Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Формирование фармакорезистентности ВИЧ у пациентов, получающих антиретровирусную терапию

На правах рукописи

Губа Зоя Валерьевна

ФОРМИРОВАНИЕ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИРЕТРОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 и СЕН 2015

Санкт-Петербург 2015

005562794

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Научный руководитель:

Сизова Наталия Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая инфекционным поликлиническим отделением Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», доцент кафедры социально значимых инфекций ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Официальные оппоненты:

Скрипченко Наталья Викторовна - заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института детских инфекций Федерального медико-биологического агентства, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Ковеленов Алексей Юрьевич - главный врач Государственного казенного учреждения здравоохранения Ленинградской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», доцент кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук.

Ведущая организация: Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ.

Защита состоится 2015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ: 197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12, корп. 44, аудитория 12 (6 этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

Автореферат разослан « » _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Альберт Леонидович Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпидемия ВИЧ-инфекции развивается в мире более 30 лет и давно приобрела характер пандемии, уносящей сотни тысяч жизней (Покровский В.В. и др., 2001-2014). Общее число людей, живущих с ВИЧ, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) составляет по всему миру более 35 млн. человек, из которых 2,0 млн. человек умерли от СПИДа до 2014 года (Онищенко Г.Г., 2009-2014).

В глобальном масштабе эпидемия ВИЧ на сегодняшний день стабилизировалась, хотя уровни возникновения новых случаев ВИЧ-инфекции и смертности от СПИДа остаются высокими. По числу унесенных жизней и по экономическому ущербу проблему ВИЧ-инфекции можно поставить в один ряд с мировыми войнами. Это важнейшая демографическая, политическая и общечеловеческая проблема (ВОЗ, 2014).

В Российской Федерации первые случаи заболевания были выявлены в начале 80-х годов В.И. Покровским. С 1986 года в стране оперативно была создана система учета и наблюдения за ВИЧ-инфекцией, начата подготовка специалистов (Рахманова А.Г. и др., 2004). По данным статистики Федерального Центра СПИДа на начало 2014 года в РФ зарегистрировано почти 850 тыс. больных (Покровский В.В., 2014), что соответствует по размерности величинам, полученным при математическом моделировании (Беляков Н. А. и др., 2010). Оценочное количество людей, живущих с ВИЧ на территории России, составляет более 1,5 млн. человек (Покровский В.В., 2014).

В настоящее время имеет место тенденция преобладания полового пути инфицирования над инъекционным, что приводит к изменению социальной структуры пациентов (Беляков H.A., Рассохин В.В., 2013).

В Санкт-Петербурге динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией отражает в целом эпидемический процесс в ряде регионов России (Жолобов В.Е., 2009; Лиознов Д.А. и др., 2014).

Изменяющаяся эпидемиологическая ситуация требует постоянного совершенствования системы помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Первый антиретровирусный препарат (АРВП) азидотимидин был получен в 1986 году, а применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), началось в США в 1996 году, в нашей стране спустя десятилетие. Этот период является переломным в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции. В настоящее время в России зарегистрированы и используются АРВП 5-ти групп. Это нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы слияния, ингибиторы интегразы (Кравченко A.B. и др., 2009-2014).

Широкое применение АРВП позволяет не только сохранить пациентам жизнь, но и значительно улучшить качество жизни, а также является профилактическим фактором, способствуя тому, что при подавлении вирусемии больной становится меньшим источником инфекции.

Однако при применении ВААРТ врачи нередко сталкиваются с проблемой неэффективности лечения. Чаще всего причиной неэффективности терапии является развитие лекарственной устойчивости ВИЧ (Бобкова М.Р., 2010). Развитие резистентности связано с мутационными процессами, происходящими в геноме вируса под действием различных эволюционных факторов (Бобкова М.Р., 2014). Низкая приверженность пациента к лечению приводит к быстрому формированию лекарственной устойчивости. Формирование приверженности к ВААРТ у активных наркопотребителей, лиц, страдающих алкоголизмом и ведущих асоциальный образ жизни, крайне затруднено (Сизова Н.В., 2014). В настоящее время в мире увеличивается количество больных, имеющих первичную резистентность вируса, то есть определяется лекарственная устойчивость вируса у пациентов, никогда не получавших ВААРТ. Также имеют значение плохая переносимость ВААРТ, лекарственные взаимодействия, снижение биодоступности,

что проявляется у больных разных стран по-своему. Различия проявляются не только на отдельных континентах, но и в пределах одной страны (Сизова Н.В. и др., 2014).

По мере эволюции эпидемии и появления новых препаратов вопросы лекарственной устойчивости вируса становятся все более актуальными и требуют своего решения (Vandamme A.M. et al., 2011).

В условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции, учитывая как микро-, так и макроэволюционные процессы, необходимо совершенствовать стратегии лечения, максимально предотвращая развитие лекарственной устойчивости и повышая тем самым качество и продолжительность жизни пациентов (Рахманова А.Г. и др., 2011— 2014).

Все вышеизложенное определило актуальность исследования и позволило сформировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии путем определения и учета резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам, определить клинические и лабораторные критерии прогнозирования формирования лекарственной устойчивости у больных с различной приверженностью к лечению.

Задачи исследования

1. Дать характеристику и определить особенности клинического течения и иммунологических проявлений ВИЧ-инфекции у больных, имеющих лекарственную устойчивость вируса к антиретровирусным препаратам.

2. Определить корреляционные связи формирования резистентности ВИЧ с тяжестью инфекционного процесса, приверженностью больного к лечению и другими факторами.

3. Оценить частоту лекарственной устойчивости вируса к различным группам антиретровирусных препаратов с учетом длительности ВААРТ.

Научная новизна исследования

В данном исследовании впервые проанализированы частота развития и факторы, приводящие к формированию фармакорезистентности субтипа ВИЧ-1А у пациентов, получающих антиретровирусную терапию на территории Северо-Западного региона России.

Определена связь развития лекарственной устойчивости ВИЧ с тяжестью инфекционного процесса, приверженностью к лечению и другими факторами.

Впервые на большой группе пациентов проведено ранжирование факторов формирования резистентности по значимости. Определены и оценены риски для каждого из значимых факторов, составлен алгоритм расчета суммарного балла риска. Доказана возможность применения разработанного алгоритма для оценки риска формирования резистентности ВИЧ для пациентов.

Показана частота развития резистентности в зависимости от факторов риска. Оценена частота лекарственной устойчивости к различным группам антиретровирусных препаратов и установлены корреляционные связи с суммарным баллом риска для основных групп антиретровирусных препаратов и мутаций лекарственной устойчивости к ним.

Практическое значение работы

На основании проведенного анализа выявлены основные факторы, приводящие к формированию фармакорезистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в процессе их клинического применения.

Разработана система подсчета суммарного балла риска, позволяющая с высокой точностью определить вероятность развития резистентности для пациентов, получающих ВААРТ, и прогнозировать этот риск для пациента на этапе подготовки к лечению.

Доказана возможность мониторинга риска развития резистентности ВИЧ на всем протяжении приема ВААРТ пациентом.

Определение суммарного балла риска развития фармакорезистентности ВИЧ позволяет оптимизировать назначение ВААРТ путем подбора оптимальной схемы лечения для каждого больного.

Прогнозирование эффективности антиретровирусной терапии позволяет определить выбор схемы лечения для повышения эффективности ВААРТ и уменьшения риска формирования фармакорезистентных штаммов вируса.

Личный вклад автора

Весь комплекс клинических исследований выполнен самостоятельно, в том числе обследование больных, сбор и анализ материалов по всем разделам исследования, произведено освещение материалов в печати и на различных форумах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Причинами формирования резистентности ВИЧ у пациентов являются отсутствие приверженности к терапии, тяжесть инфекционного процесса и длительность заболевания, низкий социальный статус, употребление психоактивных веществ (ПАВ), низкий уровень С04-лимфоцитов. Пол, возраст, путь инфицирования, уровень вирусной нагрузки при назначении ВААРТ не оказывают выраженного влияния на развитие резистентности ВИЧ в процессе лечения.

2. Важным фактором, который необходимо учитывать при назначении ВААРТ, является оценка суммарного балла риска (СБР) развития резистентности по разработанному алгоритму.

3. Нецелесообразно в схемы первой линии ВААРТ включать препараты группы ННИОТ у пациентов с СБР более 5 баллов, что может повлечь неудачу лечения антиретровирусными препаратами.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике при планировании, назначении и мониторинге эффективности ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (Центр СПИДа), включены в учебный курс кафедры социально значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, используются при планировании и проведении научных исследований в отделе экологической физиологии НИИ Экспериментальной медицины.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в печати, неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях. Материалы исследования были представлены в качестве докладов на целевых Российских и международных научно-практических конференциях и симпозиумах в 2012-2015 годах; сделано 7 докладов на различных форумах.

Публикации

Основные положения диссертационного исследования изложены в 5 научных работах, опубликованных в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования, выводов, обсуждения, научных и практических рекомендаций, списка литературы (включает 225 отечественных и зарубежных источников). Результаты исследования представлены в 59 таблицах и 19 рисунках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в отделе социально значимых инфекций НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Дан эпидемиологический анализ по развитию эпидемии ВИЧ-инфекции на фоне приема ВААРТ, который охватывает период с 2006 по 2014 год.

