Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Кератоконус: клиника, иммунопатологические особенности, реабилитация

На правах рукописи

Г " С! > 9 АПР 19SS

СЕВОСТЬЯНОВ Евгений Николаевич

КЕРАТОКОНУС: КЛИНИКА, ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.00.36 - Иммунология и аллергология 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск- 1996

Работа выполнена на клинической базе кафедры офтальмологии Уральского института усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Тарасова. Научный консультант'.

академик Российской апологической академии, доктор медицинских наук, профессор С.Н.Теплова.

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Л.т.Архипова, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Черешнев.

Ведущая организация:

Российская Медицинская Академия последипломного образования (г.Москва).

Защита состоится "_" _ 1996г. в _ часов

На заседании диссертационного совета Д.084.04.02 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться й библиотеке академии. Авторефрерат разослан "__1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор А.В.Зурочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется важный значением конической деформации роговицы, резком снижении остроты зрения, вплоть до полной слепоты, развитием инвалидизации приемущественно у лиц молодого возраста.

По данным литературы (Jackson И.R.,1971; Maguire L.J.,Meyer R.F.,1988) заболевание встречается с частотой от 1:250 до 1:10000 человек, чаще в южных широтах (Д.Г.Карапетян,1992; Kennedy R.H.,Bourne W.M.,Dyer I.A.,1986), в условиях социального неблагополучия (Woodward E.G.,1984). В то же время неизвестна частота встречаемости заболевания в высоко индустриальных областях и экологически неблагоприятных городах.

Важность исследования, посвященного изучению иммунологических

аспектов кератоконуса состоит также в том, что эти вопросы этио-

(

логии и патогенеза заболевания до сих пор разработаны недостаточно, либо совсем не рассматривались.

В литературе имеются лишь отдельные данные о связи кератоконуса с разными формами иммунопатологии: поллинозами, бронхиальной астмой,^экземой (Karseras A.G..Ruben М.,1972; Gasset A.R.,Hin-son W.A.,Frías J.L.,1978). Описаны сочетания кератоконуса с наследственными заболеваниями - синдромом Элерса-Данлоса, Крузо-на, голубых склер,амаврозом Лебера,пигментной дегенерацией сетчатки (Konig В.,1960; Pouliquen Y. et al.,1983; Kayazana F. et al.,1984; Elder M.J.,1994; Perlman I.M..Zaidman G.W.,1994).

Многими авторами (Amsler M.,1961; Duke-Elder S.,1965; France-schetti A.,1965; Karseras A.G.,Ruben M.,1972; Yugar P.,Dán-cuart E.,1973) достаточно полно описана клиника заболевания. Реабилитация больных кератоконусом на протяжении многих лет проводится с помощью контактных линз (Н.С.Марджанян,1974; Т Д.Абуго-

ва,Г.А.Бабич,1989; Giefer G.,1977; Fowler U.C. et al.,1988; Kok J.H.C.,Van Hil C.,1993; Rosental P.,1993) и хирургических методов лечения СВ.Г.КопаеВа,1982; З.Д.Титаренко,1984; Ю.Б.Слонимский ,1994; Merechal-Courtois С.,1982; Ellis W.,1992; Gierek-Kalic-fca S. et al.,1992). В То же время начальная стадия кератоконуса, критерий его диагностики остаются мало исследованными, что приводит к бойее позднему применению контактных линз и снижает эффективность реабилитаций этой группы больных.

Цель И задачи исследований. Цель исследования - изучение иммунологических асйектов патогенеза, особенностей клиники, диагностики и реабилитации больных ке-ратоконусом.

Для достижения этой цели решались следувщие задачи:

1. Изучение Частота встречаемости кератоконуса и особенностей клинического течения заболевания по материалам лаборатории контактной коррекции зрения г.Челябинска и Челябинской области.

2. Исследование информативности различных клинических методов в диагностике кератоконуса. ■ '

3. Изучение особенностей Общего, местного иммунитета и распределения антигенов HLA I класса у больных кератоконусом.

4. Изучение эффективности реабилитации больных кератоконусом индивидуальными жесткими контактными линзами в условиях длительного наблюдения.

