Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-инструментальный мониторинг течения, совершенствование лечения ранней и промежуточной стадий возрастной макулярной дегенерации

На правах рукописи

У>

003405В5

НИКИТИНА Эльмира Раиловна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ТЕЧЕНИЯ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ СТАДИЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.00.08 - глазные болезни

- з ДЕК 2009

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

003485650

Диссертация выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Панова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Коновалова Наталья Александровна

доктор медицинских наук Поздеева Ольга Геннадьевна

Ведущая организация: ГУ "Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней" АН РБ, г. Уфа

Защита состоится «21» декабря 2009г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальном)' развитию РФ» по адресу 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

Автореферат разослан «_» ноября 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является хроническим, медленно прогрессирующим дистрофическим процессом центральной зоны сетчатки с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки с последующим вовлечением фоторецепторов [B.C. Лысенко и соавт., 2001; B.C. Акопян, 2004; J. Ambati, 2003]. Двусторонний характер поражения, прогрессирующее течение, необратимое снижение зрительных функций, высокий удельный вес данной патологии (до 54%) в структуре инвалидности определяют особую актуальность ВМД на современном этапе и диктуют необходимость поиска путей усовершенствования

лечения [М.А. Мухина, 2000; О.В. Нащенкова, 2004; Е.С. Либман, 2006;

Edwin М. Stone et al, 2006].

С учетом классификации AREDS в течении ВМД различают стадии: отсутствие заболевания, ранняя (начальная), промежуточная и поздняя стадии болезни [The Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2001, Экспертный совет по ВМД, 2009]. Развитие хориоидальной неоваскуляризации в поздней стадии дистрофического процесса приводит к резкому снижению зрения и определяет целесообразность разработки профилактического лечения. В различных исследованиях [LAST, 2004; LUNA, 2006] доказано значение системного применения каротиноидов (лютеина и зеаксантина), обеспечивающих нормализацию обменных процессов в сетчатке и регресс друз. В отдельных публикациях представлены данные об эффективности лазер- индуцированной редукции друз в профилактике прогрессирования заболевания, предложены методики порогового и субпорогового лазерного воздействия, однако данные исследования немногочисленны и нередко носят противоречивый

характер [И.Ю. Мазунйни, 2003; И.Е. Панова и соавт., 2004; Ю.А. Иванишко, 2006; В.В. Нероев, 2006; S.H. Sarks, 1996; H.L. Little, 1997; I.C. Frennesson, 1998; A.C. Но и соавт., 1999; С.М. Moorman, 1999; R. J. Olk; 1999; J.M. Gass, 2003, R. Birngruber, 2006].

С появлением высокотехнологичного диагностического оборудования расширились возможности прижизненной оценки состояния сетчатки на основе комплексного применения оптической когерентной томографии (ОКТ), флюоресцентной ангиографии (ФАГ), электрофизиологических исследований (ЭФИ), ультразвуковой допплерографии, комплексное применение которых в оценке течения ВМД требует дальнейшего изучения [A.M. Шамшинова, 1998; В.М. Шелудченко, 2006]. Неинвазивность, высокая точность спектральной ОКТ определяет необходимость детального исследования микроструктурных изменений сетчатки и хориокапиллярного слоя как в мониторинге, так и оценке эффективности проводимого лечения у больных ВМД.

Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования, целью которого явилось усовершенствование лечения ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз на основе разработки методики непрямой субпороговой лазерной коагуляции друз и изучения ее эффективности с учетом клинико-функциональных, морфометрических исследований сетчатки и локальной гемодинамики.

Для достижения этой цели были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической картины ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз.

2. Изучить морфометрическую ОКТ характеристику макулярной зоны при ранней и промежуточной стадиях ВМД.

3. Исследовать состояние регионарной гемодинамики у больных с ранней и промежуточной стадией ВМД, протекающей в форме мягких друз.

4. Усовершенствовать методику непрямой субпороговой коагуляции друз при ранней и промежуточной стадии заболевания с учетом клинико-инструментальных данных.

