Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Helicobacter pylori - ассоциированная патология полости рта у детей - особенности клиники, диагностики и лечения (клинико-лабораторное исследование)

На правах рукописи

УДК: 616.31 - 003.852 - 02:(616.33+616.342) - 002 - 036.12 - 053.5 -

085.373 - 084

Таболова Елена Николаевна

Helicobacter pylori - ассоциированная патология полости рта у детей - особенности

клиники, диагностики и лечения (клинико-лабораторное исследование)

I

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Елизарова Валентина Михайловна

Доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Дмитриева Лидия Александровна

Доктор медицинских наук,

профессор Морозова Наталия Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Росздрава

Защита состоится «^Я-» @ ^ 20(^ года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03. при ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава Адрес: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «>-7 » _ 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Н.В. Шарагин

2006-4 __ 213f7?

2 <P ^^Зктуальность исследования

В последние годы гастродуоденальная патология, в том числе хроническое поражение верхних отделов пищеварительного тракта у детей, представляет серьезную медико-социальную проблему ввиду высокой распространенности, особенностей течения и высокого риска ранней ин-валидизации (Баранов А.А., Климанская Е.В.,1999; Чередниченко A.M. и соавт., 2001; Баранов А.А., 2002; Баранов А.А., Климанская Е.В., Рим-марчук Г.В., 2002). Раннему началу и росту частоты данной патологии способствует ухудшение социального и экономического статуса большинства населения, неблагоприятная экологическая обстановка, нерациональное питание.

В последнее время существенно изменилось традиционное представление о механизмах формирования хронической патологии ЖКТ как у взрослых, так и у детей. Основанием для этого послужило открытие микроорганизма Helicobacter pylori. В работах многих авторов отмечается роль хеликобактерной инфекции в развитии гастродуоденальной патологии (Климанская Е.В. и соавт., 1998; Баранов А.А., 2002; Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.Ф., 2002).

Отмечено, что развитие хронической патологии пищеварительного тракта обусловлено с одной стороны наличием персистирующего Helicobacter pylori, с другой - нарушением местных механизмов защиты слизистой оболочки желудка, признано, что инфекция Helicobacter pylori, подавляющим большинством пациентов приобретена в детстве. Среди детей 5-б-летнего возраста инфицированность Helicobacter pylori составляет 40-45%, а к 15-16 годам она достигает уровня взрослого населения и определяется в пределах 60-70% (Щербаков П.Л.,1999; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Poundeyr R.E, 1995; Pretolani S. et al, 1997;).

В настоящее время внимание гастроэнтерологов обращено к полости рта как перманентному резервуару бактерии Helicobacter pylori, являющейся главным этиологическим фактором гастродуоденальной патологии.

Но в основном персистенция данного возбудителя в полости рта

рассматривалась, как правило, с .точки эрамнп инфждирования и реин-

РОС. НАЦИОНАЛЫ!

Лищ&иВлЧЮУ»№ие обсеменен-

фицирования организма в целом

С.Лстер1 Ов

чгчйй

ность полости рта HP стали учитывать как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний (Борисенко A.B., Линовицкая О.В., 2000, Робакидзе Н.С, 2000, Сойхер М.Г., 1998).

Однако, в литературе имеются лишь малочисленные данные о возможных проявлениях хеликобактерной инфекции в полости рта у детей, и практически не затрагивается вопрос о способности HP инициировать возникновение и развитие различных стоматологических заболеваний. Так же следует отметить, что исследования в данной области проводились в основном иностранными авторами и касались большей частью взрослого населения.

Таким образом, очевидна актуальность исследования НР-ассоциированной патологии полости рта у детей, для выявления особенностей структуры патологии и разработки эффективных методов лечения.

Цель исследования:

Изучить особенности стоматологического статуса у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, разработать и обосновать эффективное лечение данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику стоматологического статуса детей 12 - 15 лет, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

2. Провести сравнительный анализ показателей стоматологического статуса пациентов данной группы с аналогичными показателями у детей с гастродуоденальной патологией, не ассоциированной с HP, и практически здоровых детей.

3. Дать оценку состояния тканей десны и местного иммунитета полости рта у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, по результатам морфометрического, бактериоскопического и иммунологического методов исследования.

4. Оценить изменение клинических и лабораторных показателей у данной группы в зависимости от выбранного метода лечения.

5. Оценить эффективность комплексного лечения заболеваний пародон-та у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию методов лечения заболеваний пародонта у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная характеристика показателей стоматологического статуса у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, с аналогичными показателями у детей с гастродуоде-нальной патологией, не ассоциированной с HP, и практически здоровых детей.

Проведен комплексный анализ состояния тканей пародонта и местного иммунитета у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP по результатам морфометрического, бактериоскопи-ческого и иммунологического методов исследования, который позволил выявить структурные изменения тканей десны и особенности течения хронического катарального гингивита у данного контингента.

Проведенное исследование непосредственных и отдаленных результатов различных схем лечения хронического катарального гингивита у детей с Helicobacter pylori - ассоциированной патологией полости рта стало основой клинического обоснования выбора адекватных методов лечения данного контингента пациентов.

Практическая ценность

Результаты, полученные в ходе исследования, позволили выявить характерные клинические проявления хеликобактерной инфекции в полости рта у детей.

Анализ результатов клинического обследования, а также морфометрического, иммуноморфометрического, бактериоскопического и иммунологического исследований подтвердил факт персистенции данного возбудителя в полости рта и необходимость внедрения адекватных методов стоматологического лечения в комплексную терапию детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori.

