Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная характеристика HBV и HCV-инфекций у наркопотребителей и оценка качества их жизни

На правах рукописи

ШАКАРАЛИЕВА Илахе Ариф

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НВV И ^^ИНФЕКЦИЙ У НАРКОПОТРЕБИТЕЛЕЙ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ИХ ЖИЗНИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тамара Васильевна Сологуб

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Юрий Иванович Ляшенко, доктор медицинских наук профессор Владимир Николаевич Тимченко

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

на заседании диссертационного совета Д. 208.086.03 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного сове доктор медицинских наук профессор

о й ц о в /

2005-4 13497

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вирусные гепатиты В и С широко распространены в мире и представляют серьезную проблему для практического здравоохранения (Покровский В.И., 1998; Соринсон С.Н., 2000; Сологуб Т.В., 2002; Bredly D.W., 1994; Somlai A. M., 2002). По данным экспертов ВОЗ, следы текущей или перенесенной НВУ-ин-фекции в мире имеют 2 млрд. человек, а так называемыми носителями HBsAg являются более 350 млн. жителей планеты. Министерство здравоохранения России официально признало, что в стране началась эпидемия вирусных гепатитов В и С. Эпидемией считается ситуация, когда болезни охватывают более 1 % населения. В России на сегодняшний день зарегистрировано более 7 миллионов больных различными формами вирусных гепатитов.

В последние годы среди путей передачи НВУ и НСУ-инфекции у взрослых стали преобладать немедицинские парентеральные инъекции наркотических веществ, доля которых уже достигает 30-80%. (Жданов Ю.Е., Соринсон С.Н., 2000; Лобзин Ю.В., 2003). Это обстоятельство служит предпосылкой одновременного инфицирования двумя возбудителями и развития сочетанной этиологии гепатита (В и С). Как показали исследования, доля mixt - гепатитов в общей структуре заболеваемости вирусными гепатитами может достигать 50% и более (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., 1999). На увеличение удельного веса сочетанных форм вирусных гепатитов указывают в своих работах и Е.В. Эсау-ленко, 1998; Л.С.Жмуровская и соавт., 2001; H.L.Tillmann H.L. et al., 2001. Формирование mixt — вирусной инфекции увеличивает вероятность хронизации процесса и формирования гепатоцеллюлярной карциномы (Дунаевский О.А. и соавт., 1996; Логинов А.С., 1996; Шувалова Е.П. и соавт, 1999; Иванова Г.Ф., 2001; Colombo et al. 1989; Jia K. et al., 1993).

У значительного числа больных хроническими вирусными гепатитами, особенно у лиц, страдающих наркоманией, нередко наблюдаются депрессивные переживания различного уровня: от легких реактивных состояний до выраженных депрессивных расстройств (Комер Р., 2002). Одним из важнейших понятий, фиксирующих интегральные характеристики человеческого существования является термин "качество жизни". Специфика этого термина состоит в том, что он включает в себя как объективные, так и субъективные критерии, характеризующие физическое, психическое и социальное благополучие человека. Их совокупность определяет здоровье индивидуума. Следовательно, "качество жизни" является интегральным показателем, содержащим функциональные критерии (работоспособность, толерантность к физической нагрузке и другие), симптомы, связанные с каким-либо заболеванием, а также психическое состояние человека (депрессия, возбуждение, тревога и др.)

Качество жизни инфекционных больных и характер течения их заболева-ннй в значительной степени определяются наличием в организме токсических веществ, влияющих нтечен iФВДХ^ОДЗ,WftfAtfйй^ це с с а ■ рабо-

БИБЛИОТЕКА J

тах последних лет подтверждается положение о зависимости тяжести и течения острых и хронических вирусных гепатитов от эндогенной интоксикации, а также наличия интоксикации лекарственного генеза (Яхонтова О.И., Дуданова О.П., 1990, Серебрякова Д.Ю., 1994; Антонова Т.В., 1993, 1996; Большакова А.И., 1997). В настоящее время наиболее объективными показателями эндогенной интоксикации являются показатели концентрации среднемолекулярных пептидов — веществ средней и низкой молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопеп-тидов (ОП) в крови (Габриэлян Н.И. и соавт., 1987; Малахова М.Я. и соавт., 1987, 1995, 1999; Симбирцев С.А., Беляков НА, 1996).

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость изучения особенностей течения гемоконтактных вирусных гепатитов у наркопотребителей с учетом показателей эндотоксинемии и качества их жизни.

