Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-лабораторная характеристика трофологического статуса и его коррекция у больных циррозом печени

На правах рукописи 0034

ЧИКУНОВА МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 1 ОПТ 2009

Екатеринбург - 2009

003478316

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Городская клиническая больница № 40».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лнсовская Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шардин Станислав Андреевич доктор медицинских наук, профессор Лейдерман Илья Наумович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 22 октября 2009 г. в 10.00 на заседании диссертационного Совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17; с авторефератом - на сайге академии www.usma.ru.

Автореферат разослан 09 2009 г.

Ученый секретарь Совета .-у

по защите докторских диссертаций У

доктор медицинских наук, профессор у ГМ Гришина И. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Проблема эффективности консервативной терапии хронической печеночной недостаточности (ХПН) при циррозе печени (ЦП) остается актуальной до настоящего времени и обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью заболевания, преимущественно среди населения трудоспособного возраста, а с другой - отсутствием единых подходов к лечению данной категории больных (А. И. Хазанов и со-авт., 2007; А. Barve et al, 2008; I. Bergheim et al, 2005).

Синдром ХПН при ЦП определяет тяжесть клинической картины и способствует возникновению целого ряда осложнений, которые косвенно или непосредственно связаны с белково-энергетическим (трофологическим) дефицитом (отечно-асцитический синдром, коагу-лопатии, геморрагический синдром, инфекции, печеночная энцефалопатия и печеночная кома) (Д. Т. Абдурахманов, 2006; А. О. Буеверов и соавт., 2006; В. Campillo et al, 1998; G. Garcia-Tsao, 2004; S. Moller et al., 1994; A. Mesejo et al„ 2008).

Современные данные о развитии белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов с заболеваниями печени в целом и при ЦП в частности стали поводом для пересмотра рекомендаций по питанию у данной категории больных (М. Ю. Надинская, 2006; М. Plauth et al., 1997; 2006; М. Merli et al., 2009). Тем не менее остается немало спорных, требующих уточнения вопросов. Так, например, комплексная диагностика БЭН у больных ЦП по сей день вызывает у клиницистов затруднения, что связано с патофизиологическими особенностями заболевания, при которых некоторые традиционные параметры трофоло-гического статуса (ТС) не являются достаточно информативными (индекс массы тела и толщина кожно-жировой складки над трицепсом при отечно-асцитическом синдроме; общий белок при относительной ги-пергаммаглобулинемии и т.д.). Следовательно, необходим поиск более достоверных показателей ТС для оценки как белкового (соматического и висцерального пулов белка), так и энергетического его компонентов (А. S. Henkel et al., 2006; В. Campülo et al., 2006).

Среди ученых продолжается дискуссия и об эффективности и безопасности применения белковосодержащих препаратов для данной категории больных, что также является основанием для проведения новых научных исследований с целью уточнения показаний и противопоказаний к их назначению.

Вопрос о наличии противопоказаний при назначении белка больным с декомпенсированным ЦП, а тем более с печеночной комой,

можно считать решенным (С. Д. Подымова, 2005; К. В. Жданов и со-авт., 2008). Относительно пациентов с незначительным трофологиче-ским дефицитом на фоне ЦП класса А многие авторы отстаивают точку зрения о приемлемом и достаточном использовании медикаментозного лечения ХПН в сочетании с диетотерапией (J. Córdoba et al., 2004; G. Marchesini et al., 2005). В то же время нет единого мнения по поводу назначения азотсодержащих препаратов больным с субкомпенсиро-ванным ЦП (класс В по Чайлд-Пью), а также об эффективности и безопасности не только парентерального, но и энтерального питания больных с ХПН на фоне ЦП класса В по Чайлд-Пью.

В контексте изложенного углубленное изучение трофологиче-ского статуса у больных циррозом печени класса В с использованием наиболее достоверных интегральных параметров, а также разработку и внедрение схем консервативной терапии с нутритивной поддержкой можно считать актуальными.

Цели и задачи исследования

Цель диссертационной работы - оптимизация лечения больных циррозом печени с трофологическим дефицитом на основе исследования клинико-лабораторных показателей трофологического статуса.

Достижение указанной цели требовало решения следующих

задач:

1. Анализа клинико-лабораторных проявлений трофологической недостаточности у больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью вирусной и алкогольной этиологии.

2. Разработки интегрального трофологического коэффициента для определения трофологического дефицита у больных с субкомпен-сированным циррозом печени.

3. Проведения сравнительного анализа эффективности комплексного лечения с нутритивной поддержкой и стандартной консервативной терапии по динамике клинико-лабораторных показателей у данной категории больных.

4. Определения влияния нутритивной смеси на проявления печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

Научная новизна исследования

Проведен углубленный клинико-лабораторный анализ трофоло-гических нарушений у больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью до и в процессе консервативного лечения.

Дополнительно для характеристики висцерального пула белка у данной категории больных использован показатель активности холин-эсгеразы крови.

Вычислен интегральный трофологический коэффициент с учетом полового диморфизма пациентов, включающий наиболее информативные показатели трофологической недостаточности для оценки дефицита соматического и висцерального пулов белка.

Представлены результаты исследования печеночной энцефалопатии с использованием теста связи чисел по Рейгану в процессе лечения больных циррозом печени класса В.

В результате сравнительного анализа схем консервативной терапии выявлены преимущества комплексной медикаментозной терапии с нутритивной поддержкой.

Дано научное обоснование эффективности включения нутритивной смеси в комплексную консервативную терапию цирроза печени с целью коррекции трофологических нарушений.

Практическая значимость

Выявленные у больных циррозом печени трофологические нарушения, касающиеся белкового (соматического и висцерального пулов белка) и энергетического статусов, диктуют необходимость их активной коррекции с применением нутритивных препаратов.

Для диагностики трофологического дефицита у больных циррозом печени класса В рекомендуется использование наиболее информативных лабораторных (альбумин, холинэстераза) и соматометрических (окружность мышц плеча) параметров трофологического статуса.

Разработана и внедрена схема консервативной терапии с назначением нутритивной поддержки для больных циррозом печени класса В. Доказана ее эффективность и безопасность.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пациенты с циррозом печени класса В по Чайлд-Пью имеют нарушения трофологического статуса, проявляющиеся изменениями белково-энергетических параметров.

2. Для характеристики трофологического статуса и мониторинга эффективности коррекции его нарушений целесообразно применение интегрального трофологического коэффициента, включающего информативные показатели висцерального и соматического пулов белка.

3. Комбинированное лечение с использованием нутритивной поддержки для коррекции трофологической недостаточности приводит

к существенному улучшению клинико-лабораторных и соматометри-ческих показателей трофологического статуса, в отличие от стандартной схемы терапии.

4. Применение нутритивной поддержки не вызывает прогресси-рования печеночной энцефалопатии, т.е. данная терапия является не только эффективной, но и безопасной.

Апробация работы

Основные положения работы представлены в устных докладах и обсуждены на XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), Городской конференции «Недостаточность питания в клинической практике» (Челябинск, 2008), Городской гастроэнтерологической конференции на базе Гастроцентра МУ ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2008), Областной гепатологической конференции (Екатеринбург, 2008) и на проблемных комиссиях Уральской государственной медицинской академии в 2006, 2009 гг.

