Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Сахарный диабет у лиц молодого возраста: клинические и некоторые молекулярно-генетические аспекты

На правах рукописи

ОВСЯННИКОВА АЛЛА КОНСТАНТИНОВНА

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА: КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2013

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-Исследовательском Институте терапии и профилактической медицины» Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

член - корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией, профессор

доктор медицинских наук Квиткова Людмила Владимировна

Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, Профессиональных болезней, клинической иммунологии и Эндокринологии, заведующая

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Томск).

Зашита диссертации состоится » ,{ 2013 г. в 14 часов

на заседании Диссертационного совета Д 06l.029.0l при ФГБУ «НИИТПМ» СО

РАМН по адресу: 630089, Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИТПМ» СО РАМН.

Автореферат разослан « с: I/ »^.л^^^О ц 2013 г.

Рымар Оксана Дмитриевна Воевода Михаил Иванович

Руяткина Людмила Александровна

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространённость сахарного диабета (СД) во всём мире увеличивается в эпидемических масштабах, так же растёт количество молодых пациентов с данной нозологией [Кураева Т.Л. и соавт., 2009, Суплотова Л.А. и соавт., 2012, Dunstan D.W. et al., 2002 IDF, 2011]. Очень важно своевременно верифицировать правильный вариант СД, поскольку наряду с классическими 1 - м и 2 - м типами сахарного диабета (СД 1, СД 2) существуют более редкие наследственные формы, такие как MODY диабет, отличающиеся от них клиническим течением и прогнозом [Shields В.M. et al., 2012, Haines L. et al., 2004]. Истинная распространенность «сахарного диабета не 1 типа» в детском и подростковом возрасте неизвестна, предполагается, что она может достигать 10 %. Хотя моногенные формы встречаются редко, они составляют приблизительно 5 % среди всех пациентов молодого возраста с СД. Важность диагностики этих форм СД для пациентов молодого возраста заключается в грамотной идентификации и лечении заболевания и осложнений, а для родителей — в возможности получить медико-генетическую консультацию и соответствующие рекомендации. Не всегда удаётся безошибочно выявить тип СД на основании клинических признаков, тогда следует рассмотреть возможность использования гормональных, иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования. Выявление таких типов диабета, как MODY, возможно лишь молекулярно-генетической диагностикой.

MODY - редкая моногенно наследуемая форма СД, включающая в себя более 10 подтипов, среди которых в российской популяции превалирует MODY 2 и 3 подтипы [Дедов И.И., 2003, Петеркова В.А., 2012]. Диагностирование MODY диабета имеет большое значение как для пациентов (отсутствует абсолютная потребность в экзогенном инсулине, нормогликемия в большинстве случаев достигается соблюдением диеты), так и для их родственников (высокая вероятность носительства мутаций у некоторых родственников, что требует более тщательного сбора семейного анамнеза и определения показателей углеводного обмена). До 80 % случаев MODY диабета не определяется или диагностируется как диабет 1, 2 типа, поэтому пациенты с некорректно диагностируемым типом СД часто используют неадекватную терапию, особенно инсулинотерапию [Shields В.M. et al., 2010].

До настоящего момента чётко не определены показания к проведению молекулярно-генетического исследования для определения мутаций характерных для MODY диабета. В Сибири ранее не проводилось молекулярно-генегическое определение MODY диабета, поэтому нет никаких данных по распространённости, а также по генетическим, клиническим и лабораторным характеристикам данной нозологии, что и обуславливает актуальность данной исследовательской работы.

Цель работы: изучить клинико-лабораторные характеристики и некоторые молекулярио-генетические детерминанты сахарного диабета у

лиц с началом заболевания до 25 лет при наличии отягощенной наследственности по сахарному диабету в Сибири (на примере города Новосибирска).

Задачи исследования:

1. Определить распространённость отягощенной наследственности по сахарному диабету у пациентов, заболевших в возрасте до 25 лет в городе Новосибирске.

2. Изучить клинико-лабораторные характеристики различных типов сахарного диабета у лиц с началом заболевания до 25 лет при отягощенной наследственности по сахарному диабету.

3. Провести молекулярно-генетическое исследование гена глюкокиназы, определить наличие мутаций у пациентов с клиническими проявлениями МСЮУ 2 диабета.

4. Определить показания к проведению молекулярно-генетического исследования МОЭУ 2 диабета в Сибири.

Научная новизна

Впервые в Сибири выявлена высокая распространённость отягощенного семейного анамнеза по диабету у пациентов с СД с началом заболевания в возрасте до 25 лет в городе Новосибирске.

По результатам одномоментного исследования клинических и лабораторных характеристик течения СД 1 и «сахарного диабета не 1-го типа» у пациентов с началом заболевания до 25 лет с отягощенной наследственностью по СД, определены признаки характерные для классического течения СД 1 и наличие асимптоматической гипергликемии при диагностировании «сахарного диабета не 1го типа». Сопоставлены клинико-лабораторные характеристики СД 1 и «сахарного диабета не 1 типа».

Впервые в Сибири проводилось исследование МООУ 2 диабета, при проведении молекулярно-генетической диагностики обнаружена одна не описанная ранее в литературе мутация гена глюкокиназы и определены три известные мутации. Впервые сформулированы показания для проведения молекулярно-генетического исследования на определение МОБУ 2 в условиях сибирского региона.

Практическая значимость

На основании полученных результатов высокой распространённости отягощённого семейного анамнеза по СД у пациентов с началом заболевания до 25 лет целесообразно контролировать уровень гликемии у молодых родственников 1 и 2 степени родства пациентов с СД.

Определены клинические и лабораторные характеристики СД 1, 2 типа и МОЭУ 2 диабета у пациентов с началом заболевания до 25 лет, которые рекомендуется учитывать при проведении дифференциальной диагностики типа СД. Выявлено малосимптомное начало «СД не 1 типа» у пациентов молодого возраста. На основании «Алгоритма дифференциальной диагностики сахарного диабета у детей и подростков» И.И. Дедова и соавторов [Дедов И.И., соав., 2011 г.], калькулятора для клинической диагностики МОЭУ диабета

[Shields B.M., 2012] и собственных результатов, разработана схема дифференциальной диагностики типа СД у пациентов с началом заболевания до 25 лет с отягощенным семейным анамнезом по СД, которая рекомендуется для выявления и дальнейшего адекватного лечения этого заболевания в условиях сибирского региона. Полученные результаты исследования рекомендуются для использования в разработке региональных целевых программ диагностики СД в популяции молодых, использованы для создания центра медико -генетического консультирования и организации диабетологической помощи.

Результаты исследования расширяют существующие на сегодняшний день представления о распространенности MODY 2 диабета у молодых людей. После проведения данной исследовательской работы в Сибири осуществляется молекулярно-генетическое исследование MODY 2 диабета. Определены показания для проведения молекулярно-генетической диагностики MODY 2. Положения выносимые на защиту:

1. У пациентов с началом сахарного диабета в возрасте до 25 лет в городе Новосибирске наблюдается высокая распространённость отягощенного семейного анамнеза по сахарному диабету.

2. У пациентов с началом сахарного диабета 1 типа с дебютом заболевания моложе 25 лет и отягощенной наследственностью по сахарному диабету определены клинические и лабораторные показатели, характерные для «классического» течения заболевания. У большинства пациентов с «сахарным диабетом не 1 типа» определён индекс массы тела менее 25 кг/м" и бессимптомная гипергликемия.

3. У пациентов с MODY 2 при проведении молекулярно-генетического исследования определены описанные ранее и 1 новая мутации в гене глюкокиназы.

