Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции с учетом резистентности к антиретровирусным препаратам

На правах рукописи

003452107

ПЕТРОВА Лариса Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С УЧЕТОМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИРЕТРОВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

о

-п

Санкт - Петербург 2008

003452107

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Авенирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Воронин Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор Мукомолов Сергей Леонидович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится" 2008 года в час.

на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан "Л? " 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

старший научный сотрудник A.B. Соболев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Широкая распространенность ВИЧ-инфекции во всем мире обуславливает огромную социальную, экономическую и демографическую значимость этого заболевания. Количество ВИЧ-инфицированных в мире по данным Всемирной организации здравоохранения на 2007 год превышает 30 миллионов человек. Ежегодно регистрируется около 2,5 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции и до 2 миллионов смертей пациентов в стадии СПИДа (UNAIDS, 2008).

В настоящее время ВИЧ-инфекция является объективной угрозой для населения нашей страны и серьезнейшей проблемой отечественного здравоохранения (Рахманова А.Г., 2000; Покровский В.В., 2003). Согласно официальной статистике, общее количество ВИЧ-инфицированных в России превышает 400 тысяч человек, при этом ежегодно увеличивается количество ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническими проявлениями болезни, нуждающихся в специфическом лечении (Онищенко Г.Г., 2007).

История этиотропной терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), началась в 1987 году, когда был одобрен первый препарат, угнетающий репликацию вируса - азидотимидин. В последующие годы были разработаны другие препараты той же фармакологической группы - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Однако вскоре стало ясно, что при лечении одним или двумя препаратами эффект терапии непродолжителен из-за быстрого появления мутантных форм вируса со сниженной чувствительностью к антиретровирусным препаратам (АРВП) (Larder В.А., Kemp S.D., 1989; Shafer R.W., Schapiro J.M., 2005). Изучение различных этапов жизненного цикла ВИЧ привело к разработке других групп антиретровирусных препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ. Сочетание трех или четырех препаратов (так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия - ВААРТ) позволило во многих случаях подавить размножение вируса и добиться восстановления иммунной системы. С 1995 года ВААРТ широко применяется в странах

Западной Европы и США, что привело к значительному снижению смертности от ВИЧ-инфекции, однако, не сняло проблему резистентности вируса иммунодефицита человека (Lucas G.M., 2005).

Современная антиретровирусная терапия позволяет подавить репликацию вируса и затормозить прогрессирование заболевания у 60-80% пациентов. При этом в подавляющем большинстве случаев неэффективность терапии связана с развитием резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Распространенность первичной резистентности вследствие заражения от больных, получавших ранее антиретровирусную терапию, в различных популяциях ВИЧ-инфицированных индивидуумов колеблется по данным литературы от 5% до 30% и более. Эти обстоятельства указывают на необходимость определения резистентности вируса при выборе этиотропной терапии ВИЧ-инфекции у конкретного пациента (Bennett D.E. et al., 2008).

Следует отметить, что исследования резистентности к антиретровирусным препаратам штаммов ВИЧ, циркулирующих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, до сих пор носят крайне фрагментарный характер и не проводились систематически. Кроме того, в целом мало изучена клиническая и прогностическая значимость резистентности ВИЧ, а многие вопросы тактики ведения больных при появлении устойчивости вируса к проводимой терапии остаются не решенными.

Анализ в динамике клинико-лабораторных данных пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих различные схемы терапии, с учетом резистентности к антиретровирусным препаратам может прояснить некоторые до сих пор неясные вопросы в ведении таких больных, оптимизировать стратегию антиретровирусной терапии и повысить ее эффективность.

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные характеристики различных стадий ВИЧ-инфекции на фоне антиретровирусной терапии с учетом определения резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы и протеазы.

Задачи исследования:

1. Определить характер и распространенность мутаций резистентности ВИЧ у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших антиретровирусную терапию, с учетом сроков инфицирования.

2. Изучить характер и распространенность мутаций резистентности ВИЧ у больных ВИЧ-инфекцией, получавших антиретровирусную терапию.

3. Представить динамику клинико-лабораторных показателей с учетом резистентности у ВИЧ-инфицированных больных, получающих различные схемы антиретровирусной терапии

4. Проанализировать причины развития резистентности ВИЧ у обследованных пациентов.

5. Проанализировать эффективность антиретровирусной терапии у больных с резистентными формами ВИЧ

Научная новизна. Впервые проведено систематическое исследование распространенности первичной резистентности, а также вторичной резистентности, возникшей на фоне применения различных схем антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге.

Впервые продемонстрировано влияние некоторых полиморфных мутаций на клиническое течение ВИЧ-инфекции, уровень иммунологических и вирусологических показателей у пациентов, не получавших антиретровирусную терапию.

Дана комплексная оценка клинико-лабораторных показателей с учетом сведений о резистентности к антиретровирусным препаратам у больных ВИЧ-инфекцией, не получавших антиретровирусную терапию, а также получающих различные схемы терапии, в том числе включающие современные ингибиторы протеазы.