Цель исследования:

На основании комплексного исследования дать сравнительную оценку характера клинического течения заболевания и качества жизни у наркопотребителей с сочетанной HBV и HCV — инфекцией в зависимости от длительности употребления наркотиков и показателей эндогенной интоксикации.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинического течения и изменения биохимических показателей у больных, страдающих смешанным вирусным гепатитом В и С в средне-тяжелой форме, имеющих различную длительность инъекционной наркомании.

2. Исследовать показатели олигопептидов, веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме крови и в эритроцитах у больных соче-танной формой вирусного гепатита В и С, употреблявших наркотики в инъекционной форме.

3. Оценить качество жизни больных с сочетанной формой вирусного гепатита В и С, активно употребляющих наркотики внутривенно и находящихся в ремиссии.

4. Определить клиническое значение показателей эндогенной интоксикации у больных смешанным вирусным гепатитом В и С, являющихся активными наркопотребителями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вирусные гепатиты смешанной этиологии (В и С) у активных потребителей наркотиков отличаются от аналогичных заболеваний у наркопотребителей в ремиссии наличием часто встречающейся спленомегалии, более выраженным интоксикационным синдромом и развитием затяжной реконвалесценцией.

2. Лабораторные показатели эндогенной интоксикации (вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды плазмы и эритроцитов) при смешанном вирусном гепатите В и С у активных потребителей наркотиков характеризуются достоверно более высокими значениями, чем при данном заболевании у пациентов - потребителей наркотиков, находящихся в ремиссии.

3 Качество жизни у активных наркопотребителей, страдающих сочетанной формой вирусных гепатитов В и С, по всем параметрам достоверно более низкое, чем при аналогичном инфекционном процессе у наркопотребителей в ремиссии.

Научная новизна исследования:

Впервые изучены закономерности изменений показателей эндогенной интоксикации у больных вирусными гепатитами смешанной (В и С) этиологии, употребляющих наркотики в инъекционной форме. Выявлены основные обусловливающие ее факторы.

Выяснены особенности клинического течения и изменения лабораторных показателей у активных инъекционных наркопотребителей и наркопотребителей в ремиссии, страдающих сочетанной формой вирусных гепатитов В и С.

Впервые исследован психологический статус и дана оценка качества жизни у больных сочетанной формой вирусного гепатита В и С с сопутствующей активной инъекционной наркоманией и наркоманией в ремиссии. Установлено, что у активных наркопотребителей достоверно чаще и более выражены нарушения подавляющего большинства параметров, определяющих качество жизни.

Практическая ценность работы:

Выявленные особенности клинического течения, характера изменений биохимических показателей крови у инъекционных наркопотребителей, страдающих сочетанным вирусным гепатитом В и С, являются дополнительными критериями оценки характера течения заболевания и основой для совершенствования терапии больных.

Наличие у большинства активных наркопотребителей, находящихся в стадии реконвалесценции вирусного гепатита В и С, остаточных явлений заболевания свидетельствует о неблагоприятном его течении и возможном формировании хронического гепатита, что имеет существенное значение при определении терапевтических мероприятий в период диспансерного наблюдения.

Снижение качества жизни у активных инъекционных наркопотребителей, страдающих смешанной формой вирусного гепатита В и С, а также частая регистрация у них тревожно-депрессивного синдрома, смены настроения, интереса к жизни и мотивации на лечение, свидетельствует о том, что данная категория больных нуждается в активной психологической помощи.

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации были доложены на Российско-итальянском симпозиуме (Санкт-Петербург, 2002), Санкт-Петербургском отделении российского общества инфекционистов (2002).

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, а также глава "Вирусные гепатиты" в монографии: А.Х.Велиев // Ранняя дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - Баку, 2003.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней СПГМА им. И.И. Мечникова, а также в работе гепатологичес-ких отделений Городской инфекционной больницы № 30 им. СП. Боткина.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего.....отечественных и . . . .зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнялось на кафедре инфекционных болезней ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, в гепатологическом отделениях Городской инфекционной больницы N 30 им. СП. Боткина и в инфекционном отделении 1-й городской больницы г. Баку.

