Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль плода в инициации родовой деятельности

рца I и МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МЕЛКОНОВА Каринэ Юрьевна

РОЛЬ ПЛОДА В ИНИЦИАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

. 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 1992 г.

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акуиерства и педиатрии ИЗ Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Орлов В.И.

доктор биологических наук, профессор Погорелова Т.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рымамевский Н.6.

доктор медицинских наук, профессор Блувтейн Л.Я.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акуиерства и гинекологии

1: _____ 1992 г. в ¿0 ж.

Запита состоится: ______ 1992 г. в час. на

заседании специализированного совета К 084.53.02 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344700, г. Ростов-на-Дону. пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

/X

Автореферат разослан _____ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Н.Г.Хорунвая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Еще во времена Гиппократа доминировало мнение, что в механизме индукции родов важная роль принадлежит плоду, однако в последующем, это представление изменилось.

Основное значение в индукции родов стали придавать процессам, происходящим в организме матери и очень малую роль отводили плоду (Н.Л. Гармашева и соавт., 1978: Е.Т. Михайленко, М.9. Чернега, 1988).

Признанный в современном отечественном акушерстве термин "готовность организма матери к родам" является своеобразной иллюстрацией, подтверждающей наметившийся односторонний подход к трактовке механизма наступления родов.

Существует большое количество теорий, гипотез и предположений, в которых авторы столь сложный биологический процесс объясняют какими-то отдельными изменениями в статусе материнского организма.

Так Н.Л. Гармашева ( 1952 ), Л.А. Мозжухина ( 1967 ) повышение сократительной активности матки и развитие родовой деятельности связывали с изменением электролитного состава крови и внеклеточной жидкости. Е.М. Беркович ( 1950 ). Л.С. Персиани-нов (1972) и другие считали, что одним из компонентов активации Еозбудимости миометрия и его сократительной активности является повышение концентрации кальция.

Немаловажную, а иногда и главенствующую роль в развитии беременности и родов многие авторы отводили половым и плацентарным гормонам (Н.Я. Гармашева и соавт.. 1978; Е.Т. Михайленко и соавт., 1988: 8.Н. Серов и соавт., 1989).

Исследования, проведенные в период, предшествующий наступлении родов, показали увеличение синтеза эндогенных простагландинов, которые и являются непосредственными стимуляторами миометрия.

Причину столь значительного возрастания синтеза простагландинов непосредственно перед родами ученые объясняли по-разному. ЫЬЬап(1 е1 а1 . ( 1978 ), 1ега1 ( 1978), 0каг1к1 еЬ а1.

|г

(1981), НиБ51е1п (1982) резкое повыиение уровня простагланди-нов в коние беременности связывали с освобовдением арахидоно-вой кислоты, обусловленным липолитическим действием катехола-иинов плода. Другие авторы связывали накопление простагланди-нов в организме с процессами старения структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки (Уигазе1 е1 а1. 1977), с усиленной продукцией эстрогенов (А.В. Викулов, 1960; В.Г. Орлова,1968; Л.В. Тимошенко, 1975), с падением уровня прогестерона (Нч.чбШп, 1982; 1лед1п5, 1982 ) или депонированием его при помощи специфических белковых молекул (5сЬиагг е! а!., 1976; КиесЫег еЬ а1., 1983).

0апоо(1 е1 а1. (1978) пришли к заключению, что во время самопроизьольных родов окситоцин плода поступает в кровь матери, индуцируя таким образом синтез простагландинов в матке,

ИдЁ^г ( 1982) высказал предполовение, что повыкенный синтез простагландинов скорее определяется местным взаимодействием клеток (меяклеточные контакты), чем изменением уровня гормонов в крови.

Рассмотренные факторы, очевидно, являются основной, но не главной причиной индукции родов. Продукция плодом кортикотро-пина, кортизола. простагландинов или окситоцина, последующие динамические изменения половых стероидов в фето-плацентарном комплексе и другие морфо-функционалъные сдвиги, по-видимому, являются вторичными и развиваются в ответ на главенствующие, возмонно. даве не одномоментные, еще полностью не расшифрованные стимулы. Заслуяивает особого внимания тот факт, что стимулом для наступления нормальных родов является наличие соматически зрелого плода, приспособленного к самостоятельной внеут-робкой иизни (Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернега, 1988).

Целью исследования . явилось установление механизма участия плода в подготовке функциональной системы "мать-плацента-плод".