Клинически обосновано применение сочетания антибактериальной и иммуностимулирующей терапии при лечении Helicobacter pylori - ассоциированной патологии полости рта у детей.

Внедрение результатов исследования

Разработанная схема лечения внедрена в практику отделения гастроэнтерологии Клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, ординаторами и аспирантами, на факультете усовершенствования врачей, повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологи МГМСУ и кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели стоматологического статуса детей 12-15 лет, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

2. Специфика стоматологической патологии у данного контингента пациентов.

3. Результаты исследования состояния тканей десны и местного иммунитета полости рта морфометрическим, бактериоскопическим и иммунологическим методами у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

4. Клиническое обоснование выбора адекватных методов лечения детей с Helicobacter pylori - ассоциированной патологией полости рта.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, М., 2003, 2004, 2005; на юбилейной научн.-пракг. конференции «Актуальные проблемы стоматологии», поев. 70-летию проф. Барера Г.М., МГМСУ, М., 2004; на X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Спб., 2005; на региональной конференции «Актуальные вопросы стоматологической профилактики», Смоленск, 2005; III и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2004, 2005.

Диссертационная работа апробирована 30 июня 2005 года на со-

вместном заседании кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликованы 8 статей в научных сборниках и журналах.

Структура диссертации и объем

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 127 страницах, иллюстрирован 28 рисунками, содержит 19 таблиц. Указатель литературы включает 147 источников, из них 71 источник иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Елизарова В.М.).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе настоящего исследования было проведено стоматологическое обследование 193 детей в возрасте от 12 до 15 лет с хроническим ан-тральным гастритом и без выявленной сопутствующей патологии. Был проведен сравнительный анализ показателей для выявления доминирующей нозологической формы при инфицировании полости рта HP. С целью выявления основной стоматологической патологии, характерной для данного контингента больных для сравнительного анализа были взяты показатели стоматологического статуса детей с хроническим антраль-ным гастритом, не ассоциированным с HP, и группы практически здоровых пациентов. Далее было проведено исследование стоматологического статуса у 85 «HP-позитивных» пациентов для клинического обоснования выбора адекватных методов лечения данного контингента пациентов.

Материал и методы исследования

В зависимости от общего состояния здоровья все пациенты распределены на 3 группы:

1 группа - «HP-позитивные» - 85 пациентов, у которых был диагностирован хронический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori,

2 группа - «HP-негативные» - 52 пациента, у которых был диагностирован хронический антральный гастрит не ассоциированный с Helicobacter pylori

3 группа - группа сравнения - 56 пациентов, без диагностированной сопутствующей общесоматической патологии (практически здоровые).

Были получены следующие показатели стоматологического статуса у обследованных детей: распространенность (в %) и интенсивность кариеса (КПУ), распространенность (в %) и интенсивность заболеваний паро-донта (CPITN), интенсивность воспалительной реакции в тканях паро-донта (РМА), гигиеническое состояние полости рта (OHI-S).

Для выявления HP и контроля его эрадикации в ротовой полости осуществляли бактериоскопические исследования биоптатов слизистой оболочки десны. Проводили морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки десны до и после лечения с целью установления характера воспалительного процесса и выявления роли HP в развитии патологических состояний тканей пародонта. Также определяли концентрации иммуноглобулинов в слюне.

Далее было проведено исследование стоматологического статуса у «HP-позитивные» пациентов (1 группа) для клинического обоснования выбора адекватных методов лечения данного контингента пациентов. В процессе стоматологического обследования у всех пациентов был диагностирован хронический катаральный гингивит. При бактериоскопиче-ском исследовании у всех пациентов в биоптатах слизистой оболочки десны был выявлен HP. В целях подбора оптимальной тактики врача-стоматолога при лечении хронического катарального гингивита, на фоне хронического антрального гастрита, ассоциированного с HP, пациенты были распределены на следующие группы:

I группа - дети, лечение хронического катарального гингивита которым проводили по традиционной схеме, разработанной на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ (21 пациент).

Данная схема включала в себя:

• Удаление над- и поддесневых зубных отложений, проводимое под местной анестезией с использованием ультразвукового аппарата и специального набора инструментов;

• Обработку десневого края антисептическими растворами (0,25% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор хлоргексидина);

• Наложение лечебных повязок на десневой край, содержащих противовоспалительный препарат (5% бутадионовая мазь), средства улучшающие микроциркуляцию (гепариновая мазь 1000 ЕД в 1г) и снижающие отечность (окись цинка) в тканях пародонта;

• Обучение гигиене полости рта с последующим контролем в процессе лечения;

• Проводилось лечение кариеса и его осложнений; особое внимание уделялось восстановлению контактных пунктов зубов;

• По показаниям ребенок направлялся на консультацию к хирургу-стоматологу и ортодонту, где при необходимости проводилось соответствующее лечение;

П группа - 19 пациентов, в комплекс лечебных мероприятий у которых была включена местная эрадикационная терапия.

В качестве средства для эрадикации HP применялся антибактериальный препарат азитромицин (250 мг), который включался в состав лечебной пародонтальной повязки.

Азитромицин - антибиотик группы макролидов, которые на сегодняшний день являются наиболее эффективными в отношении HP, что и обусловило выбор данного препарата.

Ш группа - 23 пациента, в комплекс лечебных мероприятий у которых была включена местная иммуностимулирующая терапия, где в качестве базисного лечебного препарата для повышения локального иммунитета в полости рта использовался иммуностимулятор местного действия «Имудон» («Solvay Farma», Франция).