Научная новизна работы.

Впервые установлена распространенность конусовидной деформации роговицы среди населения•высоко индустриальной Челябинской области, составляющая по материалам лаборатории контактной коррекции зрения 1:250000 человек; выявлена частота встречаемости кератоконуса среди аномалий рефракции, которая составила 0,76 0,08%.

Новыми являются данные о Частоте встречаемости биомикроскопических признаков кератоконуса на каждой стадии заболевания.

На основании проведенного клинкко-инструментального анализа выявлено три типа клинического течения кератоконуса:

- хроническое течение в стадии длительной ремиссии (свыше 5,5 лет) - 13,2 _+ 2,2%,

- хроническое прогрессирующее течение - 82,9 2,5'/,,

- острый кератоконус - 3,9 1,3%.

Среди больных кератоконуеом впервые установлена высокая частота встречаемости HLA - А28.В12; низкая HLA - B13,Cw2 и полное отсутствие антигена HLA - АН .

Новыми являются материалы о нарушении иммунного гомеостаза в клеточном и гуморальном звене системного и секреторного местного иммунитета, что позволило разработать схему иммунопатогенеза данного заболевания.

Доказано более длительное стабилизирующее действие индивидуальных роговичных контактных линз на течение кератоконуса в начальной его стадии.

Практическая значимость.

Установленная информативная значимость различных клинико-инст-рументальных методов диагностики кератоконуса, позволяет врачам, в условиях поликлинического приема, распознавать заболевание уже в начальных его стадиях.

Доказана высокая эффективность реабилитации больных кератоконуеом на ранних -этапах заболевания с помощью индивидуальных роговичных контактных линз, подобранных на основе расширенного ( 400 штук ) набора эталонов, изготовленного в лаборатории контактной коррекции зрения, которая проявляется в замедлении прогрессирова-ния процесса на начальной стадии кератоконуса до 1,94 _+- 0,12 и

до терминальной - 7,1 0,14 лет, против 1,3 _+ 0,12 и 4,3 _+ 0,12 лет соответственно в группе без контактной коррекции.

Высокая эффективность контактной коррекции больных индивидуальными жесткими контактными линзами нацеливает офтальмологов на необходимость ранней консультации таких пациентов в лаборатории контактной коррекции зрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Информативность клинических методов в диагностике кератоко-нуса.

2. Схема иммунологических аспектов патогенеза кератоконуса.

3. Эффективность реабилитации больных кератоконусом индивидуальными жесткими контактными линзами.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 60- летию клинической больницы N8 г.Челябинска в июне 1994 г. и на региональной конференции офтальмологов в ЫНТК " Микрохирургия глаза " г.Екатеринбурга в декабре 1995 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены и реализуются в практике работы лаборатории контактной коррекции зрения областной клинической больницы и используются в преподавании курса офтальмологии в Уральском институте усовершенствования врачей г.Челябинска.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи, написана на русском языке и состоит из введения, аналитического обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, "

содержит 35 таблиц и 4 рисунка. Список использованной литературы включает названия 68 отечественных и 111 иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Клиническое иследование выполнено у 120 больных (228 глаз) ке-ратоконусом разных стадий в возрасте от 11 до 49 лет, находившихся под наблюдением в лаборатории контактной корреции зрения Челябинской области. Длительность наблюдения составила от 1 года до■ 10 лет (в среднем 6,15 _+ 3,19 лет).

Офтальмологические исследования включали визометрию без коррекции и с контактными линзами, офтальмометрию, рефрактометрию, определение характера зрения, аберрометрию (Ю.3.Розенблюм, Т.А.Корнюшина,1989), пахиметрию (Н.М.Сергиенко,В.В.Панфилова, 1975), ультразвуковую эхобиометрию и биомикроскопию.