Материалы исследования изложены в тезисах докладов на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции «Продовольственная безопасность в системе народосбережения» (Екатеринбург, 2006), XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), Ш Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе статьи (4) и тезисы докладов (2) в рецензируемых ВАК изданиях.

Внедрение результатов в практику

Разработанные схемы консервативного лечения с применением нутритивной поддержки для больных с трофологическими нарушениями на фоне субкомпенсированного цирроза печени используются в работе Городского гастроэнтерологического центра МУ ГКБ № 40. Данные настоящей научно-исследовательской работы включены в материалы лекций по циклу «Гастроэнтерология» для шестого курса лечебно-профилактического факультета на кафедре внутренних болезней № 1 с курсами эндокринологии и клинической фармакологии Уральской государственной медицинской академии.

Структура h объем работы

Содержание работы изложено на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 263 источника, в том числе 78 отечественных и 185 иностранных авторов, приложения, актов внедрения.

Работа иллюстрирована 32 рисунками, 20 таблицами, двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика исследуемых групп и дизайн исследования

Исследование выполнено в два этапа.

На первом этапе оценивались и анализировались клинико-лабо-раторные показатели трофологического статуса у 198 чел.: 118 пациентов ЦП класса В по Чайлд-Пью (основная группа) и 80 практически здоровых лиц (контрольная группа). Отбор больных осуществлялся во время консультативного приема, проводимого диссертантом на базе Городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга.

На втором этапе проведено рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование для изучения эффективности двух схем консервативной терапии, в котором участвовали 69 чел. В зависимости от метода лечения были сформированы две группы сравнения (первая и вторая). Для формирования групп сравнения применялся метод рандомизации с использованием «конвертов».

Средний возраст 118 больных субкомпенсированным ЦП составил 49,4±9,4 года (женщины - 56 чел., или 47,5%; мужчины - 62 чел., или 52,5%). Группы исследования распределились следующим образом: практически здоровые лица (80 чел.) со средним возрастом 48,7±9,1 года (женщины - 39 чел., или 48,7%; мужчины - 41 чел., или 51,3%); пациенты первой группы сравнения (36 чел.) со средним возрастом 49,6±7,5 года (женщины - 15 чел., или 41,7%; мужчины - 21 чел., или 58,3%); пациенты второй группы сравнения (33 чел.) со средним возрастом 49,9±8,9 года (женщины - 18 чел, или 54,5%; мужчины - 15 чел., или 45,5%). Группы исследования были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,05).

В зависимости от этиологического фактора заболевания из 118 больных в исследовании принимали участие пациенты с ЦП ви-

русной (46 чел., или 40%), алкогольной (41 чел., или 34,7%) и алкогольно-вирусной этиологии (31 чел., или 26,3%).

При изучении эффективности двух схем консервативной терапии первая группа сравнения получала стандартную консервативную терапию, включающую:

лечебное питание в виде основного варианта стандартной диеты в соответствии с приказом № 330 от 5 августа 2003 г. (физиологическое содержание белков из расчета 1,2 г/кг веса, жиров 70-80 г в сутки, углеводов 300-330 г в сутки, энергетическая ценность 30 ккал/кг веса в сутки); режим питания дробный: 4-6 раз в сутки; ограничение пищевого натрия до 6-8 г в сутки;

медикаментозную терапию - лактулозу (дозировка препарата подбиралась до легкого послабляющего эффекта, стул 2-3 раза в сутки); анаприлин в дозе 30 мг в сутки, по 10 мг 3 раза в день; спироно-лактон по 25 мг 3 раза в день).

Второй группе сравнения одновременно со стандартной медикаментозной терапией назначалась нутритивная поддержка в виде дополнительного орального питания (сипинга) с применением полисубстратной смеси «Нутрикомп Файбер», обогащенной пищевыми волокнами (7,5 г в сутки); белок из расчета 0,3 г/кг веса и 10 ккал/кг массы тела. Смесь назначалась трехкратно в день, суточная дозировка составляла от 273 до 630 мл.

Анализ эффективности двух схем терапии проводился в динамике по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования - до лечения и через 1; 2 и 6 месяцев от начала исследования.

В ходе работы в группах сравнения оценивалась динамика: клинических синдромов (астенического, отечно-асцитичсского, печеночной энцефалопатии); соматометрических показателей трофологическо-го статуса (окружности мышц плеча, кожно-жировой складки над трицепсом, индекса массы тела); лабораторных параметров (уровня альбумина, активности холинэстеразы), а также трофологического коэффициента.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: получение информированного согласия на участие в исследовании;

цирроз печени класса В по Чайлд-Пью (индекс степени тяжести ЦП составлял от 7 до 9 баллов); возраст от 18 до 60 лет; алкогольный и вирусный генез заболевания. К критериям исключения относились следующие признаки:

цирроз печени классов А и С по Чайлд-Пью;

иные этиологические факторы, кроме вирусного и алкогольного;

возрастные параметры - лица моложе 18 и старше 60 лет;

тяжелая сопутствующая патология (НК класса II и более по NYHA, ДН II-III, онкологические заболевания, декомпенсация психического заболевания);

активная наркомания;

проведение курса противовирусной терапии на момент исследования ;

невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований, в том числе на проведение анализов и посещений больницы.

Методы исследования и системного анализа

Общие клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования

1. Индивидуальный учет - ведение индивидуальной карты, в которой фиксировались паспортные данные, жалобы больного, анамнез заболевания и жизни, результаты клинического осмотра и лабораторно-инструментальных исследований.

2. Лабораторные исследования - определение показателей общего анализа крови с лейкоцитарной формулой, унифицированным методом на анализаторе «Cell Dyne 1700» фирмы Abbot (Япония); биохимических параметров (активность аспартатаминотрансферазы, алани-наминотрансферазы, у-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфота-зы; уровни билирубина, холестерина, железа), унифицированным методом на аппарате «Olympus AU400» (Япония) и уровня глюкозы крови, электрохимическим методом на анализаторе «Eco Twenty» фирмы BST (Германия).

3. Для верификации диагноза цирроза печени проводилось гистологическое исследование биопсийного материала печени с использованием окраски гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону в гистологической лаборатории патологоанатомического отделения ГКБ № 40 (при отсутствии данного исследования на догоспитальном этапе) и/или компьютерная томография на аппарате «Aquilion 32» фирмы Toshiba (Япония).

4. Для определения степени тяжести цирроза печени использовался диагностический комплекс в соответствии с классификацией Чайлд-Пью (по содержанию альбумина, билирубина, Ш И, наличию асцита, стадии печеночной энцефалопатии).

5. Вирусный генез заболевания подтверждался методом имму-ноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем третьего поколения производства НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород), НПО «Вектор» (Новосибирск), ЗАО «Вектор-БЭСТ» (Новосибирск), выполнявшимся в Городском центре лабораторной диагностики заболеваний матери и ребенка г. Екатеринбурга (зав. д-р мед. наук Я. И. Бейкин). Обнаружение ДНК и РНК вирусов проводилась с помощью метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в лаборатории клинической микробиологии и ПЦР диагностики ГКБ № 40.