Под наблюдением находились 103 больных вирусным гепатитом смешанной В и С этиологии в возрасте от 17 до 28 лет. У всех пациентов заболевание протекало в среднетяжелой форме. 58 человек были активными инъекционными наркопотребителями (основная группа), и 45 — наркоманами в стадии ремиссии (группа сравнения). Кроме того, обследованы 45 практически здоровых людей в возрасте 17-25 лет (контрольная группа).

Все больные основной группы были активными потребителями наркотиков и вводили внутривенно героин на протяжении от 5-6 месяцев до 1 года, а 12 из них до применения героина в течение 1 - 2-х лет использовали эфедрон и другие наркотические вещества.

Диагноз сочетанного вирусного гепатита В и С подтвержден путем обнаружения в сыворотке крови HBs Ag и анти-НСУ. Кроме того, у всех обследованных для определения фазы инфекционного процесса определялись и другие маркеры НВ-вирусной инфекции: IgM и IgG HBcorAb; HBeAg и HBeAb. В схему обследования больных при поступлении в стационар входило так же определение суммарных anti-HCV методом иммуноферментного анализа (ИФА) в тест-системах "Аквапаст" и "Orgeшs" и антител к НАУ.

У всех обследованных изучали клинико-лабораторные проявления заболевания, показатели эндогенной интоксикации (вещества низкой и средней молекулярной массы - ВН и СММ и олигопептиды в плазме крови и эритроцитах), а также вычисляли индексы интоксикации.

Унифицированными методами определяли содержание в крови билирубина, активность аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), показатели тимоловой пробы и сулемового титра, содержание белка, альбумина, глобулинов, а также протромбиновый индекс.

Исследование веществ низкой и средней молекулярной массы осуществляли методом Н.И.Габриэлян в модификации М.Я.Малаховой и соавт. (1989).

Олигопептиды выявляли по методу Lowry Q. (1951).

Используя результаты исследования веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептидов (ОП), вычисляли индексы интоксикации:

а) Индекс интоксикации плазмы (ИИ пл.) = N ВН и СММ плазмы х N ОП плазмы

* N - абсолютные значения исследуемых веществ.

б) Индекс интоксикации эритроцитов (ИИ эр.) = N ВН и СММ эритроцитов х N ОП плазмы

в) Индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ) = ИИ плазмы + ИИ эритроцитов

г) Коэффициент интоксикации (КИ) = КИИ пл. + КИИ эр. ШВДпл.+ШШэр.

Оценку качества жизни (КЖ) у инъекционных наркопотребителей с соче-танным вирусным гепатитом В и С осуществляли по методике SF — 36 (Ware J.E., et al., 1992) и выражали ее в баллах (от 0 до 100).

Уровень депрессии определялся с помощью методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге (в адаптации Т.Н.Балашовой). Результаты оценивали в баллах: до 50 баллов - соответствует физиологическому состоянию статуса; от 50 до 59 баллов — свидетельствует о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза; от 60 до 69 баллов—о субдепрессивном состоянии (максимальная депрессия); от 70 баллов и выше — об истинном депрессивном состоянии.

Статистическая обработка результатов клинико-лабораторного исследования проведена на персональном компьютере типа IBM AT-486 с помощью стандартной программы EXCEL-5,0 (Гублер Е.В. и соавт., 1990).

Результаты собственных исследований

Вирусный гепатит у обследованных нами пациентов протекал в желтушной среднетяжелой форме. Его клинические проявления представлены в табл. 1.

Преджелтушный период заболевания в обеих группах пациентов проявлялся практически одинаковой симптоматикой, соответствовавшей преимущественно диспептическому (в основной группе - у 32,8 и в сравнительной -у 28,9%), астеновегетативному (соответственно, у 20,7 и 26,7%) и смешанному (у 22,4 и 20,0%) вариантам. Более редко у них наблюдали гриппоподобный (соответственно, в первой и второй группах больных — у 5,2 и 4,4%), артралги-ческий (у 6,8 и 13,3%) и бессимптомный (у 12,1 и 6,7%) варианты его течения. Продолжительность преджелтушного периода у больных смешанным вирусным гепатитом В и С у активных наркопотребителей и у принимавших наркотические средства в прошлом также не имела существенных различий (соответственно, 5,1 ± 0,8 и 6,4 ± 1,1 сут).