Иммунологическое обследование проводилось у 46 больных (80 глаз) в иммунологических лабораториях ЦНИЛ Уральского ГИУВа, лаборатории тканевого типирования областной станции переливания крови и включало следующие методы: идентификацию Т-лимфоцитов и их субпопуляций (В.П.Лозовой с соавт.,1986), определение иммуноглобулинов A,G,M в сыворотке крови, SIg А слезной жидкости (Мап-chini et al.,1965), активности комплемента в сыворотке крови СЛ.С.Резникова,1967), СЗ и С4 компонентов комплемента турбидимет-рическим методом, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке и слезе (В.Гашкова с соавт.,1978), фагоцитарной активности нейтро-филов (И.Н.Одинцов с соавт.,1970) и НСТ-активности нейтрофилов (Gifford R.Н..Mallawista S.E.,1970), активности лизоцима сыворотки крови и слезы (О.В.Бухарина,.В.Васильева,1974), типирование антигенов гистосовместимости в стандартном микролимфоцитотокси-ческом тесте.

Для изучения иммунологических показателей у больных кератоко-

нусом в зависимости от характера течения заболевания нами было выделено 3 подгруппы пациентов: с хроническим прогрессирующим те чением - 27 чел.(53 глаза), с хроническим течением стадии ремиссий - 11 чел.(18 глаз) и 8 чел.(9 глаз) перенесщих острый кератоконус .

Статистическая обработка проведена с использованием программ для микро-ЭВЙ " Электроника МК-56 *.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Из обследованных 15250 пациентов (30500 глаз) с аномалиями рефракции кератоконус был диагностирован нами у 120 человек на 228 глазах, что составило 0,78 _+ 0,08%. На основании этих данных был определен интенсивный показатель частоты встречаемости кератоко-нуса среди населения высока Индустриальной и экологически неблагоприятной Челябинской области, который составил 1:250000.

Выявлено, что кератоконус чаще встречается среди детей, подростков и лиц молодого возраста от 11 До 29 лет (81,7%), реже е 30 - 39 лет (15,8%) И в единичных случаях в 40- 49 лет (2,5%). Средний возраст составил 23,5 0,63 года. В два раза чаще заболевание встречается у мужчин, Чем у женщин.

Анализ всех совокупных симптомов И признаков, а также данных клинйко-ийструментального обследования позволил нам диагностировать Стадий заболевания. Начальная стадия была на 54 глазах (27,3%), развитая - на 124 (54,4%), далекозашедшая - 44 (19,3%) и Терминальная на 6 глазах (2,6%). У 108 больных кератоконус был на йбоих глазах И лишь у 12 на одном глазу.

Нами были изучены клиника и характер течения кератоконуса.

Использование различных клинико-инструментальных методов диаг-

иостики позволило изучить информативность этих методов исследования в распознавании стадий иератоконуса.

Нами выявлено достоверное снижение некорригированной остроты зрения от начальной (0,3 _+ 0,05) к терминальной (0,05 _+ 0,09); /меньпение радиуса кривизны роговицы с 7,64 _+ 0,02 до 5,0 мм и ченее.

Истончение толщины роговой оболочки до 0,32 0,02 мм и увеличение передне-задней оси глаза до 24,4 _+ 0,57 мм в сравнении с контролем обнаружено лишь в III и IY стадиях иератоконуса.

Установлено, что диагностика начальной стадии кератоконуса возможна лишь при совокупности всех специфических признаков, выявленных при клинико-инструментальном обследовании, таких как жалобы на двоение, искажение источника света, затуманивание зрения до резкого его снижения; створчатая тень при скиаскопии, размытость светящихся полос при рефрактометрии; дисторсия марок прибора при офтальмо?-<етрии; незначительное искажение полос решетки Чернинга при аберроыетрии; обнаружение утолщенных нервных окончаний в передних слоях роговицы, разрежение стромы, начальные изменения формы клеток эндотелия при биомикроскопии.

Учитывая то, что в литературе отсутствуют сведения о частоте встречаемости характерных для каждой стадии биомикроскопических признаков, мы впервые изучили эти данные. Установлено, что ранние биомикроскопические признаки кератоконуса - утолщенные нервные окончания наблюдаются в первой стадии заболевания в 90,7% случаев, разрежение стромы только в 55,6%, а изменение формы клеток эндотелия лишь в 18,5%.