6. Алкогольный генез заболевания подтверждался при клинико-анамнестических указаниях на частые и значительные алкоголизации (более 10 лет, в дозе 80 г этанола в день - для мужчин и 60 г этанола в день - для женщин) и/или по данным гистологических исследований биоптата печени. Количество этанола рассчитывалось по формуле:

количество этанола (г) = = объем (мл) х концентрацию (% содержания этанола) х 0,00798.

7. Для характеристики структурных изменений печени и степени портальной гипертензии проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплексным сканированием сосудов портальной системы, выполняющееся на аппарате «Siemens Sonoline Antares» фирмы Siemens (Япония); для определения проявлений синдрома портальной гипертензии (ВРВП, ВРВЖ) выполнялась эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭФГДС) аппаратом «Olympus GIF» тип Е фирмы Olympus (Япония).

Клинико-лабораторные методы исследования трофологического статуса

Состояние белково-энергетического статуса изучалось по данным клинического (жалобы, диетологический анамнез), соматометри-ческого (показатели индекса массы тела, окружности плеча, окружности мышц плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом) и лабораторного (общий белок, альбумин, холинэстераза) методов исследования.

Для характеристики трофологической недостаточности:

анализировались жалобы пациента на наличие сниженного аппетита; общую слабость; повышенную утомляемость; снижение работоспособности; нарушение режима сна, памяти, внимания; уменьшение массы тела; отеки. Субъективные признаки трофологической недостаточности обозначались по балльной системе: отсутствие призна-

ка - 0 баллов, слабо выраженный признак - 1 балл, выраженный признак - 2 балла;

проводился сбор диетологического анамнеза: количественный и качественный состав потребляемой за сутки пищи; режим питания; распределение рациона по энергетической ценности в течение суток; состояние аппетита; изменения в характере питания; динамика массы тела; непереносимость продуктов; материальные возможности; вычислялся индскс массы тела (ИМГ) по формуле:

масса тела (кг) индекс Кетле =-;—-—,

рост" (м")

который отражает энергетическую адекватность питания;

определялась окружность средней трети плеча (ОП), характеризующая состояние жировых депо и мышечной массы тела, путем измерения обычной сантиметровой лентой левой (нерабочей) руки согнутой в локтевом суставе на уровне средней трети плеча;

оценивалась калипером толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), которая является энергетическим показателем, на уровне средней трети плеча левой согнутой в локтевом суставе руки;

вычислялась окружность мышц плеча (ОМП), характеризующая мышечный пул белка, по формуле:

ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм);

анализировались концентрация альбумина крови (г/л) и содержание общего белка крови (г/л);

оценивалась активность холинэстеразы крови (Ед/л), спектро-фотометрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Согтау тиНу» производства Польской Республики.

Для подтверждения эффективности и безопасности (отсутствия отрицательного воздействия на центральную нервную систему) белковых препаратов проводился психометрический тест связи чисел по Рейгану, характеризующий наличие и выраженность печеночной энцефалопатии.

В исследовании не использовались традиционно предлагаемые для определения белково-энергетической недостаточности параметры иммунного статуса (например, количество лимфоцитов), что связано с многофакторным влиянием на их концентрацию не только трофологи-ческих нарушений, но и патофизиологических изменений основного заболевания за счет иммунных сдвигов, особенно при вирусной этиологии.

ИМТ, О МП, ОП, КЖСТ и альбумин сравнивались со стандартными показателями в соответствии с рекомендациями В. М. Луфта и соавт. (2003), что позволяло выявить наличие и степень белково-энергетической недостаточности у больных циррозом печени.

В заключение исследования трофологической недостаточности определялся ведущий синдром: квашиоркор и/или маразм, т.е. выявлялся тип нарушения питания. Квашиоркор - белковая недостаточность, развивающаяся при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм - белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц).

Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием персонального компьютера, методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы Statistica 6.0 (Статистика 6.0, «Статсофт», Россия) для медицинских приложений.

При статистической обработке результатов исследования использовались следующие показатели: среднее значение показателя М и стандартное квадратическое отклонение т. Достоверность различий между сравниваемыми значениями и показателями, полученными на этапах исследования, оценивали по f-кригерию Стьюдента < 0,05. По коэффициенту корреляции Пирсона определяли силу связи между переменными.

Чувствительность показателя рассчитывалась по формуле: отношение истинно положительного результата показателя к общему количеству больных. Это позволяло выявить долю пациентов с заболеванием, которые точно диагностированы тестом. Специфичность диагностического теста рассчитывалась по формуле: отношение истинно отрицательного результата теста у здоровых людей к общему количеству здоровых лиц. Это показывало долю пациентов без заболевания, которые точно идентифицированы диагностическим тестом (А. Банержи, 2007).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования ТС на первом этапе у 118 больных ЦП класса В по Чайлд-Пью были обнаружены его различные нарушения. Изменения касались клинических, соматометрических и лабораторных показателей белково-энергетического состояния у данной категории больных.

Анализ диетологического анамнеза показал, что у большинства (74 чел., 62,7%) исследуемых больных наблюдалось снижение аппетита

и изменение количественного и качественного состава потребляемой пищи. Возможно, это определялось уменьшением объема пищи, преимущественно за счет раннего насыщения, а также замещения белковосодер-жащих продуктов алкоголем у больных с алкогольным и смешанным ЦП, что является одной из частых причин трофологических нарушений и согласуется с данными других исследований (Ь. Caregaro й а1., 1996).

Среди клинических проявлений белково-энергетического дефицита у 108 (91,5%) больных ЦП, независимо от причин его возникновения, превалировали жалобы, характерные для астенического синдрома. Отечно-асцитический синдром наблюдался у 51 (43,2%) больных и расценивался не только как следствие печеночной недостаточности (нарушение белково-синтетической функции), но и портальной гипер-тензии.

При анализе соматометрических данных выявлено, что средние показатели ИМТ, О МП и КЖСТ у мужчин с субкомпенсированным ЦП составили 23,2±1,6 кг/м2; 22,7±1,34 см и 14,02±2,5 мм; у женщин -22,5±2,2 кг/м2; 21,4±1,5 см и 12,3±3,3 мм соответственно. Эти данные достоверно отличались от средних значений у практически здоровых лиц, как мужчин (25,2±1,7 кг/м2; 24,9±2,1 см и 21,9±5,01 мм,р < 0,05-0.01), так и женщин (24,9±1,5 кг/м2; 23,2±1,9 см и 23,9±8,3 мм,/? < 0,05-0,01).

В процессе работы выявлена незначительная информативность такого традиционного соматометрического показателя, как ИМТ, по которому пониженное питание отмечено лишь у 15 (12,7%) больных ЦП класса В по Чайлд-Пью, что обусловлено наличием у исследуемой группы пациентов отечно-асцигического синдрома, который увеличивает массу тела за счет жидкости.

По показателям КЖСТ энергетический дефицит определялся у 38 (32,2%) пациентов. Средние значения КЖСТ у большинства больных (67,8%) циррозом печени укладывались в пределы нормы. Возможно, это связано с образованием «третичной складки плеча» на фоне пастозности (интерстициального отека) у данных пациентов.

По результатам настоящего исследования, наиболее информативным соматометрическим показателем следует считать ОМП, отклонение которого от нормы выявлено более чем у половины - у 60 (50,8%) больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью.

Висцеральный пул белка изучался по уровню альбумина крови, среднее значение которого у больных циррозом печени составило 33,4±2,9 г/л. Следует отметить, что концентрация общего белка была в пределах нормы (69,7±5,2 г/л), возможно, в связи с нивелированием показателя гипергаммаглобулинемией. Поэтому уровень общей про-теинемии нельзя считать достоверным параметром трофологического дефицита у данной категории больных.

Дополнительно для обнаружения трофологического дефицита у больных циррозом печени проведен анализ активности холинэстера-зы крови как маркера ранней диагностики белковой недостаточности с учетом его высокой чувствительности, незначительного периода полураспада, быстрого синтеза в печени (В. М. Луфт и соавт., 2003). Данный параметр оценивался как до, так и в процессе лечения. Среднее значение активности холинэстеразы у пациентов с субкомпенсиро-ванным циррозом печени составило 4 713,2±893,1 Ед/л, что достоверно отличалось от значения в группе практически здоровых лиц (10 560±1 240,4 Ед/л), р < 0,02. Показатель активности холинэстеразы четко коррелировал с уровнем альбумина, г - 0,8, р < 0,05, что подтверждало тесную связь данного параметра с нарушениями висцерального пула белка.

В соответствии с классификацией синдромов белково-энергети-ческой недостаточности лидирующие позиции занимал квашиоркор, регистрировавшийся у 53, или 44,9%, больных (мужчины - 49,1%, женщины - 50,9%), смешанная форма (квапшоркор-маразм) определялась у 38, или 32,2%, пациентов (мужчины - 60,5%, женщины - 39,5%). Только у 27, или 22,9%, пациентов с субкомпенсированным ЦП выявлен синдром маразма (мужчины - 48,2%, женщины - 51,8%). Превалирование синдрома квапшоркора, очевидно, свидетельствует о выраженной белково-сингетической дисфункции печени, т.е. тяжести основного заболевания. Следовательно, данный тип нарушения питания можно считать ранним и прогностически неблагоприятным, тогда как маразм чаще сопровождает изменения, характерные для легкой степени тяжести.

Анализ выраженности трофологической недостаточности у исследуемых больных подтвердил доминирование легкой формы нарушений - 95 чел., или 80,5% (мужчины - 52,6%, женщины - 47,4%). Средняя степень была выявлена у 17, или 14,4%, больных (мужчины -64,7%, женщины - 35,3%). Реже встречалась тяжелая степень - у 6 чел., или 5,1% (мужчины -16,7%, женщины - 83,3%).

Следует отметить, что у больных ЦП класса В, который включает пациентов с различной балльной характеристикой (от 7 до 9 баллов) по Чайдд-Пью, белково-энергетический дефицит имел разные клинические проявления (сивдромы маразма, квапшоркора и квашиоркор-маразма) и степень их выраженности (от легкой до тяжелой). Определение степени выраженности белково-энергетического дефицита позволяло детализировать уровень нутритивных нарушений у пациентов данного класса. Так, у пациентов с 9 баллами доминировала смешанная форма трофологической недостаточности (у 23 чел., или 74,2%) и отмечалась тенденция к более тяжелой степени (17 чел., или 54,8%, со вто-

рой и третьей степенью). Больные с 8 баллами характеризовались преимущественно трофологической недостаточностью формы квашиоркор (26 чел., или 56,5%) и высокой распространенностью легкой степени тяжести (40 чел., или 86,9%). Субкомпенсированный цирроз печени с 7-балльным значением по классификации Чайлд-Пью проявлялся в равной степени квашиоркором (19 чел, или 46,3%) и маразмом (18 чел., или 43,9%), а также отсутствием средней и тяжелой степени нутритив-ной недостаточности.

Обнаружено, что белково-энергетическая недостаточность имеет разные проявления в зависимости от этиологии. Так, у 46 пациентов с циррозом печени вирусной этиологии заболевания изменения ТС представлены следующим образом: квашиоркор - у 32 (69,6%), маразм - у 8 (17,4%), смешанная форма - у 6 (13%) больных. По степени тяжести нутритивной недостаточности преобладала легкая - у 38 больных, средняя и тяжелая выявлены у 5 и 3 пациентов. Из 41 больного с алкогольным генезом заболевания среди клинических синдромов трофологической недостаточности у 20 (48,8%) доминировал квашиоркор-ма-разм (смешанная форма). Синдром квашиоркора выявлялся у 13 (31,7%), синдром маразма - у 8 (19,5%) пациентов. Легкое нарушение питания наблюдалось у 29, среднее у 10 и тяжелое у 2 чел.

Более тяжелые проявления нутритивных нарушений при алкогольном ЦП, очевидно, объясняются влиянием на развитие трофоло-гического дефицита у алкоголиков не только эндогенных факторов (белково-сингетическая недостаточность печени и др.), но и экзогенных (наличие «пустых» алкогольных калорий в рационе больных) (А. О. Буеверов и соавт., 2006; В. Т. Ивашкин и соавт., 2005).

Для объективизации изучения БЭН предложена комплексная многофакторная оценка клинико-лабораторных и соматометрических параметров с определением интегрального трофологического коэффициента (ТК), включающего в себя наиболее информативные показатели:

А ОМП ХЭ

-+-+-

ТК^А„ ОМП у ХЭ„

где А - альбумин, г/л; Ал- - среднее значение нормы альбумина, г/л; ОМП - окружность мышц плеча, см; ОМПд/ - среднее значение нормы ОМП, см; ХЭ - холинэстсраза, Ед/л; ХЭлг - среднее значение нормы хо-линэстеразы, Ед/л.

Установлено, что чем меньше показатель, тем тяжелее степень нарушения питания: при ТК > 0,8 - норма; при 0,8-0,65 - легкая сте-

пень; при 0,64-0,5 - средняя; при ТК < 0,5 - тяжелая степень трофоло-тической недостаточности.

Учитывая, что для значений показателей О МП и холинэстеразы характерен половой диморфизм (А. Л. Бахман, 2001; С. А. Шардин, 1994; В. Б. Розен,1991; L. Carvalho et al„ 2006), для более точного расчета ТС следует использовать ТКМ (для мужчин) и ТКЖ (для женщин):

А омп ХЭ А ОМП ХЭ

_ 45 24,4 9100 45+ 22 +8 000 1КМ ----; 1КЖ ----.

Чувствительность ТК составила 82,2%, специфичность - 98,3%.

Исходя из того, что одним из факторов, препятствующих назначению азотсодержащих препаратов, является наличие ПЭ, был проведен анализ степени ее выраженности и динамики по тесту связи чисел по Рейгану в процессе лечения. При этом следует иметь в виду, что стадия ПЭ, оценивающаяся по комплексному исследованию (электроэнцефалография, уровень аммиака крови и др.), не тождественна степени тяжести ПЭ, которая характеризуется по тесту связи чисел по Рейгану. Исследование теста связи чисел дало следующие результаты: у 47 (39,8%) больных выявлена первая степень ПЭ по Рейгану, что соответствовало времени выполнения теста от 61 до 90 с. У 57 чел. (48,3%) наблюдалась вторая степень ПЭ по Рейгану (продолжительность выполнения задания 91-120 с). Пациентов, выполнявших тестовое задание от 121 до 150 с (что соответствовало третьей степени ПЭ по Рейгану), было 14 (11,8%). В исследуемой группе пациентов с четвертой степенью энцефалопатии (время выполнения теста более 150 с) не наблюдалось. Среднее значение показателей теста связи чисел больных ЦП (97,12±13,7 с) достоверно отличалось от показателей группы практически здоровых лиц (44,8±8,27 с), р < 0,02.

Наличие трофологической недостаточности у больных ЦП класса В по Чайлд-Пью диктовало необходимость ее коррекции.

На втором этапе исследования анализировалась эффективность двух схем консервативной терапии белково-энергетического дефицита у больных ЦП класса В по Чайлд-Пью.

Эффективность нутритивной поддержки была подтверждена положительной динамикой клинических проявлений. Так, в группе больных, получавших нутритивную терапию, регистрировалось уменьшение удельного веса астенического синдрома через 60 дней от ее начала (с 90 до 23,3%), в отличие от данных первой группы, где после незначительного улучшения через 30 дней, к концу второго месяца на-

блюдения показатели вернулись к исходному уровню (90,3%), р < 0,01. Через 6 месяцев от начала наблюдения у больных, которым назначалась нутритивная поддержка, отмечалось некоторое увеличение удельного веса указанного синдрома (до 80%), что в целом не изменило положительной тенденции, фиксирующейся на всем протяжении исследования, тогда как в первой группе доля пациентов с астенией существенно возросла (100%), р < 0,01. Анализ данных по отечно-асцитиче-скому синдрому выявил аналогичную динамику.

На фоне применения стандартной консервативной терапии в результате прогрессирования основного заболевания отмечалось нарастание ПЭ, что подтверждалось ухудшением показателей теста связи чисел (от 97,3±16,5 до 97,6±13,2 с через 2 месяца наблюдения, р > 0,05 идо 116,3±16,01 с через 6 месяцев, р < 0,01). У пациентов, принимавших комбинированную терапию, отмечалось регрессирование проявлений ПЭ. Более того, установлено, что для больных субкомпенсирован-ным ЦП нутритивная поддержка была не только безопасна, но и снижала показатели тяжести ПЭ. Так, скорость выполнения психометрического теста по Рейгану у данной группы больных через 30 дней от начала терапии достоверно повышалась и составила 86,8±17,6 с, р < 0,01. Максимальный терапевтический эффект по данному тесту фиксировался через два месяца наблюдения (77,5±11,9 с), р < 0,01. Некоторое увеличение показателя теста связи чисел (до 90,6±16,1 с) через 6 месяцев от начала терапии не изменило тенденции к улучшению данного параметра, по сравнению с исходным уровнем, р < 0,01 (рис. 1).

с

140 120

97,3

116,3*

100 80

99,9

. ♦

90,6*

86,8*

77,5*

20 -]

о 4-

1-е посещение 2-е посещение 3-е посещение 4-е посещение *р<0,01;**р<0,02 ♦ " Терапия с нугритивной поддержкой " 1 ■ Стандартная терапия

Рис. 1. Динамика теста связи чисел в процессе лечения

При изучении наиболее информативного соматометрического показателя (ОМП) в процессе лечения выявлено, что у мужчин и женщин обеих групп сравнения существенных изменений ОМП через 30 шей от начала наблюдения не отмечено, р > 0,05. Максимальный положительный эффект от комбинированной терапии наблюдался через 60 дней. ОМП увеличивался как у мужчин (с 22,6±1,45 до 23,2±1,3 см), так и у женщин (с 21,3±2,08 до 22,4±1,9 см), тогда как в первой группе показатель не имел существенных изменений (у мужчин 22,2±1,5 -22,01±1,7 см; у женщин 21,3±1,4 - 21,3±1,5 см), р < 0,02, р < 0,05 соответственно. Через 6 месяцев от начала исследования у мужчин второй группы сравнения, несмотря на незначительное снижение ОМП (до 22,8±1,4 см), в целом динамика оставалась положительной и существенно отличалась от динамики первой группы (21,7±1,7 см), р < 0,05 (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей ОМП у мужчин, больных циррозом печени, в процессе лечения

Группа сравнения Срок наблюдения Достоверность различий р по отношению к исходному уровню

до лечения 0) 30 дней (2) 60 дней (3) 6 месяцев (4)

М±т, см

Первая 22,2±1,5 22,1±1,5 22,1±1,7 21,7±1,7 (1), (2) >0,05 (1),(3)>0,05 (2), (3) > 0,05 (3), (4) >0,05 (1), (4) <0,03

Вторая 22,6±1,4 22,7±1,3 23,2±1,3 22,8±1,4 (1), (2) <0,03 (1), (3) < 0,02 (2), (3) < 0,02 (3), (4) <0,03 (1), (4) <0,01

Примечание. Достоверность различий р между группами: при первом посещении (1) -р > 0,05; втором посещении (2) ~р> 0,05; третьем посещении (3) - р < 0,02; четвертом посещении (4) -р < 0,05.

В то же время у женщин с назначением нутритивной поддержки при незначительном уменьшении ОМП (до 22,0±1,9 см) сохранялась положительная динамика, а у тех, кто принимал стандартную терапию, показатель достоверно снизился (до 20,6±1,8 см), р < 0,03 (табл. 2).

Несмотря на некоторые отличия в базовых показателях ОМП у мужчин и женщин, динамика этих параметров была одинаковой, как при нутритивной под держке, так и на фоне стандартной терапии.

Таблица 2

Дцнамика показателей ОМП у женщин, больных циррозом печени, в процессе лечения

Группа сравнения Срок наблюдения Достоверность различий р по отношению к исходному уровню

до лечения 0) 30 дней (2) 60 дней (3) 6 месяцев (4)

М±т, см

Первая 21,3±1,4 21,2±1,4 21,3±1,5 20,6±1,8 (1), (2) > 0,05 (1), (3)<0,03 (2), (3) > 0,05 (3), (4) <0,01 (1), (4) <0,01

Вторая 21,3±2,08 21,9±1,9 22,4±1,8 22,0±1,9 (1), (2) <0,01 (1), (3)<0,01 (2), (3) < 0,01 (3), (4) < 0,03 (1), (4) <0,01

Примечание. Достоверность различий р между группами: при первом посещении (1) -р > 0,05; втором посещении (2) -р > 0,05; третьем посещении (3) -р < 0,05; четвертом посещении (4) -р < 0,03.

