Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-лабораторная диагностика ранних стадий кератоконуса

На правах рукописи

□□3474798

Семенова Анна Леонидовна

Клинико - лабораторная диагностика ранних стадий

кератоконуса

Специальность: Глазные болезни -14.00.08

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2009 г.

2 : ИЮЛ ¿003

003474798

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Московског государственного медико-стоматологического университета Росздрава» и в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Герман Алексеевич Шилкин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валентина Григорьевна Копаева доктор медицинских наук, профессор Алексей Юрьевич Слонимский Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « » вКТ^ 2009 г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

7

Автореферат разослан « ' » 2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

В.В. Агафонова

Список сокращений:

СОД - супероксиддисмутаза СЖ - слезная жидкость

ГГТП - у-глугамилтранспептвдаза РПГА- реакция пассивной гемагглютинации

КФК - креатинфосфокиназа ФРК - фоторефрактивная кератэктомия

ЛДГ - лакгатдегидрогеназа ЛАСИК -лазерный интрастромальный кератомилез

МДА- малоновый диальдегид ФРО -фоторефракционная операция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Как показывает анализ литературных данных диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений (Абугова Т.Д.,1985; Копаева В.Г., Легких Л.С.,1986; Мороз З.И.,1987; Пучковская H.A., Титаренко З.Д.,1990; Горскова E.H.,1998; Каспарова Е.А.,2003; Ruben, Davies,1977; Fakenche, Wachtmeister,1982 и др.). Для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Диагностика ранних проявлений кератоконуса по-прежнему представляет серьезную проблему. Как правило у таких пациентов ошибочно диагностируется прогрессирующая миопия и астигматизм.

При общем объеме эксимерлазерных операций до 1 млн. в год, имеется около 1000 пациентов с ^диагностированным кератоконусом (Е.А. Каспарова, 2003). Развитие прогрессирующей ятрогенной кератозктазии, специфического осложнения после операции лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАСИК), зарегистрировано с частотой 1:1000 (Л.И. Балашевич, 1999).

Помимо общеофтальмологических методов исследования пациентов с кератоконусом применяются специальные диагностические методы. Однако, недостатком их является то, что BES-офтальмометрия и УЗ-кератопахиметрия не всегда позволяют поставить диагноз на ранних стадиях. А компьютерная кератотопография - один из основных современных методов диагностики раннего кератоконуса, по мнению ряда авторов (Maeda, 2000; Е.А. Каспарова, 2003) при отсутствии явных клинических проявлений заболевания в части случаев может способствовать гипо- или гипердиагностике данной патологии. Недостатком конфокальной микроскопии явилось ограничение в локализации точной зоны исследования роговицы (460х345цт), что в некоторых случаях не позволяет точно проводить топическую диагностику исследуемой зоны. Это особенно важно при обследовании пациента в динамике.

Кератоконус является системным заболеванием соединительной ткани (Копаева В.Г., Затулина Н.И., Легких Л.С., 1992 г.). Поэтому диагностика

данного заболевания на его ранних стадиях должна быть комплексной. В последние годы для диагностики различных заболеваний глаз все больше привлекаются функциональные и биохимические исследования СЖ. Комплексный анализ слезной жидкости позволяет оценить состояние местных защитных и адаптационных реакций, состояние метаболических процессов глаза, что также может способствовать решению задач ранней диагностики кератоконуса. Важным является диагностика активности процесса, прогресси-рование его течения. Это особенно важно для решения вопроса проведения кераторефракционных операций, для профилактики кератоэктазии после проведения операции ЛАСИК, ФРК и др.

В работах Севостьянова E.H., 1996; E.H. Горсковой, E.H. Тарасовой, С.Н. Тепловой, 1998 проведены биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови и слезы у больных с явно выраженным кератоконусом и показано наличие определенных изменений, наиболее выраженных в далекозашедших стадиях заболевания.

В последнее время большой диагностический интерес представляет кристаллография СЖ, как скрининговый и достаточно информативный метод. Но, попыток использовать кристаллографический анализ СЖ для диагностики кератоконуса нами не обнаружено.

Работами отечественных и зарубежных авторов показано изменение местного и системного иммунитета при кератоконусе. Однако, задачи комплексного исследования слезной жидкости в сочетании с современными клинико-функциональными методами обследования при ранней диагностике кератоконуса и определения активности процесса заболевания остаются во многом нерешенными.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики субклинических стадий кератоконуса.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности традиционных и современных инструментальных методов исследования в комплексе с лабораторными методами анализа СЖ для диагностики начального кератоконуса

2. Оценить информативность иммунологического, биохимического и кристаллографического исследований слезной жидкости в ранней диагностике кератоконуса

3. Определить критерии прогрессирования кератоконуса на основании иммунологического анализа слезной жидкости

4. Выявить методом регрессионного анализа наиболее информативные диагностические признаки в дифференциальной диагностике «миопия, астигматизм-начальный кератоконус»

5. Разработать диагностический пошаговый алгоритм для выявления пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции

Научная новизна результатов исследования

На основании комплекса клинико-лабораторных исследований впервые прослежен характер изменений иммунологических, кристаллографических и биохимических показателей слезной жидкости при кератоконусе различных стадий.

Выявлен комплекс биохимических маркеров (КФК, ЛДГ, МДА, СОД), которые достоверно изменяются при кератоконусе уже на самых начальных стадиях.

Впервые выявлены иммунологические маркеры активности течения заболевания: нарушение нормального состояния местного иммунитета со сдвигом его основных показателей в сторону гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов С, М при одновременном снижении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А.

Практическая значимость

Обоснована практическая целесообразность и разработана методика комплексного исследования слезной жидкости при подозрении на кератоконус.

Разработана схема ранней диагностики кератоконуса на основании исследования слезы в комплексе с клинико-функциональными методами обследования.

Предложены методы прогноза течения кератоконуса. Это позволяет проводить отбор пациентов на контактную коррекцию или хирургическое

лечение кератоконуса, для достижения качественной медицинской реабилитации пациентов с кератоконусом, а также возможности избежать ятроген-ного кератоконуса после кераторефрационных операций.