Желтушный период заболевания в основной и сравнительной группах наблюдавшихся пациентов имел традиционные для вирусного гепатита клинические проявления (интоксикационный, абдоминальный, гепатолиенальный, нарушения пигментного обмена и другие синдромы). Вместе с тем, частота их регистрации у обследованных имела определенные различия. Так у пациентов, являвшихся активными наркопотребителями, достоверно чаще наблюдали такие симптомы интоксикации, как головокружение или головная боль (соответ-

ственно, у 37,9 и 24,4%), нарушение сна (у 44,9 и 15,5%) и тошнота (у 60,3 и 44,4%). Кроме того, их продолжительность в основной группе была достоверно большей, чем в сравнительной (соответственно, 19,1 ± 1,7 и 13,3 ± 1,6 сут). У больных первой группы также достоверно чаще регистрировали диспепти-ческие симптомы - метеоризм (у 25,9 и 8,9%), диарею (у 20,7 и 6,7%), зуд (у 31,0 и 17,8%) и увеличение селезенки (у 44,9 и 31,1 %). Вместе с тем, у активных наркопотребителей реже, чем у находившихся в стадии ремиссии, отмечали повышение температуры тела (у 2,4 и 8,9%).

Таблица 1

Клинические проявления и показатели течения смешанного В и С вирусного гепатита у наркопотребителей

Симптомы и критерии течения заболевания Частота признаков в группах обследованных

основная п-58 группа сравнения п-45

диспептический 19 (32,8%) 13 (28,9%)

Варианты астеновегетативный 12 (20,7%) 12 (26,7%)

течения гриппоподобный 3 (5,2%) 2 (4,4%)

преджелтушного артралгический 4 (6,8%) 6(13,3%)

периода смешанный 13 (22,4%) 9 (20,0%)

бессимптомный 7 (12,1%) 3 (6,7%)

Продолжительность преджелтушного периода 5,1 ±0,8 6,4 ± 1,1

Общая слабость 54 (93,1%) 42 (93,3%)

Симптомы головокружение

или головная боль 22 (37,9%) 11 (24,4%)

интоксикации нарушение сна 26 (44,9%) 7 (15,5%)

снижение аппетита 44 (75,9%) 39 (86,7%)

тошнота 35 (60,3%) 20 (44,4%)

рвота 17 (29,3%) 9 (20%)

Продолжительность интоксикации 19,1 ± 1,7 13,3 ± 1,6

тяжесть или боли

Абдоминальные в правом подреберье 27 (46,6%) 20 (44,4%)

нарушения диарея 12 (20,7%) 3 (6,7%)

метеоризм 15 (25,9%) 4 (8,9%)

Зуд 18 (31,0%) 8 (17,8)

Повышение температуры тела 13 (2,4%) 4 (8,9%)

Увеличение печени, % 100% 100%

Увеличение селезенки, % 44,9% 31,1%

Продолжительность желтушного периода (сут.) 29,7 ± 2,8 31,4 ±2,9

обследованных больных вирусным гепатитом смешанной (В и С) этиологии представлены в табл. 2. В разгар болезни содержание в сыворотке крови билирубина, аланиновой аминотрансферазы, а также показателя тимоловой пробы у больных вирусным гепатитом, являшихся активными наркопотребителями, были повышены в несколько большей степени (соответственно, 19,3 ± 10,5 мколь/л, 1548 ± 61,2 мколь/л и 11,3 ± 0,8 ед), чем у пациентов-наркопотребителей в прошлом (174,9 ± 8,5 мколь/л, 1506 ± 54,8 мколь/л и 9,8 ±1,2 ед). Показатели про-тромбинового индекса и альбумина в основной группе были более низкими (68,9 ± 2,3% и 52,3 ±1.2 г/л), чем в сравнительной (соответственно, 71,8 ± 2,5% и 54,4 ± 1,7 г/л). Хотя приведенные различия биохимических показателей функционального состояния печени у обследованных не достоверны, они в определенной мере свидетельствуют о тенденции более тяжелого течения болезни у людей, активно принимающих наркотические вещества, чем у наркопотребителей, находящихся в стадии ремиссии.

