Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика хронического гепатита С с учетом вовлечения почек в патологический процесс

На правах рукописи

т

ШАТРОВ Анатолий Сергеевич

Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика хронического гепатита С с учетом вовлечения почек в патологический процесс

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003459158

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Сологуб Тамара Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Рахманова Аза Гасановна

доктор медицинских наук,

профессор Ляшенко Юрий Иванович

Ведущая организация: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кироч-ная, д. 41)

Защита состоится «27» января 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

Автореферат разослан _ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический гепатит С (ХГС) продолжает оставаться важной проблемой инфектологии, ибо именно это заболевание является главной причиной развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вирусный гепатит С широко распространен среди населения планеты. Предположительно вирусом гепатита С (HCV) инфицированы, по разным оценкам, 170-400 млн. человек (Онищенко Г.Г., Монисов A.A. и др., 1999; Wyatt С.А., Andrus L., et al., 1998; Lauer G.M., Walker B.D., 2001). В среднем цирроз печени развивается у 6,5% пациентов после 20 лет (Freeman A.J., Dore G.J., et al., 2001) и у 20% - после 40 лет хронической HCV-инфекции (Dore G.J., Freeman A.J., et al., 2002). Кроме того, с HCV-инфекцией связано около 40 внепеченочных проявлений, главным образом, аутоиммунной природы (Agnello V., De Rosa F.G., 2004). Вместе с тем, истинный масштаб и патогенез этих поражений до сих пор окончательно не изучен и требует дальнейшего исследования.

Тяжелым осложнением терминальной стадии цирроза, ассоциированного с HCV-инфекцией, является гепаторенальный синдром (Moreau R., 2002; Ruiz-Del-Arbol L., Monescillo A., et al., 2005). Детальное клиническое описание гепаторенального синдрома было дано в 50-х годах XX века R. Hecker и S. Sherlock (Hodgson H.J., 1985). Несмотря на то, что имеются данные об обнаружении в почечной ткани вирусных белков, присутствие вируса в клубоч-ково-канальцевом аппарате не обязательно подразумевает его участие в патогенезе болезней почек (Hodgson H.J., 1985; Davda R., Peterson J.,1993). Вероятнее всего оно может свидетельствовать о поглощении антигена в области повреждения тканей (Johnson R.J., Gretch D.R., 1993).

Ряд исследователей установили функциональную природу почечной недостаточности у больных ХГС в терминальной стадии с нарушением системной микроциркуляции. В последующем было доказано, что почечная не-'J \

X

достаточность при формировании гепаторенального синдрома развивается вследствие выраженной почечной вазоконстрикции (Epstein М., 1982). Вместе с тем, существуют и иные причины формирования почечной недостаточности у пациентов в терминальной стадии хронического гепатита С, которые изучены ещё недостаточно. Нет четкого представления об участии вируса в развитии болезней почек у HCV-инфицированных. Более того, отсутствуют фундаментальные исследования, посвященные изучению характера течения ВГС у больных с почечной патологией.

Всё вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования, которое соответствует Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006 г.), предусматривающей снижение заболеваемости населения социально-значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально-значимых заболеваний.

Цель исследования: определить характер течения и исходов хронического гепатита С у лиц с почечной патологией и без таковой. Уточнить частоту встречаемости и степень поражения почек у пациентов с различными клиническими формами HCV-инфекции. Задачи исследования:

1. Определить характер и частоту встречаемости почечной патологии у больных различными формами хронического гепатита С.

2. Провести сравнительное клинико-лабораторное обследование больных хроническим гепатитом С, имеющих различные стадии заболевания с целью выявления у них наличия почечной патологии и определения ее характера.

3. Изучить характер морфологических изменений в ткани печени и почек у больных различными формами HCV-инфекции с использованием биопсийного и аутопсийного материалов.

4. Определить экспрессию неструктурного протеина N53 в ткани печени больных и паренхиме почек у погибших от хронического гепатита С.

5. Выявить возможную корреляционную зависимость между выраженностью морфологических изменений в тканях печени, почек и уровнем экспрессии неструктурного протеина N53 в них.

Научная новизна. Впервые проведен анализ частоты встречаемости и степени выраженности почечной патологии у лиц с различными клиническими формами НСУ-инфекции. В сравнительном аспекте проведено клини-ко-биохимическое, морфологическое и иммуногистохимическое исследование характера течения ХГС у больных с почечной патологией и без таковой.

Впервые у пациентов в терминальной стадии ХГС в почечной ткани изучена экспрессия неструктурного протеина N83 НСУ и установлена корреляционная зависимость между частотой выявления белка N83 и выраженностью почечной патологии.

Установлен ряд факторов, влияющих на развитие почечной недостаточности у больных ХГС в цирротической стадии, усугубляющих течение основного заболевания.

Практическая ценность работы. Полученные данные о наличии хронического пиелонефрита и гипертонического артериолосклеротического нефросклероза у лиц молодого возраста, страдающих ХГС, позволяют рекомендовать всем пациентам с НСУ-инфекцией углубленное обследование с целью раннего выявления почечной патологии и назначения этиопатогенети-ческого лечения. Ранняя профилактика нефросклероза у пациентов с ХГС позволит снизить частоту развития почечной недостаточности на поздних стадиях заболевания.

