Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Оптимизация антиретровирусной терапии с учетом фармакоэкономических аспектов

На правах рукописи

ТОРОПОВ СТАНИСЛАВ ЭДУАРДОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНОИ ТЕРАПИИ С УЧЕТОМ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ

14.04.03 - Организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

11 ноя 2015

Санкт-Петербург - 2015

005564474

005564474

На правах рукописи

N с .

ТОРОПОВ СТАНИСЛАВ ЭДУАРДОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ С УЧЕТОМ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ

14.04.03 - Организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Санкт-Петербург - 2015

Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Рудакова Алла Всеволодовна

Официальные оппоненты: Лошаков Леонид Аркадьевич

доктор фармацевтических старший научный сотрудник

наук,

Горячев Андрей Борисович

доктор фармацевтических наук, профессор, ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова», профессор кафедры фармацевтической химии,

фармакогнозии и организации фармацевтического дела доктор фармацевтических наук, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры безопасности

жизнедеятельности и медицины катастроф

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «24» декабря 2015 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.088.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Минздрава России (197376, г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д.14, лит. А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Минздрава России (197227, г. Санкт-Петербург, пр. Испытателей, д.14) и на сайте организации (https://sites.google.eom/a/pharminnotech.com/dissovet).

Автореферат разослан « »_ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.088.01, кандидат фармацевтических наук, доцент

Орлов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одной из значимых причин заболеваемости и смертности во всем мире является эпидемия ВИЧ-инфекции, которая стала важнейшей медико-социальной проблемой, т.к. кроме непосредственного социального значения болезни и смерти миллионов людей (Покровский В. И. и др., 2001; Онищенко Г. Г., 2009), СПИД наносит тяжелый экономический ущерб, который обусловливается, в первую очередь, затратами на диагностику, диспансеризацию и лечение больных (Беляков Н. А. и др., 2014; Колбин А. С. и др., 2013; Мусатов В. Б. и др., 2013). В РФ заболеваемость ВИЧ-инфекцией является весьма высокой и составляет 58,4/100 тыс. населения. Общее количество граждан РФ, инфицированных ВИЧ, на начало 2015 года составило 907607 чел. (Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2015).

В начале 2000-х годов в России антиретровирусная терапия была доступна лишь небольшому числу больных в крупных городах, где по программам ВОЗ или регионов выделялись деньги на закупку препаратов или проводились клинические исследования (Рахманова А.Г. и др., 2011). Начиная с 2006 г., в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье», стали доступны современные высокоэффективные препараты для лечения ВИЧ-инфекции. В России по этому проекту в 2006 году на борьбу с ВИЧ и вирусными гепатитами было выделено около 3,7 миллиардов рублей, в 2013 г. эти расходы достигли 19,66 млрд. рублей.

В условиях высокого и нарастающего с каждым годом числа больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в связи с необходимостью бесплатного государственного обеспечения их всем комплексом медицинской помощи, экономическая эффективность медицинских затрат становится одной из ключевых проблем в решении вопроса рационального использования государственных средств без снижения эффективности лечения этих больных.

Степень разработанности темы исследования

Исследования по выбору оптимального варианта терапии первой линии с учетом фармакоэкономических аспектов активно проводятся в США и Европе (Broder M.S. et al, 2011; Sax, P. E. et. al., 2005; Sendi P.,

2007). Показано, что плохая переносимость ряда препаратов, резистентность ВИЧ к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) нередко требуют смены терапии на более дорогостоящие препараты второго ряда (Бобкова М. Р., 2010, Уапёатше А. М. е! а1., 2011), а 25-30% пациентов прекращают (или приостанавливают) лечение в течение первого года в связи с нежелательными побочными реакциями (Сюсош Р, СоггьЬерп А е1 а1., 2009).

В России проведен в последние годы ряд фармакоэкономических исследований применения различных вариантов ВААРТ (Беляков Н. А. и др., 2014, Ягудина Р.И. и др., 2011; Колбин А.С. и др., 2013, Мусатов В.Б. и др., 2013), однако в большинстве из них использовались зарубежные эпидемиологические и клинические данные.

Исследования частоты развития неблагоприятных побочных реакций антиретровирусных препаратов и резистентности к ним и их влияния на затраты на основе данных реальной практики в РФ были начаты в СПб Центре СПИД несколько лет назад и расширялись по мере появления новых препаратов. При этом развитие неблагоприятных реакций и осложнений у больных на фоне ВААРТ и формирования резистентных форм ВИЧ влечет за собой изменение не только клинической эффективности и переносимости, но и стоимости терапии, а вследствие этого, делает эту тему актуальной как для клиницистов, так и для организаторов здравоохранения.

Цель исследования

Осуществить фармакоэкономическую оценку часто назначаемых схем ВААРТ с учетом резистентности и частоты нежелательных эффектов и разработать предложения по оптимизации лекарственной помощи ВИЧ-инфицированным больным.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру потребления антиретровирусных препаратов и рациональность распределения финансовых средств на лекарственное обеспечение ВИЧ-инфицированных больных.

2. Проанализировать риск потенциального взаимодействия лекарственных средств, применяемых для лечения ВИЧ-инфицированных больных, с антиретровирусными препаратами.

3. Определить уровень резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в Санкт-Петербурге и ее влияние на стоимость лечения.

4. Охарактеризовать затраты, обусловленные развитием неблагоприятных побочных реакций при проведении высокоактивной антиретровирусной терапии.

5. Оценить эффективность затрат на терапию первой линии, включающую ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы, у пациентов с различным уровнем CD4-лимфоцитов с учетом замены терапии из-за нежелательных побочных эффектов и резистентности ВИЧ.

Научная новизна исследования

В процессе работы получены новые данные по распространенности резистентных штаммов ВИЧ к антиретровирусным (АРВ) препаратам в Санкт-Петербурге, дана оценка частоты возникновения НПР тяжелой степени на ВААРТ.