Разработана компьютерная программа анализа кристаплограмм слезы «ОБРАЗ» для пациентов с кератоконусом, позволяющая на основе кластерного анализа дать числовое описание кристаллограмм.

Впервые разработан пошаговый диагностический алгоритм при обследовании пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложена эффективная схема комплексного анализа слезы, которая в сочетании с современными клинико-функциональными методами обследования позволяет прогнозировать возникновение кератоконуса и/или исключить его у пациентов, планируемых на кераторефракционные операции.

2. Выявленные иммунологические маркеры (сдвиг основных показателей иммунитета в сторону гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов в, М при одновременном снижении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А) возможно использовать в качестве прогностических факторов стабилизации или прогрессирования кератоконуса.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 17 февраля 2009 г.

Материалы работы были доложены и обсуждены на: XXIV, XXV, XXVI и XXIX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2002, 2003, 2004 и 2007 гг. соответственно); на Евро-Азиатском офтальмологическом конгрессе в Шанхае (2003); на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (12 сентября 2008 г. ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ (из них 3 работы -в центральной Российской печати) и 6 работ в зарубежной печати-материалах международных конгрессов. На основе комплексного исследования СЖ у пациентов при кератоконусе разработаны и внедрены в клиническую практику: Способ диагностики кератоконуса на ранней стадии (Патент РФ № 2251395 от 10.05.2005);

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы.

Работа иллюстрирована 29 рисунками, 21 таблицей.

Список литературы содержит 197 источников: 106 отечественных и 91 иностранный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам Результаты и выводы работы базировались на обследовании 110 пациентов (110 глаз) с кератоконусом различных стадий: 59 глаз с начальным, 51 глаза с развитым кератоконусом. При распределении глаз по стадиям кератоконуса мы опирались на классификацию Ашз1ег М. (1961), дополненную Абуговой Т.Д. ( 1985 ).

1-ую контрольную группу составили 28 пациентов (30 глаз) с миопией и астигматизмом различных степеней. 2-ую контрольную группу составили 15 практически здоровых людей (30 глаз). Исходя из практической необходимости показатели пациентов 1-ой контрольной группы использовались во всех клинических, инструментальных и лабораторных исследованиях, а показатели 2-ой контрольной группы - только при анализе лабораторных исследований слезной жидкости.

Группы были сопоставимы по возрастному и половому критериям.

В рамках клинических исследований обследовано 193 пациента (210 глаз). Всем больным проводилось обязательное офтальмологическое обследование. Объем исследования составил свыше 500 проб слезной

жидкости. С учетом повторных исследований в динамике и использования нескольких методик общий объем исследования составил свыше 5000 анализов.

Также была дополнительная группа пациентов (40 человек; 40 глаз) с подозрением на кератоконус, направленных на фоторефракционные операции. Для этой группы был характерен иррегулярный астигматизм с косыми осями с рефракцией роговицы > 44 Б («крутая» роговица), при этом разница рефракции периферия-центр составляла > 9,8 Б.

Все пациенты наблюдались и находились на лечении в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

Срок исследования и наблюдения составил от 6 месяцев до 4,5 лет.

Нами был проведен статистический анализ диагностической значимости различных методов ранней диагностики кератоконуса, который включал 2 этапа.

На 1 этапе была определена чувствительность и специфичность всех использованных методов на основании полной совокупности диагностических признаков, присущих каждому методу.

На 2 этапе был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ для выявления наиболее информативных диагностических признаков при дифференциальной диагностике пациентов с начальным кератоконусом от пациентов с миопией и астигматизмом.

Выявление наиболее информативных диагностических признаков для дифференциации двух групп пациентов основывалось на результатах обследования 58 пациентов (65 глаз): 30 пациентов (35 глаз) с начальным кератоконусом и 28 пациентов (30 глаз) с миопией и астигматизмом различных степеней.

Результаты собственных исследований

Результаты клинического обследования пациентов с кератоконусом.

Анамнестическое исследование показало, что у большинства пациентов первые признаки кератоконуса возникают в возрасте 15-30 лет. Обычно пациентам сначала ставится диагноз «миопия», или «миопический астигматизм». И только тот факт, что назначаемая коррекция (обычно очковая) в этих случаях недостаточно эффективна и плохо переносится пациентами, заставляет заподозрить наличие кератоконуса.

При анализе жалоб пациентов важно отметить, что они не являлись достаточно специфичными и часто (более чем в 30% случаев) встречались в контрольной группе.

Острота зрения варьировала в широких пределах от резкого снижения (0,06) до практически нормальных значений (0,7-0,8).

Большинство пациентов с кератоконусом отмечали переменчивую резкость оптотипов и наличие дополнительных контуров у знаков таблицы.

Необходимо также отметить определенную нестабильность этого показателя - при обследовании с интервалом в несколько недель (дней), а иногда и в течение одного дня результаты могли существенно различаться.

Таким образом, исследование зрительных функций, анамнеза и жалоб не может служить специфическим методом ранней диагностики кератоконуса и должны использоваться в комплексе с другими методами.

Биомикроскопическая картина при развитом кератоконусе была достаточно характерной: практически у всех пациентов наблюдались складки десцеметовой мембраны, так называемые «стрии Фогта», располагающиеся в центральной зоне роговицы, а также эктазия и истончение роговой оболочки.

Данные изменения роговицы наиболее выражены в области вершины конуса, которая часто смещена книзу от оптической оси.

Одним из наиболее часто встречающихся биомикроскопических признаков начального кератоконуса является "разрежение" стромы - нарушение правильности расположения роговичных пластин стромы в зоне формирующейся вершины кератоконуса; исследование при диффузном освещении выявляет негомогенность роговицы в этой зоне, которая при прямом фокальном освещении имеет сероватый оттенок. Этот признак раннего кератоконуса получил название-симптом «гаснущей звезды» или симптом «фейерверка» (Каспарова Е.А., 2003). Характерным признаком начального кератоконуса является утолщение нервных волокон роговицы, благодаря чему они хорошо визуализировались. Непостоянным признаком кератоконуса явилось обнаружение субэпителиального пигментного кольца-кольца Флейшера.

