Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Разработка и обоснование комплексного подхода к ранней диагностике и мониторингу субклинической стадии кератоконуса.

На правах рукописи

Рогова Алиса Ярославовна

Разработка и обоснование комплексного подхода к ранней диагностике и мониторингу субклинической стадии

кератоконуса

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г« ПАР 2013

Москва - 2013

005051076

005051076

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Егорова Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

Рыбакова Елена Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета

Липатов Дмитрий Валентинович, доктор медицинских наук, ФГБУ эндокринологический научный центр Министерства здравоохранения РФ, заведующий отделением «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

Защита состоится «22 апреля» в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН Автореферат диссертации разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Кератоконус - невоспалительное дистрофическое заболевание роговой оболочки глаза, при котором, как правило, патологический процесс имеет тенденцию к прогрессированию. Вследствие патологических изменений в роговице формируется высокая миопическая рефракция и неправильный роговичный астигматизм, возникает конусовидная деформация роговицы, ее истончение, нарушение прозрачности [Абугова Т.Д. 1986., Киваев A.A., Егорова Г.Б. 2005., Шапиро Е.И. 2000., Yanoff М., Düker J.S. 1998].

Термин «субклинический кератоконус» соответствует ранней стадии заболевания, при которой нет признаков снижения корригированной остроты зрения и нарушения рефракционных свойств роговицы по данным рутинных методов исследования.

Ранняя диагностика и мониторинг кератоконуса обеспечивают возможность своевременного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Кроме этого, в настоящее время широко применяют эксимер-лазерную хирургию роговицы, как метод коррекции рефракционных нарушений, что требует точной диагностики начальных проявлений кератоконуса, которая в ряде случаев представляет определенные трудности.

Для адекватной диагностики кератоконуса в самых начальных стадиях заболевания необходим комплекс диагностических методов и оценка их результатов в совокупности. До настоящего времени подобных систематизированных исследований с применением таких современных методов как компьютерная видеокератотопография с оценкой кривизны задней поверхности роговицы, объективная аберрометрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография, не проводили.

Систематизация и разработка диагностических критериев в данном случае представляет несомненный научный интерес и определяет актуальность и практическую значимость планируемого исследования.

Цель работы.

Разработать комплексный подход к диагностике и мониторингу субклинической стадии кератоконуса на основе современных методов исследования.

Задачи исследования.

1. Оценить характер изменений топографических характеристик передней и задней роговичной поверхности на ранней субклинической стадии кератоконуса.

2. Исследовать волновой фронт глаза и волновой фронт роговицы при начальных изменениях роговицы, характерных для субклинической стадии кератоконуса.

3. Изучить возможные изменения толщины роговицы при кератоконусе в субклинической стадии.

4. Оценить наличие морфологических нарушений с помощью метода конфокальной микроскопии.

5. Проанализировать результаты пространственной контрастной чувствительности при кератоконусе (на субклинической стадии) и оценить степень влияния на данные показатели топографических характеристик и величины оптических аберраций.

6. Разработать систему наиболее информативных диагностических тестов для адекватной ранней диагностики кератоконуса.

Научная новизна.

1. Впервые проведен систематизированный и комплексный анализ результатов современных методов диагностики при субклинической стадии кератоконуса и определены наиболее информативные тесты.

2. Определены виды топографических паттернов, типичных для субклинической стадии кератоконуса, а также типы топографических картин, характерных для других видов эктазий роговицы. Установлена зависимость значений индексов кератоконуса от вида топографического паттерна.

3. Впервые проведен детальный анализ информативности показателей сканирующей проекционной кератотопографии («Региасат») при субклинической стадии кератоконуса и определены наиболее значимые из них для уточнения диагноза.

4. Проведены сравнительные исследования толщины роговицы тремя различными методами: с помощью ультразвуковой пахиметрии и топографической пахиметрии (ОКТ и «РеЩасат»), определена степень различий и информативность каждого метода.