Для второй стадии утолщенные нервные окончания и линии кератоконуса на вершине деформированной роговицы при биомикроскопии выявляются в 100% наблюдений, изменение ферма клеток эндотелия в

78,2%.

Поиутгвеиве ©оуменовой мембраны в виде мозаики сероватого цвета в зоне вершины конуса, характеризующеее III стадию заболевания, обнаружено нами у всех больных, линии кератоконуса выявлены в 27,3%, нерваые окончания в 95,5%, изменение эндотелия - у 90,4Х больных.

I

В IY терминальной стадии биомикроскопические признаки - утолщение нервных окончаний, изменение формы клеток эндотелия, помутнение боуменовой мембравы и стромы - обнаруживались у всех больных. Линии кератоконуса в этой группе больных не были выявлены, вследствие помутнений стромы на вершине конуса. Рубчики десцеме-товой мембраны отмечены на 2 глазах (33,3%) спустя 6 месяцев после острого кератоконуса.

Установлено, что пигментное субэпителиальное кольцо Флейшера (или его дуги) встречается не у всех больных, а лишь в 42,1%. Частота встречаемости этого биомикроскопического признака увеличивается от начальной (22,2%) к терминальной стадии, достигая максимальных значений 83,3%.

Таким образом, биомикроскопия является ведущим методом в определении динамики кератоконуса, начиная со II развитой стадии.

Все 120 пациентов с кератоконусом находились на длительном диспансерном наблюдении до 10 лет, причем в 52,5% до 5 лет, в 47,5% более 5,5 лет, в среднем 6,15 _+ 3,19 лет. Такая длительность наблюдения за больными с данной патологией имела большое значение в плане дальнейшего анализа характера течения кератоконуса.

Нами установлено три клинических формы течения кератоконуса (табл.1.): первая, наиболее распространенная, имела хроническое прогрессирующее течение до 5 лет - 82,9%; вторая, наиболее благо-

приятное течение (13,2%) - процесс прогрессирования "застывал" на любой из стадий, но чаще в начальной и ремиссия догадает от 5,5 до 10 лет наблюдений; в 3,9% заболевание может1 осложниться внезапным обострением - острым кератоконусок.

Впервые выявлено, что острый кератоконус может возникнуть в равной степени как в развитой, так и в далекозапгедшей стадии заболевания.

Таблица 1.

Распределение глаз по течению кератоконуса

Стадии кератоконуса Число глаз по течению заболевания

Всего Хроническое в стадии Острое

Прогрессирова-ния Ремиссии свыше 5,5 лет

абс. % _+ и% абс. % _+ м% абс. % _+ м%

Начальная 54 43 7 9,6_+ 5,4 11 20,4_+ 5,4 - -

Развитая 124 102 82,3_+ 3,4 17 13,7_+ 3,1 5 4,1 _+ 1,8

Далеко-зашед^-шая 44 38 86,4_+ 5,2 2 4,5_+ 3,1 4 9,1 _+ 4,3

Терминальная 6 6 100 - - - -

Итого 228 189 82,9_+ 2,5 30 13,2_+ 2,2 9 3,9 _+ 1,3

На основании 700 проведенных иммунологических и иммуногенети-ческих исследований, мы впервые выявили ряд иммунологических

особенностей,характеризующих кератоконус и каждую из трех клини-

»

ческих форм течения заболевания. Нами обнаружены значительные изменения как со стороны общего, так и местного иммунитета.

Со стороны системного иммунитете выявлены грубые нарушения го-

меостаза в клеточном звене. В циркуляции обнаружено достоверное (Р < 0,05) снижение относительного числа Т-лимфоцитов и ИХ субяо-пуляции - Т-хелперов и Т-супрессоров. В наших Исследованиях для оценки субпопуляций Т-лимфоцитов использовались методы розеткооб-разования, которые (по данным В.П.Лозового с соавт.,1986) позволяют судить о Т-хелперах и Т-супрессорах:

Значительно (Р < 0,001) низким, в сравнении с контролем (25,9 _+ 0,6), оказался уровень Т-супрессорной популяции (12,3 _+ 0,7). как следствие этого, более высокий, чем у здоровых доноров, показатель соотношения Т-Хелперов И Т-супрессоров (иммунорегуляторный индекс) - 2,1_+ 0,2 й 1,5 _+ 0,3 Соответственно.