Практическая значимость. Обоснована роль различных факторов и преобладающее значение приверженности к терапии в формировании вторичной резистентности.

На основании проведенных исследований предложены наиболее рациональные режимы терапии ВИЧ-инфекции у пациентов с резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

Случаев первичной резистентности среди обследованных пациентов выявлено не было вне зависимости от сроков инфицирования. В связи с этим обосновывается нецелесообразность систематического исследования резистентности у всех пациентов в Санкт-Петербурге перед началом антиретровирусной терапии на данном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции. Более рациональным представляется периодическое выборочное исследование первичной резистентности ВИЧ в фокусных группах.

Выявлена положительная корреляция наличия мутации Е35Б в гене протеазы ВИЧ с клинической стадией и уровнем вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших ранее антиретровирусную терапию, что может ускорять естественное течение ВИЧ-инфекции.

Приверженность к терапии и большое количество схем в анамнезе -наиболее важные факторы, определяющие развитие резистентности ВИЧ.

Исследование динамики лабораторных показателей у больных, получающих антиретровирусные препараты, выявило более выраженный иммунологический дефицит у пациентов с мутациями резистентности. В то же время назначение схем терапии на основе современных ингибиторов протеаз с учетом резистентности при условии хорошей приверженности позволяет улучшить иммунологические показатели и достичь стойкого подавления репликации вируса даже у пациентов с устойчивыми формами ВИЧ.

Личный вклад автора в проведение исследования. Автору принадлежит идея и планирование работы. Автор участвовал в определении диагностической и терапевтической тактики, клиническом обследовании и лечении большинства больных, включенных в исследование, контролировал проведение клинико-лабораторных мероприятий, самостоятельно осуществлял анализ архивной документации, статистическую обработку и интерпретацию

полученных результатов.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность профильных отделений клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина (С-Петербург), а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены медицинского факультета СПбГУ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на VIII и XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2005, 2008); Ежегодной городской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье молодых»(2005);. Первой и Второй конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (2006, 2008).

Материалы диссертации обсуждались на заседании кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены медицинского факультета СПбГУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов исследования и их обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 141 странице текста, включающего 4£?таблии и 1 рисунок. Список цитируемой литературы содержит 172 источника, в том числе 28 отечественных и 144 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы выполнена в дневном стационаре для ВИЧ-инфицированных пациентов 21 отделения клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина с 2003 по 2008 г. Всего в рамках исследования было обследовано 142 ВИЧ-инфицированных пациента.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался на основании общепринятых клинических и эпидемиологических данных, который был подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ и его отдельным белкам в реакциях иммуноферментного анализа и иммуноблотгинга. В соответствии с целями и задачами работы обследованные больные были разделены на две группы.

В группу I вошли 63 пациента в возрасте от 20 до 57 лет, никогда ранее не получавших антиретровирусную терапию. Среди них было 40 мужчин и 23 женщины. При сборе эпидемиологического анамнеза было выявлено, что 24 обследованных пациента (38,1%) из данной группы были инфицированы при внутривенном введении наркотиков, 11 (17,5%) при гомосексуальных контактах и 28 (44,4%) при гетеросексуальных контактах. Сроки инфицирования в этой группе пациентов колебались от 1 года до 8 лет.

В группу II вошли 79 пациентов, находившихся на антиретровирусной терапии или получавших антиретровирусные препараты в анамнезе. Среди них было 56 мужчин и 23 женщины в возрасте от 21 до 67 лет. 27 человек (34,2%) из обследованных больных данной группы были инфицированы при гомосексуальных половых контактах, 38 (48,1%) при гетеросексуальных контактах и 14 (17,7%) были заражены парентерально при внутривенном введении наркотиков. Сроки от момента выявления ВИЧ-инфекции до обследования на резистентность в данной группе пациентов колебались от 1 года до 18 лет.

Клиническое наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией включало выяснение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующей патологии и осложнений. На основании данных клинико-лабораторного обследования выносилось заключение о наличии ВИЧ-инфекции и стадии заболевания в соответствии с классификацией В.И.Покровского (2001 г.) и CDC (1992), о наличии и степени выраженности

сопутствующих заболеваний. Мониторинг эффективности проводимой антиретровирусной терапии осуществлялся по клиническим и лабораторным критериям оценки прогрессирования ВИЧ-инфекции. Приверженность к терапии оценивалась по регулярности визитов пациентов в клинику для получения антиретровирусных препаратов для продолжения терапии, а также при опросе пациентов.

Оценка иммунного статуса у рассматриваемых групп ВИЧ-инфицированных пациентов включала количественный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, исследование проводилось методом проточной цитометрии на цитофлюориметре FACSCalibur (BD Biosciences, США).

Вирусная нагрузка (ВН) ВИЧ РНК у больных ВИЧ-инфекцией определялась с помощью тест-системы «Amplicor HIV-1 Monitor test» фирмы «Roche». Вирусная нагрузка определялась всем обследованным больным, при наличии показаний - исследовалась в динамике.