Личное участие автора в проведении исследования. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлялось формирование выборки, клинический осмотр пациентов, участие в проведении и интерпретации молекулярно-генетического исследования, оценка и анализ результатов их обследования. Обоснованность и достоверность полученных результатов. Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объёмом клинического материала (70 пациентов), использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа. Внедрение результатов. Схема проведения дифференциальной диагностики типа сахарного диабета у пациентов с началом заболевания до 25 лет при отягощённой наследственности по диабету и показания для проведения молекулярно-генетического исследования MODY 2 используются в практике врачей-эндокринологов консультативно-диагностического отделения клиники ФГБУ «НИИТПМ» СО РАМН.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 03.07.2013 на семинаре лаборатории клинико-популяционных и профилактических

исследований терапевтических и эндокринных заболеваний с участием сотрудников лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории клинических биохимических, и гормональных исследований терапевтических заболеваний, лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН.

Основные материалы диссертации представлены в виде докладов на I медицинском форуме Сибири XXII Международной медицинской выставке «МЕДСИБ. Здравоохранение Сибири» (Новосибирск, 2011), «2nd Latin America Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension» (Рио де Жанейро, Бразилия, 2012), на виртуальной конференции «Новые медицинские технологии 2012» (Казань, 2012), на «2-ой Международной олимпиаде молодых терапевтов» (Саратов, 2012), на «2nd German-Russian week of the young researcher» (Екатеринбург, 2012), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012), на международной научной конференции «Фундаментальные науки - медицине» (Новосибирск, 2013).

Исследование поддержано грантами на предоставление субсидий молодым ученым и специалистам в сфере инновационной деятельности Мэрии города Новосибирска в 2011 и 2013 гг. Данная исследовательская работа отмечена стипендией Президента РФ для молодых учёных. Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 6 тезисов в материалах конференций регионального и Российского уровня с международным участием.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 163 источника (из них 123 зарубежных авторов).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первый этап исследования: формирование выборки. Использованы электронные истории болезней Городского Регистра по Сахарному Диабету города Новосибирска (ГРСД), находящегося в Городском диабетологическом центре ГБУЗ НСО ГКБ № 1. В ГРСД выявлено 1242 электронных историй болезней пациентов с СД, у которых дебют заболевания был в возрасте моложе 25 лет. Общее число пациентов с СД 1 типа составило 1172 из 1242 (94,4 %), СД 2 типа-70 из 1242 (5,6 %). У 187 пациентов (15,1 %) выявлена отягощенная наследственность по сахарному диабету: у 37 пациентов (19,8 %) был диагностирован СД 2 типа, у 150 (80,2 %) - СД 1 типа. Всем пациентам с СД 2 (37 человек) были осуществлены телефонные звонки для приглашения на обследование. Лица с СД 1 из 150 человек выбирались методом случайных чисел. Отклик составил 92,0 %. 12 пациентов в возрасте до 25 лет и с

б

отягощенным семейным анамнезом по сахарному диабету были направлены на обследование в ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН с подозрением на МООУ диабет (рис. 1).

Все пациенты на приёме с учётом выставленного ранее в медицинской документации (амбулаторная карта) типа СД были разделены на 3 группы:

1 группа - пациенты с СД 1 типа; 2 группа - пациенты с СД 2 типа;

3 группа - пациенты с подозрением на МОЭУ диабет.

Общие критерии включения для всех групп:

- подписание информированного согласия на участие в исследовании (у лиц моложе 18 лет информированное согласие подписывал один из родителей либо опекун);

- верифицированный диагноз СД. Диагноз СД выставлялся на основании двукратного определёния в лаборатории уровня глюкозы крови натощак равного или больше 6,1 ммоль/л для капиллярной крови (7,0 ммоль/л для венозной плазмы) и/или через 2 часа после перорального глюкозо-толерантного теста или случайного определения глюкозы в капиллярной крови более или равно 11,1 ммоль/л (в венозной крови- 11,1 ммоль/л);

- дебют заболевания в возрасте 25 лет и ранее;

- отягощенная наследственность по СД (родственники с СД 1 и 2 степень родства).

Общие критерии исключения для всех групп:

- наличие в анамнезе туберкулёза лёгких и других органов;

- инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в анамнезе;

- наличие инфекционного заболевания, вызванного вирусом гепатита В (НВУ) или вирусом гепатита С (НСУ), требующим противовирусного лечения;

в анамнезе пациента имеются данные о злоупотреблении наркотическими веществами или алкоголизме в течение 2 лет до осмотра.

Рисунок I. Первый тгап формирования выборки

Таким образом, было обследовано 78 человек (33 чел с диагнозом СД 1, 33 - СД 2, 12 - с подозрением на МСЮУ диабет), из них мужчин было - 36 (46,1 %), женщин - 42 (53,9 %) (р = 0,335).

Второй этап исследования: формирование выборки для проведения молекулярно-генетического исследования на определение мутаций в гене глюкокиназы (МСЮУ 2). Из 12 пациентов, направленных на осмотр в ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, все пациенты были включены в выборку для проведения молекулярно-генетического исследования. Средний возраст пациентов на момент диагностирования нарушений углеводного обмена составил 21,32 ± 4,90 года, длительность СД - 2,09 ± 1,48 года. У 83,3 % направленных пациентов отсутствовали клинические проявления СД, а нарушения углеводного обмена диагностированы по лабораторным данным при прохождении рутинных обследований. Ни у одного из 12 пациентов не было в анамнезе кетоацидоза. На момент осмотра у всех пациентов отсутствовал избыточный вес и ожирение. Средний уровень С-пептида был низконормальный, уровень НЬА1с составлял 6,42 ± 1,70 %. Половина пациентов (50,0 %) достигали нормогликемии рациональным питанием, 33,3 % использовали небольшое количество единиц вводимого инсулина, 16,7 % -приём пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). Таким образом, течение СД у 12 пациентов, направленных для уточнения диагноза в ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, отличалось от «классического» 1 и 2 типа сахарного диабета.

У 2 пациентов из 33 с выставленным ранее диагнозом СД 1 не было «классических» симптомов заболевания, поэтому они были включены в выборку для проведения молекулярно-генетического исследования. При диагностировании СД у пациентов не было кетоацидоза. Уровень С-пептида у них определялся на нижней границе референсных значений (референсные значения 0,7 - 1,9 нг/мл) при продолжительности заболевания 6 и 4 года соответственно, что указывает на сохранённую секреторную активность Ь-клеток. Пациенты на протяжении всего заболевания используют постоянное невысокое суточное количество ЕД инсулина (6 и 2 ЕД), достигая целевых значений НЬА1с: 5,0 и 5,5 %.

У 8 пациентов из 33 с выставленным ранее диагнозом СД 2 не было «классических» симптомов заболевания, поэтому они были включены в выборку для проведения молекулярно-генетического исследования. Избыточный вес и ожирение не были диагностированы ни у одного пациента. У 6 человек (75,0 %) при диагностировании СД не было клинических проявлений диабета, диагноз выставлен на основании лабораторных показателей. Средний уровень НЬА1с составил 6,4 ± 1,0 %. Уровень С-пептида у всех пациентов был в пределах референсных значений. Два пациента (25,0 %) в лечении использовали инсулинотерапию (среднее количество вводимых единиц инсулина - 12,3 ± 2,1 ЕД), 4 (50,0 %) достигали нормогликемии благодаря рациональному питанию и физическим упражнениям и 2 пациента (25,0 %)

использовали ПССП. Эти пациенты так же включены в выборку для проведения молекулярно-генетического исследования.

Таким образом, 22 пациентам выполнено молекулярно-генетическое исследование на определение мутаций в гене глюкокиназы (12 пациентов направлены врачами-эндокринологами, 2 - с выставленным диагнозом СД 1 и 8 - с выставленным диагнозом СД 2) (рисунок 2).

Рисунок 2. Второй этап формирования выборки для проведения Молекулярно-генетического исследования

Третий этап исследования: формирование групп пациентов по типам СД. 22 пациентам проведено молекулярно-генетическое исследование. У 5 человек были диагностированы мутации в гене глюкокиназы и подтверждён диагноз МСЮУ 2. Трое из них были направлены на обследование врачами-эндокринологами, 1 является родственником 1 степени родства пробанда, у 1 -был диагностирован СД 2.

У 2 пациентов (6,1 %) с нетипичным течением СД 1 мутации в гене глюкокиназы не выявлены и они отнесены к группе пациентов с СД 1 (всего в ней 33 человека).