В работе впервые проведен ABC/VEN анализ лекарственного обеспечения для лечения ВИЧ-инфекции в г. Санкт-Петербурге.

Впервые проведен анализ неэффективных затрат, связанных с резистентностью ВИЧ к препаратам ВААРТ, дана оценка возрастания стоимости лечения ВИЧ-инфицированных больных вследствие возникновения резистентности.

Впервые оценено влияние нежелательных побочных реакций, возникающих при лечении ВИЧ-инфицированных больных, на затраты на ВААРТ.

Впервые изучено долгосрочное влияние выбора схемы первой линии терапии на бюджет системы здравоохранения с учетом данных по распространенности резистентности ВИЧ к АРВ препаратам в Санкт-Петербурге и частоты замены схем вследствие побочных реакций.

Теоретическая и практическая значимость работы, внедрение результатов исследования

Проведен анализ структуры потребления препаратов, используемых при терапии ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге, что позволило выработать рекомендации по изменению перечня закупаемых лекарственных средств.

Анализ влияния резистентности ВИЧ к АРВ препаратам на стоимость лечения показал необходимость проведения постоянного мониторинга и оценки уровня устойчивости ВИЧ к ВААРТ, учета его при планировании закупок и определении тактики лечения больных, что позволит снизить затраты на неэффективную терапию и не допустить связанного с этим ухудшения прогноза пациентов.

Полученные в результате исследования данные о затратах, обусловленных развитием НПР тяжелой степени, позволяют точнее прогнозировать объем затрат на терапию пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Оценка эффективности затрат на антиретровирусную терапию первой линии позволяет оптимизировать выбор антиретровирусных препаратов, назначаемых в различных группах пациентов.

Результаты работы внедрены в практику работы СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт о внедрении).

Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре социально-значимых инфекций ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (акт о внедрении).

Методология и методы исследования

Исследование базировалось на данных СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Методологической основой исследований служили практические и теоретические работы отечественных и зарубежных ученых в области фармакоэкономических аспектов терапии ВИЧ-инфекции.

В ходе проведения исследования для решения обозначенных задач были использованы методы, закрепленные в отраслевом стандарте "Клинико-экономические исследования. Общие положения" N 87/6182-ЮД от 1 июля 2002 г. и рекомендациях ВОЗ по проведению анализа эффективности затрат (WHO guide to cost-effectiveness analysis, 2003), включающие детерминированное моделирование с построением дерева принятия решений; ABC/VEN - анализ; анализ чувствительности результатов к изменению параметров моделирования, а также методы математической статистики.

Степень достоверности и апробация полученных результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется комплексным характером работы, широким перечнем использованных источников и видов информации, в том числе первичных репрезентативных данных, применением научных методов исследований.

Результаты работы были доложены на втором и третьем Межрегиональном научно-практическом симпозиуме «ВИЧ-медицина и фармакоэкономика» (Санкт-Петербург 2014, 2015), Международном конгрессе «ВИЧ и Коинфекции (VI Виноградовские чтения) (Санкт-Петербург, 2014), Межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Состояние иммунитета и активность вируса иммунодефицита человека» (Санкт-Петербург, 2015). Тезисы по теме диссертации были представлены на XIX Международной ВИЧ конференции (США, Вашингтон, 2012),

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в здоровье нации», (Санкт-Петербург, 2014). Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• структура потребления антиретровирусных препаратов на современном этапе;

• риск потенциального взаимодействия лекарственных средств, применяемых для лечения ВИЧ-инфицированных больных, с антиретровирусными препаратами;

• уровень фармакорезистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в Санкт-Петербурге;

• объем неэффективных затрат, обусловленных резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам и влияние резистентности на рост затрат на антиретровирусную терапию;

• объем затрат, обусловленных развитием нежелательных побочных реакций;

• анализ эффективности затрат на высокоактивную антиретровирусную терапию первой линии, включающую ННИОТ и ИП, в группах пациентов с разным уровнем С04-клеток;

• чувствительность результатов оценки эффективности затрат на ВААРТ при изменении параметров моделирования.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук

Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научных исследований кафедры управления и экономики фармации ГБОУ «Санкт-Петербургская химико-фармацевтическая академия» «Совершенствование лекарственного обеспечения в системе общественного здравоохранения» (регистрационный номер -01201252026)

Личный вклад автора в проведенное исследование и получение научных результатов

Сбор, обработка и анализ материалов по всем разделам исследования, а также освещение материалов в печати и на различных конференциях осуществлены лично автором.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения и результаты диссертационной работы соответствуют формуле научной специальности 14.04.03 Организация фармацевтического дела (пунктам 2 и 10 паспорта указанной специальности).

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 работ в специализированных научных изданиях, из них 6 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и 3 монографии.

Объем и структура работы

Материал диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста. Текст работы включает введение, обзор литературы, посвященный анализу современного состояния организации лекарственной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и фармакоэкономических аспектов антиретровирусной терапии, 4 главы собственных исследований и заключение. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 30 таблицами. В работе цитируются — 72 отечественных и 40 зарубежных источников литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1 Анализ современного состояния организации лекарственной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и фармакоэкономических аспектов антиретровирусной терапии

Фармакоэкономический анализ предполагает проведение взаимосвязанной клинико-экономической оценки применяемых схем лечения (Лоскутова Е.Е. и др., 2011).

В результате анализа были выделены следующие факторы, влияющие на стоимость и эффективность лечения ВИЧ-инфекции: экономические и культурологические особенности страны или региона, иммунный статус больного на момент начала терапии, уровень резистентности ВИЧ к АРВ препаратам, наличие потенциальных НПР при необходимости применения дополнительных Л С для лечения сопутствующих заболеваний и возможности сохранения высокой приверженности пациентов к назначаемому лечению.

Понятие «высокоактивная антиретровирусная терапия» обычно применяется в отношении комбинаций двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) в качестве основы в сочетании с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ) или усиленным ритонавиром ингибитором протеазы (ИП) (Покровский В.В., 2014)).