Таким образом, биомикроскопия является достаточно информативным методом диагностики изменений роговицы, как при развитых, так и при начальных стадиях кератоконуса. Вместе с тем, необходимо отметить, что

примерно в 20-30% случаев биомикроскопические признаки все-таки недостаточно специфичны для ранней диагностики кератоконуса.

При ультразвуковой кератопахиметрии уже при начальном кератоконусе у большинства пациентов наблюдалось достоверное уменьшение толщины роговицы в центре и увеличение разницы толщины между периферией и центром роговицы (табл. 1.).

Таблица 1

Результаты ультразвуковой кератопахиметрии в группах исследования

Группы Центр Периферия Разница: центр-

исследования роговицы, мкм роговицы, мкм периферия, мкм

1 (начальная) 453±24*** 677±18 228±12***

(п=30)

2 (развитая) (п=42) 396±26*** 655±33 271±11***

Контроль (п=60) 534±10 692±14 175±10

Примечание: знаком *** отмечены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от

контрольной группы.

Эндотелиальпая биомикроскопия показала, что при начальном кератоконусе существенных изменений по сравнению с контрольной группой отмечено не было, только при развитом кератоконусе начинает появляться тенденция к снижению ПЭК.

Более выраженные изменения были отмечены при анализе формы клеток эндотелия роговицы (полиморфизм). При начальном кератоконусе у 34 (57,7%) пациентов отмечался полиморфизм клеток эндотелия роговицы. При развитом кератоконусе неправильная форма эндотелиальных клеток отмечалась у 39 (76,3%) пациентов

Таким образом, исследование полиморфизма эндотелиальных клеток роговицы может служить одним из дополнительных методов диагностики начального кератоконуса.

При компьютерной кератотопографии при развитом кератоконусе было отмечено статистически достоверное (р<0,05) увеличение рефракции в центральной части роговицы и повышение разницы рефракции между центром и периферией роговицы. При начальном кератоконусе разница была не столь выраженной, как при развитом кератоконусе (табл. 2.).

и

Таблица 2

Результаты кератотопографии в группах исследования

Группы Центр Периферия Разница: центр-

исследования роговицы, Дптр роговицы, Дптр периферия, Дптр

1 (начальная) 49,3±5,2 *** 40,1±1,7 9,8±1,2***

(п=59)

2 (развитая) (п=51) 57,6±2,8*** 41,5±2,1 16,1±1,3***

Контроль (п=60) 43,6±1,1 38,7±1,4 4,9±0,3

Примечание: знаком *** отмечены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от

контрольной группы.

При компьютерной топографии роговицы находили характерную для раннего кератоконуса фигуру-Ьо\у-^е (дословно галстук-бабочка), иначе ассиметрию астигматизма.

Характерные изменения на кератотопограммах наблюдались при развитом кератоконусе у всех пациентов, при начальном кератоконусе - у 50 пациентов (93,3%). Это могло бы свидетельствовать об очень высокой специфичности метода, однако аналогичные изменения кератотопограмм были отмечены в контрольной группе у 17,6% пациентов с миопией и астигматизмом. При этом, по данным других инструментальных исследований, кератоконуса у данных пациентов не наблюдалось. Динамическое наблюдение подтвердило отсутствие кератоконуса у этих пациентов.

Наши результаты подтверждают мнение ряда авторов (Е.А. Каспарова, 2003; Маеба, 2000), что компьютерная кератотопография может иногда способствовать гипо- или гипердиагностике кератоконуса.

Конфокальная микроскопия

В группах исследования были отмечены конфокальные критерии, характерные для кератоконуса: гиперактивация стромальных нервов (рис.1а.), «складча-тость» стромы (рис. 1с.; 1д.)-оптический феномен, обусловленный перераспре-делением роговичных пластин при прогрессирующем растяжении роговицы, дистрофические изменения в эндотелиальном слое-клеточный полимегатизм и полиморфизм (рис. 1в.)), вертикальная вытянутость эпителиальных пластов. Для диагностики кератоконуса наиболее ранним признаком является «складчатость стромы». Остальные конфокальные признаки при раннем кератоконусе могут отсутствовать.

Рис. 1 а. Гиперактивация стромальных нервов Рис. 1 в. Клеточный полимегатизм и

при начальном кератоконусе полиморфизм

Рис. 1с. Складчатость стромы при Рис. 1 д. Складчатость стромы при

начальном кератоконусе развитом кератоконусе

Статистический анализ диагностической значимости различных методов ранней диагностики кератоконуса.

Чувствительность и специфичность различных методов ранней диагностики кератоконуса.

Стандартом для количественной оценки диагностической способности клинических методов исследования определялись:

Чувствительность (sensitivity): доля позитивных результатов теста в группе (в популяции) больных пациентов

Специфичность (specificity): доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов

Чувствительность (Se) = а/(а+с), где а больных (из а+с всего больных) Специфичность (Sp) = d/(b+d), где d здоровых (из b+d всего здоровых) Однако в клинической практике принято использовать не отдельный метод, а комплекс методов. В связи с этим, нами был проведен анализ чувстви-

тельности и специфичности для комплекса традиционных методов отдельно и в сочетании с современными высокоточными методами.

Таблица 3

Чувствительность и специфичность клинических методов при ранней диагностике кератоконуса

Диагностические методы Чувствительность Специфичность

Анамнестическое

исследование 0,567 0,533

Биомикроскопия 0,633 0,733

Ультразвуковая

кератопахиметрия 0,767 0,767

Компьютерная

кератотопография 0,933 0,833

Конф .микроскопия 0,867 0,867

Совокупность традиционных методов диагностики кератоконуса показала довольно высокие значения чувствительности (0,733) и специфичности (0,800).

Однако, при добавлении к этому комплексу компьютерной кератотопографии и конфокальной микроскопии чувствительность и специфичность достигала достаточно высокой цифры 0,876.

Результаты иммунологического, биохимического и кристаллографического исследования слезной жидкости у пациентов с

кератоконусом.