У 7 пациентов из 8 (87,5 %) с клиническими и лабораторными особенностями течения СД 2, которым проведено молекулярно-генетическое обследование, мутации в гене глюкокиназы не найдены и они отнесены к группе пациентов с СД 2. Таким образом, 32 пациента составили группу с СД 2.

У 8 пациентов из 12 (66,7 %), направленных для уточнения типа СД, мутации в гене глюкокиназы не найдены. У 8 пациентов тип СД остался иеуточнённым (нельзя исключить другие подтипы МСШУ диабета) и клинические и лабораторные показатели этих лиц не учитывались при анализе полученных результатов.

Таким образом, по результатам проведённых обследований сформированы 3 группы пациентов.

1 группа: пациенты с диагнозом СД 1 - 33 человека;

2 группа: пациенты с диагнозом СД 2-32 человека;

3 группа: пациенты с подтверждённым МСЮУ 2 диабетом - 5 человек.

Методы исследования. Для реализации исследования были выделены клинический, лабораторный и молекулярно-генетический блоки.

I .Клинический блок составили следующие методы:

- Сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование;

- Измерение антропометрических показателей: индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался путем деления массы тела (кг) на квадрат роста (м~). Избыточный вес (избыточная масса + ожирение) у детей и подростков верифицировалось с использованием процентильных таблиц соотношения ИМТ к возрасту у каждого пола и международных критериев (по ИМТ), предложенных Cole Т. et al. (2000 г.). При ИМТ выше 84-й перцентили диагностировался избыточный вес у детей и подростков. У пациентов 18 лет и старше избыточный вес диагностировалось при ИМТ более 24,9 кг/м" (классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ 1997 г.).

- Измерение артериального давления (АД): измерение происходило с интервалом 5 минут, в положении сидя. Оценку уровней АД у детей и подростков проводили в соответствии с рекомендациями 4-го доклада Рабочей группы по контролю артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков, 2004 г., на основании нормативных таблиц, составленных с учетом пола, возраста и процентилей роста. АГ — уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95-й процентиль распределения АД соответственно росту, полу и возрасту. У лиц старше 18 лет АГ диагностировалась при уровне АД выше 139/89 мм.рт.ст. (ВНОК, 2009 г.).

2. Лабораторный блок. У всех пациентов проводился забор венозной крови натощак. Кровь для биохимического, гормонального анализов и анализа на наличие антител к b-клеткам забиралась из локтевой вены вакугейнером в положении сидя после 12 часового голодания. Границы условно-нормальных лабораторных показателей были взяты из инструкций использованных наборов. В лаборатории клинических биохимических и гормональных исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН (заведующая лабораторией д.м.н., профессор Рагино Ю.И.) определялись следующие показатели:

- Цитоплазматические антитела к антигенам островков поджелудочной железы (антитела к b-клеткам): определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных реактивов «BIOMERICA», Hannover, Germany. Отрицательный результат при уровни антител менее 0,95 ЕД, положительный - 0,96 ЕД и выше.

- С-пептид: определялся методом ИФА, тест-набором «Monobind Inc.», USA. Нормативы локальной лаборатории для С-пептида составляют 0,7 - 1,9 нг/мл. -Гликированный гемоглобин: HbAlc измерялся на приборе NycoCard READER

II с использованием тест-систем NycoCard методом боратного аффиного анализа.

-Глюкоза венозной крови: оценивался уровень гликемии натощак. Уровень глюкозы крови определяли энзиматическими методом с использованием

стандартных реактивов «BIOKON», Germany. Референсные значения 3,3 - 5,5 ммоль/л.

-Креатинин и скорость клубочковой фильтрации: при определении концентрации креатинина в крови использовался кинетический метод Яффе, применялись реактивы «BIOK.ON», Germany. Нормативы локальной лаборатории креатинина крови составляют 53 - 97 мкмоль/л для женщин, 62115 мкмоль/л для мужчин.

Уровень СКФ рассчитывался по формуле Cockcroft-Gault для определения СКФ.

Формула Cockcroft-Gault: СКФ= (140 - возраст)*вес *0,85 (для женщин).

72* креатинин сыворотки Условно-нормальные значения СКФ для женщин составляет 80 - 130 мл/мин, для мужчин - 90 - 150 мл/мин.

У пациентов детского, подросткового и молодого возраста СКФ рассчитывалась по формуле Шварца: СКФ (мл/мин/1,73м~) = [0,0484 х рост (см)] / креатинин крови (ммоль/л). Для мальчиков старше 13 лет вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616. Нормальный уровень СКФ для детей 2-12 лет составляет 133 ± 27 мл/мин/1,73м2, 13-21 лет (мальчики)- 140 ± 30 мл/мин/1,73м", 13-21 лет (девочки) 126 ±22 мл/мин/1,73м~. - С-реактивный белок: определялся методом ИФА, с использованием реактивов «BIOMERICA», Hannover, Germany. Нормативы локальной лаборатории составляют менее 1 ЕД.

-Липидный профиль: определение содержания общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВГТ) производили энзиматическими методами с использованием стандартных реактивов «Biocon», Germany. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л: ХС-ЛПНП = ОХС - (ХС-ЛПВП + (ТГ/5)) мг/дл [D.S. Friedwald, 1972]. Целевые значения: ОХС < 4,0 (для пациентов с СД 2 или с СД 1 и микроальбуминурией) и < 4,5 ммоль/л (для пациентов со значительном повышением одного из факторов риска), ТГ < 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л (для пациентов с СД 2 или с СД 1 и микроальбуминурией) < 2,5 ммоль/л (для пациентов со значительном повышением одного из факторов риска), ХС-ЛПВП > 1,0 ммоль/л для мужчин, > 1,2 ммоль/л для женщин.

-Тиреотропный гормон (ТТГ): определение базального уровня ТТГ в сыворотке крови проводили с использованием стандартных наборов фирмы «Immunotech» (Чехия) иммунохемилюминесцентным методом. Нормативы локальной лаборатории для ТТГ - 0,39 - 4,14 мЕд/л.

3. Молекулярно-генетическое исследование. Для молекулярно-генетического исследования проводился забор венозной крови в объёме 5 миллилитров в пробирку с 4 % раствором цитрата натрия. В лаборатории молекулярно-генетическнх исследований терапевтических заболеваний (заведующий лабораторией д.м.н., профессор Максимов В.Н.) ФГБУ «НИИ терапии» СО

РАМН проводилась выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), полимеразная цепная реакция (ПЦР), прямое автоматическое секвенирование 12 экзонов гена глюкокиназы.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с помощью программы SPSS 11.05. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М), стандартное отклонение (ст). Данные представляли как М ± а. При сравнении двух нормально распределенных выборок использовался t-тест Стъюдента, а при сравнении более двух - однофакторный анализ вариаций (ANOVA) с апостериорным сравнением групп и с поправкой Бонферрони. При отсутствии нормального распределения вычислялись медианы (Me), нижний и верхний квартили, независимые выборки сравнивались с использованием теста Манна-Уитни. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, - рангового коэффициента корреляции Спирмена.

Независимый характер связи между переменными определялся путем вычисления парциальных корреляций. Для оценки зависимости одного признака от нескольких использовался многофакторный регрессионный анализ. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05 [Орлов А.И., 2004].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ГРСД города Новосибирска у 1242 пациентов с СД диагностирование заболевания было в возрасте моложе 25 лет. Общее число пациентов с СД 1 типа в выборке составило 1172 из 1242 (94,4 %), СД 2 типа -70 из 1242 (5,6 %). В группе пациентов с СД 1 типа лица женского пола составили 48,9 % (573 человек), мужского - 51,1 % (599 человек); в группе СД 2 типа лица женского пола - 51,4 % (36 человек), мужского - 48,6 % (34 пациента).