К приведенному следует добавить, что у большинства наблюдавшихся сим-

Таблица 2

Биохимические показатели функционального состояния печени

Наименование показателей

основная п-58 сравнения п-45 Р

Билирубин, мколь/л 193,7 ± 10,5 174,9 ±8,5 >0,05

Аланиновая аминотрансфераза, ед. 1548 ±61,2 1506 ± 54,9 >0,05

Сулемовый титр, ед. 15 ±0,05 1,6 ± 0,05 >0,05

Тимоловая проба, ед. 11,3 ± 0,8 9,8 ± 1,2 >0,05

Протромбиновый индекс, % 68,9 ± 2,3 71,8 ±2,5 >0,05

Общий белок, г/л 70,2 ±2,6* 69,3 ± 2,8 >0,05

Альбумин, % 52,3 ± 1,2* 54,4 ± 1,7 >0,05

у-глобулины, % 22,3 ± 1,5 19,6 ± 0,9 >0,05

Среднестатистические значения (М ± м) в группах больных

Уровень значимости

птомы интоксикации исчезли к концу второй — началу третьей недели с момента заболевания. Однако другие проявления болезни сохранялись более продолжительное время. Особенно часто это касалось увеличения печени и селезенки. В период ранней реконвалесценции у 75,9% пациентов основной группы была увеличена печень и в 25,9% — селезенка. В сравнительной группе их регистрировали, соответственно, в 35.6 и 2,2% (Р, иР,< 0,001).

Показатели эндогенной интоксикации изучены у 103 больных вирусным

* По сравнению со здоровыми, Р < 0,05.

гепатитом смешанной (В и С) этиологии из которых 58 были активными потребителями наркотиков (основная группа) и 45 — наркопотребители в стадии ремиссии (сравнительная группа), а также у 45 здоровых людей (контрольная группа). В качестве ее маркеров нами использованы вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептиды (ОП).

Результаты исследования ВН и СММ представлены в табл.3. Их содержание в плазме крови больных основной группы в среднем в 2 раза превышало его у здоровых (соответственно, 40,4 ± 1,61 и 20,3 ± 0,53 у.е.; Р < 0,001). При этом их катаболический пул, играющий основную роль в развитии эндогенной интоксикации, был повышен более, чем в 5 раз по сравнению с физиологическими показателями (соответственно, 15,01 ± 0,86 и 2,8 ± 1,02 у.е.; Р < 0,001). Содержание ВН и СММ в эритроцитах пациентов этой группы также был достоверно большим, чем у здоровых (51,2 ± 1,1 и 40,2 ± 1,2 у.е.; Р < 0,001).

У обследованных сравнительной группы выявлена лишь умеренно выра-

Таблица 3

Содержание веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов

\

110 казатели Среднестатистические значения в различных группах людей Уровень значимости Р

здоровые п-45 основная группа п-58 группа сравнения п-45

В плазме, у.е. Общее количество 20,3+0,53 40,4+1,61* 25,8 ± 1,2 < 0,001

Катаболический пул 2,8 ±1,02 15,01+0,86* 4,1 ±0,8 < 0,001

В эритроцитах 40,2 ± 1,2 51,2 ± 1,1* 33,5 ±1,7* < 0,001

Соотношение показателей плазмы и эритроцитов 0,5 ± 0,04 0,78 ± 0,06* 0,77 ± 0,04* >0,05

В крови, у.е. Суммарное содержание 60,6 ± 1,4 91,3 ±4,6* 59,3 ± 2,4 < 0,001

Катаболический пул 14,0 ± 0,8 37,2 ± 0,94* 15,9 ±1,6 < 0,001

женная (не достоверная) тенденция повышения упомянутых веществ в плазме крови, а также их катаболического пула, по сравнению с контрольной группой. Наряду с отмеченным, соотношение показателей ВН и СММ плазмы и эрит-

Сравнение со здоровыми, Р < 0,05.

роцитов в обеих группах больных было достоверно повышенным (соответственно, до 0,78 ± 0,06 и 0,77 ± 0,04; у здоровых оно соответствовало 0,5 ± 0,04 у.е.).

Суммарное содержание веществ низкой и средней молекулярной массы в крови больных вирусным гепатитом, активно употреблявших наркотические вещества, в среднем в полтора раза превышало его показатель у здоровых (Р < 0,001), а у пациентов сравнительной группы соответствовало физиологическим значениям (Р > 0,05). Катаболический пул исследуемых ингридиентов также был повышенным только в основной группе (более, чем в 2,5 раза, по сравнению со здоровыми; Р < 0,001) и не изменялся - в сравнительной.

Следовательно, при смешанном вирусном гепатите В и С вещества низкой и средней молекулярной массы, а также их катаболический пул в значительной мере повышены у пациентов активно принимающих наркотические вещества, по сравнению со здоровыми, а также больными-наркопотребителями в стадии ремиссии. Это явление касается не только плазмы, но и эритроцитов.