Для достиаения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить содервание миоглобкна з периферической крови и околоплодных водах в различные сроки беременности.

2. Установить источник происхождения и биологическое значений миоглобина околоплодных вод.

3. Провести сравнительный анализ содержания в околоплодных водах миоглобина, стероидных гормонов и плацентарного лак-тогена.

4. Разработать способ определения готовности организма женщины к родам.

5. Разработать способ диагностики разрыва плодных оболочек.

6. Представить новую концепцию подготовки к родам функциональной системы "мать-плацента-плод .

Научная новизна и теоретическое значение работы.

Впервые установлено прогрессирующее нарастание уровня миоглобина в амниотической жидкости по мере развития беременности.

Впервые установлено плодовое происхождение миоглобина околоплодных вод.

Доказано стимулирующее действие миоглобина околоплодных вод на активность фосфолипазы , содержание арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в плодных оболочках.

Представлена новая концептуальная модель инициации родов.

Практическое значение работы.

В результате проведенных исследований разработан новый метод, оценивающий готовность к родам функциональной системы "мать-плацента-плод" (заявка N 4805023/14 (032937), приоритет от 23.03.90 г., решение о выдаче патента от 29.08.91 г.).

Для практического здравоохранения предложен новый высокоинформативный метод диагностики разрыва плодных оболочек (заявка N 4834143/14 (043988), приоритет от 16.04.90 г., решение о выдаче патента от 15.11.91 г.).

Апробация работы.

Материалы -диссертационной работы представлены на UI Европейском конгрессе акушеров и гинекологов в Москве (июнь, 1991 г.), на Ulli Всемирном конгрессе акушеров и гинекологов в Сингапуре (сентябрь, 1991 г.), на научно-практических конференци-

ях молодых ученых Северного Кавказа (1991, 1992), использованы в лекциях на республиканских семинарах усовершенствования врачей на кафедре акушерства и гинекологии Ф9В Ростовского ордена Друкбы народов медицинского института. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной, комиссии Ростовского НИИАП (1991, 1992). По теме диссертации опубликовано 5 работ (2 из них - в иностранной печати), получено 3 решения о выдаче патента по заявкам на изобретения.

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения патологии беременных и родильного стационара РНИИАП, в лечебно-диагностическую практику аенских консультаций поликлиники N 41, 12 и больницы скорой медицинской помощи им. Семашко г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Миоглобин в амниотической жидкости имеет плодовое происхождение и его уровень в указанной среде значительно увеличивается к концу беременности.

2. Физиологическая роль плодового миоглобина состоит в усилении синтеза простагландинов плодными оболочками.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изловена на 165 страницах и содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 69 отечественных и 83 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРШИЕ РАБОТЫ • -Общая характеристика материала и методы исследования

Для реиения поставленных задач обследовано 17? беременных и 124 новорожденных.

При анализе клинического материала изучен возрастной

состав обследуемых женщин, генеративная Функция, сопутствующие патологии, в том числе экстрагенитальные, течение, исход беременности и методы родоразрешения, течение послеродового и послеоперационного периодов, а также состояние новорожденных, заболеваемость и смертность в обследуемых группах.

Формирование клинических групп проводилось не по нозологическому принципу, а основывалось на изучении уровня миогло-бина и гормонов в различные сроки беременности.

I группу составили 50 здоровых женщин с нормально протекающей беременностью в сроке до .28 недель, которым впоследствии было произведено прерывание беременности по социальным показаниям.

II группу - 20 здоровых женщин с нормально протекающей беременностью, которым были выполнены плановые операции кесарева сечения по показаниям, не связанным со здоровьем матери или плода (возрастная первородящая, крупный плод, узкий таз, рубец на матке и так далее).

III группу - 23 беременные, родоразрешенные через естественные родовые пути.

IU группу - 11 беременных, у которых кесарево сечение было произведено по экстренным показаниям (дистресс плода, слабость родовой деятельности).

У группу - ?3 беременные, которым были выполнены плановые операции кесарева сечения по показаниям со стороны матери или плода.

Методы исследования.

Определение срока беременности осуществляли по сопоставлению клинико-анамнестических данных с результатами ультразвуковой фетометрии. Состояние плода оценивали по данным кардио-токографии (КТГ) и ультразвукового исследования (УЗИ).