Особого внимания заслуживают результаты анализа показателей висцерального пула белка, которые вносят значительный вклад в белково-энергетический баланс. Четкое отсутствие длительного положительного эффекта от стандартной терапии прослеживается по таким лабораторным параметрам висцерального пула белка, как альбумин и холинэстераза, тогда как эффективность нутритивной поддержки доказана существенным увеличением данных параметров уже через 30 дней от начала наблюдения. Базовые концентрации альбумина и хо-линэстеразы не имели отличий в исследуемых группах (р > 0,05), однако в дальнейшем кривые изменений указанных параметров обнаружили разную тенденцию. Через 60 дней от начала наблюдения нутри-тивная поддержка больных ЦП способствовала достоверному увеличению как концентрации альбумина (от 32,6±2,7 до 36,5±2,7 г/л), так и активности холинэстеразы (от 4 365,4±1 028,6 до 5 502,7±1 142,6 Ед/л). В то же время в первой группе существенных колебаний не отмечено (альбумин: от 32,4±2,8 до 32,5±3,4 г/л; холинэстераза: от 4 518,6±772,8 до 4 419,5±934,2 Ед/л), р < 0,01. Прогрессирование дефицита висцерального пула белка на фоне стандартной терапии, очевидно, объясняется нарастанием печеночной недостаточности на фоне продолжающегося токсического воздействия этанола при алкогольном ЦП, репликацией вируса и иммунологическим воспалением при вирусной этиологии заболевания. В конце исследования (через 6 месяцев) отмечено существенное снижение концентрации альбумина (до 30,3±4,2 г/л) и холинэстеразы (до 3 653,8±1 009,9 Ед/л) у пациентов, принимавших

стандартную терапию. Это достоверно отличается от сохраняющейся положительной динамики параметров у больных, которым назначалась нутритивная поддержка (альбумин: 34,8±3,4 г/л; холинэстераза: 5 061,1±1 551,6 Ед/л), < 0,01 (рис. 2, 3).

г/л

39 -

37

35 - 32,6

33 •

31 32,4

29

27

75

34,9*

33,3*

36,5*

32,5**

34,8** ■ ♦

30,3*

1-е посещение 2-е посещение 3-е посещение 4-е посещение * р <0,02; **р <0,01 V- - Терапия с нутритивной поддержкой И Стандартная терапия

Рис. 2. Динамика показателей альбумина у больных циррозом печени в процессе лечения

Ед/л 6 000

5 500

5 000

4 500

4 000

3 500

5 502,7*

4 518,6

653,8*

1-е посещение 2-е посещение 3-е посещение 4-е посещение * р <0,01

- Терапия с нутритивной поддержкой ..... И Стандартная терапия

Рис. 3. Динамика активности холинэстеразы крови у больных циррозом печени в процессе лечения

Наиболее репрезентативной при анализе эффективности лечения следует считать динами^ ТК, который является интегральным параметром, включающим информативные маркеры белково-энергетиче-ского статуса. Изначально средние значения ТК в исследуемых группах не имели достоверных отличий, р > 0,05.

Положительный достоверный эффект (от 0,73±0,06 до 0,76±0,05) от проводимой терапии уже через 30 дней в группе, получавшей нутри-тивную подцержку, был значительно выше, чем в первой группе (от 0,73±0,05 до 0,74±0,06), р < 0,03. К концу второго месяца наблюдения в первой группе отмечено незначительное снижение данного показателя (до 0,72±0,07), в отличие от нарастающей достоверной положительной динамики во второй группе сравнения (0,81 ±0,06), р < 0,01. Через 6 месяцев от начала наблюдения у пациентов, принимавших нутри-тивную поддержку, несмотря на незначительное снижение показателя (до 0,77±0,09), наблюдалась достоверная положительная динамика. В то же время в первой группе было отмечено отрицательное влияние стандартной терапии на ТК - снижение до 0,67±0,07, р < 0,01 (рис. 4).

0,90 -| 0,80 -0,70 -0,60

0,50

0,81*

0,73

0,76

0,73

0,74

0,72

0,77*

0,67*

1-е посещение ► ~ Терапия с нутритивной поддержкой

2-е посещение 3-е посещение *р<0,01

4-е посещение Стандартная терапия

Рис. 4. Динамика трофологического коэффициента у больных циррозом печени в процессе лечения

Косвенное подтверждение эффективности применения комбинированной терапии получено при анализе данных динамики функционального класса цирроза печени в соответствии с классификацией по Чайлд-Пью. Так, из 30 пациентов, получавших нутритивную поддержку и составлявших класс В, на момент последнего посещения (через 6 месяцев) у 14 (46,7%) больных клиническая картина заболевания

соответствовала классу А; у 13 (43,3%) - классу В и лишь у 3 (10%) -классу С, тогда как из 31 больного, лечившегося по стандартной медикаментозной схеме, у 4 (12,9%) зарегистрирован класс А, у 17 (54,8%) - класс В и у 10 (32,3%) - класс С.

Следует отметить позитивный характер изменений у больных, получавших полисубстратную нутритивную смесь и по набранным баллам (увеличение балла свидетельствует о прогрессировании заболевания), которые характеризуют класс ЦП. Так, если изначально средний балл в обеих группах не имел достоверных отличий [р > 0,05) и составлял 8,2±0,7, то к концу наблюдения он достоверно уменьшился во второй группе до 7,3 ±1,4, тогда как у пациентов, принимавших стандартную схему лечения, данный показатель значительно увеличился -до 9,1±1,8 (р < 0,01).

Данные научно-исследовательской работы доказывают наличие трофологических нарушений у больных субкомпенсированным ЦП как со стороны белкового (соматический и висцеральный пулы белка), так и энергетического компонентов, требующих консервативной коррекции.

Проведенное диссертантом рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование свидетельствует о достоверной эффективности комбинированной терапии с применением нутри-тивной поддержки для коррекции трофологической недостаточности у больных субкомпенсированным ЦП, по сравнению со стандартным консервативным лечением. Это подтверждается динамикой клинико-лабораторных показателей трофологического статуса с их выраженным улучшением на втором месяце от начала наблюдения и сохраняющейся положительной тенденцией к концу исследования (через 6 месяцев).

ВЫВОДЫ

1. Соматометрические (окружность мышц плеча и толщина кож-но-жировой складки над трицепсом) и лабораторные (альбумин и хо-линэстераза крови) показатели трофологического статуса у больных с субкомпенсированным циррозом печени достоверно ниже по сравнению с данными параметрами у практически здоровых лиц, р < 0,02-0,01.

2. Использование интегрального трофологического коэффициента, включающего наиболее информативные показатели белково-энерге-тического статуса, позволяет объективизировать клинико-диагностические исследования у больных циррозом печени.

3. Комбинированная комплексная терапия с использованием нутритивной смеси приводит к улучшению как клинико-лабораторных, так и соматометрических показателей, в отличие от отрицательной ди-

намики этих параметров у больных, получающих стандартную терапию, р <0,05-0,01.

