Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-лабораторная оценка функциональной активности щитовидной железы при беременности

В условиях относительной экономической нестабильности, снижения рождаемости и роста общей смертности проблемы охраны репродуктивного здоровья нации приобретают особую социальную значимость (Кулаков В.И., Фадеев В.В. и др., 2003). Как отмечено в «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 20002004 годы» в настоящее время в стране сложилась модель суженного воспроизводства населения, характершующаяся резким падением суммарного коэффицие1гта рождаемости с 2,0 до 1,3, а также снижением доли повторных рождений с 51% до 41%.

По статистическим данным МЗ РФ на фоне шокого уровня рождаемости ( в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства) численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тысяч человек. За последние 5 лет количество случаев невынашивания беременности возросло с 10 до 25%, а общая численность осложнений при родах, обусловленных, в том числе, и дисфункцией щитовидной железы, увеличилась, по данным врачебно-родовспомогательных учреждений, с 25997 в 1995 году до 69323 в 2001 году (Айламазян Э.К., 1997; ГатаулинаР.Г., 2001; Логинов А.Б., 2002).

Гиперфункция щитовидной железы-гииертиреоз, а также гипофункция-гипотиреоз встречаются у 2% и 1% населения соответственно (Базарный В.В., 2004). Среди беременных женщин гипотиреоз и состояние субклинического гипотиреоза диагностируется в 2-2.5 % случаев (Крихели И.О., 2001; Гитель Е.П., 2002; Фадеев В.В., 2003; Klein R.Z. et al., 1991; Glinoer D., 1997; Montra A.P. et al., 1998).

Проблема раннего выявления функциональных нарушений щитовидной железы у беременных женщин имеет не только медицинскую, но и высокую социальную значимость, так как именно состояния гипотироксинемии играют важную роль в формировании ментальных нарушений у потомства (Касаткина Э.П., 2003). Кроме того, функциональная активность щитовидной железы будущей матери во многом определяет рост, развитие и дифференцировку тканей плода, интенсивность обменных процессов и, в конечном итоге, успешную реализацию генотипа в фенотип (Дедов И.И., 1995, 2001; Мельниченко Г.А., 1997, 1998; Щеплягина Л.А., 1998; Касаткина Е.П., 2000; Мельник А.А., 2000; Шилин Е.Д., 2002; Бутова Е.А., 2004).

В этой связи все большее внимание акушеров-гинекологов, педиатров, эндокринологов и врачей общей практики стали привлекать вопросы функционирования щитовидной железы во время беременности, ранней донозоологической диагностики тиреоидных состояний и асимптоматическон гипотироксинемии у беременных (Дедов И.И., 1992, 1995, 2001; Герасимов Г.А., Смирнов Н.П., 1992; Свириденко И.Ю., 1992; Мельниченко А.Г. и др., 1997; Гитсль Е.П., 1997, 2002; Касаткина Е.П., 2000, 2002; Левченко И.А., 2002; Лесникова C.B., 2002; Мельниченко Г.А., 2003; Фадеев В.В. и др., 2003; Glinoer D., 1994; Van Baar A.L., 1995; Pop V. et al., 1995; de'Vries E. Et al., 1995; Haddow J.E. et al., Palomaki G.E., 1999; Allan W.C. et al., 1999).

Однако решение этих вопросов не представляется возможным без разработки перспективных технологий в области лабораторной диагностики и внедрения научно обоснованных критериев Клинико-лабораторной оценки функционального состояния щитовидной железы у беременных женщин в практику лечебно-профилактических учреждений страны (Эммануэль В.Л., 1999; Назаренко Г.И., 2000; Шилин Д.Е., 2000; Кишкун А.А., 2002; Долгов В.В. и др., 2002).

Цслыо псследооаиип являлось обоснование критериев клинико-лабораторной оценки функционального состояния щитовидной железы в разные триместры беременности и разработка методологии активного выявления тиреоидальных состояний у беременных женщин.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Разработать карту активного выявления возможной патологии щитовидной железы у беременных женщин.

2.На примере определения лабораторных показателей функциональной активности тиреоидиой системы провести оценку аналитических и технико-экономических характеристик нового иммуноферментного метода на микрочастицах, флюоресцентного нммуноферментного метода (МИФА/ФПИА).

3.С помощью метода МИФА/ФПИА провести скрининг-обследование функционального состояния щитовидной железы у беременных женщин Самарской области: по сывороточному содержанию тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4), антител к Т1греоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

4.Выявить возрастные особенности функционального состояния щитовидной железы у женщин в разные триместры беременности.

5.Разработать методологию активного Клинико-лабораторного выявления дисфункций тиреоидной системы у беременных женщин.

Научная новизна

Проведено комплексное клшшко-лабораторное скрининг-обследование беременных женщин Самарской области по оценке функционального состояния щитовидной железы в различные триместры физиологической беременности.

Иммуноферментным методом МИФА/ФПИА получены ранее никем не описанные результаты исследований, характеризующие функциональное состояние тиреоидной системы беременных женщин по содержанию в сыворотке крови тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреоидной пероксидазе.

Определены референтные интервалы по содержанию тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови беременных женщин с различным гестационным сроком, а также установлены особенности возрастной динамики данных лабораторных показателей в разные триместры беременности.

Методами статистического анализа выявлена тесная корреляционная связь между уровнем тиреотропного гормона, сроком беременности, концентрацией свободного тироксина и содержанием антител к тиреоидной пероксидазе; между уровнем свободного тироксина, сроком беременности и возрастом беременных женщин; между уровнем шгтител к тиреондной пероксидазе, возрастом обследованных женщин и сроком беременности.