Выявлено изменение гуморального звена иммунитета (табл.2.),выражающееся в повышении концентрации имуноглобулинов первичного иммунного ответа - ^ М, которое может быть связано со стимуляцией клонов лимфоцитов при попадании в кровоток антигенов роговицы при ее метаболических и дистрофических изменениях, протекающих при кератоконусе.

Напротив, концентрация сывороточного А была значительно ниже в группе больных кератоконусом. Кроме того, нами выявлено значительное увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, косвенно подтверждающих вероятность дополнительной антиген-емии при кератоконусе или нарушения процессов их элиминации.

Максимальные изменения нами зафиксированы со стороны комплементарной системы. Установлены высокие уровни СЗ центрального и С4 начального звеньев классического пути активации комплемента при снижении общей гемолитической активности комплеМеита, Что может свидетельствовать о повышении флогогенного потенциала организма, т.к. осколки СЭ и С4 компонентов комплемента являются мощными медиаторами воспаления, анафилотоксинами.

Таблица 2.

Некоторые показатели гуморального иммунитета периферической крови при кератоконусе (М _+ м,_+(Г')

Показатели гуморального иммунитета Исследуемые группы Достоверность различий Р

больные (п =» 46) доноры (п - 38)

^ А 1,51_+0,04;_+0,31 2,15_+0,1;_+0,61 . < 0,01

и М 1,6 _+0,1 ;_+0,35 1,4_+0,03;_+0,18 < 0,01

ЦИК 51,9 .4 ;_+1,3 40,8_+2,5 ;_+15,4 <0,01

Комплемент:

общий 50,8 _+1,07;_+6,98 65,9 _+2,8;_+17,3 < 0,01

СЗ 0.77_+0,06;_+0,43 0,4 _+0,2; _+0,1 < 0,01

С4 0,37_+0,02;_+0,16 0,19_+0,02;_+0,1 < 0,01

Эти особенности комплементарного каскада и довольно высокий хелперно-супрессоркый потенциал могут, в какой-то мере, объяснять аллергические проявления, часто сопровождающие кератоконус.

Выявлены изменения и со стороны активности полиморфноядерных лейкоцитов, которые при кератоконусе имеют достоверно (Р < 0,01) более высокие показатели НСТ-активности (38,5 _+ 1,22%) и поглотительной фагоцитарной активности (194,5 _+ 6,3 усл.ед), чем в группе здоровых доноров - 26,0 _+ 9,73% и 135,0 3,8 усл.ед соответственно. Обнаруженное увеличение НСТ-позитивных клеток доказывает усиление продукции агрессивных форм кислорода клетками, что может привести к активации процессов перекисного окисления липидов, являющегося типичным при кератоконусе, по данным Н.А.Пучковской и З.Д.Титаренко,1990.

о

Впервые нами проведено исследование секреторного местного иммунитета у больных кератоконусом и обнаружены выраженные изменения со стороны показателей секреторного 12 А, лизоцима и ЦИК еле-

зы (табл.3.).

Таблица 3.

Показатели местного иммунитета при кератоконусе (М_+ м,_+()')

Показатели секреторного иммунитета Исследуемые группы (число глаз) Достоверность различий Р

больные (п - 80) доноры (п - 30)

Секреторный 1Ш А 1,24_+0,04;_+0,34 0,15_-Ю,02 ;_+0,06 < 0,001

Лизоцим слезы 22,28.,+ 1,4;_+12,8 12,9_+0,19;_+1,04 < 0,01

ЦИК слезы 0,3;_*2,81 2,3_+0,563_+2,74 < 0,01

Установлено достоверное (Р < 0,001), на порядок, увеличение концентрации £31£ А< почти двукра*ное Повышение активности лизоци-ма и ЦИК а слезной жидкости, что свидетельствует об активации местного иммунитета и Образовании комплексов антиген-антитело в условиях данной патологии глаз.

