Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторная характеристика трихинеллёза и экспериментальное обоснование этиотропной терапии албендазолом

На правах рукописи

ПУСТОВОИТ Василий Игоревич

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРИХИНЕЛЛЁЗА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

АЛБЕНДАЗОЛОМ

14.01.09- инфекционные болезни 03.02.11- паразитология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005559725

3 МАР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005559725

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Жданов Константин Валерьевич доктор медицинский наук, профессор Козлов Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

Васильев Валерий Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней

Лебедева Марина Николаевна доктор медицинских наук, профессор, НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится апреля 2015 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org Военно-медишшркой академии им. С.М. Кирова Автореферат разослан «-/.% 2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Широкое распространение трихинеллёза на большей части земного шара, в том числе и на территории России, тяжёлое течение заболевания и частое развитие осложнений являются актуальными проблемами для здравоохранения различных стран. По экспертным оценкам ВОЗ в мире около 11 млн. человек поражено трихинеллёзом (Онищенко Г.Г., 2010). За последние годы уровень заболеваемости населения РФ в среднем составляет 0,10-0,12 на 100.000 населения. Эндемичными по трихинеллёзу продолжают оставаться Дальневосточный, Сибирский, Приволжский, Северо-Западный, СевероКавказский и Уральский федеральный округ, где уровень заболеваемости нередко превышает среднефедеральный в 5 и более раз (Андреянов О.Н., 2014; Бессонов A.C., 1998; Скворцова Ф.К., 2010; Твердохлебова Т.Н., 2007; http://rospotrebnadzor.ru/). В последние годы возросло число случаев тяжёлых форм заболевания населения с летальными исходами (Онищенко Г.Г., 2010).

Несмотря на то что в РФ ведётся строгий контроль за распространением трихинеллёза, риск возникновения новых случаев заболеваний, которые часто носят вспышечный характер, остаётся высоким. Среди всех биогельминтозов, распространённых в РФ, трихинеллёз характеризуется наиболее тяжёлым течением и частым развитием серьёзных осложнений, значительно ухудшающих прогноз заболевания. В этой связи до настоящего времени остаются актуальными разработка приёмов и методов раннего прогнозирования тяжести течения болезни, а также изучение активности различных антигельминтиков и обоснование схем этиотропной терапии (Бронштейн A.M., Сергиев В.П., Полетаева О.Г. и др. 2003).

В связи с полиморфностью клинической симптоматики в остром периоде болезни и отсутствием насторожённости врачей диагноз трихинеллёз устанавливается, как правило, не своевременно. Так, по данным Роспотребнадзора (2014) в некоторых регионах страны у 6% больных диагноз трихинеллёз был установлен только на 8-14 день болезни, а у 15% - на 15-30 день (http://rospotrebnadzor.ru/). Своевременное установление диагноза является определяющими в выборе методов терапии и оказывает существенное влияние на исход болезни.

В настоящее время в качестве основных средств этиотропной терапии трихинеллёза используют препараты группы карбаматбензимидазолов (Оксов И.В., 1991; Gould S.E., 1945; Paolocci N„ 1993). Однако до сих пор остаются не разработанными оптимальные схемы их применения в зависимости от интенсивности инвазии и тяжести течения, так как известно, что назначение эффективных тканевых антигельминтиков у пациентов с высокой интенсивностью инвазии может привести к утяжелению течения трихинеллеза (Бронштейн A.M., Сергиев В.П., Полетаева О.Г. и др. 2003; Машковский М.Д., 2008; Скворцова Ф.К., 2010). В связи с этим, раннее прогнозирование степени тяжести трихинеллеза позволяет своевременно скорректировать этиотропную терапию, что позволит избежать осложнений заболевания.

Остаются малоизученными патологические изменения в поперечнополосатой мускулатуре, которые происходят при инволюции инкапсулированных личинок трихинелл под действием тканевых антигельминтиков (албендазола).

Степень разработанности темы исследования

Считается, что тяжесть течения трихинеллёзной инвазии зависит в первую очередь от её интенсивности, т.е. от количества съеденных личинок трихинелл (Бекиш 0.-Я.Л., 1981; Бронштейн A.M., Сергиев В.П., Полетаева О.Г. и др. 2003; Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Крумгольц В.Ф., Семена A.B., 2005; Озерецковская H.H., 2000; Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С., 2006). Существует чётко прослеживаемая закономерность тяжести течения болезни от длительности инкубационного периода. Чем короче инкубационный период, тем в более тяжёлой форме протекает трихинеллёз (Бронштейн A.M., Сергеев В.П., Полетаева О.Г. и др. 2003; Твердохлебова Т.Н., 2007). Однако клиническая практика показывает, что установить точную дату употребления в пищу инвазированного мяса, а значит рассчитать длительность инкубационного периода, бывает крайне затруднительно. В этой связи актуальным является разработка принципов и методов, позволяющих в первые дни заболевания спрогнозировать тяжесть течения заболевания.