Кардиомониторное исследование осуществляли при помощи биомонитора ВМТ-9141 (Gernany, фирма RFT). Результаты кардиомо-ниторного наблюдения были основаны на оценке нестрессового теста (HCT). Данный метод был предложен Hammacher et al. (1968). Производили также анализ КТГ по типу осцилляции (Hammacher et al., 1968; Krebs et al., 1978).

Миоглобин в венозной крови матери (локтевой вене), веноз-

ной крови матки (вене матки), околоплодных водах, моче ново-роаденного определяли реакцией гемагглитинации с помощью наборов эритроцитарного иммунрглобулинового диа'гностикума (НИИ эпидемиологии- и микробиологии. Горький) и методом твердофазного иммуноферментного анализа. Последний выполняли на базе НИИ медицинской радиологии АМН.

Для определения молекулярной массы миоглобина проводили электрофоретическое разделение полипептидов различных биологических видкостей по методу Laemmly (1970) в полиакриламидном геле с градиентом концентрации 10-20 У., 10-15 У. при напрявении 70 В в концентрирующем и 140 В в разделяющем гелях на аппарате SE-250 (Hoefer-fltlanta. USA).

Содержание эстрадиола, прогестерона, кортизола, плацентарного лактогена в околоплодных водах, периферической крови матери определяли иммунофлуоресцентными методами, используя наборы реактивов "Déifia" С Hal lac OY, Finland) на спектрофлуо-риметре "Arcus" (LKB, Sweden). Содервание эстриола оценивали радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов отечественного производства.

Активность фосфолипазы Ад СКФ 3.1.1.4) в гомогенатах амниона определяли методом Lewis et al. (1979), используя в качестве субстрата фосфатидилхолин ("Sigma", USA). Об активности фермента судили по приросту свободных яировых кислот.

Определение содершания арахидоновой кислоты после ее метилирования (K.M. Синяк и соавт., 1976) выполняли газояидкост-ным анализом на хроматографе "Hitachi" с пламенно-ионизационным детектором. Определение арахидоновой кислоты проводили на базе РОДНМИ.

Простагландины выделяли из гомогенатов заморояенной амниотической оболочки после последовательной двухкратной спиртово-хлороформенной экстракции с помощью хроматографии на колонках с кремниевой кислотой ("Sigma", USA) по методу В.П. Зыковой и соавт. (1978). Злюцию простагландинов с колонки осуществляли смесью бензол-этилацетат-метанол в соотношении 60:40:20. Количественное определение простагландинов F^ осуществляли после упаривания элюатов на ротационном испарителе радиоиммунологическим методом с помощью наборов реактивов (Hungers) на гамма-анализаторе "Наркотест".

Количественный хемилюминесцентный анализ проводили в

системе с перекисью водорода (Н^). Концентрацию устанавливали перманганатометрическим титрованием. Сверхслабое свечение растворов миоглобина регистрировали на тсемилюминометре СФЭ9-127 "Инялит" (Москва) при 37 С. В составе установки применена ПЭВМ "Электроника" БК-0010-01 для цифровой обработки результатов хемилюминесценции с отобрааением на видеомониторе кинетики реакций с распечаткой на принтере Д—100 (СМ 6325) экранной информации.

Количество и структура проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Количество и структура проведенных исследований

Виды исследований

Количество обследуемых

Число исследований

1

2

3

3.

Определение миоглобина в различ-биологических жидкостях:

а) в венозной крови матери (локтевая вена)

б) в крови из вены матки

в) в околоплодных водах

г) в моче новорожденного

д) во влагалищном содержимом. Определение молекулярной массы миоглобина различных биологических жидкостей (венозной крови матери, околоплодных вод, мочи новорожденного).

Определение активности фосфоли-пазы Ад содержания арахидоновой кислоты, уровня простагланди-нов .

Количественный хемилюминесцент-ный анализ миоглобина. Определение содержания гормонов (кортизола, прогестерона, эстри-

177 104 177 124

20

30

30

30

354 104 354 124 40

90

180

60

2

4

Продолжение табл. 1.

1 2 3

ола, эстрадиола, плацентарного

лактогена) в венозной крови ма-

тери, околоплодных водах. 177 3040

6. Определение размеров шейки матки

с помощью колпачка Кафка. 20 40

Для обработки данных использовался пакет статистической обработки "Statgraphics", (Jer. 2.6. Для построения графиков использовалась процедура "Plotting Functions".

Содержание миоглобина в различных биологических жидкостях

матери и моче новорожденного

Изучено содержание миоглобина в различных биологических жидкостях матери и новорожденного: крови локтевой вены, амниотической жидкости, венозной крови матки и моче новорожденного.