5. Оценены характеристики волнового фронта глаза и роговицы при субклиническом кератоконусе, доказано повышение уровня оптических аберраций волнового фронта роговицы.

6. Впервые определены типичные морфологические изменения тканей роговицы при субклинической стадии кератоконуса с помощью конфокальной микроскопии, изучена частота встречаемости каждого признака.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм обследования пациента с подозрением на кератоконус, определены наиболее

информативные методы исследования и диагностические критерии для постановки точного диагноза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Базовым методом для ранней диагностики кератоконуса является компьютерная видеокератотопография, позволяющая выявить типичные виды топографических паттернов, характерных для субклинической стадии кератоконуса, и изменения индексов кератоконуса.

2. При незначительных и нетипичных нарушениях регулярности роговичной поверхности информативность стандартного метода компьютерной видеокератотопографии недостаточна для постановки точного диагноза. Необходимо дополнительное исследование на сканирующем проекционном кератотопографе («Реп1асат») с целью выявления изменений элевации задней и передней роговичной поверхности, а также оценки данных относительной пахиметрии, индекса пахиметрической прогрессии, индексов передней поверхности роговицы.

3. Сравнение данных толщины роговицы, полученных с помощью метода ультразвуковой кератопахиметрии, сканирующего проекционного кератотопографа («Рсп1асат») и оптического когерентного томографа (ОКТ), показало наибольшую информативность в выявлении зон с минимальной толщиной сканирующего проекционного кератотопографа («Рсп1асаш») и оптического когерентного томографа (ОКТ) и высокую корреляцию (коэффициент корреляции > 0,7) между данными, полученными с помощью всех трех методов исследования.

4. Нарушение регулярности роговичной поверхности при субклинической стадии кератоконуса является причиной увеличения уровня аберраций волнового фронта глаза и роговицы. Увеличение оптических аберраций приводит к статистически достоверному снижению показателей контрастной чувствительности в диапазоне средних и высоких частот.

5. Конфокальная микроскопия роговицы является дополнительным уточняющим методом для диагностики субклинической стадии кератоконуса, позволяющим дифференцировать данное заболевание с другими дистрофическими поражениями роговицы.

Реализация результатов работы.

Разработанный алгоритм обследования для ранней диагностики кератоконуса внедрен в научно-клиническую практику ФГБУ НИИГБ РАМН, а также кафедры глазных болезней и консультативно-диагностического отделения Клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XI Всероссийской школе офтальмолога, Москва 15-18 марта 2012 г., заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 11.02.2013 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 37 рисунками и фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 источник, из них 34 отечественных и 95 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование было включено 163 пациента (231 глаз). Из них 80

человек (80 глаз) с подтвержденным диагнозом кератоконус 1-1У стадии на

7

парном глазу, 28 человек (53 глаза) с диагнозом субклинический кератоконус, 45 человек с подозрением на кератоконус (88 глаз), 10 человек с диагнозом субклиническая стадия краевой пеллюцидной дегенерации с установленным диагнозом на парном глазу (10 глаз). Парные глаза пациентов с клиническими проявлениями кератоконуса на одном глазу были использованы в качестве модели субклинического кератоконуса и объединены с группой пациентов с диагнозом субклинический кератоконус.

Диагностику кератоконуса проводили с помощью комплекса методик, включающего клинические методы исследования: визометрию, биомикроскопию, офтальмометрию.

Для проведения компьютерной видеокератотопографии использовали компьютерный топограф CT-1000 фирмы «Shin-Nippon» (Япония). Программное обеспечение прибора включает возможность определения индексов I-S, SRAX и KISA%.

Сканирующую проекционную кератотопографию проводили на системе «Pentacam» (The Pentacam Comprehensive Eye Scanner, Oculus, Inc., Lynnwood, WA). Проанализированы топографические характеристики передней и задней поверхности роговицы, оценены значения предлагаемых программой индексов, получена информация о толщине роговицы по всей поверхности центральной зоны.

