Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-лабораторная характеристикабактериального вагиноза в сочетании с другимиурогенитальными инфекциями

На правах рукописи

РГБ ОД

Полищук Наталия Александровна 2 9 ЯНВ 200?

Клинико-лабораторная характеристика бактериального вагиноза в сочетании с другими урогенитальными инфекциями

14.00.11,- кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2001

Работа выполнена в Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук В.И. Кисина

Доктор медицинских наук, профессор A.C. Анкирская Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук В.Е. Балан

Доктор биологических наук, профессор Г.А. Дмитриев Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы народов, г. Москва

Защита диссертации состоится » ^^

002 года на

заседании Диссертационного Совета (Д 208.115,01.) в Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.З, корп. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской

Федерации» ,____I

Автореферат разослан Л JtkXj^jJ^

001 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н.К.Иванова

f

О

/

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

На фоне широкого распространения различных экзогенных и вдогенных факторов, влияющих на гомеостаз макроорганизма, понятна эзрастающая роль условно-патогенпых микроорганизмов при инфекционных 1болеваниях, в том числе и при акушерско-гинекологической патологии (Кира .Ф., 2000; Keklii М. et al„ 2001).

Среди наиболее часто встречающихся инфекций влагалища одно из зрвых мест принадлежит бактериальному вагинозу (БВ), частота которого элеблется от 12% до 80% (Коршунов В.М., 1999; Кубанова А.А., 2000; [astrobattista J.M., 2000).

В соответствии с представлениями сегодняшнего дня БВ - это Секционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, >торый связан с дисбиозом вагинального биотопа (Кисина В.И.,1998; эргаиова Е.Н., 1999; Тейлор-Робинсон Д., 1999; Pristley C.J., 1999). При БВ вдаются благоприятные условия для колонизации мочеполовых органов ебудителями инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), что требует юведения антибактериальной терапии, ещё более усугубляющей [сбиотические процессы вагинального биотопа (Анкирская А.С., 2001).

В настоящее время инфекционные заболевания урогениталыгой системы статочно редко вызываются одним возбудителем. Смешанные инфекции, звившиеся при выраженном дисбалансе влагалищного микроценоза, ставляют 25%-30% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела ловых путей (Скрипкин Ю.К., 1999; Прилепская В.Н., 2000). В таких случаях инические проявления заболевания нетипичны и определяются характером шмодействия между различными возбудителями.

Определённую роль в патогенезе БВ играют представители семейства ycoplasmataceae - Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. При этом [ение авторов о связи количественного содержания Mycoplasma hominis и

Ureaplasma urealyticum с характером клинических проявлений урогенитальньк заболеваний и значении биоваропринадлежности Ureaplasma urealyticum i развитии воспалительных заболеваний половых и мочевых органов или БЕ остаются противоречивыми (Кудрявцева J1.B. и соавт., 2001; Calleri L.F. at al 2000).

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности передачи БЕ половым путём. В ряде работ показано, что развитие БВ не зависит от числе половых партнёров и одновременное лечение последних не влияет на частот) рецидивов БВ (Sobei J.D, 1990; Vutyavanich et al., 1993). Существует v противоположная точка зрения (Barbove F.J., 1990; Кин Ф.Е.А. и соавт., 2001).

Представляет научный интерес изучение различных свойств Gardnerellc vaginalis, основной грамвариабельной, полиморфной бактерии, участвующей i образовании "ключевых" клеток при БВ (Дмитриев Г.А., 1999).

Выше изложенное побудило нас предпринять собственные исследования. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ "ЦНИКВИ' МЗ РФ (регистрационный номер 007/051/001).

РЕЛЬ ИССЛЕ ДОВАНИЯ:

Разработать алгоритм обследования и терапии бактериального вагиноза в сочетании с возбудителями ИПППи/или генитальными микоплазмами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- провести сравнительное изучение частоты ассоциации БВ с возбудителями ИППП и генитальными микоплазмами в группе пациенток с БВ и в группе женщин, не имеющих клинических симптомов урогенитальных заболеваний;

- изучить факторы риска, способствующие вовлечению в инфекционный процесс возбудителей ИППП и/или условно-патогенных микроорганизмов;

- изучить клинико-микробиологические особенности БВ при сочетании возбудителями ИППП и/или генитальными микоплазмами и определить

орфофункциональные различия G.vaginalis в зависимости от характера икробных ассоциаций;

- изучить принадлежность штаммов U.urealyticum, выделенных у енщин с БВ, к определённому биовару (Parvo или Т960) и проанализировать висимость клинических проявлений БВ при различной юв ар on р и н а д л еж но ст и U.urealyticum;

- на основании полученных данных разработать алгоритм ведения щиенток с бактериальным вагшюзом в сочетании с возбудителями ИППП или генитальными микоплазмами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

На значительном клиническом материале установлена частота оявления БВ у пациенток с инфекционными урогенитальными заболеваниями у женщин, не имеющих субъективных симптомов, - 18,5% и 23,3% (р>0,05), >и этом с возбудителями ИППП БВ сочетался в 37,8% и 20,0% наблюдений ответственно.

