Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-иммунологические особенности возрастной макулярной дегенерации

На правах рукописи

ПОПОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 СЕН 2015

Москва — 2015

005562022

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор Камкин А.Г.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Балашова Лариса Маратовна Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая офтальмологическим отделением ГБУ ЗО МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" Чурашов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «13» октября 2015 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан «28» августа 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработки.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - патология центральной зоны сетчатки, представляющая собой хронический дистрофический процесс с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия с последующим вовлечением фоторецепторов (Лысенко B.C., 2001).

ВМД является одной из основных причин потери центрального зрения у пожилых больных, приводящей к стойкой и необратимой инвалидизацни по зрению. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 случаев на 1000 населения (Мошетова JI.K., Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2006). По данным зарубежных авторов заболеваемость ВМД составляет менее 10 % среди людей в возрасте от 43 до 54 лет и более 30% в возрастной группе от 75 до 85 лет (Seddon J. М, George S., Rosner В., 2006). У 80-90% больных определяется сухая форма заболевания, у остальных - влажная (Khan J. С., Thurlby D. А., Shahid Н., 2006). Исходя из эпидемиологических данных о ВМД, очевидно, что необходимы методики эффективного раннего выявления и профилактики заболевания.

Основными методами диагностики изменений при ВМД являются оптическая когерентная томография (ОКТ) и флюоресцентная ангиография (ФАГ) (Гветадзе A.A., Виноградова Е.П., Егоров Е.А., 2011). В исследовании функционального состояния сетчатки данные методы не подходят. Для этого широко используется метод компьютерной кампиметрии (Нестеров А.П., Романова Т.Б., Алябьева Ж.Ю., Лактионов A.B., 2003), но систематизированных данных о применении этого метода для раннего выявления и оценки степени тяжести ВМД в доступной литературе нами найдено не было.

В профилактике прогрессировать ВМД большое внимание уделяется витаминно-минеральным комплексам (ВМК). Известно, что прием ВМК, содержащих макулярные пигменты (лютеин и зеаксантин), микроэлементы, антиоксиданты, на 25% снижает риск возникновения тяжелых форм ВМД и способствует повышению остроты зрения (Age-Related Eye Disease Study Research

Group, 2001). Учитывая, что одним из факторов риска ВМД является высокий уровень холестерина в крови, интересен антиоксидант ликопин, содержащийся в ВМК «Фокус». Ликопин не только уменьшает образование липофусцина в пигментном эпителии сетчатки (Delori F.C., 2001), но и существенно снижает уровень ЛПНП (Müller L., Gammone М.А., 2015). Однако данные о системном действии ВМК, их влиянии на звенья иммунитета в доступной литературе не отражены.

Цель работы: Изучение иммуно-этиопатогенетичеких особенностей возрастной макулярной дегенерации и повышение эффективности предупреждения ее прогресснрования на основе примепения патогенетически ориентированного витаминно-минерального комплекса.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить временные параметры сенсомоторной реакции при разных стадиях возрастной макулярной дегенерации и определить прогностическую значимость показателя.

2. Изучить системный и локальный иммунитет по реакциям иммуноглобулинов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.

3. Изучить в динамике уровни аутоантител и антител к условно-патогенным бактериям, токсоплазме, вирусу Эпштейна-Барр у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.

4. Провести количественную оценку уровней фактора некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкина 6 (ИЛ-6) и тканевого фактора роста ТФР-ßl у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.

5. Изучить клиническую эффективность витаминно-минерального комплекса у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации и его влияние на показатели гуморального иммунитета по системным и локальным реакциям иммуноглобулинов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов.

Научная новизна исследования. Проведено сравнительное изучение времени сенсомоторной реакции при разных стадиях возрастной макулярной

дегенерации.

Выявлена достоверная взаимосвязь значения времени сенсомоторной реакции с тяжестью возрастной макулярной дегенерации.

Проведено изучение системного и локального гуморального иммунитета по реакциям иммуноглобулинов С, А, М, циркулирующих иммунных комплексов с выявлением аутоантител, антител к вирусному и широкому спектру бактериальных инфекций и оценкой системной секреции фактора некроза опухоли а (ФНО-а), ингерлейкина 6 (ИЛ-6), ростового фактора ТФР-Р1 у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.

Впервые дана оценка влияния витаминно-минералыюго комплекса на клиническую симптоматику, реакции иммуноглобулинов О, А, М и циркулирующих иммунных комплексов у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты компьютерной кампиметрии с учетом времени сенсомоторной реакции у больных с возрастной макулярной дегенерацией являются дополнительным критерием оценки функционального состояния сетчатки.

Прогностическими критериями оценки эффективности лечения возрастной макулярной дегенерации являются острота зрения, время сенсомоторной реакции, уровни иммуноглобулинов класса А в слезной жидкости.

Потенциальными факторами риска развития возрастной макулярной дегенерации, помимо ранее известных, могут быть системный и локальный гиперсинтез аутоантител (к нативноп и денатурированной ДНК), системная гиперсекреция ростового фактора ТФР-(51 и наличие антител к вирусному и широкому спектру бактериальных инфекций.

Одним из факторов риска развития поздней стадии возрастной макулярной дегенерации является наличие у больных комплекса общесоматических заболеваний и сопутствующей иммунологической недостаточности.

Применение витаминно-минералыюго комплекса в виде монотерапии способствует улучшению и/или стабилизации зрительных функций у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отличительной клинической особенностью ранней стадии возрастной макулярной дегенерации являются изменения в центральном поле зрения, наиболее часто расположенные в зоне 0 - 5° от точки фиксации. При поздней стадии или эксцентричном расположении патологического процесса изменения расположены также в зоне 0 - 10".

2. Сильная прямая положительная корреляционная взаимосвязь выявлена между количеством относительных скотом 5 - 10°, абсолютных скотом 0 - 5°, 5 - 10°, 0 - 10", временем сенсомоторной реакции и стадией заболевания.