Ультразвуковую кератопахиметрию проводили на пахиметре фирмы «Humphrey instruments, inc. Carl Zeiss Group» (США). Метод применяли для определения толщины роговицы по пяти точкам (центр роговицы и парацентрально на 12, 3, 6 и 9 часах) в 3 мм от центра, а также для выявления локализации зон роговицы с минимальной толщиной.

Данные оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ) получали с помощью когерентного томографа «Visante» (Carl Zeiss Méditée, Германия). Метод исследования дает возможность получения данных топографической пахиметрии, результаты которой были

8

использованы для проведения сравнительного анализа трех основных методов исследования толщины роговицы: ультразвуковой кератопахиметрии, сканирующей проекционной кератотопографии («Pentacam») и оптической когерентной томографии.

Данные объективной аберрометрии были получены с помощью OPD Scan фирмы Nidek (Япония). С помощью дополнительной компьютерной программы (OPD station) были получены данные о роговичном компоненте оптических аберраций глаза.

Конфокальную микроскопию проводили с помощью конфокального микроскопа «Confoscan-4» фирмы Nidek (Япония). Метод использован в качестве дополнительного уточняющего метода исследования для оценки степени и специфичности морфологических изменений при субклинической стадии кератоконуса.

Данные визоконтрастометрии получали с использованием компьютерной программы «Зебра».

Статистический анализ проводился с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Exel 2010, а также SPSS 16.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В группе пациентов с субклиническим кератоконусом максимальная острота зрения с очковой коррекцией составила 0,92±0,13, в группе пациентов с подозрением на кератоконус - 0,9±0,14.

Проба с диафрагмой проводилась в тех случаях, когда с помощью максимальной очковой коррекции не удавалось получить 100% остроты зрения. При субклиническом кератоконусе во всех случаях проба с диафрагмой была положительной. В группе с подозрением на кератоконус в 33,3% случаев диафрагмирование было неэффективным.

При биомикроскопии у пациентов с субклиническим кератоконусом клинических проявлений, характерных для кератоконуса, не было выявлено. В 20,5% случаев отмечались незначительные явления эпителиопатии, роговица была прозрачной, нарушений сферичности не выявлялось, оптический срез роговицы был равномерным без признаков истончения.

В 98,2% случаев при обследовании больных с субклиническим кератоконусом и с подозрением на кератоконус искажения марок офтальмометра не было выявлено. В 1,8% случаев при подозрении на кератоконус наблюдали незначительные искажения марок прибора, нехарактерные для данного заболевания.

Изучение информативности компьютерной видеокератотопографии для диагностики субклинического кератоконуса.

На основе проведенных исследований определены основные виды паттернов, характерных для субклинической стадии кератоконуса, и частота их встречаемости: локальный участок укручения роговицы ниже центра в 35,92% случаев, роговичный астигматизм с асимметрией по отношению к горизонтальной и вертикальной оси с укручением в нижней половине в 12,31% и 21,54% соответственно. В 10,77% случаев выявлена топографическая картина по типу краевой пеллюцидной дегенерации. Другие виды паттернов определены как нетипичные.

Компьютерное обеспечение прибора позволяет получить данные нескольких математических величин - индексов кератоконуса, изменение значений которых в сравнении с нормальными величинами является признаком нарушения регулярности роговичной поверхности.

Изменение хотя бы одного из индексов кератоконуса было выявлено в 78,46% случаев. Индекс 8ЯАХ был определен как наиболее чувствительный к нарушению топографии роговичной поверхности. Его величина в 78,95% случаев превышала нормальные значения в случаях асимметричного роговичного астигматизма и при формировании локального участка

укручения ниже горизонтальной оси. При нетипичных паттернах выявлено увеличение индекса БИАХ в 75% случаев. Увеличение значений 1-Б индекса было наиболее характерным для локального участка укручения в нижней половине роговицы или в нижнем сегменте «песочных часов».