У 187 пациентов (15,1 %) из данной выборки диагностирование заболевания было в возрасте до 25 лет и присутствовала отягощенная наследственность по диабету. У 37 пациентов (19,8 %) выставлен диагноз СД 2 типа, у 150 (80,2 %) - СД 1 типа. Из 1172 человек с СД 1 типа - 150 (12,8 %) имеют наследственную отягощённость по СД 1 типа. Из 70 человек диагноз СД 2 типа и отягощенный семейный анамнез по СД 2 типа - 52,9 % (37 человек). По полу было следующее распределение - женщины с диагнозом СД и отягощенным семейным анамнезом по СД составляли 48,1 % (90 человек), мужчины - 51,9 % (97 человек). Распределение внутри возрастных групп среди пациентов с СД с учётом отягощённого семейного анамнеза по СД представлено на рисунке 3. Полученные нами результаты по встречаемости

наследственной отягощённости по СД у пациентов с диагностированием СД в возрасте до 25 лет в сибирском регионе превышают аналогичные данные по московской популяции [Дедов И.И., 2003]._

29*

а СД 1 типа ^ СД 2 типа

до 18 лет 19-25 лет Возраст начала СД, лет

"р < 0,0001 между пациентами с СД 1с отягощенной наследственностью по СД 1с началом заболевания до 18 лети 19-25 лет

р < 0.0001 между пациентами с СД 2 с отягощенной наследственностью по СД 2 с началом заболевания до 18 лет и 19 - 25 лет

Рисунок 3. Распределение пациентов с СД и с отягощенной наследственностью по СД, заболевших до 25 лет, по возрастным группам в зависимости от возраста на момент диагностирования заболевания

Изучение наличия семейного анамнеза по диабету у пациентов с СД молодого возраста имело большое значение, так как именно у этих пациентов следует проводить тщательную дифференциальную диагностику между типами СД, особенно между 2 типом и МСЮУ диабетом. В нашей исследовательской работе МСЮУ 2 диабет был подтверждён с помощью молекулярно-генетического исследования у 5 из 22 человек (22,7 %) (11,4 % пациентов с «диабетом не 1 типа»): 3 пациента из этой группы были направлены в ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН для подтверждения диагноза, 1 является родственником пробанда с подтверждённым МСЮУ 2, у 1 пациента ранее был выставлен диагноз СД 2. Было диагностировано 5 миссенс мутаций. Определены мутации в 7 экзоне: мутация Твв > ТвА в нуклиотидной позиции 257 (25Ю > А), приводящей к замене аминокислоты триптофана на стоп-кодон (Тгр257Б1ор); мутация ОСС > ТвС в нуклиотидной позиции 258 (258в > Т), приводящей к замене аминокислоты глицина на цистеин (01у258Суз). Так же были обнаружены мутации в 4 экзоне: 2 идентичные мутации (у пробанда и родственника 1 линии родства) СТО > вТв в нуклиотидной позиции 146 (146С > й), приводящей к замене аминокислоты лейцина на валин (Ьеи146Уа1) и в 1 экзоне мутация ССТ > СТТ в нуклиотидной позиции 60 (60С > Т), приводящей к замене аминокислоты пролина на лейцин (РгобОЬеи), ранее неописанная. Таким образом, у пациентов с МОЭУ 2 верифицированы миссенс мутации в 7, 4 и 1 экзонах гена глюкокиназы (рис.4).

901 TEäCCCSGGGCTTCgBCT^Bc^TTCCTGTgAGGgACgAAGSCATCGATAfiJHCATCgl 4 31 TGCCCCTGGGCTTCACCTTCTCCTTTCCTGTGAGGCÄCGAAGACATCGATAAGGGCATCC 144 L- ■ ? -gg-G—F—I—F—S—Г--Р—V—R—H—E—D—I--D—К—G—I-Мутация 146C > G

Position in transcript Position in CDS Position in protein

1618 1148 _ 383

12O10GGAGGEGGACÊAGGGCgGCSl®gCGTCAÎ.TSccEA03^^cEcCTTCGgGGACÛCCG 7 31 TGGAGGGGGACGAGGGCCGCATGTGCGTCAATACCGAGTGGGGCGCCTTCGGGGACTCC V—E—G—D—E—G—R--M—С—V--N—T—E-ff^-G—A--F-=G=-D—S-= Мутация 257G > A

244

Position in transcript Position in CDS Position in protein

1242 772 __258

12010GGAGG|GG AC|AGGGC'gGCgT^3£CGTC AATgccgA^^§^cgcCTTCGgGGAC0CCG 731 TGGAGGGGGACGAGGGCCGCATGTGCGTCAATACCGAGTGGGGCGCCTTCGGGGACTCC V—E--G—D—E—G—R—M—С—V—N—T—E—W-ИЦ-А—F-=G=-D--S-=

244

"< « г ГГ. ,.< V t « с < V.V.к'тТт'»«Г .. . ....... 1 , . .....— ............................

"¡Т^Т : . <"»". (ft

\J\r\ \ |Л

ЖЕ £....................................................

iüA ........................ .....I

i ^ !

Мутация 60С > Т

Рисунок 4. Мутации у пациентов с МОБУ 2

Проанализированы тендерные и возрастные характеристики СД у пациентов, заболевших в возрасте до 25 лет. Группу пациентов с СД 1 составили 19 мужчин (57,6 %) и 14 женщин (42,4 %) (р = 0,256). Группу пациентов с СД 2 составили 10 мужчин (31,2 %) и 22 женщины (68,8 %) (р = 0,045). Группу пациентов с МСЮУ 2 диабетом составили 4 лиц мужского пола и одно - женского.

Ввиду того, что сравниваемые группы статистически значимо различались по длительности СД, проведена стандартизация с помощью парциального корреляционного анализа. При введении контролируемой переменной «длительность СД » получены статистические различия возраста пациента на момент диагностирования заболевания. Средний возраст

пациентов на момент диагностирования СД 1 составлял 13,20 ± 7,82 лет, СД 2 -23,90 ± 2,50 лет (р^ < 0,001). По нашим данным возраст пациентов на момент диагностирования МОЭУ 2 варьировал от 6 месяцев до 25 лет.

Данные по продолжительности заболевания и возрасту пациентов на момент осмотра представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов, заболевших СД в возрасте до 25 лет

Характеристика Тип СД

1 2 МСЮУ 2

Ме [25:75] М ± и Ме [25;751 М ±а Ме [25;751

Возраст пациента, лег 23,0 [16,0;35,5] 25,4 ± 14,3 29,5 [17,7;37,01 29,0 ± 12,1 13,0 [6,5:30,51

Возраст пациента на момент диагностирования, лет 10,0 [7,0;23,0] 13,2 ±7,8 р|.;<0,001 25,0 [13,5;25,0] 23,9 ±2,50 Р:-пич1у = 0,022 9,0 [1,3; 18,5]

Длительность, лег 9,0 [3,5:19,5] 11,7 ± 9,6 р,.2< 0,002 Pl-mo.lv = 0,045 2,0 [1,0;5.0] 3,8 = 4,5 3,0 [1,0;4,0]

Дифференциальный диагноз СД 1, 2 и МСШУ типа в возрасте до 25 лет представляется весьма сложным в дебюте заболевания. Проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических и метаболических показателей заболевания в этих группах пациентов (табл.2). У 21 пациента (63,6 %) с СД 1 выявлены «классические» симптомы нарушений углеводного обмена в дебюте заболевания: кетоацидоз, снижение веса, полиурия, полидипсия, гипергликемия. У 2 пациентов (6,1 %) с СД 1 при манифестации заболевания были определены все перечисленные выше симптомы без снижения веса. У 8 пациентов (24,2 %) с СД 1 в дебюте заболевания выявлены только полиурия, полидипсия и гипергликемия и у 2 человек (6,1 %), которые были включены в группу для проведения молекулярно-генетического обследования, определялась только гипергликемия.

