Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности гастродуоденальной патологии и течения адаптационного периода у детей к условиям дошкольного учреждения

На правах рукописи

АВДЕЕВА Наталья Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОИ ПАТОЛОГИИ

И ТЕЧЕНИЯ АДАПТАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ДЕТЕЙ К УСЛОВИЯМ ДОШКОЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г

- о \ 1.1. •>'

Нижний Новгород 2009

003470336

Работа выполнена в ФГУ "Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЖУКОВА Елена Александровна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ШАБУНИНА Евгения Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор САФРОНОВ Виктор Владимирович ГОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава", г. Н.Новгород

доктор медицинских наук, профессор ХАВКИН Анатолий Ильич

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской

хирургии Росмедтехнологий», г. Москва

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Росздрава", г. Москва

Защита состоится « » УЛХЬУУ'Эи_2009 года в_ _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в ГОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава" (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан « 41 » _2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

Актуальность

Известно, что болезни органов пищеварения занимают в структуре общей заболеваемости детей и подростков Российской Федерации 3-е, а в Нижегородской области - 1-е ранговое место (Воробьева В.А., 2006, Назарова Е.В., 2006). В последние 15 лет отмечается неблагоприятная тенденция, характеризующаяся их учащением со смещением «пика» формирования с 5-6 лет на 3 года (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002). Среди болезней органов пищеварения у детей на долю гастродуоденальной патологии приходится 6070% (Белоусов Ю.В., 2006, Шабалов Н.П., 2007). Это указывает на важность уточнения механизмов развития воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в раннем и дошкольном возрасте. В то же время в литературе сведения о характере течения данного патологического процесса у пациентов 2-5 лет немногочисленны (Саралов С.Н., 2000, Копилова Е.В., Князева И.В., 2007).

Общепризнано, что основой возникновения воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки является нарушение соотношения между факторами защиты и агрессии с ослаблением протективных свойств организма (Волков А.И., 1999, Денисов М.Ю., 2000, Шабалов Н.П., 2000). Исследованиями последних лет неоднократно отмечалась роль влияний метаболических изменений, в том числе состава саливарного секрета, иммунных реакций, а также вегетативного дисбаланса при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (Бейер JI.B., 1992, Комарова Л.Г., 1994, Баранов A.A., 1999, Егорова Е.Ю., 2003, Жукова Е.А., 2005, Маянская И.В., Неудахин Е.В., Мандров С.И., 2006). Тем не менее, у детей 2-5 лет имеются лишь единичные работы, отражающие отдельные нарушение гомеостаза (Завьялова A.B., Копилова Е.В., Князева И.В., 2007).

Из агрессивных факторов оправдано выделяют значение эмоционального стресса (Печкуров Д.В., 1994, Рысева JI.JI., 1998, Дедюлина Н.В., 2006), роль которого для детей данной возрастной группы также остается мало изученной. Известно, что изменения, возникающие при действии неблагоприятных факторов в системе вегетативного гомеостаза у взрослых и детей старшего возраста с активацией симпато-адреналовой системы, затем ее истощением и относительным преобладанием парасимпатического отдела, ведут к дизрегуляции функций органов и систем, способствуют нарушению обмена веществ и энергии в организме с усилением гликогенолиза, липолиза, глюконеогенеза, которые могут являться важным патогенетическим звеном развития гастроэнтерологических заболеваний (Агаджанян H.A., 2006, Vuksanovic V., 2007). При этом, вегетативные изменения опережают клинико-лабораторные показатели, поэтому их регистрация способствует ранней диагностике заболеваний, что является важным для предупреждения формирования, прогрессирования и развития осложнений (Михайлов В.М., 2002, Туровский Я.А., 2003, Bernardi L., 2000, Malliani А., 2005).

Одним из периодов выраженного напряжения организма является адаптация детей к условиям яслей-сада. Представляет большой интерес установление характера ее течения у воспитанников, первый год посещающих дошкольное учреждение, что может вызвать необходимость оптимизации проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Вопросы комплексной терапии хронических гастродуоденальных заболеваний продолжают оставаться актуальными, что, прежде всего, объясняется отсутствием в ряде случаев достаточного ее эффекта (Сазанова

H.Е., 2002, Галова Е.А., 2008, Snyder J., 2000). У детей 2-5 лет проблема усугубляется противопоказанием к применению большинства препаратов, используемых в гастроэнтерологии. Это определяет необходимость поиска новых методов лечения этого контингента больных.

В этих условиях обоснованным является назначение физиотерапии, в частности СКЭНАР-воздействия, направленного на активацию механизмов защиты организма при функциональных и органических патологических процессах с оказанием полимодального действия (анальгетического, седативного, иммунокоррегирующего, сосудистого и др.). По данным литературы отмечена его эффективность при эрозивно-язвенных изменениях в гастродуоденальной слизистой как у взрослых, так и у школьников, что проявлялось сокращением в 1,5-2 раза сроков заживления дефектов (Циммерман Я.С., 2003, Кочурова И.А., Перфильев Ю.И., Старовойтов Ю.Ю., 2005), а также у больных муковисцидозом с регистрацией положительной динамики показателей клеточного иммунитета (Горник С.М., 2007). Результаты исследований о применении электроимпульсного воздействия для коррекции воспалительных нарушений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, а также течения адаптации к новым условиям дошкольного учреждения отсутствуют. Можно полагать, что этот физиотерапевтический метод позволит нормализовать вегетативную регуляцию, иммунные и метаболические реакции ребенка с гастродуоденальной патологией, в том числе при неблагоприятном приспособительном периоде к яслям-саду. Цель:

Совершенствование прогнозирования течения гастродуоденальной патологии и периода адаптации у детей к условиям дошкольного учреждения, тактики лечения. Задачи:

I. Выявить особенности гастродуоденальных заболеваний и адаптации у детей в дошкольном учреждении.

2. Установить характер изменений вегетативного статуса, иммунных и метаболических нарушений у воспитанников яслей-сада 2-5 лет при гастродуоденальной патологии и различных вариантах приспособительных реакций к условиям дошкольного учреждения.

3. Обосновать и оценить эффективность комплексного

лечения гастродуоденальных заболеваний на фоне неблагоприятного течения адаптационного периода с включением СКЭНАР-терапии у детей раннего и дошкольного возраста.

Научная новизна работы

Впервые у детей 2-5 лет выявлены особенности гастродуоденальной патологии и адаптационного периода к условиям дошкольного учреждения.

Установлены отчетливые признаки воспаления экссудативного характера в слизистой оболочке постбульбарного отдела при хроническом дуодените, а также в нем и луковице при гастродуодените с минимальными или умеренными изменениями в желудке, наличием Helicobacter pylori у 25% пациентов.

Получены новые данные о характере адаптации к условиям яслей-сада с регистрацией неблагоприятного течения у 70% воспитанников, причем при отсутствии воспаления в гастродуоденальной слизистой оболочке соотношение легкого и среднетяжелого приспособительного периода составляло 1:1, при хроническом дуодените - 1:2. При сочетании воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке неблагоприятный его вариант определялся в 100% случаев.

Впервые у воспитанников яслей-сада при хронических гастродуоденальных заболеваниях определены нарушения функционирования автономной нервной системы методом вариабельности сердечного ритма с регистрацией значительного снижения суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (TP), роста симпато-адреналовой активности (LF n.u., LF/HF), недостаточности периферической регуляции с переходом ее на центральный уровень (увеличение VLF%), уменьшением защитно-трофического действия парасимпатического отдела (HF%, HF n.u.), частоты регистрации сбалансированного типа вегетативной реактивности.

У детей раннего и дошкольного возраста с хроническим дуоденитом и гастродуоденитом выявлены метаболические и иммунологические нарушения состава смешанной слюны со снижением уровня лактата, калия и натрия, иммуноглобулина А, активности лизоцима, повышением коэффициента сбалансированности специфических и неспецифических факторов иммунной защиты и уменьшением индекса колонизационной резистентности слизистой полости рта, а также реактивности и функциональных возможностей нейтрофилов крови.

