Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-конституциональные и иммунологические характеристики больных, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией.

КЛАДОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.01.11 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕК 2010

Иркутск-2010

004614730

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Доронин Борис Матвеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молоков Дмитрий Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор Субботин Анатолий Васильевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 2010 г. в часов на засе-

дании диссертационного сове^ flM.2Ci8.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвапидизации и социальной дезадаптации пациентов. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3-е место в структуре общей смертности и первое место среди всех причин инвалидизации.

Одними из частых последствий нарушения мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения, проявляющиеся нарушением памяти, внимания, умственной работоспособности, снижением интеллекта (Кадыков А. С., 2009). Нарушения памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23-55 % больных в первые 3 месяца после инсульта, к концу первого года число больных с нарушением памяти уменьшается до 11-31 %. Частота деменций у больных, перенесших инсульт, составляет 26 %, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению (Hershey L., 1989; Tatemichi Т. К., 1992). Постинсультная деменция отрицательно влияет на восстановление повседневной жизненной активности и качество жизни больных (Кадыков А. С., 2009).

Немаловажное значение имеют экономические потери государства из-за убыли значительного контингента больных, перенесших инсульт в трудоспособном возрасте. Одними из причин, усугубляющих реабилитацию посгин-сультных больных, являются деменция, депрессия, перенесенная ранее патология, различные варианты зависимостей, особенно алкогольная. В последние годы распространенность алкоголизма среди населения была весьма на высоком уровне. В 2006 г. показатель распространённости алкоголизма в России, включая алкогольные психозы, составил 1618,7 больных на 100 тыс. человек. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показана дозозависи-мая взаимосвязь между потреблением алкоголя и риском инсульта (You R. X., 1997; Triff А. et al., 1999; Reynolds К. et al„ 2003). В исследовании, полученном в популяционном 10-летнем скрининге в рамках проекта ВОЗ МОНИКА в Новосибирске, выявлено, что частота новых случаев инсульта была минимальной среди мужчин, регулярно умеренно потребляющих алкоголь, и достоверно увеличивалась в когортах непьющих людей и злоупотреблявших алкоголем. Острой мозговой катастрофе способствует злоупотребление алкоголем, отмечавшееся в фуппе больных ишемическим инсультом статистически достоверно чаще (р < 0,001), среди больных с ДЭ (Бурцев Е. М„ Шпрах В. В., 1988).

Немаловажное значение играют иммунологические механизмы при ише-мическом инсульте (ИИ). При ишемическом поражении мозга вокруг инфарктного очага формируется воспалительная реакция, вследствие высвобождения в межклеточное пространство разнообразных про- и противовоспалительных цитокинов. В свою очередь, цитокины стимулируют образование и высвобождение множества других вторичных медиаторов. Все это приводит к формированию стойкой воспалительной реакции в зоне церебрального инфаркта (Ма-лашхия Ю. А., 1986; Адо А. Д., 1993; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Кли-нико-иммунологическое исследование показало, что при остром ИИ у всех больных в первые 2-12 часов заболевания отмечается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Так, на-

пример, высокая концентрация 1Ь1р в первые сутки развития инсульта является предиктором плохого восстановления утраченных функций и тяжелой ин-валидизации (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Противоположным действием обладает 11.-10, его высокий уровень в первые сутки заболевания служит маркером хорошего восстановления к концу острого периода ишемического инсульта (Жданов Г. Н„ 2006). Следовательно, медиаторы воспаления могут играть существенную роль в патогенезе ишемического инсульта.

Возникновение неадекватной проницаемости ГЭБ при ИИ способствует проникновению нейроспецифических белков в кровь. Утрата иммунной толерантности к белковым компонентам мозга влечет за собой аутоиммунную реакцию (Штарк М. Б., 1985). Активация гуморального звена иммунной системы -отражение аутоиммунной реакции на поступление нейроантигенов в периферическую кровь и выработки нейроаутоантител (Страченко А. А., 2001; Крыжанов-ский Г. Н., 2003). Особенности выработки антител на МСБ у больных, страдающих алкоголизмом, в литературе не описаны.

Таким образом, восстановление утраченных неврологических функций после перенесенного инсульта при алкогольной энцефалопатии зависит от сложного взаимодействия морфологических, психологических и иммунологических изменений. В комплексном подходе результаты этого направления исследований также трактуются неоднозначно.

Цель исследования - сравнить клинико-конституциональные и иммунологические характеристики пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии и без нее, оценить их реабилитационные возможности.

Основные задачи исследования:

1. Изучить динамику восстановления утраченных двигательных функций после перенесенного ишемического инсульта в остром периоде у пациентов при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.

2. Дать оценку нейропсихологического состояния больных, перенесших ишемический инсульт, при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.

3. Определить соматотипы, присущие больным с ишемическим инсультом, исследовать их влияние на течение ишемического инсульта у больных при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.

4. Проанализировать уровни антител класса М и й к мозгоспецифиче-скому белку у пациентов с ишемическим инсультом при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии, их взаимосвязь с неврологическим дефектом.

5. Исследовать провоспалительные цитокины и протективные медиаторы воспаления в остром периоде ишемического инсульта, у больных при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.

Научная новизна. Впервые комплексно проанализирована динамика неврологических, психологических и иммунологических нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией. Установлены определенные соматотипы как значимые факторы риска ишемического инсульта и факторы устойчивости к ишемическому инсульту по различным методикам соматотипирования.

Впервые показано соответствие шкалы инвалидизации и американской шкалы тяжести инсульта NIH-NINDS с соматотипами по В. П. Чтецову у пациентов с ишемическим инсультом. Выявлены соматотипы, характерные для тяжелой и легкой степени инвалидизации. Проведена оценка влияние соматотипов на динамику восстановления двигательного дефекта у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией.

Впервые определены в динамике уровни иммуноглобулинов (ИГ) класса М и G к мозгоспецифическому белку (МСБ) у пациентов, перенесших ИИ с алкогольной энцефалопатией. Выявлено влияние уровня аутоантител класса М на степень инвалидизации пациентов с ИИ. Установлена связь уровней аутоантител класса М и G к МСБ с курением, стажем приема алкоголя.

Впервые изучены уровни провоспалительных цитокинов: IL-1ß, IL-18, ILIO, TNF-a и протеетивных медиаторов: IL-1Ra, IL-18 BP, TNF-a у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, проведена оценка их участия в патогенезе ишемического инсульта. Установлено влияние уровня медиаторов воспаления на процесс реабилитации.

Впервые выявлен параллелизм меледу уровнем IL-10 и когнитивной функцией у пациентов с ишемическим инсультом с наличием и отсутствием алкогольной энцефалопатии.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволит создать систему комплексной организации помощи всем пациентам с ишемическим инсультом, в том числе и с алкогольной энцефалопатией, исходя из оценки конституциональных особенностей, уровня медиаторов воспаления и антител к МСБ.

Выявление определенных соматотипов у пациентов с ИИ позволит определить их реабилитационные возможности.

Определение уровня медиаторов воспаления и антител к МСБ в остром периоде ишемического инсульта даст возможность прогнозировать исход заболевания. Результаты исследования позволят органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем неврологической и иммунологической помощи данным пациентам.

Внедрение полученных результатов исследования. Разработанный метод прогнозирования исхода ишемического инсульта, в зависимости от типа телосложения, уровня антител к мозгоспецифическому белку и медиаторов воспаления в острый период ишемического инсульта используется как, в лечебной работе неврологических отделений Городской клинической больницы № 1, так и при проведении практических занятий со студентами по частной неврологии с 2009 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Большинство пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, имеют выраженные двигательные и когнитивные нарушения с преобладанием доли дементных нарушений.

2. Конституциональные типы с преобладанием жировой ткани по В. П. Чтецову, В. М. Черноруцкому и Хит-Картеру и нарушение полового диморфизма являются факторами риска ишемического инсульта.

3. Аутоантитела М к мозгоспецифическому белку являются маркером токсического повреждения мозга, высокие их уровни присущи пациентам, перенесшим ишемический инсульт при алкогольной энцефалопатии с тяжелой инвалидизацией.

4. У пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии более выражена воспалительная реакция в очаге ишемии за счет повышения уровня провоспалительных цитокинов и недостатка протективных агентов.