Чтобы избежать нежелательных побочных реакций и повысить противовирусную эффективность первой линии терапии, предусмотрен дополнительный перечень ЛС, который относится к альтернативному режиму терапии этой линии. Конкретная схема терапии определяется

для больного индивидуально (Покровский В.В., 2014; Мазус А.И., 2013; European AIDS Cinical Society (EACS) Guidelines, 2013).

В настоящее время перечень АРВ препаратов, используемых в схемах ВААРТ, включает около 30 наименований JIC шести различных классов.

Глава 2 Оценка затрат на антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции

2.1. ABC/VEN анализ лекарственного обеспечения Центра СПИД в г. Санкт-Петербурге

Работа базировалась на деятельности СПб Центра СПИД, который ведет детальные наблюдения у 30 тыс. людей, живущих с ВИЧ, треть из которых находится на ВААРТ.

При ABC/VEN анализе были использованы данные аукционной документации о закупленных в 2013 году лекарственных средствах.

Количество закупленных за 2013 год препаратов по международным непатентованным наименованиям (МНН) составило 253. Общие затраты на закупку составили 76 873 735,59 руб. (до снижения на аукционах) из них на: жизненно важные (V) - 83,6% (44 наименования -17,4%), необходимые (Е) - 15,5% (132 наименования - 52,2%), второстепенные (N) - 0,9% (77 наименований - 30,4%).

В группе наиболее затратных препаратов (группа А в соответствии с ABC-анализом) было израсходовано 60 724 346,86 руб. (80% от общих затрат) на 16 препаратов, из них основной объем - 81,3% составили жизненно важные (V) АРВ препараты и антибиотики.

Затраты на ВААРТ составили 67% от общей величины затрат на лекарственные средства, закупленные по плану мероприятий по борьбе с ВИЧ-инфекцией. При этом затраты на НИОТ составили 37% от затрат на ВААРТ, затраты на ННИОТ - 5%, затраты на ИП - 51%. Доля пациентов, получающих ННИОТ - 40%, ИП - 60%.

Анализ на совместимость и взаимодействие закупаемых лекарственных средств с ВААРТ производился в электронной базе данных hiv-druginteractions (Университет Ливерпуля, Великобритания).

На совместимость и взаимодействие с ВААРТ проанализировано 68 ЛС, применяемых в Центре СПИД, из них: 8 (12%) препаратов оказались несовместимы с одним или несколькими АРВ препаратами (амиодарон, лидокаин, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, итраконазол, вориконазол, омепразол), 47 (69%) требуют тщательного подбора дозы, сроков лечения и, по возможности, мониторинга концентраций в плазме

(потенциальное взаимодействие с АРВТ), 13 (19%) не имеют клинически значимого взаимодействия ни с одним АРВ препаратом.

В целом, анализ структуры закупки лекарственных препаратов показал адекватность распределения средств и соответствие затрат структуре заболеваемости.

2.2. Структура потребления антиретровирусных препаратов первой и второй линии

Распределение затрат на закупку препаратов ВААРТ в 2013 году и количество пациентов, принимавших определенные препараты, показаны в таблице 1.

Таблица 1

Распределение затрат на ВААРТ в 2013 г._

Наименование препарата Доля от общего числа затрат на ВААРТ, % Доля пациентов, принимавших препарат, %

Лопинавир/ритонавир 21,4 33,7

Ламивудин/зидовудин 11,8 45,1

Ламивудин 6,8 51,3

Атазанавир 200 мг 6,5 10,1

Дарунавир 600 мг 6,2 3,5

Ралтегравир 5,8 2,0

Абакавир 5,0 14,3

Ламивудин/абакавир 5,0 9,3

Дарунавир 400 мг 4,3 3,7

Саквинавир 3,4 3,9

Фосфазид 3,1 9,7

Атазанавир 150 мг 3,0 6,2

Ритонавир 100 мг 3,0 19,8

Фосампренавир 3,0 3,3

Этравирин 2,6 1,9

Диданозин 400 мг 2,1 11,4

Энфувиртид 2,1 0,4

Эфавиренз 600 мг 1,5 29,5

Диданозин 250 мг 1,1 7,8

Невирапин 0,9 7,8

Ставудин 0,7 4,1

Тенофовир 0,5 1,0

Эфавиренз 200 мг 0,2 1,2

Ретровир 0,1 0,1

Наибольшие затраты приходятся на закупку лопинавира/ритонавира (21,4%) и ламивудина/зидовудина (11,8%), входящих в большинство схем лечения (33,7% и 45,1% пациентов, соответственно), меньше затраты на ламивудин (6,8%), который принимают 51,3% пациентов. Следующее место в структуре затрат занимают атазанавир и дарунавир (6,5% и 6,2%, соответственно), доля больных, принимающих данные препараты, - 10,1% и 3,5%, соответственно. На закупки одного из наиболее дорогостоящих препаратов - ралтегравира приходится 5,8% бюджетных средств при использовании у 2% пациентов.

Затраты на эфавиренз составляют 1,7%, при том, что он используется в схеме лечения у 30,7% пациентов. Подобное несоответствие объема потребления по затратам и в натуральном выражении объясняется невысокой стоимостью эфавиренза.

Невирапин, наравне с лопинавиром/ритонавиром и эфавирензом, входит во многие схемы первой линии, назначаемые наивным (не принимавшим терапию) больным, и меньшее число принимающих его пациентов (7,8%) свидетельствует о достаточно высоком числе замен данного препарата.

2.3 Анализ структуры прямых медицинских затрат на терапию ВИЧ-инфекции

Расчет показал, что в структуре прямых медицинских затрат на

терапию первой линии ВИЧ/СПИД 58% приходится на

антиретровирусную терапию (АРВТ), 20% - на лабораторную

диагностику, 7% - на пребывание в стационаре, 15% - на обследование

и наблюдение медицинским персоналом (Рис. 1).