5. Изучить динамику клинической картины, морфометрических, функциональных исследований сетчатки и региональной гемодинамики у пациентов, получивших лазерную непрямую субпороговую коагуляцию друз.

6. Исследовать эффективность комбинированного лечения, включающего применение усовершенствованной методики непрямой субпороговой лазерной коагуляции друз и лютеинсодержаших препаратов сравнении с группой больных получавших каротиноиды системно при ранней и промежуточной стадии ВМД.

Научная новизна

Комплексный клинико-инструментальный мониторинг больных с ранней и промежуточной стадией ВМД, протекающей в форме мягких друз, позволил установить их отличительные клинические признаки. На основе изучения спектральной ОКТ сетчатки выявлены достоверные различия морфометрических показателей и характера изменений хориокапиллярного слоя на ранней и промежуточной стадиях ВМД. Исследование регионарной гемодинамики при данной патологии выявило достоверно значимые изменения показателей кровотока на уровне ГА, ЗКЦА (снижение скоростных показателей и повышение индекса периферического сопротивления) и собственно сосудистой оболочки (зонального характера - латеральнее фовеа).

С учетом полученных клинико-инструментальных данных усовершенствована методика непрямой субпороговой лазеркоагуляции друз; на основе изучения динамики клинической картины, результатов функциональных исследований установлена высокая результативность лечения на сроке наблюдения 12 и более месяцев от начала лечения. Доказана целесообразность применения лазерной субпороговой непрямой коагуляции друз в комбинации с лютеин-содержащими препаратами в сравнении с применением каротиноидов в лечении ранней и промежуточной стадий ВМД.

Практическая значимость

Представленные отличительные клинико-морфометрические признаки ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз, обосновывают целесообразность их анализа в оценке динамики течения заболевания и выборе методики лазерного профилактического лечения.

Выявленная высокая эффективность непрямой субпороговой лазерной коагуляции друз в комбинированном лечении ранней и промежуточной стадий ВМД на сроке 12 и более месяцев от начата лечения определяет целесообразность ее применения в клинической практике как способ профилактики прогрессирования заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебных учреждений г. Челябинска (ГУЗ ЧОКТГВВ, МУЗ ГКБ № 2), а также в учебный процесс кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ранняя и промежуточная стадии ВМД имеют отличительные клинико-морфометрические характеристики (размер, количество, локализация друз, толщина нейро-, пигментного эпителия и

хориокапилляриса, наличие атрофии хориокапиллярного слоя и сопутствующей офтальмопатологии - ишемической оптикопатии).

2. Основные изменения гемодинамики — снижение скоростных показателей и увеличение индекса периферического сопротивления при ранней и промежуточной стадии ВМД выявлены на уровне ГА, ЗКЦА и хориоидального кровотока (латеральнее фовеа).

3. Кпинико- топографическую локализацию и характер друз следует учитывать при проведении методик непрямой субпороговой лазерной коагуляции.

4. Улучшение остроты зрения, выявленные клинико-морфометрические критерии регресса друз, нормачизация показателей локального кровотока и функциональной активности сетчатки на сроке 12 и более месяцев определяют эффективность лазерной непрямой субпороговой коагуляции в лечении ранней и промежуточной стадии ВМД.

Апробация работы и публикации Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 9 октября 2009 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Евроазиатской конференции (Екатеринбург, 2009), на XV Юбилейном международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009), на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный форум» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (из них 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале «Вестник Южноуральского государственного университета»).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 39 рисунками. Список использованной в диссертации литературы включает 220 источников, из них 87 - отечественных и 133 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проведены за период с 2006-2009 гг. у 70 пациентов (114 глаз) с ранней и промежуточной стадией ВМД, протекающей в форме мягких друз (30 мужчин, 40 женщин) на базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (ЧОКТГВВ). Средний возраст больных составил 76,7±7,4 лет, срок динамического наблюдения - 16,0±3,2 месяцев. Изучены следующие группы пациентов: ИГ1 - 29 пациентов (47 глаз) с ранней стадией ВМД; ИГ2 - 41 пациент (67 глаз) с промежуточной стадией ВМД. Сравнительная эффективность исследована в ИГЗ - 26 пациентов (33 глаза), которым была проведена субпороговая непрямая лазерная коагуляция друз в сочетании с приемом лютеин-содержащих препаратов; ИГ4 - 25 пациентов (45 глаз), получавших каротиноиды системно (лютеин 3,0 мг; зеаксантин 0,25 мг) два раза в день в течение двух месяцев курсами три раза в год.