Средние значения радиусов кривизны роговицы в центре при субклинической стадии кератоконуса были, как правило, в пределах нормы. Только в 1,54% случаев при формировании локального участка укручения роговицы в нижнем ее сегменте было выявлено уменьшение радиуса до 6,97 мм. Диапазон радиусов кривизны в области формирующейся вершины кератоконуса был достаточно большим (от 6,97 до 8,02 мм), средние значения соответствовали нормальным величинам. Значения менее 7,2 мм выявлены в 22,58% случаев.

Изучение информативности сканирующей проекционной кератотопографии («Регйасат») для диагностики субклинического

кератоконуса.

I этап исследования. Так как отклонения от нормы в субклинической стадии кератоконуса могли быть очень незначительными, было предпринято исследование 20 здоровых лиц (40 глаз) с целью определения значений основных показателей.

II этапом было проведение исследования у пациентов с субклиническим кератоконусом, подозрением на кератоконус, субклинической стадией краевой пеллюцидной дегенерации. Из группы с подозрением на кератоконус была выделена группа пациентов - 19 человек (29 глаз) - с признаками дистрофических явлений роговицы (диагноз был подтвержден с помощью метода конфокальной микроскопии).

Оценивался ряд наиболее значимых показателей: минимальная толщина роговицы, элевация передней поверхности роговицы, элевация задней поверхности роговицы, симметрия передней и задней элевации, индекс пахиметрической прогрессии, относительная пахиметрия в центре роговицы

и в точке с максимальным отклонением от нормы, расстояние от точки геометрической вершины до точки минимальной толщины, отклонение индексов передней поверхности роговицы.

Было выявлено статистически достоверное увеличение элевации передней поверхности роговицы в группе пациентов с субклиническим кератоконусом и при подозрении на кератоконус на 39,56% и 64,65% соответственно по сравнению с группой нормы (р<0,01). Наибольшие отклонения средних значений данного показателя были выявлены в группе с субклинической стадией пеллюцидной дегенерации, однако разница была статистически недостоверной (Рис. 1).

2

о —ивш—,—ерря | шмат—,—май

СКК Подозрение на Субкшничэская Пациенты с

КК стадия начальными

пеллюцидной проявлениями де| енергмни цие ро-ф^и

роговицы

а показатель -норма

Рис. 1. Величина элевации передней поверхности роговицы, (средние значения, цт)

Превышение данного показателя при субклиническом кератоконусе встречается с частотой 69,05%.

Превышение средних значений элевации задней поверхности у пациентов с СКК составило 29,42%, с подозрением на КК -54,16% (р<0,01) с субклинической стадией пеллюцидной дегенерации - 122,05% (р<0,05) по сравнению со средними величинами, полученными при обследовании здоровых лиц (Рис. 2).

в

в показатель -норма

СКК Подозрение на КК Пелпюцидная Пациенты с

дегенеэацня на дистр«|1несшми другом глазу явлениям*

Рис. 2. Величина элевации задней поверхности роговицы, (средние значения, fim)

Превышение данного показателя при субклиническом кератоконусе встречается с частотой 73,81%.

При анализе полученных результатов по отношению к границам нормы по Michael W. Belin, MD (разница в степени элевации передней поверхности менее +\2\im от «идеальной» сферы (BFS), разница в степени элевации задней поверхности составляет менее +17цш от «идеальной» сферы (BFS)), частота встречаемости превышения показателя в нашем исследовании составила 16,67% и 47,62% соответственно.

Таким образом, в субклинической стадии кератоконуса было выявлено изменение как задней, так и передней поверхности роговицы. Относительно значений определенной нами нормы степень изменений была сопоставима, изменения задней поверхности встречались с несколько большей частотой. Однако при сравнении со значениями нормы Michael W. Belin, MD, выявляется более четкая закономерность, заключающаяся в большей частоте встречаемости превышения нормальных значений элевации задней поверхности.