До настоящего времени в экспериментальных моделях трихинеллеза, как правило, использовали произвольные дозы заражения, что затрудняло интерпретацию конечных результатов эксперимента, поскольку не учитывался показатель интенсивности инвазии и развивающиеся осложнения. Остаются до конца не изученными процессы инволюции погибших личинок трихинелл в мышечной ткани под действием антигельминтиков.

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные показатели у больных трихинеллёзом и оценить в эксперименте эффективность этиотропной терапии албендазолом.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные показатели у больных трихинеллёзом с различной степенью тяжести течения.

2. Установить прогностически значимые клинико-лабораторные признаки начального периода заболевания, определяющие степень тяжести течения трихинеллеза, и на их основе разработать математическую модель прогноза тяжести течения трихинеллёзной инвазии.

3. Разработать математическую модель оценки интенсивности инвазии при экспериментальном трихинеллезе у неаллельных белых крыс и обосновать её прогностическую значимость.

4. Оценить эффективность албендазола при экспериментальном трихинеллёзе различной интенсивности инвазии.

5. Изучить стадийность морфологических изменений личинок трихинелл в поперечнополосатой мускулатуре на фоне этиотропной терапии албендазолом.

Научная новизна исследования

Установлено, что статистически значимыми прогностическими признаками острого периода заболевания, определяющими степень тяжести течения этого гельминтоза, служат: максимальная температура тела, наличие отёков лица, эозинофилия, болезненное движение языка и клинические и/или лабораторные признаки развития миокардита.

Определена стадийность морфологических изменений личинок трихинелл в поперечнополосатой мускулатуре при воздействии на них албендазола.

Экспериментально установлено, что массовая гибель личинок гельминтов у животных с высокой интенсивностью инвазии на фоне этиотропной терапии албендазолом приводит к усилению интоксикации и способствует развитию токсико-аллергического миокардита.

Теоретическая и практическая значимость

Прогностически значимыми для определения степени тяжести течения трихинеллеза в остром периоде заболевания являются максимальная температура тела, наличие отёков лица, эозинофилия, болезненное движение языка и клинические и/или лабораторные признаки развития миокардита.

На основании прогностически значимых признаков разработана статистически достоверная и высокоинформативная математическая модель, позволяющая на ранних этапах развития инфекционного процесса определить прогноз тяжести течения трихинеллёза, что даёт возможность своевременно корректировать этиотропную терапию для минимизации или предотвращения развития осложнений.

Использование албендазола (15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 10 дней) в качестве препарата этиотропной терапии приводит к 100% гибели кишечных и тканевых стадий развития трихинелл у экспериментальных животных. Гибель инкапсулированных личинок трихинелл сопровождается развитием воспалительных реакций на поверхности соединительнотканных капсул с последующей деструкцией и деградацией коллагеновых волокон, и лизисом личинок.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинико-лабораторных, аналитических, статистических, паразитологических и микроскопических методов.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными клинико-лабораторными показателями у больных трихинеллёзом в раннем периоде заболевания, которые статистически значимо связаны со степенью тяжести течения, являются максимальная температура тела, наличие отёков лица, эозинофилия, болезненное движение языка и клинические и/или лабораторные признаки развития миокардита.

2. Прогноз степени тяжести течения трихинеллёза, в основе которой лежат клинические показатели начального периода заболевания, обладает высокой информативностью (86,8%) и является статистически значимой (р<0,001).

3. Албендазол в терапевтических дозах приводит к гибели всех инкапсулированных личинок трихинелл с деструкцией их капсул в которой участвуют эозинофилы и тучные клетки. Гибель личинок сопровождается токсико-аллергическими реакциями, выраженность которых зависит от интенсивности инвазии.

Степень достоверности и апробации результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным количеством пациентов (106 чел.), рандомизацией и формированием основных групп наблюдения, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки полученных результатов. Пациенты были включены в исследование на основании клинически и лабораторно подтверждённого диагноза трихинеллёз.

Экспериментальная часть работы основана на модели трихинеллёза с различной интенсивностью инвазии у 55 неаллельных белых крыс. Для определения кардиоселективных ферментов и лейкоцитарной формулы в динамике у животных забирали кровь. В качестве этиотропного препарата была использована оральная суспензия албендазола производства индийской фирмы ИПКА (1рса) 100 мг/5 мл во флаконе 20 мл. Данный препарат под названием «Немозол» сертифицирован и включён в реестр лекарственных средств РФ (НД 42-12312-02). Эффективность албендазола оценивали через 40, 50 и 60 дней после окончания этиотропной терапии по наличию жизнеспособных личинок трихинелл в мышцах. Мышечную ткань исследовали методом искусственного переваривания, компрессионным методом, а также проводили морфологические и гистологические исследования для изучения характера патологических процессов, происходящих в мышцах, инвазированных личинками трихинелл.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлена с помощью программы БТАИЗИСА 7.0. Для оценки достоверности различий между несколькими группами наблюдения использованы методы линейно дискриминантного анализа. Количественные показатели представлены в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (0 и величине вероятности (р). За достоверность различий принимали значение р<0,05, вероятность различий составляла 95% и более.