Максимальные изменения выявлены со стороны секреторного иммунитета глаза при ионолатеральном течении кератоконуса, однако, достоверные (Р < 0,05) различия Между больным и здоровым глазом установлены со стороны активности лизоцима слезы, которая была существенно Выше при керат'оконус'е, чем 6 интактном глазу - 24,3 _+ 3(04 и 15,8 2,7 соответственно.

Большой интерес представляет иимуногенетическое направление в изучении кератоконуса, позволяющее, с одной стороны, определить возможные ассоциации данной патологии с антигенами полиморфной системы гистосовМестимости, определяющей уникальный индивидуальный тип НЬА антигенов человека, получить новые аргументы или опровержение генетических закономерностей наследования патологии. С другой стороны, Н1>А типирование пациентов позволяет подготовить их к оптимальному подбору донорской роговицы. В связи с этим, в

настоящей работе был проведен анализ распределения антигенов HLA I класса среди больных кератоконусом.

Нами установлена более высокая (Р < О,05) частота встречаемости, чем в здоровой популяции, антигенов HLA - А28 (6,5%), В12 (28,3%). Выявлено более низкое содержание HLA - В13 (8,7%), Cw2 (6,5%). Ни у одного больного не был обнаружен HLA - All, который встречается с частотой 8,3% (Т.А.Суслова,1989) в популяции здоровых европеоидов. Этот антиген мы склонны рассматривать как вероятный ген-протектор кератоконуса.

Описанные в литературе ассоциации HLA-. All с болезнью Рейтера, острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом, глаукомой, HLA- А28 с шизофренией, HLA- В12 с полинозами, атопической бронхиальной астмой, миастенией, HLA- В13 с миелобластным лейкозом (Ю.Н.Ковалев с соавт.,1984; J1 .В.Кристесиашвили, А.В.Папаян, 1984; В.Н.Шабалин,Л.Д.Серова,1988; JI.Д.Серова, 1994; Becker В. .Shin D. ! 1977) - позволяют предполагать важную роль генотипа в особенностях формирования иммунологических реакций, связанных с нарушением обменных процессов у индивидума при кератоконусе.

Наши исследования HLA антигенов при кератоконусе, особенно при различных вариантах его клинического течения представляются нам перспективными и требуют дальнейшего накопления данных и расширения иммуногенетических исследований.

Анализ патогенеза различных клинических вариантов течения кератоконуса, проведенный на основе оценки иммунологических и иммуногенетических особенностей, позволил представить гипотетическую схему иммунопатогенеза кератоконуса (рис.1.), в которой нашли отражение представления о возможных механизмах патогенеза кератоко-»tyca.

Рис.1. Гипотетическая схема иммунопатогенеза кератоконуса.

В соответствие со схемой, большую роль в возникновении кератоконуса играют наследственно обусловленный антигенный и биохимический полиморфизм, включающий изменения в распределении HLA антигенов, нарушения системного и гуморального звеньев иммунитета, а также нарушения местной реактивности глаз со стороны слезной жидкости. Все это в целом влияет тем или иным образом на течение кератоконуса.

Три типа клинического течения кератоконуса, выявленные нами, имеют свои иммунологические особенности.

Первый, наиболее благоприятный, хронический кератоконус в стадии ремиссии отличают достоверное (Р > 0,05) увеличение частоты встречаемости Н1.А-В15 (36,4%) и снижение (Р < 0,05) активности лизоцима в слезной жидкости - 10,6 _+ 0,9.

Второй, самый распространенный тип, хронический прогрессирующий нератоконус характеризуется увеличением (Р < 0,05) частоты встречаемости НЬА-А1 (28,1%),снижением (Р < 0,05) НЬА-В15 (9,4%), а также повышением активности ЦИК и лизоцима слезы до 5,0 _+ 0,4 и 28,6 _+ 1,1 соответственно.