Представлены анамнестические прогностические критерии среднетяжелого варианта приспособительных реакций к условиям яслей-сада с указанием на сердечно-сосудистые заболевания у родственников, неблагоприятное течение беременности и родов, патологию нервной системы в раннем периоде развития ребенка.

Доказано негативное влияние адаптационного стресса на течение процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольных

учреждений в виде нарастания в ней выраженного экссудативного

компонента воспаления на фоне активации симпатической регуляции, угнетения парасимпатического отдела автономной нервной системы в покое и вегетативных реакций при нагрузке, а также снижения протективных компонентов полости рта - уровня молочной кислоты, иммуноглобулина А, роста коэффициента сбалансированности.

Впервые у больных 2-5 лет при гастродуоденальной патологии обосновано применение комплексного лечения с включением СКЭНАР - терапии и показана его клиническая эффективность с отчетливым уменьшением болевого, диспептического синдромов, вегетативных жалоб, а также воспалительных изменений слизистой оболочки луковицы и постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки с увеличением лактата, нормализацией местной иммунологической защиты ротовой полости и фагоцитарных реакций.

Получены новые данные о положительных результатах комбинированного лечения с включением метода низкочастотной импульсной терапии при наблюдении до 6-12 месяцев с уменьшением в 3 раза числа рецидивов заболеваний.

Практическая значимость работы

Научно обоснованы критерии раннего развития гастродуоденальной патологии и неблагоприятного течения адаптации. Даны рекомендации по оптимизации профилактики и лечения хронических дуоденитов и гастродуоденитов у детей 2-5 лет при поступлении и посещении яслей-сада.

Предложены новые дифференцированные подходы к коррекции нарушений приспособительного периода к дошкольному учреждению с проведением детям с легким его вариантом стандартной профилактики, которая дополняется при среднетяжелой адаптации СКЭНАР - воздействием на шейно-воротниковую зону. Больным хроническим дуоденитом и гастродуоденитом показано расширение данного метода физиолечения на гастродуоденальную область, правое подреберье.

Доказана эффективность включения низкочастотной импульсной терапии в комплексном лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у больных раннего и дошкольного возраста на фоне неблагоприятного течения периода адаптации к новым условиям яслей-сада.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенностями гастродуоденальных заболеваний у детей 2-5 лет являлись преобладание неспецифического воспаления экссудативного характера, выраженного в слизистой оболочке постбульбарного отдела при хроническом дуодените, а также в нем и луковице при гастродуодените с минимальными или умеренными изменениями в желудке, наличие вегетативных дисфункций, метаболических и иммунных нарушений.

2. Характер адаптации и изменения при гастродуоденальной патологии тесно взаимосвязаны. У воспитанников без воспалительных изменений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки приспособительные реакции к условиям дошкольного учреждения проявлялись вегетативной дисфункцией, среднетяжелый вариант - присоединением метаболических нарушений. Гастродуоденальные заболевания у 80% больных сопровождались неблагоприятным течением адаптации с выраженными вегетативными, метаболическими расстройствами и отсутствием их реагирования в ответ на многокомпонентное воздействие.

3. Включение СКЭНАР-терапии в комплексное лечение гастродуоденальной патологии у детей раннего и дошкольного возраста при среднетяжелом приспособительном периоде к условиям яслей сада способствовало повышению его эффективности в виде уменьшения воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановления функционирования автономной нервной системы, протективных свойств слюны и местного иммунитета полости рта после завершения курса терапии и в отдаленный срок наблюдения.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007), 12-й Нижегородской сессии молодых ученых (г. Н.Новгород, 2007), Приволжском окружном педиатрическом форуме «Здоровье детей - шаг в будущее» в рамках 8-го Международного медицинского форума (г. Н.Новгород, 2007), на Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2007).

Основные результаты исследования представлены в 15 печатных работах в журналах, сборниках, материалах конгрессов, съездов и конференций, из них 2 статьи в центральной печати, руководство для врачей (г. Н.Новгород, 2008).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс в ДНЮ МЛПУ детских городских поликлиник №19 и №49, МДОУ №18, МДОУ №87 и ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» (г. Н.Новгород), МУ «Богородская Центральная районная больница» (г. Богородск).

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»:

- Назарова Е.В. Особенности гастроэнтерологической патологии у детей и пути оптимизации гастроэнтерологической помощи / Е.В. Назарова, Ю.Г. Кузмичев, Н.В. Авдеева и др. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2006. - №1. - С. 32-34.

Жукова Е.А. Первый опыт применения Неосмектина у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом / Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Н.В. Авдеева // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, №4. - С. 119 - 122.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения и выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 255 страницах машинописного текста, содержит 59 таблиц и иллюстрирована 8 рисунками.

Библиографический указатель включает 248 литературных источников (195 отечественных и 53 зарубежных).

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники патологии верхних отделов пищеварительного тракта (зав. отделом - доктор медицинских наук Жукова Е.А.) и лабораторно-диагностического отдела (зав. отделом - кандидат биологических наук Коркоташвили JI.B.) ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» г. Нижний Новгород (директор института - доктор медицинских наук, профессор Волков А.И.), а также детских дошкольных учреждений МДОУ «Центр развития ребенка» №18, МДОУ №87.

В ее основу положены клинико-лабораторные и инструментальные наблюдения по единой диагностической программе за 98 детьми в возрасте от 2 до 5 лет (из них - 58 мальчиков и 40 девочек), первый год посещающими ясли-сад. Из них 29 воспитанников не имели воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у 69 выявлена гастродуоденальная патология - у 39 человек хронический дуоденит, у 30 -хронический гастродуоденит. Течение периода адаптации к условиям дошкольного учреждения было легким у 26 и среднетяжелым у 72 наблюдаемых. В лечебные группы вошли 44 пациента - 28 с хроническим дуоденитом и 16 с хроническим гастродуоденитом. Динамическое наблюдение проведено через 6-12 месяцев за 44 воспитанниками яслей-сада.

Для постановки диагноза пользовались рабочей классификацией хронического гастрита, дуоденита и гастродуоденита у детей, рассмотренной на республиканской проблемной комиссии (г. Н.Новгород, 2000) и на УП конгрессе педиатров России (г. Москва, 2002). Течение адаптации оценивали по классификации Р.В. Тонковой-Ямпольской (г. Москва, 1980) с выявлением степени тяжести.

Всем воспитанникам дошкольных учреждений проводилось ультразвуковое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки трансабдоминально на аппарате «Aloka-680» (Пыков М.И., 1998).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия осуществлялась по общепринятой методике фиброскопами фирмы «PENTAX» типа FG-24V с оценкой кислотопродуцирующей и нейтрализующей функций желудка методом гастрохромоскопии.

У пациентов наличие Helicobacter pylori определяли с помощью дыхательного Хелик — теста (ООО «АМА», С-Петербург), методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови и полимеразной цепной реакции в желудочном соке в лаборатории «Медицинский центр "Наследственность"», а также при гистологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Деятельность вегетативной нервной системы оценивалась по вариабельности ритма сердца (Михайлов В.М., 2002) с помощью аппаратно-программного комплекса «Поли-спектр - 8Е» (компания «Нейрософт») с последующим анализом временных и спектральных показателей в покое и при активной ортостатической пробе.

Биохимические параметры слюны у всех больных определялись по содержанию молочной кислоты энзиматическим колориметрическим методом с использованием диагностического набора «Ольвекс Диагностикум», натрия, калия методом плазменной фотометрии по В.В. Меньшикову (1984).

Среди иммунологических показателей в слюне оценивали активность лизоцима нефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1968), уровень иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, рассчитывали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета. Исследование индекса естественной колонизации буккального эпителия проводили по методу Маянского А.Н. (1999). Определяли спонтанную и индуцированную реакции люминолзависимой хемилюминесценции нейтрофилов крови на «Бета-2» анализаторе (КПО «Медаппаратура», г. Киев) с вычислением индекса стимуляции.