Определение лекарственной устойчивости ВИЧ выполнялось с помощью генотипирования или виртуального фенотипирования с использованием наборов для генотипирования ViroSeq™ HIV-1 Genotyping System (Abbot Molecular Diagnostics, США) или системы Virtual Phenotype™ (Virco, Бельгия), а также в Национальном Микробиологическом Центре (Instituto de Salud Carlos III, Мадрид, Испания) в рамках Совместного проекта по Молекулярной Эпидемиологии и Мониторингу Лекарственной Устойчивости штаммов ВИЧ-1 в Восточной Европе.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программных пакетов Microsoft Office Excel 2003 и SPSS 13.0 for Windows. При вариационно-статистическом анализе определялись средние величины, стандартная ошибка средней арифметической, стандартное отклонение. Использовались критерии Холмогорова-Смирнова, Стьюдента, Манна-Уитни,

точный критерий Фишера, критерий а также корреляционный и регрессионный анализ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-лабораторная характеристика с учетом мутаций ВИЧ у пациентов, не получавших ранее антиретровирусную терапию.

Среди обследованных 63 пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию (АРВТ), ни в одном случае не были выявлены мутации в генах обратной транскриптазы или протеазы ВИЧ, ассоциированные с клинически значимой резистентностью к антиретровирусным препаратам. Спектр малых мутаций и полиморфизмов, выявленных при генотипировании ВИЧ, представлен в таблице 1.

Влияния наличия отдельных мутаций на спектр клинических проявлений у обследованных пациентов, не получавших антиретровирусную терапию, нами обнаружено не было. Однако анализ распределения по клиническим стадиям ВИЧ-инфекции в зависимости от наличия выявленных мутаций показал, что среди пациентов, имеющих мутацию Е35Э в гене протеазы ВИЧ, достоверно чаще, чем среди остальных, наблюдаются больные в стадии 4А (10 из 11 больных). Причем отличий в продолжительности заболевания между больными, имеющими и не имеющими эту мутацию, не было (5,3±2,8 лет и 5,5±2,4 лет для этих двух подгрупп, соответственно).

Сравнение уровней лабораторных показателей, характеризующих тяжесть течения ВИЧ-инфекции (вирусная нагрузка, количество и процент С04+ клеток), у пациентов, имеющих и не имеющих отдельные мутации в гене протеазы, выявило ряд достоверных различий, которые суммированы в таблице 3.8. Так, процент СБ4+ клеток был достоверно ниже у больных, имеющих мутацию в позиции 13 (18,6±3,5%) по сравнению с пациентами, от которых был выделен вирус, не имеющий этой мутации (24,6±8,4%). Аналогичное наблюдение было сделано в отношении замены VIII. Пациенты, зараженные ВИЧ с мутацией Е35П, имели в среднем меньший уровень С04+ клеток в крови

Таблица 1

Частота выявления мутаций в генах обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ у больных, не получавших АРВТ.

Обратная транскриптаза Протеаза

Мутация Количество (%) пациентов Мутация Количество (%) пациентов

А62У 9 (14.3%) Ь101/У 9 (14.3%)

Т69Ы 1(1.6%) ИЗУ/М 5 (7.9%)

VI081 1 (1.6%) К20Я 4 (6.3%)

113511/Т/У 1 (1.6%) Е35Б 11 (17.5%)

VI791 1 (1.6%) М361 41 (65.1%)

И211К/(2 6 (9.5%) ЬбЗР/Б 7(11.1%)

У245МУТ 1 (1.6%) А71Т 1 (1.6%)

ОЗЗЗЕ 7(11.1%) У771 18(26.8%)

193Ь 10(15.9%)

(252±85 клеток/мм3), а также более высокую вирусную нагрузку (медиана 59500 копий/мл плазмы), чем пациенты с «диким» генотипом вируса в этой позиции (С04+ лимфоциты - 509±274 клеток/мм3, медиана ВН - 28305 копий/мл плазмы). Аналогичное сравнение данных показателей в зависимости от присутствия выявленных мутаций в гене обратной транскриптазы не обнаружило значимых отличий.

Далее для подтверждения обнаруженных различий был проведен регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных также включались продолжительность и стадия заболевания. В результате было обнаружено независимое от стадии и продолжительности заболевания достоверное влияние наличия мутации Е35Э на уровень вирусной нагрузки, а также замены валина на изолейцин в положении 77 гена протеазы на процент С04+ клеток.

Так, уровень вирусной нагрузки у больных с мутацией Е35Б был достоверно выше, чем у пациентов без нее, причем это не было связано с различиями в сроках инфицирования. 10 из 11 пациентов, имевших эту мутацию, находились в стадии 4А, однако при сравнении больных только в этой стадии, достоверность отличий уровня ВН от пациентов без мутации сохранялась.

Хотя из 63 обследованных пациентов нами не было выявлено случаев мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью ВИЧ, однако, учитывая размер выборки, предполагаемую распространенность первичной лекарственной устойчивости у не получавших терапию пациентов в нашем городе согласно правилам эпидемиологической статистики можно оценить в 34%. Низкая распространенность первичной резистентности среди ВИЧ-инфицированных в нашем городе (а по данным других исследователей - и в других регионах нашей страны), вероятнее всего, объясняется тем, что в прошедшие годы антиретровирусную терапию получало относительно небольшое количество пациентов, а их эпидемиологическое значение в качестве источников инфекции было крайне незначительным. Таким образом, систематическое исследование лекарственной устойчивости ВИЧ у всех пациентов в нашем регионе перед началом АРВТ представляется нецелесообразным.