Препарат состоит из лиофилизированных микробных лизатов Lactobacillus acidophilus, L. helveticus, L. lactis, L. fermentatum; стрептококков - группы A (S 107, S 170), группы'H (S 218), группы D (S 19, S 226); Staphylococcus aureus; Klebsiella pneumoniae; Corynebacterium pseu-dodiphteriticum; Fusiformis fusiformis; Candida albicans и является поли-

валентным комплексом антигенов, что позволяет осуществлять антиинфекционную и противовоспалительную терапию заболеваний пародонта.

Применялся «Имудон» по следующей схеме: по 1 таблетке для рассасывания 6 раз в день каждые 2-3 часа. Для того чтобы не снижать терапевтической активности препарата, пациентам было рекомендовано не полоскать рот в течение часа после приема таблетки.

IV группа - 22 пациента, которым были назначены препараты, обладающие эрадикационным и иммуностимулирующим действием.

Курс лечения во всех группах составил 14 дней. На протяжении всего времени лечения и по его окончании проводили определение индексов: гигиены по Грин-Вермильону, PMA, CPÏTN. Морфометрическое и бактериоскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки десны, а также иммунологическое исследование проводили до начала лечения, по окончании курса лечебных мероприятий, и спустя б недель после лечения.

Данные о первичном обследовании и результаты лечения фиксировали в индивидуальных картах, которые послужили источником данных для дальнейшего статистического анализа.

Результаты исследования

V всех обследованных детей была выявлена высокая распространенность кариеса. При этом наибольшее значение показателя определено в группе HP-негативных детей - 86,54%, что на 3,11% превышает таковой показатель у пациентов группы сравнения, где данный показатель равнялся 83,93%. В группе HP-негативных детей распространенность кариеса была чуть ниже и составила - 85,88%, с отличием от группы сравнения на 2,32%. Данные изменения между группами не носят достоверный характер, что говорит об отсутствии влияния изучаемой патологии на распространенность кариеса у детей. Некоторые авторы высказывали мнение об увеличении распространенности кариеса у пациентов с гастродуоденальной патологией, однако наши данные не подтверждают это мнение. Тождественность показателей распространенности кариеса среди обследованных пациентов можно объяснить тем фактом, что возникновение основного соматического заболевания обычно происходит

именно в исследуемой возрастной группе, а для изменения распространенности кариеса важную роль играет длительность течения патологического процесса в ЖКТ. В дальнейшем, с увеличением возраста обследованных, возможно прогнозировать прирост показателя, однако на момент обследования следует констатировать отсутствие отличий в распространенности кариеса между группами у детей с гастропатологией, ассоциированной с HP и практически здоровыми.

При тождественности показателя распространенности кариеса настораживает увеличение интенсивности кариеса в группе НР-позитивных детей - 4,20 (р< 0,01). Данный факт свидетельствует, что у данной категории детей происходит более активное течение кариозного процесса, чаще встречаются осложненные формы кариеса, что подтверждают данные анализа структуры индекса КПУ (прирост количества удаленных зубов на 150% по сравнению с группой практически здоровых). В то же время определена тенденция к росту количества пломбированных зубов (компонент П), что свидетельствует о повышенном внимании данной группы пациентов и их родителей к состоянию здоровья в целом и к состоянию зубов в частности.

Особый интерес и значение для нашего исследования представляет состояние тканей пародонта у данного контингента детей, в связи с тем, что именно пародонт в первую очередь отражает патологические процессы, происходящие в ЖКТ. У пациентов с сопутствующей гастродуоде-нальной патологией установлена высокая распространенность заболеваний пародонта. При этом наиболее высокое значение показателя выявлено у HP-позитивных детей - 98,82%, у HP-негативных детей показатель был так же высоким и составил - 78,85%. Наименьшая распространенность заболеваний пародонта установлена в группе сравнения -21,43%. При этом, на фоне высокой распространенности заболеваний пародонта, у детей, имеющих в анамнезе хеликобактерную инфекцию, значение индекса РМА было выше (0,57+0,11), нежели у НР-негативных пациентов (0,35+0,07), что говорит о более выраженной степени воспалительного процесса.

Для детальной качественной и количественной оценки состояния тканей пародонта нами был проведен анализ структурных компонентов

индекса CPITN по оценочным кодам у обследованных детей по группам. Количество лиц без признаков поражения пародонта (код 0) в группах HP-позитивных и HP-негативных детей значительно отличалось от таковых в группе сравнения. Наименьшее количество детей со здоровым па-родонтом выявлено в группе HP-позитивных детей, где пациентов с «кодом 0» было на 98,50% меньше, чем в группе сравнения. Аналогичная ситуация наблюдалась и в группе HP-негативных детей, где количество пациентов без патологии пародонта было на 73,08% меньше. По кодам «1» и «2» были выявлены следующие изменения: количество пациентов с кровоточивостью («код 1») было больше, чем в группе сравнения на 361,66% среди HP-позитивных детей и на 268,35% среди HP-негативных, а количество пациентов с зубным камнем («код 2») в группах HP-позитивных и HP-негативных детей было больше, чем в группе сравнения на 75% и 50% соответственно.

В результате проведенного стоматологического обследования у всех детей с гастродуоденальной патологией, как ассоциированной, так и не ассоциированной с HP, был диагностирован хронический катаральный гингивит различной степени тяжести. При этом данные, полученные в результате сравнительного анализа значений индексов PMA, CPITN, свидетельствуют о том, что у детей с гастропатологией, ассоциированной с HP, при высокой степени распространенности заболеваний пародонта отмечается меньшая степень их клинических проявлений и склонность к хронизации воспалительного процесса.