После постановки диагноза 44 больных хроническим дуоденитом и гастродуоденитом с неблагоприятным течением адаптации к условиям яслей-сада получили комплексную терапию. Согласно стандартам лечения с учетом возрастных особенностей 22 пациентам (основная группа) назначалась базисная схема (диета, диоктаедрический смектит, симптоматические препараты) с включением СКЭНАР-терапии и 22 больным (контрольная) - аналогичное лечение в течение 14 дней без проведения данного метода физиотерапии. Электроимпульсное воздействие осуществлялось ежедневно на шейно-воротниковую, гастродуоденальную области и правое подреберье в течение 20 минут, курс составил 10 процедур.

Лечение проведено после информированного согласия родителей нейроадаптивным электромиостимулятором «СКЭНАР-97.4» ЗАО ОКБМ «Ритм» г. Таганрог. Прибор включен в государственный реестр медицинских изделий за номером №29/03020397/0329-00, ТУ 9444-010-05010925-97 (МЗ РФ Москва, 2002). Регистрационное удостоверение № 29/03020397/0329-00 от

19.05.2000 - изделие медицинской техники код ОКП 94 4410. Сертификат соответствия № РОСС Ru. ИМ02. В09435.

Принципы назначения и показания к применению СКЭНАР-терапии одобрены ученым советом (протокол №4 от 20.04.2006) и независимым этическим комитетом ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» (протокол №11 от 28.10.2008). Информативность полученных показателей, отражающих эффективность лечения, оценивалась с помощью построения четырехпольной таблицы, в которой представлены варианты совпадения и несовпадения референтных данных и результатов диагностического теста (Шпигель А.С., 2001).

Для обработки результатов работы применяли современные методы статистического анализа, интегрированные в ряде прикладных компьютерных программ - «Биостат» for Windows ХР, Microsoft Excel 8.0 for Windows XP. Описательная статистика признака включала среднее значение (М), ошибку средней величины (т), среднее квадратичное отклонение (5). Для сравнения показателей между группами использовали t-критерий Стьюдента, а также непараметрический метод Фишера. Различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05, что принято в биологии и медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Впервые у посещающих ясли-сад отмечена взаимосвязь особенностей гастродуоденальной патологии и характера приспособительных реакций к пребыванию в них. Так, в первой группе легкий и среднетяжелый вариант адаптации выявлялся в соотношении 1:1, во второй - 1:2, а именно - у 27 (69%) против 12 (31%) из 39 пациентов. При хроническом гастродуодените наблюдалось только неблагоприятное течение приспособительного периода. Полученные данные указывают на ухудшение адаптивных возможностей у детей с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, что должно учитываться при оформлении ребенка в дошкольное учреждение.

У воспитанников яслей-сада отягощенность анамнеза по гастроэнтерологическим заболеваниям преобладала у больных хроническим дуоденитом и гастродуоденитом по сравнению с первой группой (Р<0,001, Р<0,001) с увеличением соответственно в 2 и 3 раза частоты наличия у родственников хронического гастрита (Р<0,01, Р<0,001), в 1,8 и 2,8 раза -язвенной болезни (Р<0,05, Р<0,01). Это позволило считать перечисленные выше факторы прогностическими критериями раннего формирования патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

Следует отметить, что, в семьях обследованных сердечно-сосудистые заболевания преобладали при среднетяжелых, нежели легких адаптационных реакциях в первой и второй группах (Р<0,05, Р<0,01). Аналогичные изменения с нарастанием частоты неблагоприятного течения беременности и родов

наблюдались у матерей воспитанников (Р<0,01, Р<0,01). Эти данные явились основанием для предположения среднетяжелого течения адаптации, что может способствовать развитию и прогрессированию гастродуоденальной патологии и обуславливает необходимость проведения профилактических мероприятий перед поступлением в дошкольное учреждение.

При хроническом дуодените отмечалась самая большая встречаемость перенесенных кишечных инфекций относительно других групп (Р<0,05, Р<0,05), что указывает на роль данного фактора в этиологии и развитии заболеваний двенадцатиперстной кишки у детей 2-5 лет. В то время, как для хронического гастродуоденита была характерна регистрация раннего перевода обследованных на искусственное вскармливание по сравнению с первой группой (Р<0,01), что могло изменить протективные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В анамнезе больных хроническим дуоденитом и гастродуоденитом чаще, чем при отсутствии воспаления в верхних отделах пищеварительного тракта выявлены признаки хронической антенатальной гипоксии и отклонения от долженствующей массы тела в сторону ее снижения (т<3000) или увеличения (т>4000) (Р<0,05, Р<0,05, Р<0,001, Р<0,001), которые могут способствовать раннему формированию патологии желудочно-кишечного тракта. Обращала на себя внимание принадлежность пациентов к первой 0 (аВ) группе крови - в 38% и 63% случаях соответственно (Р<0,05, Р<0,001).

Установлено, что при хроническом дуодените и гастродуодените жалобы на боли в животе отмечались в 5 и 6 раз чаще относительно первой группы (Р<0,001, Р<0,001). Кроме того, у них выявлено значительное снижение аппетита (Р<0,001, Р<0,001). Среднетяжелое течение адаптации к условиям яслей-сада способствовало отчетливому увеличению последней жалобы по сравнению с благоприятным его вариантом в первой и второй группах (Р<0,05, Р<0,05).

Следует отметить, что у всех воспитанников без воспаления в гастродуоденальной слизистой пальпаторная болезненность живота отсутствовала. Напротив, у большинства больных второй - 56% и третьей групп - 86% она определялась в эпигастрии и пилородуоденальной области.

Установлено, что у пациентов с хроническим дуоденитом и гастродуоденитом регистрировался значительный рост количества вегетативных жалоб. Так, во второй и третьей группах по сравнению с первой наиболее часто выявлялись плохая переносимость транспорта, расстройство поведения (Р<0,05, Р<0,001, Р<0,05, Р<0,01), а при сочетанной патологии желудка и двенадцатиперстной патологии - головная боль (Р<0,01). Неблагоприятное течение приспособительного процесса к условиям яслей-сада сопровождалось ухудшением вегетативной симптоматики. Так, в первой группе при среднетяжелом его варианте по отношению к легкому течению адаптации изменения поведения и сна нарастали в 6 и 8 раз, а во второй - в 2,5 и 3,5 раза с увеличением жалоб на укачивание в транспорте в 7 раз. Это свидетельствовало о

выраженном нарушении работы автономной нервной системы и более низких приспособительных возможностях у больных гастродуоденальными заболеваниями.

Эхографически для здоровых детей первой группы были характерны дифференцировка составляющих стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с ровным внутренним слоем, отсутствие гиперсекреции в просвете этих органов, их нормальный тонус, отсутствие моторных нарушений. При функциональной диспепсии в 1/3 (3 из 11) случаев выявлялось значительное количество слизи, а также двигательные дисфункции в двенадцатиперстной кишке по гипертоническому типу с признаками бульбостаза, регистрирующиеся у 4 из 11 (36%) человек.

При хроническом дуодените по сравнению с первой группой нарастала частота определения гиперсекреции желудка до 50% случаев (Р<0,05) на фоне ровного контура его стенок. В двенадцатиперстной кишке она встречалась у 1/5 пациентов и сочеталась с неровностью и увеличением толщины стенки как проявлений экссудативного воспаления, дискинезией двенадцатиперстной кишки по гипертоническому типу.

В третьей группе также наблюдались выраженная гиперсекреция в желудке (Р<0,01) и двенадцатиперстной кишке, неровность внутреннего контура стенки (Р<0,001) и ее утолщение (Р<0,001) по сравнению с результатами первой группы. Моторные нарушения имели место в 22% и 11% случаев соответственно.

Впервые при эхографическом сканировании отмечались изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке в зависимости от характера адаптации у воспитанников дошкольного учреждения. Так, при хроническом дуодените по мере нарастания тяжести приспособительных реакций к условиям яслей-сада зарегистрировано увеличение гиперсекреции в просвете желудка и двенадцатиперстной кишке в 7 и 8 раз относительно легкого их течения (Р<0,01, Р<0,05), что оказывало влияние на развитие данной патологии. Действительно, при наблюдении в катамнезе через 6-12 месяцев отмечен рост частоты выявления гастродуоденитов (Р<0,05).