Другим маркером эндогенной интоксикации являются олигопептиды (табл.4). Концентрация их в плазме крови больных основной и сравнительной групп была незначительно повышенной (соответственно, до 57,6 ± 2,6 и 59,8 ±3,1 мг/дл), по сравнению со здоровыми (50,5 ± 1,8 мг/дл). Показатели этих веществ в эритроцитах достоверно превышали их значения только у пациентов сравнительной группы (Р < 0,001). Соотношение содержания показателей ОП в плазме и эритроцитах было достоверно более высоким у активно употреблявших наркотические средства, чем у наркопотребителей, находящихся в стадии ремиссии (соответственно, 0,65 ± 0,06 и 0,44 ± 0,03; Р < 0,01). Суммарное содержание олигопептидов в крови было достоверно повышенным, по сравнению со здоровыми, как и у больных, активно принимавших наркотические вещества, так и у наркопотребителей в ста-

Таблица 4

Содержание олигопептидов в плазме крови и эритроцитах

Показатели Среднестатистические значения в различных группах людей Уровень значимости Р

здоровые п-45 основная группа п-58 группа сравнения п-45

Плазма, мг/дл 50,5±1,8 57,6±2,6* 59,8 ±3,1* < 0,001

Эритроциты, мг/дл 80,2 ± 6,7 83,8 ± 3,3 135,8 ±3,3* < 0,001

Соотношение показателей плазмы и эритроцитов 0,62 ± 0,03 0,65 ± 0,06* 0,44 ± 0,03** < 0,001

Суммарное содержание в крови, мг/мл 129,8 ±6,6 138,0 ±5,9* 195,4 ±8,8** > 0,001

* Сравнение со здоровыми, Р < 0,5.

** Сравнение со здоровыми, Р < 0,01.

дии ремиссии. При этом показатель этих веществ во второй группе превышал его в первой (соответственно, 199,4 ± 8,8 и 138,0 ± 5,9 (мг/дл); Р < 0,001).

Следовательно, олигопептиды у больных вирусным гепатитом смешанной (В и С) этиологии повышены. Однако эта особенность их изменений несколько больше выражена у пациентов-наркопотребителей, находящихся в стадии ремиссии, чем у активно принимающих наркотические средства.

Дополнительную информацию о токсикозе при заболеваниях несут индексы эндогенной интоксикации (ИЭИ) и интоксикации (ИИ), вычисляемые математически и интегрально учитывающие содержание в организме веществ низкой и средней молекулярной массы, а также олигопептидов (табл.5).

Индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ) был достоверно повышен у всех больных смешанным вирусным гепатитом. Однако у пациентов, активно принимавших наркотические вещества, он был почти в 1,5 раза большим, чем у являющихся наркопотребителями в стадии ремиссии (соответственно, 7306 ± 655 и 5493 ± 264; Р < 0,01). Сходная, но только более выраженная закономерность выявлена и при анализе этого показателя в плазме крови. У пациентов основной группы он превышал его значение у здоровых более, чем в 4 раза, и у обследованных основной группы — только в 2,5 раза. Индекс интоксикации эритроцитов в обеих группах больных был практически одинаковым (в 1,5-2 раза был большим, чем у здоровых). Соотношение же индексов интоксикации плазмы и эритроцитов у больных вирусным гепатитом, являвшихся активными наркопотребителями, также был более высоким (в 1,5 раза), чем у принимавших наркотические средства в прошлом.

Из приведенного следует, что показатели эндогенной интоксикации при

Таблица 5

Показатели эндогенной интоксикации в остром периоде заболевания

Группы обследованных больных Уровень

Показатели здоровые п 45 основная п-58 сравнительная п-4 5 значимости Р 1-2

1 2

ИЭИ (у.е.) 3038 ±208 7306 ±655*** 5493 ±264*** < 0,01

ИИ (у.е.):

- плазма 554 ± 50,5 2495 ±635,6*** 944 ± 66,6*** < 0,001

- эритроциты 2484 ± 155 4561 ±430*** 4549 ±167*** >0,05

Соотношение плазмы и эритроцитов 0,26 ± 0,005 0,46 ± 0,08** 0,24 ± 0,02 < 0,01

** Сравнение с нормой, Р < 0,01.

*** Сравнение с нормой, Р < 0,001.

Из приведенного следует, что показатели эндогенной интоксикации при смешанном вирусном гепатите существенно превышают их значения у здоровых. Однако у пациентов, активно принимающих наркотические средства, они имеют в 1,5 - 2 раза большую выраженность, чем при заболевании людей, являющихся наркопотребителями в прошлом. При этом, интоксикация в первом случае в большей мере связана с высоким содержанием в организме веществ низкой и средней молекулярной массы, а во втором - олигопептидов.