Центр СПИДа Санкт-Петербурга является основным лечебно-профилактическим учреждением, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ-инфицированных больных, и состоит из двух крупных структурных подразделений — поликлиники на 140 тыс. посещений в год и стационара на 185 госпитальных мест.

Проведено обследование 205 больных ВИЧ-инфекцией. Для решения поставленных задач и достижения намеченных целей нами было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался на основании общепринятых клинических и эпидемиологических данных, который был подтвержден обнаружением специфических антител к ВИЧ и его отдельным белкам в реакциях иммуноферментного анализа и иммуноблота (ИБ) (Бобкова М.Р., 2010).

Все пациенты инфицированы вирусом иммунодефицита человека ВИЧ 1, преимущественно субтипа А, который наиболее широко распространен в Северо-Западном регионе. Все пациенты обеих групп получали ВААРТ не менее года до включения в исследование. Первая группа больных (107 человек) имела в анамнезе вирусологическую неудачу на фоне приема ВААРТ, и при обследовании (тест на резистентность) в геноме вируса определены мутации резистентности, делающие вирус устойчивым к одному или нескольким антиретровирусным препаратам. Пациенты второй, контрольной группы (98 человек) не имели вирусологической

неудачи на фоне ВААРТ, вирус не имел мутаций резистентности и был чувствителен ко всем антиретровирусным препаратам.

Обследование и диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией включало сбор анамнеза заболевания, эпидемиологические данные, клинический осмотр с обследованием по системам и органам при постановке на учет и в динамике. Проводилась оценка тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также диагностика сопутствующей патологии и осложнений.

Определение вирусной нагрузки ВИЧ выполнялось с использованием тест-систем Abbott RealTime HIV-1 и COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Test, version 2.0. Чувствительность тест-систем составляла соответственно 40 коп/мл и 20 коп/мл, что соответствует требованиям валидизации.

Анализ мутаций фармакорезистентности ВИЧ выполнялся с помощью системы генотипирования ViroSeq HIV-1 (Celera Diagnostics). Для создания профиля лекарственной устойчивости использовалась программа анализа мутаций HIVdb Program: Sequence Analysis Стенфордского университета. Этот подход в настоящее время принят в большинстве лабораторий и реализуется в Центре СПИДа для всех пациентов.

Оценку количества С04-лимфоцитов в крови выполняли методом проточной цитофлюорометрии по одноплатформенной технологии на проточном цитометре Becton Dickinson FACS Calibur, что также укладывается в перечень методов контроля за проводимой ВААРТ.

Больным проводились исследования анализов крови (клинический и биохимический), при необходимости осуществлялись посевы крови, спинно-мозговой жидкости, мочи, мокроты, отделяемого со слизистой оболочки ротовой полости на бактериальную флору и грибы рода Candida также при наличии клинических показаний. Проводились иммуноферментные анализы и полимеразная цепная реакция - (ПЦР)-диагностика возбудителей оппортунистических заболеваний, исследования на маркеры

гепатитов и количественная PCR HCV. Этот комплекс позволял детализировать диагноз и оценивать успешность или не успешность ВААРТ.

Инструментальное обследование внутренних органов включало электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию придаточных пазух носа и органов грудной клетки, фиброгастроскопию (по показаниям). При необходимости выполнялась томография органов грудной клетки, компьютерная или магнитно-ядерная томография головного мозга. Как правило, эти исследования были углубленными и выполнялись в рамках отдельных научных программ с нашим участием.

На основании данных клинико-лабораторного обследования (в диагностическом процессе, кроме врача-инфекциониста, принимали участие и другие специалисты: невропатолог, офтальмолог, фтизиатр, дерматолог и др.), выносилось заключение об инфицированности ВИЧ-инфекцией и стадии заболевания, о наличии и степени выраженности сопутствующих заболеваний.

Статистический анализ проведен с использованием компьютерной системы STATISTIC A for Windows (версия 5.5 Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Сравнение параметров в группах исследования проводилось с помощью критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, медианного хи-квадрата и модуля ANOVA. Оценка частот выполнялась посредством критериев %2, Пирсона, Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С начала эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге выявлено более 50 тыс. человек, из них на начало 2015 года состоят на учете в Центре СПИДа более 26 тыс. больных. В 2013 году на учет встали 2646 человек, в 2014-м - 2819 человек. ВААРТ получают около 12 тыс. человек, за 2014 год впервые ВААРТ была назначена

почти 2 тыс. больных. По оценочным данным около 2,5 тыс. больных нуждаются в назначении ВААРТ. В табл. 1 приведены материалы по показателям заболеваемости, пораженности, летальности и количеству больных с ВИЧ-инфекцией с периода начала ВААРТ в Санкт-Петербурге. В течение всего периода сохраняются высокие показатели, характеризующие течение эпидемии.