3. Сниженные концентрации иммуноглобулина класса А в слезной жидкости являются прогностическим критерием прогрессирования патологического процесса.

4. Потенциальными факторами риска развития возрастной макулярной дегенерации можно рассматривать системные и локальные аутоиммунные нарушения, усиленную продукцию ростового фактора ТФР-ßl и высокую инфицированность (P. aeruginosa, Streptococcus sp., К. pneumonia, Y. enterocolitica, S. aureus, Toxoplasma gondi, вирусом Эпштейна-Барр).

5. Использование внтамшшо-минералыюго комплекса в виде ионотерапии приводит к улучшению зрительных функций у больных с ранней стадией возрастной макулярной дегенерации.

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным объемом проанализированных данных, выборок исследований и количеством обследованных пациентов с использованием адекватных методов обследования, формированием изучаемых выборок, а также применением корректных методов статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и

рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на XI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2006г.), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (2007г.), XIII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2008г.), совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета и проблемной научно-исследовательской лаборатории по проблемам микрохирургии глаза ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», кафедры офтальмологии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» 11 июня 2008г., V международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2008г.), на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России 20 мая

2009 г., II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (г. Санкт-Петербург, 16-17 октября 2009 г.), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 23-29 апреля

2010 г.), XV международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2010г.), VI международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (9-11 декабря, 2010г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 в журналах, рецензируемых ВАК.

Внедренне в практику. Методы диагностики и лечения возрастной макулярной дегенерации внедрены в клиническую практику лечебно-диагностического кабинета и лазерного отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова, а также медицинского центра ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.П.Пирогова Минздрава России.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, главы, посвященные исследованию зрительных функций у больных с возрастной макулярной

дегеиерациеи, состояния системного и локального гуморального иммунитета, эффективности лечения больных с ВМД витамиино-минеральиым комплексом, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 37 таблицами. Список литературы включает 252 источника, из них 113 отечественных и 139 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены в лазерном отделении ГКБ №15 им. О.М. Филатова (заведующая отделением - А.Д. Швец), при участии главного научного сотрудника ПНИЛ по проблемам микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Балашовой Л.М. (с 1978 г. по 2009 г. руководитель лаборатории - академик РАМН, профессор Нестеров А.П. ). Иммунологические исследования были проведены на базе лаборатории иммунологии и вирусологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель - д.м.н., профессор [Анджелов В.О. ) при участии главного научного сотрудника лаборатории, д.м.н., профессора

Теплинской Л.Е.

, д.м.н.

Лысенко B.C. (отдел патологии сетчатки и зрительного нерва). Исследования по определению аутоантител к тканевым и межтканевым антигенам проводили совместно с заведующей лабораторией иммунохимической диагностики отдела иммунологии ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова», д.м.н.

Ястребовой Н.Е.

Обследовано 120 больных (170 глаз) в возрасте от 55 до 85 лет с ВМД ранней и поздней стадий у 84 и 36 пациентов соответственно, из них мужчин было 62 (40,0 %); женщин - 90 (60,0%). Острота зрения находилась в пределах от 0,01 до 1,0. Все пациенты были разделены на 2 группы - основную и группу сравнения.

В основную группу вошли 90 пациентов с разными стадиями ВМД, получавшие ВМК. Средний возраст больных составлял 64,2 ± 8,8 года (35 (43,3%) мужчин - 67,4 ± 8,2 года, 55 (56,7%) женщин - 63,6 ± 8,9 года). У 54 больных (94 глаза) в возрасте 54 - 79 лет была диагностирована ВМД ранней

стадии и характеризовалась наличием друз в виде бледно-желтых с полиморфными краями дистрофических очагов и пигментных миграций. У 36 больных (46 глаза) в возрасте 65 - 83 года отмечали позднюю стадию ВМД, преимущественно с экссудативными проявлениями с наличием аваскулярных и неоваскулярных отслоек пигментного эпителия, хориоретинальной неоваскуляризацией, кистевидной дистрофией сетчатки, субретинальным фиброзом.

В группу сравнения вошли 30 больных в возрасте 59-81 года преимущественно с односторонним процессом ранней ВМД с единичными или множественными друзами в виде бледно-желтых с полиморфными краями очагов диаметром до 125 мкм, не получавших лечения (Табл. 1).

Таблица 1

Группы обследованных больных__

Группы больных с ВМД Количество больных Количество глач %

Полым.IX глаз

Больные с ранней стадией 84 124 70,0 72,9

Больные с поздней стадией 36 46 30,0 27,1

Больные, получавшие внтамиино-минеральнмй комплекс 90 140 75,0 82,4

с ранней стадией 54 94 45,0 55,3

с поздней стадией 36 46 30,0 27,1

Больные, не нолучавшне лечения 30 30 25,0 17,6

Всею 120 170 100

Динамическое обследование 2 групп больных, получавших ВМК и больных группы сравнения, проводили в динамике: до начала лечения, во время и после его окончания через 3, 6 и 18 месяцев.

ВМК «Фокус» (производитель ЗАО «Аквиоп», Россия, декларация о соответствии №РОСС 1Ш.ПР71.Д06952, свидетельство о государственной регистрации №77.99.23.3.У.422.1.07) назначали по одной капсуле ежедневно в течение 40 дней. Состав комплекса был разработан в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - д.м.н., проф. Нероев В.В.) под руководством д.б.н., проф. Чесноковой Н.Б. В состав комплекса входят витамины А, С, Е, В12, экстракт черники, цинк, бета-каротин, лготеин, ликопин.

Офтальмологическое обследование проводилось автором самостоятельно и включало визо- и рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию,

гошюсkoiппо, тонометрию но методу Маклакова, статическую и кинетическую периметрию, цветовую компьютерную камппметршо. При необходимости (при участии д.м.н. Ьапашопой JI.M.) проводили В-скаиирование, фотографирование глазного дна, оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию.

