Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование использования малоинвазивных технологий в коррекции стойких дисколоритов зубов

На правах рукописи

003055615

Горюнова Мария Витальевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОРРЕКЦИИ СТОЙКИХ ДИСКОЛОРИТОВ ЗУБОВ

14 00 21- стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕКАТЕРИНБУРГ - 2007

003055615

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе стоматологической клиники «Витал EBB»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Макеева Ирина Мнхайловна Блохина Светлана Ивановна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская Государственная Медицинская Академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «.?/» января 2007 г в 10 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 102 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава (620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 5а) и авторефератом на сайте академии ите ихшаги

Автореферат разослан ««£2» декабря 2006г

Ученый секретарь совета Д 208 102 01 доктор медицинских наук, профессор

В. А. Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изменение цвета зубов - это широко распространенная проблема, затрагивающая людей разных возрастов и встречающаяся во временных и постоянных зубах Оттенок и присущие зубу цветовые характеристики играют важную роль в восприятии внешнего вида человека (Ватте А , 2002, Леонова JIЕ , 2002, Новиков В С , 2002, Гринволл JI, 2003, Луцкая И К, 2006)

Изменение зубов в цвете может быть различной степени выраженности Существенное изменение естественного цветового фона - стойкий диско-лорит зубов (СДЗ) может значительно нарушать внешний вид Следует учитывать, что при подобных стойких нарушениях, связанных с эстетикой, появились новые факторы риска, среди них психоэмоциональный стресс и социоэкономи-ческие факторы, которые могут оказать на здоровье более сильное воздействие, чем хорошо известные традиционные факторы риска Внутренний конфликт, возникающий на почве отрицательной самооценки внешности при наличии того или иного косметического дефекта, является одним из ключевых факторов ас-тенизации личности и, нередко, депрессивных расстройств Депрессия по данным ВОЗ (2003) - одна из значимых причин заболеваемости и инвалидности Она обусловливает серьезный регресс качества жизни человека и его ближайшего окружения В этой связи необходимость эффекгивной помощи пациентам с дисколоритами следует рассматривать актуальной медико-социальнои проблемой (Сидорова МЛ, 2002, Gurel G, 2003, Herren С, 2003, Chavres LS, 2004, Jane С , 2004, Tebble N J . 2004)

Для устранения стойких врожденных и приобретенных дисколоритов, возникающих под действием разнообразных причин, предложены различные методы Однако проблема оптимального эстетического лечения данного вида патологии еще далека от решения В последние годы все больше внимание привлекают к себе малоинвазивные методы лечения, которые могут полностью отменить или существенно снизить необходимость препарирования твердых

тканей зуба К таким методам относится отбеливание зубов (Haywood V В , 1996, Chafrie А , 2004, Hoop М, 2004, Christensen G J, 2005, Joiner А , 2006)

Большинство научных исследований посвящены изучению влияния отбеливающих веществ на стоматологические материалы, особенности местного иммунитета полости рта, выяснение безопасности данной технологии для организма в целом

Алгоритм профессионального домашнего и кабинетного отбеливания является стандартным вне зависимости от применяемой отбеливающей системы, прописывается в инструкциях производителя и включает определенную последовательность действий Однако процент успешности отбеливания кабинетным или домашним способом варьирует В рекомендациях производителей отсутствуют указания о том, какой вид профессионального отбеливания наиболее предпочтителен в конкретной клинической ситуации Анализ литературы также показал, что подбор показаний к кабинетному и домашнему отбеливанию при лечении пациентов со стойкими дисколоритами остается малоизученным

Противоречивы данные о влиянии отбеливающих средств на минеральный состав твердых тканей зуба Отсутствуют данные о структуре стойких дисколоритов и их взаимосвязи с качеством жизни, обусловленным стоматологическим здоровьем

Вопросы сохранения положительных результатов при коррекции стойких дисколоритов с использованием профессионального домашнего и кабинетного отбеливания являются малоизученными Отсутствуют и четкие данные о сроках окончательной стабилизации цвета после осветления зубов с использованием отбеливающих средств

Цели и задачи исследования

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов со стойкими дисколоритами зубов на основе разработки дифференцированного подхода к использованию малоинвазивных технологий

Задачи исследования:

1 Изучить частоту и характер дисколоритов зубов в структуре стоматологической заболеваемости у жителей г Екатеринбурга

2 Выяснить степень влияния дисколоритов зубов на качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем Определить соответствие хронологического и биологического возраста пациентов, обращающихся в клинику для коррекции дисколоритов

3 Разработать и апробировать новую методику суммарной оценки цвета зубов

4 Оценить влияние отбеливающих систем на минеральный состав твердых тканей зуба в зависимости от резистентности зубов к кариесу и протокола отбеливания

5 Разработать дифференцированный подход к лечению стойких дисколоритов с учетом характера изменений твердых тканей

6 Оценить продолжительность и стабильность сохранения результата лечения

Научная новизна

Впервые изучена частота и характер дисколоритов зубов в структуре стоматологической заболеваемости у жителей г Екатеринбурга

Впервые проведено изучение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, у пациентов со стойкими дисколоритами Доказано положительное влияние устранения стойких дисколоритов зубов на качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем

Установлено отсутствие отрицательного влияния отбеливающих систем на минеральный состав твердых тканей вне зависимости от резистетности к кариесу и протокола отбеливания

Впервые предложен и апробирован новый метод комплексной оценки цвета зубов Изучена стабильность сохранения результатов после различных способов профессионального отбеливания

С учетом данных клинико-лабораторного обследования пациентов, страдающих стойкими дисколоритами, впервые разработан дифференцированный подход к лечению с использованием малоинвазивных технологий в зависимости от степени выраженности окрашивания