Основные материалы диссертации были доложены:

- на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кишечных инфекций» (Махачкала, 2006 г.);

- на Российской научно-практической конференции, посвящённой 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006 г.),

- на Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых Сил Российской Федерации «Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооружённых Сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2010 г.),

- на научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2010 г.).

Личное участие автора

Автор составил план настоящего исследования, провёл аналитический отбор литературы, сформировал критерии отбора образцов клинического материала. Паразитологические, гистологические и экспериментальные исследования, систематизация и анализ полученных данных проведён автором лично в медицинской лаборатории кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской

академии имени С.М. Кирова.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) и биологии ВМедА им. С.М. Кирова, на факультетах подготовки врачей и дополнительного образования, а также курсах повышения квалификации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 60 рисунков, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, состоящего из 161 источника, из которых 85 отечественных и 74 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для данного исследования послужили результаты клинических наблюдений за пациентами, которые находились на стационарном лечении в городской специализированной клинической инфекционной больнице МУ (г. Краснодар), городской инфекционной больнице №30 им. С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург), а также в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург) в период с 2001 по 2011 год с диагнозом «трихинеллёз».

Обследование у 106 пациентов проводилось по общепринятым методикам с определением некоторых биохимических показателей: содержание общего билирубина, аланиаминотрасферазы (АлАТ),

аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), в том числе фракции КФК-МВ, а также качественный анализ на тропонин-Т.

Серологическое обследование включало исследование сыворотки крови иммуноферментным методом с трихинеллёзным антигеном (сертифицированный коммерческий набор производства «Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Кроме того, у больных с диареей проводили бактериологическое и паразитологическое исследование кала.

Инструментальное исследование внутренних органов включало рентгенографию, электрокардиографию и УЗИ органов брюшной полости.

Статистическую обработку проводили с использованием персонального компьютера.

В эксперименте использовались 55 неаллельных белых крысы. Их разделили на пять групп.

Первая группа —15 крыс - была заражена дозой для получения средней степени тяжести трихинеллёза.

Вторая группа - 17 крыс - заражена дозой для получения тяжёлой формы трихинеллёза. Обоим этим группам животных в дальнейшем проводилась этиотропная терапия албендазолом.

Третья группа - контрольная - 9 неаллельных белых крыс, заражённых личинками трихинелл, для получения средней степени тяжести.

Четвертая группа - контрольная - 11 лабораторных крыс, заражённых личинками трихинелл, для получения тяжёлой формы трихинеллёза.

Третья и четвертые группы животных служили контролем, и этиотропная терапия им не проводилась.

Пятая группа - интактная — 3 неаллельных белых крысы.

В эксперименте проводились паразитологические и гистологические методы оценки эффективности действия албендазола как на половозрелые, так и на личиночные формы трихинеллёза. В динамике определялись некоторые показатели клинического анализа крови и отдельные кардиоселективные ферменты.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе данных, полученных от 106 больных трихинеллёзом, были изучены ведущие клинико-лабораторные показатели. Согласно окончательным диагнозам у 12 человек (11,32%) трихинеллёз протекал в лёгкой форме, у 74 человек (69,81%) - в среднетяжёлой форме и у 20 человек (18, 87%) в тяжёлой форме.

В большинстве случаев заболевание начиналось с повышения температуры тела, которая была проявлением синдрома общей инфекционной интоксикации и являлась признаком системной реакции на внедрение паразита. У некоторых больных температурная реакция отсутствовала или была волнообразной, что, по всей видимости, было связано с индивидуальной реактивностью организма.

По частоте встречаемости симптомов лидировала миалгия, которая регистрировалась у 88,7% больных и сопровождалась повышенным тонусом икроножных мышц (84,9%), болезненностью при их пальпации и движении (16%). Боли при движении глазного яблока регистрировались в 34,0% случаев, при движении языка - в 22,6%, при дыхании - в 16,0%. Миалгии развивались практически у всех больных с тяжёлым (95,0%) и среднетяжёлым течением заболевания (91,9%), тогда как в группе с лёгким течением этот симптом отмечался только у каждого второго (58,3%). Боль при движении языка наиболее чаще регистрировалась у пациентов с тяжёлым течением трихинеллёза (50%), чем при среднетяжёлом течении (17,6%), р<0,01. У пациентов с лёгким течением заболевания все эти симптомы отсутствовали.