Эндоскопически у больных второй группы в желудке определялись только признаки гиперацидности - у 41% пациентов, в двенадцатиперстной кишке у всех наблюдаемых имели место проявления неспецифического воспаления в виде отека, утолщения складок и нечеткости рельефа с преобладанием в постлуковичной слизистой оболочке. Так, умеренная и выраженная степень первых двух показателей встречались в 2 и в 4 раза чаще в постбульбарном отделе по сравнению с луковицей (Р<0,01, Р<0,001).

Впервые при хроническом дуодените выявлено нарастание экссудативного компонента в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки под действием стрессовых факторов, о чем свидетельствовало отчетливое увеличение частоты встречаемости утолщения дуоденальных складок и нечеткости рельефа при

среднетяжелом, нежели легком течении приспособительного периода к новым условиям яслей-сада (Р<0,05, Р<0,05).

В третьей группе эндоскопически в желудке регистрировались признаки воспаления в виде слабой и умеренной гиперемии, отека различной степени. Наблюдалось учащение гиперацидного состояния в 2 раза (83%) по сравнению с хроническим дуоденитом (Р<0,01). При гастродуодените умеренный и выраженный отек также определялся преимущественно чаще в луковице и постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки, чем в желудке (Р<0,05, Р<0,01). При этом, значительные изменения слизистой регистрировались на протяжении всей двенадцатиперстной кишки, тогда как при хроническом дуодените - в последнем.

Следует отметить, что гистологически для больных раннего и дошкольного возраста были характерны поверхностные нарушения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с преобладанием неактивного гастрита и дуоденита. Наличие Helicobacter pylori в антральном отделе выявлялось у 25% пациентов третьей группы.

Впервые у детей 2-5 лет при воспалении в гастродуоденальной слизистой оболочке установлены выраженные нарушения вегетативной регуляции методом вариабельности сердечного ритма. Так, во второй и третьей группах определялось уменьшение в 2,5 и 3,7 раза соотношения сбалансированного состояния ее отделов (Р<0,05, Р<0,01) со смещением в сторону симпатической регуляции (Р<0,001, Р<0,01) как реакции на наличие соматического заболевания.

Кроме того, определялось влияние внешнего стрессового фактора на деятельность автономной нервной системы. Так, при неблагоприятном приспособительном периоде к условиям яслей-сада относительно легкого его течения значительно нарастало число обследованных с симпатотоническим типом как при отсутствии воспалительной патологии - в 7,5 раз, так и при хроническом дуодените - в 1,5 раза (Р<0,05, Р<0,05).

Анализ спектральных показателей фоновой пробы свидетельствовал о глубоких изменениях вегетативной регуляции при наличии у наблюдаемых признаков дуоденита и гастродуоденита. Так, величина общей спектральной мощности у них снижалась до 1961 ±230 мсл2 и 2100±227 мсл2 по сравнению с нормой - 4206±582 мсл2 (Р<0,001, Р<0,01) и первой группой - 3187±364 мсл2 (Р<0,01,Р<0,01).

Данный показатель был также связан с течением адаптации к условиям дошкольного учреждения. Так, при среднетяжелом течении приспособительных реакций с отсутствием воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и при хроническом дуодените общая мощность спектра уменьшалось относительно условной нормы (Р<0,05, Р<0,001). Это указывало на выраженное снижение суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм у детей 2-5 лет на фоне отрицательного внешнего воздействия на организм.

Следует отметить, что во всех группах наблюдалось преобладание симпатической иннервации с увеличением LF n.u. на фоне уменьшения HF n.u. относительно здоровых (Р<0,05 - Р<0,001), что подтверждалось ростом коэффициента LF/HF до 1,38±0,16, 2,05±0,16 и 2,16±0,20 по сравнению с нормой (Р<0,01, Р<0,001, Р<0,001).

У воспитанников без воспалительных нарушений в гастродуоденальной слизистой оболочке рассматриваемые показатели менялись только при неблагоприятных приспособительных реакциях к условиям яслей-сада с отчетливыми отклонениями LF мсл2, HF мсл2, LF n.u., HF n.u. и LF/HF (Р<0,01, Р<0,001, Р<0,001, Р<0,001, Р<0,001). При хроническом дуодените уже при легком варианте адаптации регистрировалось нарастание симпатической активности (LF n.u., LF/HF) и снижение парасимпатического влияния (HF мсЛ2, HF n.u.) относительно здоровых (Р<0,05, Р<0,001, Р<0,01, Р<0,01). Среднетяжелое его течение характеризовалось дальнейшим усилением этих нарушений против легкой адаптации (Р<0,001, Р<0,001, Р<0,001, Р<0,001).

Таким образом, увеличение симпатоадреналовой активности ассоциировалось с действием неблагоприятных внутренних и внешних факторов. При отсутствии воспаления только среднетяжелое течение приспособительных реакций к условиям яслей-сада сопровождалось отчетливым изменением регуляции. У больных дуоденитом их значения уже при легком, а тем более при неблагоприятном течении адаптации были отличными от условной нормы, отражая выраженность вегетативных расстройств со снижением защитно-трофического парасимпатического действия на сердце.

У обследованных дошкольных учреждений определялось напряжение механизмов периферической регуляции сердечной деятельности с заинтересованностью центрального уровня. Так, во всех трех группах в структуре спектра выявлялось увеличение VLF% - компонента до 33,3±2,5%, 39,0±2,2% и 40,5±2,8% относительно здоровых - 23,1±1,9% (Р<0,001, Р<0,001, Р<0,001). Отмечалась его зависимость от особенностей приспособительных реакций к пребыванию детей в яслях-саду с повышением величины VLF% в первой и второй группах при среднетяжелом периоде до 42,0±3,3% и 43,3±1,9% (Р<0,01, Р<0,001), свидетельствуя о несостоятельности периферических отделов.

Кроме того, регистрировалось угнетение парасимпатической активности со снижением в первой, второй и третьей группах уровня HF%, соответственно, в 1,3, 1,8 и 2 раза относительно нормы (Р<0,01, Р<0,001, Р<0,001). Уменьшение его величины по сравнению со здоровыми наблюдалось при среднетяжелом нарушении приспособительных возможностей на фоне отсутствия воспалительных изменений гастродуоденальной слизистой до 22,1 ±2,5% (Р<0,001) и при обоих вариантах адаптации при хроническом дуодените до 31,0±4,3% и 19,7±2,0% (Р<0,05, Р<0,001) с самыми низкими значениями HF% при неблагоприятных приспособительных реакциях (Р<0,05).

Впервые у детей 2-5 лет отмечались стойкие изменения вегетативного гомеостаза с уменьшением резервов организма на нагрузку по результатам

ортостатической пробы. Это подтверждалось отчетливой

динамикой большинства показателей в ответ на стрессорное воздействие из-за пребывания в новых условиях яслей-сада в первой группе и ее отсутствием во второй, что свидетельствовало, с одной стороны, о снижении адаптационных возможностей у обследованных на фоне соматических заболеваний, а с другой, могло быть одной из причин дальнейшего прогрессирования гастродуоденальной патологии.

По данным ортопробы установлено, что у воспитанников без воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки нормальная вегетативная реактивность определялась значительно чаще - в 5 из 23 (22%) случаев, чем во второй и третьей группах, регистрируясь у 1 из 33 (3%) и у 1 из 27 (4%) пациентов (Р<0,05, 1=0,058). При хроническом дуодените наблюдалось увеличение асимпатического (Р<0,05), гиперсимпатического (Р<0,05) ее типов, а при сочетанной гастродуоденальной патологии - первого из них (Р<0,05) и парадоксальной регуляции (Р<0,01) по сравнению с детьми без воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке. Кроме того, асимпатическое реагирование было характерно для воспитанников первой группы на фоне среднетяжелого течения приспособительного периода к дошкольному учреждению, встречаясь чаще в 6 раз, чем при легком его варианте (Р<0,05). При хроническом дуодените определялось снижение адаптивной реакции симпатического отдела вегетативной нервной системы с регистрацией асимпатической ВР в 14 из 22 (64%) случаев и появлением парадоксального ее типа у 4 (18%) пациентов при неблагоприятном ее течении.