Исследования проведены в различные сроки беременности у женщин описанных выше групп.

Результаты этих исследований представлены в сводной таблице 2.

Изучение содержания миоглобина в крови и амниотической жидкости беременных первой и второй групп позволило нам установить динамику содержания этого белка в течение нормальной беременности и в родах (рис. 1).

Полученные результаты свидетельствуют о нарастании уровня миоглобина в течение беременности как в венозной крови - в 1,4-1,5 раза (р<0,01). так и в амниотической жидкости - в 4-4,2 раза (р<0,01).

мг/кл.

20

*>

' Ввнознао юош» К*тври

- Околоплодные воды

12-22

26-28

36-37

РОДЫ

12-22

26-28

36-37

РОДЫ

Рис. 1 Динапик* концентрации пюглобина а крови и околоплодных кодах а течение Физиологической Оврсиашости < I и I группы X

Таблица 2.

Содержание миоглобина (в нг/мл) в крови и околоплодных водах в разные сроки беременности

Группы Срок бере- Содержание Содержание

обсле- менности миоглобина в миоглобина в

дуемых (в нед.) . крови матери околоплодных водах

I 12 - 22 4,18 +0,59 5,36 ± 0,79

26 - 28 4,98 ± 0,59 10,14 + 1,09

II ч 36-37 6,35 ± 0,57 10,75 + 1,20

КС 6,85 + 0,51 22,5 ± 1,29

III 36 - 37 5,89 + 0,63 16,65 ± 3,11

РОДИ 8,74 + 0,85 61,22 + 12.37

IV 36 - 37- 6.1 ± 0,53 19,82 + 1,43

КС 6,72 + 0.63 27,2 + 2,9

Y 36 - 37 6,61 ± 0,78 24,4 ± 4,38

КС 10,14+ 1,29 93,6 + 16,2

Особый интерес представляет сопоставление динамики содержания миоглобина в биологических жидкостях у беременных, родси разреиенных через естественные родовые пути (III группа), беременных, которым кесарево сечение предпринято по экстренным показаниям (дистресс плода, слабость родовой деятельности) (IU группа) и беременных, которым выполнены плановые операции кесарево сечение по показаниям со стороны матери или плода (U группа).

В III группе обследованных женщин содержание миоглобина к моменту родов по сравнению с I—II триместром беременности увеличено в периферической крови в 1,5-2 раза (р<0,01), в амнио-тической жидкости в 11-11,5 раза (р<0,05)'.

. Сопоставление содержания миоглобина в околоплодных водах к моменту родов в 3-й и 2-й группах женщин показывает, что эти величины отличаются в среднем в 2,7 раза (р*0,01). Различие концентраций миоглобина, по-видимому, связано с тем, что во 2-й группе обследованных женщин беременность завершилась пла-

I ;

новой операцией кесарево сечение без развития родовой деятельности, а в 3-й группе развилась родовая деятельность.

В IU группе обследованных уровень изучаемого белка в крови возрос по сравнению с I—ГI триместром беременности в 1,4-1,5 раза (р<0,01), в амниотической жидкости - в 5 раз (р<0,005).

По всей видимости, такая концентрация миоглобина в амниотической жидкости явилась недостаточной для развития нормальной родовой деятельности, что привело к слабости родовых сил и необходимости оперативного родоразреиения.

В Ü группе обследованных количество миоглобина в крови из локтевой вены и амниотической" жидкости в конце беременности было в 2,4 раза (р<0,01) и 17,5 раз (р<0,005) выше такового в I — II триместрах беременности.

Изучена также концентрация миоглобина в крови из вены матки у женщин во время операции кесарево сечение. Уровень белка был равен 21,56 + 2,49 нг/мл, что в 4,4 раза ниже, чем в околоплодных водах.

В связи с выявлением различных уровней миоглобина в амниотической жидкости у женщин со спонтанной родовой деятельностью и родсразрешенных путем операции кесарево сечение без развития родовой деятельности возникла необходимость в проведении дополнительной серии исследований.

Проведен количественный хемилюминесцентный анализ миоглобина в системе с перекисью водорода. Для исследования были взяты растворы миоглобина ("Serva") в концентрации от 10 до 300 нг/мл. Как показали исследования наибольшая интенсивность свечения и светосумма зарегистрированы при концентрации миоглобина 50 нг/мл, т.е. именно в таких количествах проявляется его максимальная прооксидантная активность (рис.2).

