Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-инструментальные и лабораторные критерии оценки особенностей тканевого метаболизма при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения

На правах рукописи

ЛАСЫЙ Валерий Павлович

Клинико-инструментальные и лабораторные критерии оценки особенностей тканевого метаболизма при кислотозависимых заболеваниях органов

лишеварения

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Крылов Анатолий Александрович доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич

Ведущая организация - ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится ¿¿Ут^У^ 2004 года в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова (195067 Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Команденко М.С.

Список сокращений.

БЭ - банальные эрозии.

ВЭМ - велоэргометрия.

ГБ - гипертоническая болезнь.

ГДСО - гастродуоденальная слизистая оболочка.

Имм - индекс массы миокарда.

КГИ - компенсаторная гиперинсулинемия (сочетание гиперинсулинемии с

нормальным уровнем глюкозы в крови).

КДИ - конечный диастолическнй индекс.

КЗЗ - кислотозависимые заболевания органов пищеварения.

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.

»

Л1111III - липопротеиды низкой плотности. Мод - минутный объем должный. Моф - минутный объем фактический. МС - метаболический синдром. ОСВ - объемная скорость выброса. ПМК - пролапс митрального клапана. ПЭ - полные эрозии.

РФХП - рецидивирующая форма хронического панкреатита. РЭ - расход энергии на передвижение 1 литра крови. СД - сахарный диабет.

Сд.д. - среднединамическое давление должное. Сд.д.ф. - среднединамическое давление фактическое. Сид - сердечный индекс должный. Сиф - сердечный индекс фактический. ТТГ (ГТТ) - тест на толерантность к глюкозе. УИ - ударный индекс.

УПСр. - удельное периферическое сопротивление рабочее. УПСф. - удельное периферическое сопротивление

I ВИБЛИОТСКА I

ФВ - фракция выброса левого желудочка.

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности.

ЭКГ - электрокардиограмма.

ЭКТГ - электрокардиотопограмма.

ЭхоКГ - эхокардиограмма.

ЯБ - язвенная болезнь.

ЯБДК - язвенная болезнь лвеналцатиперстной кишки. ЯБЖ - язвенная болезнь желудка.

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы предопределяется тем, что кислотозависимые заболеваниия органов пищеварения по-прежнему остаются широко распространенной патологией, имеющей чрезвычайно высокое клинико-социальное значение и обуславливающей большое число случаев трудопотерь, инвалидизации больных, а зачастую и развитие фатальных осложнений (Барановский А.Ю.,1991; Голофеевский В.Ю.,1994; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. 2001; Гриневич В.Б.,1994; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995; Крылов

A.А., 1997 г.; Минушкин О.Н., Зверков И.В. 2003; Рысс Е.С. 1998; Симаненков

B.И. 1992; Ткаченко Е.И. 1997; Saton К. et. я1. 1996; Sipponen P., 1995). Целесообразность проведенного исследования обуславливается также необходимостью дальнейшего изучения эрозивных поражений гастро-дуоденальной слизистой оболочки, их высокой значимостью как предъязвенного состояния; частым сочетанием эрозивных процессов с язвенной болезнью, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и печени (Голофеевский В.Ю.,1994; Гребенев Л.С. 2000.; Гриневич В.Б., Смолянинов А.Б., 2000, Ткаченко Е.И. с соавт. 1995; Успенский Ю.П. 1994, Успенский ЮЛ. 1999). Мало изучены причинно-следственные механизмы, предопределяющие сущность последнего феномена прежде всего с позиции комплексного анализа данной патологии на организменном уровне. В связи с тем, что наряду с острыми ("банальными"), быстро и бесследно проходящими эрозиями, существуют чрезвычайно устойчивые морфологические образования — хронические ("полные") эрозии с прогредиентным характером клинического течения, нуждаются в серьезном уточнении этиологические, патогенетические и прогностические особенности поверхностных деструктивных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки (Ткаченко Е.И. 1997; Успенский Ю.П. 1994).

Актуальность изучения проблемы хронического панкреатита обусловлена в первую очередь широкой распространенностью заболевания и выраженной

тенденцией к его росту. Отмечено увеличение заболеваемости и двукратный прирост числа больных в течение последних 30 лет (Здравоохранение РФ -2002 -№2./ Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году/; Кокуева О.В. 1999; Хазанов А.П. с соавт. 2000; Щербина Н.Н. 2000; СгшСсйапк А.Н., ВеЫои' Е. 'Я'. 1995).

Широкая распространенность кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, их хронобиологическая первичность по отношению к сердечнососудистой патологии (Здравоохранение РФ - 2002 -№27 Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году/) настоятельно требуют дальнейшего изучения клинико-инструментальных и лабораторных особенностей тканевого метаболизма с целью уточнения патогенетических механизмов развития метаболического синдрома у данной категории больных, выработки рациональных алгоритмов ранней диагностики, профилактики и эффективного комплексного лечения (Алмазов В .А. с соавт. 1999; Гриневич В.Б. 1993; Гриневич В.Б. 1994; Гриневич В.Б., Ласый В.П. с соавт. 1999; Губачев Ю.М., Симаненков В.И. 1990; Мамедов М.Н. с соавт. 2003).