Что касается спектральных характеристик при нагрузке, то их нарушения у детей, посещающих ясли-сад, имели ту же направленность, что и в покое. При хроническом дуодените и гастродуодените выявлялось уменьшение величины общей мощности до 1643+166 мсл2 и 1676±145 мсл2 (Р<0,001, Р<0,001) с увеличением доли влияния симпатического отдела по 1Л7 п.и., ЫТШ5 (Р<0,05, Р<0,01), снижением парасимпатической активности автономной нервной системы по Ш7 мсЛ2, Ш7 п.и., №% (Р<0,001, Р<0,001, Р<0,05, Р<0,01, Р<0,01, Р<0,001) и нарастанием уровня УЬР% в структуре спектра (Р<0,01, Р<0,01).

Следует отметить, что данные показатели в первой группе отчетливо изменялись в ответ на воздействие стресса. В то время как у больных их динамика при легком и среднетяжелом течении адаптации отсутствовала, что служит доказательством выраженности нарушений деятельности автономной нервной системы при наличии соматической патологии и ослаблении ее реагирования на дополнительный внешний раздражитель. Наличие гастродуоденальных заболеваний уменьшало резервы организма, вызывая на фоне приспособительного периода к яслям-саду значительное напряжение вегетативного гомеостаза.

Впервые у детей 2-5 лет установлены изменения состава секрета ротовой полости в зависимости от характера нарушений слизистой оболочки желудка и

двенадцатиперстной кишки, а также течения адаптационного периода к условиям дошкольного учреждения.

Выявлено, что во второй и третьей группах наблюдалось отчетливое снижение уровня молочной кислоты, являющейся одним из протективных факторов слюны. Так, у детей без гастродуоденальной патологии содержание лактата - 0,54±0,05 ммоль/л не отличалось от нормы - 0,80+0,12 ммоль/л, в то время как при хроническом дуодените и гастродуодените оно значительно уменьшалось в 2,4 и 5 раз до 0,34±0,06 ммоль/л и 0,16±0,03 ммоль/л относительно здоровых (Р<0,01, Р<0,001), оставаясь самым низким в последней группе (Р<0,05).

У воспитанников яслей-сада без воспалительных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки легкое течение адаптации характеризовалось физиологическим уровнем реагирования, а неблагоприятное - его нарушением. Так, при легком варианте приспособительных реакций содержание молочной кислоты было в пределах условной нормы - 0,63±0,05 ммоль/л, в то время как при среднетяжелом оно уменьшалось в 1,4 раза до 0,44±0,08 ммоль/л (Р<0,05). У больных хроническим дуоденитом величина лактата была низкой независимо от периода адаптации -0,42±0,10 ммоль/л и 0,30+0,07 ммоль/л (Р<0,05, Р<0,001).

Во всех трех группах обращало на себя внимание уменьшение значений калия слюны по сравнению с таковым у здоровых (Р<0,05, Р<0,001, Р<0,001). При отсутствии воспаления в гастродуоденальной слизистой его нарушения могли быть связаны с особенностями приспособительных возможностей ребенка к дошкольному учреждению. Действительно, в этой группе при легкой адаптации к яслям-саду его содержание - 33,39+3,52 ммоль/л оставалось на уровне нормы, тогда как при неблагоприятном ее варианте было снижено до 23,26±2,56 ммоль/л (Р<0,05). У больных хроническим дуоденитом независимо от течения приспособительного периода величина калия была минимальной -24,69±2,79 ммоль/л и 24,48+1,56 ммоль/л (Р<0,001, Р<0,001). Это еще раз указывает на выраженность изменений метаболических процессов, в частности электролитов слюны, на фоне многофакторного стрессового воздействия на организм ребенка.

У пациентов без воспалительных нарушений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки содержание натрия в ротовом секрете в отличие от калия соответствовало таковому здоровых - 15,19±2,00 ммоль/л, а при дуодените и гастродуодените уменьшалось до 12,32±1,31 ммоль/л и 11,27+1,31 ммоль/л по сравнению с нормой -18,50±1,67 ммоль/л (Р<0,05, Р<0,01). Во второй группе его уровень был низким независимо от течения приспособительного периода -11,79±1,57 ммоль/л и 12,57±1,79 ммоль/л (Р<0,01, Р<0,05), что свидетельствует об отчетливых вегетативных изменениях с активацией симпато-адреналовой системы, характеризующей значительное повышение функционального напряжения организма у больных.

Впервые у воспитанников яслей- сада 2-5 лет установлены иммунные нарушения в секрете ротовой полости и периферической крови, наиболее выраженные при гастродуоденальной патологии и среднетяжелом течении адаптации к условиям дошкольного учреждения с выявлением недостаточности специфических и неспецифических факторов защиты в смешанной слюне.

Так, у обследованных с отсутствием воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки составляющие иммунитета полости рта не отличались от уровня здоровых. Напротив, у больных второй и третьей групп отмечалось снижение содержания в 1,8 и 1,5 раза относительно нормы (Р<0,01, Р<0,05), активности лизоцима до 43,2±1,6% и 43,5+1,7% при 51,0+1,4% у здоровых (Р<0,01, Р<0,01) с одинаковой частотой роста коэффициента сбалансированности в 2 раза (Р<0,01, Р<0,01), что говорило об изменениях местной иммунной защиты при хроническом дуодените и гастродуодените.

Получены новые данные об угнетении гуморальных реакций у детей 2-5 лет в ответ на сочетанное действие двух стрессовых факторов. Так, в первой группе при легком течении адаптации к дошкольному учреждению величина 1|>А слюны не отличалась от нормы, равняясь 0,036+0,003 г/л и 0,037±0,005 г/л, тогда как при среднетяжелом периоде имелось значительное ее уменьшение до 0,025+0,003 г/л (Р<0,05, Р<0,05). У больных хроническим дуоденитом выявлялось стойкое снижение уровня соответственно до 0,026±0,002 г/л и 0,018±0,002 г/л по сравнению со здоровыми (Р<0,05, Р<0,01).

При этом, отсутствие воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и благоприятное течение приспособительных реакций к условиям яслей-сада характеризовалось нормальной величиной Кеб. -1,05+0,2, в то время как среднетяжелое сочеталось с его смещением до значений пограничного состояния - 1,8±0,3. Во 2-й группе при легком варианте адаптации Кеб. определялся на уровне 1,3+0,2 и был максимально высоким при неблагоприятном ее периоде - 3,0+0,5 (Р<0,001), отчетливо отражая низкую иммунную защиту организма. Это указывает на уменьшение функциональной активности одной из гомеостатических систем у детей, подвергающихся многофакторному воздействию.

Впервые у воспитанников раннего и дошкольного возраста, посещающих ясли-сад, была установлена сниженная колонизационная резистентность полости рта как первой линии защиты организма в зависимости от наличия патологии в желудке и двенадцатиперстной кишке и нарушений приспособительного периода.

Только у больных хроническим дуоденитом и гастродуоденитом отмечалось выраженное ее уменьшение до 36,80+4,86 и 0,75±0,14 балла и 29,26±7,83 и 0,54±0,21 балла как по сравнению с первой группой - 62,23±6,78 и 1,39±0,19 балла (Р<0,05, Р<0,01), так и показателями здоровых - 72,03±7,27 1,70+0,11 балла (Р<0,001, Р<0,001). Характерно, что минимальные значения колонизационной резистентности при хроническом дуодените как относительно нормы, так и легкого течения адаптации были при неблагоприятном ее варианте,

составляя 50,23±7,03 и 1,16±0,22 балла, 28,97±5,51 и 0,51 ±0,14 балла (Р<0,05, Р<0,05).

В 3-й группе выявлялись изменения функциональной активности нейтрофилов крови со снижением уровня спонтанной и индуцированной хемилюминесценции по отношению к таковому здоровых (Р<0,05, Р<0,05), свидетельствуя о недостаточных реактивности и резервных возможностях клеток. Это, по-видимому, связано с воспалением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и воздействием стресса при привыкании к дошкольному учреждению.