При проведении пункционной биопсии печени целесообразно включать в программу исследования иммуногистохимический метод определения неструктурного белка N83 НСУ, что позволяет констатировать тканевую репликацию вируса.

Основные положения, выносимые на защиту.

• У больных легкой и среднетяжелой формами хронического гепатита С микропротеинурия является основным проявлением почечной недостаточности. У больных в терминальной стадии заболевания почечная недостаточность манифестируется постпиелонефритическим и артерио-лосклеротическим нефросклерозом.

• Развитие почечной недостаточности у больных в терминальной стадии хронического гепатита С зависит от характера сопутствующей почечной патологии, тяжести течения основного заболевания, наличия гнойных осложнений и прямо не зависит от репликативной активности вируса в сыворотке крови.

• У больных в терминальной стадии хронического гепатита С в клетках нефротелия экспрессия протеина ЫБЗ НСУ выявляется в 2 раза чаще, чем в ткани печени. Наличие белка N83 коррелирует с выраженностью морфологических изменений в паренхиме почек.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор проводил клинические обследования и ведение медицинской документации больных с НСУ-инфекцией. Совместно с патологоанатомом осуществлял гистологическое исследование биопсийного материала больных ХГС и анализ протоколов патологоанатомического исследования погибших от ХГС. Автором проведены статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных, морфологических и иммуногистохимических данных.

Внедрение. Полученные данные о возможности развития почечной патологии у больных ХГС используются при проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней и чтении лекций для студентов 5 и б курсов лечебного и медико-профилактического факультетов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова. В практическую работу гепатологических отделений Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина внедрен метод уг-

лубленного обследования больных НСУ-инфекцией, включающий ИГХ исследование биопсийного материала ткани печени. На основании полученных данных подготовлено методическое пособие для врачей «Патология почек у больных ХГС», СПб, 2008г., утвержденное главным специалистом по инфекционным болезням Минздравсоцразвития РФ, академиком РАМН, профессором Малеевым В.В.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на седьмом съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006г); отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 5 научных работах, в том числе 2 статьи - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, методическом пособии для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 56 таблиц, 12 рисунков. В списке литературы приведены 219 источников, из которых 20 отечественных и 199 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на кафедре инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова на базе Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина, в период с 2004 по 2007 гг.

Под наблюдением находились 136 пациентов с хроническим гепатитом С (средний возраст 29,6±12,8 лет) из них - 99 мужчин и 37 женщин. Из 136 больных, 26 пациентов (средний возраст 46,0±13,6 лет) находились в терминальной стадии заболевания и у них, кроме клинико-лабораторного исследования, проведено изучение аутопсийного материала. Диагноз ХГС устанавливался на основании клинико-эпидемиологических, лабораторных и морфологических данных, а также подтверждался выявлением в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С (HCVAb). В исследуемые группы не включались лица, у которых определялись антитела к ВИЧ, антигены и антитела к вирусам гепатита А, В, Д. Пациенты в период наблюдения не употребляли алкоголь и психотропные препараты.

Метод клинико-лабораторного анализа включал: осмотр пациентов по органам и системам с определением размеров печени по Курлову, изучение историй болезни умерших в сопоставлении с результатами клинико-биохимического мониторинга, серологических и вирусологических исследований. Клинико-биохимические исследования проводились в соответствии со стандартными схемами обследования больных вирусными гепатитами. Осуществлялся развернутый клинический анализ периферической крови, определялись уровень содержания билирубина и его фракций по методу Йендра-шика и Клеггорна (1938); АлАт, АсАт - определялись кинетическим методом с использованием наборов фирмы «HUMAN»; уровень тимоловой пробы - по Мак-Лагану (1944); общий белок и его фракции определяли электрофорети-ческим методом; протромбиновый индекс - по Квику в модификации В.Н. Туголукова; уровень содержания общего белка в крови и его фракции; содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также другие исследования, оценивался общий анализ мочи.

Иммуносерологические исследования выполнялись в Санкт-Петербургском городском диагностическом вирусологическом центре. Использовался твердофазный иммуноферментный анализ для определения антител к HCV «Вектор» (г. Новосибирск). У части больных использовался ме-

тод полимеразой цепной реакции для выявления в сыворотке крови нуклеиновых последовательностей РНК-содержащего вируса гепатита С с использованием реагентов «Амплисенс» ЦНИИ эпидемиологии МЗРФ (г. Москва). Инструментальные методы исследования больных включали: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, с определением размеров печени, уровня эхогенности и однородности структуры ткани, характеристикой контуров, изменений сосудистого рисунка, а также черезкожная пункционная биопсия печени.