В группе пациентов с начальным кератоконусом только у 15 из 59 пациентов (25%) все иммуноглобулины находились в пределах нормальных значений. В группе с развитым кератоконусом нормальное содержание всех иммуноглобулинов было только у 11 из 51 пациентов (21%). В 1-ой контрольной группе в 28 из 30 случаев (93,3%) все иммуноглобулины находились в пределах нормальных значений (табл.4).

Таблица 4

Содержание ^ А, М, О в слезной жидкости пациентов с кератоконусом

Группы исследования ^ А (мг%) ^ О (мг%) М (мг%)

1 (начальная) (п=51) 16,3±2,1 (63,3%) 8,9±1,3 (60%) 1,2±0,2 (46,7%)

2 (развитая) (п=59) 26,5±3,4 (73,8%) 13,6±2,2 (69%) 1,5+0,2 (54,7%)

Контроль 1 миопия (астигматизм (п=30) 12,1+1,5 (6,7%) 4,8±1,0 (6,7%) 0,2±0,04 (3,4%)

Норма (Контроль 2) 5-20 0-10 0-0,5

Для изучения тканеспецифического иммунитета нами было проанализировано содержание в слезе антител к антигену роговицы (табл. 5).

Таблица 5

Результаты определения тканеспецифических антител к антигену роговицы слезной жидкости пациентов с кератоконусом.

Группы исследования Антитела к антигену роговицы (% проб) Средние титры

1 (начальная) (п=51) 73,3% 1:32-1:128

2 (развитая) (п=59) 88,1% 1:128- 1:256

Контроль 1 миопия+астигматизм (п=30) 13,2% 1:8-1:32

Норма (Контроль 2) 3,3% 1:4

Таким образом, выявлено, что начальный кератоконус (1 стадия) ассоциируется с тенденцией к активизации местного иммунитета, что проявляется умеренным повышением секреции иммуноглобулинов всех трех классов и антител к роговице.

Развитая стадия кератоконуса характеризуется повышением всех иммунологических показателей по сравнению как с нормой, так и с начальной

стадией кератокоиуса. Причем, если умеренное увеличение секреции иммуноглобулина А и тканеспецифических антител можно расценить как компенсаторную реакцию в условиях пораженной роговицы, то явная их гиперсекреция, усиление выработки иммуноглобулинов в и М скорее всего отражало развитие патогенетически неблагоприятной локальной иммунопатологической реакции. Как известно, подъем уровней иммуноглобулинов й и М, которые в норме в СЖ выявляются редко и обычно в "следовых" колличествах, отражает активизацию противоинфекционного ответа и/или тенденцию к развитию аутоимун-ного компонента. Данные изменения наиболее выражены во 2 группе (при развитом кератоконусе). Однако, при использовании комплекса иммунологических исследований изменения могут выявляться у 85,3% пациентов уже при самых начальных стадиях заболевания.

Был выявлен прогностический маркер течения заболевания: повышение уровней иммуноглобулинов О и М при одновременном ослаблении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А в сочетании с гиперсекрецией антител к антигену роговицы.

Биохимический анализ СЖ показал, что у 88 % пациентов с начальным и практически у 100% с развитым кератоконусом отмечаются статистически достоверные изменения ряда показателей по сравнению с контролем (табл. 6).

Таблица 6

Изменения биохимических показателей СЖ

Группы Показатели Контрольная (М±т) п=30 1 (начальная) (п=51) 2 (развитая) (п=59)

КФК, Ед/л 25,4±2,9 16,2±2,1 15,1+2,0

ЛДГ, Ед/л 13,1+2,3 18,5+1,2 17,9±1,5

МДА, мкмоль/л 1,3±0,1 1,8±0,2 1,8±0,2

СОД, Ед/л 25,9+2,8 15,6±1,4 14,5±1,2

общий белок, г/л 15,5±2,1 18,8±2,0 20,7±1,6

мочевина, ммоль/л 3,9±0,6 6,2+0,7 6,5±0,8

ГГТП, Ед/л 19,0+3,1 23,1±2,6 25,7+2,8

а-амилаза, Ед/л 608,6±75,7 685,4±70,2 731,1+82,9

глюкоза, ммоль/л 0,22±0,06 0,17±0,02 0,15±0,02

Примечание: жирным шрифтом отмечены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от контрольной группы.

Наиболее характерными для начальных стадий кератоконуса были изменения энергетических ферментов (снижение активности КФК и повышение активности ЛДГ), а также показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (повышение МДА и снижение активности СОД).

Кристаллографическое исследование слезной жидкости пациентов с кератоконусом было проведено нами в 2 этапа. На 1 этапе проводился микроскопический анализ кристаллограмм, описание и измерение поясов кристаллизации. На 2 этапе был проведен компьютерный кластерный анализ кристаллограмм.

Для кератоконуса на ранней стадии характерно расширение периферического пояса кристаллизации больше 1/7 радиуса кристаллограммы и наличие переходной зоны между периферическим и центральным поясами кристаллизации.

На 2 этапе был проведен компьютерный кластерный анализ кристаллограмм. С этой целью на основе статистической процедуры обработки изображений кластерного анализа была разработана компьютерная программа «ОБРАЗ» для изучения кристаллограмм пациентов с различной патологией глаз. Компьютерный анализ кристаллограмм является более объективным (результат выдается в виде цифр и исключен субъективизм исследователя при оценке таких параметров, как, например, величина кристаллов) и чувствительным (улавливает изменения параметров кристаллограммы при отсутствии визуальных отличий).

Характеристики кристаллограмм:

Преобладающие «цепочки» (длина /перепад) Норма Iтип 6-7/60-70 Контроль 1

Норма II тип 5-7/110-125 Контроль 2

Патология I тип 12/140-150 Кератоконус начальный Патология II тип 10-12/130-150 Кератоконус развитой Рис. 2. Компьютерный кластерный анализ кристаллограмм СЖ.

Разработка диагностического пошагового алгоритма обследования пациентов с подозрением на кератоконус была проведена нами в 2 этапа.