Нередко при первичном осмотре выявлялся отёчный синдром (68,9%). У 59,43% пациентов наблюдались выраженные периорбитальные отёки, а у 18,87% также отмечались периферические отёки на нижних конечностях. Отёки лица наиболее часто (85%) регистрировались у пациентов с тяжёлым течением заболевания, тогда как при среднетяжёлом течении они определялись несколько реже (74,32%), р<0,05. При лёгком течении трихинеллёзной инвазии отёки лица регистрировались достоверно реже и наблюдались только у одного

пациента (8,3%), р<0,001.

Конъюнктивит с кровоизлияниями в конъюнктиву и склеры наблюдался при тяжёлом течении болезни у 45% пациентов, а при среднетяжёлом течении только у 23% больных (р<0,01). В лёгких случаях трихинеллёзной инвазии

конъюнктивит не развивался.

Полученные данные свидетельствовали, что такие клинические проявления, как рвота, боли в животе, диарея, выраженная головная боль, миалгии и геморрагический синдром, служат неблагоприятными прогностическими признаками тяжёлого течения заболевания и развития осложнений, поскольку они достоверно чаще регистрировались у больных с тяжёлым течением трихинеллеза.

Поражение сердечно-сосудистой системы в виде миокардита, подтверждённого физикальными, инструментальными и лабораторными методами обследования, было диагностировано у большей части больных

(61,32%). При этом у пациентов с тяжёлым течением заболевания миокардит регистрировался в 85% случаев, при среднетяжёлом - в 60,8%. При лёгких формах трихинеллеза признаки миокардита не регистрировались.

В 75,47% случаев у больных выявлялись катаральные поражения верхних дыхательных путей, которые сопровождались жёстким дыханием (30,19%).

Расстройства функций пищеварительной системы регистрировались только при тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания (всего у 59 больных, 55,66%). В 33,96% случаев наблюдался синдром кищечной диспепсии, характеризовавшийся частым обильным стулом до 5 раз в сутки, с безболезненной дефекацией, позывы к которым возникали спустя 30-40 минут после еды и сопровождались сильным урчанием и чувством переливания в животе. Каждый шестой пациент (16,98%) предъявлял жалобы на тошноту, а у 13,21% отмечалась однократная рвота, не приносящая облегчения. Эти симптомы наблюдались в начале или в разгаре болезни.

Увеличение размеров печени отмечалось у 51,89% больных, селезёнки -у 16,98%. Чем тяжелее протекало заболевание, тем чаще встречались эти патологические признаки. При тяжёлом течении трихинеллёза больше чем у половины больных наблюдалась гепатомегалия (75,0%), тогда как в случаях среднетяжёлого течения увеличение печени регистрировалось только у половины больных (52,7%), р<0,05. При лёгком течении трихинеллеза гепатомегалия регистрировалась крайне редко (8,3%), р<0,001. Частота увеличения селезёнки в группах больных с тяжёлым и среднетяжёлым течением заболевания достоверно не различалась (р>0,05) и составила, соответственно, 25,0% и 17,57%. У пациентов с лёгким течением трихинеллёза спленомегалия не регистрировалась. Всего гепатолиенальный синдром выявлялся у 15,09% обследованных больных. Иктеричность или субиктеричность склер отмечалась практически у каждого десятого пациента (9,43%).

В периферической крови у всех больных трихинеллёзом определялась эозинофилия. При лёгких формах она в среднем составляла 13,8±7,7%. При этом содержание лейкоцитов не превышало среднепопуляционных значений.

При среднетяжёлом течении заболевания в периферической крови большинства больных наблюдался лейкоцитоз от 12,3><109/л до 23,2><109/л (среднее значение 12,4±0,8><109/л) и эозинофилия от 6% до 67% (в среднем 27,1±2,2%) и высокий уровень СОЭ до 45 мм/ч. Пик эозинофилии приходился на 20±2,2 день болезни. К 26±1,7 дню отмечалось снижение процентного содержания эозинофилов до 20,4±1,7%. В последующем их уровень в 10-15% сохранялся в периоде реконвалесценции, в течение последующих 2-3 месяцев.

Тяжёлое течение трихинеллёза у больных сопровождалось выраженной эозинофилией (в среднем содержание эозинофилов составляло 30,3±4,1%), пик которой наблюдался на 18±2,4 день болезни. Эозинофилия сочеталась с лейкоцитозом (максимальное значение - 29><109/л, а среднее значение составило - 16,3±2,6><109/л), и высоким СОЭ - до 62 мм/час. К 26±2,5 дню

болезни процентное содержание эозинофилов снижалось (среднее значение 21,6±5,8%), а затем вновь повышалось к 35 суткам. Можно предполагать, что повторное повышение содержания эозинофилов было связанно с гибелью инкапсулированных личинок трихинелл в результате формирующегося иммунного ответа организма хозяина. Кроме того, у 13,64% больных этой группы регистрировалась выраженная лимфопения, которая, как считается, обусловлена иммунодепрессивным действием продуктов метаболизма взрослых трихинелл.