Для оценки информативности данного показателя с целью дифференциальной диагностики было проведено сравнение данных, полученных при обследовании лиц с начальными проявлениями дистрофии роговицы. При сравнении со значениями нормы Michael W. Belin, MD, частота превышения нормальных величин элевации задней поверхности в обоих случаях была практически одинакова (47,62%, 47,37%).

В отношении показателей aneeaifuu передней поверхности выявлена четкая закономерность увеличения частоты превышения данного показателя при дистрофиях роговицы в 1,9 раза (31,58% и 16,67% соответственно).

В данном исследовании при субклинической стадии кератоконуса было выявлено увеличение расстояния от точки геометрической вершины роговицы до точки с минимальной ее толщиной на 10,5% (р>0,05) (по Michael W. Belin, MD в норме не превышает 0,9мм).

Одним из наиболее значимых признаков кератоконуса при его диагностике и мониторинге является толщина роговицы, что диктует необходимость выявления ее минимальных значений и оценку степени отклонений данного показателя от нормальных величин. Результаты измерений демонстрирует диаграмма (Рис. 3).

5Т0-1 560 ■ 550 ■ 540 • 530 • 520510 -

ШЕЗ показатель "»-норма

Подозрение на КК Теллюуиднзя Пациенты с

дегенерация на дистрсфячегкими другом глазу явлениями

Рис. 3. Средние значения минимальной толщины роговицы, (fim)

Средние значения минимальной толщины роговицы при субклиническом кератоконусе были ниже величин, определенных при обследовании здоровых лиц на 7,88% (р<0,01). В группе с подозрением на кератоконус и при субклинической стадии пеллюцидной дегенерации также регистрировалось снижение на 4,02% (р<0,05) и 5,03% (р>0,05) соответственно.

Индекс пахиметрической прогрессии является показателем степени изменений толщины роговицы от ее центра к периферии. По данным L.F. Vejarano, в норме величина данного индекса не должна превышать 1-1,2. Увеличение индекса при субклиническом кератоконусе более 1,0 было выявлено в 23,4%, увеличение более 1,2 - в 2% случаев. Среднестатистические значения индекса превышали значения полученной нами нормы при субклиническом кератоконусе на 15,48 % (р<0,01), подозрении на кератоконус на 10,71% (р<0,05), субклинической стадии пеллюцидной дегенерации на 28,57% (р>0,05).

При анализе значений показателя relative pachimetry (относительная пахиметрия) в центре роговицы выявлено его превышение от средней величины, определенной при обследовании здоровых лиц. Величина показателя превышала значения нормы при субклиническом кератоконусе в 2,5 раза, в группе пациентов с подозрением на кератоконус в 1,9 раза, с субклинической стадией пеллюцидной дегенерации в 1,8 раза (р<0,01).

Среди предусмотренных программой индексов наиболее чувствительными оказались: индекс смещения вершины относительно центра (IHD), индекс вертикальной асимметрии (IVA), а также индекс кератоконуса (KI). Частота выявляемое™ их изменений составляла 38,3%, 21,3%, 12,8% соответственно.

Сравнительное исследование толщины роговицы с использованием метода ультразвуковой кератопахиметрии, сканирующей проекционной кератотопографии («Региасат») и оптической когерентной томографии

(ОКТ).

При проведении сравнительного анализа результатов исследования пациентов, обследованных с помощью трех диагностических методов, была отмечена заметная разница между показателями толщины (Табл.1, Рис. 4).

При сравнении показателей толщины роговицы, полученных с помощью ультразвукового кератопахиметра, оптического когерентного томографа переднего отрезка глаза (ОКТ) и сканирующего проекционного кератотопографа выявлена высокая корреляция значений (коэффициент корреляции >0,7, >0,9). Наибольшую информативность в выявлении зон с минимальной толщиной обеспечивают данные сканирующего проекционного кератотопографа («Региасат») и оптического когерентного томографа (ОКТ). Однако наличие различий в значениях показателей толщины роговицы диктует целесообразность исследования на одном и том же приборе при проведении мониторинга.