При морфометрическом исследовании были получены следующие результаты: преобладающими по численности клетками инфильтрата у пациентов с гастропатологией, как ассоциированной, так и не ассоциированной с HP были лимфоциты, количество которых по сравнению с неизмененной десной было на 649,31% больше у HP-позитивных пациентов и на 505,32% у HP-негативных пациентов. Увеличение количества лимфоцитов свидетельствует о хронизации воспалительного процесса.

По мимо лимфоцитов отмечено увеличение количества макрофагов у HP-позитивных и HP-негативных детей (на 283,33% и 130,21% соответственно), незрелых плазмоцитов - на 158,55% и 109,84% и зрелых плазмоцитов - на 613,94% и 479,80%. Активация и нарастание данных

клеточных элементов является важнейшим морфологическим признаком заболеваний пародонта. Наличие макрофагально-плазмоцитарных в собственной пластинке слизистой оболочки десны и их количественная характеристика говорит о степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта.

В результате бактериоскопического исследования биоптатов слизистой оболочки десны было установлено, что у всех детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с НР, на поверхности слизистой оболочки десны была выявлена бактерия НР. Среднее значение данного показателя в этой группе составило 10,5+0,9 бактерии в поле зрения. В группе сравнения и у детей с хроническим антральным гастритом, не ассоциированным с НР, подобных изменений выявлено не было. Полученные данные говорят о том, что хронический катаральный гингивит у НР-позитивных детей протекает на фоне 100% обсемененности ротовой полости НР.

При сравнительном анализе полученных данных о содержании иммуноглобулинов в слюне у обследованных пациентов было установлено, что количество секреторного 1дА в группе НР-позитивных детей на 70,73% меньше, чем в группе сравнения. В тоже время данный показатель в группе НР-негативных детей снижен по сравнению с группой практически здоровых детей на 36,81%. Аналогичная тенденция наблюдается и по уровню содержания 1дА, наблюдается снижение показателя на 68,61% и 42,79% соответственно. По уровню снижения 1дС существенных различий в группах не выявлено.

Так как в результате проведенного бактериоскопического анализа определено присутствие НР в слизистой оболочке десны, очевидна необходимость подбора адекватных методов лечения, с учетом факторов па-тогенности данного микроорганизма. Как было описано выше, стоматологическое лечение проводилось в 4 группах детей, разделенных в зависимости от предложенного метода лечения. В I группе детей лечение хронического катарального гингивита проводили согласно традиционной схеме. Детям II группы в комплекс лечебных мероприятий была включена эрадикационная терапия, третьей - иммуностимулирующая, а в чет-

верной, помимо традиционных, применяли и препараты, обладающие эрадикационным действием и иммуностимулирующие препараты.

Для оценки результатов лечения оценивали динамику гигиенического состояния полости рта, индексов РМА и CPITN, бактериоскопиче-ские показатели и изучали состояние местного иммунитета полости рта. В процессе лечения у пациентов во всех группах отмечено значительное улучшение гигиенического состояния полости рта. Значение индекса гигиены спустя неделю от начала лечебных мероприятий составило в I группе, где проводилась традиционное лечение - 1,22, во второй группе, где была включена эрадикационная терапия - 0,87, в III группе с добавлением к общепринятой методике иммуностимулятора - 0,95, в IV группе, пациентам которой проводилась как эрадикационная, так и иммуностимулирующая терапия - 0,62, что оценивается как хорошая гигиена полости рта. Через 2 недели, то есть в завершении курса проводимого лечения, значения гигиенического индекса немногим превышали таковые показатели, полученные в процессе лечения, и составили в I группе - 0,98, во И - 0,71, в III - 0,91, в IV - 0,33 и так же свидетельствовали о хорошей гигиене полости рта.

Значительные изменения в уровне гигиены полости рта были отмечены в период наблюдения. Так у пациентов I группы значение индекса OHI-S приблизилось к исходному значению (до лечения) и составило через 3 месяца 4,37, что лишь на 16,44 % меньше, чем начальное значение, а через б месяцев равнялось 4,95, но данное изменение не было достоверным. Во второй и третьей группах так же отмечалась тенденция к ухудшению гигиены полости рта, хотя эти изменения были менее выражены, чем у пациентов I группы. Во II группе значение индекса составило через 3 и б месяцев 2,15 и 2,51 соответственно и расценивалось как показатель удовлетворительной гигиены полости рта. Отличие их от таковых исходных значений составило 58,41% и 51,45%. Изменения данного показателя в III группе было более значительным, чем во И фуппе. Спустя 3 месяца после проведенного лечения уровень гигиены полости рта у данных пациентов был удовлетворительным, индекс OHI-S равнялся 2,98, а его отличие от такового исходного показателя составило 43,56% , но через б месяцев значение индекса увеличилось до 3,05,

а разница с первоначальным показателем составила 42,23%, что свидетельствует об ухудшении гигиены и определяет ее как неудовлетворительную. У пациентов IV группы, которым в курс лечебных мероприятий была включена местная эрадикационная и иммуностимулирующая терапия, в отдаленные сроки после лечения не произошло существенных изменений в анализируемом показателе. Значение индекса OHI-S у данной категории детей равнялось 0,51 и 0,57 через 3 и б месяцев соответственно, а отличие его от аналогичного показателя до лечения составило 90,04% и 88,87%, что свидетельствует о сохранении полученного результата.