Клинико-инструментальное офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, оптическую когерентную томографию, электрофизиологические исследования с проведением мультифокальной электроретинографии (мФ-ЭРГ), а также анкетирование пациентов.

ОКТ произведена 70 пациентам (114 глаз) с использованием спектрального томографа RTVue-100 (Optovue, США). Исследование производилось с использованием программы 3-D сканирования с качественной и количественной оценкой полученного изображения в двух режимах: «SLO» и «En Face». Контрольную группу составили 10 человек (20 глаз), сопоставимые по возрасту и сопутствующей патологии, не имеющих клинических проявлений патолопш сетчатки и зрительного нерва.

Мультифокальная ЭРГ произведена 27 пациентам (42 глаза) на системе «Torney» (Япония) с оценкой суммарных значений по стандартам ЭРГ: амплитуды пиков (мкВ) и латентности (мс), и по группам, используя окружности из колец гексагональных фигур, расположенных от центра к периферии.

Ультразвуковое исследование сосудов глаза и орбиты, а также кровотока в собственно сосудистой оболочки проводилось на базе отделения ультразвуковой диагностики в ЧОКТГВВ при участии заведующей отделением, д.м.н. Е.М. Ермак с помощью ультразвуковой диагностической системы премиум - класса Philips IU-22. Использовался линейный широкополосный датчик с диапазоном частот 5-12 МГц в дуплексном режиме (цветовое допплеровское кодирование + спектральная допплерография). Исследование выполнено 47 больным (137 исследований). Показатели гемодинамики хориоидеи оценивались трёх зонах: латеральнее фовеа - зона I, медиальнее фовеа (между фовеа и головкой зрительного нерва) — зона II и медиальнее головки зрительного нерва - зона III. Контрольную группу составили 10 человек (20 глаз), сопоставимые по возрасту и сопутствующей патологии без клинических проявлений заболевания сетчатки и зрительного нерва.

Лазерное лечение осуществлялось на офтальмокоагуляторе OcuLight SL/SLx фирмы IRIS Medical (США) с длиной волны 810 нм, диаметр пятна

125 мкм, экспозиция 0,2 секунды. Мощность определяли по едва видимому тест-коагуляту (субпороговое повреждение) с последующим уменьшением экспозиции до 0,1 секунды.

Для статистической обработки полученных результатов использованы стандартные методы параметрической статистики для данных, имеющих распределение, близкое к нормальному; при помощи компьютерной программы (^айвйса 6.0», вычислены среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (а), критерий Стьюдента ([), стандартная ошибка доли (ш) и угловое преобразование Фишера (ф), применён корреляционный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05 [С. Гланц, 1998; О.Ю. Реброва, 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами диссертационной работы мы изучили клиническое течение ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз. При анализе различных стадий заболевания (рис.1) выявлено, что мягкие друзы на ранней стадии достоверно чаще характеризуются как одиночные (61,7%), средние (63,8%) или мелкие (36,2%), изолированные (78,7%), в то время как друзы в промежуточной стадии являются множественными (88,1%), крупными (31,3%) или средними (68,7%), сливными (65,7%, р<0,05). Меж- и внутригрупповое сравнение показало, что мягкие друзы в ранней стадии ВМД достоверно чаще локализуются парамакулярно (51,1%), когда как в промежуточной -имеют фовеальную локализацию (53,7%, р<0,05). Анализ сопутствующей патологии в исследуемых группах позволил установить, что прогрессирование заболевания с переходом в промежуточную стадию достоверно чаще сопровождается развитием хронической ишемической нейрооптикопатии (р<0,05).