Время нахождения больных в стационаре в среднем составило 15,2±0,8 дней. В лёгких случаях этот показатель составил 8,3±0,5 дней, при среднетяжёлом течении - 13,8±0,5 дней и тяжёлом течении - 24,5±2,5 дня (р<0,05).

В клинической практике при постановке диагноза трихинеллёза и определении степени тяжести заболевания имеются определённые трудности. Особенно сложно определить прогнозируемую тяжесть течения инвазии в начальном периоде заболевания на фоне выраженного синдрома общей инфекционной интоксикации.

Метод математического пошагового отбора наиболее прогностически значимых признаков с уровнем надёжности не менее 95% (р<0,05) позволил вывести математические уравнения линейно дискриминантной функции (ЛДФ), описывающие связь данных признаков с тяжестью течения трихинеллёза.

Для лёгкого течения трихинеллёза

ЛДФ1= -6 + 6,9хХ1 + (-2,6хХЗ) + 0,9 ><Х4 + 2хХ5 + (-1,9хХ2);

для среднетяжёлого течения трихинеллёза

ЛДФ2= -15+ 13,4хХ1 + (-1,4хХЗ) + 1,1 хХ4 + 3,4хХ5 + (-3,7хХ2);

для тяжёлого течения трихинеллёза

ЛДФЗ= -29,8+ 19,1 хХ1 +(-4,2хХЗ) + 3,ЗхХ4 + 3,8хХ5 + (-ЗхХ2).

В данных формулах значения переменных XI-5 соответствует числовым значениям степени выраженности симптомов (табл. 1)

Таблица 1. Признаки и значения переменных для использования их в дискриминантных уравнениях расчёта прогноза степени тяжести течения трихинеллёза.___

Условное обозначение Признак Значение переменной в зависимости от степени выраженности признака Уровень значимости Р

XI Максимальная температура (°С) 0-до 37,0; 1 -37,1 -38,0; 2 - 38,1-39,0; 3 - 39,1 и выше 0,001

Х2 Миокардит 0 — отсутствует; 1 - незначительный; 2 - выраженный 0,01

ХЗ Отеки лица 0 — нет; 1 — есть 0.001

Х4 Боль при движении языка 0 - нет; 1 - есть 0,01

Х5 Эозинофилия (%) 1 - до 17; 2-от 18 до 25; 3 - выше 26 0,02

При клиническом обследовании больного определяются соответствующие переменные значения, которые вносятся во все три формулы, и вычисляется конечный результат. Максимальное его значение будет определять наиболее вероятную степень прогнозируемой тяжести течения заболевания.

При ЛДФ1> ЛДФ2, ЛДФЗ у больного предполагается лёгкая степень

тяжести трихинеллёза;

при ЛДФ2> ЛДФ1, ЛДФЗ у больного предполагается среднетяжёлая степень тяжести трихинеллёза;

при ЛДФЗ> ЛДФ1, ЛДФ2 у больного предполагается тяжёлая степень

тяжести трихинеллёза.

Данная модель обеспечивает совпадение прогнозируемой степени тяжести течения с реальным результатом в 66,6% случаев при лёгком течении трихинеллёза, в 91,9% - при среднетяжёлом и в 80% - при тяжёлом течении заболевания. Таким образом, прогнозируемая степень тяжести течения заболевания, полученная на основе предложенных математических уравнений, в 86,8% совпадала с фактической степенью тяжести, указанной в окончательном диагнозе обследованных больных.

В результате наблюдения и лабораторного обследования экспериментально заражённых крыс (55 особей) было установлено, что реакция на тканевую трихинеллёзную инвазию со стороны периферической крови проявлялась лейкоцитозом, который находился в прямой зависимости от интенсивности инвазии. Этот показатель был наиболее высоким (максимум 20,1±0,3Х 109/л) и длительно сохранялся у животных, получавших антигельминтик, тогда как в группах животных с естественным течением трихинеллеза содержание лейкоцитов к 55 дню эксперимента достигал среднепопуляционной нормы.

Выраженная лимфоцитопения также достоверно чаще регистрировалась у животных с высокой интенсивностью инвазии на фоне этиотропной терапии (при высокой интенсивности инвазии - 37±1,7% и 36±1,4%, при средней -42,1±2,5% и 44,4±1,6%, р<0,04). Это было связано с тем, что в результате гибели личинок трихинелл в организм хозяина поступало большое количество чужеродных белков, которые, запуская каскад биохимических процессов с участием соединительно-тканных тучных клеток, медиаторов воспаления и др., приводили к угнетению антигениндуцировапной пролиферации лимфоцитов. У животных с естественным течением трихинеллёзной инвазии нарастание числа лимфоцитов до нормы (50-70%) происходило к 35-му дню эксперимента, что было связано с формированием вокруг личинок трихинелл полноценной соединительнотканной капсулы.

