Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-катамнестическое изучение контингентов больных шизофренией и других нозологических групп, получавших консультативно-лечебную помощь в диспансере

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОП ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ

• I- I

На правах рукописи

2 9 ДПР Ъ'Ь'Ь'

ГЛУШКОВА Ирина Анатольевна

КЛ И Н И КО-КАТАМН ЕСТИЧ ЕСКОЕ ИЗУЧ ЕН И Е КОНТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ДРУГИХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП,

ПОЛУЧАВШИХ КОНСУЛЬТАТИВНО-ЛЕЧЕБНУЮ ПОМОЩЬ В ДИСПАНСЕРЕ

14.00.18—Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Минздравмедпрома РФ (директор — доктор медицинских наук, профессор В. Н. Краснов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. Я. Гурович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Г. Гофман; доктор медицинских наук, профессор В. П. Котов

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт имени Н. И. Семашко

Защита состоится _1996 г. в -г* .часов на

заседании диссертационного совета (К.084.41.01) при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (107258, Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в Библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ МП РФ.

Автореферат разослан

П4*)О&ЧЛ. ЮОЙ г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На протяжении всей истории психиатрической помощи наблюдается тенденция перехода от более жестких к наименее ограничительный формам ведения психически болышх. За последнее время, в частности, назрела необходимость изменения критериев и дифференциации диспансерного ■наблюдения психически болышх с отграничением контингентов, не нукдающихся в такой форме помощи (И.Я.Гурович, 1978; В.П.Котов, Г.М.Румянцева,'1984). В 1993 г. принят Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Положениями зт&го закона предусматривается диспансерное динамическое наблюдение только в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными .проявлениями. Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительно« и стойком улучшении психического состояния. Остальным больным в диспансере оказывается консультативно-лечебная помощь.

В настоящее время крайне важной является оценка этой новой формы помощи психически больным, хотя отдельные попытки ео изучения предпринимались (К.Ю.Васильев, 1991). Решение вопроса о форме, в которой оказывается амбулаторная помощь, требует всесторонней оценки состояния больного. Особые трудности при этом возникают в отношении лиц, перенесших шизофренические психозы. Сложившееся вначале представление о шизофреник как прогредиеитнои заболевании с предопределенный исходом в слабоумие не подтвердилось дальнейшими нлииико-катамнестическиыи исследованиями. В них, напротив, показана ограниченность во времени прогредиентности про-

лесса с падением его активности 5 последующей, стабилизацией и регредиентностыо течения (Э.П.Штернберг, 1981; М.Блейлер, 1970; G \lubex , 1979). В связи с теи, что прогредиентлость процесса может остановиться на любой етапе, возможны исходы заболевания с невыраженным личностный дефектом, ие препятствующий успешной со-циально-трудовоИ адаптации пациентов (Е.Б.Любов, 1987; Л.И.Абрамова, 1991). Длительные ремиссии при шизофрении такхе ие являются редкость» (по данный А.Б.Смулевича, 1971, они составляют 25,1% среди амбулаторного контингента больных). Продолжительные пориоди стабилизации шизофренического процесса, ие прерываемые новыми приступами болезни, создают оптимальные возможности для реализации компенсаторных возможностей, что способствует и хорошему уровню социально-трудового приспособления.

Однако, в имеющихся исследованиях не охвачены все варианты шизофрении с благоприятный исходом в связи с проблемой снятия с диспансерного наблюдения или перевода этой категории больных в группу консультативно-лечебной помощи. Высоте с теи, несомненна актуальность репенкя этих вопросов как в связи с достаточной представленностью таких контингенте», так и сложностью определения признаков для снятия с диспансерного наблюдения и перевода этих больных .в группу консультативно-лечебной помощи.

Цель исследования. В связи со сказанным основной целью данной работы явилась оценка консультативно-лечебной помощи больным шизофренией и других нозологических групп на основании их катам-нестического изучения.

Основные аадвчи исследования. В соответствии с этим в аада-чи данной работы входило I) изучение динамики статистических данных, характеризующих оказание консультативно-лечебной помощи и снятие больных с диспансерного наблюдения внебольничныш! учревде-

нилми г.Москвы; 2) клинико-статистическая характеристика и катан-неа контингента психически больных, получавших консультативно-лечебную помощь на одном участке диспансера в течение 1990 г.; 3) клинико-катаинестическое изучение больных шизофренией, снятых с диспансерного наблюдения и получавших консультативно-лечебную понощь.