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации обсуждались на 8-ой межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета, конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМУ «Ави-ценна-2010», где работа заняла первое место в номинации «Молодой ученый».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 36 рисунками. Список литературы содержит 119 отечественных и 66 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования 1.1. Общая характеристика клинического материала

При выполнении работы для достижения поставленной цели было изучено 150 человек в возрасте от 45-70 лет, находившихся на лечении в неврологическом отделении МБУЗ ГКБ № 1 города Новосибирска в период с 2007-2009 гг. Из них - 74 человека с диагнозом ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, 76 человек - с ишемическим инсультом без алкогольной энцефалопатии.

Критериями включения в исследование являлись следующие: верификация диагноза ишемического инсульта данными компьютерной томографии; наличие комплекса лабораторных исследований; у 54 пациентов с очагом инфаркта в правом полушарии определялись уровни антител к МСБ класса М и в, 11.-10, 11.-1 р Ра, 11.-18, 11.-18ВР, ТЫРа, 11.-10 на 3-й день, у 31 больных в динамике на 10-й день заболевания; наличие алкогольной энцефалопатии.

В исследование не включали лиц с острыми воспалительными, нейро-дегенеративными и аутоиммунными заболеваниями, а также с черепно-мозговой травмой и опухолевым процессом.

Диагностическими критериями ИИ были следующие: стойкий неврологический дефицит, наличие очага ишемии по данным томографии.

Критериями наличия алкогольной энцефалопатии являлись: хроническая алкогольная интоксикация (по опроснику CAGE (на выявление алкогольной зависимости, постинтоксикационных алкогольных состояний (ПАС)), стаж приема алкоголя более 11 лет, прием более 34 г чистого этанола в день, изменения на ЭКГ, печеночных показателей, наличие алкоголя в крови и моче у части пациентов при поступлении.

Для решения поставленных задач были сформированы опытные группы. Первую группу - основную - составили 74 мужчины с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии. Вторую группу - контрольную - 76 мужчин с ишемическим инсультом без алкогольной энцефалопатии. Третью группу - доноры 156 человек.

1.2. Характеристика методов исследования

При выполнении работы были использованы анамнестические, клинические, нейропсихологические, антропометрические, иммунологические, лабораторные, инструментальные, статистические методы исследования.

1.2.1. Анамнестические методы исследования.

Для выяснения алкогольного анамнеза проводилась беседа с больными и родственниками, в первую очередь обращалось внимание:

а) на количество потребляемого чистого спирта в день (у всех больных основной группы > 34 г);

б) стаж употребления алкоголя (у всех больных основной группы - более 11 лет);

в) стадия алкоголизма (все пациенты основной группы имели 2-3, 3 стадии алкоголизма), согласно классификации Иванца (2001).

Для выявления хронической алкогольной интоксикации использовались ряд опросников - CAGE, ПАС.

1.2.2. Клинические методы включали в себя оценку соматического статуса: наличие или отсутствие признаков хронической алкогольной интоксикации.

Оценка неврологического статуса - неврологический осмотр проводился дважды по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций и функций тазовых органов.

Оценка неврологического дефекта и степени инвалидизации проводилась дважды с помощью американской шкалы тяжести инсульта NIH-NINDS, шкалы инвалидизации Ренкина.

1.2.3. Нейропсихологические методы. Для изучения состояния когнитивной сферы больным предлагался набор психометрических тестов: тест рисования часов, батарея лобной дисфункции, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE).

1.2.4. Антропометрические методы включали в себя определение конституциональных типов различными методами определения конституциональной принадлежности.

Для соматотипологической диагностики в настоящее время в мире используется две схемы: в нашей стране схема В.П. Чтецова (с применением расчета по Мартиросову Э.Г.), за рубежом - схема Хит-Картера (1968).

Варианты соматотипов по Чтецову:

■ Брюшной.

■ Грудной-ширококостный.

■ Грудной-грацильный.

■ Мускульно-брюшной.

■ Неопределенный.

• Астенический ширококостный.

В работе использована методика расчета конституции по В.М. Черно-руцкому, в основе которой лежит индекс Пинье (ИП):

ИП=ДТ-(МТ/ЮО+ОГК),

где ДТ - длина тела,

МТ-масса тела,

ОГК - объем грудной клетки.

Варианты конституциональных типов по Черноруцкому:

Астеник: ИП > 30.

Нормостеник: 30 > ИП > 10.

Гиперстеник: ИП < 10.

Также в нашей работе определялся индекс полового диморфизма (ИПД), в основе которого лежит индекс Таннера (ИТ):

ИТ=3*АР-ГР,

где АР - акромиапьный размер, ГР - гребневый размер.

Индекс полового диморфизма (ИПД) позволил оценить конституцию обследуемых с позиции гинекоморфии, мезоморфии и андроморфии:

Гинекоморфия : 83,7 > ИТ.

Мезоморфия: 93,1 > ИТ > 83,7.

Андроморфия: ИТ > 93,1.

Для мужчин инверсией полового диморфизма считалась гинекоморфия. Легким вариантом дисплазий считался мезоморфизм.

Для удобства применения схем в работе была использована компьютерная версия определения наиболее распространенных и общепринятых схем соматотипирования: Чтецову, Хит-Картера, Черноруцкого и Таннера, разработанная на кафедре неврологии НГМУ.

1.2.5. Иммунологические исследования. Для исследования использовали кровь, взятую из локтевой вены натощак. Сыворотку получали путем центрифугирования в течение 30 минут при 3000 об./мин. Определение содержания медиаторов: IL-ip, IL-18, TNFa, IL-1Ra и IL-10 в сыворотке крови у больных и здоровых лиц проводили с помощью твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием наборов реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест», а уровня связывающего IL-18 белка - IL-18BP с помощью набора фирмы «R&D Systems».

1.2.6. Лабораторные методы. Всем больным проводился биохимический анализ крови с определением АсАТ, АлАТ, общего билирубина, прямого билирубина, непрямого билирубина, липидного профиля, глюкозы крови.

Определение алкоголя в крови и моче (с депротеинизацией) осуществлялось у больных с подозрением на алкогольное опьянение. Свыше 0,5 %о -считалось состоянием алкогольного опьянения.

1.2.7. Инструментальные. Всем больным проводилась компьютерная томография на компьютерном томографе «Philips Tomoscan СХ/S», 1990 года выпуска в Новосибирском областном диагностическом центре. Оценивалось наличие или отсутствие очага ишемии, локализация, размеры поражения.

1.2.8. Статистические методы исследования. Статистическую обработку данных проводили с использованием методов непараметрического анализа в связи с ненормальным распределением значений изученных показателей. Статистическую значимость различий определяли по U-критерию Манна-Уитни и угловому критерию Фишера. Проверку распределения данных проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллие-форса. Результаты, представленные в таблицах, даны в виде Me (L; Н), где Me - медиана, L - верхний квартиль, Н - нижний квартиль. При сравнении значений признака в динамике использовали критерий Вилкоксона для согласованных пар. Для выявления взаимосвязи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену (г). Для обработки данных применяли программу Statistica 6.0.

2. Результаты исследований

2.1. Динамика восстановления двигательного дефицита у пациентов с ишемическим инсультом

Степень неврологического дефицита на момент первого и второго осмотров оценивалась с использованием американской шкалы степени тяжести инсульта NIH-NINDS. В фуппе пациентов с ИИ при АЭ максимальное количество пациентов 47 (63,51 %) при первичном осмотре имеют > 14 баллов; 1 пациент (1,35%)-от 10-14 баллов; 10 пациентов от 4-9 баллов (13,51 %) и 16(21,63%) - < 4 баллов. В фуппе пациентов с ИИ без АЭ ситуация выглядит аналогично: 48 пациентов (63,16 %) имели балл > 14; 7 (9,21 %) - от 10-14 баллов, 9 (11,84 %) - 4-9 баллов и 12 (15,79 %) пациентов < 4 баллов.

Также была проведена оценка неврологического дефекта с использованием американской шкалы NIH-NINDS в двух группах повторно, и установлено, что в у пациентов с ИИ при АЭ отсутствие какой-либо положительной динамики наблюдается у 63,51 % пациентов, восстановление на 1 единицу в - 9,46 % случаев, на 2 и на 3 единицы - в 2,70 % случаев, 21,62 % пациентов, изначально имевших балл < 4, оставались стабильными (рис. 1).