В медицинской практике сложилась традиция оценивать болезни по клиническим и лабораторным критериям. Вместе с тем, при хронических, а также острых, сопровождающихся хронизацией, патологических процессах, на первый план выходят аспекты всестороннего их влияния на статус организма. В связи с этим, современные требования к терапевтическим вмешательствам диктуют необходимость включения в оценку их эффективности и безопасности показатели качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Согласно рекомендациям ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и системы его ценностей) с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Иными словами, качество жизни - это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей пациента, отражающий степень комфортности как внутри себя, так и в рамках своего общества (А^егшеуег М.С., НоЫ^ег А., МайзсЫ^ег Н., Stengler-Wenzke К., 2002).

В наших исследованиях у больных смешанным вирусным гепатитом — потребителей наркотиков выявлены существенные нарушения подавляющего большинства показателей качества жизни. При этом, у активных наркопотребителей эти нарушения были более выражены, чем у находившихся в стадии ремиссии.

Изменения черт личности регистрировали по шкале, соответствующей интервалу колебаний от 0 до 2 баллов. В соответствии с этим, средние значения агрессии равнялись в основной и сравнительной группах пациентов, соответственно, 0,65 и 0,45, фрустрация - 0,72 и 0,62 и регидность - 1,52 ± 0,62.

Уровень депрессии оценивали показателями: "отсутствует", "слабая", "умеренная" и "тяжелая". У активных потребителей наркотиков чаще чем у наркопотребителей в стадии ремиссии, выявляли тяжелую депрессию (соответственно, у 35,0 и 22,0%; Р < 0,001), значительно реже - умеренную (13,0 и 29,0%; Р < 0,001) и слабую (13,0 и 30,0%; Р < 0,001).

Уровень тревожности у активных наркопотребителей и наркопотребителей в стадии ремиссии был практически одинаковым. У больных обеих групп чаще всего регистрировали среднюю (соответственно, 33,0 и 28,0 баллов) и высокую (30,0 и 28,0 баллов) тревожность. Низкая тревожность была выявлена менее, чем у четверти больных обеих групп. Вместе с тем, средняя степень тревожности была ближе к низкой, чаще регистрировалась у наркопотребителей в стадии ремиссии и соответствовала в основной и сравнительной группах 29,0 и 19,0 баллам; Р < 0,01.

Оценку качества жизни наблюдавшихся пациентов по методике SF-36 также осуществляли в баллах (от 0 до 100). Большие значения показателей соответствовали более высокому качеству жизни. Результаты этих исследований представлены в табл.6. Они свидетельствуют о том, что у больных смешанным

вирусным гепатитом - наркопотребителей снижены (в 1,5 — 2 раза, по сравнению со здоровыми), физическая и социальная активность, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособность, психическое здоровье и самочувствие. При этом, у пациентов, являвшихся активными потребителями наркотических средств, подавляющее большинство перечисленных показателей в полтора раза меньшие, чем у наркопотребителей в стадии ремиссии. Исключение составляет только изменение самочувствия на протяжении последнего года жизни. В обеих группах пациентов оно было снижено практически в одинаковой степени (Р > 0,05).

Из приведенного следует, что у больных вирусным гепатитом смешанной этиологии - наркопотребителей по всем изученным показателям существенно нарушено качество жизни. Оно характеризуется изменениями, черт личности (агрессия, фрустрация, регидность) средней степени, сферы настроения и восприятия (депрессия, тревожность), существенным снижением физической, психической и социальной активности, эмоциональной сферы, жизнеспособности и самочувствия. Однако отмеченные изменения достоверно более выражены и чаще наблюдаются и пациентов, являющихся активными потребителями наркотических средств, чем у наркопотребителей в стадии ремиссии.