Таблица 1. Показатели развития эпидемии ВИЧ-инфекции на фоне приема ВААРТ в Санкт-Петербурге

Показатели 2006 г. 2008 г. 2010 г. 2012 г. 2014 г.

Заболеваемость 4078/ 3567/ 3037/ 2551/ 2293/

на 100 тыс. нас. 89,1 78,1 65,6 52,1 45,6

Пораженность на 100 тыс. нас. 20 877/ 456,2 26 879/ 588,2 31 910/ 689,2 34 019/ 694,4 32 773/ 651,8

Летальность

на 1000 ВИЧ- 501/ 420/ 609/ 968/ 1038/

инфицированных 23,4 15,4 18,7 27,7 30,7

Число больных

на ВААРТ 1113 2934 4612 8571 12311

Проведено обследование 205 больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию и распределенных на две группы по наличию или отсутствию устойчивости вируса к антиретровирусным препаратам. При сравнении 1 и 2 групп пациентов выявлен ряд особенностей, которые статистически достоверно различаются в обеих группах и, по всей вероятности, могут влиять на формирование устойчивости вируса к АРВП.

При анализе схем ВААРТ, которые получали пациенты, выявлено статистически достоверно (Р < 0,05), что назначение препаратов с низким генетическим барьером, к которым относятся

все ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, повышает риск развития резистентности не только к этой группе, но и к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы. Назначение ингибиторов протеазы, которые в большинстве случаев имеют высокий генетический барьер, уменьшает риск развития резистентности. В первой группе (резистентных) пациентов ННИОТ получали 73,3% больных, а ИП - 26,7% больных. В группе сравнения 56,1% больных получали ННИОТ, а ИП - 43,9% больных (рис. 1).

80,00% 70(00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

ПЕРВАЯ ГРУППА

ВТОРАЯ ГРУППА

I схема

НИОТ+ННИОТ

I схема НИОТ+ИП/р

Рис. 1. Распределение ВИЧ-инфицированных первой и второй групп

по схемам ВААРТ.

При исследовании социальных особенностей пациентов выявлено, что низкий социальный статус, активное употребление психоактивных веществ и/или алкоголя на фоне ВААРТ и низкая приверженность к лечению являются факторами, способствующими формированию резистентности вируса к АРВП.

В 1 группе (резистентность ВИЧ) 44 пациента (41,1%) имели низкий социальный статус, 61 человек (57%) - средний и 2 (1,9%) -высокий. В группе сравнения 6 пациентов (6,1%) имели низкий социальный статус, 81 человек (82,7%) - средний и 11 (11,2%) -высокий. Данные представлены на рис. 2.

Рис

Среди пациентов первой группы (группа резистентности ВИЧ) количество употребляющих ПАВ и/или алкоголь было достоверно выше (39,8% - 33 чел), чем в группе пациентов без резистентности (4,1% - 4 человека) (рис. 3) (Р < 0,05).

120,00% -100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

первая группа вторая группа

90,00% 80,00% /0,00% 60,00% 50,00%

40,00% ■ средний

30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

первая группа вторая группа

2. Распределение пациентов первой и второй групп по социальному статусу (Р < 0,05).

Рис. 3. Употребление ПАВ и/или злоупотребление алкоголем пациентами первой и второй групп в период приема ВААРТ.

При обследовании больных, получающих ВААРТ, учитывалась степень приверженности к лечению. Приверженность к лечению оценивается в процентах. За 100% принимается прием полной дозы препаратов ВААРТ ежедневно на протяжении всего времени наблюдения. Уровень 100-95% считается высоким, 94-80% -средним, а ниже 80% - низким. Также отмечалось наличие пропусков приема препаратов в течение двух и более недель. Приверженность пациентов к лечению оценивалась по записям в амбулаторных картах (записи лечащих врачей о приверженности, о перерывах в лечении, о несвоевременной явке за препаратами) и по журналу выдачи препаратов (регулярность визитов за препаратами).

При сравнении групп пациентов статистически достоверно определено (Р < 0,05), что уровень приверженности оказывает влияние на риск развития резистентности. Чем ниже приверженность к лечению, тем чаще фиксируется устойчивость вируса к препаратам ВААРТ (рис. 4).

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

высокая I средняя I низкая I пропуски

Группа 1

Группа 2

Рис. 4. Распределение пациентов первой (резистентной) и второй (контрольной) групп по уровню приверженности.

К особенностям инфекционного процесса, повышающим риск развития устойчивости вируса, относятся: низкий уровень С04-лимфоцитов при назначении ВААРТ как показатель тяжести инфекционного процесса, длительность заболевания, стадии заболевания 4Б и 4В. Чем дольше пациент болеет, чем тяжелее течет заболевание, тем хуже прогноз развития резистентности ВИЧ. Для описания стадии заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов была использована Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции В.И. Покровского (2006 г.). В соответствии с ней в первой группе стадию 3 (субклиническую) имели 2 человека, стадию 4А (вторичных заболеваний) - 48 человек, 4Б - 23 человека и 4В (СПИД) - 34 больных. Во второй группе стадию 3 (субклиническую) имел 1 человек, стадию 4А (вторичных заболеваний) - 74 человека, 4Б -13 человек и 4В (СПИД) - 10 больных (рис. 5).