Установлена достоверно большая эффективность систем домашнего отбеливания по сравнению с системами кабинетного отбеливания в коррекции дисколоритов средней и тяжелой степени

Практическая значимость работы

Предчожены рекомендации к лечению стойких дисколоритов, основанные на дифференцированном подходе Рекомендации включают применение профессиональных домашних систем для коррекции дисколоритов зубов средней и тяжелой степени и использование профессиональных кабинетных систем для ус гранения легких дисколоритов

Использование предложенных рекомендаций позволяет улучшить качество лечебно-стоматологической помощи на 46-54% в зависимости от степени выраженности дисколорита

Результаты лечения с использованием предложенных рекомендаций позволяют избегать оперативно-восстановительного лечения за счет применения малоинвазивных технологий

Предложен метод оценки цвета, позволяющий объективно определять оттенок зубов, улучшать процесс диагностики и мониторирования эстетического лечения

Внедрение результатов исследования

Предлагаемая схема комплексной оценки цвета зубов и алгоритм коррекции дисколоритов различной степени тяжести учитываются при лечении пациентов в AHO «Объединение «Стоматология», филиал № 4 (г Екатеринбург), стоматологической клинике «Рокада-Мед» (г Казань), стоматологической клинике «Витал EBB» (г Екатеринбург), Тюменской областной стомато-

логической поликлинике (г Тюмень), стоматологической клинике «Чароит» (г Пермь) Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для врачей стоматологов в стоматологических учебных центрах постд1Шломного образования «Витал EBB», «Витал Пермь» и «Рокада-Мед»

Апробация работы

Материалы исследования доложены на научно-практической стоматологической конференции (г Екатеринбург, 2005), научно-практическои стоматологической конференции (г Челябинск, 2006), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах вузов России Новые технологии в стоматологии» (г Екатеринбург, 2006), заседании кафедры терапевтической стоматологии Уральской Государственной Медицинской Академии, на проблемной комиссии стоматологического факультета 27 октября 2006

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из которых три в рекомендуемых ВАК РФ изданиях

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками Список литературы включает 216 источников, из которых 83 отечественных и 133 иностранных авторов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Стойкие дисколориты зубов оказывают влияние на качество жиз1га, обусловленное стоматологическим здоровьем

2 Малоинвазивные технологии, используемые для коррекции стойких дис-колоритов, позволяют повысить эффективность лечебно-стоматологической помощи

3 Отсутствие изменений в минеральном составе твердых тканей зубов после проведения различных методов профессионального отбеливания указывает на безопасность данной методики

4 Комплексная оценка цвета зубов, а также использование предложенного нами дифференцированного подхода к коррекции стойких дисколоритов зубов в зависимости от степени их выраженности позволяет улучшить результаты лечения

Материал и методы исследований

Для выявления распространенности стойких дисколоритов и выяснения обращаемости пациентов за коррекцией данного состояния было проанализировано 1200 амбулаторных карт пациентов, обратившихся в клинику в 2004 - 2005 гг Среди этих пациентов было отобрано 135 человек в возрасте от 25 до 45 лет с различными видами дисколоритов, у которых были выявлены показания к профессиональному отбеливанию витальных зубов Среди обследуемых было 44 мужчины и 91 женщина

Анкетирование пациентов, проведенное в начале исследования, позволило выявить, что все пациенты мотивированы на регулярный гигиенический уход за полостью рта и обычно выполняют его, а также показало высокий уровень жизни и социальной активности

Стоматологическое обследование каждого пациента перед проведением отбеливания включало опрос, внешний осмотр челюстно-лицевой области и полости рта, оценку состояния зубов, слизистой оболочки и тканей пародонта

В процессе проведения исследования были использованы следующие методы

- определение интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ,

- определение индекса эффективности гигиены полости рта по Green Wermillon (ИГ),

- оценка состояния тканей пародонта при помощи индекса КПИ (ВОЗ, 1997),

- оценка цвета эмали по стандартной шкале VITA,

- определение клинического индекса окрашивания по Lobene (LSI) (1969),

- регистрация состояния зубов с помощью цветной цифровой фотосъемки,

- получение комплексной цветовой карты при помощи аппарата для определения цвета ShadeScan и ее анализ при помощи цветового индекса (ЦИ),

- проведение биопсии эмали по методу В К Леонтьева и В А Дистеля (1973),

- анализ проб биоптатов при помощи ион-селективного электрода,

- определение биологического возраста методом упрощенной линейной регрессии Токаря-Вайтенко (1990),

- анализ качества жизни пациентов методом самооценки при помощи опросника

Для изучения качества жизни, обусловленного стоматоло1 ическим здоровьем, учитывался стоматологический статус, психоэмоциональное состояние, социальное функционирование пациентов (Леонтьев В К , 1999), что позволило разработать принципиально новую схему исследования (рис 1)

¡? о

о а\

£ о я ta п

© р

Я н о TJ в"

о О г>

в Ь а о

Е

И п>

»

н о ta о ч Я

ы о тз о

я р

п S

н л

■О

Р

¡3

Z

о

п

я о

а н

Я р

л

п п н

Cd

о

Качество жизни, об)счовленпое стоматологическим здоровьем

^ Психоэмоциональное ^ состояние

Социальное функционирование

Морфология -КПУ -КПИ -ИГ

-Са. Р, Ca/F'J

Эстетика

- ДИ -LSI

- оттенок по шкале Vita

Темп старения

-БВ

Мотивация ■ самооценка (опросник)

Экономическое положение -самооценка (опросник)

Восприятие обществом -самооценка (опросник)