В результате комплексного клинико-микробиологического исследования тановлено, что выявление возбудителей ИППП у пациенток с БВ ррелировало с обнаружением G.vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., indicia spp., E.coli, Enterbacter и другими условно-патогенными Пфоорганизмами.

Установлена колонизация генитальными микоплазмами (U.urealyticum и .hominis) мочеполовой системы пациенток с БВ и контрольной группы - у ',3% и у 56,7% обследованных, из них в 65,4% и 43,3% наблюдений ответственно массивность диссеминации указанных возбудителей превышала 4ЦОЕ/МЛ.

Выявлены статистически достоверные факторы риска, способствующие вовлечению в инфекционный процесс возбудителей ИППП и/или условно-патогенных микроорганизмов: раннее начало половой жизни (до 18 лет), частая смена половых партнёров, наличие в анамнезе абортов, сопутствующих или перенесённых заболеваний органов мочеполовой системы.

Установлено клиническое значение принадлежности U.urealyticum к определённому биовару (Parvo или Т960) у пациенток с БВ для определения рациональной тактики ведения данных больных.

Показано, что при лабораторном обследовании половых партнёров пациенток с БВ, морфотипы БВ-ассоциированных микроорганизмов, выявлялись у 25,0% мужчин, при этом клинические проявления (баланопостит) наблюдались только в 3,1% наблюдений.

Анализ электронограмм продемонстрировал, что структурная организация G.vaginalis, адгезированных на поверхности эпителиальных клеток, не зависила от сочетания БВ с другими инфекционными агентами.

Обоснованы принципы рационального ведения пациенток с БВ, ассоциированного с возбудителями ИППП или/и генитальными микоплазмами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показано значение комплексного обследования женщин с БВ, включающего идентификацию возбудителей ИППП и использование культурального метода для выявления генитальных микоплазм (U.urealyticum и M.hominis) с их количественным определением. Обнаружение генитальных микоплазм в количестве более 104 ЦОЕ/мл или принадлежность U.urealyticum к биовару Parvo требует дополнительного лабораторно-инструментального обследования с привлечением смежных специалистов (гинекологов, урологов).

Разработан алгоритм ведения пациенток с БВ, ассоциированного с ИППП или/и генитальными микоплазмами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ:

1. НКДО ГУ "ЦНИКВН МЗ РФ".

2. Городской кожно-венерологический диспансер г.Мытищи.

3. Городской кожно-венерологический диспансер г.Королёв Московской области.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Результаты проведённого исследования доложены на:

• научно-практической конференции "Новое в диагностике и ечении заболеваний, передающихся половым путём", Москва, 1997.

• III Всероссийской научно-практической конференции Генодиагностика в современной медицине", Москва, 2000.

• V симпозиуме "Новое в дерматологии, андрологии, шекологии: наука и практика", доклад: "Клинико-микробиологические юбенности бактериального вагиноза", Москва, 2000.

• VI Российском национальном конгрессе "Человек и жарство", Москва, 2000.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме настоящей диссертации опубликовано 7 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, исания материалов и методов, 4 глав, содержащих результаты собственных следований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 189 гочников отечественных и зарубежных авторов.

Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, люстрирована 23 таблицами и 11 рисунками»

Содержание работы

Материалы и методы:

Исследование выполнено на базе ГУ "ЦНИКВИ МЗ РФ", Научного центра акушерства, гинекологии и перинаюлогии РАМН.

Клиническое наблюдение и комплексное клинико-микробиологическое обследование проведены 157 пациенткам в возрасте от 18 до 47 лет разделённым на II группы. Основная (I) группа состояла из 127 пациенток с БВ, контрольная группа (II) - из 30 женщин, не имеющих субъективных симптомов урогенитальных заболеваний.

Клиническое обследование включало оценку характера субъективных симптомов, данных анамнеза заболевания, акушерско-гинекологического и полового анамнеза (возраст начала половой жизни, число половых партнёров, наличие одновременно несколько половых партнёров, число беременностей, родов, абортов, наличие в анамнезе ИППП, а также сопутствующих или перенесённых заболеваний органов мочеполовой системы), результатов лабораторно-инструментальных исследований.