Третий тип клинического течения - острый кератоконус обусловливают повышенный (Р < 0,05) в циркуляции уровень ^ М (1,8 _+ 0,15), значительной повышение иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс) до 2,71 _+ 1,1; снижение (Р < 0,05) концентрации сывороточного

А (1,4 _+ 0,09) и уровня С4 компонента классического пути активации комплемента (0,28 _+ 0,02).

Установлено достоверное (Р < 0,05) отсутствие в этой группе пациентов антигена НЬА-А2, который является наиболее частым у европеоидов и который мы склонны рассматривать как возможный ген-протектор этого типа течения кератоконуса. В слезной жидкости обнаружено значительное повышение уровня лизоцима (38,7 _+ 0,19).

Такие иммунологические данные позволяют нам выделить острый кератоконус в отдельный клинико-иммунологический тип течения заболевания, а отсутствие при типировании у больных кератоконусом НЬА-А2 считать прогностически неблагоприятным фактором при прогрессирующем течении кератоконуса.

На основании большого материала, длительного динамического

о

наблюдения за больными мы изучили эффективность реабилитации больных кератоконусом индивидуальными жесткими контактными линзами, которые были подобраны и изготовлены с помощью нашего расши-

ренного (400 штук) набора эталонных линз роговичных контактных линз. Благодаря данному набору нам удалось в 6 раз уменьшить число переделок, свести на нет доработки линз, снизить число посещений к врачу с до 2,3 _+■ 0,1 дней. Число больных, которым удалось подобрать и изготовить линзы, достигло 96,7%.

Изучение эффективности контактной коррекции проводилось по двум критериям - остроте зрения и срокам стабилизации заболевания .

Своевременная диагностика кератоконуса позволила нам у 3/4 больных не только выявить заболевание в начальных его проявлениях, но и впервые провести раннюю реабилитацию пациентов жесткими контаткными линзами с высокими визуальными показателями (табл.4.)

Таблица 4.

Острота зрения у больных кератоконусом без коррекции и с контактной линзой

Острота зрения Количество глаз

без коррекции с контактной линзой

абс.число % _+ М % абс.число % _+ м %

0,01- 0,09 76 33,3 + 5,4 _ _

0,1- 0,2 85 37,3 +5,2 - -

0,3- 0,4 46 20,2 + 5,9 6 2,6 +6,4

0,5- 0,6 14 6,1 +6,6 35 15,4 + 6,1

0,7- 0,8 3 1,3 +8,8 51 22,4 + 5,8

0,9- 1,0 4 1,8 _+ 7,6 136 59,6 _+ 4,2

Всего 228 100 228 100'

Установлено, что ранняя контактная коррекция больных кератоконусом индивидуальными роговичными линзами, внутренняя поверхность которых максимально соответствовала конусовидно деформированной роговице, позволяет добиться высокой остроты зрения до 0,5 - 1,0 в 97,6% случаев и в 60% достичь полного зрения (0,9 - 1,0) при

• - 19 -

хорошей переносимости линз (11,4 _+ 0,13 час). В то время как, без коррекции острота зрения у 90% больных была не выше 0,4. Средняя острота зрения без линз составила 0,18 _+ 0,02, на фоне контактной коррекции 0,85 _+• 0,03.

Длительное и тщательное наблюдение за Сольными кератоконусом позволило впервые достоверно установить сроки стабилизации процесса на каждой стадии заболевания.

Впервые доказано, что ранняя контактная коррекция жесткими контактными линзами больных с кератоконусом способствует стабилизации процесса на всех стадиях заболевания; сдерживает прогресси-рование от начальной до терминальной стадии до 7,1_+.0,14 лет, тогда как без коррекции IV стадия наступает через 4,3_+ 0,12 лет. Наши данные согласуются с исследованиями Pouliquen У. et.al.1981 о том, что срок эволюции кератоконуса на фоне контактной коррекции длится от 5 до 10 лет.

При сравнении сроков прогрессирования кератоконуса во II стадию на фоне контактной коррекции в сравнении с группой больных, не пользующихся контактными линзами,впервые достоверно (Р < 0,05) установлено, что средние сроки прогрессирования в контактных линзах составили 1,94 _+ 0,12 лет, без линз - в 1,5 раза быстрее -1,3 0,12 года (табл.5.).