Прижизненная черезкожная пункционная биопсия печени выполнялась 110 пациентам с ХГС, с последующим морфологическим и иммуногистохи-мическим изучением биопсийного материала. Определялись индекс гистологической активности (ИГА) и уровень фиброза по R.G. Knodell и др., 1981г. В группе умерших от ХГС (26 человек), помимо, изучения историй болезни, проводился анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и результатов гистологического исследования печени с определением гистологической активности хронического гепатита по R.G. Knodell и др., 1981г. Отдельно изучались изменения почек - состояние клубочков, нефротелия и интерсти-ция. Иммуногистохимические исследования выполнялись в 10 аутопсийных наблюдениях, в ткани печени и почек умерших определялась экспрессия NS3 HCV. Использовались антитела фирмы Novocastra Lab, Великобритания в разведении 1/40 и система визуализации EnVision, DAKO, США. Иммуноги-стохимическое исследование производилась в соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей. Помимо качественного анализа экспрессии NS3 HCV в ткани проводился количественный анализ экспрессии (индекс экспрессии) путем подсчета NS3 HCV-позитивных гепатоцитов (или клеток нефротелия) ко всем гепатоцитам (клеткам нефротелия), выраженный в процентах.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи персонального компьютера с использованием программы «Биостатистика» для Windows. Вычисление средних показателей осуществлялось по среднеариф-

метическому методу с вычислением среднего квадратического отклонения по формуле М= Хир/п +_л/ £ <12/п-1. (Серенко А.А. и др., 1984). Критический уровень значимости принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе характера течения ХГС у 110 пациентов получены результаты, согласующиеся с данными большинства исследователей, которые свидетельствуют о развитии ХГС у лиц молодого возраста, имеющих высокую долю наркозависимого пути инфицирования. Мужчины чаще женщин являлись потребителями наркотических препаратов с парентеральным путем введения (42,2% и 7,4% соответственно). В целом, парентеральная наркомания зарегистрирована у 33,6% больных. При изучении социального статуса пациентов установлено, что 84,5% пациентов имеют лишь среднее образование, из них 34,5% получили среднее специальное образование. Постоянное место работы имели только 40,9% больных. Самооценка пациентов относительно пагубных привычек была резко снижена. При первичном сборе анамнеза о злоупотреблении алкоголем заявили 1,8% обследованных. В ходе более глубокого сбора анамнеза, осмотра нарколога злоупотребление алкоголем установлено у 59,1% пациентов ХГС с преобладанием мужчин (60,2% мужчин и 55,5% женщин).

Среди немедицинских инвазивных манипуляций, приводящих к инфицированию НСУ, стали парентеральная наркомания (33,6%), пирсинг (4,5%) и нанесение татуировок (20%). 27,2% пациентов имели половые контакты с больными вирусными гепатитами. Среди медицинских инвазивных манипуляций с риском инфицирования НСУ наиболее часто встречались инвазив-ные стоматологические вмешательства (33,6%), оперативные вмешательства (32,7%), гинекологические процедуры (21,8%), гемотрансфузии (11,8%), эндоскопические исследования (5,4%).

и

Сопутствующие заболевания мочеполовой системы встречались относительно редко и были представлены в основном хроническим пиелонефритом (4,5%).

Чаще всего больные жаловались на слабость (64,5%), дискомфорт в правом подреберье (63,6%), снижение аппетита (36%), тошноту (33,6%), что укладывалось в астено-вегетативный и диспепсический синдромы. 14,5% пациентов указывали на периодически возникающую гипертермию до субфеб-рильных цифр, чаще в вечернее время. 18,2% больных ХГС жаловались на боли в крупных суставах, при этом у пациентов отмечался вечерний субфебрилитет. Кожный зуд и периодически возникающую неяркую общую желтуху отмечали лишь 3 пациента (2,7%). Наиболее часто встречавшимся симптомом явилась гепатомегалия (93,6%), сопровождавшаяся спленомегалией в 12,7%. Пальмарная эритема и телеангиоэктазии выявлялись в 73,6% и 47,3% соответственно. Признаки портальной гипертензии в виде расширения подкожных вен передней брюшной стенки отмечены у 4,5% обследованных. Ци-толитический синдром выявлен у 82,7% пациентов, среднее содержание АлАт в крови у них составило 150,1±114,9 ед/л. Более чем у четверти больных отмечалось повышение уровня билирубина сыворотки крови, при этом среднее его содержание составило 34,3±18,6 мкмоль/л.

Белковосинтетическая функция печени в исследуемой группе пациентов оказалась сохранной. Биохимические показатели, характеризующие функциональное состояние почек в виде содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, в представленной группе пациентов находились в пределах физиологической нормы.

26 больных ХГС в терминальной стадии провели в стационаре в среднем 14,35±8,93 койко-дня. Все 26 пациентов были доставлены в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит», с жалобами на слабость, снижение аппетита, тошноту, повторную рвоту (23,07%), желтуху (76,92%), увеличение в объеме живота (53,85%) и снижение диуреза (69,23%). Длительность настоящего заболевания могли указать 17 пациентов (65,38%). 4

пациента указывали на наличие хронического вирусного гепатита С, диагностированного у них более 10 лет до настоящей госпитализации, 13 пациентов страдают ХГС менее 10 лет, причем 8 из них неоднократно госпитализировались в инфекционный стационар по поводу обострения основного заболевания.