80,00% 70,00% 60,00%

50,00% j - 3 стадия

40,00% 30,00% 20,00%

|4А стадия 4Б стадия

10,00% - И H M И4В стадия

0,00%

первая вторая

группа группа

Рис. 5. Распределение пациентов первой и второй групп по стадиям заболевания.

При назначении ВААРТ определялся уровень CD4-лимфоцитов, в первой группе средний уровень составил 154 кл/мкл, а колебания составили от 2 до 528 кл/мкл. Во второй группе на старте терапии средний уровень СЕ)4-лимфоцитов составил 194,7 кл/мкл при

колебании от 1 до 701 кл/мкл. Соответственно, пациенты первой группы статистически достоверно (Р<0,05) имели более низкие показатели С04-лимфоцитов, что коррелирует с тяжестью инфекционного процесса (табл. 2).

Таблица 2. Показатели СП4-лимфоци гов у пациентов 1 и 2 групп на момент начала ВААРТ

Абсолютное количество СВ4-лимфоцитов, кл/мкл 1 группа резистентные (N = 107) 2 группа не резистентные (N = 98)

Менее 50 19,6% (21) 12,2% (12)

51-100 15,0% (16) 14,3% (14)

101-200 31,8% (34) 25,8% (25)

201-350 26,0% (28) 41,8% (41)

Более 350 7,5% (8) 6,1% (6)

Не выявлено влияния на развитие резистентности ВИЧ таких факторов, как пол пациента, возраст, путь инфицирования (половой или парентеральный), срок начала ВААРТ и уровень вирусной нагрузки при назначении ВААРТ (Р > 0,05).

Из всех анализируемых показателей в процессе построения моделей были выделены 6 значимых показателей, достоверно связанных с резистентностью:

- социальный статус пациента;

- стадия заболевания;

- употребление наркотиков и/или алкоголя во время приема ВААРТ;

- группа применяемых АРВП;

- приверженность к лечению;

- длительность инфицирования;

- уровень С04-лимфоцитов.

Далее нами была проведена оценка вклада каждого показателя в процесс формирования резистентности ВИЧ. Для этого на основе логистического регрессионного анализа была получена обобщенная оценка риска резистентности ВИЧ по всему комплексу отобранных «работающих» параметров и разработан алгоритм балльной оценки риска резистентности посредством традиционного расчета суммы неблагоприятных уровней показателей.

Для количественных параметров (длительность ВИЧ-инфекции и уровень СБ4-лимфоцитов) с помощью методов построения классификационных деревьев нами были получены критериальные значения. Для длительности ВИЧ определено 1 пороговое значение -8,5 лет, для уровня СБ4-лимфоцитов таких значений два - 50 и 200 кл/мкл. (При построении моделей показатель СБ4-лимфоцитов пришлось исключить для улучшения качества моделей.)

В результате анализа данных построено две модели.

Модель, построенная на основе логистического регрессионного анализа. С данным комплексом из 6 факторов было получено уравнение логистической регрессии. Все коэффициенты по всем шести показателям положительные, наиболее высокий коэффициент получен для приверженности к лечению, далее следует длительность заболевания, социальный статус пациента, стадия заболевания, группа препаратов (ИП или ННИОТ) и употребление ПАВ. Основываясь на сути уравнения логистической регрессии, можно сказать, что комплексная оценка риска резистентности для конкретного пациента зависит от значений всех, входящих в данное уравнение показателей, то есть неблагоприятные уровни одних параметров могут быть компенсированы «ресурсом» других.

Другим вариантом оценки риска развития резистентности является модель, полученная на основе формирования суммарного балла риска резистентности ВИЧ. Для ее построения были использованы значения тех же 6-ти показателей, что и в предыдущей модели. СБР мы получили суммированием 6-ти значений соответствующих показателей. Его значение может находиться в диапазоне 0-11 баллов (табл. 3).

Таблица 3. Расчет суммарного балла риска

Показатели Значения показателей

Социальный статус (XI) Высокий - 0

Средний - 2

Низкий - 3

Употребление ПАВ (Х2) Нет - 0

Есть - 1

Стадия ВИЧ-инфекции (ХЗ) 3—4А - 0

4Б- 1

4В-2

Приверженность к лечению (Х4) 100-95%-1

94-80% - 2

Менее 80% или пропуски более 2 недель - 3

Класс АРВГТ (Х5) ИП-0

ННИОТ- 1

Длительность ВИЧ- инфекции (Х6) До 8,5 лет - 0

Больше 8,5 - 1

Для практического использования принципиальное значение имеет интервальная оценка СБР. При СБР, не превышающем 5 баллов, риск резистентности минимален, при СБР в диапазоне 6-8 баллов он существенно увеличивается, а при СБР больше 8 баллов риск развития резистентности высокий (рис. 6).