Анализ выявленной динамики миоглобина в крови и амниотической жидкости в течение беременности позволяет установить следующие закономерности.

1. Уровень миоглобина в околоплодных водах нарастает по мере развития беременности, особенно резко увеличиваясь к концу ее (в 11-17.5 раз относительно I и II триместров беременности ).

2. В венозной крови матери в конце беременности увеличение содержания миоглобина значительно менее выражено и досто-

ЗДВИСНПОСГЬ ИНТЕНСИВНОСТИ ХЕР1НЛКПИНЕСЦЕНЦИИ

в систоле с н^о^ от концентрации пиаглавини в рясгаага

20 ЗО

хао

190

ЗОЙ

зянисиписхь свЕШсыппи хвлнлнпнниидекции В СНСЗЕНЕ С Н.0 ОТ КОНЦЕНТРАЦИИ ННОГЛОЕИНА В РАСТВОРЕ

20 50

хоо

150

эоо

Рио. 2

Зависимость интенсивности и ситис^аш квин—и н исциицин в системе с Н О от концентрации миогло&м в растворе.

верные различия обнаруживаются лишь по сравнению с аналогичной величиной в I—11 триместрах беременности.

3. К моменту родов уровень миоглобина в околоплодных водах превыиает таковой в венозной крови матери в 20-23 раза.

Природа происхождения миоглобина.в околоплодных водах

Установленный факт высокой концентрации миоглобина в ам~ ниотической жидкости на фоне довольно низких величин в венозной крови женщин ставит закономерный вопрос о природе миоглобина в околоплодных водах.

Было высказано предположение о плодовом происхождение миоглобина в этой биологической жидкости, основанное на том.что околоплодные воды в значительной степени представлены мочой плода.

Проведена серия исследований, в которой наряду с определением миоглобина в крови и амниотической жидкости было изучено содержание этого белка в моче новорожденных, взятой сразу после рождения. Уровень миоглобина в моче новорожденного оказался довольно близким к таковому в амниотической жидкости и составил 57,78 + 8,06 нг/мл. В околоплодных водах к моменту родов эта. величина составила в среднем 61,22 ± 12,37 нг/мл.

Подтверждение плодового происхождения миоглобина в амниотической жидкости получено также при определении молекулярных масс миоглобина , выделенного из венозной крови матери, крови вены матки, околоплодных вод и мочи новорожденного. Электрофо-ретическое разделение миоглобиновой фракции , полученной после дифференциального осаждения сульфатом аммония , использование маркеров определения молекулярных масс и специфическая окраска позволили дифференцировать миоглобиновые полосы от других полипептидов , близких по молекулярной массе, но не содержащих железа. Проведенные исследования позволили установить идентичность молекулярных масс миоглобина амниотической жидкости (6920 + 580) и мочи новорожденного (6883 + 610). Молекулярная масса миоглобина , выделенного из венозной крови женщин и крови вены матки значительно выйе - 17200 ± 1315, 17001 + 1040.

Полученные результаты убедительно показывают, что миогло-бин в околоплодных водах имеет плодовое происхождение.

- 14 -

Представленные в настоящем разделе работы данные позволили разработать и внедрить в практику "Способ определения готовности организма аенщины к родам" (Заявка N 4805023/14 (032293?) приоритет от 23.03.90 г., решение о выдаче патента от 29.08.91 г.), в основу которого легло определение содержания миоглобина в околоплодных водах. При уровне миоглобина 61,22 + 12,3 нг/мл роды наступают через 12-24 часа. Созревание шейки матки в родах оценивали по изменению ее длины с помощью колпачка Кафка под контролем УЗИ (Заявка Н 4698595/14 (07588?) "Способ определения длины шейки матки", приоритет от 1.06.89г. решение о выдаче авторского свидетельства от 29.08.91 г.).

Данный способ позволяет своевременно определить биологическую готовность организма к родам, выбрать адекватную акушерскую тактику и принципы лечения.

Проведенные исследования послужили также основанием для создания "Способа диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек" (Заявка N 4834143/14 (043988), приоритет от 16.04.90 г., решение о выдаче патента от 15.11.91 г.). Способ основан на определении миоглобина в содержимом влагалища. Теоретической предпосылкой его является отсутствие миоглобина в указанной среде при целостности плодных оболочек и появление белка (независимо от количественного содержания) при их разрыве в связи с выходом амниотической жидкости. Высокая точность этого способа (100 X), простота выполнения, диагностическая значимость позволяют рекомендовать его для широкого использования в родильных стационарах.