в промежуточная стадия

парамакулярно фовеально фовеолярно сливные

51,1 % ЕЗ ранняя стадия

53,7%

изолированные крупные

средние

мелкие

множественные

одиночные

Рисунок I. Клиническая характеристика мягких друз

Морфометрический ОКТ-анализ (таблица 1) показал, что средние размеры друз при ВМД составляют 99,1±57,7 мкм, площадь поперечного сечения - 0,121±0,1 мм2, толщина НЭ - 159,2±14,4 мкм в фовеа и 262,3±+21,7 мкм в парафовеа, комплекса ПЭ и ХК (фовеа=50,8±4,2; парафовеа=52,1±6,9мкм). Исследование морфометрических данных при различных стадиях ВМД позволило установить увеличение высоты и площади поперечного сечения друз, уменьшение толщины НЭ в области фовеа, ПЭ и ХК в области латеральнее (5 ] ,014,6) и книзу от фовеа (49,4+7.4), а так же наличие признаков атрофии хориокапиллярного слоя соответственно локализации друз у 59,7% больных с промежуточной стадией ВМД (р<0,05); корреляционный анализ выявил обратную корреляционную зависимость (г = -0,98) между размерами друз и толщиной НЭ. Полученные данные находятся в полном соответствии с результатами клинического исследования и отражают прогрессирование патологического процесса.

Таблица 1

Морфометрическая ОКТ - характеристика мягких друз на

различных стадиях ВМД

ОКТ-признак и величина Ранняя стадия п=47 (М±а) 1ромежуточная стадия п=67 (М±с) Всего п=114(М±о) Контроль п=20 (М±а)

Размеры друз высота друз, мкм 51,1±9,6 113,9±57,2* 99,1±57,5

площадь поперечног о сечения, мм2 0,008±0,0028 0,159±0У09* 0,121±0,1

нэ фовеа, мкм 168,9±9,6*,** 152,2±13,2** 159,2±14,4* * 186,0±13,2

парафовеа, мкм 270,4±17,6 264,7±22,7 262,3±21,7 293,2±18,8

ПЭиХК фовеа, мкм 51,3±3,1** 50,0±4,4** 50,8±4,2** 75,1±3,7

парафовеа, мкм 53,8±5,2** 49,6±7,8** 52,1±6,9** 62,9±3,1

Примечание: * - достоверность различий в группах (р<0,05); ** - достоверность

различий в группах относительно контроля (р<0,05)

Изучение состояния регионарной гемодинамики у больных с ВМД в сравнении с группой контроля выявило достоверное изменение показателей на уровне ГА и ЗКЦА, что характеризовалось снижением скоростных показателей кровотока (Утах=32,9±10,6 см/с, Утт=7,6±3,8 см/с) и повышением индекса периферического сопротивления (Ш=0,79±0,11) на уровне ГА и снижением конечной диастолической скорости кровотока (Утт=3,4±1,3 см/с) в ЗКЦА. Нами впервые установлено, что ранняя и промежуточная стадии ВМД сопровождаются достоверным снижением всех скоростных показателей хориоидального кровотока (Утах=8,6±4,2 см/с, Утес1=5,3±2,4 см/с, Утт=2,8±1,5 см/с) в области латералънее фовеа относительно группы контроля без достоверного различия показателей в сравнении между группами.

На основе клинико-топографической локализации друз предложены различные методики непрямой субпороговой лазерной коагуляции друз. При наличии множественных мелких или средних друз

лазеркоагуляты наносились между друзами (решетка), при наличии крупных сливных друз- лазсркоагуляция проводилась по их краю, при крупных и средних друзах мы применяли сочетание двух методик. Изучение эффективности предложенных методик лазерного воздействия на различных сроках динамического наблюдения показало, что максимальная клшшческая результативность наблюдается на сроке 12 и более месяцев, что характеризуется появлением клинических признаков частичной резорбции друз у 57,6%, полной резорбции - у 24,2% и отсутствием динамики - у 18,2 % больных (р<0,05). Регресс друз спустя год от начала лечения сопровождается улучшением остроты зрения на 0,1 -0,3 у 54,6% больных; у 84,8% пациентов острота зрения варьирует от 0,6 до 1,0.

Исследование динамики регресса друз в послеоперационном периоде по результатам ОКТ (таблица 2) позволило установить достоверное уменьшение высоты (51,4±19,7 мкм) и площади поперечного сечения друз (0,03±0,02мм2), увеличение толщины НЭ в области фовеа и парафовеа и комплекса ПЭ и ХК книзу от фовеа (54,8±3,3 мкм) относительно первоначальных значений.

Таблица 2

ОКТ - характеристика динамического мониторинга друз у пациентов с ВМД после проведения НКД

ОКТ-признак До лечения 11-33 (М±а) До 6 месяцев п=33 (М±а) До 12 месяцев п=33 (М±а) Более 12 месяцев п=33 (М±о)

Высота друз, мкм 85,7±56,1 79, (±34,5 70,0±30,9 51,4±19,7*

Площадь поперечного сечеия, мм2 0,08±0,1 0,07±0,1 0,05±0,02 0,03±0,02*

НЭ, мкм фовеа 160,8±16,8 167,3±12,4 173,0±15,5* 179,4±10,1*

парафовеа 267,1±23,5 272,1±17,4 278,6±15,2* 284,0±15,4*

ПЭ+ХК, мкм фовеа 50,9±4,2 51,4±4,3 51,8±4,8 52,3±4,9

парафовеа 51,8±6,9 52,7±6,4 53,5±5,8 53,5±6,5

Примечание: * - достоверность различий относительно исходных данных (р<0,05).

Изучение хориоидального кровотока после лазерной непрямой субпороговой коагуляции друз показало снижение скоростных показателей и увеличение индекса периферического сопротивления спустя полгода от начала лечения в области медиальнее фовеа (Утах=7,3±3,2 см/с; Утес1=4,4±1,8 см/с; Утт=2,4±1,7 см/с; Ш=0,68±0,13) и латеральнее фовеа (Утах=6,6±3,6 см/с; Утес1=4,1±2,2 см/с; Утт=2,4±1,5 см/с; М=0,69±0,15) с последующей их стабилизацией на сроке 12 и более месяцев (медиальнее фовеа: Ушах=9,4±3,9 см/с; Утес1=5,9±2,4 см/с; Утт=3,2±1,3; И=0,64±0,08; латеральнее фовеа: Ушах=7,5±3,1 см/с; Утес1=4,9±2,2 см/с; Утт=2,9±1,3; М=0,69±0,15).

Результаты электрофизиологических исследований

свидетельствуют о достоверном увеличении амплитуды и уменьшении латентности исследуемых А- и В-волн мФ-ЭРГ в сроки наблюдения более 12 месяцев (А-волна=1,2±0,2 мкВ и 19,0±1,9 мс ; В-волна=2,55±0,66 мкВ и 39,1 ±6,5 мс), что подтверждает увеличение функциональной активности наружных слоев сетчатки в макулярной области после проведения непрямой субпороговой коагуляции друз.

В соответствии с задачами данного исследования, мы провели сравнительный анализ эффективности непрямой лазерной субпороговой коагуляции друз в комбинации с приемом лютеин-содержащих препаратов (ИГЗ) и системного приема каротиноидов (ИГ4) на сроках наблюдения 12 и более месяцев. Установлена более высокая результативность комплексного лечения, что подтверждается увеличением числа больных ИГЗ с остротой зрения в диапазоне от 0,6 до 1,0 (84,8%) и рассасыванием друз у 81,8% пациентов, тогда как у пациентов ИГ4 отмечается прогрессирование заболевания в виде появления новых друз у 28,9% больных (р<0,05).

Клиническая результативность проводимого комплексного лечения подтверждается результатами ОКТ-мониторинга (таблица 3),

характеризующим достоверно более значимое уменьшение высоты и площади поперечного сечения друз в ИГЗ в сравнении с ИГ4 на сроках наблюдения 12 и более месяцев.

Таблица 3

Сравнительная характеристика динамики высоты и площади поперечного

сечения друз при различных вариантах лечения ВМД

ОКТ - признаки До лечения (М±а) До 12 мес. (М±а) Более 12 мес. (М±а)

Высота друз (мкм) ИГЗ п=33 п=10 51,5±7,7 49,7±10,7 47,3±10,7

п=23 91,8±10,6 81,4±8,9 63,7±7,4*,**

ИГ4 п=34 п=10 51,2±9,4 56,2±10,3 59,3±9,8

п=24 83,4±8,7 80,3±8,4 81,5±7,4**

Площадь поперечн ого сечеиия (мм2) ИГЗ п=33 п=10 0,008±0,00018 0,008±0,00021 0,0062±0,00021

п=23 0,08±0,1 0,05±0,02** 0,03±0,02*,**

ИГ4 п=34 п=10 0,008±0,00028 0,009±0,00038 0,0095±0,00046*

п=24 0,085±0,1 0,08±0,02** 0,08±0,02**

Примечание: * - достоверность различий на внутри группы относительно исходных данных (р<0,05); ** - достоверность различий между группами (р<0,05) Сравнительный анализ показателей хориоидального кровотока в

ИГЗ и ИГ4 показал, что при системном применении каротиноидов (ИГ4)

через год от начала динамического наблюдения имеет место зональное

(медиальнее и латеральнее фовеа) снижение скоростных показателей

кровотока и увеличение индекса периферического сопротивления

(Ушах=8,1±4,4 см/с; Утес1=5,2±2,7 см/с; Утт=3,1±1,8; М=0,86±0,09 и

Утах=6,2±2,3 см/с; Уте<1=4,0±1,8 см/с; Утш=2,1±0,9; Ш=0,77±0,07

соответственно, р<0,05), что свидетельствует о прогрессировании

заболевания с усилением склеротических изменений в стенках сосудов на

уровне дистального сосудистого русла, когда как в ИГЗ отмечается

стойкая тенденция к стабилизации исследуемых показателей в обеих зонах

(Ушах=9,4±3,9 см/с; Уте<3=5,9±2,4 см/с; Утт=3,2±1,3; Ш=0,64±0,08 и

Утах=7,5±3,1 см/с; Утес1=4,9±2,2 см/с; Ушш=2,9±1,3; М=0,69±0,15; р<0,05).

Данные мф-ЭРГ у пациентов ИГЗ и ИГ4, свидетельствуют о снижении функциональной активности сетчатки в центральной области в ИГ4, что характеризуется достоверным снижением амплитуды и увеличением латентности исследуемых волн (ИГ4: А-волна= 0,62±0,09 мкВ и 23,9±2,2 мс; В-волна= 1,67±0,76 мкВ и 44,7±5,9 мс, ИГЗ: А-волна= 1,2±0,2 мкВ и 19±1,9 мс; В-волна= 2,55±0,66 мкВ и 39Д±6,5 мс; р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Ранняя стадия ВМД, протекающая в форме мягких друз, характеризуется парамакулярным расположением одиночных (61,7%), изолированных (78,7%) мелких и средних друз, в промежуточной стадии заболевания друзы отличаются преимущественно фовеальной локализацией (53,7%), являются множественными (88,1%), крупными (31,3%) и средними (68,7%), сливными {65,1%), сопровождаются проявлениями ишемической оптикопатии (р<0,05).

2. Установлена морфометрическая ОКТ характеристика друз в ранней и промежуточной стадиях ВМД: высота 99,1±57,5мкм, площадь поперечного сечения 0,121 ±0,1 мкм2, толщина нейро- , пигментного эпителия и хориокапилляриса составляют соответственно 159,2±14,4 и 50,8±4,2 - в фовеальной зоне; 262,3±21,7мкм и 52,1 ±6,9 мкм - в парафовеа. Прогрессирование ВМД с развитием промежуточной стадии сопровождается достоверным увеличением высоты, площади поперечного сечения друз, снижением толщины нейро-, пигментного эпителия и хориокапилляриса, проявлением на ОКТ признаков атрофии хориокапиллярного слоя соответственно локализации друз.

3. Ранняя и промежуточная стадии ВМД характеризуются гемодинамически значимыми изменениями на уровне ГА (снижение

показателей Ушах, Ушес1, повышение Ил), ЗКЦА (снижение показателя Уппп), хориоидального кровотока латеральнее фовеа (снижение показателей Ушах, Ушес1, Утш).

4. С учетом клинико- топофафической локализации и характера друз предложены методики непрямой субпороговой лазерной коагуляции, включающие нанесение коагулятов по типу «решетки» между множественными мелкими и средними друзами, по их краю - при наличии крупных друз и сочетания методик при крупных и средних друзах.

5. Лазерная непрямая субпороговая коагуляция друз на сроке 12 и более месяцев приводит к улучшению остроты зрения на 0,1-0,3 у 54,6% больных, что сопровождается клиническими признаками регресса друз у 81,8% больных; морфометрические ОКТ данные отражают достоверное уменьшение их высоты (51,4±19,7мкм) и площади поперечного сечения (0,03±0,02 мм2), увеличение толщины нейроэпителия (р<0,05).

6. Исследование хориоидального кровотока в парафовеалыюй области после лазерной непрямой субпороговой коагуляции друз показало снижение скоростных показателей и увеличение индекса периферического сопротивления спустя полгода от начала лечения с последующей их стабилизацией на сроке 12 и более месяцев. Анализ данных ЭФИ показал достоверное увеличение амплитуды и уменьшение латентности а, в-волн мФ-ЭРГ (суммарных значений и показателей в фовеальной области) в сроки наблюдения 12 и более месяцев, что свидетельствует об улучшении функционального состояния колбочкового аппарата.

7. Эффективность непрямой субпороговой лазеркоагуляции друз в сравнении с традиционным консервативным лечением в лечении ранней и промежуточной стадий ВМД определяется улучшением остроты, полньм и частичным регрессом друз у достоверно большего числа больных (81,8%), что подтверждается положительной морфометрической ОКТ-

динамикой, стабилизацией показателей кровотока в хориоидее и функциональной активности сетчатки в центральной области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные отличительные клинико-морфометрические характеристики ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз, следует учитывать в мониторинге течения заболевания и выборе методики лазерного профилактического лечения.

2. Установленная эффективность лазерной непрямой субпороговой коагуляции друз в комплексе с приемом лютеин-содержащих препаратов в сравнении с системным приемом каротиноидов определяет целесообразность ее использования в клинической практике.

3. Неинвазивные методы исследования состояния сетчатки (ОКТ, мФ-ЭРГ) и локальной гемодинамики (УЗДГ хориоидального кровотока) рекомендуется применять в клинико-инструментальном мониторинге для оценки течения и эффективности лечения ранней и промежуточной стадий ВМД, протекающей в форме мягких друз.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панова, И.Е Состояние локальной гемодинамики при начальной стадии возрастной макулярной дистрофии / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, А.Ю. Кинзерский, Э.Р. Садретдинова // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2007,- том 7, №4,- С.32-35.

2. Панова, И.Е. Характеристика хориоидального кровотока у пациентов с начальной стадией возрастной макулярной дистрофии / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, Э.Р. Садретдинова // Макула -2008 :микролекции,тез.докл., стеногр. дискус. — Ростов-на Дону -2008.-С.421-422.

3. Панова, И.Е. Клиническое использование оптической когерентной томографии для визуализации друз при начальной стадии возрастной макулярной дистрофии / И.Е. Панова, Э.Р. Садретдинова, М.Ю. Прокопьева // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегион, науч.-практич. конф. - Челябинск, 2008. -С.118-121.

4. Садретдинова, Э.Р. Клинико-гемодинамические параллели при начальной стадии возрастной макулярной дистрофии / Э.Р. Садретдинова, М.Ю. Прокопьева // материалы XVI научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2008. -С.97-101.