Клинико-лабораторная характеристика с учетом мутаций ВИЧ у пациентов, получавших различные схемы антиретровирусной терапии

Из 79 пациентов II группы, получавших АРВТ, у 21 больного (26,6%) были обнаружены мутации резистентности ВИЧ. В том числе мутации резистентности к препаратам из группы НИОТ были выявлены у 20 пациентов (25,3%), к препаратам из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) у 14 пациентов (17,7%) и к ингибиторам протеазы (ИП) у 16 больных (20,2%). У 10 пациентов (12,7%) были обнаружены сочетания мутаций, ассоциированных с устойчивостью к представителям всех

трех основных классов антиретровирусных препаратов. Частота индивидуальных мутаций резистентности у обследованных больных к антиретровирусным препаратам трех классов приведена в таблицах 2-4.

Таблица 2

Мутации резистентности, ассоциированные с устойчивостью к НИОТ,

выявленные у больных, получавших АРВТ

Подгруппа мутаций резистентности Мутация Количество больных (%)

- М184У 14 (17.7%)

Мутации резистентности к аналогам тимидина М41Ь 9(11.4%)

П67Ш 9(11.4%)

К70Я 5 (6.3%)

Ь210У/ 6 (7.6%)

Т215У/Р 11 (13.9%)

К219д/т 7 (8.9%)

Мутации резистентности к не аналогам тимидина Ь41УЛ 3 (3.8%)

У75АЛ/М/Т 3 (3.8%)

VI181 3 (3.8%)

Прочие Т69Ы 3 (3.8%)

Н208У 1 (1.3%)

Анализ устойчивости к индивидуальным препаратам показал, что средняя и высокая степень устойчивости к большинству препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы выявлялась приблизительно с одинаковой частотой: у 18 больных - к эмтрицитабину, у 14 пациентов - к ламивудину, у 13 - к абакавиру, у 12 - к азидотимидину, ставудину и диданозину, и у 9 к тенофовиру. Среди ННИОТ средняя и высокая степень устойчивости к эфавиренцу обнаруживалась в 2 раза реже, чем к невирапину (у 6 и 12 пациентов, соответственно).

Из препаратов группы ингибиторов протеазы чаще всего выявлялась устойчивость к нельфинавиру (15 больных), реже имела место резистентность к

Таблица 3

Мутации резистентности, ассоциированные с устойчивостью к ННИОТ, выявленные у обследованных больных

Подгруппа мутаций резистентности Мутация Количество больных (%)

Большие первичные КЮЗИ 4(5,1%)

VI06 А 3 (3,8%)

У181С 3 (3,8%)

в 190 А/Б 2 (2,5%)

Большие вторичные Р2271Л 2 (2,5%)

К238Т 1 (1,3%)

Малые неполиморфные А98в 3 (3,8%)

К101Е 3 (3,8%)

V179D 1 (1,3%)

атазанавиру (13 пациентов), фосампренавиру, индинавиру и саквинавиру (по 10 больных), а также лопинавиру (8 индивидуумов). Реже всего обнаруживалась средняя степень устойчивости к дарунавиру и типринавиру (у 2 и 7 больных, соответственно). Случаев высокой степени резистентности к этим двум препаратам выявлено не было.

Мутации резистентности не встречались у пациентов в стадии 3, наблюдались редко - у 4 из 42 (9,5%) больных - в стадии 4А. При этом они были выявлены у 1 из 3 пациентов, находившихся в стадии 4Б, и более чем у половины - у 16 из 28 (57,1%) - больных в стадии 4В. Однако большая доля пациентов с резистентными формами ВИЧ в стадии 4В была также связана в среднем с большей продолжительностью заболевания у этих больных. Спектр вторичных заболеваний у больных с мутациями резистентности и без таковых был весьма схожим, и достоверных взаимосвязей между специфическими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и наличием резистентности обнаружено не было.

При анализе динамики лабораторных показателей от всех пациентов II

Таблица 4

Большие мутации резистентности, ассоциированные с устойчивостью к ИП, выявленные у обследованных больных, получавших АРВП

Мутация Количество больных (%)

Ь241 2 (2,5%)

ОЗОЫ 1 (1,3%)

УЗ 21 3 (3,8%)

М461/Ь 10 (12,7%)

147А 2 (2,5%)

в48У 1 (1,3%)

150Ь 1 (1,3%)

154У 5 (6,3%)

С73А/8/Т 4(5,1%)

У82А/Р/8 6 (7,6%)

184У 4(5,1%)

N880/8 4 (5,1%)

Ь90М 5 (6,3%)