Учитывая наличие у больных сочетания хронических гастродуоденальных заболеваний и периода адаптации к условиям яслей-сада, сопровождающегося вегетативными, метаболическими и иммунными расстройствами, представляла интерес оценка эффективности комплексного лечения с одновременным воздействием на все представленные выше нарушения. С этой целью у пациентов основной группы (22 человека) на фоне соблюдения диеты, режима питания, назначения диоктаедрического смектита и по показаниям -симптоматических препаратов проведена СКЭНАР-терапия. Контроль составили 22 человека, получившие базисное лечение. Катамнестическое наблюдение через 6-12 месяцев осуществлено за 33 детьми. По возрастному, половому составу, характеру клинических и морфофункциональных изменений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта больные обеих групп достоверно не различались между собой, однако некоторые исходные показатели были хуже у пациентов, получивших физиотерапию.

Впервые установлены данные о динамике клинических проявлений, результатов инструментального исследования, функционального состояния вегетативной нервной системы, биохимических и иммунологических нарушений саливарного секрета и крови на фоне СКЭНАР - воздействия.

Выявлено, что у больных хроническим дуоденитом и гастродуоденитом 2-5 лет, посещающих детские ясли-сад, после проведенного лечения с включением физиотерапевтического метода регистрировались отчетливые положительные клинические изменения в виде ликвидации жалоб на боли в животе, диспептического синдрома, а также значительного уменьшения частоты встречаемости нарушений аппетита, характера стула, нальпаторной болезненности в эпигастрии и пилородуоденальной области по сравнению с исходными показателями (Р<0,05 - Р<0,001). В то время, как в контроле к концу лечения у большинство из них сохранялось.

Наряду с этим, только комплексная терапия с включением СКЭНАРа оказывала выраженное позитивное действие на вегетативные проявления. Так, в основной группе в 2 раза реже чем исходно регистрировались плохая переносимость езды в транспорте (Р<0,01), в 4 и 3 раза - нарушения поведения и сна (Р<0,001, Р<0,001). Напротив, на базисном комплексе перечисленные жалобы, по-прежнему, определялись соответственно у 10 (45%), 10 (45%) и 11

(50%) из 22 больных, что в последних двух случаях было в 2 раза чаще, чем после применения физиотерапевтического метода (Р<0,05, Р<0,05).

Получены новые данные о положительных изменениях эхографических показателей верхних отделов пищеварительного тракта, преимущественно у пациентов основной группы с уменьшением в 4 раза высокого уровня секреции в желудке, ее восстановлением в двенадцатиперстной кишке по сравнению с первоначальными цифрами (Р<0,01, Р<0,001), а также контура их стенок (Р<0,05, Р<0,001), свидетельствующие о снижении воспаления в гастродуоденальной слизистой оболочке. В то время, как на традиционном лечении изменения последнего показателя различной степени сохранялись соответственно у 9 (47%) из 19 обследованных (Р<0,05). Представленные результаты подтверждались отчетливым уменьшением толщины кишечной стенки с 2,74±0,06 мм до 2,51±0,06 мм (Р<0,01) после СКЭНАР-терапии, хотя в контроле значительных отличий не было.

Впервые по данным эндоскопического исследования выявлялись снижение экссудативных проявлений воспалительной реакции в гастродуоденальной слизистой оболочке, нормализация образования и нейтрализации соляной кислоты на фоне комплексного лечения с включением низкочастотной импульсной терапии. Так, в основной группе значительно уменьшилась степень выраженности отека слизистой желудка по сравнению с пациентами в контроле (Р<0,05). Несмотря на то, что признаки гиперацидности в фундальном отделе реже определялись в обеих группах относительно исходных данных (Р<0,05, Р<0,01), компенсированное состояние антрума чаще наблюдалось после СКЭНАР-воздействия (Р<0,05).

В луковице двенадцатиперстной кишки также только после курса физиолечения отмечались отчетливые позитивные сдвиги по сравнению с первоначальными характеристиками с уменьшением в 7 и 8 раз встречаемости отека и утолщения кишечных складок (Р<0,05, Р<0,01).

Установлено, что применение низкочастотной импульсной терапии способствовало восстановлению деятельности автономной нервной системы, что характеризовалось нормализацией относительно исходных значений баланса ее отделов с увеличением частоты определения сбалансированного и уменьшением симпатического типа (Р<0,05, Р<0,05), повышением до нормы общей спектральной мощности (Р<0,05) и медленных волн и мсл2 (Р<0,01) в покое с усилением защитно-трофического парасимпатического воздействия на сердечный ритм, а именно, нарастания в 2 раза величины быстрых волн Ш7 мсЛ2 и в 1,3 раза НБ% - компонента в структуре спектра (Р<0,05, Р<0,05). Кроме того, отмечалась положительная динамика перехода вегетативной регуляции с центрального на периферический ее уровень с уменьшением величины УЬБ -компонента относительно первоначальных цифр (Р<0,05).

Изменения спектральных показателей при проведении ортостатической записи на фоне лечения были неоднозначными. С одной стороны, в основной группе обращало на себя внимание повышение функциональных возможностей

организма ребенка. Так, после терапии по сравнению с исходными данными увеличивалось количество пациентов с нормальной ВР (Р<0,05), уменьшалась в 2 раза регистрация асимпатического ее типа при отчетливой тенденции к снижению парадоксальной реактивности (1=1,97). Полученные результаты подтверждались нормализацией значений Кзо/15 (Р<0,001), характеризующего состояние ВР, в то время как в контроле он был отчетливо меньше (Р<0,05). Кроме того, только после назначения СКЭНАРа выявлено улучшение адаптационных возможностей ребенка с отчетливым ростом мощности быстрых волн Ш7 мсЛ2 против таковой до лечения (Р<0,05). С другой стороны, большинство спектральных показателей на фоне терапии оставались низкими в обеих группах. По-видимому, глубокие нарушения вегетативного гомеостаза, имеющие место у больных в приспособительный период к яслям-саду, определяют необходимость увеличения длительности курса СКЭНАР-воздействия.

Следует отметить, что применение данного метода физиолечения сопровождалось улучшением резервов адаптации с отчетливой тенденцией к увеличению хороших (1=1,97) и ростом в 3 раза удовлетворительных (Р<0,05) их характеристик при уменьшении в 2 раза сниженного (Р<0,05) и отсутствии значительно сниженного уровней приспособительных возможностей. Напротив, в контроле преобладали обследованные с последними двумя неблагоприятными типами - 16 из 22 (72%) человек.

Впервые показано, что использование СКЭНАР-терапии у больных хроническим дуоденитом и гастродуоденитом раннего и дошкольного возраста вызывало изменения метаболических и иммунологических показателей в ротовой полости и крови, обеспечивая повышение протективных свойств. Так, применение физиолечения способствовало стойкому увеличению в 3,5 раза уровня молочной кислоты слюны до 0,49±0,09 ммоль/л по сравнению с исходными результатами - 0,14±0,04 ммоль/л (Р<0,001), в то время как в контроле позитивной динамики не отмечалось. У пациентов основной группы была достигнута нормализация содержания активности лизоцима и ^А слюны при сохранении сниженных значений последнего после базисной терапии (Р<0,01). Представленные данные подтверждались положительной направленностью изменений коэффициента сбалансированности, величина которого уменьшалась до 1,30+0,12 (Р<0,01), определяясь на границах условной нормы - 1,2±0,2, тогда как в контроле, по-прежнему, имели место его высокие цифры - 2,01 ±0,23 (Р<0,05).

Кроме того, под действием физиолечения наблюдалось повышение устойчивости слизистых оболочек полости рта к адгезии и размножению патогенной флоры, что характеризовалось восстановлением величины колонизационной резистентности (Р<0,05), в то время как на базисной терапии она оставалась нарушенной (Р<0,05), свидетельствуя о низких защитных возможностях желудочно-кишечного тракта.

Выявлено, что в основной группе определялась отчетливая

положительная динамика реактивности и резервных возможностей нейтрофилов крови, осуществляющих ключевую роль в развитии воспаления. Так, изменения уровня спонтанной хемилюминесценции клеток отмечались в 2 раза реже, чем до лечения (Р<0,05). Наряду с этим, количество пациентов с низкими значениями индуцированной хемилюминесценции уменьшалось в 2 раза, чем первоначально - 7 против 16 из 19 (37% и 84%) больных (Р<0,01). Полученные результаты подтверждались величиной индекса стимуляции, который был нормальным в 2,8 раза чаще, чем до терапии (Р<0,01). В контроле, напротив, наблюдались выраженные нарушения фагоцитарных реакций, что может быть одной из причин длительно сохраняющихся воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой, возникновения рецидивов хронического дуоденита и гастродуоденита. Это указывает на недостаточность использования только базисного лечения при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей младшей возрастной группы и обосновывает необходимость применения СКЭНАР-терапии.