Цветовую компьютерную камппметршо с помощью программы «Окуляр» автор проводил самостоятельно на персональном компьютере, с предъявлением стимулов на экране монитора. Об изменениях состояния поля зрения судили по среднему времени реакции в зоне 0 - 21°, количеству относительных п абсолютных скотом. Значение времени сепсомоторной реакции (ВСМР) указывает на степень дефекта, а распределение в поле зрения - па его топику. В основе метода лежит определение ВСМР в заданных точках поля зрения (от минус 21° до плюс 21°) на цветовые тест - объекты на цветовом фоне. Методика расчета изменений параметров центральною поля зрения (ЦГ13) по цветовой компьютерной кампиметрин была предложена Е.П. Кантаржи (2007).

Иммунологические исследования были проведены под руководством профессора Теплинскон Л.Е. при участии д.м.н. Ястребовой 11.Е. н включали тесты, дающие информацию о гуморальном звене иммунитета на системном и местном уровнях, аутоимунных изменениях, содержании цитокинов и инфицированное™. Объектом исследования служили сыворотка крови (СК) и слезная жидкость (СЖ). Использовали реакции: Манчинн (1965г.) для определения уровня иммуноглобулинов G, А, М, с 3% полиэтилен-гликолем (ПЭГ) (6000) для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (по Digeon ct al., 1977), метод пммупофермептного анализа (ИФА) с набором фирмы «Навииа» для обнаружения аутоантнтел к натнвной и денатурированной ДНК (нДНК и дДНК), коллагену (К), антигенам тканей гипофиза, щитовидной железы, общему белку миелина (ОБМ) и специфических антител к условно-патогенным бактериям (УГ1Б): стрептококку (Streptococcus sp.), стафилококку (Staphylococcus aureus), синегнойной палочке (P. Aeruginosa), клебсиелле (Klebsiella pneumonia), иерсинии (Yersinia enterocolitica). ИФА применяли также для обнаружения антител к антигенным структурам вируса Эпштсйиа-Барр

(ВЭБ) (тест-наборы ЗАО «Вектор-Бест»), Для диагностики токсоплазменной инфекции использовали набор «ТоксофлюороСкрип» НИАР Медик, Москва. Количественную оценку уровней ФНО-а, ИЛ-б в CK проводили с помощью ИФА и реагентов фирмы ТОО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), ТФР-ßl - «Biosource» (Бельгия). Полученные данные сравнивали с уровнем иммуноглобулинов в сыворотке крови здоровых людей (Вельтищев Д.В., Стефани IO.E. 1996), уровень иммуноглобулинов в слезной жидкости также сравнивали с содержанием их у здоровых людей (Зайцева Н.С., Слеиова О.С., Теплинская Л.Е. и др. 1989). Концентрацию иммуноглобулинов в исследуемых материалах выражали в мг%.

В динамике лечения было обследовано 60 больных основной группы. Мужчин было 24 (40%), женщин - 36 (60%), средний возраст 71,8±6,64 лет, больных с ВМД ранней стадии 28 (48 глаз) и с ВМД поздней стадии 32 больных (46 глаз). Группы были сопоставимы но возрастному признаку.

Статистическая обработка данных была выполнена автором самостоятельно, при этом были использованы следующие методы: анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро - Уилка, описание количественных данных с помощью метода описательной статистики (среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение (in), сравнение групп по качественному признаку (сравнение связанных групп с применением критерия Вилкоксона и несвязанных групп по Краскелу - Уоллису), корреляционный метод Спирмана для исследования связи признаков. Все расчеты выполнялись с применением пакета прикладных программ STATIST1CA 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Исследование зрительных функций у больных с ВМД Острота зрения у больных с ранней стадией ВМД составляла 0,704±0,220, у больных с поздней стадией острота зрения была значительно хуже -0,143±0,229. Расположение скотом соответствовало месторасположению изменений в поле зрения и выраженности клинической картины.

Проведенная математическая обработка показателей, полученных у 82

больных (136 глаз) позволила подтвердить имеющиеся ранее данные о тесном соотношении между расположением дистрофических изменений в сетчатке и скотом ЦПЗ, а таюке позволила получить новые данные о тесной взаимосвязи между расположением центральных скотом, значений ВСМР и прогрессированием процесса. При ранней стадии ВМД были выявлены относительные скотомы в зонах измененной сетчатки: чаще всего они располагались в пределах 0-5° (19,378± 2,076), реже от 5" до 10" (1,405± 0,315). Абсолютные скотомы выявляли только в зоне 0-5° и их количество было относительно незначительным - 0,162±0,137 (р<0,01). Особенностями клинико-функциональной характеристики поздней стадии ВМД являлись более глубокие изменения ЦПЗ: определяли достоверно большее количество относительных скотом в пределах от 5° до 10° (3,600±0,653, р <0,05) и от 0° до 10° (23,400±2,781) и постоянных абсолютных скотом в пределах 0-10° (9,900±2,630, р <0,01) с увеличением ВСМР до 0,858±0,058 сек в отличие 0,507±0,0143 сек при ранней стадии ВМД (р <0,01) (Табл. 2).

Таблица 2

Время сенсомоторной реакции и количество скотом у больных

с ранней и поздней стадиями ВМД

Стадия ВМД Количество больных/ Количество относительных скотом М±м Количество абсолютных скотом М±м Время сенсомоторной реакции М±м

iiai 0-5° 5-10° 0-10° 0-5° 5-10° 0-10° сек

Раннин 54/94 19,378± 1,405± 19,378± 0,162± 0,0± 0,162± 0,507±

стадия 2,076 0,315* 2,42 0,137" 0,0** 0,137** 0,0143 **

Поздняя 28/42 19,800± 3,600± 23,400± 8,100± 1,900± 9,900± 0,858± 0,058

стадия 2,719 0,653* 2,781 2,509** 0,808** 2,630** **

Примечание. * - р <0,05; ** - р <0,01

В процессе исследования установлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь между количеством относительных скотом 5 - 10°, абсолютных скотом 0 - 5°, 5 - 10°, 0 - 10° и временем сенсомоторной реакции в зависимости от стадии заболевания и количества друз (единичные или множественные р <0,01 - 0,05 и р <0,01 соответственно), при этом увеличение ВСМР достоверно коррелировало с тяжестью процесса. По анамнестическим данным 93,3% больных имели сопутствующие соматические заболевания в

различных сочетаниях. Среди соматической патологии чаще наблюдали заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) 70,0% (42), болезни пищеварительной системы (ЖКТ) 40,0% (24), артропатии/артрозы различного геиеза - 33,3% (20), сахарный диабет II типа 20,0% (12), заболевания почек 16,7% (10), остеохондроз 23,3% (14). Только 4 пациента (6,7%) были практически здоровы. По 5-6 хронических соматических заболеваний имели 43,3% (26) больных, преимущественно женщины 69,2% (18) и 58,3% больных с поздней стадией ВМД.