группы без учета стадии ВИЧ-инфекции оказалось, что как минимальные уровни СЭ4+ лимфоцитов, так и их максимальные значения за время наблюдения, достоверно выше у пациентов, не имеющих мутаций резистентности в генах обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ (таблица 5). Уровень максимальной вирусной нагрузки у больных без резистентности, напротив, был достоверно ниже, чем у пациентов с резистентностью

Анализ описанных показателей только для больных, находящихся в стадии 4А, не выявил каких-либо достоверных отличий в зависимости от наличия резистентности ВИЧ. Однако анализ динамики лабораторных показателей пациентов в стадии 4В подтвердил наблюдавшиеся закономерности: минимальные уровни СБ4+ лимфоцитов у пациентов в стадии 4В без резистентности составили 312±131 клеток в микролитре,

Таблица 5

Уровни лабораторных показателей у больных, получавших АРВП, в зависимости от наличия мутаций резистентности.

Показатель Мутаций резистентности нет Мутации резистентности есть Достоверность отличий

Максимальный уровень С04+ лимфоцитов, клеток/ммЗ 492±200 350±194 р=0,008

Максимальный уровень СЭ4+ лимфоцитов, % 25,9±8,6 18,3±7,8 р=0,001

Минимальный уровень СБ4+ лимфоцитов, клеток/ммЗ 337±164 169±118 р<0,001

Минимальный уровень СВ4+ лимфоцитов, % 19,0±7,0 11,4±6,7 р<0,001

Максимальная вирусная нагрузка, копий/мл плазмы <400 (<400 - 332000) 39600 (<400 - 750000) р=0,002

Минимальная вирусная нагрузка, копий/мл плазмы <400 (<400 - 122176) <400 (<400 - 67900) р=0,326

а у больных с резистентностью - 147±113 кл/мм3 (р=0,002). Относительное количество С04+ клеток также было достоверно ниже у пациентов с устойчивыми штаммами ВИЧ (10,0±6,1% по сравнению с 15,6±5,1% у больных без резистентности, р=0,019). Максимальная вирусная нагрузка, напротив, достоверно выше была у пациентов с резистентными вариантами ВИЧ (медианы значений 78300 копий/мл у больных с резистентностью и <400 копий/мл у пациентов без таковой, р-0,005).

В то же время при анализе пациентов с учетом стадии ВИЧ-ифекции не было зафиксировано достоверных отличий в минимальном уровне вирусной нагрузки и максимальном количестве СБ4+ лимфоцитов в зависимости от наличия резистентности.

Таким образом, было обнаружено, что даже с учетом стадии ВИЧ-инфекции у больных с резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам течение заболевания характеризуется более выраженной степенью иммунодефицита (низкие уровни минимальных значений СБ4+лимфоцитов) и более интенсивной репликацией вируса. Однако при назначении соответствующих схем антиретровирусной терапии у больных с резистентным вирусом возможно достичь не только стойкого подавления репликации ВИЧ, но и частичного восстановления иммунной системы.

Анализ причин развития резистентности к антиретровирусным препаратам у обследованных больных ВИЧ-инфекцией Корреляционный анализ выявил ряд анамнестических факторов, достоверно ассоциированных с наличием резистентности ВИЧ у обследованных пациентов. Такими факторами были наличие перерывов в терапии, большая продолжительность лечения, большое количество разных схем АРВТ в анамнезе, низкая приверженность к терапии, а также наличие субоптимальных схем АРВТ в анамнезе.

Однако регрессионный анализ полученных данных выявил две достоверно независимых причины, ассоциированные с резистентностью ВИЧ. Это низкая приверженность к терапии (отношение шансов 56.1, р=0.001), и большое количество разных схем в анамнезе (отношение шансов 2.2, р=0.009).

Анализ эффективности антиретровирусной терапии у больных с резистентностью ВИЧ В случае выявления мутаций, ассоциированных с резистентностью к использованным на текущий момент АРВП, больным проводилась коррекция терапии с учетом результатов теста. Были использованы схемы на основе современных ингибиторов протеазы (атазанавир (АТУ), бустированные ритонавиром лопинавир (ЬРУ/г) и дарунавир (1ЖУ/г)). У двух пациентов стойкое подавление вирусной нагрузки было достигнуто на терапии 2 НИОТ +

ATV. Терапию на основе LPV/r всего получали 16 пациентов, из которых у 6 на таких схемах АРВТ вирусная нагрузка была устойчиво подавлена. Терапия на основе дарунавира с ритонавиром оказалось успешной у 7 больных, из которых 6 человек до того без стойкого вирусологического успеха принимали АРВТ на основе LPV/r (рисунок 1).

4

□ ВН подавлена на схеме с ATV В ВН подавлена на схеме с LPV/r 0 ВН подавлена на схеме с DRV/r В Нет стойкого подавления ВН

6; 32%

Рисунок 1. Результаты лечения 19 больных с мутациями резистентности ВИЧ.

У 4 из обследованных пациентов не удалось достичь устойчивой негативации вирусной нагрузки, не смотря на использование схем АРВТ с LPV/r у трех больных и с атазанавиром и затем бустированным лопинавиром еще у двух. Необходимо подчеркнуть, что 3 из этих 4 пациентов характеризовались очень плохой приверженностью к терапии.