Мы проанализировали зависимость длительности стабилизации кератоконуса от возраста больных и установили следующую закономерность - чем раньше начинается кератоконус, тем он быстрее прогрессирует и протекает тяжелее.

Таблица 5.

Сравнительная динамика сроков прогрессирования кератоконуса по стадиям без коррекции и на фоне контактной коррекции

Стадии кератоконуса Сроки прогрессирования {М_+ м,_+ О-" лет) Достверность различий Р

Число глаз Без коррекции Число глаз На фоне контактной коррекции

Начальная 10 1,3 + 0,12 _+ 0,37 33 1,94 + 0,12 _+ 0,73 < 0.05

Развитая 17 1,54 + 0,2 _+ 0,84 35 2,21 + 0,36 _+■ 0,14 > 0,05

Далеко-зашедш. 3 1,5 + 0,71 _+ 1,0 10 2,0 +0,21 _+ 0;59 > 0,05

Итого 30 1,46 + 0,12 _+ 0,7 78 2,1 + 0,14 _+ 1,3 < 0,05

Таким образом, с помощью индивидуально изготовленных жестких контактных линзх у больных кератоконусом мы смогли добиться высокой остроты зрения, приостановить прогрессирование заболевания и оптимально реабилитировать эту категорию больных как в медицинском, так и социальном аспекте.

- 21 -ВЫВОДЫ

1. Выявлена распространенность кератоконуса среди населения высоко индустриальной, экологически неблагоприятной Челябинской области, которая составляет 1:250000; в 81,7% наблюдается у детей, подростков и лиц молодого возраста; в 2 раза чаще у мужчин и встречается среди всех аномалий рефракции с частотой 0,78 _+ 0,08%. •

2. Установлено, что начальная стадия кератоконуса диагностируется только в комплексе различных клинических и инструменталь-методоз - аберрометрии, скиаскопии, рефрактометрии, офтальмометрии и биомикроскопии. Ведущим методом в диагностике последующих стадий является биомикроскопия.

3. Впервые у больных кератоконусом установлено повышение частоты антигенов HLA - А28.В12, снижение HLA - В13,Си2, полное отсутствие антигена HLA- All.

4. Иммуногенетические особенности распределения HLA антигенов у больных кератоконусом сочетаются с изменением иммунного гомео-стаза в клеточном, гуморальном, фагоцитарном, комплементарном звеньях и со стороны секреторного иммунитета глаз.

5. Выделено три клинико-иммунологических варианта течения кератоконуса:

прогрессирующее течение, иммуногенетически характеризующееся увеличением частоты HLA-B15,

хроническое течение с длительной ремиссей, отличающееся полвыше-нием частоты HLA-A1, снижением HLA-B15,

острый кератоконус, характеризующийся отсутствием HLA-A2 - что

о

позволит планировать программу патогенетического лечения.

6. Изготовленный нами расширенный (400 штук) набор эталонных жестких кератоконусных линз позволил реабилитировать 96,7% боль-

- 22 -

ных и у 60% добиться остроты зрения 0,9 - 1,0.

7. Впервые установлено, что ранняя контактная коррекция жесткими линзами достоверно замедляет прогрессирование кератоконуса из I во XI стадию до 2 лет. Без линз процесс идет в 1,5 раза быстрее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горскова E.H..Севостьянов E.H. О распространенности кератоконуса в Челябинской области // Вести медицины.- 1995.- N9.- С.19 - 21.

2. Горскова E.H..Севостьянов E.H. Острый кератоконус - угроза перфорации роговицы // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тез.докл.Пленума Межведомственного научного совета по проблемам скорой мед.помощи.- Челябинск,1995.- 7-8 июня.- И.,1995- С.310 - 311.

ЛР !" 020364 от 20.01.92. Подписано в печать 09.04.96. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Уся.печ.л. 1,16. Уч.-изд.л. 0,95. Тираж 80 экз. Заказ 84/174.

У0П издательства. 454080, г.Челябинск, пр. им.В.И.Ленина, 76.