Таким образом, ВМД развивалась у пожилых больных с полиморбидпым фоном, соответствующему инволютивному физиологическому процессу, и имеющих 3-6 видов хронической патологии. Эта возрастная категория составляла основную часть «популяции» больных с ВМД.

Показатели иммунологических исследований

Исследования гуморального звена иммунитета у пациентов с ВМД (под руководством проф. Теплинской J1.E. при участии д.м.н. Ястребовой Н.Е. и д.м.н. Лысенко B.C.) существенных изменений в содержании lg и ЦИК не выявили. Гаммапатии определялись в 34,5% преимущественно в виде гипериммуноглобулинемин (27,6%) в различных комбинациях класса G, А, М: IgG+M у 10,3% (6) больных, IgG+A 6,9% (4). У 10,3% (6) больных установлена моноклональная гипоиммуноглобулинемия класса G. Высокие концентрации ЦИК выявляли у 26,7% (16) больных. Изменения концентраций Ig и ЦИК ассоциировались с перечисленной выше патологией. Указанные изменения иммунитета определяли одинаково часто у больных и ранней и поздней стадий ВМД.

Локальный иммунный ответ у 52 больных (74 глаза) характеризовался присутствием в слезной жидкости IgA, содержанием в следовых количествах IgG и отсутствием IgM. В целом по группе содержание IgA в СЖ находилось в референтном интервале в большинстве глаз (75,7%). Дефицит IgA обнаруживали в 21,6% глаз преимущественно с поздней стадией ВМД (62,5%), большим количеством относительных и абсолютных скотом (19,800±2,719 в зоне 0-5°, 3,600±0,653 в зоне 5-10°, 23,400±2,781 в зоне 0-10° и 8,100±2,509 в

зоне 0-5°, 1,900±0,808 в зоне 5-10°, 9,900±2,630 в зоне 0-10° соответственно), нарушением ВСМР (0,858±0,058 сек) и низкой остротой зрения (0,143±0,229). Повышенное содержание 1цА определяли в единичных случаях (в двух глазах) (Табл. 3). Обнаруженные низкие концентрации 1§А в 37,5% глаз у больных с ранней стадией и высокой остротой зрения (0,9±0,14) соответствовали клинической картине переходного состояния в позднюю стадию ВМД по наличию множественных мягких сливных друз.

Таблица 3

Иммунологические показатели ^Л в слезе больных с ВМД в зависимости от стадии

Исходные концентрации

Показа- Вся[руина Ранним стадия Поздняя стадия

тели (п=74 глаза, (п=28 глаз, (п=46 глаз,

IgA 52 больных) 20 больных) 32 больных)

абс % М±т М|% абс % М±т мг% абс % М±т мг%

I 16 21,6 6 21,4 9,2 9± 5,36 10 21,7

т 2 2,7 8,86±4,88 2 7,1 - 8,6±43

N 56 75,7 20 71,4 36 78,3

Примечание. | - показатель ниже нормы; | - показатель выше нормы; N -показатель в пределах нормы.

Повышенное аутоантителообразование в СК было выявлено у 33,3% (20 из 60) больных в широком спектре органонеспецифических и органоспецифических аутоантител (ААТ). Чаще других в структуре ААТ выявляли ААТ к нативной (н) и денатурированной (д) ДНК (23,3% и 13,3% сответственно), реже к колагену 6,6%, к ткани гипофиза 10,0%, микросомальным антигенам щитовидной железы 10,0% селективно и в различных сочетаниях между собой. У двух пациентов определяли ААТ к ОБМ. В целом показатели аутоантителообразования соответствовали соматическому и возрастному статусу больных ВМД. Вместе с тем, частота обнаружения ААТ у больных ВМД почти в 2 раза чаще таковой у пожилых людей контрольной группы (12,3±2,9)% (Н.Е. Ястребова, 2007). Различий в зависимости от стадии ВМД не установлено. ААТ обнаруживали одинаково часто и при ранней стадии (25,0%) и при поздней (22,2%). В СЖ 26 глаз ААТ различной специфичности определяли в 38,5% глаз у 50,0% больных в различных комбинациях между

собой, независимо от стадии ВМД. Наиболее часто наблюдали положительные реакции с дДНК, антигенами гипофиза и коллагена, отражающие местные аутоиммунные проявления (Табл. 4).

Исследование сыворотки крови на наличие первичных медиаторов воспаления показало невысокую частоту их обнаружения в повышенных показателях: ФНО-а обнаруживали у 26,9% (14 из 52 обследованных) больных в концентрациях 321,1±261,0 пкг/мл с большим разбросом значений от 15,0 до 1910,4 пкг/мл (в контроле 204,0±86,0 пкг/мл), реже ИЛ-6 - в 6,7% (4 из 60 обследованных) в средних уровнях 204,4±42,7 пкг/мл (в контроле не обнаруживался), что может свидетельствовать о нерезкой выраженности воспалительного компонента в системном иммунном ответе у больных ВМД.