Для оценки влияния различных методов профессионального отбеливания на минеральный состав твердых тканей зуба все пациенты были распределены на группы в зависимости от значения индекса КПУ В группу № 1 входили 65 пациенюв, у которых средняя величина индекса КПУ была равна 6,72 ± 0,47, уровень гигиены полости рта был хорошим - 0,54 ± 0,049 Значение индекса КПИ составило 1,46 ± 0,16

Группу № 2 составили 70 пациентов с величиной индекса КПУ 10,36 ± 0,22, удовлетворительным уровнем гигиены полости рта Среднее значение индекса гигиены составило 1,43 ± 0,090 Значение КПИ равнялось 1,51 ±0,22

Пациентов каждой группы разделили на две равные подгруппы случайным образом

Пациентам первой подгруппы было проведено профессиональное кабинетное отбеливание зубов с помощью системы Opalescence Xtra Boost па основе 38% перекиси водорода

Пациентам второй подгруппы проводилось профессиональное домашнее отбеливание зубов с использованием систем Opalescence на основе 20% перекиси карбамида (6,4% перекиси водорода) с индивидуальными каппами

Каждой подгруппе пациентов обеих исследуемых групп перед проведением отбеливания проводилась профессиональная гигиена полости рта, которая включала удаление мягких и твердых зубных огложений и флюоризацию

Результат отбеливашм (достигаемый конечный цвет), стабильность сохранения цвета, а также качество жизни оценивали в зависимости от вида дис-колорита (легкий, ср дний, выраясенный) и типа отбеливания (домашнее и кабинетное) Для этого пациентов делили на три группы

В группу №1 включили 30 пациентов с дисколоритами легкой степени Среднее значение цветового индекса составило 7,28 ± 0,32, клинического индекса окрашивания по Lobene - 8,56 ± 0,12

Группу №2 составили 60 пациентов с дисколоритами средней степени Значите цветового индекса равнялось 13,01 ± 0,27, клинического индекса окрашивания по Lobene - 13,23 ± 0,17

Группу № 3 сформировали 45 пациентов с дисколоритами тяжелой степени Значение цветового индекса составило 20,31 ± 0,44, клинического индекса окрашивания по Lobene - 14,18 ± 0,23

Пациентов данных трех групп делили на две равные подгруппы 1-й подгруппе проводили профессиональное кабинетное отбеливание, 2-й - профессиональное домашнее

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на ПК Pentium IV с использованием пакета прикладных программ «Statistics for Windows, 2004» и Excel 2000

Определяли среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение (g), ошибку средней арифметической (т) Достоверность различий (р) двух выборок оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) Различия принимались за достоверные при р < 0,05

Результаты собственных исследовании

При анализе амбулаторных карт первичных пациентов было выявлено, что обращаемость пациентов в клинику для коррекции дисколоритов составляет 4,2%, что в 4 раза ниже, чем распространенность данного вида нарушений в структуре стоматологической заболеваемости (14,8%)

Сразу же после проведения профессионального кабинетного отбеливания у пациентов со стойкими дисколоритами отмечалось достоверное улучшение гигиены полости рта При этом максимальное снижение индекса произошло через сутки после кабинетного отбеливания, и в течение трех месяцев происходило недостоверное увеличение данного показателя (рис 2) У пациентов 1-й группы ИГ оставался на хорошем уровне во все сроки наблюдения и составил через месяц 0,37 ± 0,058 , через 3 месяца - 0,42 ± 0,048 и через 12 месяцев - 0,46 ± 0,063 Во всех случаях различия с первоначальным показателем ИГ были ста-

тистичсски достоверными (р<0,01) У пациентов 2-й группы до лечения отмечался удовлетворительный индекс гигиены После проведения кабинетного отбеливания, через месяц, 3 месяца и 12 месяцев наблюдался хороший уровень гигиены (значения ИГ соответственно 0,96 ± 0,075, 1,01 ± 0,073, 1,02 ± 0,072)

Сходная динамика индекса гигиены была прослежена после проведения домашнего отбеливания Так, у пациентов группы №1 через сутки ИГ составил 0,31 ± 0,051, через месяц - 0,38 ± 0,049, через 3 месяца - 0,43 ± 0,0389 и через 12 месяцев - 0,51 ±0,054

У пациентов группы №2 отмечался хороший уровень гигиены во все сроки наблюдения ИГ составил 0,84 ± 0, 956 через сутки после домашнего отбеливания, 0,86 гЬ 0,085 - через месяц, 0,94 ± 0,074 - через 3 месяца, 0,98 0,078 - через 12 месяцев Различия с первоначальным значением ИГ были статистически достоверными (р <0,01)

1,6

ИГ

^—-----• 1-ягр 1 пгр

0,6 0,4 0,2

2-я гр 1 пгр

1-я гр 2 пгр

2-я гр 2 пгр

0

До через через через 3 через год сутки месяц месяца

Рис. 2. Изменения уровня гигиены полости рта в группах больных с различной устойчивостью твердых тканей к возникновению кариозного про' цесса после проведения профессионального отбеливания

Комплексный пародонтальный индекс в 1-й группе пациентов до лечения составил 1,46 ± 0,16 После проведения различных методов профессионального отбеливания изменение КПИ не имело достоверного характера В 1-й подгруппе пациентов через сутки он составил 1,49 ± 0,18, через месяц - 1,42 ± 0,21, через 3 месяца - 1,35 ± 0,17, через 12 месяцев - 1,43 ± 0,21 Во 2-й подгруппе пациентов также не было выявлено ни положительной, ни отрицательной динамики индекса после лечения он составил 1,43 ± 0,21, через месяц — 1,49 ± 0,19, через 3 месяца- 1,41 ± 0,14, через 12 месяцев - 1,51 ± 0,24