Среди сопутствующей соматической патологии наиболее часто встречался хронический пиелонефрит (38,46%), закономерно наиболее распространенный у женщин (50%), гипертоническая болезнь (30,77%) с равным распределением между мужчинами и женщинами, а также хронический панкреатит (26,92%). Характерными осложнениями заболевания были: синдром портальной гипертензии и хроническая печеночная недостаточность, которые регистрировались у всех пациентов с ХГС. Почечная недостаточность, и геморрагический синдром наблюдались у 65,4% и 46,2% обследованных больных соответственно. В клиническом анализе крови отмечалась, как правило, гипохромная анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево при относительной лимфопении, а также увеличение СОЭ. При анализе характера изменений биохимических показателей крови установлено, что практически у всех пациентов наблюдалась выраженная гипербилирубинемия (225,23±177,27 мкмоль/л) при умеренном повышении активности АлАт (85,89±72,71ед/л).

Снижение белковосинтетической функции печени характеризовалось снижением содержания альбуминовых и повышением гамма-глобулиновых фракций белка. У большинства больных наблюдалось повышение содержания креатинина в сыворотке крови (средний показатель у мужчин составил 0,318±0,484 ммоль/л, у женщин - 0,147±0,058 ммоль/л). Практически у всех обследованных (76,92%) в осадке мочи выявлялась микропротеинурия.

Накопленные литературные данные свидетельствуют о связи между НСУ-инфекцией и заболеваниями почек. По данным ряда исследователей, чаще встречаются такие заболевания, как мембранопролиферативный гломе-рулонефрит (МПГН) I типа без криоглобулинемии или с криоглобулинемией

(Johnson R.J. et al., 1993; D'Amico G., 1998; Meyers C.M. et al., 2003), а также мембранозный гломерулонефрит (Rollino С. et al., 1991; Davda R. et al., 1993; Stehman-Breen C. et al., 1995; Okada K. et al., 1996; Uchiyama-Tanaka Y. et al., 2004). По данным некоторых исследований, проведенных в США, хроническая HCV-инфекция может являться причиной 10-20% всех случаев проли-феративных гломерулонефритов (Johnson R.J. et al., 1993, 1994). В исследованной группе больных описанных в литературе изменений мы не встретили. Однако при отсутствии клинико-биохимических признаков почечной недостаточности, у 10,9% пациентов, переносящих ХГС в легкой форме, выявлена микропротеинурия, в среднем составившая 0,043±0,015 г/л. Микропротеину-рия выявлялась чаще у пациентов, которые имели низкий индекс гистологической активности ХГС (ИГА=1-3 балла). При высокой степени активности процесса в печеночной ткани микропротеинурия регистрировалась значительно реже. Микропротеинурия также чаще выявлялась у лиц, в ткани печени которых признаки фиброза не отмечались, либо были минимальными. У пациентов с выраженными признаками фиброза белок в моче не обнаруживался. При проведении коррелятивного анализа между репликативностью HCV и наличием микропротеинурии установлено, что у лиц, имеющих активную репликативную фазу заболевания (PCR HCV+) микропротеинурия регистрировалась чаще (66,7%), чем у пациентов, не имеющих в сыворотке крови РНК HCV.

8% больных страдали гипертонической болезнью, частота встречаемости которой также увеличивалась с возрастом пациентов. Если у лиц в возрасте 25-40 лет гипертоническая болезнь была выявлена только у 2,7%, то у пациентов старше 40 лет она регистрировалась в 30,8% случаев.

11% больных ХГС указывали в анамнезе на наличие хронического пиелонефрита, который чаще регистрировался в старших возрастных группах. Если в возрасте 25-40 лет, хронический пиелонефрит встречался только у 4,5% пациентов, то у пациентов старших возрастных групп (40-60 лет) он выявлялся у 26,92% больных (р<0,05).

Таким образом, с увеличением возраста пациентов увеличивались частота встречаемости хронического пиелонефрита и гипертонической болезни, одним из проявлений которой явился артериолосклеротический нефроскле-роз, являющийся фоновым заболеванием в формировании почечной недостаточности.

При исследованиях аутопсийного материала 26 больных в терминальной стадии ХГС выявлены морфологические изменения почек (Таблица 1). Причем их выраженность увеличивалась по мере увеличения возраста пациентов. Уменьшение массы почек, обусловленное нефросклерозом (постпие-лонефритическим и артериолосклеротическим), наблюдалось у пациентов со средним возрастом 57,17±16,97 лет, средний же возраст больных без выраженного нефросклероза составил 42,70±10,79 лет.