Обследование и наблюдение мед. персоналом

(15%)

Пребывание в стационаре (7%)

п с ^^ 'л ■ ^ АРВТ первой

Лабораторная 'ЧЦйвЦ^ __—^

,__„., линии

диагностика (20%) (58%)

Рисунок 1 - Распределение средней величины прямых затрат инфицированного пациента АРВ препаратами 1 линии терапии в течение 48 недель

2.4 Анализ прямых медицинских затрат при назначении антиретровирусной терапии первой и второй линий

Осуществлен анализ затрат на схемы ВААРТ, применяемые в Центре СПИД г. Санкт-Петербурга и соответствующие клиническим рекомендациям Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Расчет затрат на ВААРТ в течение года осуществлялся на основе зарегистрированных цен производителей на 2014 г. с учетом НДС и 14% торговой надбавки.

Минимальными затратами среди основных схем терапии 1 линии характеризуется схема эфавиренз+зидовудин/ламивудин (124,6 тыс. руб.), среди альтернативных — невирапин+ зидовудин/ламивудин (133,15 тыс. руб.). Затраты на основной схеме второго ряда атазанавир+ритонавир+диданозин+абакавир превышают затраты на основной схеме первого ряда в 2 раза и составляют 264,23 тыс. руб. Среди альтернативных схем терапии 2 линии наименьшими затратами характеризуется эфавиренз+ +диданозин+абакавир (164,52 тыс. руб.). Затраты на альтернативных схемах выше, чем на основных, и возрастают при переходе с первой линии на вторую. Прямые медицинские затраты на схемах резерва наибольшие и превышают стоимость основной схемы первой линии в 2,8-13 раз.

Анализ показал, что широко применяемые схемы первого ряда с ННИОТ - ЗТС/АгТ+ЕРУ, ЗТС/АгТ+ИУР характеризуются меньшими затратами (соответственно 124,6 и 133,15 тыс. руб. в год на одного пациента) по сравнению с часто назначаемой схемой с ИП -ЗТС/АгТ+ЬРУ/г, при которой затраты составляют 216,72 тыс. руб. в год на одного пациента. Таким образом, затраты на терапию с использованием схемы, включающей фиксированную комбинацию лопинавира и ритонавира, в 1,74 и 1,63 раза выше, чем при назначении схем, включающих эфавиренз и невирапин, соответственно.

Глава 3 Анализ фармакорезистентности ВИЧ и ее влияния на стоимость лечения

В настоящее время в России тест на резистентность ВИЧ к АРВ препаратам проводится пациенту по назначению врача при неэффективности схемы, при этом срок приема препарата, к которому вирус приобрел или уже имел резистентность, может превышать 24 недели. При приеме такого препарата ресурсы используются на

неэффективное лечение, поэтому можно говорить о неэффективных затратах, обусловленных резистентностью.

Неэффективные затраты, обусловленные резистентностью к препаратам ВААРТ в Санкт-Петербурге, оценивались, как сумма произведений прямых затрат на лечение за 24 недели АРВ препаратом, к которому выработалась резистентность, на частоту возникновения резистентности и на число пациентов, принимавших препарат.

При оценке распространенности резистентности ВИЧ к препаратам ВААРТ в результатах теста на резистентность учитывался только высокий уровень устойчивости ВИЧ, как клинически значимый.

Уровень резистентности пересчитывался на общее число больных, принимавших ВААРТ. При этом было принято допущение, что пациенты в общей популяции с эффективной ВААРТ, которым не был назначен тест на резистентность, не имели к нему показаний и, следовательно, не имели ВИЧ с высокой степенью устойчивости к АРВП.

Ретроспективный анализ показал, что уровень резистентности в популяции больных, принимавших ВААРТ за период 2007-2009 гг. (N=1596 чел.), составил 18%.

Неэффективные затраты, обусловленные приемом клинически неэффективной терапии вследствие развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам при допущении, что пациент принимал препарат, к которому вирус имеет низкую чувствительность, в течение 24 недель, составили 1,3% от общего объема финансирования службы ВИЧ/СПИД и 1,9% от затрат на ВААРТ.

Для динамической оценки резистентности ВИЧ к ВААРТ проводился анализ результатов теста на резистентность у 1084 ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших ВААРТ в Центре СПИД г. Санкт-Петербурга с 2009 по 2013 год.

Резистентность хотя бы к одному АРВ препарату была выявлена у 326 чел. (30%) (учитывался только высокий уровень резистентности, требующий замены препарата).

Наибольшая частота резистентности наблюдалась в группах НИОТ -23% (244 чел.) и ННИОТ - 19% (211 чел.), входящих в первую линию терапии. Среди препаратов группы НИОТ резистентность чаще всего определялась к ламивудину (19,1%), эмтрицитабину (19,19%), зальцитабину (11,55%), в меньшей степени к диданозину, абакавиру, зидовудину, ставудину (6,09%; 4.52%; 3,23%; 2,95% соответственно),

меньше всего резистентность обнаруживалась к нуклеотидному ингибитору обратной транскриптазы тенофовиру - 0,83% (Рис. 2).

25,00

19,10

19,19

11,55

6,09

3,23

2,95

4,52

0,83

Ламивудин _ Зальцитабин _ _ __ Тенофовир

Эмтрици Зидовудин Диданозин Ставудин Абакавир

Рисунок 2 - Резий^ЭДность к нуклеозидным/нуклеотидным ингибиторам обратной транскриптазы (процент от числа пациентов, прошедших тест на резистентность)

В группе ННИОТ частота обнаружения клинически значимого уровня резистентности к невирапину и эфавирензу была наивысшей -19,56% и 18,08% соответственно (Рис. 3). К ИП резистентность была наименьшей - 4% (46 чел.). Число больных, резистентных ко всем трем группам препаратов - 9 чел. (0,83%).