У пациентов с ИИ при АЭ положительная динамика отсутствует у 3,95 %, восстановление способности к самообслуживанию произошло на 1 единицу у 48,68 %, на 2 единицы - 28,95 % случаев и на 3 единицы - в 2,63 % случаев. У 15,79 % пациентов, изначально имевших балл < 4, состояние оставалось стабильно удовлетворительным (рис. 2).

ные

21,62%

Рис. 1. Распределение степени восстановления по шкале МН-МШв в основной группе.

Был проведен анализ восстановления утраченных функций по шкале инвалидизации Ренкина у пациентов, перенесших ИИ с наличием и отсутствием АЭ.

внаЗед. \_Она2ед.

2,63% 28,95%

Рис. 2. Распределение уровня восстановления по шкале Ы1Н-1\11Ы0 в контрольной группе.

Установлено, что у пациентов с ИИ при АЭ положительная динамика произошла лишь у 13,52 % пациентов (у 8,11 % - снижение степени инвалидизации на 1 единицу и у 5,41 % - на 2 единицы), отсутствие какой-либо положительной динамики у 86,48 %.

В фуппе пациентов с ИИ без АЭ снижение степени инвалидизации по шкале Ренкина на 1 единицу выявлена у 72,37 % пациентов, на 2 единицы - 6,58 % и отсутствие положительной динамики в 21,05 % больных. Из них у пациентов среднего возраста снижение степени инвалидизации на 1 единицу наблюдается в 76,47 % случаев, на 2 единицы - у 5,88 % и у 17,65 % нет динамики.

Таким образом, пациенты с ИИ с наличием и отсутствием АЭ, поступившие на лечение, по степени выраженности неврологических нарушений имели одинаковую степень неврологического дефекта (шкала [чПН-МШЗ) и степень инвалидизации (при оценке по шкале Ренкина). В процессе лечения удалось добиться снижения степени инвалидизации всего лишь у 13,52% пациентов с ИИ при АЭ и 78,95 % пациентов с ИИ без АЭ по шкале Ренкина. По шкале 1\11Н-1\11ЫОЗ в группе пациентов с ИИ при АЭ отсутствие положи-

тельной динамики наблюдалось в 63,51 % случаев, положительная динамика лишь у 14,86 %. В группе пациентов с ИИ без АЭ положительная динамика восстановления двигательных функций выявляется у 80,26 % больных. Следовательно, реабилитационный потенциал у пациентов с АЭ, перенесших ИИ, очень низкий, что обусловлено низким уровнем компенсаторных возможностей, в связи развитием дистрофических изменений в мозговой ткани у таких пациентов.

2.2. Динамика восстановления нейропсихологического дефекта у пациентов с ишемическим инсультом

Изучение структуры когнитивных нарушений у пациентов, перенесших ИИ с АЭ, при первичном тестировании по шкале лобной дисфункции показало, что отсутствие когнитивных нарушений наблюдается в 6,90 % (4), легкие когнитивные нарушения у 27,58 % (16) и деменция в 65,52 % (38). При повторном тестировании установлено, что у пациентов с ИИ при АЭ, имеющих когнитивный дефект, положительная динамика наблюдается всего лишь в 1,9% (1) случаев. Иная картина в группе пациентов с ИИ без АЭ, где при поступлении нет когнитивного дефицита по шкале лобной дисфункции у 64,28 % (45) пациентов, легкие когнитивные нарушения выявлены в 32,86 % (23) больных и деменция всего лишь в 2,86 % (2) пациентов. Анализ динамики восстановления в процессе лечения пациентов с ИИ без АЭ показал, что в 12,00 % (3) случаев наблюдается положительная динамика восстановления когнитивных функций по шкале лобной дисфункции.

Изучение структуры когнитивных нарушений у пациентов с ИИ при АЭ по шкале ММЭЕ показало, что при первичном тестировании отсутствие когнитивных нарушений наблюдаются в 3,46 % (2), легкие когнитивные нарушения у 29,31 % (17), легкая деменция у 46,55 % (27) и средняя деменция выявлена в 20,68 % (12) случаев. В группе пациентов с ИИ без АЭ при первичном тестировании нет когнитивного дефицита по шкале ММБЕ у 67,14 % (47) пациентов, легкие когнитивные нарушения выявлены в 30,00% (21) больных, легкая деменция всего лишь в 2,86 % (2) пациентов. При повторном тестировании пациентов обеих групп установлено, что у пациентов с АЭ, имеющих когнитивный дефект, положительная динамика наблюдается всего лишь у 2 пациентов, а в фуппе с ИИ без АЭ из 23 пациентов, имеющих когнитивный дефект, у 26,08 % (6) обнаружена положительная динамика восстановления когнитивных функций по шкале ММЭЕ. У пациентов среднего возраста, перенесших ИИ с АЭ, при повторном тестировании наибольшее количество больных имеют легкие когнитивные нарушения (51,52%), тогда как в группе пожилого возраста большую долю составляют больные с легкой (53,85 %) и средней деменцией (34,62 %).

Проанализировав структуру когнитивного дефекта по наиболее распространенным шкалам для оценки когнитивных функций, выявлено, что у пациентов с ИИ при АЭ когнитивный дефицит встречается у 65,52 % (по шкале лобной дисфункции) и в 96,54 % случаев (по шкале ММЭЕ), из которых превалируют в основном дементные расстройства 67,23 % (по шкале ММБЕ).

В группе больных с ИИ без АЭ у 64,28 % (по шкале лобной дисфункции) и 67,14 % (ММБЕ) — когнитивный дефект отсутствует, а когнитивные нарушения встречаются у 32,86 %, из которых у 2,86 % больных была выявлена

деменция (ММБЕ). Анализ динамики восстановления в процессе лечения пациентов с ИИ без АЭ показал, что из 23 пациентов, имеющих когнитивный дефект, у 26,08 % (6) (по ММБЕ) обнаружена положительная динамика восстановления когнитивных функций. У больных с ИИ при АЭ, имеющих когнитивный дефект (57) положительная динамика наблюдается всего лишь у 5,26 % (3) пациентов, в то время как отсутствие положительной динамики выявлено у 94,74 % (54) (по ММБЕ). Это говорит о том, что при ИИ на фоне сформировавшейся алкогольной энцефалопатии когнитивный дефект выражен в большей степени.

2.3. Определенный соматотип как значимый фактор риска ишемического инсульта

Нами было проведено соматотипирование больных для выявления типа конституции, наиболее часто встречающегося у пациентов с ИИ при АЭ и без неё, а также соматотипов, редко встречающихся при ИИ.

В фуппе пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии выявлено самое низкое количество больных с грудным-ширококостным (4,05 %) и мускульно-брюшным (10,81 %), значительное снижение грудного-грацильного (13,51 %) и неопределенного (18,92%) соматотипов. Наибольшее количество пациентов имело брюшной соматотип (52,70 %).

В группе пациентов с ишемическим инсультом без алкогольной энцефалопатии основная часть больных имеют брюшной (32,89 %) и неопределенный (42,11 %) соматотипы. Наименьшее количество пациентов распределилось между грудным-ширококостным (5,26 %) и мускульно-брюшным (6,58 %) вариантами соматотипов.

Таким образом, в группе пациентов с ИИ при алкогольной энцефалопатии превалировал брюшной конституциональный тип, что говорит о преобладании жировой ткани с расположением жира преимущественно в области живота и дефицита мышечной и костной ткани.

У пациентов, перенесших ИИ с АЭ, при анализе распределения соматотипов выявлено, что преобладает неопределенный и брюшной соматотип. В обеих группах выявляется минимальное количество пациентов с гармоничными типами телосложения: грудным-ширококостным, мускульно-брюшным и грудно-грацильным, при которых преобладает мышечный и костный компоненты сомы.

Следовательно, наличие у пациента брюшного либо неопределенного соматотипа можно рассматривать как значимый фактор риска ишемического инсульта.

Для создания объективной картины необходимо использование нескольких методик соматотипирования пациентов. В нашем исследовании мы применили методику соматотипирования по В. М. Черноруцкому. При анализе полученных данных обнаружено, что при соматотипировании по В. М. Черноруцкому в обеих группах преобладает гиперстенический вариант конституции, который, по мнению ряда авторов, является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Антропометрические данные пациентов нами были обработаны также по методике Б. Хита и Л. Картера. В группе пациентов, перенесших ИИ с АЭ, наблюдается значительное преобладание эндоморфной части (95,95 %), небольшое количество пациентов имеют мезо - и экгоморфные компоненты. У пациентов с ИИ без АЭ наряду со значительным количеством эндоморфной составляющей (61,84 %) имеется достаточное количество пациентов с мезо-морфией (26,32 %).

Следовательно, эндоморфию следует .рассматривать как значимый фактор развития ИИ у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Наличие экто-морфного варианта является морфологическим фактором устойчивости к развитию инсульта.

Определение ИПД выявило нарушение полового диморфизма у большинства больных, перенесших ИИ с АЭ (мезоморфия в 63,51 % обследованных пациентов и в 14,86 % выраженные нарушения в виде феминизации). В фуппе пациентов с ИИ без АЭ соматотипическое соответствие полу выявлено у 80,26 % пациентов, мезоморфия выявлена лишь в 17,11 % случаев.

Таким образом, у пациентов, перенесших ИИ с АЭ, при соматотипиро-вании по В. П. Чтецову преобладал брюшной соматотип, у пациентов с ИИ без АЭ — неопределенный и брюшной. Наименьшее количество пациентов обеих групп имели грудной-ширококостный и мускульно-брюшной соматоти-пы. Следовательно, брюшной и неопределенный соматотип является фактором риска развития ИИ. Брюшной соматотип характеризуется висцеральным ожирением, приводящим к сердечно-сосудистым катастрофам. При сомато-типировании по В. М. Черноруцкому в обеих группах выявлен гиперстениче-ский вариант конституции, для которого характерно повышение артериального давления, нарушение нейро-зндокринной регуляции. Соматотипирование по методу Хит-Картера выявило преобладание среди пациентов с ИИ при АЭ эндоморфного варианта, в группе пациентов с ИИ без АЭ, наряду с эндо-морфией - мезоморфию.

Эндоморфию следует рассматривать как значимый фактор развития ИИ у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В группе пациентов с ИИ с АЭ выявлено нарушение полового диморфизма у большинства больных, что можно считать дополнительным фактором риска возникновения мозговой катастрофы.

2.4. Влияние соматотипа на степень инвалидизации пациентов при оценке по шкапе Ренкина

Нами была проанализирована динамика снижения инвалидности по шкале Ренкина у пациентов в зависимости от соматотипа с ИИ при АЭ. Установлено, что восстановление на 1 единицу имеют всего 6 человек: 16,67% (1) с грудным-грацильным и грудным-ширококостным соматотипами, 66,66% (4) пациента с неопределенным соматотипом. На 2 единицы - 4 человека -75,00 % (3) с мускульно-брюшным и 1 с грудным-грацильным соматотипами. Не имеют за период лечения какой-либо положительной динамики 64 человека, причем максимальное количество 60,94 % (39) с брюшным соматотипом, 20,31 % (13) - неопределенным, 9,38% (6) - с грудным-грацильным, 7,81 % (5) - с мускульно-брюшным и 1 пациент с грудным-ширококостным.

Степень восстановления по шкале Ренкина у пациентов с ИИ при АЭ выглядит следующим образом: восстановление на 1 единицу произошло у 55 пациентов: из них 43,64% (24) имели неопределенный соматотип, 38,18% (21) - брюшной, 12,73% (7) с грудной-грацильный, 3,64% (2) грудной-ширококостный и 1 - мускульно-брюшной. Восстановление на 2 единицы имели 5 человек: 40,00 % (2) имели неопределенный соматотип, по 20,00 % (1) - грудной-ширококостный, брюшной и мускульно-брюшной. У 16 человек не наблюдалось какой-либо положительной динамики, из них 37,50% (6) имели неопределенный соматотип, по 18,75% (3) грудной-грацильный, брюшной и мускульно-брюшной и 6,25% (1 пациент) имел грудной-ширококостный конституциональный тип.

Совершенно очевидно, что брюшной соматотип является маркером неблагоприятного восстановления утраченных функций. Снижение степени ин-валидизации по шкале Ренкина четко прослеживается у обладателей грудно-го-грацильного, грудного-ширококостного и мускульно-брюшного соматотипов с хорошо развитыми мышцами и костями. Роль неопределенного соматотипа в реабилитационном процессе неоднозначна.

2.5. Значение уровней антител к энцефалитогенному протеину у больных с ишемическим инсультом

Нами были проанализированы уровни антител класса М и С на 3-й день от начала заболевания у 54 пациентов и у 31 пациента в динамике на 10-й день, а также у здоровых лиц. Исследование показало, что у больных с ИИ уровни антител класса М к МСБ были достоверно выше, чем в донорской группе.

Выявлено, что уровень антител класса М к МСБ был достоверно выше у больных с ИИ при АЭ на третьи и десятые сутки от начала заболевания, чем у больных с ИИ без АЭ (р < 0,05). В динамике не было получено каких-либо изменений в уровне антител класса М в группе больных с ИИ с АЭ, так и в группе больных с ИИ без АЭ (табл. 1).

Таблица 1

Уровни антител класса М к МСБ у больных и здоровых лиц (ед. опт. пл.)

Группа больных Число больных Ме (Ц Н)

3 день 10 день 3 день 10 день

1.ИИ с АЭ 28 16 0,20(0,15; 0,32) Р1 з < 0,0001 0,26(0,18;0,37) Р1 з < 0,003

2. ИИ без АЭ 26 15 0,15(0,12; 0,19) Р2 з < 0,0001 0,12(0,11:0,18) Р2 з < 0,0001

3. Доноры 9 0,04 (0,02; 0,06)

Нами были изучены зависимости между уровнями антител на 3 день от начала заболевания и шкалой МН-ММОЭ при повторной оценке у больных с ИИ с и без АЭ. Анализ показал, что в диапазоне антител от 0,123 ед. опт. пл. и более большинство больных имели грубый неврологический дефект. Напротив, в диапазоне более низких уровней М-аутоантител к МСБ сосредоточено большинство человек с менее выраженным неврологическим дефектом. Следовательно, более высокие уровни аутоантител присущи больным с гру-

бым неврологическим дефектом. При повторном анализе уровня антител (на 10-е сутки) у больных с ИИ была выявлена похожая картина.

Корреляционный анализ в исследуемых группах выявил, что между уровнем антител класса М (определенным на 3-й сутки) у пациентов с ИИ и шкалой NIH-NINDS, определяемого при повторной оценке, имеется обратная корреляционная связь (г = 0,275, р < 0,05), т. е. чем выше уровень антител, тем грубее неврологический дефект.

Таким образом, высокие уровни антител класса М способствуют более значительному повреждению ткани мозга, угнетают компенсаторные возможности мозга, затрудняют процесс реабилитации. В литературе приведены многочисленные указания на участие антител к МСБ при различных патологиях ЦНС. Нарушение целостности ГЭБ при черепно-мозговой травме (ЧМТ) влечет за собой развитие нейросенсибилизации клеточного и гуморального типов, что осложняет течение посттравматического периода и тормозит восстановительные процессы (Ганнушкина И. В., 1974). В сыворотке крови больных, перенесших ЧМТ, были обнаружены комплементсвя-зывающие противомозговые антитела. В более ранние сроки у них выявлялись мозговые антигены. С нарастанием степени тяжести ЧМТ отмечается более раннее появление противомозговых антител (ПМА) (Ромоданов А. П., Лисяный Н. И., 1991). ПМА обнаруживают и через 6-12 месяцев после ЧМТ, в основном у лиц со стойкими остаточными явлениями (Лившиц Л. Я., Шаха-роваГ. Г., 1975).

Также в исследовании A. Vojdani и соавт. проведено количественное определение анти-ОБМ-антител в сыворотке крови больных PC и они подтвердили предположение об их участии в процессах деструкции миелина (Vojdani A., Vojdani Е., Cooper Е., 2003).:

В одном из исследований показано, что еще до возникновения ИИ на фоне длительной высокой артериальной гипертензии с повторными гипертоническими кризами пациенты имели повышенный титр аутоантител к МСБ. Следовательно, уже при хронической ишемии головного мозга на фоне артериальной гипертензии развивается генерализованная аутоиммунизация к структурным компонентам нервной ткани (Скворцова В. И., 2005).

Выявлена прямая корреляция между стадией алкоголизма и уровнем антител класса М при определении на 3-й сутки в группе больных с ИИ при АЭ (г = 0,377, р < 0,05). Более высокие уровни антител класса М наблюдается у больных 3 стадией алкоголизма.

Следовательно, токсическое воздействие алкоголя на мозговую ткань приводит к разрушению структурных компонентов мозга, что влечет активацию системы цитокинов, повреждение ГЭБ, выход МСБ в кровяное русло, активацию гуморального звена иммунитета и стимуляцию процесса образования М-аутоантител к МСБ и далее, аутоиммунное повреждение мозговой ткани.

В исследовании, проведенном Г. М. Бодиенковой с соавт. (2003) показано, что через 8 лет после воздействия токсинов на ликвидаторов пожара выявлена высокая частота повышенных уровней антител к мозгоспецифиче-ским белкам. Высокая частота выявления повышенных уровней аутоантител к МСБ у этих больных свидетельствует о развитии нейродегенеративного

процесса, развившегося у ликвидаторов пожара в результате острого воздействия комплекса токсичных веществ.

Интересные результаты получены нами при изучении связи уровня М-аутоантител и курения: высокий уровень М-аутоантител выявлен у курящих больных (р < 0,05), что позволяет рассматривать антитела класса М к МСБ как продукт токсического воздействия на мозг никотина.

Исследование антител класса G к МСБ выявило, что у всех больных с ИИ уровень антител класса G к МСБ ниже, чем у здоровых лиц (р < 0,05) (табл. 2).

В исследованиях последних лет указывается на наличие протективного аутоиммунитета (Аутеншлюсс А. И., Иванова О. В. и др., 2002; Kali en В., Nilsson О. et а!., 1977). В частности, исследование, проведенное А. И. Аутеншпюссом с соавт. (2002) показало, что у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы разной степени тяжести сочетание высоких уровней антител к МСБ с повышением иммунорегуляторного индекса после инкубации клеток с МСБ является благоприятным прогностическим признаком. Положительный исход в данном случае обусловлен протективным действием противомозговых антител. Более низкие уровни антител к МСБ у детей оказываются недостаточными для обеспечения их протективного действия, что может обуславливать прогрессирование заболевания.

Таблица 2

Уровни G-антител к МСБ на 3-й и 10-й день от начала заболевания у больных с ИИ (ед. опт. пл.)

Группа больных Число больных Me (L; Н)

3 день 10 день 3 день 10 день

1. ИИсАЭ 28 16 0,51 (0,43; 0,71) Pi.3< 0,05 0,53 (0,38; 0,69) Pi з < 0,05

2. ИИ без АЭ 26 15 0,59 (0,40; 0,91) Р2 з < 0,05 0,60 (0,41; 1,36) Pi.2<0,05

3. Доноры 9 0,73 (0,53; 1,68)

В одной из работ (Ребенко Н. М., 2003) была показана защитная роль антител класса в у больных с острым ишемическим инсультом. Было обнаружено, что пациенты с минимальной инвалидизацией имели достоверно более высокие уровни антител класса С к МСБ. У большинства тяжелобольных пациентов, с выраженными признаками инвалидизации, выявлялись низкие уровни антител к МСБ.

Достоверных различий в уровне антител класса в у лиц с и без алкогольной энцефалопатии обнаружено не было.

2.6. Провоспалительные цитокины при ишемическом инсульте

При остром ишемическом инсульте у всех больных в первые 2-12 часов заболевания отмечается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). В условиях мозговой ишемии повышается продукция 11_-1р (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Скворцова В. И., Насонов Е. А., Журавлева Е. Ю., 1999). При анализе уровня 11.-1 р, выявлено, что у всех

пациентов с ИИ уровень IL-1P выше, чем у доноров на третьи и на десятые сутки от начала заболевания (р < 0,05).

Нами не выявлено достоверных различий на 3-й сутки от начала заболевания по уровню IL-1|3 между группами больных с ИИ при АЭ и с ИИ без АЭ, но на 10-е сутки от начала заболевания отмечалось значительное повышение уровня IL-1p у лиц с АЭ, по сравнению, с группой лиц с ИИ без алкоголизма (р< 0,05). Исходя из того, что IL-1P относится к цитокинам, инициирующим воспаление, можно сделать вывод о том, что на десятые сутки от начала заболевания у лиц с АЭ усиливается воспалительная реакция в зоне ишемии. Уровень IL-1P может служить прогностическим критерием тяжести неврологического дефицита при ИИ. Данный цитокин, как было доказано в эксперименте на крысах, способствует увеличению отека мозговой ткани, размеру инфарктной зоны, количеству адгезированных к эндотелию и инфильтрирующих область ишемии нейтрофилов (Buttini M., Sauter A. et al.,1994).

В группе больных с ИИ выявлена обратная корреляционная связь между содержанием IL-1p и шкалой NIH-NINDS (г = -0,605, р< 0,05). То есть высокий уровень IL-1p выявляется у пациентов с грубой неврологической симптоматикой. Это вполне объяснимо: высокий уровень IL -1(5 вызывает увеличение зоны некроза и отека мозговой ткани (Buttini M., Sauter A. et al., 1994), обуславливая выраженный неврологический дефект. Наши данные о прогностическом значении IL-1P согласуются с исследованием, в котором у пациентов с острой церебральной ишемией была показана прямая корреляция между степенью тяжести ИИ и уровнем IL-ip: чем выше был уровень цитокина, тем более был выражен неврологический дефицит и был хуже прогноз заболевания (Жданов Г. Н., 2006).

Оценивая содержание 1L-1P, свидетельствующее о функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы, необходимо учитывать и уровень TNFa, так как он стимулирует продукцию этого цитокина, оказывающего некротизирующее влияние на клетки ткани, в том числе и головного мозга (Галактионов В. П., 2004). Что касается прогностической роли TNFa при ИИ, мнения авторов довольно противоречивы. Одни авторы утверждают, что вырабатываемый уже в первые дни заболевания TNFa участвует в неспецифических защитных реакциях организма, регулируя все этапы местной воспалительной реакции и способствуя обратному развитию повреждению в ЦНС (Назаров П. Г., 2001), и в неблагоприятной прогностической значимости при уменьшении концентрации TNFa к 3-м суткам заболевания, ссылаясь на экспериментальные данные об иммуномодулирующем действии этого цитокина, участвующего в инициации локального воспаления сразу после ишемизации мозга, а затем в его ограничении, уменьшении размеров инфаркта мозга и восстановлении тканевого гомеостаза (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Другие указывают на наличие неблагоприятного прогноза и тяжелой инвалидизации при повышении TNFa в первые сутки. Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем TNFa в ПК и функциональным исходом инсульта: худший функциональный исход наблюдался при высоком значении этого показателя (Кашаева Л. Н, Карзакова J1. М„ Саперов В. Н., 2005).

При анализе полученных результатов нами обнаружено, что у больных с ИИ при АЭ уровень Т^а на 3-й сутки был выше, чем у здоровых лиц (р < 0,05). Кроме того, у больных при АЭ уровень ТЫ Ра к 10-му дню снижался до показателя доноров (р < 0,05). В тоже время, у больных с ИИ без АЭ уровень ТМРа повышался к 10-му дню заболевания, и был значительно выше, чем у доноров (р < 0,05).

Оценивая роль ТЫЯа при ИИ, необходимо учесть, что вырабатываемый в первые дни заболевания повышенный уровень ТЫЯа, помимо прочего, регулирует все этапы местного воспаления, способствуя обратному развитию повреждению в ЦНС (Назаров П. Г., 2001), а снижение уровня ТЫ^а к 3-м суткам заболевания характеризовалось неблагоприятным течением. Полученные в нашем исследовании данные о падении уровня Т^а к 10-му дню заболевания можно объяснить исходя из биологических эффектов 11.-1 (В, одним из которых является его ингибирующее влияние на продукцию ТЫ Ра (Демьянов А. В., Котов А. Ю., Симбирцев А. С., 2003), отмечающееся, в частности, при его высоком содержании у пациентов с АЭ.

Таким образом, можно прийти к заключению, что у больных с ИИ при АЭ на начальном этапе ТЫРа вырабатывается в большем количестве, способствуя локальному воспалению, но по мере снижения его уровня в крови инги-бируется механизм ограничения и уменьшения инфаркта мозга, в котором ТЫРа также принимает участие.

С целью комплексной оценки роли провоспалительных цитокинов при церебральной ишемии, необходимо было провести изучение содержания 11.-18 у больных Выявлено, что у всех больных с ИИ его уровень был значительно выше, чем у здоровых лиц, на 3-й и 10-е сутки от начала заболевания (р < 0,001). Однако в динамике уровень 11.-18 у больных с ИИ при АЭ увеличивался к 10-м суткам от начала заболевания (р < 0,01), а у больных с ИИ без АЭ повышения уровня 11.-18 в динамике не было выявлено.

Таким образом, установлено повышение содержания 11.-18 у больных с АЭ, что приводит к подавлению синтеза протективных агентов. 11.-18, действуя подобно цитокину 11.-1 р, способствует усилению воспаления в зоне ишемии.

Исследование показало, что повышение уровня 11.-18 на 10% и более от исходного уровня к 10-м суткам у 35,70 % пациентов выявляется более легкая степень инвалидизации по шкале Ренкина, а у 64,30 % — тяжелая ин-валидизация. Напротив, при снижении уровня 11.-18 на 10% и более в динамике в 85,70 % случаев выявляется 1, 2, 3 степень инвалидизации по Ренки-ну, а в 14,30 % — тяжелая инвалидизация. То есть, при повышении уровня И-18 отмечается более высокая степень инвалидизации. Аналогичные результаты получены и при анализе зависимости уровня 11.-18 со шкалой МН-МИ^ЮЭ (Р < 0,05).

2.7. Протективные медиаторы воспаления при ишемическом инсульте

В экспериментальных исследованиях на животных показано, что про-грессирование зоны пенумбры на фоне острой фокальной ишемии может происходить не только под влиянием абсолютного увеличения концентрации

провоспалительных цитокинов, но и вследствие недостатка противовоспалительных цитокинов (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001).

Хотя у всех больных с ИИ уровень IL-1 Ra был выше, чем у здоровых лиц на третьи и десятые сутки заболевания (р < 0,001), в тоже время уровень IL-1 Ra у больных с ИИ при АЭ снижался в динамике (р < 0,001), а у пациентов с ИИ без АЭ - повышался (р < 0,001).

Следовательно, у больных с АЭ на фоне снижения уровня IL-1Ra не происходит блокады рецепторов к IL-ip, поэтому воспалительная реакция в очаге некроза усиливается, приводя к увеличению размера некротической зоны в мозге.

Анализ взаимосвязи между уровнем IL-1Ra и шкалой NIH-NINDS показал, что при повышении IL-1Ra на 10 % и более от исходного в динамике большинство больных (72,7 %) имеют балл по шкале NIH-NINDS от 14-3 баллов, и лишь 25 % > 14, и, наоборот, при снижении этого цитокина в динамике на 10 % и более от исходного уровня выявляется грубая неврологическая симптоматика у 75 % пациентов (р < 0,05).

Таким образом, повышение уровня IL-1Ra на 10-е сутки свидетельствует о более благоприятном течении заболевания благодаря блокированию влияния IL-1P на воспаление в очаге ишемии, что, в конечном счете, приводит к снижению степени инвалидизации и свидетельствует о важной роли баланса IL-1p/!L-1Ra в организме при ИИ.

Для IL-18 существует специфический растворимый ингибитор- IL-18-связывающий белок— IL-18BP, который, подобно иммуноглобулинам, высо-коаффинно связывается с цитокином и ингибирует его эффект (Novick D. et al., 1999). Нами были проанализированы уровни IL-18BP во всех исследуемых группах, и выявлено, что уровень IL-18BP у больных с ИИ на 3-й и 10-е сутки от начала заболевания был ниже, чем у здоровых лиц (р < 0,05). В динамике к 10 дню в группе пациентов без АЭ происходило повышение уровня IL-18BP (р < 0,05), чего не наблюдается в группе пациентов с ИИ при АЭ. По всей вероятности, при алкогольной интоксикации снижается его продукция, что приводит к усилению действия провоспалительного цитокина IL-18. Последний стимулирует синтез других медиаторов воспаления, таких как IL-1(3, TNFa, IL-6, IL-8, простагландин E2 (Якушенко Е. В. , Лопатникова Ю. А. , Сенников С. В., 2005).

Анализ участия протекгивных цитокинов при ИИ невозможен без оценки роли IL-10. Исследование показало, что уровень IL-10 у больных с ИИ был выше на 3-й и на 10-е сутки, по сравнению с донорами (р < 0,05), и в тоже время в фуппе пациентов с ИИ без АЭ уровень IL-10 к 10-м суткам повышался (р < 0,05), а в фуппе больных с ИИ с АЭ повышение его уровня не происходило. Это позволяет предположить, что при АЭ супрессируется продукция противовоспалительных цитокинов, что является также негативным протостическим признаком, поскольку было показано, что высокий уровень IL-10 может свидетельствовать о благоприятном течении и исходе ИИ (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Также было показано, что в сыворотке крови пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ИИ (с выраженной или фубой инвалидизацией или летальным исходом) в 1-е и 10-е сутки IL-10 не определялся (Жданов Г. Н., 2006). На осно-

вании полученных нами данных можно говорить о том, что дальнейшее повышение содержания И-10 следует рассматривать как благоприятный прогностический критерий течения ИИ.

Помимо этого, прослеживалось влияние 11.-10 и на когнитивную сферу, заключающееся в том, что при повышении уровня 1Ь-10 в динамике на 10 % и более от исходного его уровня у большинства больных отсутствовал когнитивный дефект (оценка по шкале ММБЕ), а при снижении на 10 % и более у 81,80% выявлялись когнитивные нарушения (р<0,05), которые, кстати, отмечались в основном у больных с АЭ. Аналогичная взаимосвязь получена и с показателями шкалы лобной дисфункции: при снижении уровня 11.-10 на 10 % и более на 10-е сутки заболевания по сравнению с его исходным уровнем в 90 % случаев наблюдались легкие когнитивные нарушения и деменция различной степени (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. 63,51 % пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, не имеют положительной динамики восстановления двигательного дефекта в процессе лечения. Напротив, у 80,26 % пациентов, перенесших ишемический инсульт без алкогольной энцефалопатии, выявлена положительная динамика восстановления двигательного дефекта.

2. У пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, в 93,22 % случаев встречались когнитивные нарушения, при этом преобладали дементные расстройства (62,71%). У пациентов, перенесших ишемический инсульт без алкогольной энцефалопатии, когнитивные нарушения выявлялись лишь у 31,43 %, из них деменция имелась у 2,86 % больных.

3. Прогностически значимыми факторами риска ишемического инсульта являются брюшной и неопределенный конституциональные типы пациентов. У больных ишемическим инсультом с грудным-грацильным, грудным-ширококостным и мускульно-брюшным соматотипами отмечалась положительная динамика восстановления двигательного дефекта, в то же время брюшной соматотип являлся предиктором неблагоприятного восстановления двигательного дефекта.

4. Аутоантитела М являются маркером токсического повреждения мозговой ткани, повышение их уровня весьма неблагоприятно в прогностическом плане. Высокие уровни М-аутоантител присущи пациентам, перенесшим ишемический инсульт с грубой неврологической симптоматикой, а также курящим пациентам с 3 стадией алкоголизма. Антитела класса 6 к мозгоспе-цифическому белку у пациентов с ишемическим инсультом формируют про-тективный аутоиммунитет, обеспечивающий защиту мозга.

5. Воспалительная реакция в очаге ишемии выражена в большей степени у лиц, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, вследствие повышения уровня 11.-1(3 и 11.-18. Наиболее высокие уровни последних выявлялись у больных с тяжелой инвалидизацией. Повышенный уровень ТЫ Ра у больных, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, на начальном этапе острого периода ишемического инсульта способствует локальному воспалению.

6. У пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, выявлено снижение уровня 11.-1 (За и И-18ВР в динамике, приводящее к усилению воспаления в зоне церебрального инфаркта, при этом низкий уровень 11.-1 Ра обусловливает более грубый неврологический дефект.

7. Повышение содержания 11.-10 в динамике заболевания у больных с ишемическим инсультом без алкогольной энцефалопатии следует рассматривать как благоприятный прогностический критерий течения ишемического инсульта. Повышение уровня 11.-10 на 10 % и более от исходного уровня приводит у большинства больных к предупреждению развития когнитивных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт при алкогольной энцефалопатии, необходимо проведение скрининг-тестов на выявление степени когнитивных нарушений с целью их учета в реабилитационном процессе.

2. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, том числе при алкогольной энцефалопатии, необходимо определение уровня антител к МСБ класса Мий для выявления протективного аутоиммунитета и прогнозирования степени восстановления утраченных функций.

3. При возникновении острой церебральной ишемии всем пациентам необходим мониторинг медиаторов воспаления для комплексной оценки прогноза и течения процесса реабилитации.

4. Полученные данные о значении медиаторов воспаления на течение и исход инсультов могут быть использованы в дальнейших научно-исследовательских работах совместно с иммунологами для решения вопроса коррекции дисбаланса в системе цитокинов и улучшения реабилитационного процесса.

5. Для прогнозирования и профилактики цереброваскулярных заболеваний целесообразно проводить соматотипирование пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кладова Е. А. Провоспалительные цитокины при ишемическом инсульте у лиц с алкогольной энцефалопатией // Авиценна-2010: материалы I Рос. (итоговой) конкурс-конф. студентов и молодых ученых. Новосибирск, 2010. С. 239-240.

2. Кпадова Е. А. Клинико-конституциональные характеристики больных с ишемическим инсультом при токсической энцефалопатии // Бюл. Сиб. медицины. Актуал. вопр. неврологии: материалы 4-й межрегион, науч.-пракг. конф. Новосибирск, 2008. Т. 7. Прил. 1. С. 131-132.

3. Кпадова Е. А. Антропологические особенности пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии // Актуал. вопр. неврологии: 7 Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. смежным вопр. неврологии, оториноларингологии и сурдологии. Новосибирск, 2009. С. 27-33.

4. Кладова Е. А. Динамика неврологических, психологических нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт при токсической энцефалопатии (статья) // Сиб. науч. вестн. Новосибирск, 2009. № 12. С. 120-123.

5. Кладова Е. А. Клинико-конституциональные особенности больных с ишемическим инсультом при токсической энцефалопатии // Бюл. Сиб. меди-

цины. Актуал. вопр. неврологии: материалы 5-й Межрегион, науч.-практ. конф. Новосибирск, 2008. Т. 7. № 5. С. 164-166.

6. Кладова Е. А., Доронин Б. М. Динамика восстановления нейропсихологи-ческого дефекта у пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии (статья) II Бюл. Сиб. медицины. Томск, 2010. Т. 9. № 4. С. 70-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АГ - антиген.

АлАТ - аланинаминотрансфераза.

АС - абстинентный синдром.

АсАТ - аспартатаминотрансфераза.

АТ — антитело.

АЭ - алкогольная энцефалопатия.

ГИПП - гипоксически-ишемическое перинатальное поражение.

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер.

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия.

ИГ - иммуноглобулин.

ИИ - ишемический инсульт.

ИП - индекс Пинье.

ИПД - индекс полового диморфизма.

ИТ - индекс Таннера.

И ФА - иммуноферментный анализ.

ИФН - интерферон.

КН — когнитивные нарушения.

КФ - когнитивные функции.

КЦС - кардиоцеребральный синдром.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

МСБ - мозгоспецифицеский белок.

ОЦИ - острая церебральная ишемия.

ПАС - постинтоксикационное алкогольное состояние.

ПГ - простагландин.

ПК - периферическая кровь.

ПМА - противомозговые антитела.

РС - рассеянный склероз.

СМЖ - спинномозговая жидкость.

СРБ - С-реактивный белок.

ЦВЗ - церебро-васкулярные заболевания.

ЦНС - центральная нервная система.

ЧМТ - черепно-мозговая травма.

ЩФ - щелочная фосфатаза.

эп - энцефалитогенный протеин.

II. - интерлейкин.

Кладова Елена Александровна

КЛИНИКО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.09.10. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 3/18.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: ¡giuvpress@yandex.ru

Актуальность темы. Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2—3-е место в структуре общей смертности и первое место среди всех причин инвалидизации (Яхно Н. Н., Парфенов В. А., 2000; Фейгин В. Л., 2005). Одним из частых последствий нарушения мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения, проявляющиеся нарушением памяти, внимания, умственной работоспособности, снижением интеллекта (Кадыков А. С., 1999, 2009). Нарушения памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23-55 % больных в первые 3 месяца после инсульта, к концу первого года число больных с нарушением памяти уменьшается до 11—31 %. Частота деменций у больных, перенесших инсульт, составляет 26 %, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению (НегеНеу Ь., 1989; Та1егтсЫ Т. К., 1992). У больных, перенесших инсульт в возрасте 60-69 лет, деменция развивается в 15 % случаев, в возрасте 70-79 лет — в 26 %, старше 80 лет — в 36 % случаев. Частота недементных когнитивных нарушений еще большая. Постинсультная деменция отрицательно влияет на восстановление повседневной жизненной активности и качество жизни больных (Кадыков А. С., 2009). Немаловажное значение имеют экономические потери государства из-за убыли значительного контингента больных, перенесших инсульт в трудоспособном возрасте. Одной из причин, усугубляющих реабилитацию постинсультных больных, являются деменция, депрессия, перенесенная ранее патология, различные варианты зависимостей, особенно алкогольная. В последние годы распространенность алкоголизма среди населения была весьма на высоком уровне. В' 2006 г. показатель распространённости алкоголизма в России, включая алкогольные психозы, составил 1618, 7 больных на 100 тыс. человек. Показатель первичной заболеваемости алкоголизмом (включая алкогольные психозы) за последние годы вырос на 25,9 % и в 2006 г. составил 135,1 больных на 100 тыс. населения. По данным Росстата, продажа алкоголя на душу населения в 2006 г. составила 10,2л абсолютного алкоголя в год (Иванец Н. Н., 2008). В многочисленных эпидемиологических исследованиях показана дозозависимая взаимосвязь между потреблением алкоголя и риском инсульта (Reynolds К et al., 1999, 2003, You R. X., 1997). Так, в одном из проспективных исследований было установлено, что потребление более 450 г алкоголя в неделю повышает риск инсульта у мужчин среднего возраста на 60 % (Iso Н. et al., 2004). Несомненный интерес вызывают результаты, полученные в популяционном 10-летнем скрининге в рамках проекта ВОЗ МОНИКА в Новосибирске. Выявлено, что частота новых случаев инсульта была минимальной среди мужчин, регулярно умеренно потребляющих алкоголь, и достоверно увеличивалась в когортах непьющих людей и злоупотреблявших алкоголем. Острой мозговой катастрофе способствует злоупотребление алкоголем, отмечавшееся в группе больных ишемическим инсультом статистически достоверно чаще (р < 0,001), среди больных ДЭ (Бурцев Е. М., Шпрах В. В., 1988).

На ранних этапах реабилитации немаловажное значение играют иммунологические механизмы при ишемическом инсульте (Чернецова JT. Ф., 2006). При ишемическом поражении мозга вокруг инфарктного очага формируется воспалительная реакция, вследствие высвобождения в межклеточное пространство разнообразных про- и противоспалительных цитокинов. В свою очередь, цитокины стимулируют образование и высвобождение множества других вторичных медиаторов, таких как свободнорадикальные молекулы, нейропептиды, дериваты арахидоновой кислоты. Все это приводит к формированию стойкой воспалительной реакции в зоне церебрального инфаркта (Адо А. Д., 1993; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Малашхия Ю. А., 1986). Иммунологическое исследование показало, что при остром ишемическом* инсульте (ИИ) у всех больных в первые 2—12 часов заболевания отмечается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов (Гусев Е.И., Скворцова В. И., 2001; Жданов Г. И., Герасимова М. М., 2006). Так, например, высокая концентрация ИЛ-1(3 в первые сутки развития инсульта является предиктором плохого восстановления утраченных функций и тяжелой инвалидизации (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001). Противоположным действием обладает ИЛ-10, который способствует инициации выработки других противовоспалительных цитокинов, его высокий уровень в первые сутки заболевания служит маркером хорошего восстановления к концу острого периода ишемического инсульта (Жданов Г. Н., 2006). Следовательно, медиаторы воспаления могут играть существенную роль в патогенезе ишемического инсульта.

Возникновение неадекватной проницаемости ГЭБ при ИИ способствует проникновению нейроспецифических белков в кровь. Утрата иммунной толерантности к белковым компонентам мозга влечет за собой аутоиммунную реакцию (Штарк М. Б., 1985). При ИИ характерна активация гуморальной системы иммунитета (увеличение числа В-лимфоцитов, повышение уровней Т^А и ЦИК) (Катаева Л. И., 2005). Активация гуморального звена иммунной системыт- отражение аутоиммунной реакции на поступление нейроантигенов в периферическую кровь и выработки нейроаутоантител (Страченко А. А., 2001; Крыжановский Г. И., 2003). Особенности выработки антител на МСБ у больных, страдающих алкоголизмом, в литературе не описаны.

Таким образом, восстановление утраченных неврологических функций после перенесенного инсульта при алкогольной энцефалопатии зависит от сложного взаимодействия морфологических, психологических и иммунологических изменений. В комплексном подходе результаты, этого направления исследований также трактуются неоднозначно.

Цель исследования - сравнить клинико-конституциональные и иммунологические характеристики пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии и без нее, оценить их реабилитационные возможности.

Основные задачи исследования:

1. Изучить динамику восстановления утраченных двигательных функций после перенесенного ишемического инсульта в остром периоде у пациентов при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.

2. Дать оценку нейропсихологического состояния больных, перенесших ишемический инсульт при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.

3. Определить соматотипы, присущие больным с ишемическим инсультом, исследовать их влияние на течение ишемического инсульта у больных при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии.

4. Проанализировать уровни антител класса О и М к мозгоспецифическому белку у пациентов с ишемическим инсультом при наличии и отсутствии алкогольной энцефалопатии, их взаимосвязь с неврологическим дефектом.

5. Исследовать провоспалительные цитокины и протективные медиаторы воспаления в остром периоде ишемического инсульта у больных с наличием и отсутствием алкогольной энцефалопатии.

Научная новизна

Впервые комплексно проанализирована динамика неврологических, психологических и иммунологических нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией. Установлены определенные соматотипы, как значимые факторы риска ишемического инсульта, и факторы устойчивости к ишемическому инсульту по различным методикам соматотипирования.

Впервые показано соответствие шкалы инвалидизации и американской шкалы тяжести инсульта №Н-№№)8 с соматотипами по В. П. Чтецову у пациентов с ишемическим инсультом. Выявлены соматотипы, характерные для тяжелой и легкой степени инвалидизации. Проведена оценка влияние соматотипов на динамику восстановления двигательного дефекта у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией.

Впервые определены в динамике уровни иммуноглобулинов (ИГ) класса М и G к мозгоспецифическому белку (МСБ) у пациентов, перенесших ИИ с алкогольной энцефалопатией. Выявлено влияние уровня аутоантител класса М на степень инвалидизации пациентов с ИИ. Установлена связь уровней аутоантител класса М и G к МСБ с курением, стажем приема алкоголя.

Впервые изучены уровни провоспалительных цитокинов: IL-lß, IL-18, ILIO, TNF-a и протективных медиаторов: IL-lRa, IL-18 BP, TNF-a у пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, проведена оценка их участия в патогенезе ишемического инсульта. Установлено влияние уровня медиаторов воспаления на процесс реабилитации.

Впервые выявлен параллелизм между уровнем IL-10 и когнитивной функцией у пациентов с ишемическим инсультом с наличием и отсутствием алкогольной энцефалопатией.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволит создать систему комплексной организации помощи всем пациентам с ишемическим инсультом, в том числе и с алкогольной энцефалопатией, исходя из оценки конституциональных особенностей, уровня медиаторов воспаления и антител к МСБ. На основе выявления определенных соматотипов позволит определить реабилитационный потенциал у данной категории пациентов. Уровень медиаторов воспаления и антител к МСБ в остром периоде ишемического инсульта позволит прознозировать исход заболевания. Результаты исследования позволят органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем неврологической и иммунологической помощи данным пациентам.

Внедрение полученных результатов исследования. Разработанный метод прогнозирования исхода ишемического инсульта, в зависимости от типа телосложения, уровня антител к мозгоспецифическому белку и медиаторов воспаления в острый период ишемического инсульта используется как, в лечебной работе неврологических отделений-Городской клинической больницы №1, так и при проведении практических, занятий* со студентами по частной неврологии с 2009 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Большинство пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, имеют выраженные двигательные и когнитивные нарушения с преобладанием доли дементных нарушений.

2. Конституциональные типы с преобладанием жировой ткани по В. П. Чтецову, В. М. Черноруцкому и Хит-Картеру и нарушение полового диморфизма являются факторами риска ишемического инсульта.

3. Аутоантитела М к мозгоспецифическому белку являются маркером токсического повреждения мозга, высокие их уровни присущи пациентам, перенесшим ишемический инсульт при алкогольной энцефалопатии с тяжелой инвалидизацией.

4. У пациентов с ишемическим инсультом при алкогольной энцефалопатии более выражена воспалительная реакция в очаге ишемии за счет повышения уровня провоспалительных цитокинов и недостатка протективных агентов.

Апробация работы

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 8-ой межрегиональной с международным участием научно-практической конференции с исследованием смежных вопросов неврологии и стоматологии, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной Войне и 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета; на конкурс - конференции студентов и молодых ученых НГМУ «Авиценна-2010», где работа заняла первое место в номинации «Молодой ученый».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидатов наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 36 рисунками. Список литературы содержит отечественных и иностранных источников. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. 63,51 % пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, не имеют положительной динамики восстановления 1 двигательного дефекта в процессе лечения. Напротив, у 80,26 % пациентов, перенесших ишемический инсульт без алкогольной энцефалопатии, выявлена положительная динамика восстановления двигательного дефекта.

2. У пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, в 93,22 % случаев встречались когнитивные нарушения, при этом преобладали дементные расстройства( 62,71%).У пациентов, перенесших ишемический инсульт без алкогольной энцефалопатии, когнитивные нарушения выявлялись лишь у 31,43%, из них деменция имелась у 2,86% больных.

3. Прогностически значимыми факторами риска ишемического инсульта являются брюшной и неопределенный конституциональные типы пациентов. У больных ишемическим инсультом с грудным-грацильным, грудным-ширококостным и мускульно-брюшным соматотипами отмечалась положительная динамика восстановления двигательного дефекта, в то же время брюшной соматотип являлся предиктором неблагоприятного восстановления двигательного дефекта.

4. Аутоантитела М к мозгоспецифическому белку являются маркером токсического повреждения мозговой ткани, повышение их уровня весьма неблагоприятно в прогностическом плане. Высокие уровни М-аутоантител присущи пациентам, перенесшим ишемический инсульт с грубой неврологической симптоматикой, а также курящим пациентам с 3 стадией алкоголизма. Антитела класса С к мозгоспецифическому белку у пациентов с ишемическим инсультом формируют протективный аутоиммунитет, обеспечивающий защиту мозга.

5. Воспалительная реакция в очаге ишемии выражена в большей степени у лиц, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, вследствие повышения уровня IL-lß и IL-18. Наиболее высокие уровни последних выявлялись у больных с тяжелой инвалидизацией. Повышенный уровень TNFa у больных, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, на начальном этапе острого периода ишемического инсульта способствует локальному воспалению.

6. У пациентов, перенесших ишемический инсульт с алкогольной энцефалопатией, выявлено снижение уровня IL-lRa и IL-18BP в динамике, приводящее к усилению воспаления в зоне церебрального инфаркта, при этом низкий уровень IL-lRa обусловливает более грубый неврологический дефект.

7. Повышение содержания IL-10 в динамике заболевания у больных с ишемическим инсультом без алкогольной энцефалопатии следует рассматривать как благоприятный прогностический критерий течения ишемического инсульта. Повышение уровня IL-10 на 10 % и более от исходного уровня приводит у большинства больных к предупреждению развития когнитивных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт при алкогольной энцефалопатии, необходимо проведение скрининг-тестов на выявление степени когнитивных нарушений с целью их учета в реабилитационном процессе.

2. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, том числе при алкогольной энцефалопатии необходимо определение уровня антител к МСБ класса М и О для выявления протективного аутоиммунитета и прогнозирования степени восстановления утраченных функций.

3. При возникновении острой церебральной ишемии всем пациентам необходим мониторинг медиаторов воспаления для комплексной оценки прогноза и течения процесса реабилитации у данной категории пациентов.

4. Полученные данные о значении медиаторов воспаления на течение и исход инсультов могут быть использованы в дальнейших научно-исследовательских работах совместно с иммунологами для решения вопроса коррекции дисбаланса в системе цитокинов и улучшения реабилитационного процесса.

5. Для прогнозирования и профилактики цереброваскулярных заболеваний целесообразно проводить соматотипирование пациентов.