При анализе динамики уровней СБ4+ клеток у больных с резистентными вариантами ВИЧ на фоне описанной терапии было отмечено, что средний прирост уровня CD4-\ лимфоцитов от момента выявления лекарственной устойчивости ВИЧ до окончания наблюдения составил 154±149 клеток/мкл у пациентов с подавленной репликацией ВИЧ и 25±73 клеток/мкл у больных, у которых ВН оставалась на определяемом уровне (р=0,034). Увеличение более

чем на 50 клеток в микролитре зафиксировано у 13 из 15 больных с ВН ниже 400 копий/мл и только у одного из 4 пациентов, у которых репликация ВИЧ не была устойчиво подавлена.

Таким образом, даже у больных с мутациями ВИЧ, ассоциированными с резистентностью к нескольким группам препаратов, возможно добиться стойкого подавления репликации ВИЧ при условии использования современных препаратов и хорошей приверженности к терапии. На фоне подавления репликации вируса в подобных случаях, как правило, наблюдается улучшение иммунологических показателей.

выводы

1. Первичной резистентности ВИЧ у обследованных больных независимо от сроков инфицирования выявлено не было.

2. Установлена достоверная взаимосвязь между наличием полиморфной мутации Е350 в гене протеазы ВИЧ и клинической стадией, а также уровнем вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших ранее антиретровирусную терапию, что может ускорять естественное течение ВИЧ-инфекции.

3. Мутации резистентности выявлены у 26,6% обследованных больных, получавших антиретровирусную терапию. У 12,7% пациентов обнаружены мутации, ассоциированные с устойчивостью к представителям всех трех основных классов антиретровирусных препаратов.

4. Пациенты, у которых на фоне антиретровирусной терапии формируются устойчивые формы ВИЧ, характеризуются более выраженным иммунологическим дефицитом, чем больные без мутаций резистентности.

5. Наиболее важными факторами, определяющими появление мутаций резистентности у ВИЧ-инфицированных больных, получающих антиретровирусную терапию, по данным статистического анализа являются низкая приверженность к терапии и большое количество различных схем в анамнезе.

6. Назначение схем терапии с учетом резистентности при условии хорошей приверженности позволяет достичь стойкого подавления репликации вируса у большинства пациентов с устойчивыми формами ВИЧ и улучшить иммунологические показатели. Наиболее эффективными в подобных случаях являются схемы на основе современных ингибиторов протеазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая низкую распространенность первичной резистентности ВИЧ в Санкт-Петербурге, систематическое исследование резистентности у всех пациентов перед началом антиретровирусной терапии на данном этапе развития эпидемии представляется нецелесообразным. Более рациональным является периодическое выборочное исследование первичной резистентности ВИЧ в фокусных группах.

При назначении антиретровирусной терапии следует особое внимание уделить формированию приверженности к терапии у пациентов, поскольку это позволит минимизировать вероятность развития резистентности ВИЧ. Также необходимо избегать необоснованных изменений схемы терапии.

Назначение схем антиретровирусной терапии больным с устойчивыми формами ВИЧ должно производиться только с учетом профиля резистентности. Наиболее предпочтительными являются схемы на основе бустированных ритонавиром лопинавира или дарунавира.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова Л.В. Проблема резистентности в терапии ВИЧ-инфекции / Л.В.Петрова // Сборник тезисов Ежегодной городской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье молодых». - СПб, 2005. -С. 23.

2. Петрова Л.В. Особенности развития эпидемии ВИЧ - инфекции в Санкт-Петербурге в 2000-2004 годах / Л.В. Петрова, Л.Н. Абросимова, В.Н. Корягин, E.H. Виноградова, А.А.Яковлев // Матер, научн. конф. «Человек и его здоровье». - СПб, 2005. - С. 159.

3. Абросимова Л.Н. Мониторинг биохимических показателей пациентов, получающих антиретровирусную терапию. / Л.Н. Абросимова, А.Г. Рахманова, A.A. Яковлев, Н.В. Сизова, Н.В. Бурова, Л.В. Петрова, А.Я. Комарова // Альманах «Инфекционные болезни-2004» / Под ред. А.Г.Рахмановой, A.A. Яковлева, Е.Н.Виноградовой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005. - С. 22-26.

4. Комарова А.Я. Опыт включения Калетры в схему антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией / А.Я. Комарова, Л.В. Петрова, А.Г. Рахманова, Н.В. Сизова, Н.В. Бурова, A.A. Яковлев // Альманах «Инфекционные болезни-2005» / Под ред. А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева, E.H. Виноградовой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. - С. 37-41.

5. Рахманова А.Г. Оценка эффективности ВААРТ с учетом стартовых схем и перерывов в лечении / А.Г. Рахманова, А.Я. Комарова, Л.В. Петрова, Н.В. Сизова // Сборник тезисов конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - М., 2006. - С. 134.

6. Яковлев A.A. О перерывах в антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией / A.A. Яковлев, Л.В. Петрова, Л.Н. Абросимова, А.Я. Комарова, А.Г. Рахманова // Альманах «Инфекционные болезни-2005» / Под ред. А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева, E.H. Виноградовой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. - С. 142-143.