Во 2-й группе пациентов КПИ до проведения различных видов отбеливания составил 1,51 ± 0,22 После проведения кабинетного отбеливания значение индекса изменилось следующим образом через сутки — 1,52 ± 0,27, через месяц - 1,54 ± 0,31, через 3 месяца - 1,51 ± 0,28, через 12 месяцев - 1,53 ± 0,31 Изменение индекса не имело достоверного характера, по сравнению с начальным значением (р >0,1) После проведения домашнего отбеливания также не обнаружено статистически значимого изменения индекса КПИ составил 1,49 ±0,31 - по истечении суток, 1,55 ± 0,28 - через 1 месяц, 1,54 ± 0,27 - через 3 месяца, 1,56 ± 0,26 - через 12 месяцев (р > 0,1)

При определении интенсивности кариеса после проведения кабинетного отбеливания у пациентов 1-й и 2-й групп не наблюдалось увеличения индекса КПУ Годовой прирост кариеса был незначительным и составил 0,11 в 1-й группе, 0,39 - во 2-й группе

У пациентов, для коррекции дисколоритов которых применялось домашнее отбеливание, выявлена сходная динамика индекса КПУ в исследуемые сроки вне зависимости от резистентности зубов к кариесу (рис 3)

01-я гр. 1 пгр. Я 2-я гр. 1 пгр. □ 1-я гр. 2 пгр. й2-я гр, 2 пгр.

Перед Через Через 3 Черсч год месяц месяца

Рис. 3. Динамика интенсивно ста кариеса в группах больных с различной устойчивостью твердых тканей к возникновению кариозного процесса после проведения профессионального отбеливания

Анализ содержания Са и Р в биоитатах, полученных из поверхностного слоя эмали зубов пациентов, прошедших сеанс кабинетного и домашнего отбеливания, отражен в табл. 1,

Из результатов исследования видно, что выход Са из поверхностного слоя эмали зубов до сеанса кабинетного отбеливания у кариесрезистентных пациентов составлял 9,1 ± 0,24 мкг, выход Р достигал 4,41 ± 0,26 мкг. После сеанса кабинетного отбеливания выход кальция составил 10,13 А 0,3, выход фосфора - 4,4 ± 0,16 мкг. Отличия но сравнению с исходным уровнем не имеют значимости. Изменение молярного коэффициента является также статистически незначимым.

Во 2-ой группе пациентов после проведения кабинетного отбеливания не обнаружено статистически достоверных различий изучаемых показателей по сравнению с исходным уровнем (р >0,1).

Сравнительные данные содержания Са и Р в биопатах эмали у кариесрезистентных и подверженных кариесу пациентов до и после профессионального домашнего и кабинетного отбеливания

Группа Результат Содержание кальция и неорганического фос-

пациентов фора в биоптате эмали, мкг

Кальций Фосфор Са/Р (молярный коэффициент)

1-я гр 1 игр. До 9,7 ± 024 4,41 ± 0,26 1,47 ±0,15

После 10,13 ±0,3 4,4 ±0,16 1,52 ±0,01

Р Р>0,1 р>0,1 р>0,1

1-я гр. 2 пгр. До 9,72 ±0,16 4,3 ±0,18 1,5 ±0,07

После 9,77 ±0,1 4,37 ± 0,18 1,48 ±0,04

Р р>0,1 Р>0,1 Р>0,1

2-я гр. 1 пгр. До 10,83 ±0,15 4,9 ± 0,06 1,48 ±0,02

После 11,3 ±0,13 4,9 ± 0,05 1,49 ±0,01

Р р>0,1 р>0,1 Р>0,1

2-я гр. 2пгр. До 10,86 ±0,15 4,85 ±0,14 1,49 ±0,03

После 10,95 ±0,16 4,85 ±0,1 1,5 ± 0,03

Р Р>0,1 р>0,1 р>0,1

У кариесрезистентных пациентов, которым проводилось домашнее профессиональное отбеливание, количество макроэлементов в биоптате не отличалось до и после отбеливания Сходные данные получены в группе кариес-восприимчивых пациентов

Судя по результатам исследований, скорость деминерализации в зубах пациентов с высокой подверженностью к кариозному процессу несколько выше, чем в зубах пациентов с устойчивостью к кариесу, но она не возрастает под действием отбеливающих средств На основании приведенных выше данных, выход Са и Р из эмали зубов после проведения профессионального домашнего и

кабинетного отбеливания одинаков и не зависит от кариесвосприимчивости пациентов, поэтому не является фактором выбора тактики отбеливания для конкретного пациента Наше исследование демонстрирует, что после профессионального отбеливания в твердых тканях зуба не возникают процессы деминерализации, соответственно не требуется проведение специальных профилактических мероприятий

Анализ анкет пациентов со стойкими дисколоритами обнаружил статистически достоверное снижение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, по различным категориям

У пациентов со СДЗ средней/ легкой степени было выявлено незначительное снижение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем Причем наибольшее снижение качества жизни у этих пациентов наблюдалось в категории «психоэмоциональное состояние» (на 73,8%), наименьшее - в категории «жизненная активность» (на 17,3%) У пациентов, страдающих дисколоритами тяжелой степени, изменение интегрального показателя было трактовано как значительное снижение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем Наибольшее изменение показателя также произошло за счет изменения в категории «психоэмоциональное состояние», изменение в категории «жизненная активность» оказалось также наименьшим (на 25,3%)

Анализ компонентов, составляющих интегральную оценку качества жизни, показывает, чго при осветлении зубов и улучшении их эстетического вида значительно изменяется психоэмоциональный статус с 22,16 балла при дисколоритах легкой и средней степени до отбеливания до 6,1 после него (рис 4, 5) Существенно улучшается качество жизни по категории «социальное функционирование» с 5,1 балла перед проведением профессионального отбеливания до 2,0 балла - после него У пациентов с дисколоритами тяжелой степени профессиональное отбеливание привело к еще более существенному улучшению качества жизни Изменение психоэмоционального статуса до лечения - 25,4 балла, после - 5,2 балла Улучшение социального функционирования до лечения - 6,2 балла, после - 5,2 балла

Влияние профессионального отбеливания на ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием пациентов, оказалось малозначимым в обеих группах. Так. при дисколоритах тяжелой степени экономическое положение пациентов изменилось на 6.7% (с 2,5 до 1,9 балла), при дисколоритах легкой и средней степени — па 4.9% (с 2.0 до 1,56 балла).