На I этапе с целью выделения наиболее информативных методов диагностики начального кератоконуса нами был проведен статистический анализ чувствительности и специфичности, а также пошаговый регрессионный анализ использованных методов. На II этапе была изучена практическая эффективность предложенного алгоритма при обследовании пациентов, планируемых на фоторефракционные операции.

Таблица 7

Чувствительность и специфичность лабораторных методов анализа СЖ при

ранней диагностике кератоконуса

Диагностические Диагностические Чувствительность Специфичность

методы признаки

Иммунологический Повышение 1£С 0,700 0,633

анализ Титры тканеспе-

цифичных 0,833 0,700

антител

Кристаллографический Увеличение дли- 0,867 0,700

анализ ны цепочек пикселей Увеличение пе-

репада световой 0,867 0,633

интенсивности

Биохимический анализ МДА/СОД 0,843 0,700

слезы КФК/ЛДГ 0,900 0,800

Комплексный анализ 0,933 0,867

слезы

В результате проведенного многофакторного пошагового регрессионного анализа были определены значения информативности каждого диагностического признака, которые могут быть ранжированы по диагностической информативности среди статистически значимых значений (табл. 8). Точность характеризуется множественным коэффициентом корреляции для итогового уравнения регрессии (со шкалой значений от 0 до 1).

Таблица 8

Наиболее информативные диагностические признаки раннего кератоконуса (по данным регрессионного анализа)

Диагностические признаки Диагностические признаки Статистически значимые значения признаков при дифференциальной диагностике мио-пии и астигматизма от нача-льного кератоконуса (р<0,05)

Компьютерная кератотопография Рефракция в пара- центральной облас-ти Разница рефракции периферия-центр 0,6886 0,4648

Кристаллографический анализ слезы Увеличение длины цепочек 0,3648

Компьютерная кератотопография Ассиметрия астигматизма 0,2971

Кристаллографический анализ слезы Увеличение перио-да световой интен-сивности 0,2886

Биохимический анализ слезы Увеличение МДА Увеличение ЛДГ 0,2871 0,2991

Конфокальная микроскопия «складчатость стромы» 0,1692

Разработанный алгоритм включал 3 этапа.

На 1 этапе всем пациентам при подозрении на кератоконус проводится обследование с использованием традиционных методов диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия и др.

Как показали наши исследования, этот комплекс позволяет добиться чувствительности и специфичности на уровне 70-80%. То есть, у большинства пациентов этого обследования будет достаточно, чтобы подтвердить, или опровергнуть диагноз «кератоконус».

Тем пациентам, которым не удалось уточнить диагноз при помощи исследований 1 этапа, проводились исследования 2 этапа - компьютерная кератотопография и конфокальная микроскопия. Этот комплекс исследований позволяет добиться чувствительности и специфичности на уровне 87,6%.

И, если этого оказывалось недостаточно, то использовались лабораторные методы диагностики: иммунологический, биохимический, кристаллографический анализ СЖ. Это позволяло добиться еще большей чувствительности и специфичности (более 93,3%).

Для изучения практической эффективности предложенного алгоритма нами было проведено обследование пациентов с подозрением на кератоконус, планируемых на ФРО. Нами было обследовано 40 пациентов, которым планировалось проведение фоторефракционных операций (ФРК или ЛАСИК). Для проведения операции необходимо было исключить наличие кератоконуса. Подозрение на наличие кератоконуса было выдвинуто по следующим признакам, отмеченным у всех 40 пациентов: рефракция роговицы в парацентре > 44,0 Б; разница рефракции периферия-центр 9,8±1,2 О; ассиметрия астигматизма на кератотопограмме; «складчатость стромы» при конфокальной микроскопии.

В связи с этим для исключения, или подтверждения диагноза «кератоконус» был использован предложенный нами алгоритм.

Проведенное обследование позволило у 34 из 40 пациентов исключить диагноз «кератоконус» (благоприятный прогноз). Всем этим пациентам были проведены запланированные операции. Во всех случаях был отмечен благоприятный исход операции и послеоперационного периода. Были получены высокие рефракционные и оптические результаты. На протяжении всего периода наблюдения ( не менее 12 месяцев) признаков кератоконуса отмечено не было.

У 6 из 40 пациентов проведенное обследование заставило предположительно подтвердить диагноз «кератоконус» (неблагоприятный прогноз). Всем этим пациентам запланированные операции были отменены, установлено динамическое наблюдение. Данные пациенты с периодичностью примерно 1 раз в 3 месяца проходили обследование с использованием полного диагностического набора исследований (традиционные, высокоточные методы диагностики кератоконуса, лабораторные исследования СЖ). В 5 из 6 случаев диагноз «кератоконус» был подтвержден в течение периода наблюдения (12 месяцев).

Таким образом, проведенное исследование позволило подтвердить высокую диагностическую ценность предложенного алгоритма и показало его возможности для верификации, или исключения диагноза «кератоконус» при обследовании пациентов с подозрением на кератоконус.

Выводы:

1. Традиционные методы диагностики (биомикроскопия, офтальмометрия, УЗ-кератопахиметрия) в сочетании с современными высокоточными методами обследования (компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия) позволяют достичь эффективности диагностики начального кератоконуса до 87,6 %, а в комплексе с исследованиями СЖ до 93,3%.

2. В ранней диагностике кератоконуса наиболее информативными лабораторными методами исследования СЖ являются: иммунологическое исследование (эффективность 73,3-83%); кристаллографический анализ слезы (эффективность 86,6%); биохимический анализ СЖ (эффективность 88%). З.Об активности процесса говорит выявление нами гиперсекреции антител, направленных против роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов в и М при одновременном ослаблении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А.

4. Проведенный многофакторный пошаговый регрессионный анализ выявил, что наибольшую ценность в дифференциальной диагностике «миопия, астигматизм - начальный кератоконус» представляют методы: компьютерная кератотопография (информативность 0,6886), кристаллографическое исследование слезы (0,3648), биохимический анализ СЖ (0,2991), конфокальная микроскопия (информативность 0,1692).