У пациентов с СД 2, заболевших до 25 лет, отсутствие клинических симптомов при диагностировании заболевания наблюдалось в 59,4 %, что значительно выше, чем при СД 1 (х2 = 28,650, р|.2= 0,001) (табл.2). Нарушения углеводного обмена у данной группы пациентов диагностированы по лабораторным показателям при рутинных обследованиях. В данном случае следует учитывать, что все пациенты имели наследственную отягощённость по диабету, были информированы врачами о необходимости контроля уровня гликемии и регулярно измеряли уровень глюкозы крови. У 13 пациентов (40,6 %) при диагностировании заболевания определялись полиурия и полидипсия.

У 3 из 5 пациентов с МСЮУ 2 отсутствовали клинические проявления нарушений углеводного обмена на момент диагностирования заболевания (табл.2), что является характерным признаком МОЭУ 2 диабета. У всех

пациентов с МСШУ 2 наблюдалась гипергликемия натощак, а через 2 часа после еды - небольшой прирост уровня гликемии. У 1 пациента при диагностировании заболевания определялись полидипсия и полиурия, у 1 пациента - неспецифические симптомы (отсутствие прибавки в весе, сниженный аппетит).

У 37,5 % пациенток детородного возраста с СД 1 и 46,2 % с СД 2 диагностирование заболевания приходилось на период беременности (табл.2). Инфекционные заболевания у пациентов с СД 1 и 2 присутствовали у 7 (21,2 %) и 6 (18,7 %) человек соответственно (табл.2).

Таблица 2

Клинические характеристики пациентов, заболевших до 25 лет, на момент диагностирования сахарного диабета

Характеристики Тип СД Р1 -2 Р2 - ШЮУ Р1 -мот-

1 2 МОЭУ 2

Кетоацидоз 23 (69,7 %) 1 (3,1 %) 0 (0,0 %) 0,001 - -

Отсутствие симптомов при диагностировании 2(6.1 %) 19 (59,4 %) 3 (60,0 %) 0,001 0,947 0,007

Снижение веса при диагностировании 21 (63,6%) 4(12,5%) 1 (20,0 %) 0,001 0,713 0,035

Полидипсии 31 (93,9 %) 13 (40,6%) 1 (20,0 %) 0,045 0,048 0,025

Полиурия 3 1 (93,9 %) 13 (40,6%) 1 (20.0 %) 0,045 0,048 0,025

Инфекционное заболевание при диагностировании 7(21,2%) 6(18,7%) 0 (0,0 %) 0,802 - -

Диаг ностирование во время беременности* 3 (37,5 %) 6 (46,2 %) 0 (0,0 %) 0,546 - -

"¡шалю произведен среди выборки женщин репродуктивного возраста

Таким образом, у 93,9 % пациентов с СД 1 типа определялись симптомы, характерные для «классического» дебюта данного заболевания: кетоацидоз, снижение массы тела, полидипсия, полиурия наличие инфекционного процесса в дебюте. У 6,1 % пациентов с СД 1 отсутствовали клинические проявления нарушений углеводного обмена, при проведении у них молекулярно-генетического обследования мутации в гене глюкокиназы не выявлены, но нельзя исключить у них наличие других подтипов МСЮУ диабета. На момент диагностирования СД 2 у 59,4 % пациентов отсутствовали симптомы заболевания. При диагностировании МСЮУ 2 диабета у 3 из 5 пациентов не было клинических проявлений нарушений углеводного обмена. Полученные данные показывают наличие сложностей при проведении дифференциальной диагностики между МСЮУ 2 и СД 2 у пациентов молодого возраста при отягощенном семейном анамнезе по СД на основании фенотипических признаков на момент диагностирования заболевания.

Была проанализирована используемая пациентами с СД сахароснижающая терапия. При СД 1 типа 32 пациента (97,0%) использовали

инсулинотерапию, 1 пациент (3,0 %) - комбинированную терапию (инсулин в сочетании с ПССП) (табл.3). Пациент, находящийся на комбинированной терапии, имел избыточную массу тела и у него не был достигнут целевой уровень гликированного гемоглобина.

46,8 % пациентов с СД 2 используют рациональное питание для нормализации углеводного обмена, 25,0 % - приём ПССП (метформин, препараты сульфонилмочевины), 25,0 % - инсулинотерапию, 3,2 % -комбинированную терапию (табл.3). Выявлено, что 25,0 % (8 человек) пациентов с СД 2 получали инсулинотерапию. У 7 пациентов из 8 (87,5 %), использующих инсулинотерапию, заболевание было диагностировано в возрасте старше 18 лет, средний возраст на этот момент был 22,00 ± 2,05 лет, средняя продолжительность заболевания - 2,60 ± 2,20 лет, медиана С-пептида составила 0,47 [0,22;0,95] нг/мл, гликированного гемоглобина - 8,00 [7,10; 10,40] %. Избыточная масса тела выявлена у 2 пациентов (25,0 %). Медиана количества ЕД вводимого инсулина составляла 17,50 [8,75;26,00] ЕД. Таким образом, инсулинотерапия использовалась у пациентов с СД 2, заболевших в возрасте от 18 до 25 лет, имеющих сниженный уровень С-пептида.

По литературным данным при МСЮУ 2 диабете компенсация углеводного обмена в большинстве случаев достигается соблюдением диеты и не требует применения лекарственных препаратов, и тем более, экзогенного инсулина [УахШа1ге М., 2008, Б., 2006]. В нашей исследовательской

работе из 5 пациентов с диагностированным МСЮУ 2 диабетом Г человек до подтверждения диагноза использовал инсулинотерапию, 1 - пероральные сахароснижающие препараты и 3 - рациональное питание (табл.3).

Таблица 3

Виды сахароснижающей терапии у пациентов молодого возраста с различными

типами СД

Терапия Тин СД Р1-2 Р: -МОПУ Р| ■ МОПУ

1 2 МСЮУ 2

Диетотерапия 0 (0,0 %) 15 (46,8 %) 3 (60,0 %) - 0.943 -

ПССП 0 (0,0 %) 8 (25,0 %) 1 (20,0 %) - 0,345 -

Инсулинотерапия 32(100,0%) 8 (25,0 %) 1 (20,0 %) 0,001 0,917 0.001

Комбинированная терапия (Инсулин и ПССП) 1 (3,0 %) 1 (3,2 %) 0 (0,0 %) 0,982 - -

По данным амбулаторных карт пациентов, анамнеза и объективного осмотра было изучено наличие осложнений у пациентов с СД, заболевших в возрасте до 25 лет. В данной исследовательской работе многие пациенты предъявляли жалобы характерные для диабетической полинейропатии (ДПН): онемение ног, чувство «ползанья мурашек», судороги в ногах, преимущественно в ночное время. На основании жалоб ДПН была заподозрена у 21 пациента с СД 1 (63,6 %), у 7 пациентов с СД 2 (21,9 %) (х2 = 12,654,

р,.2= 0,001), у 1 - с МООУ 2 (табл.4).

Диабетическая ретинопатия (ДР) у пациентов с СД 1 типа диагностирована у 16 пациентов (48,5 %) (верификация основана на заключениях офтальмологов) при средней продолжительности заболевания 11,3 ± 9,7 лет. У пациентов с СД 2 ДР определялась реже (х~ = 10,426, р|.2 = 0,004), при МООУ 2 ДР диагностирована у 1 человека (табл.4).

Диабетическая нефропатия (ДН) была выявлена у 8 человек с СД 1 (24,2 %), у 4 (12,5 %) -с СД 2 и у 1 пациента с МООУ 2 (табл.4).

При проведении парциального корреляционного анализа с введением контрольной переменной «длительность СД» полученные статистически значимые различия в наличии ДПН и ДР у пациентов с СД 1 и с СД 2 сохранялись (табл.4).