Эозинофилия в периферической крови инвазированных животных регистрировалась на всём протяжении эксперимента. Повышенный уровень эозинофилов сочетался с нейтрофильным сдвигом влево, пик которого отмечался к концу третей недели после заражения и характеризовался повышенным содержанием палочкоядерных форм (в среднем 7,9±0,4%).

Проводимая этиотропная терапия оказывала значимое влияние на динамику гематологических показателей, так на 35 день эксперимента (5 день после окончания дачи антигельминтика) в группах животных, получавших этиотропную терапию, регистрировались достоверно более высокие значения содержания эозинофилов (в среднем 41,4%), что было связано с массовой гибелью паразитов. В экспериментальных группах без антигельминтной терапии содержание эозинофилов в крови животных среднем составило 25,54% (р<0,05).

На 55-е сутки от начала эксперимента (25-й день после окончания лечения антигельминтиком) у животных всех групп показатели лейкоцитарной формулы крови были близки к норме, за исключением содержания эозинофилов, доля которых оставалась повышенной (от 18 до 36%, р<0,05).

Для правильной интерпретации экспериментальных результатов исследования необходимо учитывать интенсивность инвазии у животного, от которой напрямую зависит степень тяжести трихинеллеза. Субъективная оценка состояния животного крайне затруднена, а методы биопсии травматичны и могут привести к гибели, в связи с чем необходимы объективные показатели для прижизненного определения тяжести течения трихинеллеза у крыс. Для решения этой задачи разработки модели избран метод пошагового отбора наиболее прогностически значимых признаков с уровнем надёжности не менее 95% (р<0,05). Такими признаками оказались: содержание лейкоцитов (р<0,001), доля эозинофилов (р<0,01), доля сегментоядерных нейтрофилов (р<0,01) и доля лимфоцитов (р<0,04). Эти показатели были наиболее тесно связаны со степенью интенсивности инвазии, которая определялась числом инвазированных личинок при первичном заражении животных.

Путём математического моделирования получены статистически значимые (р<0,001) уравнения линейно дискриминантной функции двух уровней прогноза тяжести течения трихинеллёза:

- при среднетяжёлом течении

ЛДФ1=-19,2 + (-6,0хХ1) + 6,4хХ2 + 12,5><ХЗ + 0,7*Х4;

- при тяжёлом течении

ЛДФ2= -29,4 + 6,1 хХ1 + 16,2хХ2 + 3,ЗхХЗ+(-6,ЗхХ4).

Для решения задачи по определению степени тяжести течения инвазии в обе формулы ЛДФ подставляют значения соответствующих признаков из табл. 2 и высчитывают результат.

Для оценки тяжести течения трихинеллеза у экспериментального животного (неаллельные белые крысы) вначале определяются соответствующие переменные по результатам исследования периферической крови, которые затем вносятся в обе формулы. Наибольшее полученное значение будет определять наиболее вероятную степень тяжести течения заболевания. Проверка классификационной способности данной модели оказалась на уровне 95,0%.

Таблица 2. Признаки и значения переменных для использования их в дискриминантных уравнениях расчёта прогноза степени тяжести течения трихинеллёза у экспериментальных животных (неаллельные белые крысы).

£ о

ю

XI

Х2

хз

Х4

Признак

Лейкоциты (х109/л)

Эозинофилы (%)

Сегментоядерные нейтрофилы (%)

Лимфоциты (%)

Значение переменной в зависимости от степени выраженности признака

1 - до 14; 2 - от 14,1 до 14,9; 3 - от 15 _

1 - до 22; 2 - от 23 до 33; 3-от 34

1 - от 21; 2-от 17 до 20; 3-до 16

1 _ от 49; 2 - от 42 до 48; 3 - до 41

л н

я °

5 2

в 2

о я

р. гг

> §

СО

0,001

0,01

0,01

0,04

Паразитирование половозрелых особей трихинелл в кишечнике экспериментальных животных сопровождалось изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти изменения были связаны как с механическим повреждением тканей кишечника, так и с токсическим воздействием продуктов обмена половозрелых гельминтов и их личинок, что приводило к развитию местной воспалительной реакции катарально-геморрагического характера, которая служила причиной диспепсических расстройств у животных.

Половозрелые трихинеллы преимущественно локализовались в тонком отделе кишечника, но при тяжёлом течении инвазии они обнаруживались также в слепой кишке и даже в начальном отделе поперечно-ободочной кишки. Гельминты внедрялись своим передним концом между ворсинками слизистой оболочки в подслизистый слой, нарушая целостность тканей. При микроскопии в слизистой оболочке кишки наблюдался локальный отёк, десквамация части эпителиоцитов, их деформация и частичное разрушение. Эти изменения значительно нарастали к 40 суткам после первичного заражения.

