высокий уровень отягощенной наследственности по заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, в том числе онкологическим.

Общепризнанно, что болезни органов пищеварения являются следствием взаимодействия средовых и генетических факторов. Частота возникновения и тяжесть течения хронических заболеваний органов пищеварения существенно зависят от наследственной предрасположенности. По данным Всемирной организации здравоохранения болезни с наследственным предрасположением составляют более 90% в общем спектре патологии человека. К их числу относится» и язвенная болезнь, наследственная} отягощенность при которой выявляется у 30-40% детей [29].

В' настоящее время существует достаточно: оснований,, которые позволяют предположить ведущую роль, дестабилизации генетического аппарата клеток в патогенезе различных заболеваний. Так, у больных инфекционными заболеваниями сопротивляемость клеток снижается-;, что? приводит к увеличению риска возникновения;; генетических нарушений, часто прослеживаются5 клетки с хромосомными аберрациями. При инфекционном процессе в? соматических клетках наблюдаются разнообразные изменения в-хромосомном аппарате [70]. Таким образом, в; инфицированных клетках накапливаются факторы, которые индуцируют нарушение генома.

Многочисленными исследованиями также показано, что различные лекарственные средства могут вызывать разнообразные ХА. Связано это с возможностью действия химических веществ не только при прямом взаимодействии со структурными компонентами хромосохм,.но^и через влияние их на клеточный метаболизм [74,75]. Помимо особенностей мутагенного действия самих веществ, их эффективность во многом обусловливается стадией деления, на которой находятся* клетки. Эффективность, лекарственного; вещества связана, в основном, с двумя типами факторов: первый - химические свойства самого соединения; второй1 - биологические особенности клеток и организма в целом [70].

Много нерешенных вопросов касается так называемых стандартов, или формуляров по ведению детей; с заболеваниями органов пищеварения. Рекомендуемые у взрослых схемы лечения, используемые в детском возрасте, не всегда оказываются эффективными и обоснованными [46,86,90].

В настоящее время не существует международных педиатрических рекомендаций по лечению инфекции, ассоциированной с Hp, но разработаны программы, предложенные Российской группой по изучению Hp [99]. При этом, помимо положительных результатов использования современных эрадикационных схем, имеются, данные о. побочных, эффектах, неудовлетворительной,переносимости эрадикационной терапии [30].

Практически, неуточненным аспектом лекарственного мутагенеза является проблема оценки генотоксических эффектов от комбинированных лекарственных воздействий. В связи с этим изучение уровня ХА в лимфоцитах периферической крови у детей, инфицированных Hp, а, также динамики его изменения* после эрадикационной , терапии, является актуальным для1 определения прогноза течения,заболевания.

При Нр-ассоциированных заболеваниях верхних отделов-пищеварительного тракта часто выявляются и нарушения состава микрофлоры толстой кишки, изменяющиеся в' процессе эрадикационной* терапии, что требует своевременной- коррекции с использованием различных пре- и пробиотиков.

Современная медицина располагает богатым арсеналом-фармакологических,, средств; оказывающих действие на* различные звенья патогенеза- хронической гастродуодеыальной, патологии. Однако при, их использовании не всегда удается достичь стойкой ремиссии, предупредить развитие рецидивов и избежать нежелательных лекарственных^ воздействий. Поэтому важной задачей является^ поиск препаратов, способствующих усилению защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной* кишки > и не вызывающих развития серьезных побочных эффектов.

Цель исследования — дать клинико-лабораторное обоснование применения комбинированных схем эрадикационной1 терапии хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Hp, у детей, способных улучшить результаты общепринятого лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить цитогенетические особенности хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Hp, у детей Республики Северная Осетия-Алания.

2. Определить уровень хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови у детей контрольной группы и больных с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Hp, до и после проведения эрадикационной терапии.

3. Исследовать процессы перекисного окисления липидов и состояние ферментов антиоксидантной защиты у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны, ассоциированной с Hp.

4. Изучить клиническую эффективность и провести анализ изменений исследуемых параметров цитогенетического статуса у больных с хронической гастродуоденальной патологией при проведении комбинированной терапии с использованием фитоадаптогенов и энтеросорбента в сравнении со стандартной терапией.

5. Оценить эффективность программы комплексного медикаментозного лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H.pylori, с включением фитоадаптогенов и энтеросорбента.

Научная новизна работы

1. Впервые разработаны современные представления о роли Hp-инфекции в изменении качественного состава хромосом в лимфоцитах периферической крови и возрастании по отношению к норме количества аберрантных клеток.

2. Впервые показано цитотоксическое действие тройной эрадикационной терапии у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны, что проявилось ростом уровня ХА в лимфоцитах периферической крови после лечения.

3. Впервые выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью ХА и интенсивностью процессов ПОЛ при хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Hp.