В ходе лечения во всех группах было отмечено значительное снижение значений индекса РМА, практически до нормального уровня. При сравнительном анализе данных, полученных после проведенного лечения, с результатами обследования до лечения установлено, что наилучший результат наблюдался у пациентов IV группы, где снижение индекса произошло на 91,07%, тогда как в I группе эта разница составила лишь 52,63%, во II - 82,69%, а в 3 осталась неизменной - 67,80%. В отдаленные сроки после лечения, полученные результаты сохранились только у пациентов II и IV группы. При этом у пациентов IV группы показатели индекса РМА были наименьшими - 0,11+0,01 и 0,12±0,01 через 3 и 6 месяцев соответственно, и отличие их от исходного значения составило 80,36% и 78,57%. В II группе аналогичный показатель спустя 3 месяца равнялся 0,15+0,01, а спустя 6 месяцев 0,17+0,01, что на 71,15% и 67,31% меньше, чем до начала лечебных мероприятий. В I и III группах был отмечен рецидив заболевания, и наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов, которым лечение проводилось по общепринятой методике. Значение индекса РМА у данной категории детей в отдаленные сроки после лечения составило 0,45+0,03 и 0,44+0,03 через 3 и 6 месяцев, и приближалось к таковому до начала лечения, так как разница между показателями составила 21,05% и 22,81% соответственно. В III группе наибольшее значение индекса - 0,41+0,03 зарегистрировано спустя 6 месяцев после начала лечения. Через 3 месяца данный показатель был немногим меньше и составлял 0,37+0,02.

Таким образом, интенсивность воспалительной реакции в тканях па-родонта снизилась во всех группах пациентов, особенно выраженные положительные изменения были получены у пациентов IV группы. В I группе были получены наихудшие показатели индекса РМА как в процессе лечения, так и в отдаленные сроки.

Для детальной качественной и количественной оценки эффективности и влияния проведенного лечения на состояние тканей пародонта у данной категории детей нами был проведен анализ структурных компонентов индекса CPITN. Наибольшее количество секстантов с «кодом О» наблюдалось у пациентов IV группы и составило 5,89+1,18 через одну неделю и 5,94±1,19 через 2 недели после лечения. Аналогичная положительная динамика наблюдалась в остальных группах, но менее всего она была выражена у пациентов I группы, где число секстантов со здоровым пародонтом составило 5,38+1,08 и 5,51+1,1 соответственно. Количество секстантов с «кодом 0» во И и III группах стремилось к таковому у пациентов IV группы и составило в первом случае 5,77±1,15 и 5,81 + 1,16, а во втором - 5,69+1,14 и 5,72+1,14. При сравнительном анализе данных, полученных после проведенного лечения, с результатами обследования до лечения установлено, что в IV группе количество секстантов со здоровым пародонтом увеличилось на 83,49%, а по окончании лечения данная разница составила 85,05%, тогда как в I группе увеличение произошло лишь на 58,65% и 72,73%. Разница по анализируемому показателю во II и III группах колебалась в пределах, аналогичных IV группе и составила 83,17% и 84,44% во 2-ой, и 82,96% и 83,92% в III группе.

В период наблюдения было отмечено, что в I группе количество секстантов с интактным пародонтом снизилось до 4,44+0,89 к 3-му месяцу наблюдения, а через полгода значение данного показателя составило 4,06+0,81. Разница с исходными данными в этой группе уменьшилась до 38,18% и 27,27%. В III группе спустя 3 месяца также отмечен рецидив и количество «здоровых» секстантов снизилось до 4,85±0,97, что отличалось от результатов, полученных до лечения на 55,95%, но затем его значение возросло до 5,02+1,0 и отличие возросло до 61,41%. Тенденция к ухудшению состояния тканей пародонта наблюдалась и во И груп-

пе, но она не была столь значительной как в I и III группе. Отличие показателей от исходного уровня в указанной группе составило 69,21% на 3 месяце наблюдения и 65,71% через полгода, а само количество секстантов равнялось 5,33+1,04 и 5,22+1,04 соответственно.

У пациентов IV группы в отдаленные сроки после лечения не было выявлено значительных отличий от показателей, полученных за период лечения, что говорит о стабилизации достигнутого результата и отсутствии рецидива заболевания. За период наблюдения показатель так же не претерпел изменений и составил 5,79+1,16. Таким образом, разница в количестве секстантов с «кодом 0», до и после проведения курса лечебных мероприятий в IV группе, составила 80,37%.

У пациентов IV группы, наряду с увеличением количества секстантов с интактным пародонтом отмечено резкое снижение секстантов с «кодом 1» - кровоточивость, на 95,90% и 97,76%, в зависимости от этапа лечения. Значение вышеуказанного показателя в группе в процессе лечения составило 0,11+0,02, а в конце - 0,06+0,01. Отличие от результатов полученных до начала лечебных мероприятий составило за период наблюдения в I группе 77,12%, во 2 - 91,45%, в 3 - 88,3% в процессе лечения и 81,92%, 92,24%, 89,92% по его окончании. И как видно из приведенных данных наименьшие изменения зарегистрированы у детей I группы.

В отдаленные сроки после лечения отмечен рецидив заболевания у пациентов I и III группы, так как наблюдалось увеличение количества секстантов с признаками кровоточивости, в первом случае через 3 месяца показатель составил - 1,56+0,31, а во втором - 1,15+0,23, и разница их с исходным значением равнялась 42,44% и 56,60%. Однако, на сроке наблюдения 6 месяцев в III группе он увеличился до 0,98+0,2, и отличие его стало составлять 63,02%, а в 1-ой наоборот уменьшился и составил 1,83+0,37 с разницей в 32,47%. Во И группе так же возросло число секстантов с «кодом 1» до 0,67+0,13 и 0,78±0,16 в соответствии с периодами наблюдения, что уменьшает расхождение с первоначальными результатами, полученными до начала лечения, на 75,09% и 71%. Изменение в количестве секстантов с «кодом 2» во всех исследуемых груп-

пах было одинаковым, так как в процессе лечения число их уменьшилось до 0, а отличие от исходного уровня составило 100%.