7. Петрова Л.В. Проблема резистентности к антиретровирусным препаратам в терапии ВИЧ-инфекции и результаты ее определения у ВИЧ-инфицированных больных по материалам ГИБ №30 им. С.П. Боткина. / Л.В. Петрова, Н.Е. Дементьева, A.A. Яковлев // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. - 2008. — Вып. 2. - С. 59-67.

8. Петрова Л.В. Исследование резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам / Л.В.Петрова // Матер, научн. конф. «Человек и его здоровье». -СПб, 2008.-С. 289.

9. Рахманова А.Г. Результаты определения резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам у ВИЧ-инфицированных больных по материалам ГИБ №30 им. С.П. Боткина, Санкт-Петербург / А.Г. Рахманова, Л.В. Петрова, A.A. Яковлев, В.Б. Мусатов, Н.В. Бурова, Н.В. Сизова, З.Н. Лисицина // Сборник тезисов Второй конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - М., 2008. - С. 90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВП - антиретровирусные препараты

АРВТ - антиретровируспая терапия

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВН - вирусная нагрузка

ИП - ингибиторы протеазы

НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ATV — атазанавир

CDC - центр по контролю за заболеваемостью LPV/r - бустированный ритонавиром лопинавир DRV/r - бустированный ритонавиром дарунаврф

Подписано в печать 21.10.08. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 97.

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность проблемы.

Широкая распространенность ВИЧ-инфекции во всем мире обуславливает огромную социальную, экономическую и демографическую значимость этого заболевания. Количество ВИЧ-инфицированных в мире по данным Всемирной организации здравоохранения на 2007 год превышает 30 миллионов человек. Ежегодно регистрируется около 2,5 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции и до 2 миллионов смертей пациентов в стадии СПИДа [148].

В настоящее время ВИЧ-инфекция является объективной угрозой для населения нашей страны и серьезнейшей проблемой отечественного здравоохранения [16, 21]. Согласно официальной статистике, общее количество ВИЧ-инфицированных в России превышает 400 тысяч человек. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в нашей стране приобрела угрожающий характер в 1999-2000 годах в связи с массовым вовлечением в эпидемию инъекционных наркопотребителей. В последующие годы заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизилась, однако, начиная с 2001 года, отмечается увеличение роли полового пути передачи, что привело к увеличению заболеваемости ВИЧ среди социально благополучных слоев населения. Существенно и то, что ежегодно увеличивается количество ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническими проявлениями болезни, нуждающихся в специфическом лечении [14].

Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в целом повторяет эпидемический процесс в России. По данным Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями С-Петербурга в 2007 году было выявлено 4910 новых случаев ВИЧ-инфекции, а всего, начиная с 1987 года, их было зарегистрировано более 37 тысяч. При этом антиретровирусную терапию в нашем городе получают почти 2000 человек.

История этиотропной терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), началась в 1987 году, когда был одобрен первый препарат, угнетающий репликацию вируса — азидотимидин. В последующие годы были разработаны другие препараты той же фармакологической группы - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ). Однако вскоре стало ясно, что при лечении одним или двумя препаратами эффект терапии непродолжителен из-за быстрого появления мутантных форм вируса со сниженной чувствительностью к антиретровирусным препаратам (АРВП) [16, 139]. Изучение различных этапов жизненного цикла ВИЧ привело к разработке других групп антиретровирусных препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ. Сочетание трех или четырех препаратов (так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия -ВААРТ) позволило во многих случаях подавить размножение вируса и добиться восстановления иммунной системы. С 1995 года ВААРТ широко применяется в странах Западной Европы и США, что привело к значительному снижению смертности от ВИЧ-инфекции, однако, не сняло проблему резистентности вируса иммунодефицита человека [99].

Современная антиретровирусная терапия позволяет подавить репликацию вируса и затормозить прогрессирование заболевания у 60-80% пациентов. При этом в подавляющем большинстве случаев неэффективность терапии связана с развитием резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Распространенность первичной резистентности вследствие заражения от больных, получавших ранее антиретровирусную терапию, в различных популяциях ВИЧ-инфицированных индивидуумов колеблется по данным литературы от 5% до 30% и более. Эти обстоятельства указывают на необходимость определения резистентности вируса при выборе этиотропной терапии ВИЧ-инфекции у конкретного пациента [41].

Следует отметить, что исследования резистентности к антиретровирусным препаратам штаммов ВИЧ, циркулирующих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, до сих пор носят крайне фрагментарный характер и не проводились систематически. Кроме того, в целом мало изучена клиническая и прогностическая значимость резистентности ВИЧ, а многие вопросы тактики ведения больных при появлении устойчивости вируса к проводимой терапии остаются не решенными.