%

0-5 баллов 6-8 баллов Больше 8

баллов

Рис. 6. Частота резистентности при различных уровнях СБР.

Учитывая баллы по каждому показателю (Х1-Х6) и применяя коэффициенты, полученные при логистическом регрессионном анализе, можно получить значение логистической функции для более точной оценки риска резистентности ВИЧ (табл. 4, рис. 7).

Таблица 4. Комплекс модельных характеристик для оценки риска резистентности посредством логистической регрессии

Обозначение переменных Величина коэффициентов А1-А6

Социальный статус XI 1,07

Употребление ПАВ Х2 0,12

Стадия ВИЧ-инфекции ХЗ 0,77

Приверженность к лечению Х4 1,85

Класс АРВТ Х5 0,55

Длительность ВИЧ (годы) Х6 1,14

Свободный член В -7,28

Логистическая функция определяется как: Ч = А1*Х1 + А2*Х2 + АЗ*ХЗ + А4*Х4 + А5*Х5 + А6*Х6 + В.

У

Рис. 7. Логистическая кривая.

Так как логистическая кривая стандартна, то можно использовать ключевые значения для оценки риска:

У < -2,94 - риск менее 5%;

< 0 - риск менее 50%;

> 0 - риск более 50%;

¥ > 2,94 - риск более 95%.

Полученные разными способами модели не только взаимно подтверждают значимость использованных в них показателей, но и позволяют оценить риск развития резистентности ВИЧ к АРВП у любого пациента, получающего или только готовящегося к ВААРТ. Представлены клинические случаи, на которых показаны примеры

расчета СБР и оценки риска с помощью логистической регрессии. Определение суммарного балла риска позволяет оптимизировать назначение ВААРТ путем подбора оптимальной схемы лечения для каждого пациента.

При обследовании пациентов с устойчивостью вируса к антиретровирусным препаратам выявлено, что в 75% образцов определялись мутации к НИОТ или к ННИОТ, причем в 54% мутации резистентности были к обеим группам препаратов. Лидерами по формированию резистентности среди АРВП были препараты из группы ННИОТ NVP и EFV, а также ЗТС из группы НИОТ. Частота выявления резистентности к ИП была низкой.

Проведен анализ частоты выявления мутаций. Лидерами по частоте выявления являются мутации устойчивости к НИОТ — M184V, к ННИОТ - K103N и G190S. К ингибиторам протеазы мутации устойчивости выявлялись значительно реже, а к большей части ИП не выявлялись вообще.

Для анализа разных групп показателей мы воспользовались приемом определения процента устойчивости от возможного теоретического максимума, что позволило сравнить устойчивость вируса к группам АРВП и группам мутаций к ним.

Оценка взаимосвязи частоты устойчивости вируса к антиретровирусным препаратам с уровнем суммарного балла риска развития резистентности выявила, что достоверные различия частоты устойчивости к препаратам при различных уровнях СБР имели препараты из группы НИОТ - ЗТС, FTC, DDC, DDI, TDF, DLV, из ННИОТ EFV и NVP, среди ИП таких препаратов не было (рис. 8).

В случае резистентности к ЗТС при СБР 6-8 баллов риск развития устойчивости вируса составляет 43%, а при СБР выше 8 баллов - 50%. Это значит, что даже при крайне высоком уровне суммарного балла риска в 50% случаев препарат «работает» и устойчивости вируса к нему нет.

Вох РЫ .ЗТ А162у*210с) Меап; Вох: Меап-БЕ, Меап+ЭЕ; Wh¡skeг: Меап-ЭО, Меап+ЭО

80

60

40

20

□ ПТМ-Л1 А ПТМ-Л2

О птм-лз

-20

Бол.8 б.

0-5 бал.

6-8 бал.

СВР

ПТМ-Л1 - процент теоретического максимума для НИОТ.

ПТМ-Л2 - процент теоретического максимума для ННИОТ.

ПТМ-ЛЗ - процент теоретического максимума для ИП.

Рис. 8. Процент теоретического максимума для групп лекарственных препаратов в зависимости от суммарного балла риска.

Для стокрина и невирапнна риск развития резистентности при СБР 0-5 баллов всего около 8%, при СБР 6-8 баллов - около 50%, а повышение СБР более 8 баллов дает риск резистентности более 90%. Таким образом, стокрин и невирапин - препараты с крайне высоким риском развития резистентности, даже при среднем уровне суммарного балла риска (6-8 баллов). Соответственно, назначение этих препаратов целесообразно для пациентов с СБР не выше 5 баллов.