По окончании 10 дневного курса албендазола половозрелые гельминты в кишечнике экспериментальных животных отсутствовали.

Изучение содержания некоторых кардиоселективных ферментов в крови экспериментальных животных показало, что у животных всех групп наблюдения в крови регистрировались высокие показатели АсАТ до 1379,5±63 е/л; КФК-МВ до 10850±250,5 е/л; ЛДГ до 3954,8±160,5 е/л. Тропонин-Т определялся у большинства животных с тяжёлым течением инвазии (93,8%); при среднетяжёлом - 73,3%. Высокая активность всех этих ферментов в совокупности с показателями периферической крови (лейкоцитоз и эозинофилия) свидетельствовали о развитии у экспериментальных животных токсико-аллергического миокардита, впоследствии подтверждённого гистологически.

Наиболее высокие показатели АсАТ отмечались у животных первой и второй групп на фоне лечения албендазолом (1078,5±51 е/л и 1379,5±63 е/л,

соответственно). В группах животных, не получавших антигельминтик, активность АсАТ была ниже (третья группа — 284,8±12,2 е/л, четвёртая группа -716,1±38,3 е/л), но и эти показатели достоверно превышали границы нормы (Р<0,01).

Достоверно значимо (р<0,01) эти ферменты повышались у инвазированных животных, получавших албендазол, что было связано с массовой гибелью личинок паразитов под действием этого антигельминтика и массивным поступлением антигенов паразитов в организм хозяина, которые, в свою очередь, обладают выраженными токсико-аллергическими свойствами.

Проведённые гистологические исследования сердечной мышцы у экспериментальных животных обнаруживали морфологические признаки развития токсико-аллергического миокардита, который определялся в 46,7% при среднетяжёлом и в 75,8% при тяжёлом течении инвазии. Гистологическая картина характеризовалась ярко выраженными патологическими изменениями в сердечной мышце, которые развивались в результате некроза стенок сосудов и обширных некрозов кардиомиоцитов с интенсивной тканевой инфильтрацией миокарда форменными элементами крови.

Гистологические исследования поперечнополосатой мускулатуры экспериментальных животных, которые получали антигельминтик, показали, что на 40-е сутки после заражения (10 дней по окончании 10-ти дневного курса албендазола) около 80% личинок трихинелл были не жизнеспособными и находились на разных стадиях деструкции. Микроскопически в мышцах наблюдалась воспалительная реакция и деструктивные изменения в капсуле паразита, наиболее ярко на её полюсах, хотя некоторые личинки визуально сохраняли свою морфологическую структуру.

К 50-му дню после заражения (20-му дню после окончания лечения) деструктивным изменениям подвергались не только соединительнотканные капсулы, но и тела самих личинок трихинелл, которые уже визуализировались с трудом. На месте их гибели и распада в прилегающих тканях наблюдалась массивная воспалительная реакция с клеточной инфильтрацией лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами и соединительнотканными тучными клетками. Соединительнотканная капсула подвергалась полной деструкции с деградацией волокон коллагена. В инфильтратах, образующихся на месте погибающих личинок трихинелл, превалировали соединительнотканные тучные клетки и эозинофилы, которые размещались вблизи сосудистого русла. В 60±3,8% случаев соединительнотканные тучные клетки находились в стадии дегрануляции. К этому времени в мускулатуре животных обнаруживались лишь единичные жизнеспособные личинки (не более 2%).

К 60-му дню эксперимента (30-му дню после окончания лечения) у животных наблюдалась полная санация их организма от личинок трихинелл, тогда как в группах, не получавших этиотропную терапию, все личинки сохраняли морфологические признаки жизнеспособности.

Выводы

1. Ведущими клииико-лабораторными признаками заболевания у больных является миалгия (89%), периорбитальные отёки (69%) и высокая (20% и выше) эозинофилия (82%). В остром периоде заболевания признаки токсико-аллергического миокардита при среднетяжёлом течении выявлены у 61%, а при тяжёлом - у 85% пациентов.

2. Прогностически значимыми клинико-лабораторными признаками начального периода заболевания, определяющие степень тяжести течения трихинеллеза, являются максимальная температура тела (р<0,001), отеки лица (р<0,003), эозинофилия (р<0,03), болезненное движение языка (р<0,05), а также клинические и/или лабораторные признаки развития миокардита (р<0,05), которые имеют статистически значимую связь с тяжестью течения заболевания. Дискриминантная математическая модель, основанная на данных признаках, позволяет на ранних стадиях развития заболевания с высокой степенью достоверности (р<0,001) прогнозировать степень тяжести течения трихинеллёза.