Таблица №1.

Толщина роговицы при субклиническом кератоконусе (М±<т, цт).

Зона исследования УЗ пахиметрия ОКТ Региасат

Минимальная толщина 522,91±34,56 514,44±33,80 518,92±31,41

центр 529,05±31,95 524,33±30,23 521,70±31,74

12 час. Змм парацентрально 579,81±44,78 530,89±27,58 640,70±41,03

3 час. Змм парацентрально 547,9±31,43 529,33±28,09 603,43±35,97

6 час. Змм парацентрально 534,05±38,93 517,44±31,50 591,52±30,78

9 час. Змм парацентрально 573,27±34,04 518,44±34,38 591,83±34,80

15 . 1U . 5 • о. - .10 -15 1 -1

*« — 1 У 1—1-87 ........:........ L -5.4 -15

|q ОКТ в Ftentacam J

Рис. 4. Отклонение показателей пахиметрии (ОКТ и «Pentacam») от результатов ультразвуковой кератопахиметрии, (%).

Аберрометрия.

Даже незначительные нарушения регулярности поверхности роговицы могут приводить к возникновению оптических погрешностей и изменениям структуры волнового фронта глаза и роговицы. Для выявления данных закономерностей было предпринято исследование с помощью метода объективной аберрометрии.

При статистической обработке показателей волнового фронта глаза у пациентов с субклиническим кератоконусом оценивались средние значения RMS оптических аберраций.

Выявлена четкая тенденция к повышению уровня аберраций волнового фронта глаза при субклинической стадии кератоконуса: уровень суммарных аберраций превышал их значения от средних значений в группе нормы на 11,64%, аберраций высших порядков на 21,43%, аберраций типа кома на 41,67%, трефойл на 48%, сферических аберраций на 16,67% (р>0,05). Данная закономерность прослеживается на диаграмме (Рис. 5).

Рис. 5. Оптические аберрации волнового фронта глаза пациентов с СКК и группы нормы (цт).

При исследовании аберраций волнового фронта роговицы имело место повышение уровня суммарных аберраций по сравнению с их средними значениями в группе нормы на 98,5% (р<0,01), аберраций высших порядков на 84,57% (р<0,05), аберраций типа кома на 154,24% (р<0,05), трефойл на 74,19% (р>0,05), сферических аберраций на 93,1% (р<0,05) (Рис. 6.)

Рис. 6. Оптические аберрации волнового фронта роговицы пациентов с СКК и группы нормы (цт). 18

Визоконтрастометрия.

Закономерным следствием увеличения уровня оптических аберраций волнового фронта глаза и роговицы является снижение остроты и качества зрения. Метод визоконтрастометрии (с использованием компьютерной программы «Зебра») позволяет судить о степени влияния величины оптических аберраций на показатели контрастной чувствительности.

При субклинической стадии кератоконуса выявлено достоверное (р<0,01) снижение значений показателей контрастной чувствительности в диапазоне средних частот на 5,38%, высоких частот на 25,85%. Роговица на ранней стадии заболевания остается прозрачной, поэтому снижение контрастной чувствительности можно считать следствием изменения топографии ее поверхности.

Конфокальная микроскопия роговицы.

В данной работе было предпринято исследование с помощью конфокальной микроскопии для выявления возможных и наиболее типичных структурных нарушений в слоях роговицы.

Всего было обследовано 80 пациентов с диагнозом кератоконус 1-1У стадии на одном глазу и без клинических признаков заболевания на другом глазу. Отдельно была выделена группа пациентов (25 пациентов, 50 глаз) с подозрением на кератоконус, при обследовании которых информативность рутинных методов, пахиметрии и компьютерной видеокератотопографии была недостаточной для постановки диагноза.

Отклонения от нормальной морфологической картины (начальные признаки эпителиопатии, образование лакун и ячеистых структур в строме роговицы, вертикальная ориентация ядер кератоцитов, иглообразные образования в задней строме, увеличение эффекта светоотражения в области десцеметовой мембраны) выявлены в 71,2% случаев.