Анализ в динамике клинико-лабораторных данных пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих различные схемы терапии, с учетом резистентности к антиретровирусным препаратам может прояснить некоторые до сих пор неясные вопросы в ведении таких больных, оптимизировать стратегию антиретровирусной терапии и повысить ее эффективность.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные характеристики различных стадий ВИЧ-инфекции на фоне антиретровирусной терапии с учетом определения резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы и протеазы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить характер и распространенность мутаций резистентности ВИЧ у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших антиретровирусную терапию, с учетом сроков инфицирования.

2. Изучить характер и распространенность мутаций резистентности ВИЧ у больных ВИЧ-инфекцией, получавших антиретровирусную терапию.

3. Представить динамику клинико-лабораторных показателей с учетом резистентности у ВИЧ-инфицированных больных, получающих различные схемы антиретровирусной терапии

4. Проанализировать причины развития резистентности ВИЧ у обследованных пациентов.

5. Проанализировать эффективность антиретровирусной терапии у больных с резистентными формами ВИЧ

Научная новизна работы.

Впервые проведено систематическое исследование распространенности первичной резистентности, а также вторичной резистентности, возникшей на фоне применения различных схем антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных в Санкт-Петербурге.

Впервые продемонстрировано влияние некоторых полиморфных мутаций на клиническое течение ВИЧ-инфекции, уровень иммунологических и вирусологических показателей у пациентов, не получавших антиретровирусную терапию.

Дана комплексная оценка клинико-лабораторных показателей с учетом сведений о резистентности к антиретровирусным препаратам у больных ВИЧ-инфекцией, не получавших антиретровирусную терапию, а также получающих различные схемы терапии, в том числе включающие современные ингибиторы протеазы.

Практическая значимость работы.

Обоснована роль различных факторов и преобладающее значение приверженности к терапии в формировании вторичной резистентности.

На основании проведенных исследований предложены наиболее рациональные режимы терапии ВИЧ-инфекции у пациентов с резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

Случаев первичной резистентности среди обследованных пациентов выявлено не было. В связи с этим обосновывается нецелесообразность систематического исследования резистентности у всех пациентов в Санкт-Петербурге перед началом антиретровирусной терапии на данном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции. Более рациональным представляется периодическое выборочное исследование первичной резистентности ВИЧ в фокусных группах.

Выявлена положительная корреляция наличия мутации E35D в гене протеазы ВИЧ с клинической стадией и уровнем вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших ранее антиретровирусную терапию, что может ускорять естественное течение ВИЧ-инфекции.

Приверженность к терапии и большое количество схем в анамнезе — наиболее важные факторы, определяющие развитие резистентности ВИЧ.

Исследование динамики лабораторных показателей у больных, получающих антиретровирусные препараты, выявило более выраженный иммунологический дефицит у пациентов с мутациями резистентности. В то же время назначение схем терапии на основе современных ингибиторов протеаз с учетом резистентности при условии хорошей приверженности позволяет восстановить иммунологические показатели и достичь стойкого подавления репликации вируса даже у пациентов с устойчивыми формами ВИЧ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 28 отечественных и 144 зарубежных источников, и приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 1 рисунком.

115 ВЫВОДЫ

1. Первичной резистентности ВИЧ у обследованных больных независимо от сроков инфицирования выявлено не было.

2. Установлена достоверная взаимосвязь между наличием полиморфной мутации E35D в гене протеазы ВИЧ и клинической стадией, а также уровнем вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получавших ранее антиретровирусную терапию, что может ускорять естественное течение ВИЧ-инфекции.

3. Мутации резистентности выявлены у 26,6% обследованных больных, получавших антиретровирусную терапию. У 12,7% пациентов обнаружены мутации, ассоциированные с устойчивостью к представителям всех трех основных классов антиретровирусных препаратов.

4. Пациенты, у которых на фоне антиретровирусной терапии формируются устойчивые формы ВИЧ, характеризуются более выраженным иммунологическим дефицитом, чем больные без мутаций резистентности.

5. Наиболее важными факторами, определяющими появление мутаций резистентности у ВИЧ-инфицированных больных, получающих антиретровирусную терапию, по данным статистического анализа являются низкая приверженность к терапии и большое количество различных схем в анамнезе.

6. Назначение схем терапии с учетом резистентности при условии хорошей приверженности позволяет достичь стойкого подавления репликации вируса у большинства пациентов с устойчивыми формами ВИЧ и восстановить иммунологические показатели. Наиболее эффективными в подобных случаях являются схемы на основе современных ингибиторов протеазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая низкую распространенность первичной резистентности ВИЧ в Санкт-Петербурге, систематическое исследование резистентности у всех пациентов перед началом антиретровирусной терапии на данном этапе развития эпидемии представляется нецелесообразным. Более рациональным является периодическое выборочное исследование первичной резистентности ВИЧ в фокусных группах.

При назначении антиретровирусной терапии следует особое внимание уделить формированию приверженности к терапии у пациентов, поскольку это позволит минимизировать вероятность развития резистентности ВИЧ. Также необходимо избегать необоснованных изменений схемы терапии.

Назначение схем антиретровирусной терапии больным с устойчивыми формами ВИЧ должно производиться только с учетом профиля резистентности. Наиболее предпочтительными являются схемы на основе бустированных ритонавиром лопинавира или дарунавира.