5. Садретдинова, Э.Р. ОКТ - семиотика и характеристика хориоидального кровотока начальной стадии возрастной макулярной дистрофии, протекающей в форме мягких друз / Э.Р. Садретдинова, М.Ю .Прокопьева, Е.М. Ермак // VIII Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. -Москва, 2009. - С.361-366.

6. Панова, И.Е. Оптическая когерентная томография в оценке эффективности лечения воспалительных и дистрофических заболеваний глаз / И.Е. Панова, О.Н. Авдеева, Э.Р. Садретдинова, Н.Г.

Варнавская, М.Ю. Прокопьева // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы научно-практической конференции. -Уфа,2009. - С.637-640.

7. Садретдинова, Э.Р. Значение показателей хориоидального кровотока в оценке эффективности лечения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии / Э.Р. Садретдинова, М.Ю. Прокопьева // Актуальные проблемы офтальмологии: сборник работ IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов. - Москва, 2009. - С.209-212.

8. Садретдинова, Э.Р. Оптическая когерентная томография сетчатки в оценке эффективности субпороговой лазеркоагуляции друз / Э.Р. Садретдинова, И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения»: сборник тезисов по материалам конференции -Москва, 2009. - С.437-438.

9. Панова, И.Е. Современные методы диагностики в оценке течения воспалительных и дистрофических заболеваний глаз / И.Е. Панова, О.Н. Авдеева, Э.Р. Садретдинова, Н.Г. Варнавская, М.Ю. Прокопьева, Е.М. Ермак // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - Челябинск, 2009. - № 27 (160). - С.84-88.

10. Панова, И.Е. Использование оптической когерентной томографии в оценке эффективности лечения различных стадий возрастной макулярной дегенерации и воаспалительных заболеваний глаз / И.Е. Панова, О.Н. Авдеева, Э.Р. Садретдинова, Н.Г. Варнавская, М.Ю. Прокопьева // Российский общенациональный форум: сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. -Москва, 2009. - Т.1 - С.125-129.

11. Никитина, Э.Р. Использование оптической когерентной томографии в оценке эффективности лечения начальной стадии возрастной

макулярной дегенерации / Э.Р. Никитина // Избранные вопросы офтальмологии: сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов Тюменской области. -Тюмень, 2009.-С.51.

Список использованных в автореферате сокращений

абс.ч. - абсолютное число

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ГА - глазная артерия

ГОУ ВПО ЧелГМА - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия

ГОУ ДПО УГМАДО - государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования Уральская

государственная медицинская академия дополнительного образования

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

д.м.н. - доктор медицинских наук

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИГ - исследуемая группа

МГц - мегагерц

мкм - микрометр

мкВ - микровольт

мм2 - миллиметр в квадрате

мс - миллисекунда

мф-ЭРГ - мультифокальная электроретинограмма

МУЗ ГКБ — муниципальное учреждение здравоохранения городская клиническая больница НЭ - нейроэпителий

ОКТ — оптическая когерентная томография

ПЭ - пигментный эпителий

см/с - сантиметров в секунду

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ХК

ЧОКТГВВ - Челябинский областной клинический терапевтический

госпиталь ветеранов войн

ЭРГ - электроретинограмма

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

т - стандартная ошибка доли

р - вероятность справедливости нулевой гипотезы

г — коэффициент корреляции

Ш - индекс периферического сопротивления

Ушах - максимальная систолическая скорость

Утес! - усредненная по времени скорость кровотока

Ут'ш - минимальная диастолическая скорость

а - стандартное отклонение

М - среднее

ф - угловое преобразование Фишера

На нравах рукописи

НИКИТИНА Эльмира Раиловна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ТЕЧЕНИЯ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ СТАДИЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2009 Отпечатано и сброшюровано в ООО «Печатный Двор». 454092, г. Челябинск, ул. КЛибкнехта, 1, тел./факс: 8 (351) 266-71-61 Подписано к печати 17.11.09 г. Объём 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз. Заказ 604.