Результаты исследований позволили выявить отклонения от нормальной морфологической картины при субклиническом кератоконусе,

которые, однако, не являются строго специфичными для данного заболевания в начальной его стадии и могут встречаться при других видах патологии роговицы. Окончательный диагноз должен быть поставлен на основании комплексного обследования пациента.

Метод конфокальной микроскопии позволяет дифференцировать кератоконус и начальные проявления дистрофии роговицы. В данном исследовании при нетипичных топографических картинах или при выявлении роговичного астигматизма с небольшой степенью асимметрии удалось выявить начальные признаки дистрофии роговицы в 52% случаев.

ВЫВОДЫ.

1.Впервые на достаточном клиническом материале (183 человека, 271 глаз) проведен детальный анализ результатов современных методов исследования (компьютерной видеокератотопографии, сканирующей проекционной кератотопографии, оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, конфокальной микроскопии, объективной аберрометрии, визоконтрастометрии) для диагностики кератоконуса в субклинической стадии. Оценена информативность каждого из указанных методов и определены наиболее значимые показатели.

2.Анализ данных компьютерной видеокератотопографии позволил выделить основные виды и частоту встречаемости паттернов, характерных для субклинической стадии кератоконуса (локальный участок укручения роговицы ниже центра в 35,92% случаев, роговичный астигматизм с асимметрией по отношению к горизонтальной и вертикальной оси и укручением в нижней половине в 12,31% и 21,54% соответственно, в 10,77% случаев выявлена топографическая картина по типу краевой пеллюцидной дегенерации), другие виды паттернов определены как нетипичные.

При этом в 78,46% случаев выявляется изменение хотя бы одного из индексов кератоконуса. Индекс БИАХ является наиболее чувствительным к нарушению регулярности роговичной поверхности. Для локального участка

укручения в нижней половине роговицы или в нижнем сегменте «песочных часов» наиболее характерным является увеличение значений 1-8 индекса.

3. Проанализирована информативность данных, полученных при использовании сканирующей проекционной кератотопографии («Региасат»).

- При субклинической стадии кератоконуса выявлено статистически достоверное увеличение средних значений элевации передней и задней поверхности на 39,56% и 29,42 % соответственно (р< 0,01) с высокой корреляцией (коэффициент корреляции > 0,7). При субклинической стадии кератоконуса выявлена большая частота превышения нормальных значений элевации задней поверхности роговицы. При других видах дистрофий роговицы была выявлена большая частота превышения нормальных значений элевации передней поверхности роговицы по сравнению с субклиническим кератоконусом.

- Отмечено статистически достоверное (р<0,01) увеличение индекса тахиметрической прогрессии в 15,48% случаев и отклонение значений относительной пахиметрии в центре роговицы и в зоне максимального отклонения по сравнению с группой нормы на 154,82% и 61,54% соответственно.

- Определена наибольшая чувствительность индекса смещения вершины относительно центра (IIШ) - 42,55%, индекса вертикальной асимметрии (1УА) - 25,53%, а также индекса кератоконуса (К1) - 19,2%.

4.При сравнении показателей ультразвуковой кератопахиметрии и данных топографической пахиметрии, полученных с помощью оптического когерентного томографа переднего отрезка глаза (ОКТ) и сканирующего проекционного кератотопографа («Реп1асаш»), выявлена высокая корреляция значений (коэффициент корреляции >0,7, >0,9). Значения минимальной толщины роговицы и ее толщины в центре были ниже данных ультразвуковой пахиметрии по данным ОКТ на 5% и 4,7%, по данным «Региасат» на 2,2% и 3,5% соответственно.