Таблица 4

Частота выявления аутоантител в сыворотке крови и слезной жидкости

больных с ВМД

Антитела к: Сыворотка крови Слеша» жидкость Смппротка крови - контроль, Ястребова [1.К.,20(17

п = 60 больных п = 26 глаз и = 560 больных

абс. % айс. % %

иДПК 14 23,3 4 15,4 0,4±03

лЛНК 8 133 6 23,1 0,7±0,3

Гнпофщу 6 10,0 4 15,4 5,2±0,3

Щптовндпон железе й 10,0 Исследование не проводили 5,0±1,0

Коллагену 4 6,6 4 15,4 0,5±0,3

овм 2 3,3 2 7,7 -

ВСЕГО 20 33.3 10 38,5 12,3±2,9

Повышенные концентрации ТФР-|31 (17391,3±4506,5 пкг/мл, в отличие от показателей группы сравнения больных миопией - 958,0±322,0 пкг/мл), установлены у 73,7% (28 из 38 обследованных) больных. Из них у 31,6% больных (12 пациентов из 38) определяли раннюю стадию ВМД с множественными друзами с тенденцией к их слиянию. У 42,1% (16) наблюдали позднюю стадию ВМД с отслойкой пигментного эпителия сетчатки и развитием субретинальной неоваскулярной мембраны, что указывало на пролиферативно-ангиогенный характер системных изменений. Согласно данным отдельных авторов, повышенный синтез ТФР-(31 при ВМД «тесно связан с фиброгенезом в терминальной стадии субретиналыюго рубца» (Будзинская М.В., 2007).

Мониторинг ^С антител к инфекционным антигенам СК 56

обследованных больных выявил высокую частоту инфицированпости различными микроорганизмами - 71,4% (40 из 56 обследованных). У 35,7% больных установлена микст-инфекция. При скрининге специфических антител чаще других обнаруживали антитела к токсоллазме - в 44,8% в диапазоне уровней от 1:16 до 1:128. Полученные результаты соответствуют имеющимся в литературе данным о широкой распространенности токсоплазменной инфекции среди популяции практически здорового населения. Повышенный уровень антител к УПБ определяли почти с одинаковой частотой к антигенам Р. Aeruginosa, Streptococcus sp., К. pneumoniae (28,6%, 25,0%, 21,4% соответственно). Частота положительных реакций с этими бактериальными антигенами в 5-6 раз превышали данные Ястребовой Н.Е. (2007) в группе практически здоровых лиц (5,2±0,9, 2,1±0,6, 3,6±0,8 соответственно) (Табл. 5).

Таблица 5

Структура AT к УПБ у больных с ВМД

Инфекция Всего больных п = 56 Кош роль п=560 больных (Ястребова U.E., 2007)

абс % %

1*. aeruginosa 16 28,6 5,2±0,9

Streptococcus sp. 14 25,0 2,1 ±0,6

К. pneumoniae 12 21,4 3,6±0,8

Y. enterocolitica 4 7,1 8,1±1,3

S. aureus 2 3,6 4,6±0,9

Всего больных n — 58

Toxoplasma gondi 16 44,8 -

Всего с сочетанной 40 71,4 9,5

ннфнннронаннос] мо

Число больных с повышенным уровнем антител к трем бактериальным антигенам составило 21,4%, в 4 раза превышая таковое (5,2%) у здоровых людей (р<0,001). Сочетание высокого уровня антител к бактериальным и тканевым антигенам имели 21,4% больных в отличие от здоровых доноров -8,2% (р <0,02), что позволяет также думать о влиянии УПБ на возникновение аутоиммунного ответа (Ястребова Н.Е., 1995). При исследовании СК 60 пациентов с ВМД па наличие АТ к антигенам ВЭБ положительный результат был обнаружен у 86,7% больных. Оценку и трактовку результатов исследования проводили согласно рекомендациям Малашенковой И.К. с соавт. (2003).

Полученные данные согласуются с литературными о широком

распространении ВЭБ инфекции (Малашенкова И.К., 2003). Выявленные изменения системного гуморального иммунитета соответствуют сопутствующей соматической патологии и возрастной иммуносупрессин. Системный и локальный гиперсинтез ААТ к широкому спектру органосиецифических и органонеспецифических антигенов может свидетельствовать об органных поражениях и локальных аутоиммунных изменениях в структурах макулярной области, мембраны Бруха, сосудов хориоидеи. Установить первичность системного и/или локального аутоантителогенеза на сегодняшний день не представляется возможным. Гнперсекреция на системном уровне ростового фактора ТФР-|}1, цитокина широкой биологической активности, можно расценивать в качестве стимулятора ангиогенеза, маркера активной неоваскуляризацни и фактора риска прогрессирующего течения ВМД. Усиленная местная продукция аутоаитител и местный дефицит IgA, который был ассоциирован с клинической симптоматикой, соответствующей поздней стадии с экссудатнвно-пролиферативными изменениями, могу г служить маркером и фактором риска прогресснрования ВМД. Роль различных инфекционных антигенов и аутоиммунных реакций можно рассматривать, наряду с уже известными факторами, в качестве потенциальных факторов риска в развитии ВМД. Связанные с эндотелиальными клетками иммунные комплексы, фагоцитирующие клетки, тромбоциты или эритроциты могуг быть отправной точкой различных событий, приводящих к развитию цитотоксичности по отношению к эндотелиальным клеткам н высвобождению различных медиаторов, в т.ч. факторов пролиферации клеток. Токсичность по отношению к эндотелиальным клеткам может быть индуцирована (прямо или опосредованно) эндотоксином.

Результаты лечения

Результаты лечения были получены под руководством д.м.н. Балашовой J1.M. После окончания приема ВМК через 3 месяца у больных с ранней стадией ВМД в 84,2% глаз (80,0% больных) происходило повышение остроты зрения в среднем на 0,180±0,110 (0,704±0,22 при первичном осмотре). Через 6 месяцев

лечебный эффект снижался - улучшение отмечалось у 67,0% больных (78,2% глаз) на (),080±0,150, через 1,5 года отрицательная динамика нарастала у 97,3% больных (91,7% глаз) и у 13,3% больных ( 16,7% глаз) острота зрения оставалась стабильной или улучшалась на 0,06±0,030.