Таблица 1

Характеристика морфологических изменений почек в зависимости от возрас-

п=26 п(%) Ср. возраст, лет

Масса почек (обеих), г. Масса менее 300 г. Масса более 300 г. 6 (23,08) 20 (76,92) 57,17±16,97 42,70±10,79

Наличие «желчных цилиндров» 16 (61,54) 45,94±11,48

Пролиферация нефротелия 13 (50,0) 44,69±10,83

Дистрофия нефротелия 26 (100,0) 46,04±13,59

Плазматическое пропитывание стенок сосудов 11 (42,31) 52,18±16,65

Гиалиноз стенок сосудов 10 (38,46) 55,30±13,75

Гиалиноз клубочков 16(61,54) 51,07±13,07

Гломерулит 21 (80,77) 46,33±12,19

Рубцовые изменения паренхимы 16(61,54) 48,94±13,52

Интерстициальная лимфоцитарная инфильтрация 26 (100,0) 46,04±13,59

Интерстициальная лейкоцитарная инфильтрация 12(46,15) 44,50±13,12

К старшей возрастной группе принадлежат пациенты с плазматическим пропитыванием (52,18±16,65 лет) и гиалинозом (55,30±13,75 лет) стенок ар-териол, гиалинозом клубочков (51,07±13,07). Такие признаки являются проявлением стойкой артериальной гипертензии, при отсутствии прочих очевидных причин, связаны с течением гипертонической болезни. Изменения, связанные с хроническим пиелонефритом в виде Рубцовых изменений парен-

химы почек наиболее часто встречались у пациентов со средним возрастом 48,94±13,52 лет. Признаки активно текущего восходящего пиелонефрита (в стадии обострения) выявлены у 46,15% пациентов со средним возрастом 44,50±13,12 лет. Признаки интерстициального нефрита в виде неравномерной, часто мелкоочаговой лимфоцитарной инфильтрации интерстиция почек встречались во всех наблюдениях (100%).

В последние годы широко используются иммуноморфологические методы визуализации HCV в ткани печени (Северова A.A. и др., 2000). При этом антигенные структуры вируса гепатита С были обнаружены в гепатоци-тах, лимфоцитах и эпителиальных клетках желчных протоков. По литературным данным, 50% или более гепатоцитов несут в себе вирус гепатита С (AgnelJo V. et al., 1998). Наши данные свидетельствуют о значительных колебаниях уровня инфицированности гепатоцитов вирусом гепатита С у разных пациентов (по определению процента экспрессирующих NS3 HCV гепатоцитов в печени) от 2,4% до 79,3%. Гистологическая активность ХГС оказалась зависимой от уровня инфицированности гепатоцитов. При хроническом гепатите с умеренной активностью (ИГА от 9 до 12 баллов) среднее содержание инфицированных гепатоцитов составило 26,0±12,4%, при более высокой гистологической активности (ИГА 13-18 баллов) инфицированность гепатоцитов, в среднем составляла 43,8±10,6%.

При выявлении иммуногистохимическим методом протеина NS3 в ткани почек пациентов, погибших от ХГС, установлено, что у абсолютного большинства обследованных (61,1%) в клетках нефротелия, включая клетки извитых и прямых канальцев, регистрировался протеин NS3 HCV, в то время как в ткани печени белок NS3 HCV выявлялся лишь у 36,7% обследованных.

Количество NS3 HCV-позитивных гепатоцитов значительно уступало количеству NS3 HCV-позитивных клеток нефротелия, включая клетки извитых и прямых канальцев.

Не выявлено корреляционной зависимости между уровнем креатинина сыворотки крови и содержанием инфицированных клеток нефротелия, экс-

прессирующих N83 НСУ. Определена обратная корреляционная связь между уровнем креатинина сыворотки крови и активностью АлАт и прямая корреляционная зависимость между содержанием билирубина и креатинина сыворотки крови. У пациентов с высоким уровнем АлАт содержание креатинина не превышало показатель здоровых лиц. Напротив, у лиц с нормальной или умеренно повышенной активностью АлАт содержание креатинина почти в 4 раза превышало норму (0,415 ммоль/л). При максимальных значениях билирубина (10 и более норм) определялся и максимально высокий уровень креатинина (Таблица 2).

Таблица 2

Содержание креатинина в сыворотке крови и белка в моче в зависимости от ИГА, активности АлАт и уровня билирубина у пациентов, умерших от ХГС

Биохимические показатели п(%) Креатинин, ммоль/л Белок (моча), г/л

АлАт, N Менее 5 N Более 5N 16(61,54) 6 (23,08) 4(15,38) 0,153±0,09 0,415±0,14 0,327±0,15 0,20±0,11 0,15±0,08 0,57±0,34

Билирубин, моль/л До 5 N От 5 до 10N Более 10N 10 (38,46) 4(15,38) 12(4,15) 0,172±0,06* 0,107±0,08** 0,359±0,13*'* 0,20±0,13 0,23±0,15 0,39±0,35

Индексы * и ** указывают на достоверные различия между сравниваемыми группами (р<0,05) При проведении сравнительного анализа между ИГА, содержанием

креатинина сыворотки крови и наличием протеинурии, установлено, что со-

держание креатинина не зависело от величин ИГА и коррелировало с интен-

сивностью протеинурии больных, погибших от ХГС (Таблица 3).