Таблица 4

Диабетические осложнения у пациентов молодого возраста с СД

Осложнение Тип СД Р 1-2 р 2 -MODY Р1 MODY

1 2 MODY 2

Нейропатия 21 (63,6%) 7(21,9%) 1 (20,0 %) 0,001 0,957 0,06 1

Ретинопатия 16(48,5%) 5 (15,6%) 1 (20,0 %) 0,004 0.839 0,187

Нефропатия 8 (24,2 %) 4 (12,5 %) 1 (20,0 %) 0,154 0,597 0,832

Диабетическая стопа 1 (3,0 %) 1 (3,1 %) 0 (0,0 %) 0.982 - -

У пациентов молодого возраста с СД присутствовали сопутствующие состояния, что отягощало течение основного заболевания. Достоверных различий в наличие сопутствующих состояний между пациентами с СД 1, СД 2 и MODY 2 не выявлено.

Среди сопутствующих состояний преобладали аллергические реакции (поллиноз, отёк Квинке, крапивница) (габл.5). Наличие аллергии было диагностировано у 10 пациентов (30,3 %) с СД 1, у 11 (34,3 %) - с СД 2 и у 2 - с MODY2.

У 7 пациентов (21,2 %) с СД 1, у 11 (34,4 %) с СД 2 и у 1 пациента с MODY 2 присутствовали кожные высыпания (эритема, папулы), появление которых они ни с чем не связывали. Ранее в публикациях указывалась связь СД 1 и СД 2 с различными кожными проявлениями [Shahzad M et al., 2011]. При СД 1 имеет место связь кожных высыпаний с аутоиммунными процессами, тогда как при СД 2-е инфекционными процессами.

Связь патологии щитовидной железы с СД 2 и с СД 1 типа была отмечена ранее [Wang С.,2013, Sowinski J. et al., 2013]. В нашей исследовательской работе патология щитовидной железы диагностирована у 9 пациентов (28,1 %) с СД 2 , у 6 пациентов (18,2 %) с СД 1 (табл.5). При MODY 2 у 1 пациента определён субклинический гипотиреоз.

Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) (АГ, ИБС, нарушение ритма сердца) (диагноз был выставлен ранее врачами) были диагностированы у 6

пациентов (18,2 %) с СД 1, у 9 (28,1 %) с СД 2, при МСЮУ 2 - ни у одного пациента.

У пациентов с СД 1 типа у 9 человек (27,3 %) были диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (наличие подтверждённого гастрита, энтерита, ЖКБ, ГЭРБ, панкреатита, болезни Жильбера за исключением онкологических заболеваний и гепатитов любой этиологии). У пациентов с СД 2 патология ЖКТ выявлялась у 4 пациентов (12,5 %). При МСЮУ 2 не была диагностирована патология ЖКТ.

Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 2 пациентов (6,1 %) с СД 1 типа, у 5 (15,6 %) с СД 2 и ни у одного пациента с МСЮУ 2 (табл.5).

Заболеваний дыхательной системы у пациентов с СД 1 не выявлены. У пациентов с СД 2 у 2 пациентов (6,3 %) диагностирована бронхиальная астма, данное заболевание так же присутствовало у 1 пациента с МСЮУ 2. Среди заболеваний мочевыделительной системы (МВС) у пациентов с СД 1 наблюдался только хронический пиелонефрит у 4 человек (12,1 %). У 1 пациента с СД 2 (3,1 %) диагностирован гломерулонефрит. Среди пациентов с МСЮУ 2 патология МВС не выявлена (табл.5). У 2 пациентов (6,1 %) с СД 1 диагностирована патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) остеохондроз позвоночника. У 3 пациентов (9,4 %) с СД 2 также диагностирован остеохондроз. У 2 пациентов (6,1 %) с СД 1 наблюдалась анемия. У пациентов с СД 2 и с МОЭУ 2 анемия не выявлена.

Таким образом, среди сопутствующих состояний у пациентов с СД, заболевших до 25 лет, превалирует наличие аллергического процесса. У пациентов с СД 1 в 27,3 % определяется патология ЖКТ. У пациентов с СД 2 в 28,1 % диагностирована патология щитовидной железы и ССЗ.

Таблица 5

Сопутствующие заболевания и патологические процессы у пациентов с

СД молодого возраста

Сопутствующие •заболевания и процессы Тип СД Р >-: Р 2- МОИУ Р|- МООУ

I 2 МСЮУ 2

Избыточная масса тела и ожирение 2(6,1 %) 5 (15,6 %) 0 (0,0 %) 0,206 - -

Патология ЖКТ 9 (27,3 %) 4(12,5%) 1 (20,0 %) 0,144 0,700 0,708

Патология дыхательной системы 0 (0,0 %) 2 (6,3 %) 1 (20,0 %) - 0,157 -

ССЗ 6(18,2%) 9(28,1 %) 0 (0,0 %) 0,344 - -

Патология МВС 4(12,1 %) 1 (3,1 %) 0 (0,0 %) 0,166 - -

Наличие аллергии 10(30,3%) 11 (34,3 %) 2 (40,0 %) 0,733 0,808 0,675

Патология щитовидной железы 6(18,2%) 9(28,1 %) 2 (40,0 %) 0.358 0,571 0,298

Патология опорпо-двигательной системы 2 (6,1 %) 3 (9,4 %) 0 (0,0 %) 0,612 - -

Анемия 2(6,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) - - -

Основным показателем компенсации углеводного обмена при СД является НЬА1с. В нашей исследовательской работе у всех пациентов с МООУ 2 были достигнуты целевые показатели НЬА1с. У пациентов с СД 2 медиана уровня НЬА1с составляла 6,6 % [5,70;8,00]. У пациентов с СД 1 медиана гликированного гемоглобина составляла 9,5 % [6,50; 11,50], у 25 человек (75,8 %) уровень НЬА1с был выше целевых значений.

Одним из показателей для проведения дифференциальной диагностики типа СД является С-пептид, который указывает на секреторную способность Ь-клеток [Ьис1у1§530п А., 2012]. При проведении нашего исследования медиана уровня С-пептида у пациентов с СД 1 составила 0,04 [0,01 ;0,10] нг/мл, при СД 2 - 0,78 [0,40; 1,78] нг/мл (табл.6), (р < 0,001). У всех пациентов с СД 1 уровень С-пептида был ниже референсных значений. У 14 пациентов (43,7 %) с СД 2 уровень С-пептида был незначительно ниже низконормальных значений, у 12 (37,5 %) - в пределах референсных значений, у 6 (18,8 %) - выше высоконормальных значений. У пациентов с МООУ 2 диабетом уровень С-пептида был ниже референсных значений (табл.6).

Антитела к Ь-клеткам были положительны у 3 пациентов (9,1 %) с СД 1 и 1 пациента (3,1%) - с СД 2, статистических различий не выявлено. В большинстве случаев наличие антител характерно для СД 1, хотя и встречаются в 10 % случаев при СД 2 типа [Петряйкина Е.Е., 2005].

У пациентов с СД 1 типа медиана общего холестерина составила 5,1 [4,5;5,5] ммоль/л, при СД 2 - 4,9 [4,1;5,3] ммоль/л, у пациентов с МООУ 2 - 4,5 [3,9;5,9] (табл.6). У 17 пациентов (51,5 %) с СД 1, у 12 пациентов (37,5 %) - с СД 2 и у 1 человека - с МООУ 2 определена гиперхолестеринемия.

Медиана уровня ХС-ЛПНП у пациентов с СД 1 была 2,7 [2,3;3,5] ммоль/л, с СД 2- 3,0 [2,2;3,3] ммоль/л, у пациентов с МООУ 2- 2,5 [1,8;3,4]. У 3 пациентов с СД 1 (9,1 %) и с СД 2 (9,4 %) наблюдалось повышение ХС-ЛПНП. Гипертриглицеридемия выявлена у 4 пациентов (12,1 %) с СД 1, у 7 (21,9 %) - с СД 2 и у 1 пациента с МООУ 2.

Для многих пациентов с СД характерно наличие хронической болезни почек (ХБП), которая определяется при уровне СКФ менее 90 мл/мин [К/ООС}1, 2006]. В нашей исследовательской работе уровень СКФ менее 90 мл/мин диагностирован у 18 пациентов (54,5 %) с СД 1 и у 2 из них определялся уровень СКФ менее 60 мл/мин (11,1 %). При СД 2 СКФ менее 90 мл/мин выявлена у 24 пациентов (75,0 %) с СД 2, у 2 из них - менее 60 (8,3 %). У 4 пациентов (80,0 %) с МООУ 2 уровень СКФ составлял менее 90 мл/мин и у 2 из них (50,0 %)- менее 60 мл/мин.