Изменение в категории «жизненная активность» составило 12% (с 2,6 балла до 5,3 балла) у пациентов с дисколоритами легкой и средней степени. У пациентов с выраженным Окрашиванием зубов изменение в этой категории составило 20,7% (с 3,8 балла до 0,7 балла).

Произошло значимое улучшение качества жизни пациентов в категории «самовосприятие». В группе лиц, страдающих дисколоритами легкой и средней степени, оно составило ! 5% (с 0,94 балла до 0,5 балла). У пациентов с тяжелыми дисколоритами - 24% (с 1,2 балла до 0,5 балла).

/ - психоэмоциональное состояние, 2 - социальное функционирование, .1 - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, 4 жизненная активность, 5 самовосприятие Рис. 4. Изменение качества жизни у пациенток с дисколоритами тяжелой степени до н после профессионального отбеливания

то i--

до--

¡ - психоэмоциональное состояние, 2 - социальное функционирование,

3 - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием,

4 - жизненная активность, 5 - самовосприятие

Рис. 5. Изменение качества жизни v пациентов с дисколоритами легкой а средней степени до и после профессионального отбеливания

Сразу же после проведения лечения среднее изменение цвета по шкале VITA от исходного уровня у пациентов с дисколоритами легкой степени составило 2,7 балла - при использовании кабинетного отбеливания, 2,5 балла -домашнего отбеливания. Статистической значимости между этими двумя подгруппами выявлено не было (табл.2).

У пациентов с дисколоритами средней степени в 1-й подгруппе была выявлена статистически значимая разница в изменении цвета от исходного уровня, по сравнению с пациентами 2-й подгруппы. Так, у пациентов 1-й подгруппы данной группы изменение цвета от базового оттенка составило 4,5 балла, в то время как у пациентов 2-ой подгруппы - 7,4 балла. Сходная динамика изменения цвета была получена в группе пациентов с дисколоритами тяжелой степени. Изменение цвета при использовании профессионального кабинетного отбеливания составило 6,6 балла, при применении домашнего - 9,9 балла.

Среднее изменение цвета от исходного уровня у пациентов с дисколорита-мн разной степени выраженности на 1-е сутки после отбеливания

Степень вы- Под- Исходный Окончательный Изменение цве-

раженности группа оттенок оттенок та на количест-

дисколорита во тонов

Ле1 кое 1 4,2 ±0,21 1,5 ±0,17 2,7 ± 0,23

окрашивание 2 3,9 ±0,19 1,4 ±0,18 2,5 ± 0,20

Среднее 1 9,1 ±0,25 4,6 ±0,21 4,5 ± 0,22

окрашивание 2 8,0 ± 0,24 1,6 ±0,26 7,4 ± 0,25

Выраженное 1 13,3 ±0,23 6,8 ±0,19 6,6 ± 0,21

окрашивание 2 13,4 ± 0,19 3,5 ± 0,20 9,9 ±0,19

Степень дос- Р1>0,1 Р1>0,1 Р1>0,1

товерности Р2>0,1 р2< 0,001 р2< 0,001

Рз>0,1 р3< 0,001 р3< 0,001

Р1 — достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дискочоритами легкой степени, р2 — достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дискочоритами средней степени, р3 — достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дисколоритами тяже той степени

Изменение клинического индекса окрашивания по ЬоЬепе на 1-е сутки после проведенного отбеливания составило в 1-й подгруппе у пациентов 64,25% по сравнению с исходным уровнем, во 2-й подгруппе - 64,7% Статистической значимости между двумя подгруппами данной группы выявлено не было (р > 0,1) (табл 3)

У пациентов, страдающих дисколоритами средней и тяжелой степени тяжести, была обнаружена статистически значимое отличие в динамике индекса (р< 0,001) между двумя исследуемыми подгруппами

Изменение клинического индекса окрашивания по ЬоЬепе от исходного уровня у пациентов с дисколоритами разной степени выраженности на 1-е сутки после отбеливания

Степень Под- Исходное Оконча- Редукция

выраженности группа значение тельное (в %) по срав-

дисколорита LSI значение нению с исход-

LSI ным уровнем

Легкое 1 8,56 ±0,12 4,54 ± 0,33 46,76

окрашивание 2 8,02 ± 0,32 4,6 ± 0,25 43,9

Среднее 1 13,22 ±0,17 6,78 ±0,19 48,7

окрашивание 2 13,41 ±0.26 3,53 ± 0,24 73,7

Выраженное 1 14,18 ±0,58 6,77 ±0,41 52,23

окрашивание 2 13,91 ±0,64 4,61 ±0,51 66,85

Степень Рт>0,1 Pi>0,l

достоверности Р2>0,1 р2< 0,001

Рз>0,1 р3< 0,001

Pi - достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дискоюритами легкой степени, /ъ - достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы naijiieumoe с дискоюритами средней степени, р3 — достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дисколоритами тяжелой степени