Имея несомненный- практический выход, полученные в настоящем разделе работы данные ставят ряд важных теоретических вопросов. Каков биологический смысл появления миоглобина в столь высоких концентрациях в конце беременности, какая роль отводится этому гемопротеину в период, предшествующий наступлении родов?

Влияние -миоглобина на синтез простагландинов в плодных

.оболочках

С целью выяснения влияния миоглобина на содержание простагландинов и их предшественников в плодных оболочках была проведена следующая серия исследований.

- 15 - <

Плодные оболочки (10 У. гомогенаты) инкубировали 60 минут при температуре 3?°С в различных средах: растворах миоглобина, околоплодных водах, моче новорожденного. В качестве контроля служила серия исследований по инкубации плодных оболочек в физиологическом растворе. После окончания инкубации в пробах определяли активность фосфолипазы .содержание арахидоновой кислоты и простагландинов.

Результаты исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3.

'Активность фосфолипазы Ад (ммоль/мг белка), содержание арахидоновой кислоты (в Хот суммы жирных кислот) и простагландинов (нг/100 мг) в плодных оболочках

Инкубационная N Фосфолипаза Арахидоновая Простагландины

среда Аа кислота Р*

Физ. раствор 30 0,21 ± 0,01 4,5 + 0,4 1,99 + 0,36

Околоплодные 0,84 + 0,05* 18,9 + 1,3* 9,02 ± 0,85*

воды 30

Моча ново-

рожденного 30 0,69 + 0,05* 18,0 + 1,2* 8,27 + 0,51*

Миоглобин 1,36 + 0,08*

(50 нг/мг) 30 31,5 + 1,9* 15,77 + 1,10*

* - р<0,001 по отношении к показателям при инкубации с физиологическим раствором.

Из таблицы видно, что активность фосфолипазы в 4 раза выше при инкубации плодных оболочек с околоплодными водами, в 3,3 раза - с мочой новорожденного , в 6,4 - с миоглобином по сравнению с соответствующей величиной при инкубации с физиологическим раствором. Аналогичная закономерность выявляется при изучении в этих же средах уровня арахидоновой кислоты и простагландинов . Так.•содержание арахидоновой кислоты в плодных оболочках при инкубации с околоплодными водами, мочой новорожденного и раствором миоглобина увеличивается соответственно в 4,2; 4,0 и ?,0 раза. Уровень простагландинов возрастает при инкубации в указанных средах в 4,5: 4,1; 7,9 раз.

- 16 -

Степень увеличения изученных показателей практически одинакова при использовании в качестве инкубационной среды околоплодных вод и мочи плода. При инкубации с раствором миогло-бина изменения носят более выраженный характер, что. очевидно, объясняется присутствием данного гемопротеина в указанных биологических жидкостях в частично связанном неактивном состоянии.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что миоглобин стимулирует синтез простагландинов в плодных оболочках.

Для подтверждения непосредственного влияния данного белка на синтез простагландинов и его предшественников была проведена еще одна серия исследований.

В материал, используемый в первой серии исследований (плодные оболочки + физ. раствор, плодные оболочки + моча новорожденного, плодные оболочки + околоплодные воды, плодные оболочки + коммерческий миоглобин) были введены антитела к ии-оглобину. Ожидаемые результаты подтвердились. Добавление антител приводило к значительному снижению всех изученных биохимических показателей. '

Таким образом, серией проведенных исследований доказано стимулирующее действие миоглобина на синтез простагландинов в плодных оболочках.

Содержание стероидных гормонов и плацентарного лактогена в крови и околоплодных водах во время беременности и родов

Выполняя представленный фрагмент исследования ставилась задача поиска общих закономерностей между динамикой гормонооб-разующей функции системы мать-плацента-плод и содержанием миоглобина в течение беременности и в родах.

Поскольку миоглобин преимущественно содержится в амниоти-ческой жидкости, возникла необходимость параллельного определения уровня гормонов в крови и амниотической жидкости. Предусматривалось также проследить изменение уровня гормонов в крови и амниотической жидкости в течение беременности и в последние 2-3 недели до родов, чтобы установить роль гормонального влияния на процесс подготовки организмов матери и плода к родам.

- 17 -

Динамика содержания гормонов в крови и околоплодных водах в течение физиологической беременности и на момент родоразре-аения представлена на рис.3.