Таблица 6

Биохимические, гормональные показатели и антитела к Ь-клеткам у пациентов молодого возраста с СД

Показатель Тип СД

I 2 МООУ 2

Ме |25;75] М ± о Мс [25;75] М ±о Мс [25;75]

I люкоза, М.МПЛ1./Л 12,6 [7,0; 16,91 12,1 ±5,7 7,4 15,9; 10,3] 8,7 ±3,6 Р ,.2 = 0,017 6.0 [5,2;6.9|

11ЬЛ1 с. % 9.5 [6,5;11,5] 9,1 ±2,9 Р |.мп,,у= 0,040 6,6 [5.7;8,0] 7,2 ± 1,9 Р 2-МОПУ = 0,01 1 5.8 [5,5:6.4]

С-псптид, иг/мл 0,04 [0,01;0,10] 0.07 ± 0,07 Р|.мо1)У= 0,001 0,78 [0,40; 1,78] 1,29 ± 1,37 Р ,.;< 0,001 0,29 [0,20;0,60]

ЛТ к Ь -клеткам. ЕД 0,3 [0,2;0,4] 0.4 ± 0,3 0.3 [0,2;0,3] 0,3 ±0,2 0,3 [0,2;0,4]

ОХС. ммо.[п»/л 5,1 [4,5;5,5] 5,1 ±0,8 4,9 [4,1 ;5,3[ 4,9 ± 1,0 4,5 [3,9;5,9]

тг, ммоль/л 0,9 [0.8:1.1 ] 1,1 ±0,5 0,9 [0,8; 1,4] 1,4 ± 1,4 0,9 ]0.7;1,3]

ХС-Л11Ш1, ммоль/л 1.6 [1,5;1,8] 1,6 ±0,3 1,4 [1.2:1,6] 1,4 ± 0,3 1,5 ] 1,3;2.0]

ХС-ЛПНП. ммоль/л 2.7 [2,3:3.5] 2,9 ± 0.9 3,0 [2,2:3.3] 2,9 ±0.9 2.5 [1,8;3.4]

Крсатинип, мкмеиму'л 77.0 |60.5;90,5| 77.2 ± 17,4 81.5 |79.9;107,1] 78,4 ± 15,0 72.0 [63.0;79.5]

СКФ, мл/мни 90.3 178.1.110.31 98,5 ±30,7 92.3 [55,4;225.4] 104.9 ±40,6 74.6 [47.0:104,4]

СРК, ЕД 0,4 [0,1;0,9] 1,1 ±2.0 Р 1-2-0,049 1.0 [0,2;2,3] 1,5 ± 1,5 0,4 [0,1; 1,6]

ТТГ, мкМЕ/мл 1,3 [1,0;2,0| 1,7 ± 1,3 1,5 |1.1;2,2| 1,7 ±0,9 2.0 |0,6:2.71

Таким образом, на основании полученных результатов изучены клинические и лабораторные характеристики течения СД у пациентов, заболевших до 25 лет. Течение СД 1 типа не отличалось от «классического» у 93,9 % пациентов. У лиц с СД 1 дебют заболевания был в препубертатном и пубертатном периоде и сопровождался клиническими симптомами нарушений углеводного обмена. У всех пациентов диагностирован уровень С-пептида ниже референсных значений, у 75,8 % пациентов не были достигнуты целевые значения НЬА1с, антитела к Ь-клеткам были положительными у 3 пациентов (9,1 %). Все пациенты использовали инсулинотерапию. Среди осложнений у лиц с СД 1 превалировали ДН и ДР, среди сопутствующих заболеваний-аллергия и заболевания ЖКТ. У 2 пациентов (6,1 %) течение заболевания отличалось от «классического», что определяет необходимость дальнейшего динамического наблюдения и верификацию типа СД у этих лиц.

У 59,4 % пациентов с СД 2 отсутствовали клинические проявления нарушений углеводного обмена, а диагноз выставлен на основании лабораторных данных при рутинных обследованиях. Избыточная масса тела и ожирение были диагностированы лишь у 15,6 % пациентов. Уровень С-пептида у пациентов с СД 2 была в пределах референсных значений с тенденцией к снижению, 46,8 % пациентов использовали рациональное питание. У 8 пациентов (25,0 %) применялась инсулинотерапию, у них отсутствовало

ожирение и уровень С-пептида был ниже референсных значений, что является «нехарактерными» признаками течения СД 2.

Возраст пациентов на момент диагностирования МСЮУ 2 варьировал от 6 месяцев до 25 лет. У 3 из 5 пациентов не было клинических появлений нарушений углеводного обмена. Избыточная масса тела и ожирение не были выявлены ни у одного пациента. У всех пациентов с диагностированным МСЮУ 2 диабетом были достигнуты целевые значения НЬА1с, уровень С-пептида был ниже референсных значений. Трое из пяти человек использовали рациональное питание.

Полученные результаты отражают наличие сложностей при проведении дифференциальной диагностики типа СД у пациентов, заболевших до 25 лет, особенно среди лиц без ожирения, имеющих сниженный уровень С-пептида и отсутствие клинических проявлений нарушений углеводного обмена при диагностировании заболевания.

Были проанализированы все полученные ассоциации у пациентов с СД 1 и с СД 2 и среди них определены статистически значимые связи (р < 0,001). Среди пациентов с СД I наиболее значимыми ассоциациями являлись прямые связи этого заболевания с количеством экзогенного инсулина (г = +0,780, р < 0,001) и с наличием кетоацидоза в дебюте заболевания (г = +0,690, р < 0,001). У пациентов с СД 2 наиболее значимыми связями были прямые корреляции этого заболевания с женским полом (г = +0,565, р < 0,001), с уровнем С-пептида (г= +0,840, р < 0,001) и с возрастом пациентов на момент диагностирования сахарного диабета (г = +0,531, р < 0,001).

Проведена классификационная оценка ассоциированных с типом СД клинических и лабораторных показателей. В бинарную логистическую регрессию в качестве зависимой была введена переменная «Тип СД» (СД 1 и СД 2), а как ковариации - переменные «Количество вводимого инсулина», «Кетоацидоз в дебюте заболевания», «Женский пол», «С-пептид» и «Возраст пациентов на момент диагностирования СД».

Выявлено, что качество созданной регрессионной модели было достаточно высоким (логарифмическое правдоподобие = 45,14, х2=8,60, р<0,001). Данная регрессионная модель корректно группировала 95,4 % наблюдений. Определено, что в формуле регрессионной модели использовалось только три переменных - «Кетоацидоз в дебюте заболевания», «Возраст пациентов на момент диагностирования СД», «Количество экзогенного инсулина», причем наибольшее влияние в определении типа СД оказывала последняя переменная (табл. 7).

Таким образом, по данным регрессионной модели определены значимые клинические факторы. При СД 1 такими факторами были количество экзогенного инсулина и кетоацидоз в дебюте заболевания, а при СД 2 - возраст пациентов на момент диагностирования СД.

Таблица 7

Значимость переменных включенных в уравнение модели бинарной логистической регрессии, созданной для оценки взаимосвязей ряда клинических факторов с типом диабета (СД 1 и СД 2) у пациентов молодого

возраста

Результаты заключительного шага анализа Тип СД Показатели Статистика Вальда Р

СД 1 Количество вводимого инсулина 17,89 < 0,001

Кетоацидоз п начале заболевания 3,85 0,045

СД 2 Возраст пациентов на момент диагностирования СД 7,53 0,006

На основании полученных результатов выявлено, что основными отличиями MODY 2 от СД 1 являются: отсутствие антител к Ь- клеткам, отсутствие кетоацидоза на момент диагностирования заболевания, отсутствие абсолютной потребности в экзогенном инсулине, более низкий уровень HbAlc, сохранённая либо незначительно сниженная секреторная активность Ь-клеток. Основными отличиями MODY 2 от СД 2 были: более ранний возраст пациентов на момент диагностирования заболевания, более низкий уровень HbAlc, отсутствие ожирения.