С помощью микробиологических методов осуществляли исследования клинического материала уретры, цервикального канала, влагалища, анальной области для выявления возбудителей ИППП и условно-патогенных микроорганизмов. Изучение характера условно-патогенной микрофлоры проводили в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.1985 "Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях". Обнаружение М^опопЬоеае, Тл^таИв и С.й"ас1ютай5 осуществляли в соответствии с требованиями Приказа МЗ СССР №936 от 12.07.85. "Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза" и Приказа МЗ и МП РФ №286 от 07.12.93. Для идентификации СДгасЬотайв использовали ПЦР-анализ с тест-системами "Литех" (Москва) и культуральный метод.

Выявление и количественную оценку и.игеа!уПсит и М.Ьогттз

осуществляли культуральным методом с помощью тест-системы DUO ("Sanofi''-Франция). Биоваропринадлежность (Parvo и Т960) U.urealyticum проводили с помощью ПЦР ("Литех", Москва).

Верификация диагноза БВ осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями "Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллёз (диагностика, лечение, профилактика)", утверждённым» МЗ СССР (1988).

Аналогичные исследования клинического материала уретры и препуциального мешка проводили мужчинам - половым партнёрам женщин с БВ с целью выявления возбудителей ИППП и условно-патогенных микроорганизмов.

Материалом для электронномикроскопического исследования служил клеточный экссудат заднего свода влагалища пациенток с БВ и смешанной инфекцией урогениталыгого тракта. Приготовление ультратонких срезов и толучение электронограмм осуществляли по методике, разработанной в ГУ 'ЦНИКВИ МЗ РФ" (Дмитриев Г.А., 1998).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью критерия ^тъюдента, критерия х2 и коэффициента корреляции.

Результаты исследований и обсуждение

Для достижения поставленной цели проведено комплексное клинико-[икробиологическое обследование 687 женщин, первично обратившихся в ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ" в период с ноября 1998 года по апрель 2001 года. У 127 18,5%) пациенток диагностирован БВ, они и составили основную (I) группу ашсго исследования. Пациентки основной группы были разделены на 3 одгруппы. В 1 подгруппу вошли 30 (23,6%) женщин, у которых был иагностирован только БВ; 2 подгруппу составили 49 (38,6%) пациенток с БВ, у эторых одновременно выделены генитальные микоплазмы (U.urealyticum 'или M.hominis); в 3 подгруппу вошли 48 (37,8%) пациенток, у которых БВ

сочетался с ИППП (хламидиоз, трихомониаз, гонорея), из них у 39 пациенто! выявлялись и генитальные микоплазмы. Контрольную (И) группу составили 3( женщин, не имеющих субъективных симптомов урогенитальных заболеваний.

Большинство пациенток I и II групп были в возрасте от 21 до 32 лет (р>0,05).

При обследовании 127 пациенток I группы возбудители ИППП идентифицированы у 48 (37,8%) женщин: СМгасИотайв - у 45 (35,4%). Ы.§опоггЬоеае - у 3 (2,7%) и Т.уа§таПз - у 2 (1,6%) пациенток. В 2 наблюдениях установлено сочетание БВ с: СДгасЬотайз и К§опогг1юеае и ОгасЬота^ и Т.уа§таНз соответственно. Генитальные микоплазмы (и.игеа1уисит или/и М.Ьогтть) обнаружены у 88 (69,3%) пациенток, в титре выше 104 ЦОЕ/мл - в 83 (65,4%) наблюдениях: и.игеа1уйсига - у 77 (60,6%), М.Ьотнш - у 48 (37,8%), из них - у 42 (33,1%) пациенток одновременно выявлялись и и.игеа1у1тсит, и М.Ьоппт5.

При сравнительном микробиологическом обследовании женщин контрольной группы БВ диагностирован у 7 (23,3%) пациенток, возбудители ИППП (СДгасИотаЙБ) выявлялись у 6 (20,0%) обследованных. Генитальные микоплазмы обнаружены у 17 (56,7%) пациенток, из них в титре более 104 ЦОЕ/мл - в 13 (43,3%) наблюдений: и.игеа!уйсит - у 12 (40,0%), М.Ьогшшб - у 4 (13,3%), из них - у 3 (10,0%) и.игеа1уИсит и М.Ъогшшз выявлялись одновременно. Во всех случаях выявления хламидиоза у пациенток контрольной группы установлена его ассоциация с БВ и генитальными микоплазмами (таб.1).