Суммируя полученные результаты, можно вести речь о заслуживающих внимания выводах:

- уровень кортизола.эстриола, эстрадиола,плацентарного лактогена в околоплодных водах значительно ниже, чем в венозной крови. Исключение составляет прогестерон, содержание которого в амниотической жидкости выше уровня в крови на протяжении всей беременности и лишь непосредственно перед родами он становится практически одинаковым в обеих биологических жидкостях. Так как механизм накопления гормонов в амниотической жидкости практически не изучен, не представляется возможным интерпретировать этот феномен. Не исключено, что непосредственно перед родами происходит перераспределение прогестерона между амниотической жидкостью и кровеносным руслом (снижения количества рецепторов прогестерона в матке и повышение содержания их в крови);

- несмотря на статистическую недостоверность, можно условно говорить о динамическом равновесии между содержанием гормонов в крови и амниотической жидкости, особенно прослеживающимся в сроке 26-28 недель беременности.

Если'сопоставить уровень зстриола, эстрадиола, прогестерона и плацентарного лактогена в сроки 12-22 и 26-28 недель, можно заметить, что при росте или снижении в крови каждого из названных гормонов отмечается их обратная зависимость в амниотической жидкости. Однако, содержание кортизола в крови существенно увеличивалось, оставаясь практически неизменным в амниотической жидкости;

- уровень гормонов в крови и амниотической жидкости прогрессивно увеличивался в сроки от 26-28 до 36-37 недель беременности. Вместе с тем, нельзя не подчеркнуть, что на фоне значительного повышения в крови содержания эстрадиола.зстриола,прогестерона и плацентарного лактогена, уровень этих гормонов в амниотической жидкости увеличивался весьма незначительно. Исключение составляет эстриол,содержание которого к 36-37 неделям беременности возрастает в амниотической жидкости примерно в 2 раза. Отличия отмечались в динамике кортизола : снижение в крови и увеличение в амниотической жидкости;

11

- 19 -

- наибольший теоретический интерес представили изменения в содержании гормонов фето-плацентарного комплекса и кортизола непосредственно перед родами, т.е. между 36-37 и 39-40 неделями беременности. Одновременное определение гормонов в крови и амниотической жидкости вселяло надежду на получение каких-либо конкретных результатов, позволяющих приблизиться к пониманию роли гормональных изменений в инициации родов.

Результаты проведенных исследований приводят к однозначному заключению - уровень зстрадиола, эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена и кортизола как в крови, так и в амниотической жидкости в сроки беременности 36-37, 39-40 недель не претерпевает существенных изменений.

Следует ли отнести эти результаты к разделу неожиданных, неукладывающихся в наше понимание происходящих физиологических процессов в системе мать-плод непосредственно перед родами? Ответ на поставленный вопрос должен базироваться на ряде конкретных позиций.

1. Снижение кровотока в системе фето-плацентарного комплекса не может способствовать повышении синтеза гормонов.

2. Старение плаценты, снижение ее перфузии - 2-ой фактор, не позволяющий надеяться на усиление гормонопоэза-.

3. Ни один из исследуемых гормонов не обладает прямым утеротропным действием и не может играть существенную роль в инициации родов.

4. Наконец, речь идет о сложной фето-плацентарной системе, которая к концу беременности давно миновала период морфологического и функционального расцвета и не способна далее поддерживать необходимый уровень гомеостаза.

Если согласиться с выше перечисленными аргументами, то становится очевидным, что должен быть иной механизм инициации родов.

Плодовый миоглобин, уровень которого значительно нарастает за 12-24 часа до родов, по-видимому, и является тем сигналом к началу родов, о котором много веков назад вел речь Гиппократ.

Собственные наблюдения и их анализ в сопоставлении с имеющимися данными литературы позволяют высказать ряд принципиальных соображений о механизмах подготовки функциональной системы "мать-плацента-плод" к родам.

- 20 -

Полное использование компенсаторно-приспособительных мб-ханизмов в системе гемодинамики материнского и плодового организмов, а также в органе исполнителе (матке), влекущее за собой предельное напряжение в поддержании гомеостаза внутриутробного плода - единый механизм подготовки к родам как организма матери, так и плода.

Единый механизм подготовки обоих организмов к родам, высокий уровень интеграции компенсаторно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы матери и плода, по-види-мому, обеспечивает синхронный характер этой подготовки.