Выводы:

1. По результатам анализа базы данных Городского Регистра по Сахарному Диабету города Новосибирска выявлена высокая распространённость наследственной отягощённости по сахарному диабету у лиц с сахарным диабетом 1 типа- 12,8 % и с сахарным диабетом 2 типа - 52,8 % с началом заболевания в возрасте до 25 лет.

2. Кетоацидоз и снижение массы тела являлись основными клиническими симптомами при манифестации сахарного диабета 1 типа с началом заболевания до 25 лет и отягощенным семейным анамнезом по сахарному диабету. Для пациентов с «сахарным диабетом не 1-го типа» выявлено преимущественное отсутствие характерных клинических симптомов нарушений углеводного обмена (полидипсия, полиурия), невысокие показатели С-пептида в сыворотке крови и отсутствие избыточной массы тела и ожирения у 84,4 %.

3. Среди обследованных пациентов с «сахарным диабетом не 1-го типа» MODY 2 был выявлен у 11,4 %. У пациентов с клиническими проявлениями MODY 2 диабета обнаружена одна новая миссенс мутация (60С > Т) и три известные мутации в гене глюкокиназы (257G > A, 258G > Т, 146С > G). Выявленные мутации локализуются в 7, 4 и 1 экзонах гена глюкокиназы.

4. Отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету, мягкая или асимптоматическая манифестация заболевания, отсутствие ожирения, специфических аутоантител, референсные или низконормальные значения С-пептида, отсутствие абсолютной потребности в экзогенном инсулине, достижение целевых показателей углеводного обмена -показания для проведения молекулярно-генетического исследования на определение МОЭУ 2 диабета.

Практические рекомендации

На основании «Алгоритма дифференциальной диагностики сахарного диабета у детей и подростков» И.И. Дедова и соавторов [Дедов И.И., соав., 2011 г.], калькулятора для клинической диагностики MODY диабета [Shields В.М., 2012] и собственных результатов, разработана схема дифференциальной диагностики типа СД у пациентов с началом заболевания до 25 лет с отягощенным семейным анамнезом по СД. С учётом полученных результатов в нашей исследовательской работе представлена схема дифференциальной диагностики типа сахарного диабета у пациентов с началом заболевания до 25 лет при отягощённой наследственности по диабету.

ормальныП уровень С-пептида

Ф I

Клинические симптомы на момент диагностирования СД Есть " ~ * Нет

I

Ожирение

f ""

Цу.'к-цоп уровень HbAi£> Нормальный уровень С-пептида)

i 4

Нет да

I

Антитела к Ь-клеткам,GAD, инсулину

^ Ni

да нет

I \

СД I MODY 2 (?) СД 2 (MODY 2, СД 2)

I

Молекулярно -генетическое Исследование

Подчёркнуты данные, неиспользованные в апгоритмах ранее Рисунок 5. Схема дифференциальной диагностики типа сахарною диабета у пациентов с началом заболевания до 25 лет при отягощенной наслелствснности по липбету

На основании полученных результатов и разработанной схемы дифференциальной диагностики сахарного диабета определены показания для проведения молекулярно-генетической диагностики MODY 2 диабета: -возраст пациента на момент диагностирования заболевания моложе 25 лет; -отягощённый наследственный анамнез по нарушениям углеводного обмена у родственников 1- ой и 2 - ой степени родства;

-маловыраженные клинические симптомы или асимптоматическое начало СД на момент диагностирования заболевания; -отсутствие ожирения;

-устойчивые целевые показатели гликированного гемоглобина;

-отсутствие абсолютной потребности в инсулинотерапии в течение 3 лет после

манифестации;

-отсутствие антител к GAD, к b-клеткам, к инсулину;

-нормальная или незначительно сниженная секреторная активность Ь-клеток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рымар О.Д. Роль наследственности у пациентов с дебютом заболевания моложе 30 лет/ О.Д. Рымар, А.К. Овсянникова, C.B. Мустафина, О.В. Сазонова, М.И. Воевода/ Материалы II Межрегиональной научно-практической медицинской конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии». -Томск, 26-27 оетября, 2011 г. - С.20-21.

2. Рымар О.Д. Роль MODY-диабета в структуре заболеваемости сахарным диабетом среди пациентов молодого возраста/ О.Д. Рымар, А.К. Овсянникова, C.B. Мустафина, В.Н. Максимов, И.В. Куликов, М.И. Воевода// Сибирский медицинский журнал,- 2011. - Т. 26, выпуск 2, № 4. - С.45-49.

3. Рымар О.Д. Ретинопатия у пациентов с дебютом сахарного диабета моложе 25 лет/ О.Д. Рымар, А.К. Овсянникова, C.B. Мустафина// Вестник НГУ. - 2011,- Т.9, выпуск 4. - С. 207-211.

4. Рымар О.Д. Частота сахарного диабета 1 и 2 типа у пациентов с дебютом заболевания в возрасте моложе 25 лет в городе Новосибирске (по данным Городского Регистра больных сахарным диабетом)/ О.Д. Рымар, А.К. Овсянникова, C.B. Мустафина, О.В. Сазонова, М.И. Воевода/ Материалы Итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 35-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». - Красноярск, 8-9 июня, 2011 г.- С. 143144.

5. Рымар О.Д. Семейный анамнез у пациентов с дебютом сахарного диабета в возрасте до 25 лет в городе Новосибирске (по данным Городского Регистра больных сахарным диабетом)/ О.Д. Рымар, А.К. Овсянникова, О.В. Сазонова, C.B. Мустафина, М.И. Воевода/

25

Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 27-31 мая, 2012 г.- С.194.

6. Овсянникова А.К. Клинико-генетические характеристики редких заболеваний/ А.К. Овсянникова, К.В. Макаренкова, О.Д. Рымар, В.Н. Максимов, М.И. Воевода/ Материалы 2 Международной олимпиады молодых терапевтов. - Саратов, 13-15 мая, 2012 г.- С.5.

7. Ovsyannikova А.К. Clinical and genetic characteristics of patients with debut of diabetes younger than 30 years/ A.K.Ovsyannikova, O.D. Rimar, S.V. Mustafina, M.I. Voevoda/ Материалы 2nd Latin America Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy). - Rio de Janeiro, 21 -25 march, 2012 у,- P.24;

8. Ovsyannikova A.K. Features of diabetes mellitus in young patients / A.K. Ovsyannikova/ Materials 2nd German-Russian week of the young researcher. Yekaterinburg, 21-25 September, 2012 y. - P.6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД- артериальное давление АГ- артериальная гипертония

ГРСД- Городской Регистр по Сахарному Диабету города Новосибирска

Г'ЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД- диасголическое артериальное давление

ДН- диабетическая нефропаттия

ДНК- дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПН- диабетическая периферическая нейропатия

ДР- диабетическая ретинопатия

ЖКБ- желчекаменная болезнь

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМТ- индекс массы тела

ИФА- иммуноферментный анализ

МВС- мочевыделительная система

Me- медиана

МКБ- мочекаменная болезнь

ОДС- опорно-двигательная система ОХС- общий холестерин

ПССП- пероральные сахароснижающие препараты

ПЦР- полимеразная цепная реакция

САД- систолическое артериальное давление

СД- сахарный диабет

СД 1 - сахарный диабет, тип 1

СД 2- сахарный диабет, тип 2

СКФ- скорость клубочковой фильтрации

СРБ- С-реактивный белок

ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания

ТГ- триглицериды

ТТГ- тиреотропный гормон

ХБП- хроническая болезнь почек

ХС-ЛПВП- холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП- холестерин липопротеидов низкой плотности HbAlc- гликированный гемоглобин Ale IDF- International Diabetes Federation MODY- Maturity Onset Diabetes of the Young

2013117288

2013117288