Таким образом, выявление и.игеа!уНсит в количестве выше 104 ЦОЕ/мл отмечалось чаще у пациенток основной группы (60,6%) по сравнению с контрольной группой (40,0%), однако, разница не была статистически значимой (р>0,5). В то же время, имелись статистически достоверные различия в частоте обнаружения М.1Ю1Ш1Ш в I и II группах (37,8% и 13,3% соответственно), а также в сочетанном выявлении и.игеа1уйсит и М.Ьоппшэ (33,1% и 10,0%

и

оответственно), р<0,05.

По полученным результатам микробиологического обследования был ычислен коэффициент корреляции (г) для определения взаимосвязи между аличием возбудителей ИППП и частотой обнаружения условно-патогенных икроорганизмов. Установлено, что хламидийная и хламидийпо-икоплазменная инфекции коррелируют с такими микроорганизмами как . vaginalis, Mobiluncus spp., Candida spp, E.coli, Enterobacter, Bacteroides spp. =0,56).

Таблица 1

Частота выявления возбудителей ИППП и геиитальных микоплазм у пациенток основной и контрольной групп

Основная группа Контрольная

Инфекционный агент (п=127) группа (п=30)

Абс. % Абс. %

[ППП 48 37,8 6 20,0

C.trachomatis 45 35,4 6 20,0

N.gonorrhoeae 3 2,7 - -

r.vaginalis 2 1,6 - -

енитальные микоплазмы: 88 69,3 17 56,7

з них высокие титры: 83 65,4 13 43,3

Uairealyticum 77 60,6 12 40,0

M.hominis 48 37,8 4 13,3

U.nrealyticum и M.hominis 42 33,1 3 10,0

При оценке лейкоцитарной реакции вагинального отделяемого ановлено, что число лейкоцитов более 10 в поле/зрения значительно чаще

обнаруживали у пациенток 3 подгруппы 30 (62,5%) по сравнению с 8 (26,7%) пациентками 1 подгруппы, 14 (28,6%) - 2 подгруппы и 7 (23,3%) - контрольной группы, при этом лактобактерии отсутствовали только у 10,0% пациенток контрольной группы в сравнении с 22 (73,3%) пациентками 1 подгруппы, 21 (42,9%) - 2 подгруппы, 33 (68,7%) - 3 подгруппы. Следовательно, сочетание БВ с возбудителями ИППП сопровождается лабораторными признаками воспалительной реакции органов мочеполовой системы.

На момент обследования субъективные симптомы урогенитальных заболеваний отсутствовали лишь у 6 (20,0%) пациенток 1 подгруппы, 8 (16,3%) - 2 подгруппы и 7 (14,6%) - 3 подгруппы, при этом статистически достоверных различий не установлено (р>0,05), т.е. частота субъективных проявлений БВ не зависела от ассоциации с возбудителями ИППП или/и генитальными микоплазмами. В большинстве наблюдений (50,0%, 52,1% и 56,1% соответственно) имелись умеренные вагинальные выделения без запаха, зуд наружных половых органов (45,8%, 21,9% и 21,9% соответственно). Жалобы на боли в нижней части живота предъявляли 9,7% пациенток 2 подгруппы и 7,3% пациенток 3 подгруппы.

При анализе акушерско-гинекологического и полового анамнеза установлено, что раннее начало половой жизни (до 18 лет) отсутствовало только у пациенток 1 подгруппы, во 2 и 3 подгруппах и в контрольной группе оно составило 30,6%, 22,9% и 22,6% соответственно. Число половых партнёров более 5 в течение всей жизни у женщин 1 подгруппы составило 33,3%, во 2 подгруппе - 67,3%, в 3 подгруппе - 66,7% и у 56,7% женщин контрольной группы, при этом самый большой процент женщин, у которых был один половой партнёр наблюдался в 1 подгруппе - 20,0% (во 2 и 3 подгруппах и в контрольной группе этот показатель составил 4,1%, 10,4% и 13,3% соответственно). Кроме того, 12,2% женщин 2 подгруппы, 18,8% - 3 подгруппы и 20,0% - контрольной группы имели одновременно несколько половых партнёров.