К концу приема ВМК наблюдалось наибольшее сокращение ВСМР в среднем па 0,040±0,038 сек в 86,8% глаз (у 85,7% больных). Последующие обследования через 6 и 18 месяцев показали снижение клинического воздействия ВМК в виде увеличения ВСМР на 0,014±0,001 у 30,6% больных (41,9% глаз, р <0,01) и па 0,004±0,003 у 98,7% больных (97,4% глаз) соответственно. В результате лечения ВМК через 60 дней наблюдали уменьшение числа относительных скотом в 78,9% глаз, но через 3 месяца их количество возвращалось к исходному уровню. Существенной динамики абсолютных скотом не выявили.

Результаты лечения больных с поздней стадией ВМД отличаются от таковых у больных с ранней стадией. В результате приема ВМК улучшение зрительных функций было выражено слабее (исходная острота зрения составляла 0,143±0,229, улучшение на 0,050±0,06 (р <0,01) в сравнении с 0,180±0,110), в меньшем количестве глаз (30,4% и 84,2% соответственно) через 3 месяца. Через 6 и 18 месяцев наблюдали отрицательную динамику — острота зрения падала на 0,010±0,090 (р <0,01) и на 0,009±0,020 (р <0,01) соответственно у всех пациентов, что повторяет динамику зрительных функций в группе сравнения - в течение года острота зрения у пациентов без лечения снижается с 0,25 до 0,06 (Marcus Dennis M., Sheils W. С, Johnson M. H., et al., 2001).

ВСМР больных с ВМД поздней стадии также, как и больных с ВМД ранней стадии, улучшалось через 40 дней от начала приема ВМК, но с меньшими амплитудами - в среднем ira 0,026±0,015 сек при исходном ВСМР 0,858±0,058 сек и в меньшем количестве глаз (37,4% и 86,8% соответственно). Лечебный эффект был непродолжительный и через 6 и 18 месяцев ВСМР увеличивалось до 0,006±0,004 и 0,035±0,019 сек соответственно (р <0,01 для обоих значений).

После лечения у больных с поздней стадией ВМД количество относительных и абсолютных скотом изменялось относительно друг друга. При этом регрессия относительных скотом зачастую сопровождалась появлением абсолютных скотом и наоборот. Уменьшение числа относительных скотом наблюдали в 61,7% глаз (количество абсолютных скотом уменьшилось на 1,67 через 1 месяц после начала приема ВМК). Уменьшение числа абсолютных скотом через 1 месяц наблюдали в 41,7% глаз.

Таким образом, у больных с ранней стадиен ВМД, получавших ВМК, имело место более выраженные повышение остроты зрения (Рис. 1), улучшение показателя ВСМР (Рис. 2) в сравнении с группой сравнения и с сохранением положительных результатов до полугода. При поздней стадии ВМД результаты лечения ниже (р <0,001) (Рис. 1,2) и по остроте зрение мало отличаются от группы сравнения.

1

1 0,9 0,8 0,7 0,6 сек

_____.......................- ---— 0,9 0,8 0,7 0.6

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

0,5 " ................ '

0,4 0,3 0,2 0,1 ... -

0 0

исходное через 3 6 18 исходное через 3 6 18

значение месяцев значение меенцеп

— ■ ВМК при ранней стадии; — -- ВМК при поздней стадии; — Группа сравнении

Рисунок 1. Динамика остроты зрения Рисунок 2. Динамики ВСМР

у больных с ВМД при лечении ВМК у больных с ВМД при лечении ВМК

Лечебный эффект ВМК мы связываем с его антиоксидантпои активностью

(витамины Л, В2, С, Н, антоцианидины) (ОапЬег О.С., 2005), способствующей

восстановлению метаболизма клеток пигментного эпителия и сетчатки,

восстановлению родопсина, укреплению сосудистой стенки (Сгавмцкая Т.В.,

2005), а также со спецификой его положительного патогенетического действия,

направленного на уменьшение образования липофусцина (ликопин) (1)е1оп 1-.С.,

2001) и восполнение дефицита макулярпого пигмента (лютеин) (ОаПНет О.С.,

2005).

В группе сравнения отмечали незначительное снижение остроты зрения на 0,020±0,020 и 0,010±0,001 через 3 и 6 месяцев. Статистически достоверным ухудшение было через 18 месяцев на 0,090±0,195 (р <0,05). Аналогичные данные были получены при изучении времени сенсомоторной реакции. Через 3 и 6 месяцев ВСМР увеличилось на 0,004±0,001 и 0,005±0,001 сек, через 18 месяцев показатели ВСМР ухудшались статистически значимо на 0,010±0,001 сек (р <0,01). Через 18 месяцев выявлено слияние друз в трех глазах (9,7%), причем в двух (6,5%) из них в дальнейшем наблюдалась отслойка пигментного эпителия сетчатки и развитие субретннальной неоваскулярпой мембраны с переходом в позднюю стадию.

Динамика иммунологических показателей при лечении (результаты были получены под руководством проф. Теплинской Л.Е. при участии д.м.н. Ястребовой Н.Е.). В СК через 40 дней после начала приема ВМК в целом по группе отмечали достоверное увеличение числа больных до 50,0% (р <0,001) со снижением концентраций 1цО (р <0,001) в сравнении с исходными (р <0,001), увеличение числа больных до 41,7% со снижением концентрации 1цА (р <0,001) в сравнении с исходными и числа больных до 45,8% со снижением концентрации 1цМ (р <0,001). Снижение концентраций 1« отмечали в референтных интервалах. Учитывая, что при первичном обследовании больных до лечения в СК определяли гаммапатии преимущественно в виде гипериммуноглобулинемии, полученную динамику мы расцениваем как нормализацию уровней 1ц в СК. Также на фоне лечения увеличилось до 62,5% (р<0,01) число больных со снижением уровней ЦИК. Через 60 дней после начала приема ВМК сохранялись достоверные показатели числа больных со снижением концентраций - 38,9% (р <0,01), 1§А - 44,4% (р <0,01) и 1§М-27,8% (р <0,01). Несколько увеличилось число больных с повышением уровней ЦИК, в основном, в референтных пределах (Табл. 6). В слезной жидкости через 40 и 60 дней установлено достоверное повышение концентраций 1§А (р<0,001) и увеличение числа паз с повышенным содержанием 1§А до 35,3% (р<0,001). В целом по группе увеличение продукции локального 1сА сочеталось с

Таблица 6

Динамика гуморального иммунного ответа больных ВМД _на фоне лечения_

Иммунологические показатели До лечении (п=58 б-х) Мере {40 дней (п=48 б-х) Черсч 60 дней (п=36 б-х)

1 т N I ! 1

и кз я и О Я О я г? О ю «5 о о « £ у о « £ и 1С я £ и о сз £ и о л

1ц сыворотки к рови км нее а:

С т е\ ■о о 27,6 00 65,5 * * т гч 50,0 т 29,2 о 20,8 -г * с* 00 «■э -т ид 00 0'05

А о о 0© 13,8 О 1Г. 86,2 о ГЦ * * о го Т) ГЦ 25,0 V© # * * *г *г о 27,8 о 27,8

М о о О 10,3 ГЦ »Л 89,7 ГЦ ГЦ 45,8 ГЦ 25,0 т ГЦ сГ гч © * * * 00 к ГЦ 44,4 о 27,8

ЦИК о о V® \о г* г* гч тг 72,4 о * •Л ГЦ V© 00 37,5 О о п=34 11,8

ГЦ \г. оо 52,9

Примечание. *** - Р <0,001; ** - Р <0,05; * - Р <0,1

улучшением процесса у 60,0% больных (77,3% глаз) через 40 дней и у 82,3/64,7% больных/глаз через 60 дней с улучшением ВСМР через 40-60 дней в 86,8% глаз. Изучение влияния ВМК на системный гуморальный иммунитет в зависимости от стадии ВМД резких изменений в иммунограмме не выявило. Анализ динамики показателей 1дА в слезе в зависимости от стадии показал некоторое отличие в продукции 1§А. При ранней стадии ВМД определяли нарастание уровней 1цА, снижение числа глаз с дефицитом 1цА и повышение остроты зрения у 77,8% больных в 66,7% глаз. Через 60 дней установлено дальнейшее повышение в СЖ концентраций 1§А, по статистически достоверным оно не было. Возросло число глаз с высокими концентрациями 1§А (22,2%). При этом улучшение остроты зрения наблюдалось у 83,3% больных в 84,2% глаз и ВСМР в 86,8% глаз соответственно через 60 дней.

У больных с поздней стадией ВМД установлено более активное увеличение концентрации 1§А в СЖ через 40 дней и снижение числа глаз с дефицитом 1цА (р<0,05). Через 60 дней концентрации 1цА достоверно возрастали (р<0,01) и увеличивалось число глаз с повышенными уровнями 1цА (44,4%) (Рис. 3). При этом увеличение локальной секреции ^А коррелировало с улучшением остроты зрения через 40 дней у 50% больных/35% глаз, через 60

дней - у 66,7% больпых/50% глаз, ВСМР в интервале 40-60 дней в 77,4% глаз и вероятно связано с направленным протекторным влиянием па сетчатку основных составляющих компонентов ВМК.

25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

■ Ранняя стадия; — ■■ Поздняя стадия; Среднее по основной группе

Рисунок 3. Динамика ^А слезной жидкости у больных с ВМД на фоне лечения

Результаты исследования динамики показателей системного и локального гуморального иммунитета под влиянием ВМК у больных с ВМД разных стадий позволяют его оцепить, как ВМК с иммуноактивпыми свойствами, способствующий достоверной регуляции продукции сывороточных 1%, ЦИК, слезной жидкости.

ВЫВОДЫ

1.На основании изучения времени сенсомоторной реакции при возрастной макулярной дегенерации показано, что использование программы «Окуляр» позволяет проводить диагностику заболевания на доклинической стадии. Для ранней стадии возрастной макулярной дегенерации наиболее характерны изменения в центральном поле зрения в пределах 0 - 5°, для поздней - 0 - 10° от точки фиксации. Установлена прямая сильная положительная корреляционная взаимосвязь между количеством относительных скотом 5 -10°, абсолютных скотом 0 - 5°, 5 - 10°, 0 - 10°, временем сенсомоторной реакции и тяжестью процесса.

2. Исследования времени сенсомоторной реакции показали, что при ранней стадии возрастной макулярной дегенерации значение показателя составляет 0,507±0,0143 сек, количество абсолютных скотом 0,162±0,137 в зоне 0° - 5° от точки фиксации. При поздней стадии возрастной макулярной дегенерации

21,50

исходные значения через 40 60 дней

время сенсомоторной реакции 0,858±0,058 сек, количество абсолютных скотом 8,100±2,509 в зоне 0° - 5° от точки фиксации, 1,900±0,808 в зоне 5° -10°, 9,900±2,630 в зоне 0° - 10°, Объективным маркером прогрессирующего течения возрастной макулярной дегенерации следует считать время сенсомоторной реакции.

3. Дополнительным критерием оценки степени тяжести возрастной макулярной дегенерации могут служить уровни иммуноглобулинов класса А в слезной жидкости. Сниженные концентрации иммуноглобулина класса А в слезной жидкости являются прогностическим критерием прогрессироваипя патологического процесса.