5. При подозрении на кератоконус для решения вопроса о возможности проведения кераторефракционных операций целесообразно применить разработанный пошаговый диагностический алгоритм, включающий три ступени:

- традиционные методы диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, у лы разву ковая керато! 1ахимегрия

- современные высокоточные методы: компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия

лабораторные исследования: биохимический, иммунологический, кристаллографический анализ слезной жидкости

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с подозрением на кератоконус необходимо применить разработанный пошаговый диагностический алгоритм, включающий по нарастанию сложности три ступени: /.традиционные методы диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия; 2. современные высокоточные методы: компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия; З.лабораторные исследования: биохимический, иммунологический, кристаллографический анализ слезной жидкости.

2. На третьей ступени вначале целесообразно применить кристаллографический анализ СЖ, как наиболее доступный и быстро выполнимый метод исследования. В дальнейшем, при необходимости, для уточнения диагноза возможно подключить биохимический и иммунологический методы анализа слезы.

3. В сомнительных случаях рекомендовано исследование с периодичностью 1 раз в 3 месяца с использованием полного диагностического набора.

4. Для оценки течения кератоконуса необходимо определить маркеры активности процесса на основе иммунологического анализа: содержание антител к антигену роговицы, а также иммуноглобулинов в слезе .

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Новое в диагностике кератоконуса/ В сб. научн. статей ХЬ\Ш1 Итоговой студенческой научной конференции (с международным участием) : М,- 2000.-С. 77 (соавтор Колединцев М.Н.).

2. Исследование слезной жидкости в ранней диагностике кератоконуса / В кн. Международный съезд офтальмологов по рефракционной и катарактальной жирургии: М.- 2002.- С. 41 (соавторы Колединцев М.Н., Легких Л.С.).

3. Результаты исследований слезной жидкости у пациентов с кератоконусом / В сб. научн. статей XXIV Юбилейной научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ.-М.-2002.-С. 44-45(соавтор Колединцев М.Н.).

4. Комплексный анализ слезной жидкости у пациентов с кератоконусом / В сб. научных трудов XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2003.-С. 38-39 (соавтор Колединцев М.Н.).

5. Кератоконус. Распространенность, заболеваемость, этиология, патогенез, классификация // «Рефракционная хирургия и офтальмология», 2004.-том 4(№4).-С. 4-7 (соавтор Колединцев М.Н.).

6. Комплексное исследование слезной жидкости при кератоконусе / В кн. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы «Федоровские чтения»: М.-2004.-С. 531-534 (соавторы Шилкин Г.А., Мороз З.И., Борзенок С.А., Колединцев М.Н., Легких Л.С.).

7. Диагностические возможности иммунологического анализа слезной жидкости при кератоконусе // «Офтальмология», 2008.-том 5 (№1).-С. 46-50 (соавторы Слепова О.С., Колединцев М.Н.).

8. Диагностические возможности иммунологического и биохимического анализа слезной жидкости в комплексе с клинико-функциональными методами исследования при кератоконусе // «Офтапьмохирургия», 2008.-№4.-С. 4-8 (соавторы Шилкин Г.А., Слепова О.С., Мороз З.И., Колединцев М.Н., Легких Л.С.).

9. Immunologic Investigations of Lacrimal Fluid in Early Diagnosis of Keratoconus / Final programme XX Congress of the ESCRS.- Nice, France , 2002.-P. 166 (coauthors L.Legkikh, M.Koledintsev).

10. Biochemical Investigations of Lacrimal fluid in Early Diagnosis of Keratoconus / Final programme XX Congress of the ESCRS.- Nice, France, 2002.-P. 268 ( coauthors M. Koledintsev, L.Legkikh).

U. Crystallography in Early Diagnosis of Keratoconus / Final programme XX Congress of the ESCRS.-Nice, France, 2002.-P. 294 (co-authors M.Koledintsev, L.Legkikh).

12. Morphological Investigations of Lacrima in Early Diagnosis of Keratoconus /Abstracts symposium on cataract, 10L and refractive surgery .- №629.-San Francisco, USA, 2003.-P.161 (co-authors M.Koledintsev, L.Legkikh).

13. Complex investigations of lacrima in patients with keratoconus / XXI Congress of the ESCRS.- Munich, 2003.-P 238-239 (co-authors Koledintsev M., Shilkin G., Moroz Z., Borzenok S.).

14. Immunologic Investigations of Lacrima in the Early Diagnosis of Keratoconus / Euro Asian Ophthalmology Congress , 2003.-P. 57 (co-authors M. Koledintsev, L. Legkikh, K. Okuyama).

Патент иа изобретение РФ:

«Способ диагностики кератоконуса на ранней стадии» № 2251395, от 22.10.2003 опубликовано 10.05.2005 (соавт. Шилкин Г.А., Колединцев М.Н., Легких Л.С., Борзенок С.А., Антонова Е.Г.).

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ СЕМЕНОВА Анна Леонидовна-

выпускница лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), который окончила с отличием.

С 2000 г. по 2002 г. проходила обучение в ординатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2002 г. по 2008 г. обучалась в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». С 2004 г. по 2007 г. находилась в отпуске по уходу за ребенком.

С 2008 г. по настоящее время работает врачом-офтальмологом в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№5840 от 05.06.2009 г. тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Как показывает анализ литературных данных, диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений (Абугова Т.Д.,1985; Копаева В.Г., Легких Л.С.,1986; Мороз З.И.,1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Горскова Е.Н.,1998; Каспарова Е.А.,2003; Ruben, Davies,1977; Fakenche, Wachtmeister,1982 и др.). Для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. В то же время, ранняя диагностика кератоконуса затруднена из-за недостаточной изученности начальных проявлений заболевания, их слабой выраженности и несовершенства применяемых методов обследования. Это может приводить к ятрогенному кератоконусу после кераторефракционных операций.