У большинства пациенток 2 и 3 подгрупп и контрольной группы в анамнезе имелись указания на медицинские аборты: 92,8%, 83,3% и 95,2% соответственно, кроме того, у 23,3% пациенток 3 подгруппы и 40,0% пациенток контрольной группы наблюдались послеабортные эндометриты, а у 17,5% пациенток 2 подгруппы - самопроизвольные аборты на ранних сроках. При сравнении пациенток 1 подгруппы с пациентками 2, 3 подгрупп и контрольной группы установлено, что только в 1 подгруппе количество родов превышало количество абортов и не было ни одной женщины, у которой все беременности закончились абортами (во 2 подгруппе их было 42,8%, в 3 подгруппе - 25%, в контрольной группе - 71,4%) (таб.2). Полученные результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующими об увеличении выявляемое™ U.urealyticum у пациенток с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнёров, а также о значении U.urealyticum в развитии послеоперационных эндометритов и самопроизвольных абортов (Cheng S.Y., 1994; Bashiri А, 1999; Donders G.G. at al„ 2000).

Указания в анамнезе на ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз) и другие урогенитальные инфекции имелись у 12 (40,0%) пациенток 1 подгруппы, 31 (63,3%) - 2 подгруппы, 28 (58,3%) - 3 подгруппы и только 8 (26,7%) пациенток контрольной группы. Кроме того, 80,0% пациенток 1 подгруппы, 83,7% - 2 подгруппы и 89,6% - 3 подгруппы имели сопутствующие или перенесённые заболевания мочеполовой системы, при этом самой частой патологией являлась эктопия шейки матки (37,5%, 51,2% и 60,5% соответственно). Второй по частоте выявления патологией у пациенток 2 и 3 подгрупп являлся хронический сальштгоофорит (24,4% и 34,1% соответственно), в то время как у женщин 1 подгруппы наблюдался высокий процент обнаружения таких заболеваний, как дисфункция яичников (20,8%), эндометриоз (12,5%) и аденомиоз (8,3%). Кроме того, только у пациенток 2 и 3 подгрупп, т.е. при выявлении генитальных микоплазм и/или возбудителей ЙППП, было отмечено наличие в анамнезе цистита - 19,5% и 20,9%

соответственно, а также 5 пациенток 3 подгруппы имели в анамнезе гинекологические операции.

Таблица 2

Факторы риска, способствующие активации условно-патогенных микроорганизмов и вовлечению в инфекционный процесс возбудителей

иппп

Анализируемые параметры 1 подгруппа* (п=30) 2 подгруппа (п=49) 3 подгруппа (п=48) Контрольная Группа (п=30)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Раннее начало - - 15 30,6 11 22,9 8 22,6

половой жизни

Число половых

партнеров -1 б 20,0 2 4,1 5 10,4 4 13,3

- Более 5 10 33,3 33 67,3 32 66,7 17 56,7

- Одновременно - - 6 12,2 9 18,8 6 20,0

несколько

Наличие 18 75,0 26 92,8 30 83,3 20 95,2

абортов

Роды 12 50,0 - - 4 11,1 1 4,8

превышали аборты

Беременности - - 12 42,8 9 25,0 15 71,4

закончились

абортами

Самопроизволь ные аборты 5 17,5 3 14,3

*р<0,05

В контрольной группе сопутствующие или перенесённые заболевания мочеполовой системы зарегистрированы у 53,3% пациенток (статистически

достоверное различие по сравнению с основной группой р<0,05), при этом самой частой патологией являлась эктопия шейки матки (в 87,5% наблюдений).

Наличие объективных клинических признаков воспалительного процесса в нижних отделах половой системы (шейка матки и/или влагалище) установлено у 54,2% пациенток 3 подгруппы, 32,6% - 2 подгруппы, 36,7% - 1 подгруппы и у 20,0% пациенток контрольной группы.

Скудное влагалищное отделяемое в заднем своде определялось у 46,7% пациенток контрольной группы по сравнению с 20,0% пациенток 1 подгруппы, у 14,3% - 2 подгруппы, у 6,3% - 3 подгруппы (р<0,005). Умеренное или обильное влагалищное отделяемое с характерным запахом чаще наблюдалось у пациенток 2 подгруппы (28,5%) и 3 подгруппы (29,1%) по сравнению с выявлением данных симптомов у пациенток 1 подгруппы (13,4%) и контрольной группы (10,0%), что подтверждалось статистически (р<0,05). Классические проявления БВ наблюдались у 13,3% пациенток 1 подгруппы, у 28,6% - 2 подгруппы, у 20,8% - 3 подгруппы и у 10,0% пациенток контрольной группы, при этом одновременное обнаружение U.urealyticum и M.hominis в титре более 104 ЦОЕ/мл оказывало влияние на степень выраженности субъективных, и объективных клинических проявлений БВ.