Дальнейшее катамнестическое наблюдение за больными через 6-12 месяцев подтвердило стойкий положительный эффект комплексного лечения с использованием низкочастотного импульсного воздействия по сравнению с контролем.

Установлено, что в основной группе дети в 3,6 раза меньше жаловались на боли в животе (Р<0,05) и в 2 раза чаще имели нормальный аппетит (Р<0,05) по сравнению с пациентами на базисной терапии. У них не отмечалось склонности к запорам, в то время как в контроле она встречалась у 5 из 16 (31%) обследованных (Р<0,05). Применение СКЭНАРа характеризовалось увеличением количества больных с отсутствием пальпаторной болезненности живота (Р<0,05) или уменьшением степени ее выраженности (Р<0,05). Кроме того, снижалась частота вегетативных проявлений, а именно, плохой переносимости транспорта, нарушений поведения и сна. Напротив, после стандартного лечения они регистрировались соответственно в три, два и 2,7 раза больше (Р<0,05, Р<0,05, Р<0,05). Это свидетельствует о сохранении полученного результата от СКЭНАР-воздействия в течение 6-12 месяцев после терапии.

Инструментальные методы исследования гастродуоденальной области подтвердили клинический эффект в отдаленный срок наблюдения. Ультразвуковые изменения желудка характеризовались отчетливой тенденцией к уменьшению экссудативного компонента воспаления со снижением толщины его стенки после физиолечения. В контроле, напротив, определялась склонность к ее повышению (1=1,99). Кроме того, в основной группе значительно реже, чем после базисной терапии выявлялась умеренная неровность кишечных стенок (Р<0,05).

Позитивная эндоскопическая динамика в катамнезе у пациентов после СКЭНАРА отмечалась в желудке и в двенадцатиперстной кишке, причем как в луковице, так и в постбульбарном ее отделе. На это указывало уменьшение в

них соответственно в 9, 6 и 2 раза умеренного и выраженного отека по сравнению с контролем (Р<0,01, Р<0,05, Р<0,01), а также в 2 и 2,8 раза нечеткости рельефа гастродуоденальной слизистой оболочки (Р<0,05, Р<0,001). Наряду с этим в 2 раза реже, чем после базисного лечения определялась гиперацидность желудка (Р<0,05).

Проведение комплексного лечения с включением низкочастотной импульсной терапии у пациентов с хроническим дуоденитом и гастродуоденитом позволило снизить в 3 раза число рецидивов заболевания (Р<0,05).

Характерно, что только в основной группе в течение 6-12 месяцев наблюдения сохранялась восстановленная деятельность автономной нервной системы в виде отчетливой нормализации нейрогуморальных влияний на сердечный ритм по показателям общей спектральной мощности (Р<0,05), уровня медленных Цг мсл2 и быстрых НБ мсл2 волн (Р<0,05, Р<0,05), а также увеличения частоты нормального типа ВР (Р<0,05), удовлетворительных адаптационных резервов (Р<0,05). Напротив, в контроле нарушения вегетативного гомеостаза продолжали регистрироваться.

Аналогичные положительные результаты после использования СКЭНАРА определялись при биохимическом исследовании саливарного секрета в данный катамнестический срок. Так, в основной группе содержание лактата и натрия смешанной слюны соответствовало таковым у здоровых. Напротив, у больных после базисной терапии их уровень был низким и значительно меньше, чем после физиолечения (Р<0,05), что свидетельствовало о стойкости изменений протективных свойств секрета полости рта и чрезмерную активацию симпатоадреналового воздействия, способствующую высокому потреблению резервных возможностей организма.

Наряду с этим, у детей через 6-12 месяцев после низкочастотной импульсной терапии, по-прежнему, отмечалось улучшение показателей местной иммунологической защиты. Так, коэффициент сбалансированности ротовой жидкости у них оставался в пределах пограничных значений - 1,69±0,23, тогда как в контроле он был значительно выше и достоверно отличался от нормы, равняясь - 2,21±0,34 (Р<0,05, Р<0,05). Кроме того, в основной группе восстанавливался уровень колонизационной резистентности слизистых полости рта до 56,14±7,45 и 1,20±0,21 балла. В то же время, после базисного лечения регистрировалось его снижение до 29,79+7,16 и 0,54±0,19 балла (Р<0,05), что было отчетливо меньше такового у здоровых (Р<0,001).

Все вышеизложенное указывало на длительное сохранение позитивных клинических, инструментальных и лабораторных изменений после комплексной терапии с включением СКЭНАРа в отдаленный срок наблюдения.

Подводя итог данной работы, важным является выявление у большинства воспитанников яслей-сада 2-5 лет гастродуоденальной патологии, которая сопровождалась нарушениями деятельности автономной нервной системы, метаболической и иммунологической защиты ротовой полости,

усугубляющимися средиетяжелым течением адаптационного периода к условиям дошкольного учреждения. Включение при хроническом дуодените и гастродуодените в комплексную терапию СКЭНАР - воздействия дало отчетливый и стойкий клинический и лабораторный эффект со снижением частоты рецидивов заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. У детей 2-5 лет, поступивших в ясли-сад, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки имеются в 70% случаев, из них в 40% диагностируется дуоденит с преимущественной локализацией в постбульбарном отделе и в 30% - гастродуоденит с распространенными воспалительными изменениями в дуоденальной слизистой оболочке.

Течение адаптации к условиям дошкольного учреждения является легким у 1/3 воспитанников и среднетяжелым у 2/3 детей. При отсутствии воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке данные варианты приспособительных реакций отмечаются одинаково часто. При хроническом дуодените преобладает, а при гастродуодените определяется у всех обследованных неблагоприятный адаптационный период.

2. Для больных дуоденитом и гастродуоденитом раннего и дошкольного возраста характерны нарушения работы автономной нервной системы со снижением суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (ТР), ростом симпато-адреналовой активности (Ы7 п.и., и/Ш7), недостаточностью периферической регуляции с переходом на центральный уровень (увеличение УЬР%), ослаблением парасимпатического звена (№%, Ш7 п.и.), отчетливыми изменениями вегетативной реактивности в виде асимпатического ее типа.

3. При гастродуоденальной патологии у детей 2-5 лет регистрируются метаболические и иммунологические нарушения смешанной слюны со снижением уровня лактата, калия и натрия, а также иммуноглобулина А, активности лизоцима, повышением коэффициента сбалансированности специфических и неспецифических факторов иммунной защиты и индекса колонизационной резистентности слизистых полости рта, а также уменьшением реактивности и функциональных возможностей нейтрофилов крови.

4. При отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки легкому течению адаптации к условиям яслей-сада соответствовал физиологический уровень приспособительных реакций с адекватным повышением активности симпатического отдела автономной нервной системы. Среднетяжелый вариант адаптации сопровождался нарушением вегетативной регуляции и метаболизма. Для больных дуоденитом и гастродуоденитом были характерны выраженные вегетативные, метаболические и иммунные изменения со снижением резервов функционирования данных систем на фоне неблагоприятного приспособительного периода к пребыванию в дошкольном учреждении.

5. Использование СКЭНАР-терапии в комплексном лечении гастродуоденальной патологии позволяет достичь стойкой положительной динамики клинических проявлений с отчетливым уменьшением болевого, диспептического синдромов, вегетативных жалоб, а также воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с максимальным улучшением в последней.