При проведении оценки взаимосвязи частоты выявленных мутаций устойчивости вируса к антиретровирусным препаратам с уровнем суммарного балла риска развития резистентности мы видим картину, схожую с анализом случаев резистентности к препаратам.

Общее число мутаций к НИОТ растет по мере увеличения суммарного балла риска. При СБР 0—5 баллов мутации устойчивости определялись в 14% случаев, при 6-8 баллах - в 58,7%, при СБР более 8 - 73,3% случаев. Мутации к ННИОТам при СБР 0-5 баллов выявлены в 8% случаев, при 6-8 баллах - в 56%, а при СБР более 8 -в 93% случаев, что соответствует картине резистентности к стокрину и невирапину.

Устойчивость и мутации меньше всего выявлены в группе ингибиторов протеазы. Достоверная связь с СБР прослеживается в группах НИОТ и ННИОТ, причем в группе ННИОТ эта связь проявляется в большей степени. Соответственно, препараты из группы ННИОТ являются самыми неблагоприятными с точки зрения развития резистентности (рис. 9).

Вох РЫ (гУ-1.5ТА 162у*210с) Меап; Вох; Меап-ЭЕ, Меап+ЭЕ; Итгакег: Меап-БР, Меап+ЭР

24

20

16

12

№

0

-4

□ ПТМ-М1 А ПТМ-М2

О птм-мз

■8

0-5 бал.

6-8 бал.

Бол.8 б.

СБР

ПТМ-М1 - процент теоретического максимума для мутаций к НИОТ. ПТМ-М2 - процент теоретического максимума для мутаций к ННИОТ. ПТМ-МЗ - процент теоретического максимума для мутаций к ИП.

Рис. 9. Процент теоретического максимума для мутаций в зависимости от суммарного балла риска.

Результаты данного исследования позволяют посмотреть на формирование резистентности ВИЧ, как на мультифакторную, прогнозируемую, а значит поддающуюся профилактике и коррекции проблему. Возможность мониторинга риска развития резистентности на всем протяжении приема ВААРТ позволяет вовремя реагировать на изменение ситуации и принимать меры, направленные на недопущение развития устойчивости вируса.

Данный прогноз дает возможность разработать стратегию назначения схем первой линии для повышения эффективности ВААРТ, уменьшить риск формирования фармакорезистентных штаммов вируса, что, возможно, приведет к профилактике развития первичной резистентности в регионе.

ВЫВОДЫ

1. Введение системной высокоактивной антиретровирусной терапии с 2006 года в РФ позволило не только увеличить продолжительность жизни, но и улучшить условия жизни больных ВИЧ-инфекцией. В то же время ВААРТ не привела к кардинальному снижению летальности, которая сохраняется в Санкт-Петербурге на уровне 1,5 тыс. в год, и предотвращению эпидемии. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией с 2006 по 2014 год сохраняется на уровне 50-55 случаев на 100 тыс. населения. Среди различных проблем, возникающих при лечении ВИЧ-инфекции, можно выделить формирование фармакорезистентности ВИЧ, которая выявляется почти в 8% случаев среди пациентов, получающих ВААРТ, и характерна для различных схем лечения и применяемых антиретровирусных препаратов.

2. Развитие фармакорезистентности носит как системный, так и индивидуальный характер, на который оказывает влияние комплекс факторов, которые можно разделить на три группы: прямое воздействие на вирус (схема ВААРТ), течение заболевания (длительность и тяжесть инфекционного процесса, уровень CD4-лимфоцитов в крови при назначении терапии) и особенности

пациента (уровень приверженности к лечению, употребление психоактивных веществ, социальный статус). Не выявлено достоверной связи (Р > 0,05) развития резистентности ВИЧ с полом пациента, возрастом, путем инфицирования и уровнем вирусной нагрузки при назначении ВААРТ.

3. Разработаны и обоснованы критерии прогноза риска развития фармакорезистентности ВИЧ. Посредством показателей суммарного балла риска и уравнения логистической регрессии с достаточной точностью можно определить степень опасности развития резистентности ВИЧ для пациентов, получающих ВААРТ. Балльная оценка риска предусматривает, что при суммарном балле риска, не превышающем 5 баллов, риск резистентности минимален, при суммарном балле риска в диапазоне 6-8 баллов он существенно увеличивается, а при значениях более 8 баллов риск развития резистентности значителен.

4. При использовании модели, на основе логистического регрессионного анализа, получена оценка прогностической значимости комплекса показателей, полностью совпадающая с моделью расчета суммарного балла риска. Использование модели логистического регрессионного анализа более приемлемо при углубленном анализе наиболее сложных случаев с развитием фармакорезистентности ВИЧ и неэффективности ВААРТ.