25,00

Делавирдин Эфавиренз Невирапин Зтравирин

Рисунок 3 - Резистентность к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (процент от числа пациентов, прошедших тест на резистентность)

Для оценки влияния резистентности ВИЧ к АРВ препаратам на стоимость лечения была рассмотрена стоимость схем терапии до теста на резистентность и после замены терапии вследствие обнаружения устойчивости ВИЧ к принимаемым АРВ препаратам у пациентов, прошедших анализ на устойчивость ВИЧ. Достоверность различий стоимости АРВТ оценивалась с помощью критерия знаков в программе 81айз1лса 6.

Анализ продемонстрировал достоверное увеличение стоимости ВААРТ в 2,7 раза после замены терапии вследствие резистентности (медиана 66783 руб. до теста и 184366 руб. после, р < 0,05). При этом доля назначаемых ИП увеличилась в 3,3 раза, препаратов резерва в 6 раз и, одновременно, в 11 раз уменьшилась доля ННИОТ.

Полученные данные говорят о необходимости введения мер по предотвращению резистентности ВИЧ к ВААРТ, а именно: постоянного мониторинга лабораторных показателей, а также работы инфекциониста с пациентами по повышению приверженности больного к лечению.

Глава 4 Анализ частоты нежелательных побочных реакций на высокоактивной антиретровирусной терапии и их влияния на стоимость лечения

Для оценки частоты замены АРВ препаратов по причине возникновения НПР тяжелой степени были проведены исследования с использованием базы данных СПБ ГУЗ «Центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Количество исследованных пациентов - 1411 человек. Учитывалась только одна основная НПР, из-за которой происходила замена препарата, вследствие чего число НПР тяжелой степени совпадало с числом замены препаратов вследствие НПР.

Частота замен каждого АРВ препарата рассчитывалась, как отношение числа замен препарата к числу всех назначений данного препарата.

Частота замен препаратов в каждой группе АРВ препаратов по причине НПР рассчитывалась, как отношение числа замен к числу всех назначений АРВ препаратов определенной группы. При этом учитывалось назначение одному больному одновременно двух НИОТ. Комбинированные препараты ламивудин/зидовудин,

ламивудин/абакавир, лопинавир/ритонавир учитывались, как один препарат.

Общее число замен АРВ препаратов вследствие непереносимости составило 165 — 11,7% от числа исследованных пациентов (1411 человек).

Число назначений НИОТ на всех линиях терапии составило 2522, замена по причине непереносимости НИОТ производилась 78 раз, что составило 3,1%. Группа больных, принимавших ННИОТ, была значительно меньше (786 назначений), и количество замен препаратов

— 37 (4,71%). Реже отмечались замены препаратов в группе ингибиторов протеазы (3,2%). В 21 (32,3%) случае замен по причине НПР препарат не был определен.

Из группы НИОТ чаще всего замены происходили у пациентов, которым назначался комбинированный ламивудин/зидовудин (5,84%), вследствие развития анемии, обусловленной приемом зидовудина. В группе ННИОТ непереносимость развилась у 6,39% пациентов, принимавших эфавиренз, и у 3,94% пациентов, принимавших невирапин.

Из ингибиторов протеазы наиболее часто побочные явления возникали при приеме лопинавира/ритонавира (4,86%) (Рис. 4)

7 б 5 4 3 2 ^ 1 -О

ю со

X т

ш гч &

В

<Т> 3 &

к я о

НИОТ

ННИОТ

ип

Рисунок 4 - Частота замены АРВ препаратов по причине непереносимости

Осуществлен расчет затрат на терапию наиболее часто встречавшихся побочных эффектов тяжелой степени - анемии (у 3,6 % пациентов) и токсикодермии (1,2 %) в условиях стационара. Прямые медицинские затраты для лечения анемии и токсикодермии включали профильные препараты, лабораторную диагностику, инструментальное обследование, консультации специалистов, пребывание в стационаре в течение 31 дня и составили 89,5 и 47,63 тыс. руб., соответственно.

В целом, проведенный анализ показал необходимость внедрения постоянного терапевтического мониторинга за возникновением НПР.

Глава 5 Сравнительная оценка эффективности затрат на режимы антиретровирусной терапии, включающие ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы

5.1. Разработка древа решения по выбору терапии первой линии

Анализ осуществляли с помощью моделирования с построением дерева решений, т.е. диаграммы, демонстрирующей все возможные исходы применительно к конкретной клинической ситуации. Под решением подразумевался выбор врачом одной из 3-х часто назначаемых в Центре СПИД схем терапии первой линии:

- ламивудин/зидовудин (150мг/300мг 2 раза в сутки) + лопинавир/ритонавир (200 мг/50 мг 2 таб. 2 раза в сутки) (ЗТС/А2Т+ЬРУ/г);

- ламивудин /зидовудин (150мг/300мг 2 раза в сутки) + эфавиренз (600 мг 1 раз в сутки) (ЗТС/АгТ+ЕБУ);

- ламивудин /зидовудин (150мг/300мг 2 раза в сутки) + невирапин (200 мг 2 раза в сутки) (ЗТС/АгТ+ЫУР).

Возможные исходы в процессе лечения:

- больной остается на исходной схеме первой линии,

- происходит замена на альтернативную схему или режим второй и третьей линии вследствие развития НПР на препарат или развития резистентности ВИЧ к ВААРТ,

- больной прерывает прием лекарств в процессе лечения,

- смерть пациента.

Частота возникновения исходов рассчитывалась за 5 лет наблюдения на основе данных Центра СПИД по материалам первичной медицинской документации больных, которые получали терапию первой линии с момента назначения (наивные пациенты). Всего было отобрано 260 медицинских карт.

Пациенты были разделены на две группы по уровню иммунологического показателя, указывающего на стадию прогрессирования ВИЧ-инфекции на момент начала терапии - числа СЕ)4-лимфоцитов в начале приема ВААРТ:

- более 200 клеток /мкл, но менее 350 клеток /мкл;

- менее 200 клеток /мкл.

Анализ показал, что прямые медицинские затраты за 5 пациенто-лет на терапию первой линии при выборе схемы лечения ЗТС/А^Т+ЬРУ/г в

1,6-1,7 раза выше затрат на схемах с ЕБУ и >ГУР. Однако, вследствие более частых замен схем, включающих ННИОТ (ЕБУ и ЫУР), затраты на необходимую альтернативную терапию за пять лет на этих схемах были выше по сравнению с ЬРУ/г в среднем в 2,8-3,0 раза в группе 200<СЭ4<350 кл/мкл и в 1,5-1,7 раза в группе СЭ4<200 кл/мкл (Табл. 2).

Таблица 2

Сравнение прямых медицинских затрат на терапию ВИЧ (включая стоимость ВААРТ, лабораторной диагностики, пребывания пациента стационаре, обследования и наблюдения медицинским персоналом) без учета/с учетом отказа от терапии и ее замены в зависимости от выбора

ВААРТ первой линии на одного пациента на 5 лет, тыс.руб

Прямые медицинские затраты Схемы ВААРТ первой линии

зтс/лгт+ ЬРУ/г ЗТС/АгТ+ЕРУ зтс/лгт+тФ

Без учета отказа от терапии и ее замены

На ВААРТ первой линии в течение 1 года, тыс. руб. на 1 пациента 216,72 124,61 133,15

На ВААРТ первой линии на 5 лет, тыс. руб. на 1 пациента 1083,60 623,05 665,75

С учетом отказа от терапии и ее замены

200<С04<350 кл/мкл

Терапия первой линии 1029,16 598,15 626,99

Терапия от 1-й до 2-й замены 128,46 387,29 212,45

Терапия после 2-й замены 36,72 74,51 274,84

Коррекция побочных эффектов терапии первой линии 8,14 20,73 20,62

Общая величина затрат 1202,49 1 080,68 1 134,90

С04<200 кл/мкл

Терапия первой линии 1007,96 598,57 643,50

Терапия от 1-й до 2-й замены 183,83 246,03 267,54

Терапия после 2-й замены 59,78 174,87 88,79

Коррекция побочных эффектов терапии первой линии 10,96 11,24 4,027

Общая величина затрат 1 262,53 1 030,71 1 003,85

Из табл. 2 видно, что на схеме ЗТС/А2Т+ЬРУ/г прямые медицинские затраты на терапию за 5 лет превысили расчетные вследствие замены схемы и коррекции НПР в среднем на 11-17%, на схемах ЗТС/АгТ+ЕБУ, ЗТС/АгТ+ИУР - на 65-73% и 51-70%, соответственно, за счет более частого перехода пациентов с ННИОТ на более дорогостоящие препараты вследствие развития НПР и резистентности.

При этом затраты в группе 200<СБ4<350 кл/мкл на схемах ЗТС/АгТ+ЕБУ, ЗТС/АгТ+ТчГУР больше, чем в группе С04<200 кл/мкл, так как большее число пациентов осталось на терапии. Затраты в в группе СБ4<200 кл/мкл при выборе первой сзхемы ЗТС/А2Т+ЬРУ/г оказались немного выше, что можно объяснить использованием более дорогостоящих схем второй и третьей линии и препаратов резерва по сравнению с группой 200<С04<3 50 кл/мкл.

Таким образом, анализ на основе реальных данных лечения пациентов показал, что в группе 200<СЭ4<350 кл/мкл при выборе в качестве первой схемы лечения ЗТС/А2Т+ЕРУ затраты за 5 пациенто-лет лишь на 10% меньше, чем при выборе схемы ЗТС/А2Т+ЬРУ/г (1080,68 тыс. руб. против 1202,49 тыс. руб., соответственно). Подобное уменьшение величины дополнительных затрат наблюдалось и при сравнении схем ЗТС/АгТ+ЫУР и ЗТС/АЭТ+ЬРУ/г (1134,90 против 1202,49 тыс. руб., соответственно, т.е. превышение затрат на лечение составило при терапии ЗТС/АгТ+ЬРУ/г лишь 6,0% по сравнению с ЗТС/АгТ+ЫУР).

В группе С04<200 кл/мкл выбор схемы ЗТС/АгТ+ЬРУ/г в качестве терапии первой линии влечет за собой увеличение затрат за 5 лет на 1820% по сравнению с режимами ЗТС/А2Т+ЕРУ и ЗТС/АгТ+^Р.

5.2. Анализ эффективности затрат на высокоактивной антиретровирусной терапии, включающей ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы (базовый вариант)

При анализе эффективности затрат на различные режимы ВААРТ в качестве критерия эффективности использовалась доля пациентов, оставшихся на ВААРТ в течение 5 лет наблюдения.

Показатель «затраты/эффективность» (СЕЯ) (т.е. затраты на одного пациента, оставшегося на терапии в течение 5 лет) оказался наименьшим для схемы ЗТС/АгТ+ЕБУ в группе 200<СБ4<350 кл/мкл и для ЗТС/АгТ+ЫУР в группе С04<200 кл/мкл (Табл. 3).

Таблица 3

Эффективность затрат на режимы первой линии ВААРТ (горизонт - 5 лет)

Показатель Схемы ВААРТ 1-й линии

зтс/лгт +ЬРУ/г зтс/лгт +ЕРУ зтс/лгт +ЫУР

Общая величина затрат, 200<С1>4<350 кл/мкл, тыс. руб. 1202,49 1080,68 1134,90

Число пациентов, оставшихся на терапии, 88 88 83

200<С04<350 кл/мкл, %

Коэффициент эффективности затрат (СЕЯ), 200<С04<350 кл/мкл, тыс. руб./пациента, оставшегося на ВААРТ 1366,47 1228,05 1367,35

Общая величина затрат, СБ4<200 кл/мкл, тыс. руб. 1262,53 1030,71 1003,85

Число пациентов, оставшихся на терапии, С04<200 кл/мкл, % 80 76 77

Коэффициент эффективности затрат (СЕЯ), СБ4<200 кл/мкл, тыс. руб./пациента, оставшегося на ВААРТ 1578,16 1356,20 1303,70

При этом в группе 200<С04<350 кл/мкл схема первой линии АРВТ ЗТС/АгТ+ЬРУ/г характеризуется не только более высокой приверженностью пациентов к терапии, но и сопоставимой эффективностью затрат по сравнению с ЗTC/AZT+NVP. По сравнению со схемой ЗТСЛ^Т+ЕРУ, при равной приверженности пациентов к терапии, затраты на пациента, оставшегося на ВААРТ в течение 5 лет при схеме ЗТС/АгТ+ЬРУ/г, на 10% выше.