Научная новизна и практическая значииость работы

Впервые проведено исследование, направленное на оценку введенной в последние годы в практику психоневрологических диспансеров консультативно-лечебной поиощи психически больниц. Исследование осуществлено в сравнительном плане, сопоставлялись клиника-статистические данные всех психоневрологических диспансеров города Москвы и результаты катаинестического исследования группы больных одного участка - диспансера № 14, что позволило дать дифференцированную оценку эффективности консультативно-лечебной поиощи не только по основным группам психической патологии, но и по нозологический форма« и синдроиальныи вариантам.

Катамнестическоо изучение больных шизофренией, получавших консультативно-лечебную поиощь, позволило с новых позиций выбора формы наблюдения оценить благоприятные тенденции течения заболевания.

Полученные данные имеют непосредственное практическое значение для работы врачей психоневрологических диспансеров при выборе иии дифференцированных и адекватных состоянии больных форм психиатрической помощи.

Положения, выносимые на защиту:

I. Анализ отчетной документации всех психоневрологических диспансеров города Москвы позволяет утверкдать, что в результате реорганизации наблюдения больных в диспансере и введения консул*.-

тативно-лечебной формы помощи, оно стало более динаиичным и адекватный состоянию пациентов.

2. Консультативно-лечебная поиощъ психически больным, за исключением состояний, для которых предусмотрено динамическое наблюдение Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании",позволяет сохранить улучшение состояния больных, достигнутое в период предшествующего динамического наблюдения, или добиться устойчивой положительной динамики психического

и социального статуса у пациентов, сразу зачисленных в консультативно-лечебную группу.

3. Консультативно-лечебная помощь болыши шизофренией оказывается успешной при приступообразной шизофрении в состоянии стойкой ремиссии, малопрогредиентной форме на зтапо стабилизации с невыразсенностью позитивных психопатологических расстройств и не-грубьш дефектом, а такке в некоторых случаях непрерывнотекущего процесса на этапе регредиентности течения заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на проблемной комиссии "Научные основы организации психиатрической помощи" (май 1993, парт 1996).

Разработанные на основе диссертационного исследования рекомендации внедрены в практическую деятельность психоневрологического диспансера й 14 г.Москвы. Они докладывались также иа семинаре по повышению квалификации "О новых формах оказания психиатрической поиощи" для врачей различных регионов страны.

Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликованы 3 статьи. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: вве-

дения, 5 глав (I - обзор литературы, 2 - материалы и методы исследования, 3 - динамика контингентов болышх, получавших амбулаторную помощь после реорганизации психиатрического наблюдения (по данным психоневрологических диспансеров г.Москвы), 4 - катамнез больных, снятых с диспансерного динамического наблюдения и получавших консультативно-лечебную помощь в психоневрологическом диспансере, 5 - клинико-катамнестическое исследование больных шизофренией, получавших консультативно-лечебную помощь после прекращения диспансерного динамического наблюдения), заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 2 графиками и I рисунком, Список литературы содержит 264 источника (185 отечественных и 79 иностранных).

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определяются его цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы. В I главе приводится аналитический обзор литературы по данной проблеме. Вторая глава посвящена материалам и методам исследования, В Ш главе дана оценка реорганизации психиатрического наблюдения, использован сравнительный анализ статистических данных, характеризующих деятельность психоневрологических учреждений до и после реорганизации. В 1У главе приводятся данные оценки консультативно-лечебной помощи на материале клинико-катам-ностичесного изучения болышх группы консультативно-лечебной помощи одного участка диспансера. Пятая глава посвящена клинико-катам-нестическому исследованию больных шизофренией, снятых с диспансерного наблюдения и получавших консультативно-лечебную помощь в диспансере. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования.

Материалы и методы исследования. Соответственно поставленным задачам материалами исследования послужили: I) отчетная докумен-

тация, касающаяся оказания консультативно-лечебной помощи и снятия больных с диспансерного наблюдения всеии психоневрологически-ии диспансерами г.Москвы в течение 7 лет (от начала подготовки к эксперименту по реорганизации психиатрического учета в 1987 г. до его завершения, после чего с 1993 г. вступил в действие новый закон о психиатрической помощи); 2) амбулаторные карты на 342 пациентов, получавших консультативно-лечебную помощь в течение 1990 г. на одной участке диспансера к! 14 г.Москвы, а также данные катаинеза большей части этих больных. Из них 372 человека (79,5/5) ранее находились под диспансерным динамический наблюдением, а 70 (20,5%) были включены в эту группу при первичном обращении; 3) данные клинико-катаиаестмческого изучения 100 больных шизофренией, наблюдавшихся в группе нонсультагивно-лечебной помощи.