Таблица 3

Содержание креатинина в сыворотке крови и белка в моче в зависимости от ИГА у пациентов, умерших от ХГС

п=26 п(%) Креатинин, ммоль/л Белок (моча), г/л

ИГА, баллы ИГА 9-12 ИГА 13-18 16 (61,54%) 9(34,61%) 0,271±0,14 0,204±0,14 0,14±0,10* 0,50±0,23*

Индекс * указывает на достоверные различия между сравниваемыми

группами (р<0,05)

Наиболее выраженная протеинурия наблюдалась у пациентов с высокой гистологической активностью гепатита С, с выраженным цитолитиче-ским синдромом и выраженной гипербилирубинемией. Можно предположить, что почечная недостаточность у больных тяжелой формой ХГС развивается вследствие воздействия нескольких факторов, приводящих к токсическому поражению нефротелия с дистрофическими изменениями.

Наличие гнойных осложнений ХГС, таких как флегмона кишечника и асцит-перитонит, вторичный панкреатит, бактериальная бронхопневмония, не сопровождалось увеличением содержания креатинина в сыворотке крови (0,213±0,158 ммоль/л в группе умерших от гнойных осложнений и 0,265±0,159 ммоль/л в группе умерших от прочих осложнений). Вместе с тем, в группе умерших от гнойных осложнений ХГС отмечено существенное увеличение содержания белка в моче (0,645±0,287 ммоль/л против 0,180±0,130 ммоль/л в группе умерших от прочих осложнений), что может быть связано с эндогенной интоксикацией вследствие текущего гнойного воспаления (Таблица 4).

Таблица 4

Некоторые показатели у пациентов, умерших от ХГС с различными осложнениями

Гнойные осложнения Прочие осложнения

(п=6) (п=20)

Креатинин, моль/л 0,213±0,158 0,265±0,159

Белок (моча), г/л 0,645±0,287* 0,180±0,130*

Лейкоциты, абс 16,90±9,37 11,95±6,94

Палочкоядерные,% 19,5±11,36 12,95±7,24

СОЭ, мм/час 55,83±18,84 47,05±21,52

Общий билирубин, мкмоль/л 326,16±166,16 194,95±72,91

АлАт, е/л 169,83±98,05 60,71±23,47

Протромбиновый индекс, % 56,20±11,80 61,41±10,25

ИГА, баллы 12,16±1,72 11,55±2,18

Индекс * указывает на достоверные различия между сравниваемыми группами (р<0,05)

Обобщая полученные данные о наличии корреляционной зависимости между маркерами почечной недостаточности, биохимической активностью, ИГА и наличием неструктурного протеина N83 в ткани печени можно за-

ключить, что развитие почечной недостаточности у больных ХГС в терминальной стадии не имеет прямой зависимости от репликативной и гистологической активности гепатита. Наличие сопутствующей патологии в виде хронического пиелонефрита и артериолосклеротического нефросклероза оказывает неблагоприятное влияние на характер течения заболевания, способствует развитию гнойных осложнений и формированию почечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим гепатитом С частота встречаемости заболеваний почек достоверно возрастала с увеличением возраста пациентов, а также длительностью инфицирования. Все пациенты в терминальной стадии болезни имели признаки почечной недостаточности. У лиц с легким и среднетяжелым течением НСУ-инфекции заболевания почек регистрировались лишь в 4,5% случаев.

2. Микропротеинурия, как манифестация почечной патологии, встречалась чаще у больных хроническим гепатитом С, страдающих тяжелой и среднетяжелой формами болезни (69%), у пациентов с легкой формой заболевания микропротеинурия регистрировалась лишь у 10% больных.

3. Выявленная патология почек у пациентов с легким и среднетяжелым течением НСУ-инфекции не оказывала достоверного влияния на естественное течение основного заболевания. Корреляционной зависимости между репликативной активностью вируса, индексом гистологической активности и развитием почечной недостаточности у данной группы больных выявлено не было.

4. Гиперэкспрессия неструктурного протеина N83 в почечной ткани и морфологические признаки интерстициального нефрита, как одно из

внепеченочных поражений НСУ-инфекции, выявлены у всех больных хроническим гепатитом С с летальным исходом.

5. К числу факторов, приводящих к развитию почечной недостаточности у пациентов в терминальной стадии хронического гепатита С относятся постпиелонефритический и артериолосклеротический нефросклероз, токсическое поражение нефротелия вследствие гипербилирубинемии и гиперферментемии, а также эндогенная интоксикация при наличии гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение неструктурного протеина N83 НСУ в биопсийном материале ткани печени позволит дополнительно диагностировать репликатив-ную активность вируса, что послужит основанием для оценки эффективности противовирусной терапии.

2. У всех больных хроническим гепатитом С целесообразно проводить изучение функции почек для ранней диагностики почечной патологии.