Анализ динамики концентрации 1дС, 1дА и эГдА позволил сделать вывод об усилении местного иммунитета полости рта у пациентов всех групп во время лечения. Однако у пациентов I и И групп данные изменения были незначительными и не сохранялись с течением времени. Более выраженное улучшение иммунологических показателей слюны отмечено у пациентов III и IV групп, которым помимо традиционной терапии проводилась местная иммуностимулирующая терапия, причем усиление местного иммунитета сохранялось в течение длительно времени после окончания лечения.

Бактериоскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки десны, проводили до, сразу же после лечения и в отдаленные сроки для выявления исходного уровня обсемененности, а так же контроля эради-кации бактерии НР в полости рта. Во II группе пациентов, где в комплекс лечебных мероприятий была включена местная антибактериальная терапия в биоптатах СО десны были отмечены лишь единичные бактерии в поле зрения, так как непосредственно после лечения произошло снижение их количества с 10,3+0,6 до 0,72+0,7, а через 6 месяцев до 0,69+0,9.

Полная эрадикация бактерии НР была достигнута в IV группе, где помимо местной антибактериальной, проводилась и местная иммуностимулирующая терапия. В данном случае количество бактерий снизилось с 10,1+0,8 до 0 и достигнутый результат сохранился и спустя полгода после лечения. В I и III группах желаемого эффекта от проводимой терапии получено не было, так как число бактерий в поле зрения практически не изменилось и составило после лечения и в период наблюдения в I группе - 10,4+1,2 и 9,7+0,6, а в 3 - 10,1+0,6 и 10,4+0,7 бактерии соответственно.

При проведении сравнительного анализа с исходными данными по бактериоскопическому показателю в биопсийном материале СО десны установлено, что применение традиционного метода лечения, а так же изолированное включение иммуностимулятора в комплекс лечебных мероприятий не оказывает влияние на степень эрадикации, которая среди

пациентов, получавших указанную терапию произошла лишь 0,95% и 4,72% случаев. Использование антибактериального компонента в лечении данной категории пациентов увеличивает процент эрадикации в различные сроки до 91,01% и 93,30%, а комбинация его с препаратами, стимулирующими локальный иммунитет слизистой оболочки полости рта, вызывает стойкий положительный результат и элиминацию бактерии в 100% случаев, как непосредственно после лечения, так и в отдаленные сроки.

Выводы:

1. У детей в возрасте 12-15 лет с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, выявлена распространенность кариеса 85,88%, при его интенсивности 4,20. В тоже время распространенность заболеваний пародонта составила 98,82%, а интенсивность по индексу РМА 0,57. В структуре индекса CPITN количество секстантов со здоровыми тканями пародонта составило - 3,19, с кровоточивостью - 2,71, с зубным камнем - 0,11, на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта.

2. В результате проведенного сравнительного анализа полученных данных с аналогичными показателями у практически здоровых детей не выявлено отличий по распространенности кариеса, однако интенсивность кариозного процесса была на 20% выше у детей, инфицированных HP. Показатели распространенности заболеваний пародонта и индекса PMA у HP-позитивных детей увеличены на 361,13% и 216,67%. При анализе структурных компонентов индекса CPITN выявлен рост числа секстантов с кровоточивостью и зубным камнем на 125,83% и 100% соответственно.

3. В структуре стоматологической патологии у детей с гастропатоло-гией, не ассоциированной с HP также доминируют заболевания пародонта, однако при высокой степени распространенности заболеваний пародонта определена меньшая выраженность клинических и морфо-метрических проявлений воспалительного процесса, чем у детей с НР-ассоциированной патологией ЖКТ.

4. При морфометрическом исследовании слизистой оболочки десны у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с НР, установлено увеличение количества всех клеточных элементов, участвующих в воспалительном процессе.

5. Исследование саливарного профиля иммуноглобулинов у детей, страдающих хроническим антральным гастритом, позволяет объективно судить о состоянии местного иммунитета ротовой полости. Наиболее выраженные и глубокие изменения Данных параметров выявлены при НР-ассоциированной патологии.

6. Бактериоскопическое исследование позволило выявить обсеме-ненность полости рта НР у всех пациентов при сопутствующем гастро-дуоденальном перисистировании бактерии, что, несомненно, определяет специфику поражения тканей пародонта у детей данной группы и у 100% пациентов был диагностирован хронический катаральный гингивит.

7. Включение в комплекс лечебных мероприятий хронического катарального гингивита у детей с НР-ассоциированной патологией местной эрадикационной и иммуностимулирующей терапии позволяет значительно повысить эффективность терапии и снизить риск рецидиви-рования заболеваний пародонта.

Практические рекомендации:

1. Пациентов с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с НР, необходимо выделять в группу риска по развитию заболеваний па-родонта, особенно хронического гингивита.

2. У детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с НР, установлена обсемененность полости рта бактерией НР в 100% случаев, что необходимо учитывать при составлении плана лечения заболеваний пародонта у данной категории пациентов.

3. Традиционное лечение хронического гингивита у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с НР, приводит лишь к временной нормализации состояния полости рта, через незначительное время возникает рецидив заболевания, в связи с чем данный метод терапии не может быть признан эффективным.

4. Назначение местной иммуностимулирующей терапии на фоне традиционной схемы лечения способствует сокращению сроков лечения, но не снижает риск развития рецидива заболевания.