Таким образом, исследование имело 3 этапа: на первом - путем клинико-статисгического изучения на материале всех диспансеров г.Москвы были выявлены положительные и отрицательные стороны последствий реорганизации форы амбулаторной помощи; на втором -с учетом полученных данных проведено клинико-катамнестическое изучение контингента больных, получавших в течение 1990 г. консульта-тивно-лечебнув помощь на одном из участков диспансера № 14; на третьем- специально изучен катамнеа больных шизофренией и изменения в оказании им помощи после снятия их с диспансерного наблюдения и перевода в консультативно-лечебную группу.

В качестве методов исследования были выбраны: клинико-статис-тический и клинико-катамнестический. Разработана специальная карта, состоящая из 13 пунктов и 27 подпунктов, отражающих основные клинические и социальные параметры состояния больных, терапию и социальную помоаъ на этапах наблюдения до перевода в консульта-тивио-лечебную группу и после него. Наряду с изучением кликико-

социальных аспектов в процессе работы оказалось целесообразным сравнить 2 временных цориода: I) в точение 2-х лет до перевода и 2) в течение 2-х лет после перевода.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием "долевого" критерия Стьадента. Разница мек-ду показателями признавалась достоверной при Р£0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика коитиигентов больных, получайших амбулаторную помочь после реорганизации психиатрического наблюдения (по данным психоневрологических диспансеров г.Москвы). На основании анализа данных, характеризующих деятельность психоневрологических учреждений г.Москвы до и после реорганизации психиатрического учета, выявилась следующая динамика: уменьшилось число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением (с 304,1 в 198Б г. до 142,9 на 10 тыс. чел. населения в 1992 г.) и увеличилось число пациентов, которым оказывалась консультативно-лечебная помощь (с 44,7 в 1985 г. до 96,3 на 10 тыс.чел.населения в 1992 г.), т.е. произошло перераспределение больных между двумя группами амбулаторного контингента.

За анализируемый период число больных, ежегодно снимаемых с диспансерного наблюдения, колебалось в пределах от 7,7$ до 13,5$ от всех больных этой группы, а число пациентов, перестающих каждый год получать коисультативно-лечсбную помощь, равно 43,1% -48,7$ соответствующего контингента.

В этой связи особый интерес представляет анализ данных о части этих пациентов, повторно зачисленных в указанные группы амбулаторного контингента. Так, отмечен рост за эти годы повторно берущихся под диспансерное наблюдение больных как суммарно (в 1,4 раза), так и ло отдельным группа« и формам заболеваний, в частности больных с психозами (наиболее часто нуждающихся в диспансер-

нон наблюдении) - в I,3 раза. Эти данные прежде всего свидетельствуют о той, что диспансерное иаблодение стало более подвианыи, динамичный; исключение пациента из группы диспансерного наблюдения и вновь включение его в эту группу по мере необходимости -явление закономерное, хотя возрастание числа больных, повторно берущихся под диспансерное наблюдение, не исключает того, что в части случаев могло иметь место не всегда обоснованное снятие их с динамического наблюдения. Увеличилось такке количество повторно (после прекращения посещения диспансера) обращающихся больных за консультативно-лечебной помощью в диспансере (с 48,8 до 62,2 на 10 тыс.чел.населения).

В целом полученные данные свидетельствуют о необходимости оценки обоснованности распределения амбулаторных больных в указанные группы и сиены стереотипов их наблюдения на основе клинико-катаинестического изучения как больных, снятых с диспансерного наблюдения, так и получающих консультативно-лечебную помощь.

Катамнез больных, снятых с диспансерного динамического наблюдения и получавших копсультативно-лечебкую помощь в психоневрологическом диспансере.

При изучении больных консультативно-лечебной группы одного участка диспансера (342 чел.) этот контингент, представляющий весь спектр психических расстройств, был разделен согласно принятому в отчетной документации принципу на Я большие группы, из которых самую многочисленную составили болыше с иепсихотическими психическими расстройствами (.58,8$), вторую по численности - с психотическими формами заболевания (36,8%) и третью - с умственной отсталостью (4,4$).

Весь контингент консультативно-лечебной группы был разделен на £ подгруппы: I) больные, получавшие консультативно-лечебную

помощь после большей частью продолжительного (в среднем 14,5 лет) динамического диспансерного наблюдения; 2) больные, получавшие эту помощь сразу с момента первичного обращения.

1-ая подгруппа -272 чел. Сравнивались периоды наблюдения в течение 2 • лет до перевода в группу консультативно-лечебной помощи и 2 лет после него.