3. При выявлении признаков почечной недостаточности у пациентов в терминальной стадии хронического вирусного С следует учитывать вероятность развития гнойных осложнений, требующих хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.Шатров A.C., Особенности течения HCV-инфекции у больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей / С.Н Комиссаров, A.C. Шатров // Материалы седьмого съезда инфекционистов - Нижний Новгород, 2006.-С.72

2.Шатров A.C., Частота встречаемости протеинурии у пациентов с ХГС / A.C. Шатров, Т.В Сологуб, В.Е. Карев // Инфекционные болезни - Москва, 2008-Т6,№1-С. 28-30.

3. Шатров A.C., Причины развития почечной недостаточности у больных ХГС в терминальной стадии / A.C. Шатров, Т.В. Сологуб, H.A. Киви-сепп, В.Е. Карев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И.Мечникова - СПб., 2007. -№3. - С. 118-121.

4. Шатров A.C. Особенности течения HCV-инфекции у больных с сопутствующей патологией почек // А.С Шатров / Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний: материалы отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб., 2008. - С.6.

5. Шатров A.C. Патология почек у больных ХГС: методическое пособие для врачей./ A.C. Шатров, Т.В. Сологуб.- СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008.- 20 с.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 16.12.2008 г. Заказ№ 1410 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз. усл. п.л 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д 3

Актуальность темы. Хронический гепатит С (ХГС) продолжает оставаться важной проблемой инфектологии, ибо именно это заболевание является главной причиной развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вирусный гепатит С широко распространен среди населения планеты. Предположительно вирусом гепатита С (HCV) инфицированы, по разным оценкам, 170-400 млн. человек (Онищенко Г.Г., Монисов A.A. и др., 1999; Wyatt С.A., Andrus L., et al., 1998; Lauer G.M., Walker B.D., 2001). В среднем цирроз печени развивается у 6,5% пациентов после 20 лет (Freeman A.J., Dore GJ., et al., 2001) и у 20% - после 40 лет хронической HCV-инфекции (Dore G.J., Freeman A.J., et al., 2002). Кроме того, с HCV-инфекцией связано около 40 внепеченочных проявлений, главным образом, аутоиммунной природы (Agnello V., De Rosa F.G., 2004). Вместе с тем, истинный масштаб и патогенез этих поражений до сих пор окончательно не изучен и требует дальнейшего исследования.

Тяжелым осложнением терминальной стадии цирроза, ассоциированного с HCV-инфекцией, является гепаторенальный синдром (Moreau R., 2002; Ruiz-Del-Arbol L., Monescillo A., et al., 2005). Детальное клиническое описание гепаторенального синдрома было дано в 50-х годах XX века R. Hecker и S. Sherlock (Hodgson HJ., 1985). Несмотря на то, что имеются данные об обнаружении в почечной ткани вирусных белков, присутствие вируса в клубоч-ково-канальцевом аппарате не обязательно подразумевает его участие в патогенезе болезней почек (Hodgson HJ., 1985; Davda R., Peterson J.,1993). Вероятнее всего оно может свидетельствовать о поглощении антигена в области повреждения тканей (Johnson R.J., Gretch D.R., 1993).

Ряд исследователей установили функциональную природу почечной недостаточности у больных ХГС в терминальной стадии с нарушением системной микроциркуляции. В последующем было доказано, что почечная недостаточность при формировании гепаторенального синдрома развивается вследствие выраженной почечной вазоконстрикции (Epstein М., 1982). Вместе с тем, существуют и иные причины формирования почечной недостаточности у пациентов в терминальной стадии хронического гепатита С, которые изучены ещё недостаточно. Нет четкого представления об участии вируса в развитии болезней почек у HCV-инфицированных. Более того, отсутствуют фундаментальные исследования, посвященные изучению характера течения ВГС у больных с почечной патологией.

Всё вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования, которое соответствует Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006 г.), предусматривающей снижение заболеваемости населения социально-значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально-значимых заболеваний.

Цель исследования: определить характер течения и исходов хронического гепатита С у лиц с почечной патологией и без таковой. Уточнить частоту встречаемости и степень поражения почек у пациентов с различными клиническими формами HCV-инфекции. Задачи исследования:

1. Определить характер и частоту встречаемости почечной патологии у больных различными формами хронического гепатита С.

2. Провести сравнительное клинико-лабораторное обследование больных хроническим гепатитом С, имеющих различные стадии заболевания с целью выявления у них наличия почечной патологии и определения ее характера.

3. Изучить характер морфологических изменений в ткани печени и почек у больных различными формами HCV-инфекции с использованием биопсий-ного и аутопсийного материалов.

4. Определить экспрессию неструктурного протеина NS3 в ткани печени больных и паренхиме почек у погибших от хронического гепатита С.

5. Выявить возможную корреляционную зависимость между выраженностью морфологических изменений в тканях печени, почек и уровнем экспрессии неструктурного протеина N83 в них.

Научная новизна. Впервые проведен анализ частоты встречаемости и степени выраженности почечной патологии у лиц с различными клиническими формами НСУ-инфекции. В сравнительном аспекте проведено клини-ко-биохимическое, морфологическое и иммуногистохимическое исследование характера течения ХГС у больных с почечной патологией и без таковой.