Учитывая разноречивые позиции исследователей о клиническом значении биоваропринадлежности U.urealyticum (Abele-Hom, 1997; Povlsen К., 2001), проведено исследование клинического материала от 30 женщин с БВ для определения биовара (Parvo или Т960) U.urealyticum. Установлено, что 70% выделенных штаммов U.urealyticum относились к биовару Parvo, 23,3% - к биовару Т960, 6,7% штаммов U.urealyticum биотипировать не удалось (рис.1).

Сопоставление характера клинического течения БВ в зависимости от биовароиринадлежности U.urealyticum позволило установить отсутствие различий в субъективных и объективных проявлениях заболевания.

Рис. 1

Результаты определения биоваропринадлежности U.urealyticum

[□70% □23^30%^D6,70% ¡

В то же время, имелись достоверные различия данных акушерско-шнекологического анамнеза, который был отягощенным у 19 (90,5%) пациенток с принадлежностью U.urealyticum к биовару Parvo, по сравнению с 2 (28,6%>), у которых U.urealyticum относилась к биовару Т960 (р<0,01). Кроме того, установлено, что у большинства пациенток с принадлежностью U.urealyticum к биовару Parvo наблюдалось раннее начало половой жизни (до 18 лет), частая смена половых партнеров, наличие одновременно несколько половых партнёров, большое количество беременностей и абортов, а также сопутствующие гинекологические заболевания и ИППП.

При выборочном обследовании 32 мужчин - половых партнёров пациенток с БВ (и в сочетании с C.trachomatis и/или геиитальными микоплазмами) C.trachomatis обнаружены у 4 (12,5%) мужчин (в ассоциации с U.urealyticum в количестве более 104 ЦОЕ/мл - в 2 из 4 наблюдений). Кроме этого, у 3 (9,4%) мужчин выявлены U.urealyticum в титрах более 104 ЦОЕ/мл при отсутствии субъективных и объективных проявлений воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и совпадении

биоваропринадлежности возбудителя у обоих половых партнёров. Морфогипы БВ-ассоциированных микроорганизмов выявлены у 8 (25,0%) мужчин, при этом только у 1 (3,1%) из них наблюдались явления баланопостига. Однако, для объективной оценки принадлежности этих микроорганизмов к группе строго анаэробных бактерий необходимо проведение культуральиых микробиологических исследований.

В результате субмикроскопических исследований вагинального экссудата пациенток с БВ определены структурно-функциональные особенности микробных клеток, участвующих во взаимодействии друг с другом, при этом клетки организма-хозяина представлены преимущественно плоским эпителием. Установлена грамвариабельность вл^таИв вне зависимости от характера микробных ассоциаций. При сочетании БВ с С.Ц-ас1ютаЙ8, и.игеа1уйсит и М-ЬотШв наблюдали значительное количество микроорганизмов в межклеточном пространстве и бактерии, морфологически идентичные микоплазмам.

Разработка алгоритма лечения БВ базировалась на данных комплексной оценки результатов клиника-анамнестического и микробиологического обследования.

На I этап терапии в качестве антианаэробных препаратов для лечения БВ использовали клиндамицин в форме 2% вагинального крема по 5,0 г один раз в сутки в течение 3 дней (30 пациенток) или ниморазол для приёма внутрь в однократной дозе 2,0 г (30 пациенток). При сочетании БВ с ИППП одновременно применяли антибактериальные препараты в соответствии с нозологической формой заболевания: цефтриаксон при гонорейной инфекции (3 пациентки) назначали однократно внутримышечно в дозе 250 мг, азитромицин при хламидийной инфекциии (10 пациенток) - однократно внутрь в дозе 1,0 г. При сочетании БВ-ассоциированных микроорганизмов с С.ЦасЬотаИБ и генитальными микоплазмами (и.игеа1уйсит и КНюггишб) (38 пациенток) или обнаружении и.игеа1у1дсит и МЛюпишб в количестве выше 104

ЦОЕ/мл (по показаниям) (27 пациенток) - использовали доксициклин в курсовой дозе - 1,4-2,8 г.