5. Схемы терапии, содержащие ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, наиболее уязвимы для формирования лекарственной устойчивости ВИЧ, далее следуют препараты группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, реже всего лекарственная устойчивость наблюдалась при применении ингибиторов протеазы. Чаще всего фармакорезистентность ВИЧ выявляется к невирапину (73,8%), эфавиренцу (67,3%) и ламивудину (58%).

6. Наиболее часто выявляются мутации устойчивости ВИЧ к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы - М184У (59,8%), к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы — КЮЗМ (40,6%) и в1908 (31,3%). Более чем в половине случаев

выявляются мутации к двум группам препаратов, одновременно к НИОТ и ННИОТ. Такие мутации, как КЮЗК и 01908, приводят к устойчивости вируса ко всем препаратам группы ННИОТ и не позволяют использовать препараты этой группы в дальнейшем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества лечения ВИЧ-инфицированных больных, предупреждения неудачи ВААРТ и развития устойчивости вируса к препаратам необходимо осуществлять комплексный подход к лечению пациентов, учитывая не только современные представления об эффективности и безопасности назначаемых препаратов, но и медико-социальные особенности пациента, его приверженность к диспансеризации и лечению и другие факторы его жизни и поведения.

2. Целесообразно проводить мониторинг факторов, способствующих формированию устойчивости вируса к антиретровирусным препаратам до начала ВААРТ с целью назначения схемы лечения, наиболее эффективной для каждого конкретного пациента. Далее на фоне ВААРТ при повышении риска развития резистентности вируса должны применяться стратегии своевременного переключения на схемы, содержащие препараты с более высоким генетическим барьером.

3. Для реализации данного мониторинга применима система оценки суммарного балла риска, при которой риск менее 5 баллов является минимальным, 6-8 баллов - средним, а 8-11 баллов -высоким. Для более углубленной и точной оценки риска развития резистентности ВИЧ можно использовать модель на основе логистического регрессионного анализа.

4. Назначение схем ВААРТ, включающих ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, такие как невирапин и эфавиренц, целесообразно только при суммарном балле риска ниже 5. Для лечения пациентов с высокими баллами СБР препаратами выбора являются бустированные ритонавиром ингибиторы протеазы.

5. Вышеизложенный подход к назначению схем ВААРТ в сочетании с комплексной медико-социальной помощью ВИЧ-инфицированным больным позволит улучшить качество лечения и сохранить низкий уровень первичной и приобретенной резистентности в регионе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарова Н.Г. Пути повышения безопасности и эффективности высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) / Н.Г. Захарова, Н.В. Сизова, Г.А. Ефимов, З.В. Губа // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. - № 2. - Т. 5. - С. 7-14.

2. Сизова Н.В. Факторы риска развития резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам у пациентов, получающих ВААРТ / Н.В. Сизова, З.В. Губа, Н.Е. Дементьева, С.Л. Плавинский, H.A. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. - № 4. -Т. 5.- С. 34—41.

3. Сизова Н.В. Фосфазид — отечественный препарат для лечения ВИЧ-инфекции. Второе рождение / Н.В. Сизова, З.В. Губа, С.Э. Торопов, Н.Г. Захарова, А.Г. Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносупресии. - 2012. - № 2. - Т. 4. - С. 34-43.

4. Сизова Н.В. Ретроспективный анализ применения отечественного препарата Фосфазид у ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом/ Н.В. Сизова, З.В. Губа, Г.А. Ефимов, К.А. Фадеев, М.А. Голиусова, Е.В. Степанова// ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2012. - № 4. - Т. 4. - С. 57-62.

5. Торопов С.Э. Фармакоэкономический анализ первой линии антиретровирусной терапии / С.Э. Торопов, A.B. Рудакова, Н.Г. Захарова, Н.В. Сизова, С.И. Дворак, З.В. Губа, В.В. Рассохин, H.A. Беляков// ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. - № 1. -Т. 7. - С. 29-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗТС - ламивудин DDC - хивид DDI - диданозин DLV - делавирдин FTC - эмтрицитабин EFV - эфавиренц NVP - невирапин TDF — тенофовир

АРВП - антиретровирусный препарат

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИБ — иммуноблот

ИИ - ингибиторы интегразы

ИП — ингибиторы протеазы

НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ПАВ - психоактивные вещества

ПТМ - процент теоретического максимума

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СБР - суммарный балл риска

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита Центр СПИДа - Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Подписано в печать: 15.07.15 Тираж: 100 экз. Заказ № 1937 Отпечатано в цифровой типографии АЯТ-ХРЯЕЗБ 199155, Санкт-Петербург, ул. Уральская, д. 17 тел.: 331-33-22 www.art-xpress.ru