На 1-е сутки после проведенного отбеливания произошло статистически значимое изменение Цветового индекса во всех трех исследуемых группах и обеих подгруппах по сравнению с исходным значением Однако у пациентов первой исследуемой группы не отмечено статически значимой разницы в значении индекса между подгруппами, в то время как у пациентов второй и трет-тей групп - эта разница обнаружена Оценку стабильности получаемых результатов, мы проводили в сроки 7, 14 дней, 1, 3 и 12 месяцев В данные сроки оценивали цвет по значениям индекса LSI и ЦИ

В нашем исследовании мы обнаружили некоторые изменения составляющих цвет компонентов, а именно яркости и насыщенности в течение первых 14 дней после проведения домашнего и кабинетного отбеливания у всех групп пациентов Однако эти изменения не носили статистически достоверного характера (р > 0,1)

По истечению 12 месяцев после проведенного отбеливания нами не было выявлено статистически значимого изменения индекса окрашивания по ЬоЬепе и цветового индекса у всех обследуемых пациентов вне зависимости от типа дисколорита и применяемого вида отбеливания (табл 4)

1аблица 4

Изменение цветового индекса от исходного уровня у пациентов с

дисколоритами разной степени выраженности

Степень Под- Исходное После Через год Р

выраженности груп- значение лечения

дисколорита па ЦИ (1-е сутки)

Легкое 1 7,18 ±0,43 3,92 ±0,41 4,10 ±0,42 Р4*

окрашивание 2 7,29 ± 0 54 3,83 ±0,31 3,98 ±0,39 Р5*

Среднее 1 12,95 ±0,17 7,08 ±0,33 7,20 ±0,39 р4*

окрашивание 2 13,02 ± 0,22 3,99 ± 0,28 4,13 ±0,39 Р5*

Выраженное 1 20,25 ±0,19 9,8 ± 0,24 9,97 ± 0,34 Р4*

окрашивание 2 20,36 ± 0,28 6,42 ±0,35 6,56 ± 0,29 Р5 *

Степень Р1>0,1 Р1>0,1 Р1>0,1

достоверности Р2>0,1 р2< 0,001 р2< 0,001

р3>0,1 Рз< 0,001 р3< 0,001

Р1 — достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дисколоритами легкой степени, р2 - достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дискочоритами средней степени, р3 — досто достоверность рассчитана между 1-й и 2-й подгруппами группы пациентов с дисчоритами тяжечой степени, р4* - достоверность значений между показатечями сразу после чечения (1-е сутки) и через год у 1-ой подгруппы пациентов (разчичия недостоверны), рз * - достоверность значений .между показателями сразу посче лечения (1-е сутки) и через год у 2-ой подгруппы пациентов (разчичия недостоверны)

Интересным является вопрос о возможной взаимосвязи темпа старения с частотой встречаемости дисколоритов

После определения биологического возраста пациенты были распределены по функциональным классам в зависимости от величины отклонения БВ от популяционного стандарта

116 (85,92%) пациентов имели замедленный тип старения Из них у 35 пациентов (25,92%) был обнаружен первый функциональный класс, а у 80 (60%) - второй функциональный класс 19 пациентов (14,07%) имели физиологический тип старения Ни у одного из обследуемых не был зафиксирован ускоренный тип

Средняя величина замедленного темпа старения составила 7,8 ± 0,3 лет Более частая обращаемость с дисколоритами зубов лиц с замедленным типом старения вероятно может быть обусловлена сниженной скоростью сво-боднорадикалыюго окисления Согласно данным ряда авторов, у лиц с замедленным типом старения резко снижена скорость перекисного окисления за счет инактивации синглетного кислорода бета-каротином, переводящим сннглетный кислород в триплетный (Донцов В И , 2000, Комарицкий А И , 2000)

Данная форма кислорода (синглетный кислород) агрессивна в отношении биосубстратов с двойной связью - такими субстратами в полости рта помимо клеток тканей пародонта, слизистой оболочки являются пигменты Конечным итогом таких реакций обычно является расщепление органических молекул до соединешш с ненасыщенными связями Подобные соединения имеют низкий коэффициент преломления, и воспринимаются человеческим глазом как более светлый цвет (Goldstern R Е , 2002)

Вероятно поэтому, у лиц с замедленным типом старения происходит более выраженное накопление пигментов в структуре зуба, за счет низкой скорости перекисного окисления и соответственно сниженной «самоэлиминации» хромогенных веществ с поверхности эмали

Анализ результатов исследования применения профессионального домашнего и кабинетного отбеливания, согласно предложенному нами многофак-

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Горюнова М В Клшшко-экспериментальная оценка эффективности отбеливающих зубных паст [Текст] / М В Горюнова, Н Ю Ворожцова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения Материалы 59 научной конференции молодых ученых Екатеринбург 21-22 апреля 2004 - Екатеринбург - 2004 - С 247-249

2 Горюнова М В Клинико-экономическая оценка отбеливающих систем для кабинетного применения [Текст] / М В Горюнова, Н 10 Ворожцова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения Материалы 59 научной конференции молодых ученых Екатеринбург 21-22 апреля

2004 -Екатеринбург -2004 - С 249-251

3 Горюнова М В Прецизионное определение цвета современные технологии [Текст] / М В Горюнова // Панорама ортопедической стоматологии -

2005 -№ 1 -С 14-17

4 Ронь Г И Влияние отбеливания зубов на качество жизни пациентов, страдающих различными формами дисколоритов [Текст] / Г И Рот, М В Горюнова //Проблемы стоматологии -2005 — №4 —С 5-9

5 Ронь Г И Выбор адекватного метода отбеливания для лечения дисколоритов различных типов [Текст] / Г И Ронь, М В Горюнова // Клиническая стоматология —2006 — №1 —С 18-21