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий местной эрадикаци-онной терапии приводит к стиханию воспалительного процесса в тканях пародонта в обычные сроки, и значительному снижению риска развития рецидива заболевания.

6. Наиболее эффективным методом лечения хронического гингивита у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с НР, можно считать сочетание традиционного метода, местной эрадикацион-ной и иммуностимулирующей терапии, поскольку при такой схеме лечения быстрее происходит стабилизация воспалительного процесса, а риск возникновения рецидива заболевания значительно снижается.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Таболова Е.Н. «Состояние полости рта у детей с гастродуоденаль-ными заболеваниями, ассоцированными с Helicobacter pylori» // Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых, МГМСУ, Москва, 2003г, С. 98-99.

2. Таболова Е.Н. «Оценка стоматологического статуса детей с гастро-дуоденальной патологией, ассоцированной с Helicobacter pylori» // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 2004г, С.267-269.

3. Таболова Е.Н. «Принципы лечения хронического катарального гингивита у детей с гастродуоденитом, ассоцированным с Helicobacter pylori» // Сборник трудов XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых, МГМСУ, 2004г, С. 136-138.

4. Таболова Е.Н. «Лечение хронического катарального гингивита у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori» // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 70-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора Барера Г.М., МГМСУ, Москва, 2004, С. 163-165.

5. Елизарова В.М., Горелов А.В., Таболова Е.Н., Севбитов А.В. «Влияние гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, на состояние полости рта у детей» // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 26-28 октября 2004г, С.66-67.

6. Таболова Е.Н. «Влияние хеликобактерной инфекции на состояние пародонта у детей» // Материалы X международной конференции челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 2005г, С. 178.

7. Таболова Е.Н. «Клиническое обоснование выбора метода лечения хронического катарального гингивита у детей с хронически антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori» // Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых, МГМСУ, 2005г, С.173.

8. Елизарова В.М., Горелов А.В., Таболова Е.Н. «Особенности лечения хронического катарального гингивита у детей с хеликобактерассоцииро-ванной патологией желудочно-кишечного тракта» // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 26-28 октября 2004г, С.464-465.

Принято к исполнению 05/12/2005 Исполнено 06/12/2005

Заказ № 1361

Тираж: 150 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

25885

I-

РНБ Русский фонд

2006-4 28453

В последние годы гастродуоденальная патология, в том числе хроническое поражение верхних отделов пищеварительного тракта у детей, представляет серьезную медико-социальную проблему вследствие высокой распространенности, особенностей течения и высокого риска ранней инвалидизации (Баранов А.А., Климанская Е.В.,1999; Чередниченко A.M. и соавт., 2001; Баранов А.А., 2002; Баранов А.А., Климанская Е.В., Риммарчук Г.В., 2002). Раннему началу и росту частоты данной патологии способствует ухудшение социального и экономического статуса большинства населения, неблагоприятная экологическая обстановка, нерациональное питание. В некоторых районах России уровень гастропатологии у детей достигает 300%о-500%о с преобладанием в структуре болезней желудка и двенадцатиперстной кишки (Риммарчук Г.В., Шеплягина JI.A., Урсова Н.И.,2002; Щербаков П.Л., Исаков В.Ф., 2002). В последнее время существенно изменилось традиционное представление о механизмах формирования хронической патологии ЖКТ как у взрослых, так и у детей. Основанием для этого послужило открытие микроорганизма Helicobacter pylori. В работах многих авторов отмечается роль хеликобактерной инфекции в развитии гастродуоденальной патологии (Климанская Е.В. и соавт., 1998; Баранов А.А., 2002; Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.Ф., 2002).

Отмечено, что развитие хронической патологии пищеварительного тракта обусловлено с одной стороны наличием персистирующего Helicobacter pylori, с другой - нарушением местных механизмов защиты слизистой оболочки желудка, признано, что инфекция Helicobacter pylori, подавляющим большинством пациентов приобретена в детстве. Среди детей 5-6-летнего возраста инфицированность Helicobacter pylori составляет 40-45%, а к 15-16 годам она достигает уровня взрослого населения и определяется в пределах 60-70% (Щербаков ПЛ., 1999; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Poundeyr R.E, 1995;

Pretolani S. et al, 1997;).

В настоящее время внимание гастроэнтерологов обращено к полости рта как перманентному резервуару бактерии Helicobacter pylori, являющейся главным этиологическим фактором гастродуоденальной патологии.

Ранее персистенция данного возбудителя в полости рта рассматривалась, как правило, с точки зрения инфицирования и реинфициро-вания организма в целом. Лишь в последние годы обсемененность полости рта HP стали учитывать как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний (Борисенко А.В., Линовицкая О.В., 2000, Робакидзе Н.С, 2000, Сойхер М.Г., 1998).

Однако, в литературе имеются лишь малочисленные данные о возможных проявлениях хеликобактерной инфекции в полости рта у детей, и практически не затрагивается вопрос о способности HP инициировать возникновение и развитие различных стоматологических заболеваний. Так же следует отметить, что исследования в данной области проводились в основном иностранными авторами и касались большей частью взрослого населения.

Таким образом, очевидна актуальность исследования НР-ассоциированной патологии полости рта у детей, для выявления особенностей структуры патологии и разработки эффективных методов лечения.

Цель исследования: Изучить особенности стоматологического статуса у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, разработать и обосновать их эффективное лечение данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику стоматологического статуса детей 12-15 лет, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

2. Провести сравнительный анализ показателей стоматологического статуса пациентов данной группы с аналогичными показателями у детей с гастродуоденальной патологией, не ассоциированной с HP, и практически здоровых детей.