В группе СБ4<200 кл/мкл затраты на пациента, оставшегося на ВААРТ, при выборе в качестве первой линии терапии ЗТС/А2Т+ЬРУ/г на 14% выше по сравнению с ЗТС/А^Т+ЕБУ и на 17% выше по сравнению с ЗТС/АСТ+КУР. При этом схема ЗТС/А27Г+>ГУР является экономически более эффективной по сравнению с ЗТС/АХТ+ЕБУ.

5.3 Анализ чувствительности результатов модели к изменению параметров моделирования

Анализ чувствительности показал, что при снижении стоимости комбинации лопинавир/ритонавир на 20% и 5-летнем сроке наблюдения режимы ЗТС/А2Т+ЬРУ/г и ЗТС/А2Т+ЕРУ характеризуются сопоставимой величиной коэффициента «затраты/эффективность» в когорте 200<СЭ4<350 кл/мкл. В когорте с СБ4<200 кл/мкл при данном варианте анализа коэффициенты эффективности затрат при терапии ЗТС/АгТ+ЬРУ/г выше по сравнению с ЗТС/АСТ+ЕРУ лишь на 6%, а по сравнению с ЗТС/А2Т+МУР - на 10%.

В целом, результаты анализа чувствительности продемонстрировали достаточно высокую надежность полученных результатов.

5.4 Экстраполяция результатов моделирования

Анализ с временным горизонтом 7 лет осуществлялся с помощью экстраполяции на 2 года результатов, полученных при 5-летнем сроке наблюдения. Ежегодный рост затрат принимался равномерным в течение всего срока экстраполяции.

Экстраполяция позволяет прогнозировать превышение затрат при выборе схем с ННИОТ (ЕРУ. 1МУР) по сравнению со схемой, включающей ЬРУ, уже на 7 году лечения в группе 200<СБ4<350 кл/мкл. Однако в группе СБ4<200 кл/мкл затраты при выборе схем с ННИОТ (ЕРУ. ЫУР) останутся в течение 7 лет наименьшими (Рис. 5).

Коэффициент «затраты/эффективность» в группе 200<С04<350 кл/мкл будет при горизонте 7 лет минимальным в случае выбора в качестве первой линии терапии ЗТС/А2Т+ЬРУ/г, а в группе СБ4<200 кл/мкл - при терапии ЗТС/А2Т+ЫУР.

200<СЭ4<350 л/мкл

Затраты, тыс руб. 1500,00 1300,00 1100,00 900,оа 700,00500,00-

4 5 6 7 Года лечения

" ЗТС/АГГ-ИРУ/г " ЗТС/АГГ+МУР -ЗТС/А2Т+ЕРУ

Затраты, тыс руб.

1400,001300,001200,001100,001000,00 т 900,00800,00 700,00 600,00500,00-

С04<200 кл/мкл

1 2 3 4 5 6 Года лечения

Рисунок 5 - Экстраполяция затрат на ВААРТ на 7 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Затраты на ВААРТ составляют 67% от общей величины затрат на лекарственные средства, закупаемые по плану мероприятий по борьбе с ВИЧ-инфекцией. При этом затраты на НИОТ составляют 37% от затрат на ВААРТ, затраты на ННИОТ - 5%, затраты на ИП - 51%. Доля пациентов, получающих ННИОТ - 40%, ИП - 60%.

2. Анализ взаимодействия АРВ препаратов и закупленных лекарственных средств других фармакологических групп показал различную степень их совместимости. Особую осторожность следует соблюдать при сочетанном использовании с АРВ препаратами таких препаратов, как амиодарон, лидокаин, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, итраконазол, вориконазол, омепразол.

3. Уровень резистентности в настоящее время составляет у больных с вирусологической неудачей 30 %, а в популяции пациентов с ВИЧ в целом - 18%. Из числа больных, которым был проведен анализ на резистентность ВИЧ к ВААРТ, резистентность к НИОТ выявлена у 23%, к ННИОТ - у 19%, к ИП - у 4%. Резистентность к двум группам

НИОТ+ННИОТ и НИОТ+ИП выявлена у 12,4% и 3,8% пациентов, соответственно, к трем группам - у 0,83%.

4. Неэффективные затраты, обусловленные приемом клинически неэффективной терапии больными с резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам в Санкт-Петербурге составляют 1,3% от общего объема финансирования службы ВИЧ/СПИД и 1,9% от затрат на ВААРТ. После изменения схемы лечения вследствие развития резистентности, стоимость ВААРТ возрастает в среднем в 2,7 раза по сравнению с исходными схемами.

5. Наибольшее влияние на увеличение затрат на терапию оказывают возникающие в процессе лечения НПР, причем затраты на коррекцию самих НПР составляют не более 2% от общей величины прямых медицинских затрат на лечение, а увеличение затрат происходит за счет перехода на более дорогостоящие режимы второй линии.

6. На схеме ЗТС/А2Т+ЬРУ/г прямые медицинские затраты на терапию за 5 лет превышают расчетную величину вследствие развития НПР и резистентности в среднем на 11-17%, на схемах ЗТС/АСТ+ЕРУ, ЗТС/АгТ+ИУР - на 65-73% и 51-70%, соответственно, за счет более частого перехода пациентов с ННИОТ на более дорогостоящие препараты.