3. Количество лейкоцитов в периферической крови, уровень эозинофшши, доля сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов у инвазированных трихинеллами экспериментальных животных (неаллельные белые крысы) являются прогностически значимыми признаками для определения степени тяжести течения экспериментального трихинеллёза

4. Препарат албендазол (15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 10 дней) обладает высокой (100%) антигельминтной активностью в отношении кишечных и тканевых стадий развития трихинелл. Массовая гибель личинок трихинелл у животных с высокой интенсивностью инвазии приводит к усилению интоксикации и развитию у 75% особей токсико-аллергического миокардита.

5. Под действием албендазола наступает последовательная гибель инкапсулированных личинок трихинелл с развитием воспаления на поверхности их соединительнотканных капсул с развитием последующей деструкцией и деградацией коллагеновых волокон, и лизисом погибших личинок.

Практические рекомендации

1. При поступлении больного с трихинеллезом в стационар следует использовать предложенную математическую модель для расчёта вероятной степени тяжести для определения тактики лечения и объёма лабораторных и инструментальных исследований.

2. В случае предполагаемого тяжёлого течения трихинеллеза в качестве антигельминтиков, действующих на кишечные фазы развития паразитов, не следует использовать препараты с высокой всасываемостью и биодоступностью (например, албендазол или мебендазол), так как эти препараты приводят к массовой гибели мышечных фаз развития гельминтов, что может привести к усилению токсико-аллергических реакций и развитию осложнений.

3. Применение албендазола курсовой длительностью 10 суток позволяет достичь полной гибели тканевых форм трихинелл.

4. При планировании экспериментальных исследований на крысиной модели трихинеллеза следует использовать предложенный математический метод расчёта степени тяжести трихинеллеза, который позволяет существенно сократить число животных задействованных в эксперименте.

Перспектива дальнейшей разработки по теме диссертации

Перспективы данного исследования лежат в дальнейших исследованиях взаимосвязи интенсивности инвазии и характере изменений лабораторных показателей и выраженности клинических проявлений у больных трихинеллезом. Совершенствование этиотропной терапии с определением оптимальной последовательности применения противотрихинеллезных препаратов с различными механизмами действия и биодоступностью. Новые исследования позволят существенно расширить представления о патогенезе органных поражений при трихинеллезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пустовойт, В.И. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта при трихинеллёзе / В.И. Пустовойт, С.С. Козлов, Е.Я. Адоева, B.C. Турицин // Актуальные проблемы кишечных инфекций. Международная научно-практическая конференция. - Махачкала 2006. - С. 174-176.

2. Пустовойт, В.И. Диагностическая значимость активности ферментов сыворотки крови при трихинеллёзе / В.И. Пустовойт, Е.Я. Адоева, С.С. Козлов // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - С-Пб.: ВМедА, 2006. - С. 263.

3. Адоева, Е.Я. Некоторые аспекты эпидемиологии трихинеллёза в современных условиях / Е.Я. Адоева, В.И. Пустовойт, С.С. Козлов / Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. №2 (22), - С. 628-629.

4. Пустовойт, В.И. Клинические проявления трихинеллёза. Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины / В.И. Пустовойт, С.С. Козлов, Е.Я. Адоева, B.C. Турицин //. Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - С-Пб.: ВМедА, 2006. - С. 257.

5. Козлов, С.С. Эффективность действия альбендазола при экспериментальном трихинеллезе / С.С. Козлов, В.И. Пустовойт, B.C. Турицин, Е.Я. Адоева // Инфекция, иммунитет и фармакология. - 2010. №1-2. -С. 116-118.

6. Адоева, Е.Я. Специфические реактивные изменения в мышцах при лечении экспериментального трихинеллеза / Е.Я. Адоева, В.И. Пустовойт, С.С. Козлов, А.Ф. Никитин, B.C. Турицин // Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах. Труды научно-практической конференции с международным участием, (под ред. проф. Малого В.П.) — Харьков, 2010. - С. 65.

7. Адоева, Е.Я. Клинико-эпидемиологические аспекты трихинеллёза в современных условиях. / Е.Я. Адоева, В.И. Пустовойт, С.С. Козлов, А.Ф. Никитин // Достижения науки и практики в обеспечении санитарноэпидемиологического благополучия Вооружённых Сил Российской Федерации. Третий съезд военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых Сил Российской Федерации - С-Пб.: - 2010. - С. 112-113.

8. Пустовойт В.И. Прогноз тяжести течения трихинеллеза / В.И. Пустовойт, С.С. Козлов, Е.Я. Адоева, B.C. Турицин. //Журнал инфектологии. - 2014. Т.6, №4. - С.39-42.2014. Т.6, №4. - С.39-42.

Подписано в печать «16» февраля 2015 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3- Тираж 130 экз. Заказ № 470577

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.