4. Системный (33,3%) и локальный (38,5% глаз у больных с системными аутоиммунными реакциями) гиперсинтез аутоантител к нативной и денатурированной ДНК, коллагену, общему белку миелина является свидетельством органных поражений и локальных аутоиммунных изменений в структурах макулярной области. Мониторинг ]цО к инфекционным антигенам выявил у больных с возрастной макулярной дегенерацией повышенный уровень антител к различным микроорганизмам (71,4%), токсоплазме (44,8%), вирусу Эпштейна-Барр (86,7%). Исследование сыворотки крови на наличие первичных медиаторов воспаления у больных с возрастной макулярной дегенерацией (ФНО-а у 26,9% с большим разбросом значений, ИЛ-6 у 6,7% в средних уровнях) показало низкую выраженность воспалительного компонента. Факторами риска прогрессирующего течения возрастной маулярной дегенерации можно считать гиперсиптез ТФР-|] 1 (17391,3±4506,5 пкг/мл у 73,7%), усиленную местную продукцию аутоантител и местный дефицит 1§А.

5. Применение витаминно-минерального комплекса с антиоксидантной активностью способствует через 1-3 месяца улучшению зрительных функций в 84,2% глаз при ранней стадии возрастной макулярной дегенерации, предотвращению перехода заболевания в более тяжелую форму, повышению уровней 1§А слезной жидкости у 22,2% больных при ранней стадии и у 44,4% больных при поздней стадии возрастной макулярной дегенерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам. Пациенты старше 65 лет, у которых имеются заболевания ССС, ЖКТ, артроиатии/артрозы различного генеза, сахарный диабет II типа, заболевания почек, остеохондроз изолированно, а тем более сочетано, находятся в группе риска возникновения ВМД. Для решения вопроса о целесообразности лечения пациентам данной категории необходимо проходить динамическое обследование у окулиста не реже 1 раза в 6 месяцев.

Врачам-офтальмологам глазных кабинетов поликлиник. У пациентов старше 65 лет вероятность развития ВМД более 11,0%. Среди них 1,7% из ранней стадии перейдут в позднюю. Для доклинической диагностики и выявления изменений, целесообразно проведение исследования методом «Цветовая кампиметрия», реализованным программным комплексом «Окуляр», с подсчетом количества друз 1 раз в 6 месяцев. При наличии увеличения ВСМР можно думать о негативном течении ВМД. Рекомендован прием витаминно-минерального комплекса больным с возрастной макулярной дегенерацией, особенно ранней стадией. Оптимальный режим приема витамннио-минералыюго комплекса составляет в среднем 40 капсул по одной ежедневно с повторным приемом витаминно-минерального комплекса через 6 месяцев.

Офтальмологам глазных отделений многопрофильных больниц. Лечение витаминно-минеральным комплексом поздней стадии ВМД малоэффективно. Требуется применение других видов терапии, либо проведение хирургического лечения.

Синеок работ, опубликованных но теме диссертации

1. Применение витаминно-минерального комплекса "Фокус" у больных, страдающих патологией макулярной области сетчатки / Нестеров А.П., Балашова Л.М., Попов A.B., Кантаржи Е.П. // Материалы IV Международной научно-практической конференции "Пролиферативныи синдром в офтальмологии". - Москва, 2006. - С.101-112.

2. Витаминно-минеральный комплекс «Фокус» в лечении больных с патологией центральной области сетчатки / Нестеров А.П., Балашова Л.М., Попов A.B., Кантаржи Е.В. // Клиипческая геронтология. -2006. - Т. 12, №9. - С.76.

3. Изучение влияния витаминно-минерального комплекса «Фокус» на клиническую картину и зрительные функции больных, страдающих патологией макулярной

области сетчатки / Нестеров А.П., Балашова Л.М., Кантаржи Е.П., Попов A.B. // Офтальмология. - 2007. - Т. 4, № 2. - С. 59-66.

4. Витамшшо-минеральный комплекс «Фокус» и иммуноглобулины слезы при поздней стадии возрастной макулярной дистрофии / Нестеров А.П., Тсплннская Л. Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // Материалы V Международной научно-практической конференции "Пролнферативиый синдром в офтальмологии". - Москва, 2008. - С. 105107.

5. Витамшшо-минеральный комплекс «Фокус» и гуморальные реакции при ранней стадии возрастной макулярной дистрофии / Нестеров А.П., Теплинская Л.Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // Офтальмология. - 2008. Т. 5, №4. - С. 39-43.

6. Значение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных возрастной макулярной дистрофией при применении витамшшо-минералыюго комплекса «Фокус» / Нестеров А.П., Теплинская Л.Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14, №9. - С.44.

7. Клинико-иммунологпческие эффекты витаминно-минерального комплекса «Фокус» при терапии возрастной макулярной дистрофии / Нестеров А.П., Теплинская Л.Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // Материалы XVI Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 485.

8. Клиннко-иммунологическая характеристика больных возрастной макулярной дистрофией / Теплинская Л.Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // Офтальмология. -2009.-Т. 6, № 2. - С.34-38.

9. Возрастная макулярная дистрофия: клинико-иммунологическая характеристика / Теплинская Л.Е., Балашова Л.М., Попов A.B. // International Journal on immunorehabilitation (Международный журнал по нммунореабилитации). -Материалы конференции.-2010.-Т. 12, №2, С. 186.

10. Возрастная макулярная дистрофия. Иммунологические и инфекционные аспекты / Теплинская Л.Е., Лысенко B.C., Матевосова К.С., Малиновская Т.А., Балашова Л.М., Попов A.B., Ястребова 11.Е., Ванеева II.П. // Офтальмология. - 2011. - Т.8, №3. -С.23-28.

Список сокращений

A AT - Аутоантитела ПЭГ - Полиэтилеигликоль

вмк - Витаминно-минеральный СЖ - Слезная жидкость

комплекс CK - Сыворотка крови

BCMP - Время сенсомоторной ТФР-ßl - Тканевой фактор роста Р1

реакции УПБ - Условно-патогенные

ВЭБ - Вирус Эпштейна-Барр бактерии

И ФА - Иммуноферментпый ФНО-а - Фактор некроза опухоли а

анализ ЦИК - Циркулирующие

К - Коллаген иммунные комплексы

ОБМ - Общий белок миелина Ig - Иммуноглобулин

Подписано в печать 11.08.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 11052-8-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39