Таблица 6

Показатели качества жизни у здоровых людей и больных ассоциированным (В и С) вирусным гепатитом (М ± м баллов)

Показатели качествами™ Здоровье п-20 Группы больных вирусным гепатитом

активные наркопотребители п-58 наркопотребители в ремиссии п-45

РБ - физическая активность 98,5 ±1,06 50,06 ± 1,85* 78,4 ±1,6*

ЯР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 86,3 ± 12,4 43,68 ± 2,92* 64,3 ± 6,8*

ВР - физическая боль 83,4 ±5,31 49,73 ± 3,33* 60,4 ± 9,6*

вЫ - общее восприятие здоровья 75,4 ± 5,9 41,44 ±2,33* 48,4 ±1,8*

VI - жизнеспособность 69,3 ± 5,04 45,51 ±2,62* 57,6 ±1,4*

- социальная активность 80,0 ± 7,6 39,53 ± 2,72* 50,6 ± 3,3*

ЯЕ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 81,6 ±10,2 40,20 ±3,02* 58,6 ±3,0*

МН - психическое здоровье 71,4 ±5,68 41,48 ±2,14* 60,4 ±2,18*

СН - сравнение самочувствия с предыдущим годом 57,5 ± 6,4 23,7 ± 1,75* 24,8 ±1,9*

* Различия достоверны, по сравнению со здоровыми.

выводы

1. Клиника вирусного гепатита смешанной (В и С) этиологии у инъекционных потребителей наркотиков отличается от заболевания у наркопотребителей в ремиссии более выраженной интоксикацией, часто встречающейся спленоме-галией и затяжной реконвалесценцией.

2. При вирусном гепатите смешанной (В и С) этиологии у наркопотребителей регистрируются лабораторные признаки эндогенной интоксикации, связанные с веществами низкой и средней молекулярной массы и олигопептидами.

3. Эндогенная интоксикация при вирусном гепатите у лиц, активно употребляющих наркотические средства, отличается от интоксикации у пациентов-наркопотребителей в ремиссии в 1,5-2 раза большими абсолютными показателями, а также обусловливающими факторами (в первом случае она связана в основном с ВН и СММ, а во втором - с олигопептидами).

4. Вирусный гепатит смешанной этиологии сопровождается существенными изменениями черт личности, сферы настроения, восприятия и эмоций, физической, психической и социальной активности, жизнеспособности и самочувствия.

5. Качество жизни больных вирусным гепатитом, активно принимающих наркотические средства, отличается от пациентов-наркопотребителей в ремиссии достоверно большими и частыми нарушениями большинства его параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку тяжести заболевания и эффективности терапии при сочетанием вирусном гепатите В и С у инъекционных наркопотребителей следует осуществлять, наряду с общепринятыми критериями, с помощью определения степени эндогенной интоксикации (веществ низкой и средней молекулярной массы и оли-гопептидов. в, плазме крови и эритроцитах) и показателей качества их жизни.

2. Наличие у больных смешанным вирусным гепатитом В и С -наркопотребителей выраженного синдрома эндотоксикоза и нарушения психологического статуса, обусловленных сочетанным действием на организм инфекционных агентов и наркотических препаратов, требует включать в комплекс патогенетического их лечения средства детоксикации, а также психотерапевтические мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сологуб Т.В, Коваленко А.Л., Мельникова Г.Ю., Волчек И.В., Шакара-лиева И.А. Этапность и индивидуальность - основной принцип в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С. // "Проблема инфекции в клинической медицине" (Научная конференция и VIII съезд итало-российского общества по инфекционным болезням). - СПб., 2002. - С. 327-328.

2. Сологуб Т.В., Семяняко НА, Шакаралиева И.А., Токин И.И., Билоченко СИ. Характер и особенности течения НСУ-инфекции у внутривенных потребителей наркотиков. // "Проблема инфекции в клинической медицине" (Научная конференция и \Ш съезд итало-российского общества по инфекционным болезням). - СПб., 2002. - С. 328-329.

3. Сологуб Т.В, Шабров А.В., Антоневич М.Е., Ефанов А.Н., Кивисепп НА, Шакаралиева И .А. Диагностика аутоиммунных процессов у больных этиологически различными гепатитами. // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2003. - № 3. - С. 141-145.

4. Шакаралиева И.А Вирусные гепатиты // Ранняя дифференциальная диагностика и лечение инфекционных болезней / под ред. АХ.Велиева. - Баку, 2003.-С. 277-304.

Отпечатано в типографии ЗАО «РОСК». 195112, С.-Петербург, Малоохтинский пр., д. 8. Заказ № 629. Тираж 100 экз.

#17445

Pffi Pусский фонд

2005-4 13497