Помимо общеофтальмологических методов исследования пациентов с кератоконусом применяются специальные диагностические методы: BES-офтальмометрия (топокератометрия), УЗ-кератопахиметрия, компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия. Однако, недостатком их является то, что BES-офтальмометрия и УЗ-кератопахиметрия не всегда позволяют поставить диагноз на ранних стадиях. А компьютерная кератотопография - один из основных современных методов диагностики раннего кератоконуса, по мнению ряда авторов (Maeda, 2000; Е.А. Каспарова, 2003) при отсутствии явных клинических проявлений заболевания в части случаев может способствовать гипо- или гипердиагностике данной патологии. с

Эктазия роговицы не всегда может быть проявлением заболевания -кератоконуса. Это может быть результат врожденной формы роговицы или приобретенной в результате травмы или перенесенного заболевания. Конфокальная микроскопия - метод, в последнее время получивший широкое распространение, имеет ограничения в локализации точной зоны обследования. Участок роговицы, который позволяет исследовать прибор, составляет микрозону 460x345 мкм, что в некоторых случаях не позволяет точно проводить топическую диагностику (парацентр роговицы,со смещением книзу -в зоне начала процесса).

Диагностика ранних проявлений кератоконуса по-прежнему представляет серьезную проблему. Как правило у таких пациентов- ошибочно диагностируется прогрессирующая-миопия и астигматизм:

При* общем объеме эксимерлазерных операций до 1 млн. в год, имеется около 1000 пациентов с ^диагностированным кератоконусом (Е.А. Каспарова; 2003). Развитие прогрессирующей ятрогенной кератоэктазии, специфического осложнения, после операции- ЛАЗИК, зарегистрировано с частотой 1:1000-(Л.И. Балашевич, 1999).

Учитывая все вышеизложенное, важность своевременной-и достоверной-диагностики начального кератоконуса становится очевидной.

Целесообразным является» разработка дополнительных методов исследования для диагностики раннего кератоконуса.

Как показывает анализ, литературных, данных, кератоконус-генетически обусловленное хроническое дистрофическое заболевание1 соединительной ткани, характеризующееся, ее истончением, конусовидным" выпячиванием, растяжением, помутнением и рубцеванием. Кератоконус является; системным заболеванием, соединительной (ткани (* Копаева B.F., Затулина Н.И.', Легких Л1С., 1992 г.). Поэтому диагностика данного1 заболевания- на его' ранних стадиях должна, быть комплексной. В* последние годы для диагностики различных заболеваний глаз все больше привлекаются, функциональные и биохимические исследования» слезной жидкости (СЖ).

Работами последних лет показано, что при кератоконусе отмечаются^ изменения различных звеньев иммунитета. Так, Севостьянов Е.Н. с соавт., 1996 обнаружил значительные изменения, как со стороны общего; так и местного иммунитета.

Впервые автором (Севостьянов Е.Н. с соавт., 1996) проведено исследование секреторного местного иммунитета у больных кератоконусом и обнаружены выраженные изменения со стороны показателей секреторного IgA, лизоцима и ЦИК слезы.

Иммунологические исследования-слезной жидкости в работах Горсковой Е.Н., 1998 показали существенную активацию секреторного иммунитета у больных кератоконусом: увеличение концентрации SIgA, иммуноглобулинов G,M, активности лизоцима, концентрации СЗ,С4 компонентов комплемента, иммунных комплексов, трансферрина и а 1-антитрипсина. Автором был обнаружен титр антител к тканям роговицы в РПГА.

Горсковой Е.Н. с соавт. (1998) отмечено, что* при остром- кератоконусе имеется более высокий уровень IgM, СЗ и С4 компонентов комплемента, активности лизоцима, а также минимальный уровень IgG, в сравнении с другими типами течения-заболевания и*с контрольной группой.

Ири монолатеральном кератоконусе автором впервые выявлено достоверное повышение концентрации трансферрина,- СЗ компонента комплемента и лизоцима, концентрация которого почти в 2 раза выше в,слезе больного глаза, чем в клинически здоровом.

Однако, авторамишроводились исследования при кератоконусе, начиная, с развитой стадии.

Внимание многих авторов в последние годы, все больше привлекают различные методы биохимического исследования слезной» жидкости, которые' позволяют производить ее специфический^ высокоточный' анализ'. Это обусловлено тем, что биохимический состав СЖ отражает состояние метаболических процессов в переднем отрезке глаза.

Клинический опыт ряда авторов убедительно свидетельствует о том, что целенаправленные биохимические исследования слезной жидкости могут оказаться ценными как для диагностики (в том числе и ранней) многих заболеваний глаз, так и для прогнозирования их течения и оценки эффективности проводимой терапии (Ченцова О.Б. с соавт., 1988; Егорова Э.В. с соавт., 1990-2004; Луцевич Е.Э., 2000-2004; Terekhina^N.A., Petrovich Yu.A.,

1996; Sullivan D.A., et al., 1996 и др.). Одновременно эти исследования способствуют расширению существующих представлений о патогенезе ряда заболеваний глаз.

Анализ литературных данных показывает, что исследование слезной жидкости при помощи современных методов отражает состояние различных отделов глаза. Неинвазивный характер, доступность и информативность анализа слезной жидкости являются весьма привлекательными для исследователей и клиницистов.

Вместе с тем, несмотря на возрастающий интерес к теме, работы, посвященные исследованиям слезной жидкости при кератоконусе, достаточно немногочисленны.

В работах Е.Н. Горсковой, JI.H. Тарасовой, С.Н. Тепловой, 1998 проведены биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови и слезы у больных с явно выраженным кератоконусом и показано наличие определенных изменений, наиболее выраженных в далекозашедших стадиях заболевания.

В то же время комплексный анализ слезной жидкости позволяет оценить состояние местных защитных и адаптационных реакций, состояние метаболических процессов глаза, что также может способствовать решению задач ранней диагностики кератоконуса. Важным является диагностика активности процесса, прогрессирование его течения. Это особенно важно для решения вопроса проведения кераторефракционных операций, для профилактики кератоэктазии после проведения операции ЛАЗИК, ФРК и др.

В последнее время большой диагностический интерес представляет кристаллография СЖ, как скрининговый и достаточно информативный метод.

Однако, попыток использовать кристаллографический анализ СЖ для диагностики кератоконуса нами не обнаружено.