4. Показатель теста связи чисел, характеризующий печеночную энцефалопатию у больных циррозом печени, получающих нутри-тивную поддержку, достоверно снизился к концу исследования в отличие от показателей группы сравнения (р < 0,01), что доказывает не только эффективность, но и безопасность комбинированной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения трофологической недостаточности у больных с циррозом печени рекомендуется в диагностический стандарт включать исследование альбумина и холинэстеразы крови (оценка висцерального пула белка), ОМП (соматического пула белка), КЖСТ (энергетического компонента трофологического статуса) и вычисление интегрального показателя - трофологического коэффициента.

2. При лечении трофологического дефицита у больных циррозом печени класса В следует применять сипинг в виде полисубстратной смеси по предложенной схеме. Противопоказаниями для ее назначения являются: цирроз печени класса С; нецелесообразно ее применение при циррозе печени класса А ввиду возможности коррекции трофологических нарушений диетотерапией.

3. Для оценки безопасности терапии нутритивными смесями до и в процессе лечения необходимо исследование степени тяжести печеночной энцефалопатии с использованием теста связи чисел по Рейгану.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ НАУЧНЫХ ИЗДАНИЯХ

1. Чикунова М. В. Лечение печеночной недостаточности (обзор литературы) [Текст] / М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская, И. Б. Хтынов [и др.] // УМЖ. - 2007. - № 5(33). - С. 3-6.

2. Хлынов И. Б. Трофологическая недостаточность у больных циррозом печени [Текст] / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // УМЖ. - 2008. - № 6(46). - С. 20-23.

3. Хлынов И. Б. Эффективность нутригивной поддержки при печеночно-клеточной недостаточности на фоне цирроза печени [Текст] / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - С. 39-43.

4. Чикунова М. В. «Опыт применения Молекулярной Адсорбирующей Рециркулирующей Системы в лечении печеночной недостаточности» [Текст] / М. В. Чикунова, И. Б. Хлынов, А. В. Назаров

[и др.] // Человек и лекарство : сб. материалов XIV Российского национального конгресса (тезисы докладов). - М„ 2007. - С. 245.

5. Чикунова М. В. Особенности питания пациентов с печеночной энцефалопатией на фоне цирроза печени [Текст] / М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская, И. Б. Хлынов // Продовольственная безопасность в системе народосбережения: материалы Междунар. науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2006. - С. 187-189.

6. Чикунова М. В. Эффективность и безопасность нутритивной поддержки при печеночной энцефалопатии [Текст] / М. В. Чикунова, И. Б. Хлынов, Т. В. Лисовская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели, 6-8 октября). - 2008. - Т. 18. - № 5. - С. 107.

7. Чикунова М. В. Анализ трофологического статуса у больных с хронической печеночной недостаточностью на фоне цирроза печени [Текст] / М. В. Чикунова // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 266.

8. Чикунова М. В. Трофологический коэффициент у больных циррозом печени [Текст] / М. В. Чикунова, И. Б. Хлынов, Т. В. Лисовская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели, 6-18 марта). - 2009. - Т. 19. - № 1. - С. 20.

9. Хлынов И. Б. Эффективность и безопасность нутритивной поддержки при печеночной энцефалопатии [Текст] / И. Б. Хлынов, М. В. Чикунова, Т. В. Лисовская // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - № 4. - С. 32-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦП - цирроз печени

ПЭ - печеночная энцефалопатия

ПТИ - протромбиновый индекс

НК - недостаточность кровообращения

ДН - дыхательная недостаточность

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ЭФГДС -эзофагодуоденоскопия

ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода

ВРВЖ - варикозно расширенные вены желудка

ИМТ - индекс массы тела

ОП - окружность плеча

ОМП - окружность мышц плеча

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

ТК - трофологический коэффициент ТКМ - трофологический коэффициент у мужчин ТКЖ - трофологический коэффициент у женщин А - альбумин

Адг—среднее значение нормы альбумина

ОМПд,- - среднее значение нормы окружности мышц плеча

ХЭ - холинэстераза

ХЭд/ - среднее значение нормы холинэстеразы БЭН - белково-энергетическая недостаточность ХПН - хроническая печеночная недостаточность

ЧИКУНОВА МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 17.06.2009.

Подписано в печать 07.09.2009. Формат бумаги 60 х 841/и. Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать плоская. Усл. печ. л. 1,5. Печ. л, 1,6. Заказ Тираж 130 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета в подразделении оперативной полиграфии Уральского государственного экономического университета 620144, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45

Проблема эффективности консервативной терапии хронической печеночной недостаточности (ХПН) при циррозе печени (ЦП) остается актуальной до настоящего времени и обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью заболевания, преимущественно среди населения трудоспособного возраста, а с другой — отсутствием единых подходов к лечению данной категории больных [7; 62; 89; 91; 117].

Синдром ХПН при ЦП определяет тяжесть клинической картины и способствует возникновению целого ряда осложнений, которые косвенно или непосредственно связаны с белково-энергетическим (трофологическим) дефицитом (отечно-асцитический синдром, коагулопатии, геморрагический синдром, инфекции, печеночная энцефалопатия и печеночная кома) [98; 104; 130;. 132; 141; 152; 212].

Современные данные о развитии белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов с заболеваниями печени в целом и при ЦП в частности стали поводом для пересмотра рекомендаций по питанию данной категории больных [42; 184; 218; 219]. Тем не менее остается немало спорных, требующих уточнения вопросов. Так, например, комплексная диагностика БЭН у больных ЦП по сей день вызывает у клиницистов затруднения, что связано с патофизиологическими особенностями заболевания, при которых некоторые традиционные параметры трофологического статуса (ТС) не являются достаточно информативными (индекс массы тела и толщина кожно-жировой складки над трицепсом при отечно-асцитическом синдроме; общий белок при относительной гипергаммаглобулинемии и т.д.). Следовательно, необходим поиск более достоверных показателей ТС для оценки как белкового (соматического и висцерального пулов белка), так и энергетического его компонентов [107; 142].

Среди ученых продолжается дискуссия об эффективности и безопасности применения белковосодержащих препаратов (нутритивной поддержки) для данной категории больных, что также является основанием для проведения новых научных исследований с целью уточнения показаний и противопоказаний к их назначению.

Вопрос о наличии противопоказаний при назначении белка больным с декомпенсированным ЦП, а тем более с печеночной комой, можно считать решенным [21]. Для пациентов, имеющих незначительный трофологический дефицит на фоне ЦП класса А; многие авторы считают приемлемым и достаточным использование медикаментозного лечения ХПН в сочетании с диетотерапией [120; 176]. В то же время нет единого мнения по поводу назначения азотсодержащих препаратов больным с субкомпенсированным ЦП (класс В по Чайлд-Пью), а также об эффективности^ безопасности не только парентерального, но> и энтерального питания больных, с ХПН на фоне ЦП класса В по Чайлд-Пью.

В контексте изложенного углубленное изучение ТС у больных ЦП класса В с использованием наиболее достоверных интегральных параметров, а также разработку и внедрение схем консервативной терапии с нутритивнош поддержкой можно считать актуальными:

Целью диссертационной работы явилась оптимизация лечения больных циррозом печени с трофологическим дефицитом на основе исследования«*, клини-ко-лабораторных показателей трофологического статуса.