6 Горюнова М В Определение цвета - трудный шаг эстетического лечения [Текст] /МВ Горюнова//ДентАрг -2006 -№3 -С 33-41

7 Ронь Г И Оценка динамики цвета при обеливании зубов [Текст] / Г И Ронь, М В Горюнова // Институт стоматологии - 2006 - №4 - С 24-28

8 Ронь Г И Влияние отбеливающих систем на минеральный состав твердых тканей зуба [Текст] / Г И Ронь, М В Горюнова // Пермский медицинский журнал -2006 - Т 23, №4 - С 113-118

Подписано в печать 15 11 2006 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ №158 Отпечатано в типографии ООО "Дизайн-Принт", ул Чебышева, 4, оф 101

www dsprint ru

Актуальность проблемы

Изменение ивстз зубов - это широко распространенная проблема, затрагивающая людей разных возрастов л встречающаяся во временных и постоянных зубах f6, 13, 19, 27, 45, 114, 145]. Оттенок и присущие зубу цветовые характеристики играют важную роль в восприятии внешнего вида человека [48, 60. 111, П9]. Существует множество случаев окрашивалия и изменения зубов в цвете, а также соответствующих подходов лечения. Наиболее выраженные днеколориты зубов связаны с поражениями твердых тканей зубов, формирующимися до их прорезывания, а также стойкие днеколориты, возникающие после прорезывания.

Изменение зубов в цвете может быть различной степени выраженности. Существенное изменение естественного цветового фона зубов может значительно нарушать внешний вид зубов пациента [8, 17,25, 30]. При этом следует учитывать, что при нарушениях, связанных с эстетикой, появились новые факторы риска, среди них психоэмоциональный стресс, социальные н экономические факторы, которые могут оказать на здоровье более сильное воздействие, чем хорошо известные традиционные факторы риска- Важное место здесь занимает изучение качества жизни пациентов, поскольку позволяет оценить эффективность оказываемой медицинской помощи, а также изучить особенности психопатологической симптоматики. В связи с этим своевременная лечебная помощь при дисколоритах имеет большое не только эстетическое, но и психологическое значение, так как способствует устранению нежелательных эмоциональных наслоений [164].

В последние годы динамично развиваются социологические методы исследования, тесно сопряженные с проблемой качества жизни. Особо важным здесь является выявление влияния внешнего вида зубов на повседневную жизнь человека и исследования его взаимосвязи с проводимыми методами эстетического лечения [93, 105].

Для устранения стойких врожденных и приобретенных дне колоритом возникающих под действием различных причин, предложены рахчичные методы. Однако проблема оптимального эстетического лечения данного айда патологии еше далека от решения. В последние годы все большее внимание привлекают к себе малонивазивные методы лечения, которые мо1ут полностью отменить или существенно снизить необходимость препарирования твердых тканей зуба. К таким методам относится отбеливание зубов!£02* '04,107, 126].

Большинство научных исследований посвящены изучению влияния отбеливающих веществ на стоматологические материалы, на особенности местного иммунитета полости рта, выяснение безопасности данной технологии для организма в целом, тогда как данные о влиянии лерекнемых соединений на минеральный состав твердых тканей зуба, о выборе оптимальной методики отбеливания зубов с учетом индивидуальных особенностей цвета зубов пациента н его стоматологического статуса с целью повышения эффективности данного вида эстетического лечения немногочисленны и противоречивы [174, 207, 211].

Одним из важных показателей качества лечения является сохранение достигнутых результатов. В связи с этим существенными являются вопросы, связанные со стабильностью достигаемого при отбелиааини цвета [18, 53, 961. Некоторые исследователи указывают на то, что у большинства пациентов в течение 1,5 лет сохраняется стабильный результат (127, 128, 140, 161, 164]. В то же время, по данным ряда работ, возвращение цвета к исходному оттенку возникает уже через 4-6 месяцев {151, 153 * 207].

В связи с этим представляется необходимым изучить структуру стойких днеколоритов, определить взаимосвязь их с качеством жизни, оценить состояние полости рта и твердых тканей зуба, разработать на основе этого схему лечения стойких днеколоритов и оценить стабильность достигаемых при лечении результатов.

Цель работы: повышение эффективности лечения пациентов со стойкими днеколорнтами зубов на основе разработки дифференцированного подхода к использованию малоннвазивных технологий.

Для достижения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер лнеколоритов зубов в структуре стоматологической заболеваемости у жителей г. Екатеринбурга

2. выяснить степень влияния лнеколоритов зубов на качество жизни, обусловленное стоматолотческнм здоровьем. Определить соответствие хронологического и биологического возраста пациентов, обращающихся в клинику для коррекции дисколоритов.

3. Разработать н апробировать новую методику суммарной оценки цвета зубов.

4. Оценить влияние отбеливающих систем на минеральный состав твердых тканей зуба в зависимости от резистентности зубов к кариесу и протокола отбелн вання.

5. Разработать дифференцированный подход к лечению стойких дисколоритов с учетом характера изменений твердых тканей.

6. Оценить продолжительность н стабильность сохранения результата лечения.

Научная новизна исследования

Впервые изучена частота и характер дисколоритов зубов в структуре стоматологической заболеваемости у жителей г. Екатеринбурга.

Впервые проведено изучение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, у пациентов со стойкими днеколорнтами. Доказано положительное влияние устранения стойких дисколоритов зубов на качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем.

Установлено отсутствие отрицательного влияния отбеливающих систем на минеральный состав твердых тканей пне зависимости от резистентности зубов к кариесу и протокола отбеливания.

Впервые предложен н апробирован новый метод комплексной оценки цвета зубов. Изучена стабильность сохранения результатов после различных способов профессионального отбеливания.