3. Дать оценку состояния тканей десны и местного иммунитета полости рта у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, по результатам морфометрического, бактериоскопиче-ского и иммунологического методов исследования.

4. Оценить изменение клинических и лабораторных показателей у данной группы в зависимости от выбранного метода лечения.

5. Оценить эффективность комплексного лечения заболеваний паро-донта у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию методов лечения заболеваний пародонта у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

Новизна исследования

Впервые дана сравнительная характеристика показателей стоматологического статуса у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, с аналогичными показателями у детей с гастродуоденальной патологией, не ассоциированной с HP, и практически здоровых детей.

Проведен комплексный анализ состояния тканей пародонта и местного иммунитета полости рта у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP по результатам морфометрическо-го, бактериоскопического и иммунологического методов исследования, который позволил выявить структурные изменения тканей десны и особенности течения хронического катарального гингивита у данного контингента.

Проведенное исследование непосредственных и отдаленных результатов различных схем лечения хронического катарального гингивита у детей с Helicobacter pylori - ассоциированной патологией полости рта стало основой клинического обоснования выбора адекватных методов лечения данного контингента пациентов.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования:

Результаты, полученные в ходе исследования, позволили выявить характерные клинические проявления хеликобактерной инфекции в полости рта у детей.

Анализ результатов клинического обследования, а также морфо-метрического, иммуноморфометрического, бактериоскопического и иммунологического исследований подтвердил факт персистенции данного возбудителя в полости рта и необходимость внедрения адекватных методов стоматологического лечения в комплексную терапию детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori.

Клинически обосновано применение сочетания антибактериальной и иммуностимулирующей терапии при лечении Helicobacter pylori - ассоциированной патологии полости рта у детей.

Разработанная схема лечения внедрена в практику отделения гастроэнтерологии Клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, ординаторами и аспирантами, на факультете усовершенствования врачей, повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологи МГМСУ и кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели стоматологического статуса детей 12-15 лет, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

2. Специфика стоматологической патологии у данного контингента пациентов.

3. Результаты исследования состояния тканей десны и местного иммунитета полости рта морфометрическим, бактериоскопиче-ским и иммунологическим методами у детей, с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP.

4. Клиническое обоснование выбора адекватных методов лечения детей с Helicobacter pylori - ассоциированной патологией полости рта.

Структура диссертации и объем.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 127 страницах, иллюстрирован 28 рисунками, содержит 19 таблиц. Указатель литературы включает 147 источников, из них 71 источник иностранных авторов Апробация работы:

Выводы:

1. У детей в возрасте 12-15 лет с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, выявлена распространенность кариеса 85,88%, при его интенсивности 4,20. В тоже время распространенность заболеваний пародонта составила 98,82%, а интенсивность по индексу РМА 0,57. В структуре индекса CPITN количество секстантов со здоровыми тканями пародонта составило — 3,19, с кровоточивостью -2,71, с зубным камнем - 0,11, на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта.

2. В результате проведенного сравнительного анализа полученных данных с аналогичными показателями у практически здоровых детей не выявлено отличий по распространенности кариеса, однако интенсивность кариозного процесса была на 20% выше у детей, инфицированных HP. Показатели распространенности заболеваний пародонта и индекса РМА у HP-позитивных детей увеличены на 361,13% и 216,67%. При сравнительном анализе структурных компонентов индекса CPITN выявлен рост числа секстантов с кровоточивостью и зубным камнем на 125,83% и 100% соответственно.

3. У детей с гастропатологией, не ассоциированной с HP, также в структуре стоматологической патологии доминируют заболевания пародонта, однако при высокой степени распространенности заболеваний пародонта определена меньшая выраженность клинических и морфометрических проявлений воспалительного процесса, чем у детей с HP-ассоциированной патологией ЖКТ.

4. При морфометрическом исследовании у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, установлено увеличение количества всех клеточных элементов, участвующих в воспалительном процессе.

5. Бактериоскопическое исследование позволило выявить 100% обсемененность полости рта HP при сопутствующем гастродуоденальном перисистировании бактерии, что несомненно определяет специфику поражения тканей пародонта у детей данной группы и у 100% пациентов был диагностирован хронический катаральный гингивит.

6. При лечении хронического катарального гингивита у детей с НР-ассоциированной патологией включение в комплекс лечебных мероприятий эрадикационной и иммуностимулирующей терапии позволяет снизить риск рецидивирования заболеваний пародонта

Практические рекомендации:

1. Пациентов с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, необходимо выделять в группу риска по развитию заболеваний пародонта, особенно хронического гингивита.

2. У детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, установлена обсемененность полости рта бактерией HP в 100% случаев, что необходимо учитывать при составлении плана лечения заболеваний пародонта у данной категории пациентов.

3. Традиционное лечение хронического гингивита у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, приводит к нормализации состояния полости рта, но через незначительное время приводит к рецидиву заболевания, и таким образом не может служить эффективным методом.

4. Назначение иммуностимулирующей терапии на фоне традиционной схемы лечения к сокращению сроков лечения, но не снижает риск развития рецидива заболевания.

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий эрадикационной терапии приводит к стиханию воспалительного процесса в тканях пародонта в обычные сроки, но риск развития рецидива заболевания при данном методе лечения значительно снижается.

6. Наиболее эффективным методом лечения хронического гингивита у детей с хроническим антральным гастритом, ассоциированным с HP, можно считать сочетание традиционного метода, эрадикационной и иммуностимулирующей терапии, поскольку при такой схеме лечения быстрее происходит стабилизация воспалительного процесса, а риск возникновения рецидива заболевания значительно снижается.