6. Применение схемы с включением низкочастотного импульсного воздействия способствует стойкому восстановлению баланса деятельности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, увеличению суммарной активности нейрогуморальных влияний, вегетативной реактивности с отчетливой тенденцией к снижению частоты регистрации асимпатического и парадоксального ее типов, росту защитно-трофического парасимпатического влияния, улучшению метаболических процессов с выраженным повышением содержания молочной кислоты слюны, местного иммунитета полости рта с нормализацией уровней иммуноглобулина А, коэффициента сбалансированности в саливарном секрете, а также фагоцитарных реакций организма с сохранением резервных возможностей нейтрофилов крови, что позволяет уменьшить число рецидивов гастродуоденальных заболеваний через 6-12 месяцев в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практическое здравоохранение предложены дифференцированные прогностические критерии раннего формирования и развития патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушений приспособительного периода к условиям яслей-сада. Для первой было характерно указание в семейном анамнезе воспитанников на хронические гастроэнтерологические заболевания, признаки гипоксии и отклонения массы тела при рождении, ранний перевод на искусственное вскармливание, пищевую аллергию и неврологические нарушения в период новорожденное™, а последние и в 2-5 летнем возрасте, перенесенные кишечные инфекции.

Среднетяжелое течение адаптации ассоциировалось с наличием у ближайших родственников сердечно-сосудистой патологии, сочетающейся с отягощенным акушерским анамнезом, неблагоприятным течением беременности и родов у матерей обследованных из яслей-сада, а также неврологической патологии у детей в раннем возрасте.

2. При оформлении ребенка в дошкольное учреждение и выявлении у него жалоб на боли в животе, а также отягощенного семейного анамнеза по гастродуоденальным заболеваниям рекомендовано проведение ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ранней диагностики и своевременной профилактики данной патологии.

3. Предложен дифференцированный подход к подготовке ребенка к посещению яслей-сада. Здоровым детям раннего и дошкольного возраста, у которых ожидается благоприятный адаптационный период, показано проведение

стандартных мероприятий, в то время как при риске развития среднетяжелого его течения рекомендуется восстановление не только вегетативных, но и метаболических нарушений с применением СКЭНАРа на шейно-воротниковую зону.

Больным хроническим дуоденитом и гастродуоденитом целесообразно назначенение комплексного лечения с включением данного физиотерапевтического метода с воздействием на гастродуоденальную область, правое подреберье, шейно-воротниковую зону. Данные рекомендации могут быть использованы в поликлиниках, дошкольных учреждениях и стационарах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назарова, Е.В. Результаты анкетного скрининга детей, посещающих дошкольное образовательное учреждение / Е.В. Назарова, Н.В. Авдеева, Е.В. Кулакова, Ю.Г. Кузмичев // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4 (1). : материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.). - Москва, 2005. - С. 369.

2. Назарова, Е.В. Состояние здоровья дошкольников, страдающих гастроэнтерологическими заболеваниями / Е.В. Назарова, Ю.Г. Кузмичев, Н.В. Авдеева, Е.В. Кулакова // Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 14-16 марта 2005 г.) / под общей редакцией акад. РАМН В.А. Таболина. - Москва : «МЕДПРАКТИКА - М.», 2005. - С. 90-91.

3. Авдеева, Н.В. Состояние естественной колонизации буккальных эпителиоцитов у детей дошкольного возраста с функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями органов пищеварения / Н.В. Авдеева, Е.В. Назарова, И.В. Маянская, D.H. Ашкинази // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 21-23 марта 2006 г.) / под общей редакцией акад. РАМН В.А. Таболина. - Москва : «МЕДПРАКТИКА - М.», 2006. - С. 23-24.

4. Толкачева, Н.И. Состояние местного иммунитета полости рта у часто болеющих детей дошкольного возраста, проживающих в разных регионах России / Н.И. Толкачева, И.В. Маянская, В.И. Ашкинази, Н.В. Авдеева и др. // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 21-23 марта 2006 г.) / под общей редакцией акад. РАМН В.А. Таболина. - Москва: «МЕДПРАКТИКА - М.», 2006. - С. 18-19.

5. Авдеева, Н.В. Особенности вегетативного статуса у детей дошкольного возраста с гастроэнтерологическими заболеваниями / Н.В. Авдеева, Е.В. Назарова, Ю.Г. Кузмичев И Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5, №1. - С. 687.

6. Назарова, Е.В. Особенности гастроэнтерологической патологии у детей и пути оптимизации гастроэнтерологической помощи / Е.В. Назарова, Ю.Г. Кузмичев, Н.В. Авдеева и др. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2006. - №1. - С. 32-34.

7. Назарова, Е.В. Аюуальность совершенствования гастроэнтерологической помощи детям / Е.В. Назарова, Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.П. Усанова, Н.В. Авдеева и др. // Ремедиум (специальный выпуск журнала). - 2006. : материалы Всероссийской научно - практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н.Новгород, 25-26 апреля 2006 г.). - Н.Новгород, 2006. - С. 9-10.

8. Авдеева, Н.В. Нейтрофильное звено фагоцитоза у детей в первый месяц адаптации к детскому дошкольному учреждению / Н.В. Авдеева, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Е.В. Назарова и др. // Сборник материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 5-8 февраля 2007 г.). - Москва.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С. 8.

9. Авдеева, Н.В. Состояние гастродуоденальной слизистой у детей раннего и дошкольного возраста / Н.В. Авдеева, Е.А. Жукова, Е.В. Назарова, А.Р. Богомолов и др. // Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 1315 марта 2007 г.) / под общей редакцией акад. РАМН В.А. Таболина. - Москва: «МЕДПРАКТИКА -М.», 2007.-С. 166-168.

10. Авдеева, Н.В. Характер изменений неспецифических факторов защиты у детей в первый месяц адаптации к детскому дошкольному учреждению / Н.В. Авдеева, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Е.В. Назарова, Л.В. Коркоташвили, И.В. Маянская, В.И. Ашкинази // Ремедиум. - 2007. : сборник материалов и тезисов педиатрического форума приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Н.Новгород, 13-15 июня 2007 г.). - Н.Новгород, 2007. - С. 166167.

11. Жукова, Е.А. Особенности терапии гастродуоденальных заболеваний у детей раннего возраста / Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, ILB. Авдеева, Е.В. Смотрина, И.Н. Вискова // Ремедиум. - 2007. : сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Н.Новгород, 13-15 июня 2007 г.). - Н.Новгород, 2007. - С. 86-87.

12. Авдеева, Н.В. Изменение уровня молочной кислоты смешанной слюны у детей с гастродуоденальной патологией // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрокгологии. - 2007. - T. XVII, № 5. - Приложение № 30 : материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 22-24 октября 2007 г.). - Москва, 2007. - С. 111.

13. Жукова, Е.А. Первый опыт применения Неосмектина у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом / Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Н.В. Авдеева // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, №4. -С. 119-122.

14. Талаева, Е.Б. Микрофлора буккальных эпителиоцитов и функциональная активность нейтрофилов у детей в детских дошкольных учреждениях / Е.Б. Талаева, Н.В. Авдеева // Материалы юбилейного XV международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 18-20 марта 2008 г.) / под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. C.B. Бельмера. - Москва : «МЕДПРАКТИКА - М.» , 2008.-С. 314-316.

15. Терапия кислотозависимых заболеваний у детей : руководство для врачей / Е.А. Жукова, Т.А. Видманова, Н.Н. Кулик, C.B. Романова, О.В. Сыресина, Н.В. Авдеева и др. /под редакцией проф. А.И. Волкова, проф. Е.И. Шабуниной - Н.Новгород : ФГУ «ННИИ ДГ Росмедгехнологий". - 2008. -43с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BP - вегетативная реактивность

Кеб. - коэффициент сбалансированности специфических и неспецифических факторов

HF мсл2, (High frequency) - волны высокой частоты

HF n.u. - высокочастотные колебания в нормализованных единицах

HF % - относительное значение мощности волн высокой частоты

LF мсА2, (Low frequency) - волны низкой частоты

LF n.u. - низкочастотные колебания в нормализованных единицах

LF % - относительное значение мощности волн низкой частоты

LF/HF - коэффициент симпатопарасимпатического баланса

VLF % - относительное значение мощности волн очень низкой частоты

VLF мсА2, (Very low frequency) - волны очень низкой частоты

TP мсЛ2, (Total power) - общая мощность спектра

КЭ0/15 - коэффициент реактивности парасимпатического отдела