С учетом данных клипнко-лабораторного обследования пациентов, страдающих стойкими днеколорнтамк, впервые разработан дифференцированный подход к лечению с использованием малойнвазнвных технологий в зависимости от степени выраженности окрашивания.

Установлена достоверно большая эффективность систем домашнего отбелквання по сравнению с системами кабинетного отбеливания в коррекции днеколорнтов средней н тяжелой степени.

Практическая значимость работы

Предложены рекомендации к лечению стойких днеколорнтов, основанные на дифференцированном подходе. Рекомендации включают применение профессиональных домашних систем для коррекции днеколорнтов зубов средней и тяжелой степени и использование профессиональных кабинетных систем для устранения легких днеколорнтов,

Использование предложенных рекомендаций позволяет улучшить качество лечебно-стоматологической помощи на 46-54% в зависимости от степени выраженности днеколорита.

Результаты лечения с использованием предложенных рекомендаций позволяют избегать оператнвно-восстановнтельного лечения за счет применения маюннвазивных технологий.

Предложен метод оценки цвета» позволяющий объективно определять оттенок зубов и улучшать процесс диагностики и мониторнровання эстетического лечения.

Внедрение результатов исследовании

Предлагаемая схема комплексной оценки цвета зубов и алгоритм коррекции днекодоритов различной степени тяжести учитывается при лечении пациентов в AHO «Объединение Стоматология», филиал № 4 (г, Екатеринбург), стоматологической клинике «Рокада-Мед» (г. Казань), стоматологической клинике «Витал EBB» (г. Екатеринбург), Тюменской областной стоматологической поликлинике (г. Тюмень), стоматологической клинике «Чароит» (г. Пермь). Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятие для врачей стоматологов в стоматологических учебных центрах постднпломного образования «Витал EBB», «Витал Пермь» и «Рокада-Мед».

Апробации работы

Материалы исследования доложены на научно-практической стоматологической конференции (г. Екатеринбург, 2005), научно-практической стоматологической конференции (г. Челябинск, 2006), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах вузов России. Новые технологии в стоматологии)» (г. Екатеринбург, 2006), заседании кафедры терапевтической стоматологии Уральской Государственной Медицинской Академии, на проблемной комиссии стоматологического факультета 27 октября 2006.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из которых три в рекомендуемых ВАК РФ изданиях.

Положении, выносимые на зяшкту:

1. Стойкие лисколорити зубов оказывают влияние на качество жизни, обусловленное стоматологическим здоровьем,

2. Маяоинваэнвные технологии, используемые для коррекции стойких днеколоритов. позволяю! повысить эффективность лечебно-стоматологической помощи.

3. Отсутствие изменений в минеральном составе твердых тканей зубов после проведения профессионального домашнего н кабинетного отбели вал нн указывает на безопасность данных методик.

4. Комплексная оценка цвета зубов, а также использование предложенного нами дифференцированного подхода к коррекции стойких дисколорнтов зубов в зависимости от степени их выраженности, позволяет улучшить результаты лечения,

Личное участие автора

Вес клинические и лабораторные исследования, обработка« анализ н оценка результатов выполнены лично автором.

Определение Са к Р в биоптатах эмали проводилось на кафедре общей химии (заф. кафедрой профессор Орехова А-И.) Уральской Государственной Медицинской Академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит нз введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 216 источников, из которых 83 отечественных и 133 иностранных авторов.

выводы

1. Распространенность стойких дисколорктов зубов в структуре стоматологической заболеваемости г. Екатеринбурга составляет 14,8%. обращаемость пациентов в клинику для их коррекции - 4,2%, При этом приобретенные днсколорнты встречаются в 3,2 чаще, чем врожденные. В структуре приобретенных днеколоритов преобладает среднее окрашивание - 48,55%, в структуре врожденных - сильное окрашивание -62,5%

2. Стойкие днеколориты зубов снижают качество жизни пациентов. Ухудшение качества жизни зависит от выраженности днеколорнта и улучшается после проведения профессионального отбеливания; у пациентов со стойкими днеколоритами зубов легкой степени на 30,4%, у пациентов со стойхнмн дисколоритами зубов средней и тяжелой степени на 40%. Соответствие хронологического и биологического возраста больных влияет на обращаемость пациентов в клинику для коррекции СДЗ,

3. Разработанная методика суммарной оценки цвета зубов при помощи аппарата 5Ьас1е5сап позволяет проводить диагностику и оценивать качество отбеливания.

4. Профессиональное кабинетное н домашнее отбеливание зубов не оказывает деминерализующего действия на змаль зубов вне зависимости от уровня резистентности твердых тканей зубов к возникновению кариозного процесса.

5. Разработан дифференцированный подход к лечению стойких днеколоритов зубов, включающий применение домашних профессиональных систем для коррекции дисхолоритоа средней и тяжелой степени и использование кабинетного отбеливания для устранения СДЗ легкой степени.

6. Стойкие результаты наблюдали в течение I пода после проведения профессионального кабинетного и домашнего отбеливания: максимальное изменение индексов клинического индекса окрашивания и Цветового индекса на 0,21 балла.

ПРАСТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДАЦИИ

I. Для определения цвета зубов при лечении днеколорнтов рекомендуем использовать метод комплексной оценки с применением аппарата Shade Scan,

2г Лечение стойких днеколорнтов зубов средней н тяжелой степени целесообразно проводить с применением системы профессионального домашнего отбеливания на основе 20% перекиси карбамида.

3. При лечении стойких днеколорнтов зубов легкой степени можно использовать профессиональное кабинетное и домашнее отбеливание, учитывая комплаэнс пациента.