Показано, что го всех протестированных биохимических показателей тиреотропный гормон является наиболее чувствительным маркером тиреондной недостаточности вне зависимости от срока беременности, что позволяет рассматривать его в качестве предиктора дисфункций щитовидной железы при прогнозировании течения и исхода беременности у женщин разных возрастных групп.

Практическая значимость:

В рамках целевой программы Самарской области «Безопасное материнство» 92001-2005гг.) разработана и внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений методология активного клинико-лабораторного выявления дисфункций тиреоидной системы у беременных женщин.

Показана целесообразность комплексной клинико-лабораторной оценки состояния тиреоидной системы у беременных женщин, позволяющая выявлять группы риска с нарушениями функциональной активности щитовидной железы, в том числе и с асимптоматически протекающими состояниями гипо- и гипертироксинемии.

Использование предложенной методологии активного выявления дисфункций тиреоидной системы, особенно, у женщин с малым гестационным сроком позволит снизить процент невынашивания беременности и осложнений при родах за счет объективного прогнозирования течения беременности и формирования адекватной врачебной тактики ее ведения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждении: клинико-диагностической лаборатории Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калиннна, консультативно-диагностического отделения перинатального центра областной клинической больницы им.М.И.Калинина, отдела лабораторной диагностики ОАО «Самарский диагностический центр»; иммунологической лаборатории муниципального учреждения Центральной городской больницы №2 г. Тольятти.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности функционального состояния щитовидной железы в разные триместры беременности у женщин Самарской области по результатам скрининг-исследования сывороточного содержания тнреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

2. Целесообразность включения в алгоритм обследования беременных женщин выполнение МИФА/ФПИА тестов по оценке функционального состояния тиреоидной системы для раннего выявления дисфункций щитовидной железы и прогноза течения беременности.

Апробация работы:

Результаты исследований были представлены:

- на Днях Специалиста по клинической лабораторной диагностике Самарской области (Самара, 2003,2004);

- на Днях Специалиста по акушерству и гинекологии совместно с кафедрой последипломного образования по акушерству и гинекологии (Самара, 2003, 2004); и

- на Международной научной конференции Американской Ассоциации Клинической Химии в Лос-Анджелесе (Калифорния), июль, 25-29,2004;

- на Национальных Днях лабораторной медицины России (2004г).

Публикации:

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 3 опубликованных работах.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию клинической характеристики обследованных лиц и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 154 страницах и иллюсрирована 25 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 90 работ отечественных и 76 иностранных авторов.

138 Выводы.

1. Разработана карта активного выявления патологии щитовидной железы у беременных женщин для сбора клинических и лабораторных данных. Анкета пациента содержит паспортные данные, сведения акушерского, соматического анамнеза и ряд симптомов, характерных для эндокринной системы (приложение!).

2. При оценке аналитических характеристик надежности метода МИФА/ФПИА для определения сывороточной концентрации тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреондной пероксидазе точность открытия по ТТГ составляла 86,1-115%, по АТ-ТПО: 94-114,2% и по сТ4: 88-108,2%,коэффициент вариации: по ТТГ не превышает 20% при уровне <0,02 млМЕ/л, по АТ-ТПО 98,6% образцов показали значения <12,0 МЕ/мл и по сТ4: не превышает 99,9% при 0,4 пмоль/л.

3. Частота выявления беременных женщин с параметрами функционального состояния тиреондной системы, находящимися вне референтных интервалов, составила по тиреотропному гормо^ 10,9%, по антителам к тиреондной пероксидазе-11,1% и по свободному тироксину-41,5%.

4. Установлена тесная корреляционная связь между уровнем тиреотропного гормона, сроком беременности, концентрацией свободного тироксина и содержанием антител к тиреондной пероксидазе; между уровнем свободного тироксина, сроком беременности и возрастом обследованных женщин; между уровнем антител к тиреондной пероксидазе, возрастом обследованных женщин и сроком беременности.

5. Показано, что для 1-го триместра беременности был характерен «низконормальный» уровень тиреотропного гормона с последующим его возрастанием до значений референтного интервала во 11-ом и Ш-ем триместрах.

6. Выявлено статистически значимое снижение концентрации свободного тироксина от триместра к триместру; в конце беременности Ьольшая половина находившихся под наблюдением женщин имели уровень свободного тироксина, не соответствующий референтным значениям.

7. У беременных женщин зарегистрированы повышенные значения сывороточного содержания антител к тиреоидной пероксидазе; наиболее высокий уровень АТ-ТПО позитивных лиц отмечался в 1-ом триместре беременности с последующим снижением частоты выявления этих антител в Ш-ем триместре.

8. Показано, что из всех протестированных биохимических показателей тиреотропный гормон является наиболее чувствительным маркером тиреоидной недостаточности, что позволяет рассматривать его в качестве предиктора дисфункций щитовидной железы при прогнозировании течения и исхода беременности у женщин разных возрастных групп.

Практические рекомендации

1. В стандарт лабораторного обследования беременных и женщин, планирующих беременность, целесообразно включение исследований уровня тиреотропного гормона, антител к тиреоидной пероксидазе и свободного тироксина для раннего выявления гипотироксинемии, гипофункции щитовидной железы, как «дебюта» гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита.

2. Обязательный лабораторный мониторинг функционального состояния тиреоидной системы в период беременности показан следующим группам риска:

-женщинам, страдающим эндокринными расстройствами,

-женщинам старше 35 лет,

-женщинам, страдающим самопроювольными выкидышами,

-женщинам с бесплодием неясной этиологии.

140