Работами отечественных и зарубежных авторов показано изменение местного и системного иммунитета при кератоконусе. Однако, задачи комплексного исследования слезной жидкости в сочетании с современными клинико-функциональными методами обследования при ранней диагностике кератоконуса и возможности определения активности процесса заболевания остаются во многом нерешенными.

С учетом всего вышесказанного были сформулированы цель и задачи работы.

Цель работы

Повысить эффективность диагностики субклинических стадий кератоконуса.

Задачи исследования

1. Провести анализ эффективности традиционных и современных инструментальных методов исследования в комплексе с лабораторными методами анализа СЖ для диагностики начального кератоконуса.

2. Оценить информативность иммунологического, биохимического и кристаллографического исследований слезной жидкости в ранней диагностике кератоконуса.

3. Определить критерии прогрессирования кератоконуса на основании иммунологического анализа слезной жидкости.

4. Выявить методом регрессионного анализа наиболее информативные диагностические признаки в дифференциальной диагностике «миопия, астигматизм-начальный кератоконус».

5. Разработать диагностический пошаговый алгоритм для выявления пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции.

Научная новизна

1. На основании комплекса клинико-лабораторных исследований прослежен характер изменений иммунологических, кристаллографических и биохимических показателей слезной жидкости при кератоконусе различных стадий.

2. Выявлен комплекс биохимических маркеров (КФК, ЛДГ, МДА, СОД), которые достоверно изменяются при кератоконусе уже на самых начальных стадиях.

3. Выявлены иммунологические маркеры активности течения заболевания: нарушение нормального состояния местного иммунитета со сдвигом его основных показателей в сторону гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов G, М при одновременном снижении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А. Это расценивается нами как явно неблагоприятный фактор при кератоконусе.

Практическая значимость

Обоснована практическая целесообразность и разработана методика комплексного исследования слезной жидкости при подозрении на кератоконус.

Разработана схема ранней диагностики кератоконуса на основании исследования слезы в комплексе с клинико-функциональными методами обследования.

На основе комплексного исследования СЖ у пациентов при кератоконусе разработан и внедрен в клиническую практику:

- «Способ диагностики кератоконуса на ранней стадии» № 2251395, от 22.10.2003 опубликовано 10.05.2005 (соавт. Шилкин Г.А., Колединцев М.Н., Легких Л.С., Борзенок С.А., Антонова Е.Г.).

Предложены методы прогноза течения кератоконуса. Это дает возможность проводить отбор пациентов на контактную коррекцию или хирургическое лечение кератоконуса, для достижения качественной медицинской реабилитации пациентов с кератоконусом, а также позволяет избежать ятрогенного кератоконуса после кераторефрационных операций.

Разработана компьютерная программа анализа кристаллограмм слезы «ОБРАЗ» для пациентов с кератоконусом, позволяющая на основе кластерного анализа дать числовое описание кристаллограмм.

Разработан пошаговый диагностический алгоритм при обследовании пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции.

Внедрение в практику

В клиническую практику ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» внедрены методики ранней диагностики кератоконуса на основании комплексного исследования слезы.

По результатам работы получен Патент РФ № 2251395 «Способ диагностики кератоконуса на ранней стадии» .

Результаты работы нашли применение в Глазном тканевом банке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», а также в учебном процессе научно-педагогического центра ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» при проведении лекций на циклах повышения квалификации врачей-офтальмологов.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 17 февраля 2009 г.

Материалы работы были доложены и обсуждены на: XXIV, XXV, XXVI и XXIX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2002,

2003, 2004 и 2007 гг. соответственно); на Евро-Азиатском офтальмологическом конгрессе в Шанхае (2003); на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (12 сентября 2008 г. )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 работы -в центральной Российской печати и 6 работ в зарубежной печати-материалах международных конгрессов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Традиционные методы диагностики (биомикроскопия, офтальмометрия, УЗ-кератопахиметрия) в сочетании с современными высокоточными методами обследования (компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия) позволяют достичь эффективности диагностики начального кератоконуса в 87,6 %, а в комплексе с исследованиями СЖ повысить достоверность диагностики заболевания до 93,3%.

2. В ранней диагностике кератоконуса наиболее информативными лабораторными методами исследования СЖ являются: иммунологическое исследование (эффективность 73,3-83%); кристаллографический анализ слезы (эффективность 86,6%); биохимический анализ СЖ (эффективность 88%).

3. Для оценки активности процесса характерно выявление нами гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов G и М при одновременном ослаблении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А.

4. Проведенный многофакторный пошаговый регрессионный анализ выявил, что наибольшую ценность в дифференциальной диагностике «миопия, астигматизм - начальный кератоконус» представляют методы: компьютерная кератотопография (информативность 0,6886), кристаллографическое исследование слезы (0,3648), биохимический анализ СЖ (0,2991), конфокальная микроскопия (информативность 0,1692).

5. При подозрении на кератоконус для решения вопроса проведения кераторефракционных операций целесообразно применить разработанный пошаговый диагностический алгоритм, включающий три ступени: 1. традиционные методы диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия; 2. современные высокоточные методы: компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия; 3. лабораторные исследования : биохимический, иммунологический, кристаллографический анализ слезной жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с подозрением на кератоконус необходимо применить разработанный пошаговый диагностический алгоритм, включающий по нарастанию сложности три ступени: 1. традиционные методы диагностики: биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия;

2. современные высокоточные методы: компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия; 3. лабораторные исследования : биохимический, иммунологический, кристаллографический анализ слезной жидкости.

2. На третьей ступени вначале целесообразно применить кристаллографический анализ СЖ, как наиболее доступный и быстро выполнимый метод исследования. В дальнейшем, при необходимости, для уточнения диагноза возможно подключить биохимический и иммунологический методы анализа слезы.

3. В сомнительных случаях рекомендовано исследование с периодичностью 1 раз в 3 месяца с использованием полного диагностического набора.

4. Для оценки течения кератоконуса необходимо определить маркеры активности процесса на основе иммунологического анализа: содержание антител к антигену роговицы, а также иммуноглобулинов в слезе .