При анализе результатов клинико-микробиологического обследования пациенток через 7-10 дней установлена полная эрадикация G.vaginalis, Mobiluncus spp., анаэробов, а также T.vaginalis. После применения клиндамицина или ниморазола у 4 (13,3%) и 5 (16,7%) пациенток соответственно обнаружены грибы рода Candida без субъективных признаков заболевания. При втором контрольном исследовании (через 1-1,5 месяца) у 4 (13,3%) пациенток, получавших клиндамицин, и у 3 (10,0%) пациенток, применявших ниморазол, вновь выявлены клинико-лабораторные признаки БВ. В результате применения цефтриаксона эрадикация N.gonorrhoeae констатирована у всех 3 пациенток с БВ и гонорейной инфекцией, при назначении азитромицина больным БВ, ассоциированным с хламидиозом, достигнуто клинико-лабораторное излечение хламидийной инфекции в 90,0% наблюдений. При анализе результатов применения вибрамицина 38 пациентками, у которых БВ сочетался с хламидийно-микоплазменной инфекцией, установлена эрадикация C.trachomatis у 78,9%, U.urealyticum - у 84,2% и M.hominis - у 92,1% женщин. Из 27 пациенток с БВ, ассоциированным только с генитальными микоплазмами, применявших антианаэробные препараты и вибрамицин (по показаниям), эрадикация U.urealyticum произошла у 88,9%, M.hominis у 96,3% женщин.

На II этапе лечения БВ проведено сравнительное изучение эффективности местнодействующих пробиотиков (лакто- и бифидосодержащих препаратов) для восстановления вагинального микробиоценоза. Рецидивирование БВ наблюдалось у 13,3% пациенток, получавших и у 20,0% - не получавших данные препараты, при этом статистически достоверные различия не выявлены (Р>0,5).

Рис.2

Эффективность лечения бактериального вагилоза

"Д4 - •-к1. ;; '

8 0%

7 0 % Н

8 0% 5 0 % 40 %

3 0% -2 0% -1 0 % -0%

ОН АКСОДЖИИ

1 -1 .5 к ее

При анализе отдалённых результатов клинико-микробиологического исследования (через 12 месяцев) рецидивирование БВ зарегистрировано у 6 (20,0%) женщин, применявших вагинальный крем-далацин, и у 8 (26,7%) женщин, применявших наксоджин, в большинстве случаев имелся отягощённый акушерско-гинекологический анамнез.

Таким образом, сравнение групп пациенток, получавших далацин, с группой пациенток, получавших наксоджин, по удельному весу пациенток, у которых на основании клинико-лабораторного контроля через 1,5-12 месяцев констатировано излечение, не выявило статистически достоверного различия

(р>0,05), что позволяет сделать заключение о равноценной эффективности данных препаратов в лечении БВ.

На основании проведённых исследований был разработан алгоритм ведения пациенток с бактериальным вагинозом, ассоциированным с ИППП и генитальными микоплазмами:

- анализ субъективных и объективных проявлений заболевания, данных акушерско-гинекологического и полового анамнеза с акцентом на перенесённые или сопутствующие заболевания урогенитальной системы;

комплексная оценка микробиоценоза влагалища, включающая идентификацию возбудителей ИППП;

идентификация U.uiealyticum и M.hominis культуральным методом с количественной оценкой возбудителей;

при выявлении U.urealyticum в титре >104 ЦОЕ/мл дополнительное клинико-инструментальное обследование и определение биоваропринадлежности U.urealyticum (Parvo или Т960) для решения вопроса о выборе тактики дальнейшего ведения пациентки;

при наличии сопутствующих заболеваний урогенитальной системы - привлечение смежных специалистов (гинекологов, урологов);

клинико-микробиологическое обследование половых партнёров (профилактическое лечение половых партнёров пациенток с БВ нецелесообразно);

эффективными препаратами для лечения БВ являются клиндамицин в форме 2% вагинального крема (курс - 3 дня) или ниморазол для приёма внутрь (2,0 г однократно), при ассоциации БВ с ИППП (в неосложнённой форме) целесообразно применение однократных методов антибактериального лечения, при сочетании БВ с генитальными микоплазмами в титре >104 ЦОЕ/мл - антибактериальная терапия проводится при наличии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и оценки риска предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляций

с учётом результатов обследования половых партнёров; при сочетании БВ с генитальными микоплазмами в титре <104 ЦОЕ/мл - назначение антианазробных препаратов и дальнейшее клинико-микробиологическое динамическое наблюдение.

Выводы:

1. Бактериальный вапшоз у женщин с субъективными симптомами урогенитальных заболеваний выявлен в 18,5% наблюдений, при этом сочетание БВ с возбудителями ИППП констатировано у 48 (37,8%) пациенток (C.trachomatis - 35,4%, N.gonorrhoeae - 2,7%, Т.vaginalis - 1,6%), с генитальными микоплазмами (U.urealyticum и/или M.hominis) - у 88 (69,3%) обследованных (из них у 65,4% в титре >104 ЦОЕ/мл).