4. Впервые обосновано включение в схему эрадикационной терапии1 у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Hp, в качестве антимутагенов фитококтейля «Биоритм-PC» и энтеросорбента «Рекицен-РД». Клиническая эффективность их использования проявлялась более ранним купированием болевого и диспептического синдромов, сокращением сроков пребывания больных в стационаре, а также достоверным уменьшением уровня ХА в лимфоцитах периферической крови больных.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, ассоциированными с Hp, имеет место достоверное повышение уровня ХА в лимфоцитах периферической крови.

2. Хроническая гастродуоденальная патология, ассоциированная с Hp, сопровождается нарушением процессов ПОЛ, что в комбинации с действием инфекта оказывают повреждающее действие на хромосомы лимфоцитов периферической крови, утяжеляя течение заболевания.

3. Использование тройной схемы эрадикационной терапии у детей с хронической патологией ВОПТ, ассоциированной с Hp, вызывает повышение уровня хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови.

4. Комбинированные схемы лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Hp, с включением в них фитококтейлей адаптогенов и энтеросорбента «Рекицен-РД» повышает клиническую эффективность проводимой терапии, сопровождаясь снижением уровня хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови. и

Практическая значимость работы

1 .Результатами проведенного исследования доказана высокая информативность цитогенетического метода в диагностике токсического воздействия эрадикационной терапии и обоснована целесообразность включения фитоадаптогенов и энтеросорбента в схемы лечения.

2.Разработана программа комбинированной терапии детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Hp, с включением препаратов, обладающих антиоксидантными и антимутагенными свойствами.

3.Назначение фитоадаптогена и энтеросорбента в схемах эрадикационной терапии проявляется положительной динамикой клинических проявлений заболевания и сокращением сроков пребывания больных в стационаре, что позволяет их широкое использование в практическом здравоохранении.

4.Предложенные схемы лечения будут способствовать повышению качества оказания медицинской помощи детям с хронической гастродуоденальной патологией.

Практическое использование полученных результатов

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения гастроэнтерологии Республиканской детской клинической больницы г. Владикавказа, детской поликлиники №3 г. Владикавказ. Основные положения диссертационной работы используются на лекциях и практических занятиях у студентов 6 курса педиатрического факультета ГОУ ВПО СевероОсетинской государственной медицинской академии.

Материалы исследования изложены в 7 печатных работах, из которых одна статья опубликована в журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования РФ: «Вестник новых медицинских технологий» (2008), доложены на УП конференции молодых ученых (Владикавказ,2007); VI международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (Владикавказ,2007), III междисциплинарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008).

ВЫВОДЫ

1. У детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Hp, установлено повышение процента ХА в лимфоцитах периферической крови.

2. Мутагенный эффект находится в прямой зависимости от уровня инфицированности детей. Наиболее значительное увеличение ХА обнаруживается у детей с высокой степенью ' обсемененности Н. pylori слизистой оболочки желудка. Установлена цитогенетическая активность тройной схемы эрадикационной терапии, проявляющаяся в достоверном повышении процента ХА в лимфоцитах периферической крови после лечения.

3. Установлена зависимость процессов перекисного окисления липидов от морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с более выраженными изменениями при эрозивно-язвенных процессах вне зависимости от локализации дефектов слизистой оболочки, а также увеличение содержания МДА при снижении активности каталазы в сыворотке крови.

4. Критериями прогнозирования генотоксических побочных эффектов традиционной эрадикационной терапии могут быть: отягощенный акушерский и аллергологический анамнез, неблагоприятная наследственность по гастроэнтерологической патологии, раннее искусственное и смешанное вскармливание, перенесенные острые кишечные инфекции, персистенция инфекции Hp.

5. Применение комбинированной терапии с включением фитококтейля «Биоритм-PC» и энтеросорбента «Рекицен-РД» оптимизирует общепринятое лечение больных с хронической гастродуоденальной патологией. По сравнению с традиционной эрадикационной терапией раньше купируются болевой и диспепсический синдромы, исчезает локальная пальпаторная болезненность, существенно усиливается эрадикационный эффект, ярче выражена положительная динамика гистоморфологической картины, снижается процент ХА в лимфоцитах периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе схемы эрадикационной терапии у детей следует учитывать её нежелательные, в частности, цитотоксические эффекты, что особенно важно при лечении больных, входящих в группу риска.

2. До начала проведения и через 7-10 дней после курса эрадикационной терапии следует определять содержание продуктов перекисного окисления липидов, а также ферментов антиоксидантной защиты с целью прогнозирования риска возникновения хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови.

3. Комбинированная эрадикационная терапия хронической гастродуоденальной патологии у детей, включающая фитококтейль «Биоритм-PC» и энтеросорбент «Рекицен-РД» в возрастных дозировках рекомендуется с целью повышения эффективности эрадикации и обеспечения антимутагенной защиты.

4. Динамику уровня ХА в лимфоцитах периферической крови целесообразно использовать в качестве показателя эффективности терапии и с целью прогнозирования степени риска обострения.