Окончательное "слово" остается за плодом. Использовав свой последний резерв (централизация кровообращения), он инициирует роды за счет усиления выработки простагландинов под влиянием собственного миоглобина.

Можно найти достаточно много изъянов в представленном понимании механизма начала родов и роли плода в этом процессе, но нельзя не согласитьтся, что полученные результаты дают нам право вести речь не о готовности организма матери к родам, а о готовности к родам функциональной системы "мать-плацента-плод" .

внводи

1. По мере прогрессирования беременности уровень миогло-бина в амниотической жидкости увеличивается к 36-37 неделям беременности в 11-17,5 раз по сравнению с показателями в 1-П триместрах беременности.

2. Миоглобин имеет плодовое происхождение, что подтверждается его одинаковым уровнем в амниотической жидкости и в первой порции мочи новорожденного, а также идентичной молекулярной массой миоглобина в околоплодных водах и моче новорожденного. Миоглобин в периферической крови матери достоверно отличается по молекулярной массе от миоглобина амниотической жидкости.

3. Экспериментально установлено, что миоглобин повывает активность фосфолипазы , содержание арахидоновой кислоты и стимулирует синтез простагландинов"Зу* плодными оболочками. В присутствии антител к миоглобину указанные процессы блокируются.

4. Оптимальная концентрация миоглобина в амниотической жидкости, при которой отмечается увеличение содержания предшественников простагландинов и их ускоренный синтез, составляет 50-60 нг/мл.

5. Коррелятивной связи между уровнем миоглобина в амниотической жидкости и уровнем отдельных гормонов в крови и околоплодных водах не установлено.

6. Подготовка ФСМПП к родам на уровне материнских и плодовых подсистем должна носить единый по механизм" ■• синхронный по времени характер. Роль пускового фактора в инициации родовой деятельности играет плодовый гемопротеин - миоглобин,стимулирующий синтез простагландинов плодными оболочками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Б протокол исследования амниотической жидкости должно быть включено определение уровня миоглобина.

2. При концентрации миоглобина в амниотической жидкости 50-60 нг/мл прогноз спонтанного начала родов 12-24 часа.

3. С целью диагностики разрыва плодного пузыря необходимо производить забор содержимого из заднего свода влагалища и при положительной иммунологической реакции с антителами к миогло-бину диагностировать отхождение околоплодных вод.

4. В сомнительных случаях (при скудном содержимом в заднем своде) рекомендовано введение во влагалище 5 мл физиологического раствора и проведение вывеуказанного иследования с идентичной трактовкой полученных результатов.

Основное содераание работы отражено в следующих

публикациях:

1. Роль плодового миоглобина в инициации родов / Орлов В.И., Погорелова Т.Н. /.- // Диагностика, лечение, профилактика обменно-зндокринных нарушений матери и ребенка. Сб. научно-практических работ.- М.- 1990.- С. 10-15.

2. Новые данные о роли плода в инициации родов / Орлов В.П., Погорелова Т.Н. /.- // Акушерство и гинекология.- 1991.-N 12.- С. 26-27.

3. Способ определения длины шейки матки у женщин // Ультразвуковая диагностика в перинатолсгии. 2-й Всесоюзный семинар.- М,- 1989.- С. 119-120.

4. Способ определения длины шейки матки / Поляков В.В., Орлов В.И. // Заявка на изобретение N 4698595/14 (07588?), решение о выдаче авторского свидетельства от 26.03.2 г.

5. Способ определения готовности организма женщины к родам / В.И. Орлов, С.Л. Юровский. Т.Н. Погорелова // Заявка на изобретение N 4805023/14 (032937), решение о выдаче патента от 29.08.91 г.

6. Способ диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек / В.И. Орлов, С.Я. Юровский, Т.Н. Погорелова // Заявка на изобретение N 484143/14 (043988), решение о выдаче патента от 15.11.91.

7. Neu Data of the Role of the Fetus in-the Initiation of Parturition / Orlov Ü.I., Pogorelova T.N./.- // Vl-th Meeting EAG0.- Moscou.- 1991.- P. 67-68.

8. Mioglobin of fetus as an activator of Prostaglandine synthesis in fetal mesabranes / Orlov U.I., Pogorelova T.N./.-// XIII World Congress of Ginec. and Obst. (FIGO).- 1991.- N 4,- P. 331.

Подписано в печать 9.09.1992т.ЗаказМ528 Тира* ГООэкз. Объем 1,0 п.л. Отпечатано в лаборатории института ГКП.