2. В контрольной группе женщин бактериальный вагиноз обнаружен у 23,3%, в сочетании с генитальными микоплазмами (U.urealyticum и/или M.hominis) - у 56,7% пациенток (из них у 43,3% в титре >104 ЦОЕ/мл). В 20,0% наблюдений БВ сочетался с C.trachomatis и генитальными микоплазмами.

3. Установлены статистически достоверные различия в частоте обнаружения M.hominis у пациенток основной и контрольной групп - 37,8% и 13,3% соответственно, что позволяет отнести M.hominis к БВ-ассоциированным микроорганизмам. Обнаружение U.urealyticum биовара Parvo у 70,0% пациенток с БВ по сравнению с 23,3% U.urealyticum биовара Т960 коррелировало с отягощенным акушерско-шнекологическим анамнезом и наличием воспалительного процесса в органах мочеполовой системы в 90,5% и 28,6%о наблюдений соответственно.

. Факторами риска, способствующими активации условно-патогенных микроорганизмов и вовлечению в инфекционный процесс возбудителей ИППП, являются: раннее начало половой жизни (до 18 лет), частая смена и наличие одновременно несколько половых партнёров, наличие в анамнезе

абортов, сопутствующих или перенесённых урогенитальных заболеваний.

5. Электронномикроскопическими исследованиями вагинального отделяемого пациенток с БВ и БВ, ассоциированным с возбудителями ИППП и/или гаштальными микоплазмами, установлено, что при адгезии С.уацшаНз на поверхности эпителиальных клеток, её морфоструктурная организация не зависит от характера микробных ассоциаций.

6. Разработан и внедрён в практику алгоритм обследования и лечения пациенток с БВ и при ассоциации БВ с ИППП или/и генитальными микоплазмами (и.игеа!уйсит и М.Ьоппшв).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Тактика ведения пациенток с БВ базируется на анализе результатов комплексного клинико-микробиологического обследования и оценке риска предстоящих оперативных и/или инвазивных медицинских манипуляций.

2. При наличии БВ в ассоциации с генитальными микоплазмами (и.игеа1уисит и М.Ьопн'гш) в титрах >104 ЦОЕ/мл необходимо осуществлять дополнительное лабораторно-инструменталыше обследование с целью оценки состояния органов мочеполовой системы.

3. Необходимо учитывать результы клинико-микробиологического обследования половых партнёров пациенток с БВ, ассоциированного с ИППП и генитальными микоплазмами (и.игеа1уНсит и М.Ьогшшз в титре более 104 ЦОЕ/мл).

4. Тактика лечения БВ определяется результатами комплексного клинико-микробиологического (по показаниям - дополнительного лабораторно-инструментального) обследования пациенток и анализом клинико-лабораторного обследования половых партнёров.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. В.И. Кисина, М.М. Васильев, К.И. Забиров, H.A. Полищук. Воспалительные заболевания влагалища и шейки матки. //Тезисы докладов научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путём", Москва.- октябрь,- 1997,- С. 170.

2. В.И. Кисина, H.A. Полищук, Т.Е. Вахнина, Т.Г. Коликова. Лечение наксоджином бактериального вагиноза и мочеполового трихомониаза. // ИППП,- №5,- 1999,- С. 47-50.

3. В.И. Кисина, H.A. Полищук, A.C. Анкирская. Клинико-микробиологические особенности бактериального вагиноза. // Вестник последипломного образования. Материалы пятого симпозиума "Новое в дерматологии, андрологии, гинекологии: наука и практика", Москва.- февраль.- 2000,- №1.- С. 37.

4. В.И. Кисина, H.A. Полищук, В.М. Говорун. Микробиологические аспекты бактериального вагиноза. // VII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва.- 2000,- С. 299.

5. H.A. Полищук. Клинико-микробиологическое значение диагностики инфекций, передаваемых половым путём, у женщин с бактериальным вагинозом. // Вестник последипломного образования. Материалы VI междисциплинарного симпозиума "Новое в дерматологии, андрологии, гинекологии: наука и практика", Москва,- 2001.- №1.- С. 116.

6. В.И. Кисина, H.A. Полищук. Клинико-микробиологическое значение диагностики U.urealyíicum. // VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва.- 2001,- С. 391.

7. В.И. Кисина, Е.Г. Новикова, O.E. Михалко, М.А. Мирзабекова, H.A. Полищук. Роль бактериальных и вирусных агентов в патогенезе фоновых и диспластических процессов слизистой оболочки шейки матки и влагалища. // Вестник дерматологии и венерологии.- 2001.- №2.- С. 40-45.