Достижение поставленной цели требовало решения следующих задач:

1) анализа клинико-лабораторных проявлений трофологической недостаточности у больных циррозом печени класса В'по Чайлд-Пью вирусной и алкогольной этиологии;

2) разработки интегрального трофологического коэффициента для определения трофологического дефицита у больных с субкомпенсированным циррозом печени;

3) проведения сравнительного анализа эффективности комплексного лечения с нутритивной поддержкой и стандартной консервативной терапии по динамике клинико-лабораторных показателей у данной категории больных;

4) определения влияния нутритивной смеси на проявления печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

Научная новизна исследования

Проведен углубленный клинико-лабораторный анализ трофологических нарушений у больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью до и в процессе консервативного лечения.

Дополнительно для характеристики висцерального пула белка у данной категории больных использован показатель активности холинэстеразы крови.

Вычислен интегральный трофологический коэффициент с учетом полового диморфизма пациентов, включающий наиболее информативные показатели трофологической недостаточности для оценки дефицита соматического и висцерального пулов белка.

Представлены результаты исследования печеночной энцефалопатии с ис-пользованием,теста связи чисел по Рейтану в процессе лечения больных циррозом печени класса В.

В результате сравнительного анализа схем консервативной терапии выявлены преимущества комплексной медикаментозной терапии с нутритивной поддержкой.

Разработана и внедрена схема консервативной терапии с назначением нутритивной поддержки для больных циррозом» печени класса В. Доказана ее эффективность и безопасность.

Практическая значимость работы определяется следующим: выявленные трофологические нарушения, касающиеся белкового (соматического и висцерального пулов белка) и энергетического статусов, у больных циррозом печени диктуют необходимость их активной коррекции с использованием нутритивных препаратов; для диагностики трофологического дефицита у больных циррозом печени класса В рекомендуется использование наиболее информативных лабораторных (альбумин, холинэстераза) и соматометрических (окружность мышц плеча) параметров трофологического статуса; разработана и внедрена схема консервативной терапии с использованием нутритивной поддержки для больных циррозом печени класса В. Доказана ее эффективность и безопасность.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Пациенты с циррозом печени класса В по Чайлд-Пью имеют нарушения трофологического статуса, проявляющиеся изменениями белково-энерге-тических параметров.

2. Для характеристики трофологического статуса и мониторинга эффективности коррекции его нарушений целесообразно применение трофологического коэффициента, включающего информативные показатели висцерального и соматического пулов белка.

3. Комбинированное лечение с использованием нутритивной поддержки для коррекции трофологической недостаточности приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных и соматометрических показателей трофологического статуса, в отличие от стандартной схемы терапии.

4. Применение нутритивной поддержки не вызывает прогрессирования печеночной энцефалопатии, т.е. данная терапия является не только эффективной, но и безопасной.

Апробация работы. Основные положения исследования представлены и обсуждены на XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), Городской конференции «Недостаточность питания в клинической практике» (Челябинск, 2008), Городской гастроэнтерологической конференции на базе Гастроцентра МУ ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2008), Областной гепатологи-ческой конференции (Екатеринбург, 2008), на проблемных комиссиях Уральской государственной медицинской академии в 2006, 2009 гг.

Материалы исследования представлены в тезисах докладов на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции «Продовольственная безопасность в системе народосбережения» (Екатеринбург, 2006), XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования. Разработанные схемы консервативного лечения с применением нутритивной поддержки у больных с трофоло-гическими нарушениями на фоне субкомпенсированного цирроза печени используются в практике Гастроэнтерологического центра МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга. Данные научно-исследовательской работы включены в материалы лекций по циклу «Гастроэнтерология» для шестого курса лечебно-профилактического факультета на кафедре внутренних болезней № 1 с курсами эндокринологии и клинической фармакологии Уральской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе статьи (4) и тезисы докладов (2) в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объем работы. Содержание работы изложено на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы «Материал и методы исследования»; двух глав собственных наблюдений; обсуждения результатов; выводов, практических рекомендаций; библиографии, включающей 263 источника, в том числе 78 отечественных и 185 иностранных авторов; приложения, актов внедрения.

Работа иллюстрирована 32 рисунками, 20 таблицами, 2 клиническими примерами.

Исследование выполнено на кафедре «Внутренние болезни № 1 с курсами эндокринологии и клинической фармакологии» (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор О. Г. Смоленская) Уральской государственной медицинской академии (ректор доктор медицинских наук, профессор С. М. Ку-тепов). Лабораторные и инструментальные методы диагностики проведены на базе МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга (главный врач кандидат медицинских наук А. И. Степанов).

Достоверность полученных результатов обеспечена выполнением работы на достаточно большом материале (обследовано 198 чел., из них 118 больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью и 80 практически здоровых лиц, составляющих различные группы по некоторым видам исследования), а также применением современных лабораторно-инструментальных методов исследования и статистической обработки.

Личный вклад в выполненную работу заключается: в разработке плана исследования; сборе жалоб, анамнеза заболевания и жизни пациентов; оценке диетологического анамнеза и дневников питания больных; физикальном обследовании и измерении соматометрических показателей трофологического статуса больных; анализе медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, инструментальные исследования) и в обработке всех полученных данных.

100 выводы

1. Соматометрические (окружность мышц плеча и толщина кожно-жиро-вой складки над трицепсом) и лабораторные (альбумин и холинэстераза крови) показатели трофологического статуса у больных с субкомпенсированным циррозом печени достоверно ниже по сравнению с данными параметрами у практически здоровых лиц, р < 0,02-0,01.

2. Использование интегрального трофологического коэффициента, включающего наиболее информативные показатели белково-энергетического статуса, позволяет * объективизировать клинико-диагностические исследования у больных циррозом печени. Чувствительность ТК составила 82,2%, специфичность-98,3%.

3. Комбинированная комплексная терапия с использованием нутритивной смеси приводит к улучшению как клинико-лабораторных, так и соматометри-ческих показателей, в отличие от отрицательной динамики этих параметров у больных, получающих стандартную терапию, р < 0,05—0,01.

4. Показатель теста связи чисел, характеризующий печеночную энцефалопатию у больных циррозом печени, получающих нутритивную поддержку, достоверно снизился к концу исследования в отличие от показателей группы сравнения (р < 0,01), что доказывает не только эффективность, но и безопасность комбинированной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения трофологической недостаточности у больных с циррозом печени рекомендуется в диагностический стандарт включать исследование альбумина и холинэстеразы крови (оценка висцерального пула белка), ОМП (соматического пула белка), КЖСТ (энергетического компонента трофо-логического статуса) и вычисление интегрального показателя - трофологиче-ского коэффициента.

2. При лечении трофологического дефицита у больных циррозом печени класса В следует применять сипинг в виде полисубстратной смеси по предложенной схеме. Противопоказаниями для ее назначения являются: цирроз печени класса С; нецелесообразно ее применение при циррозе печени класса А ввиду возможности коррекции трофологических нарушений диетотерапией.

3. Для оценки безопасности терапии до и в процессе лечения нутритив-ными смесями необходимо исследование степени тяжести печеночной энцефалопатии с использованием теста связи чисел по Рейтану.

102