7. У пациентов с 200<СЭ4<350 кл/мкл при выборе схемы с ННИОТ (ЗТС/А2Т+ЫУР и ЗТС/АгТ+ЕРУ) общая величина затрат на терапию в течение 5 лет ниже, чем при назначен™ ИП (ЗТС/А2Т+ЬРУ/г) на 6 и 10%, соответственно. Затраты в расчете на пациента, оставшегося на ВААРТ в течение 5 лет, для схемы ЗТС/АЭТ+ЬРУ/г на 10% выше по сравнению с ЗТС/АСТ+ЕРУ и сопоставимы с ЗТС/АЭТ+ЫУР. Экстраполяция демонстрирует превышение затрат при выборе схем с ННИОТ (ЕРУ, МУР) по сравнению со схемой, включающей ЬРУ/г, на 7 году лечения. Таким образом, применение схем с ННИОТ позволяет сократить затраты у пациентов с уровнем 200<СЕ)4<350 кл/мкл в краткосрочном периоде, однако выбор схемы первой линии терапии ЗТС/А7Т+ЬРУ/г может быть экономически целесообразен при длительном сроке лечения (7 и более лег).

8. У пациентов с СВ4 <200 кл/мкл схема ЗТС/А2Т+ЫУР обеспечивает минимальный уровень затрат на терапию за 5 лет, причем снижение по сравнению со схемой, включающей ИП (ЗТС/АХГ+ЬРУ/г), достигает 20%. Величина затрат на пациента, оставшегося на терапии в течение 5 лет, для ЗТС/АгТШУР на 17% ниже по сравнению с ЗТС/АгТ+ЬРУ/г. Экстраполяция на 7 лет подтверждает экономическую эффективность применения ЗТС/А7Т+ЫУР при более длительном сроке лечения. Однако высокая частота побочных эффектов на схеме ЗТС/А2Т+ЫУР и перехода вследствие этого на альтернативные схемы подчеркивает необходимость

учета индивидуальных факторов риска развития нежелательных побочных эффектов при назначении терапии первой линии.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации Научные статьи в журналах по Перечню ВАК

1. Степанова, Е.В. Побочные эффекты и оптимизация высокоактивной антиретровирусной терапии по материалам Санкт-Петербургского Центра СПИД / Е.В. Степанова, Н.Г. Захарова, С.Э. Торопов, П.В. Минин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -2010. - Т. 2, №3. - С. 101-108.

2. Беляков, Н. А. Фармакоэкономический анализ высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Цена фармакорезистентности. / Н. А. Беляков, Н. В. Сизова, С. Э. Торопов, Н. Г. Захарова, В. В. Рассохин, Е. В. Степанова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2010. - Т. 2, № 4. - С. 7-17.

3. Рахманова, А.Г. Формирование резистентности к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у ВИЧ-инфицированных пациентов. / А.Г. Рахманова, Н.Г. Захарова, С.Э. Торопов, Е.В. Степанова, В.В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2012. -Т. 4, №2,- С. 55-64.

4. Торопов, С.Э. Экономика и клинико-фармакологический ABC/VEN анализ терапии больных с ВИЧ-инфекцией / С.Э. Торопов, Н.Г.Захарова, Е.В.Степанова, Т.Н.Виноградова, В.В.Рассохин, О.Н.Леонова, М.А.Денисова, Н.А.Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2013. - Т. 5, №4. - С. 30-37.

5. Захарова, Н.Г. Фармакорезистентность ВИЧ в современных условиях. Клиническая и экономическая оценка / Н.Г. Захарова, С.Э. Торопов, С.И. Дворак, З.Н. Лисицина // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2013. - Т. 5, №4. - С. 23-29.

6. Торопов, С.Э. Фармакоэкономический анализ первой линии антиретровирусной терапии / С.Э. Торопов, A.B. Рудакова, Н.Г Захарова, Н.В. Сизова, С.И. Дворак, H.A. Беляков, В.В. Рассохин // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2015.- Т. 7, №1. - С. 29-39.

Монографии

7. Беляков, H.A. Экономика ВИЧ-медицины / H.A. Беляков, Денисова М.А., В.В. Рассохин, С.Э. Торопов // Вирус иммунодефицита человека - медицина: руководство для врачей / Под ред. H.A. Белякова и А.Г. Рахмановой. 2-е издание. - СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. - С. 608-615.

8. Беляков, H.A. Экономический анализ высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции / H.A. Беляков, Н.В. Сизова, С.Э. Торопов // Экономические и клинические вопросы ВИЧ-инфекции: медицинский тематический архив / Под ред. H.A. Белякова, Н.Г. Захаровой, Н.В. Сизовой. - СПб: Балтийский медицинский образовательный центр, 2014. - С. 59-77.

9. Торопов, С.Э. Лекарственные средства для лечения ВИЧ-инфекции: каталог и руководство для врачей / С.Э. Торопов, Н.Г Захарова, Н.В. Сизова, М.Р. Бобкова, H.A. Беляков, В.В. Рассохин, Т.Н. Виноградова, И.М. Улюкин, Н.А Беляков / Под ред. H.A. Белякова. -СПб: БМОЦ. -2015.-90 с.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ 3TC/AZT - ламивудин/зидовудин СБ4-лимфоциты - Т-лимфоциты с рецепторами CD4 CER - коэффициент «затраты/эффективность» EFV - эфавиренз LPV/r - лопинавир/ритонавир NVP - невирапин

АРВ препараты - антиретровирусные препараты

АРВТ - антиретровирусная терапия

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ИП - ингибиторы протеазы

ЛС - лекарственное средство

Мкл - микролитр

МНН - Международное непатентованное наименование

НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ- ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

НПР - нежелательные побочные реакции

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

Центр СПИДа - Санкт-Петербургское государственное бюджетное

учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со

СПИД и инфекционными заболеваниями

Отпечатано в ЧОУДПО « Балтийский медицинский образовательный центр», 191014 Санкт-Петербург, Литейный, пр., 55, лит. А

ИНН 7841016548 / КПП 784101001 Подписано в печать 22,10.2015 г., усл. печ. л. 1,0. Заказ № 47/7 от 22.10.2015 г., тираж 100 экз.