Впервые у пациентов в терминальной стадии ХГС в почечной ткани изучена экспрессия неструктурного протеина N83 НСУ и установлена корреляционная зависимость между частотой выявления белка N83 и выраженностью почечной патологии.

Установлен ряд факторов, влияющих на развитие почечной недостаточности у больных ХГС в цирротической стадии, усугубляющих течение основного заболевания. ;

Практическая ценность работы. Полученные данные о наличии хронического пиелонефрита и гипертонического артериолосклеротического неф-росклероза у лиц молодого возраста, страдающих ХГС, позволяют рекомендовать всем пациентам с НСУ-инфекцией углубленное обследование с целью раннего выявления почечной патологии и назначения этиопатогенетического лечения. Ранняя профилактика нефросклероза у пациентов с ХГС позволит снизить частоту развития почечной недостаточности на поздних стадиях заболевания.

При проведении пункционной биопсии печени целесообразно включать в программу исследования иммуногистохимический метод определения неструктурного белка N83 НСУ, что позволяет констатировать тканевую репликацию вируса.

Основные положения, выносимые на защиту.

• У больных легкой и среднетяжелой формами хронического гепатита С микропротеинурия является основным проявлением почечной недостаточности. У больных в терминальной стадии заболевания почечная недостаточность манифестируется постпиелонефритическим и артериолосклеротиче-ским нефросклерозом.

• Развитие почечной недостаточности у больных в терминальной стадии хронического гепатита С зависит от характера сопутствующей почечной патологии, тяжести течения основного заболевания, наличия гнойных осложнений и прямо не зависит от репликативной активности вируса в сыворотке крови.

• У больных в терминальной стадии хронического гепатита С в клетках нефротелия экспрессия протеина N83 НСУ выявляется в 2 раза чаще, чем в ткани печени. Наличие белка N83 коррелирует с выраженностью морфологических изменений в паренхиме почек.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор проводил клинические обследования и ведение медицинской документации больных с НСУ-инфекцией. Совместно с патологоанатомом осуществлял гистологическое исследование биопсийного материала больных ХГС и анализ протоколов патологоанатомического исследования погибших от ХГС. Автором проведены статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных, морфологических и иммуногистохимических данных.

Внедрение. Полученные данные о возможности развития почечной патологии у больных ХГС используются при проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней и чтении лекций для студентов 5 и 6 курсов лечебного и медико-профилактического факультетов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова. В практическую работу гепатологических отделений Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина внедрен метод углубленного обследования больных НСУ-инфекцией, включающий ИГХ исследование биопсийного материала ткани печени. На основании полученных данных подготовлено методическое пособие для врачей «Патология почек у больных ХГС», СПб, 2008г., утвержденное главным специалистом по инфекционным болезням Минздравсоцразвития РФ, академиком РАМН, профессором Малеевым В.В.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на седьмом съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006г); отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 5 научных работах, в том числе 2 статьи — в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, методическом пособии для врачей.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим гепатитом С частота встречаемости заболеваний почек достоверно возрастала с увеличением возраста пациентов, а также длительностью инфицирования. Все пациенты в терминальной стадии болезни имели признаки почечной недостаточности. У лиц с легким и сред-нетяжелым течением НСУ-инфекции заболевания почек регистрировались лишь в 4,5% случаев.

2. Микропротеинурия, как манифестация почечной патологии, встречалась чаще у больных хроническим гепатитом С, страдающих тяжелой и среднетяжелой формами болезни (69%), у пациентов с легкой формой заболевания микропротеинурия регистрировалась лишь у 10% больных.

3. Выявленная патология почек у пациентов с легким и среднетяже-лым течением НСУ-инфекции не оказывала достоверного влияния на естественное течение основного заболевания. Корреляционной зависимости между репликативной активностью вируса, индексом гистологической активности и развитием почечной недостаточности у данной группы больных выявлено не было.

4. Гиперэкспрессия неструктурного протеина N83 в почечной ткани и морфологические признаки интерстициального нефрита, как одно из вне-печеночных поражений НСУ-инфекции, выявлены у всех больных хроническим гепатитом С с летальным исходом.

5. К числу факторов, приводящих к развитию почечной недостаточности у пациентов в терминальной стадии хронического гепатита С относятся постпиелонефритический и артериолосклеротический нефросклероз, токсическое поражение нефротелия вследствие гипербилирубинемии и гиперфер-ментемии, а также эндогенная интоксикация при наличии гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение неструктурного протеина N83 НСУ в биопсийном материале ткани печени позволит дополнительно диагностировать репликатив-ную активность вируса, что послужит основанием для оценки эффективности противовирусной терапии.

2. У всех больных хроническим гепатитом С целесообразно проводить изучение функции почек для ранней диагностики почечной патологии.

3. При выявлении признаков почечной недостаточности у пациентов в терминальной стадии хронического вирусного С следует учитывать вероятность развития гнойных осложнений, требующих хирургического вмешательства.