Ожидаемая тенденция к снижению числа больных, обращающихся за помощью, оказалась невысокой (в 1,3 раза). Причины обращения больных стали болев дифференцированными. В то время как число больных, обращавшихся за медицинской помощью, снизилось в 1,7.раза, увеличилось число больных, обращавшихся по социальным вопросам в 1,1 раза С тцбл.1).

Особый интерес представляют больные, не обращавшиеся за помощью в диспансер, так как не все из них не нуждались в лечении. Часть больных в течение 2-х летнего периода до перевода в группу консультативно-лечебной помощи объясняла свое нежелание появляться в диспансере тем, что "не хотелось чувствовать себя состоящим ■ на учете". После перевода в группу консультативно-лечебной помощи число больных, не обращавшихся в диспансер, но нуждавшихся в помощи психиатра, как было установлено при катамнестичоском обследовании, уменьшилось в 5,2 раза (с 4,8$ до 0,9$), что может говорить о том, что больные, не чувствуя себя "учетными", легче обращаются за необходимой мёдицииской помощью. Кроме того, после перзвода и группу консультативно-лечебной помощи в 2,4 раза (с 3,8$ до 7,4$) увеличилось число пациентов, обращавшихся за психиатрической помощью в другие учреждения (к психиатрам и психотерапевтам в ведомственные поликлиники или поликлиники по песту жительства).

Для сравнительной характеристики периодов наблюдения существенно соотношение стационарного и амбулаторного видов помощи. Ухе

Таблица 1

Число больных, обращавшихся за медицинской и социальной помощью в течение 2-х лет до и 2-х лет после прекращения диспансерного наблюдения

Периода нз-блюдекия

Число больных

В течение 2-х лет до прекращения диспансерного наблюдения

В течение 2-х лет после прекращения диспансерного наблюдения

Абс.

в %

Абс

в %

Обращалось всего 104 38,2 79

Из них за медицинской помощью 80 29,4 48

Из них за социальной помощью 24 8,8 27

И за социальной и за медицинской помощью 3 1,1 4

Не обращалось

всего 168 61,8 193

29,0 Р/ 0,05 17,6 Рг. 0,01 9,9

1.5 71

за 2 года до перевода в консультативно-лечебную группу госпитализации были единичными (12 больных - 3,4%), а после перевода ста-цйонировалось всего 4 человека (1,5%) - все с диагнозом шизофрении. При этом нужно отметить, что еще меньше было больных с повторными стационированиями. Именно длительная ремиссия (от 4 до 20 лет) не позволяет считать отиону диспансерного наблюдения в этих случаях ошибкой.'

П подгруппа. Больные, которым оказывалась только консультативно-лечебная помощь (70 человек).

За 1991 г. на изучаемом участке показатель повторных (после периода прекращения помощи) обращений оказался нихе в 2,3 раза, чем на суммарном материале всех диспансеров г.Москвы (соответст веино 31,4$ и 78,8£). Такое расхоадение частично можно объяснить

той, что изучался только один участок диспансера, нoJв основном, большей тщательностью перевода, связанной с тем, что данный диспансер является базой института, осуществляющего методическое руководство экспериментом.

К возобновлении обращений (, на второй году после прекращения) прибегли 22 человека (31,4%), из них 14 (2С$) с иепсихотическими психическими расстройствами и 8 (11,4$) с психозами. Преимущественно это были больные неврозами и пограничными расстройствами сосудистого генеза с преобладанием в клинической картине депрессивных расстройств, а также психозами с ухудшениями состоянии амбулаторного уровня (неглубокие аффективные фазы, невыраженные обострения психотической симптоматики без нарушения поведения). »

Более часто степионировались больные, с самого начала получавшие консультативно-лечебную помощь (21,4$), по сравнению с больными, переведенными с диспансерного динамического наблюдения (1,5/6). Это можно объяснить тем, что большинство больных, находившихся под диспансерным динамическим наблюдением, ухе проходили стационарное обследование, а среди сразу взятых в группу консультативно-лечебной помощи оно понадобилось в ряде случаев для оценки состояния и решения некоторых социальных вопросов.

Оценивалась по 2-летнему катамнезу динамика психического и социального статуса всех обследованных больных, переведенных в группу консультативно-лочобной помощи и сразу в нее включенных, как "ухудшение", "улучшение" или "без перемен". Превалировали оценки "улучшение" и "без перемен" - соответственно 90,4$ и 95,3$. Состояние лишь небольшого числа пациентов было оценено как "ухудшение" - 9,6$ и 4,7$. Небольшой процент случаев "ухудшения" отмечался у пациентов всех нозологических групп, но он уменьшался в направлении от больных с психозами (12,7$) к боль-

- 1а -

нцц с нелсихотическиии пскхическиии расстройствами (7,5%) и умственной отсталостью (6,7$)-

Ухудшение социального статуса (временное лишение работы или уход с работы, снижение в должности или окладе, сенеПиан дезадаптация) наблюдалось у гораздо меньшего числа больных (4,7$). По нозологическим группам сохранялась та ке закономерность, что и при ухудшении психического статуса - уменьшение в направлении от группы психозов (8,7$) в сторону иепсихотических психических расстроИств (2,5%). У лиц с умственной отсталостью ухудшения социального положения вообще не наблюдалось.

Таким образом, анализ клинико-социалышх характеристик больных, получавших в 1990 г. консультативно-лечебную помощь (переведенных с динамического наблюдения или сразу зачисленных в эту группу),дает основания этот вид помощи в подавляющем большинстве случаев оценить как адекватный. Главными критериями такой оценки являлись катаинестические сведения, свидетельствующие о стойкости или дальнейшем улучшении (компенсации) состояния, а также сохранения или повышения уровня социальной адаптации. Не противоречили такой оценке данные кэтаинеза о перенесенных состояниях декомпенсации еотено-невротмчесгсого, аффективного или психоиатопо-добного .уровня больными с непсихотическими психическими расстройствами. Обострения у пациентов с психотическими расстройствами обычно отличались кратковременностью, отсутствием углубления регистра нарушений и обходились в амбулаторных условиях. У 3 больных шизофренией после перевода в группу консультативно-лечебной помощи возникла новая экзацербацип процесса, но предшествующая ремиссия была длительной и стабильной (свыше 5 лет), и перевод также бил оценен как адекватный.

Среди немногочисленных больных, перевод которых в группу

консультативно-лечебной лошщи бил оценен как неадекватный, у трех (2,4$) диагностирована шизофрения. Основные ошибки заключались в недооценке тяшести психического состояния, недовыявлешш признаков активности боле знойного процесса.

Оценить адекватность поревода у 3 больных (2$) с непсихоти-ческиии психический» расстройствами оказалось затруднительным (отсутствие сведений).

В отношении больных с умственной отсталость» перевод в группу консультативно-лечебной поиощи бил оценен как адекватный.

Оказалось, что использование в прантике диспансера консультативно-лечебной помощи не препятствует в подавляющем большинстве случаев (90$) устойчивой положительной динамике психического и социального статуса пациентов и не снижает их активности в получении адекватной и дифференцированной медицинской и социальной помощи.

Клинико-катаииестическое исследование больных шизофренией, п олучавших консультативно-лечебную помощь после пре к ра щ е н ия диспансерного динамического наблюдения. Клинико-катаынестически исследованы 100 больных шизофренией:с приступообразным течением -69 (64 - с приступообразно-прогредиентныы и 5 - с рокуррнтным течением), с малопрогредионтним процессом - 17 чел. и иепреривно-прогредиентиыи типом течения - 14 чел.

Больные с приступообразным течекием^шизофрении. Только у 3 чел. (4,6$) заболезание началось в возрасте от 7 до 10 лет, у 28 (-13,8%)' - от 10 до 20 лет, у 16 человек (25%) - от 20 до 30 лет, у 17 (26,6$) после 30.лет.

У большинства этих пациентов (40 чел. - 62,5$) отмеча?гось 1-2 приступа, у 14 (21,9$) - 3 приступа и лишь у 10 (15,6$) -от 4 и более приступов. Таким образом, преобладала малоприступ-

ная шизофрения. Довольно велика доля больных о одноприступной ши аофренией - 18. чел. (28,1%).

В большей части наблкдений (71$) можно было говорить о преобладании стеничных, гипертиыяых и гармоничных личностей. Эти ос бенности определяли довольно высокий уровень приспособляемости, отсутствие грубых конфликтов, наличие дружеских контактов, успехов в деятельности. У 26 пациентов с манифестацией заболевания в возрасте до 20 лет обнаруживался "амбулаторный" этап течения болезни длительностью до 3-5 лет в виде нарастания аутистических у тановок, метафизической интоксикации, враждебного отношения к ро дителяы, сенситивных идей отношения, аффективных колебаний. Перв; манифестные приступы носили характер аффективно-бредовых у 23 че. (3§$), острых бредовых у 18 чел. (28$), аффективных у 15 чел. (23,4$), онейроидно-кататонических у 6 чел. (9,4$) и у 2 чел. (3,1$) преобладала неврозо- и исихопатоподобная симптоматика. На период активного точения процесса в большинстве случаев приходилось от I до 3 госпитализаций. Следующий после этого этап мояно было расценить как этап регредиентного течения процесса, когда отмечались уменьшение глубины аффективных расстройств, постепенная редукция бредовой симптоматики и психопатоподобных проявлени] вплоть до практически полного исчезновения позитивных расстройст; и становления глубокой многолетней ремиссии.

К моменту, когда было прекращено диспансерное динамическое , наблюдение и больные стали получать консультативно-лечебную помощь, у 38 (59,4$) пациентов отмечалась стойкая гиперстекическая ремиссия или ремиссия о чертами гипертииии. Для всех нациеитов этой группы были характерны стеничность, повышенная активность или однообразно приподнятый фон настроения, высокая работоспособ ность. К моменту обследования 19 больных имели высшее образова-

нив, 3 работали ведущими инженерами, выполняя сложную работу, 2 пациента защитили кандидатские диссертации.

У 18 (28,1$) пациентов в структуре ремиссии отмечалась выраженная остаточная сннлтоиатика с паранойяльной настроенностью, склонностью к сверхценним образованиям, иногда остаточной бредовой симптоматикой, невыраженными аффективным» колебаниями либо преобладанием негрубых, но достаточно заметных личностных изменений, проявлявшихся в аутистическоы модусе поведения, эмоциональной уплощенности, холодности, снижении побуждений, негативизме. Все больные работали и со своими обязанностями справлялись.

Лишь у 8 чел. (12,5%) состояние можно было охарактеризовать как астеническую ремиссию. Эти пациенты были чувствительны, застенчивы, деликатны, однако за внешней тонкостью прослеживалось сужение интересов; они предпочитали общаться лишь в привычном узком кругу, характерной была позиция самощажения. На работе отличались добросовестностью и пунктуальностью, ответственностью, но никогда не стремились к тому, чтобы сделать карьеру, освоить более слонную работу, с удовольствием уходили на пенсию.

Близкая к такому типу ремиссия формировалась и у больных с периодическим (рекуррентным) типом течения шизофрении.

Среди этих больных вновь возвратились под диспансерное динамическое наблюдение 6 чел. из 64 (9,4$). У 4 из 6 перевод в группу лечебно-консультативной помощи был адекватным их состоянию, которое на момент перевода оценивалось как ремиссия с хороший уровнем трудовой и бытовой адаптации. Длительность ремиссии колебалась от 4 до 20 лет, о'олыше активно не посещали диспансер и не получали лечения.

Только в отношении двух больных с приступообразно-прогреди-ентным типом течения шизофрении снятие с диспансерного наблюдения

мокет быть оценено как ошибочное. В обоих случаях не были выявлены симптомы обострения процесса в виде аффективных колебаний с алкоголизацией, появления сверхценных образований с патологической деятельностью и нарастающей социальной дезадаптацией.

Больные с иалопрогредиенгной шизофренией. У всех больных этой группы (17 чол.) заболевание дебютировало в юношеском возрасте с психопатоподобных, сверхценных, иеврозоподобных и атипичных аффективных расстройств.

Отмечалось преобладание лиц со стеническиыи особенностями. Активный период болезни у всех пациентов был довольно длительным и составлял в среднем 15 лет. Все больные лечились стационарно, а затеи долечивались амбулаторно в диспансере. На этом этапе наблюдались периоды сгущения патологической симптоматики, придававшие течению болезни черты шубообразности. Это касалось, в основном, аффективных, иеврозоподобных расстройств, психопатоподобных нарушений, в том числе паранойяльных, которые в эти периоды обострения сопровождались выраженными нарушениями поведения. К 30-35-летнему возрасту состояние стабилизировалось и характеризовалось невыраженностью продуктивных расстройств, наличием негрубого дефекта при сохранении достаточного уровня социально-трудовой адаптации. У ряда больных отмечались определенное эмоциональное обеднение, формальность контактов, ригидность психики и аутизм. У большинства больных обнаруживались негрубые изменения мышления, проявлявшиеся в склонности к рассуадательству, неконкретности высказываний.

У всех больных этой группы имелись личностные особенности, способствовавшие их социальной адаптации: ориентация на принятые в обществе социальные нормативы, относительно высокий образовательный уровень (II человек из 17 - 61,7% имели высшое и незаконченное высшее образование, еще 6 - 35,3$ среднее специальное об-

разование, все занимали довольно высокое социальное положение), достаточный круг общения, психическая активность. При наличии дополнительных благоприятных обстоятельств (помощь родных и близких, соответствующая интересам работа и учеба) больные достигали успехов в труде и весьма высокого уровня социального положения. Случаев возвращения под диспансерное наблюдение не было.

Больные с непрерывно-прогредиентной шизофренией.- 14 наблюдений. У 5 болышх иа первых этапах заболевания отмечалась достаточно выраженная присгупообразность с переходом в последующей в непрерывное течение, а у остальных 9 чел. заболевание характеризовалось умеренный темпом прогредиентности.

Преиорбидные особенности большинства больных включали в себя стенический радикал. Только 2 больных в этой группе отличались ау-тистическими особенностями с выраженной сеизитивносгью; именно эти больные в дальнейшей не удержались в консультативной группе.

Активный период течения заболевания у 5 больных с приступо-образностью на начальных этапах длился до 12 лет. В этот период отмечалось феноменологическое своеобразие бредовых расстройств, сближение их по ряду признаков с навязчивостями при относительной сохранности личности, малой выраженности дефицитарной симптоматики. В дальнейшем клиническая картина стабилизировалась, шубообраз-нооть исчезала, симптоматика хронифицировалась, становилась однообразной. Ко времени перевода в группу консультативно-лечебной по-иощи отмечалась регредиентность болезненных расстройств. Становись все менее выраженной аффективная насыщенность психопатологи-*еских переживаний, в проявлениях бредовых расстройств все большее шачение начинали приобретать личностно-компенсаторные механизмы.

У Э болг>них течение шизофрении было болоо типичным, но с при-такаии, указывающими на относительно умеренную прогредиентность

процесса. Болезнь дебютировала довольно поздно (у 4-после 40 лет и у 3-после 33 лот). Клиническая картина исчерпывалась бредовыми идеями без тенденции к расширению и услоанению бреда, наблюдались периоды обострений с аффективными колебаниями и нераэвернутыми психическими автоматизмами. Активный период болезни был продолжительным, даже на этом этапе отсутствовали грубые формы бредового поведения или социально-трудовой дезадаптации. Возникавшие обострения проходили амбулаторно, из девяти больных стационировалось только двое. В дальнейшем постепенно состояние стабилизировалось. Ко времени перевода в группу консультативно-лечебной помощи состояние характеризовалось наличием невыраженной резидуальной симп-

I

томагики, чаще в виде нестойких идей отношения, подозрительности, неглубоких аффективных колебаний. Дефицитарные проявления вырака-лись в вялости, относительной отгороаенности, ригидности. Однако, хотя и на сниженном уровне, эти больные были адаптированы, а поведение их носило социально-приемлемый характер. Они были заняты малоквалифицированным, но регулярный трудом (рабочие на заводе,дворники, уборщики), достаточно успешно занимались домашним хозяйством.

Из этих пациентов вновь взяты под диспансерное наблюдение 2 из 14 чел., что вместе с тем обстоятельством, что в группе консультативно-лечебной помощи их доля вообще невелика, еще раз подтверждает неблагоприятный в целом прогноз этих форм и необходимость особой тщательности клинического анализа и осторожности при решении вопроса о прекращении диспансерного наблюдения. Нарастание темпа прогредиентности и углубление регистров психопатологических расстройств, выраженная социальная дезадаптация являются противопоказанием для зачислении в группу консультативно-лечебной помощи.

Сравнивалась обращаемость больных за помощью в диспансер за

два периода: в течение 2 лет до перевода в группу консультативно-лечебной поиощи и в течение 2 лет после.перевода.

Как в течение 2 лет до перевода, так и в точение 2 лет после перевода активно за помощью обращалась одна треть больных. При это« произошло перераспределение обращаемости по медицинским и социальным мотивам. Если в первом периоде за социальной и медицинской помощью обращалось примерно одинаковое количество больных (соответственно 10 и II чел.), то во втором периоде преобладала обращаемость за медицинской помощью (соответственно 3 и 17 чел.). Это объясняется тем, что стабилизация социальных позиций пациентов являлась одним из показателей для перевода их в консультативно-лечебную группу. Рост же обращаемости за медицинской помощью в 1,5 раза может свидетельствовать о более охотном посещении диспансера больными по собственной инициативе.

Изменения в психическом и социальной состоянии у подавляющего большинства пациентов било оценено как "улучшение" и "без перемен" (соответственно 83 и 90 болышх) и только в 17 случаях в психическом состоянии и в 10 случаях в социальной статусе отмечено "ухудшение". При этом лишь у 8 человек из 17 ухудшение в психическом статусе было достаточно выраженным и длительный для того, чтобы они были вновь возвращены под диспансерное динамическое наблюдение .

Перевод больных в группу коноультативно-лечебной помощи был оценен как адекватный в подавляющем большинстве наблюдений (96 из 100).