5.Анализ данных объективной аберрометрии позволил оценить особенности волнового фронта глаза и роговицы при субклинической стадии кератоконуса. Выявлена четкая тенденция к повышению величины оптических аберраций волнового фронта глаза: суммарных на 11,64%, высших порядков на 21,43%, кома на 41,67%, трефойл на 48%, сферических аберраций на 16,67%. Уровень суммарных аберраций волнового фронта роговицы превышал их значения от средних значений в группе здоровых лиц на 98,51% (р<0,01), высших порядков на 84,57%, аберрации типа кома на 154,24%, сферических аберраций на 93,1% (р<0,05).

6.При анализе результатов визоконтрастометрии в группе пациентов с субклиническим кератоконусом выявлено статистически достоверное снижение средних значений показателей по сравнению с группой нормы в диапазоне средних и высоких частот на 5,38% и 25,85% соответственно (Р<0,01).

7.С помощью конфокальной микроскопии роговицы изучены особенности морфологической картины роговицы, определены признаки структурных нарушений во всех слоях, встречающиеся в субклинической стадии кератоконуса. Отклонения от нормальной морфологической картины (начальные признаки эпителиопатии, образование лакун и ячеистых структур в строме роговицы, вертикальная ориентация ядер кератоцитов, иглообразные образования в задней строме, увеличение эффекта светоотражения в области десцеметовой мембраны) выявлены в 71,2 % случаев.

8,Определен алгоритм обследования при диагностике кератоконуса в субклинической стадии с учетом максимальной информативности методов исследования. Диагноз базируется на определении наиболее типичных топографических паттернов с учетом изменений значений индексов кератоконуса, значений показателей элевации передней и задней поверхности роговицы, относительной пахиметрии. Дополнительным уточняющим методом является конфокальная микроскопия. Результаты

комплексного обследования позволяют провести дифференциальный диагноз с другими видами эктазий роговицы.

Практические рекомендации.

1. Для точной диагностики кератоконуса на ранней субклинической стадии необходимо использовать комплекс современных информативных методов, включающих исследование топографии передней и задней поверхностей роговицы, топографической пахиметрии, конфокальной микроскопии, объективной аберрометрии, визоконтрастометрии.

2. Алгоритм обследования пациента:

2.1. базовый метод - компьютерная видеокератотопография, при ее недостаточной информативности необходим следующий этап.

2.2. сканирующая проекционная кератотопография («РеШасат») для получения и оценки данных величины элевации передней и задней поверхностей роговицы, степени изменения индексов, толщины роговицы.

2.3. в качестве дополнительного уточняющего метода целесообразно использование метода конфокальной микроскопии, позволяющего дифференцировать кератоконус и другие виды дистрофий роговицы.

2.4. методы объективной аберрометрии и визоконтрастометрии являются также дополнительными и уточняющими, позволяющими оценить степень оптических нарушений и их влияние на разрешающую способность глаза.

Оптические нарушения при отсутствии клинических проявлений заболевания являются косвенным признаком нарушения регулярности поверхности роговицы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Основные диагностические критерии роговичных эктазий //Сборник научных трудов X Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2011. - С. 189-196.

2. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Топографические признаки субклинической стадии кератоконуса. //Сборник научных трудов VIII офтальмологической конференции «Рефракция - 2011. Перспективы». -Самара, 2011г. - С. 99101.

3. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Возможности компьютерной кератотопографии в диагностике роговичных эктазий. // Сборник научных трудов XI Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2012. - С. 295-298.

4. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Алгоритм диагностики субклинической стадии эктазий роговицы. //Сборник научных трудов XI Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2012. - С. 299-303.

5. Егорова Г.Б., Рогова А.Я., Митичкина Т.С. Диагностические возможности конфокальной микроскопии при субклинической стадии эктазий роговицы. // Вестник офтальмологии. - 2012.- №6. - С. 25-29.

6. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга. // Вестник офтальмологии. - 2013.- №1. - С. 61-66.

Список сокращений:

1. КК - кератоконус

2. СКК - субклинический кератоконус

3. ОКТ - оптическая когерентная томография

Заказ № 452-1/03/2013 Подписано в печать 13.03.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru