Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-катамнестическое исследование больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, совершивших повторные общественно опасные действия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОВЦЕЙ И СУДЕБНОЙ ГСИХИАТРИИ имени В» Д СЕРБСКОГО

На правах рукописи

НАСИННИК Олег Андреевич

КЛИНИКО- КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЛЬНЫХ ПРИСТУПООБРАЗНО- ПРОГРЕДИЕНГЮЯ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОВЕРШИВШИХ ПОВТОРНЫЕ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Психиатрия - 14.00.18

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мэсква - 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте обдай и судебной психиатрии им. В. П. Сербского и в Киевском научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии МЗ Украины

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е А. Ильинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т. П. Печерникова кандидат медицинских наук А. С. Курапов

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт психиатрии РФ (директор - профессор В. К Ковалев).

Защита состоится "_" _199_ г. на заседании специализированного совета (Д. 074. 36.01) при Научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Москва, 119034, Кропоткинский пер., дом 23).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Института. •

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Е. Я. Щукина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Одной из наиболее актуальных и сложных для исследования проблем судебной психиатрии по-прежнему остается профилактика общественно опасных действий (ООД) психически Сольных и в особенности больных шизофренией (Морозов Г. Е , 1961-1989; Лунц Д. Р.. 1961-1977; Печерникоьа Т. П. с соавт.. 1975-1983; Боброва И.Н. с соавт., 1977,1987; Котов Е П.. 1977; Шэстакович Б. В., 19781968; Ильинский Ю. А. , 1978-1987; Кондратьев Ф. Е , 1980-1986; Щума-ков ЕМ.. 1981-1984; Мальцева М. М. , 1987 и др.).

Современный подход к решению проблемы ООД больных шизофренией с учетом типа течения заболевания, влияния на него биологических и социальных факторов способствует выявлению в динамике различных механизмов и характера первичных и повторных общественно опасных действий и, в свою очередь, более дифференцированной и комплексной разработке профилактических мероприятий.

Особую научно-практическую значимость в указанном аспекте представляет изучение приступообразно-прогредиентной шизофрении, часто встречающейся в общэй популяции больных шэофренией. Высокий удельный в«о ят^го тиг.з тс:о;,;;/; охмичси ь группах оольных шизофренией, совершивших первичные и повторные ООД. Однако лишь отдельные работы посвяи^ны изучению повторных ООД, совершенных больными приступообразно-прогредиентной шизофренией (Дулькин Б. В., 1981; Бережная К И. , 1982; Ильинский Ю. А. , 1983-1988; Садаев А. А., 19831987; Трофименко С. Н. , 1988; Кадина Т. И., 1988 и др.). В то же время, в работах этих авторов не содержится подробного описания клиники у больных ко времени совершения первичных и повторных ООД, нет сравнительного анализа ведувдх факторов, участвующих в генезе , первичных и повторных ООД, их оценки в динамике.

Кроме того, в специальной литератур« содержатся разрозненные сведения о значимости в судебно-психиатрическом аспекте преморОид-ног о периода больных шизофренией, социально-трудовой дезадаптации, прежде всего у лиц с противоправным поведением до и после начала заболевания. Нет специальных исследований, посвященных сравнительному анализу особенностей клиники у больных приступообразно-прог-редиентной шизофренией, совершивших повторные ООД, и Сольных с данным типом течения, не совершавших ООД. Представляет интерес сравнение социальных характеристик изучаемых больных и правонарушителей-рецидивистов без процессуального заболевания. Определение механизма и характера ООД, как следует из данных литературы, не находит еше достаточного отражения в разработке прогностических критериев социальной опасности и профилактических мер. Оценка эффективности принудительного лечения и других мер профилактики опасного поведения изложена во многих работах, и в то хв время возникает необходимость продолжения изучения указанных вопросов применительно к больным приступообразно-прогредиентной шизофренией.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования являлась разработка рекомендаций по совершенствованию мер профилактики общественно опасного поведения больных приступообраэно-прогредиентной шизофренией.

Поставленная цель определила следукгаие задачи:

1. Сравнительное изучение особенностей клиники пристутюобраз-но-прогредиентной шизофренией у больных в периоды совершения первичных и повторных общественно опасных действий.

2. Изучение роли психопатологических и социальных факторов в генезе первичных и повторных ООД изученных больных.

3. Сравнительный анаша характера первичных и повторных 00Д и аначения биологических и социальных факторов в их формировании.

4. Оценка эффективности применявшегося комплекса мер профилактики ООД у Сольных приступообразно-лрогредиентной шизофренией.

МАТЕРИАЛ И КЕТ ОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Юшнико-катамнестическим методом изучено 150 мужчин, больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, совершивших повторные ООД и не менее двух раз подвергавшихся принудительным мерам медицинского характера. Исследованы больные, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу и лечение в Киевской городской клинической больнице 21 (психоневрологической) им. акад. X П. Павлова в период с 1970 г. по 1982г. (70 человек). Эти больные составили материал собственных клинико-катамнес-тических наблюдений. Изучены истории болезни, акты судебно-психиатрических освидетельствований, выписки из психоневрологических учреждений рада областей Украины за 1981-1982 гг. (80 человек).

Для решения поставленных задач в ходе исследования выделены первичные и повторные ООД (ООД первые и вторые после начала заболевания). Изучение механизмов ООД осуществлялось нами п соответствии с типологией, предложенной К1 А. Ильинским (1986). Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием вариационного, корреляционного анализа, критерия достоверности Стьюдента (t).

Длительность катамнестического наблюдения составляла в среднем 9 лет. Возраст обследованных ко времени начала заболевания шизофренией составлял в среднем 23 года, в период совершения первичного ООД - 26, повторного - 30 лет. Течение заболевания у изученных больных было среднепрогредиентным (661) и малопрогредиентным (34Х). Злокачественных вариантов течеиия не наблюдалось.

Лица, заболевшие шизофренией до совершения ООД, выделены нами в первую группу (78 больных, 527.), а обследованные, которые до начала заболевания привлекались к уголовной ответственности и отбывали наказание в местах лишения свободы, включены во вторую группу (72 больных, 48Х).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые на большом клинически однородном и репрезентативном судебно-психиатрическом материале осуществлен анализ динамики заболевания и противоправного поведения, что позволило более точно оценить роль биологических и социальных факторов в генезе первичных и повторных,ООД. Выявлен ряд особенностей в преморбидном периоде обследованных, имеющих существенное значение в формировании механизмов противоправного поведения после начала заболевания, а также для текущей и прогностической оценки социальной опасности больных. На основании проведенного исследования показана необходимость при выборе дифференцированных мер медицинского характера комплексной оценки характеристик преморбидного периода и болезни, механизмов и характера ООД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные данные могут быть использованы в общей и судебно-психиатрической практике. Они позволяют осуществлять комплексную оценку социальной опасности больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, с определенной долей вероятности прогнозировать характер, частоту и механизм их ООД, что будет способствовать своевременному применению индивидуализированных мероприятий по предупреждению ООД данного контингента больных. Ряд предложений по улучшению организации работы психиатрических учреждений общего профиля предусматривает предотвращение асоциального поведения больных с повторными ООД внутри отделений, рекомендации по их наблюдению в амбулаторных условиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация объемом 225 страниц машинописного * текста (158 страниц - основной текст, 46 страниц -указатель литературы, 21 страница - приложения) состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (309 отечественных и 86 иностранных источников) и приложения.

Во введении обоснована актуальность работы и сформулированы ее цель и задачи, основные положения, отражающие новизну и практическую значимость исследования. В первой главе (обзор литературы) проанализированы имевшиеся по изучаемым вопросам данные литературы, показано современное состояние изученности проблемы. Во второй главе обоснован принцип отбора больных, определены методы исследования, изложена обпря характеристика материала В Ш и 1У главах даны клинико-социальные характеристики больных ко времени совершения ими соответственно первичных и повторных ООД. В 1У главе показана эффективность применяемых профилактических мер, прежде всего принудительного лечения, и роль злоупотребления алкоголем в генеэе противоправного поведения изученных больных. В У главе проведен сравнительный анализ механизмов и характера первичных и повторных

(АЩ, даны Предложения но прогнозировании И ПрийажтГшЧ« ОПАСНОГО

поведения больных приступообразно-прогредиентной шизофренией.

В заключении суммированы полученные результаты исследования, предложены рекомендации по выбору мер медицинского характера. В выводах подводится итог полученным результатам. В приложении описан интегральный индекс социальной опасности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на мештделенческих конференциях ВНИИ обшрй и судебной психиатрии им.В. П.Сербского (1987) и его Украинского филиала (Киев.1987), заседании Киевского научного общества невропатологов и

психиатров (1988), Всесоюзных и республиканских конференциях по судебной психиатрии (Калуга,1988; Киев,1989; Киев,1991).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано четыре работа Список работ приводится в конце авт<?реферата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенное исследование показало, -что репрезентативная выборка больных приступообразно-прогредиент-ной шизофренией, совершивших повторные ООД, почти в половине случаев представлена лицами, совершившими до начала заболевания правонарушения и отбывавшими (1-7 раз) наказание в местах лишения свободы, и в большей части состоит из лиц, имеющихй сформированный асоциальный стереотип поведения. Для Сольных пристулообразно-прог-редиентной шизофренией, совершивших повторные ООД, характерна подверженность в преморбидном периоде неблагоприятным ыикросредовым и экзогенным факторам, способствующим формированию личностных, преимущественно возбудимых, особенностей, асоциальных стереотипов поведения. Преморбидные особенности личности, чаще возбудимого круга, асоциальные установки в сочетании с семейной и трудовой неустроенностью, алкоголизацией обусловливают еще в доболезненном периоде социально-трудовую дезадаптацию, которая усугубляется процессуальным заболеванием и участвует, наряду с другими факторами, в генезе первичных и повторных ООД

Анализ изученного материала показал, что первичные ООД совершались больными преимущественно в начальных, в том числе инициальной, стадиях заболевания, на первом-третьем году от его начала. Первичные ООД были совершены в инициальной стадии (19 чел. ,12,7Х), в манифестном психотическом приступе (22 чех , 14,77.), в период

повторных психотических приступов (17 чел. ,11,ЗХ), в ремиссия (92 чел., 61,ЗХ). Повторные 00Д совершались больными в среднем черея три года йЬсле первичных, на третьем-пятом году от начала заболевания. Пэвторные 00Д в психотическом приступе совершили 11 больных (7.3Х), в ремиссии - 139 (92,7Х).

В инициальной стадии совершлись только первичные 00Д. Тй данном этапе заболевания мы иайяиали психопатологические расстройства, характерные для инициальной стадии, а также различного характера правонарушения и механизмы их совериения.

При совершении первичных ООД в психотическом приступе у больных преобладали аффективно-параноидный, параноидный и галлюцина-торно-параноидный синдромы,' при повторном ООД - аффективно-параноидный и параноидный синдромы. В психотическом состоянии ООД совершались по механизмам патологическим и смешанным с доминированием патологических мотивов и были направлены в своем большинстве против личности.

В межприступный период наиболее часто совершались ООД больными с эксплозивной ремиссией (первичиые - 27,ЗХ, повторные - 38,71). У больных с ремиссией данного типа преобладает эмоционально-волевые расстройства • в сочетании с доугими процессуальными нарушениями. Больные совершают ООД во многом ситуационно обусловленные, часто в опьянении, в соучастии с другими лицами. У некоторых больных под влиянием алкоголя или значимых для них психотрав мир ¡mwx факторов наблюдалась актуализация имевших место в проигом или формирующихся психопатологических расстройств и тогда ООД совершались с участием патологических мотивов.

. Ремиссия с преобладанием параноидных расстройств наблюдалась при первичных (23,71) и повторных (10,01) ООД. Поведение больных

ко времени совершенна ООД определялось актуальностью и выраженностью болезненных переживаний. Больные с параноидной ремиссией чаде совершали ООД против личности л против об пестьеиного порядка по патологическим и смешанным механизмам с доминированием патологических мотивов. Ори совершении больными с параноидной ремиссией ООД против собственности патологические мотивы не имели существенного значения.

Гиперстеническая ремиссия (первичные ООД - 8,ОХ, повторные -а.72) в большинстве наблюдений свойственна лицам с положительной социально-трудовой адаптацией в преморбидцом периоде. Правонарушения Сольных с г иперстени ческой ремиссией обычно обусловливались их поведенческой активностью, носили ситуационный характер, часто совершались в соучастии с другими лицами по реально-бытовым и близким к ним механизмам.

Астеническая ремиссия в изученном материале наблвдалась реже (первичные ООД - 6.0Z. повторные - 5,32), чем другие варианты ремиссий. Большинство ООД совершено больными под влиянием анакомых (в соучастии) или после употребления алкоголя. ООД Сольных с астенической ремиссией обусловливались реально-бытовыми и близкими к ими цяуянмаияии1 и ия«у» это Сьиш правонарушения против собственности.

Гипостенический вариант ремиссии, наблдавшиАся нами при первичных ООД у 7,32, при повторных - у 30,02 Сольных, по клинической структуре близок к описаншш ремиссиям с "дефектом психики" (Зеисков JL ü ,1965; Смирнов С. а ,1386). Ввдувцм признаком данной ремиссии является не достигаюсь выраженности "редукция энергетического потенциала". Правонарушения, совершаемые Сольными с гипостеничас-ной ремиссией, имеют различный характер, но чаще это ' ООД против

собственности, совершаемые по реально-бытовым и близким к ним смешанным механизмам с доминированием реально-бытовых мотивов.

Клинические особенности больных в период совершения повторных 00Д (особенно при непродолжительных интервалах между ООД) в целом соответствовали характеристикам клиники периода совершения первичных ООД. Различия в большей мере касались количественных характеристик, удельного веса психопатологических структур. В ряде случаев в интервале между деликтами отмечалось нарастание дефицитарных расстройств, оформленность и стабилизация психопатологических расстройств. Состояний глубокого дефекта психики не выявлено нами как на период первичных, так и на период повторных ООД. В период совершения повторных ООД у больных второй группы (с криминальным преморбидом) преобладают ремиссии возбудимого типа и ре из наблюдаются гипостенические и гиперстенические ремиссии, которые свойственны больным первой группы, заболевшим до совершения первого ООД. На период первичного ООД существенных различий в структуре психопатологических расстройств по двум указанным группам больным не установлено.

Сравнение данных литературы о клинических особенностях прис-тупооСравио-прогредиентной шизофрении у больных, не совершавших правонарушений, с клинической картиной изученных больных не выявляет существенных различий. Общими клиническими особенностями являются возраст начала заболевания, структура клинических синдромов инициального и манифестного периода, психотических и межприступных состояний, а такие особенности динамики заболевания в целом. В то же время в течении аайолевания обследованных лиц отмечается более значимая роль экзогенных факторов (особенно психогений, алкоголизации) в патопластичесном оформлении приступов н ремиссий, а так»

видоизменение клинической картины в виде уменьшения частоты повторных приступов, трансформации ремиссий в направлении эксплозивного их варианта, преобладания относительно благоприятных вариантов течения заболевания при отсутствии состояний глубокого дефекта психик», незначительного числа случаев перехода в непрерывно-прог-редиентное течение.

Трудовая дезадаптация изученных больных наблюдалась до начала шизофрении (222) и продолжала нарастать после ее начала, составляя ко времени совершения первичных 00Д 67,31, повторных - 67,32 случаев. Свыше половины изученных больных имели несоответствие между степенью выраженности психопатологических расстройств и социально-трудовой адаптацией: при незначительных проявлениях заболевания отмечалась выраженная социально-трудовая дезадаптация. Значимыми факторами, участвующими в социально-трудовой дезадаптации, являются наряду с биологическими закономерностями заболевания асоциальные установки личности, сформированные в преморбидном периоде. Семейная и трудовая адаптация в большинстве случаев взаимосвязаны и сопутствует друг другу. Среди работающих больных почти половина состоит в браке, у них меньшее число разводов по сравнению с неработающими больными. Но времени повторных 00Д в браке состояли 212, были разведены 232 и большинство больных не вступали в брак, не имели своей семьи.

Злоупотребление алкоголем является значимым фактором, участвующим в механизмах дезадаптации изученных больных и совершения ими 00Д. Ко времени повторных ООД почти половина обследованных злоупотребляла алкоголем эпизодически, у ряда больных имелись признаки хронического алкоголизма 1 и И стадии. В развитии злоупотребления алкоголем у обследованных существенное значение имели

условия их воспитания, наличие в семье лиц, систематически употребляющих алкоголь. Алкоголизация в ряде наших наблюдений способствует актуализации психопатологических расстройств, трансформации ремиссий в направлении эксплозивного их варианта. Ремиссии эксплозивного типа характерны для обследуемых, эпизодически злоупотребляющих алкоголем. Эти больные, по сравнению с другими обследованными, являются наиболее опасными~они намного чаще совершают особо тяжкие ООД. Будучи на принудительном лечении, они нарушат режим отделения, конфликтуют с персоналом и больными, совершают побеги. Для больных с сопутствующим алкоголизмом свойственны гилостенические ремиссии. Социальная опасность их сравнительно незначительна.

Взаимодействие биологических и социальных факторов в генеее ООД отражено в механизмах их совершения. Анализ изученного материала выявил различия в механизмах первичных и повторных ООД. При повторных ООД увеличивается частота реально-битовых механизмов и значимо уменьшается частота патологических. Сравнение механизмов первичных ООД с механизмами повторных выявляет в их динамике следующие варианты: а)сохранение характера механизма (51,31): чем ближе механизм ООД к реально-бытовому, тем больше вероятность совпадения его характера при повторном ООД; б)изменение, переход механизма из группы патологических в группу реально-бытовых (36,32); в)изменение механизма из группы реально-бытовых в группу патологических (13,32). В основе вариантов изменения-сохранения механизмов лежат различные социально-биологические факторы, но ведущим является определенный стереотип поведения как в психотическом, так и в непсихотическом состоянии.

Выявлена взаимосвязь длительности медделиктовых интервалов

(период времени между ООД) в зависимости от характера предшествующего ООД, которому, в свою очередь, свойственны чадэ всего определенные механизмы. Наиболее продолжительны межделиктовые интервалы после правонарушений против личности, совершаемых преимущественно по патологическим и Слизким к ним механизмам (6,5 лет), и наименее продолжительны после правонарушений против собственности, совершаемых обычно по реально-бытовым и близким к ним смешанным механизмам (2-3 года).

В структуре первичных и повторных ООД значимо преобладают правонарушения против имущества (45,72), против порядка управления и общественного (31,72). ООД против личности составляют 18,02, "прочие" - 4,72. Анализ характера повторных ООД показывает, что в большинстве случаев, особенно при правонарушениях против собственности, выявляется схожесть их с характером первичного ООД. У некоторых больных при повторном ООД отмечается схожесть не только характера правонарушения, но и способа его совершения (в опьянении, в соучастии и т.п.). Кроме того, лица, совершившие первичные ООД насильственного характера против собственности (грабеж, раабой), против личности, в том числе особо злостное хулиганство, в последующем склонны к совершению подобных и более тяжких ООД Удельный вес особо тяжких правонарушений в изученной группе больных при первых и вторых, а также третьих-четвертых ООД не имеет значимых различий (20,7-28,02). Сравнение характера правонарушений, совершенных больными второй группы до начала заболевания, с характером ООД, совершенных ими в период заболевания, обнаруживает совпадение их в 642 случаев. Отмечается также сходство у них длительности меж-деликтовых интервалов в преморбидном периоде и в период болезни.

Подобные частоты совпадения характера правонарушений отмечают

криминологи (по даиньш литературы) у правонарушителей-рецидивистов без процессуального заболевания. Кроме того, сравнение социальных характеристик правонарушителей-рецидивистов с подученными нами данными по изученной группе больных выявляет совпадение данных по уровню общеобразовательной и профессиональной подготовке, семейной и трудовой дезадаптации, склонности к злоупотреблению алкоголем, частоте повторных правонарушений и их характеру.

Б наших наблюдениях имеются случаи с различной продолжительностью принудительного лечения. Несмотря на различия в типах (специального или обдего) психиатрических больниц и длительности проводимого в них принудительного лечения, различий в продолжительности меаделикговых интервалов, в том числе и после лечения на общих основаниях, не выявлено. В то же время у больных второй группы (наличие правонарушений в преморбиде) обнаруживается значительно более короткий межделиктовый интервал в сравнении с таковым у больных первой группа Однако проведение принудительного лечения в психиатрической больнице специального типа существенно увеличивало истинный межделиктовый интервал благодаря продолжительности и интенсивности лечения. Кроме того, психиатрические пг».»т>иицц ебг^го типа не могли предотвратить самовольные уходы, нарушения режима, совершаемые больными с асоциальными установками в период проведения принудительного лечения.

Для профилактики повторных ООД значим дифференцированный выбор мер медицинского характера, базирующийся иа комплексной оценке всех факторов, имевших место до и после начала шизофрении, а также характера и механизма правонарушения, в том числе и предыдущего. Считаем, что в психиатрическую больницу с обычным наблюдением могут бьль направлены больные приступообраано-прогредиентной имэоф-

ренией, совершившие первичные ООД различного характера и имеющие положительную социально-трудовую адаптацию как в преморОиде, так и в период заболевания. Обследуемые, которые в преморбидном периоде обнаруживали признаки социально-трудовой дезадаптации, привлекались к уголовной ответственности, отбывали наказание в местах лишения свободы, а также больные шизофренией с повторными ООД, с сформированным асоциальным стереотипом поведения не могут Сыть рекомендованы для принудительного лечения в психиатрической больнице с обычным наблюдением. Особую опасность из числа таких больных представляют лица, которые в преморбиде или после начала болезни совершили правонарушения насильственного характера против личности. Испытуемые с указанным характером правонарушений в анамнезе склонны к утя»®лению и повторению таких опасных действий, в связи с чем, независимо от характера и очередности совершенного ООД, они должны направляться в психиатрическое учреждение с усиленным или строгим наблюдением. При совершении в преморбидном периоде правонарушений различного, но не тяжкого характера и сохранении таких зге тенденций после начала заболевания больным следует рекомендовать направление в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением.

Б отношении больниц (отделений) с усиленным наблюдением следует отметить целесообразность их организации в виде межобластных, региональных с развитой и современной материально-технической базой, предназначенной для процессов профессиональной подготовки и переориентации, трудовой реадаптации и полноценной трудовой деятельности с адекватной оплатой труда больных.

В целях профилактики социально опасного поведения больных с повторными ООД, имеющих сформированные асоциальные установки, во

избежание вовлечения в противоправную деятельность пациентов психиатрических больниц с обычным наблюдением и для ващиты их прав и законных интересов является целесообразным: запретить прием в общие психиатрические отделения лиц с психическими расстройствами после совершения ими противоправных действий до соответствующего решения суда; лиц с психическими расстройствами, совершивших правонарушения, определять для проведения стационарной судебно-психи-• атрической экспертизы только в специализированные судебно-психиатрические отделения, предотвращая тем самим пребывание социально опасных лиц в условиях общего отделения, их побег; этап принудительных мер медицинского характера больным с повторными ООД, прежде всего больным с криминальным анамнезом, завершать лечением в психиатрической больнице с усиленным набдвдением при соблюдении всех требований профилактики общественно опасного поведения больных. Анализ полученных данных свидетельствует таювэ о целесообразности осуществления отмены принудительных мер медицинского характера по месту лечения больного с участием выездного суда, врачей отделения, представителей территориального психоневрологического диспансера и отделения внутренних дел, а также больного и его род-стгс;:;;;г,^в ала аалиппых представителей, при таком порядке рассмотрения дела каждому участнику процесса судом будут регламентированы определенные обяванности и права.

Существенным медицинским аспектом профилактики повторных ООД больных приступообравно-прогредиентной шизофренией является контроль ва больными, совершившими ранее ООД в период психотического приступа и в параноидной ремиссии по патологическим и близким к ним механизмам, своевременной коррекции лечебной тактики при изменении состояния больного, при необходимости стационирования в пси-

хиатрический стационар. Больные, совершившие ООД по реально-бытовым и близким к ним механизмам требуют в большей степени социально-психологической помощи и контроля их социально-трудовой адаптации, соответствуипрго поддерживание го или активного лечения при изменении психического состояния, а также совместного наблюдения с работниками милиции. Наличие сведений о возобновлении или начинающемся у больного злоупотребления алкоголем требует принятия профилактических мер, проведения противоалкогольного лечения. Необходимость проведения противоалкогольных мероприятий должна указываться и в судебно- психиатрических экспертных заключениях, так как больные, эпизодически злоупотребляющие алкоголем, представляют повышенную социальную опасность.

Достижении целей дальнейшего улучшения организации работы участковых психиатров по диспансерному наблюдению социально опасных больных в группах специального учета могут способствовать данные по ориентировочному определению оптимальных сроков наблюдения в зависимости от механизмов и характера совершенного ими ранее правонарушения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное клиники-катамнест ичэ с кое исследование показало, что первичные ООД совершались больными приступообразно-прогредиен-тной шизофренией преимущественно в начальных, в том числе инициальной, стадиях заболевания, на первом-третьем году от его начала, при первьн-вторьи психотических приступах или ремиссиях. Ведущими синдромами психотического приступа являлись аффективно-параноидный. параноидный и галлюцинаторно-параноидный. В межприступном периоде изученные больные чаще всего совершали первичные ООД в эксплозивной и параноидной ремиссии.

2. ГЬвторны» ООД совершались изученными больными в период стабилизации процессуального заболевания, на третьем-пятом году от его начала, при вторых-пятых психотических приступах или ремиссиях. В период психотического приступа преобладали аффективно-параноидный и параноидный синдромы. В межприступном периоде больные чаше совершали повторные ООД в эксплозивной и гипостени-ческой ремиссии.

3. Клинические особенности больных в период совершения повторных ООД (особенно при непродолжительных интервалах между деликтами) в целом соответствуют характеристикам клиники периода совершения первичных ООД. Наряду с этим отмечается тенденция к стабилизации и завершенности психопатологических расстройств, значительному увеличению частоты повторных ООД, совершаемых в ремиссии. В период совершения повторных ООД у больных с криминальным преморбидом преобладают ремиссии эксплозивного типа и реже наблюдаются гипостени-ческие и гиперстенические ремиссии, которые свойственны обследованным, заболевшим до совершения первичного СОЕ

4. Сравнение клиники и течения приступообразно-прогредиентной шизофрении у больных, совершивших и не совершавших ООД, обнаруживает, наряду с сходством в характере и динамике заболевания, и некоторые особенности: у больных, совершивших ООД, наблюдаются относительно благоприятные варианты течения заболевания при отсутствии глубокого дефекта психики, меньшая частота повторных психотических приступов, преобладание эксплозивных вариантов ремиссии.

5. В генезе противоправного поведения больных приступообраано-прогредиентной шизофренией существенную роль играют сформированные до заболевания асоциальные личностные установки. Асошгаль-

ныа установки, преморбидные особенности личности, чаще эксплозивного гида, в сочетании с семейной и трудовой неустроенностью, алкоголизацией обусловливают еще в дободеанеином периоде социально-трудовую дезадаптацию, которая усугубляется процессуальным заболеванием и участвует, наряду с другими факторами, в генезе первичных и повторных СОД.

Эпизодическое злоупотребление алкоголем является значимым фактором, участвующим в социально-трудовой девадаптации больных, видоизменении межприступных психопатологических расстройств в направлении учгшэнид особенностей возбудимого круга, а также в генезе особо тяжких 00Д против личности, что требует применения более строгих мер медицинского характера и включения в терапевтический комплекс противоалкогольного лечения.

6. Удельный вес патологических механизмов в генезе повторных 00Д незначителен и существенно меньший, чем при первичных ООД. При повторных ООД увеличивается значимость реально-бытовых и смешанных механизмов с доминированием реально-бытовых мотивов. Веду идо роль в генеае повторных ООД принадлежит'микросоциальным факторам, проявляющимся в сочетании с социально-трудовой дезадаптацией и асоциальными стереотипами поведения больных.

7. В структуре первичных и повторных ООД изученных больных преобладают правонарушения против собственности, порядка управления и единственного. Частота особо тяжких ООД против личности остается без значимых различий при первичных и повторных ООД Большая часть повторных ООД сходна по характеру и механизмам их совершения с первичными. Это позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать характер и механизм предстоящего ООД и планировать индивидуализированные профилактические мероприятия. По-

добным образом возможно прогнозирование характера первичного 003 у больных, совершивших до начала заболевания правонарушения.

8. Несмотря на различия в типах психиатрических больниц и длительности проводимого в них принудительного лечения, различий в продолжительности медделиктовнх интервалов, в том числе и после лечения на общих основаниях, не выявлено. Иежделигаовый интервал у больных с криминальным преморбидом существенно менее длительный, чем у больных, заболевших до совершения ООН Проведение принудительного лечения больным приступообразно-прогредиептной вгоотменней с сформированным асоциальным стереотипом поведения, совершившим повторные 00Д, в условиях психиатрических больниц с усиленным или строгим наблюдением являете^ наиболее действенной мерой профилактики частоты повторных 00Д.

9. При выборе мер медицинского характера существенное значение приобретает оценка преморбидного периода - наличие до болеэни признаков социально-трудовой дезадаптации и асодаалышх стереотипов поведения, сохранения или проявления их после начала заболевания, а тага® характера, механизма и частоты 00Д. Наличие признаков социально-трудс-с* сАосмитованного асоциального стереотипа поведения в апамневе, повторность правонарушений, данные о эпизодическом злоупотреблении алкоголем являются показателями для рекомендации принудительного лечения в психиатрических учреждениях с усиленным или строгим наблюдением.

10. Сравнение социальных характеристик ивученных больных с данными литературы о таких же характеристиках у правонарушителей-рецидивистов без процессуального заболевания выявляет сходство их и соответствие по уровню общеобразовательной и профессиональной подготовки, семейной и трудовой дезадаптации, асоциальным стерео-

типам поведения, склонности к злоупотреблению алкоголен, характеру, механизмам и частоте повторных деликтов, что свидетельствует об обшдосг'и социальных факторов в генеае правонарушений и требует общих межведомственных программ профилактики общественно опасных действий.

11. Преемственность работы психиатрических учреждений, своевременное выявление больных и диагностирование шизофрении, оказание больным специализированной помощи, в том числе и решение вадач реадаптации, должны иметь место уже в начале заболевания, ешр до совершения первичных ООД,так как лишь в таких случаях система этих мероприятий будет иметь значение и для профилактики повторных ООД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЮЮВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.0 соотношении психопатологических механизмов и факторов микросоциальной среды в развитии суицидальных тенденций у больных шизофренией //Цкшофрения (судебно-психиатрический аспект).- к., 1083.- С. 163-172 (в соавторстве с ИЫ. Поповым и Т.И. Кадиной).

2. Оценка механизмов и характера "ООД больных приступообраано-прогредиоатьой шизофренией при выборе мер медицинского характера //Профилактика общественно опасных действий психически больных. -Калуга, 1968. - С. 103-111.

3- Случай алкогольного делирия с агрессивным поведением у больного шизофренией //Казуистика в психиатрии. - Рига, 1088. -С. 134-137 (в соавторстве с А_ Д. Ревеаком и А. И. Коротенко).

4. К вопросу о принудительном лечении больных приступообраано-прогредиеитной шизофренией, соаершьшх повторные ООД //Вопросы психиатрической и наркологической аашщи сельскому населению. -Дэнецк, 1990. - С.23-24.