Основные ошибки в 4. случаях неправильного перевода (2 наблюдения из группы с приступообразно-прогредиентним течением и 2 - с непрерывно-прогредиентны») заключались в недооценке тянести психического состояния, недовыпвлении признаков активности болезненного процесса.

- ли -

выводи

1. Анализ динамики показателей деятельности психоневрологических диспансеров за 7 лет в связи с изменением форм оказания амбулаторной помощи, определяемых законом, свидетельствует о перераспределении амбулаторного контингента - уменьшении числа больных, находящихся под диспансерным наблюдением и, соответственно, росте количества пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь. При этом, однако, выявляется увеличение числа больных,повторно берущихся под диспансерное наблюдение, а также повторно обращающихся за консультативно-лечебной помощью.

2. Клинико-катамнестическое изучение контингента больных, получавших консультативно-лечебную помощь на одном из участков диспансера и отражающего весь спектр психических расстройств, показывает, что при снижении числа обращений пациентов в диспансер мотивы этих обращений стали более дифференцированными - число больных, обращающихся за медицинской помощью, уменьшилось, но обнаружилась тенденция к увеличению количества пациентов, посетивших диспаисор с целью получения социальной помощи; в 2,4 раза увеличилось число пациентов, обращающихся за помощью к психиатру или психотерапевту

в другие учреждения. В целом, число больных, не обращающихся в диспансер, но нуждающихся в помощи психиатра, уменьшилось в 5,2 раза.

3. Использование в практике диспансера консультативно-лечебной помощи позволяет в 90$ случаев сохранить достигнутое улучшение ко времени перевода в консультативно-лечебную группу иди способствовать положительной динамике психического и социального состояния - для больных, получавших консультативно-лечебную помощь

с момента первичного обращения в диспансер.

4. За период двухлетнего катаинвза обострения (рецидивы) психопатологической симптоматики и нарушения социальной адаптации, не потребовавшие, однако, возвращения больных под динамическое наблюдение, отиечаютсн в 9$ наблюдений в основном при следующей патологии:, I) непсихотических расстройствах в рамках резидуальных церебрально-органических поражений, неврозах и пограничных психических нарушениях сосудистого генеза с преобладанием депрессивных проявлений; 2) при МДП и циклотимии (на уровне неглубоких аффективных фаз); 3) у больных шизофренией (без углубления регистра психотических расстройств и нарушений поведения).

5. Среди больных шизофренией наибольшее число снятых с диспансерного наблюдения и удерживающихся в группе консультативно-лечебной помощи характеризуются приступообразным типои течения (69$)', меньший число» наблюдений представлены формы с непрерывным течением: малопрогредиентным (17$) и непрерывно-прогредиентным

(14$).

а) Больные приступообразной шизофренией-с одним или малым числом приступов, дальнейшим этапом регредиентности с признаками выраженного ослабления аутохтонной активности процесса и формированием ремиссий высокого качества с хорошей социальной адаптацией.

б) Больные малопрогредиентной шизофренией-со стабилизацией процесса после длительного активного течения с невыраженностыо остаточных позитивных психопатологических расстройств, наличием негрубого дефекта при сохранении социально-трудового приспособления. Способствуют социальной адаптации этих больных ориентация на принятые в обществе нормативы, высокий образовательный уровень и социальное положение, сохранность самоконтроля, психической активности и контактов с окружающими.

в) Больные непрврывно-прогредиентной шизофренией-с нриступо-образносгью в начале болезни и длительным активным ее периодом с обострениями, обходящимися в амбулаторных условиях - на этапе регредиентноохи и длительной стабилизации процесса с невыраженной резидуально-бредовой симптоматикой и не грубыми дефицитарными проявлениями при социально приемлемом характере поведения и регулярной трудовой деятельности.

6. Ошибки перевода в группу консультативно-лечебной помощи (6$ среди больных шизофренией) связаны с недооценкой признаков активности течения процесса и тяжести психического состояния больного, по существу соответствующих критериям необходимости диспансерного наблюдения, указанным в законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глушкова И.А. Предварительный анализ новой консультативно-лечебной помощи в условиях психоневрологического диспансера. //Психическое здоровье населения России. - М., 1994. - С.200-204.

2. Прейс В.Б., Глушкова И.А. Консультативно-лечебная помощь и динамическое диспансерное наблюдение. // Журн.соц.и клинич.психиатр. - 1994. - te 3. - С.50-55.

3. Глушкова H.A. Клинико-социальные показатели эффективности консультативно-лечебной помощи в условиях психоневрологического диспансера. // Съезд психиатров России. 12-й. 1995. - С.51-52.