Результаты исследований последних лет существенно расширяют трактовку метаболического синдрома (МС). Весьма важным представляется выделение группы ранних признаков МС, которые с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии нарушений обмена веществ, трансформируемых в ближайшем будущем в известные клинические компоненты «смертельного квартета» (Гриневич В.Б. 1994; Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Ласый В.П. 2000; Гриневич В.Б., Ласый В.П., Успенский ЮЛ. с соавт.2003; Зимин Ю.В. 1998; Майоров А.Ю. 1996; Ма18ишо1о К., КйаЫ У. е! а1, 2001; 8аг^1и В., О/егкап Е., Сап8.е1а1.,1998).

По данным АЛ. Ракова (1998) в Вооруженных Силах Российской Федерации устойчиво сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости нозологическими формами, ассоциированными с метаболическим синдромом

прежде всего, это ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда Кроме того, установлена частая взаимосвязь нарушений липидного и углеводного обмена, обусловленных гиперинсулинемией и возможной инсулинорезистенностью, с гастроэнтерологическими заболеваниями -язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гастродуоденитом (Гриневич В.Б., Ласый В.П. и др. 1999; Гриневич В.Б., Ласый В.П., Успенский Ю.П. 2001; Кравчук Ю.А 2001; Сас Е.И. 2000; Успенский Ю.П. 1999; Шлыгин Г.К.2001; Щербина Н.Н. 2000).

В настоящее время одной из основных задач диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения является разработка и совершенствование доступных и эффективных методов раннего выявления метаболических нарушений и коррекции их в рамках программы комплексной терапии, как заболеваний органов пищеварения, так и профилактики прогрессирования метаболического синдрома, обеспечения снижения риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (Гриневич В.Б. и др. 1997; Гриневич В.Б. и др. 2001;Зимин Ю.В. 1998; Иванов А.Н. 2001; Маколкин В.И. и др. 2002; Мамедов М.Н и др. 2003; Reaven G.M.2002; Resnick H.E., Howard B.V. 2002).

Цель исследования.

Выработать клинические, инструментальные и лабораторные критерии оценки особенностей тканевого метаболизма для обеспечения ранней диагностики проявлений метаболического синдрома и проведения адекватных комплексных лечебных и профилактических мероприятий при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения.

Задачи исследования

1. Осуществить анализ клинических признаков, отражающих проявления метаболического синдрома при различных вариантах его развития у больных хроническими гастродуоденитами, язвенной болезнью, хроническими панкреатитами.

2. Выработать адекватный комплекс диагностических критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и унифицированную программу обследования, основанную на применении современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса.

3. Выяви ть частоту изменений функционального состояния сердечно -сосудистой системы, состояния- свободнорадикальных окислительных процессов; оценить проявления ранних признаков нарушения углеводного обмена, внутриклеточное содержание ионов калия у больных язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами, в том числе в связи с характером и длительностью их анамнеза.

4. Определить и исследовать взаимосвязи клинико- морфологических, инструментальных и лабораторных показателей, обеспечивающих раннее выявление и оценку характера выраженности признаков развития метаболического синдрома у больных с язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами, обосновать их доступность в оценке эффективности проводимой терапии.

5. Оптимизировать систему лечебно-диагностических и профилактических мероприятий применительно к пациентам с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения, сочетающимися с метаболическим синдромом на различных стадиях его проявления.

Личный вклад автора.

Лично автором выбрана тема исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведен набор адекватных методов исследования, создана компьютерная программа: "Эхо кард", расширяющая возможности эхокардиографического изучения показателей центральной гемодинамики. Применена методика злектрокардиотопографии с регистрацией 60-ти грудных

отведений для оценки характера метаболических изменений миокарда. Автор владеет всеми функциональными методами исследования сердечно-сосудистой системы, лично обследовал (доля участия более 80%) и наблюдал всех больных, анализировал и обобщал материалы (доля участия до 90%). Автором обосновано применение в целях выявления ранних признаков формирования метаболического синдрома у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения клинико-инструментальных и лабораторных диагностических критериев, проведена адекватная обработка полученных данных с использованием методов многомерного статистического анализа. Диагностическая программа реализована в виде алгоритма- комплексного первичного обследования и в процессе лечения как метод оценки эффективности терапевтических мероприятий. Уточнены принципы комплексного лечения, направленного на купирование обострения КЗЗ и коррекцию проявлений МС.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением электрокардиотопографии и эхокардиографичсской компьютерной программы «Эхокард» и тканевого метаболизма у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

2. Установлены ведущие клинические, инструментальные и лабораторные критерии диагностики функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и метаболических изменений у больных язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами сочетающимися с проявлениями метаболического синдрома. Обоснована патогенетическая взаимосвязь нарушений тканевого метаболизма, развития метаболического синдрома и кислотозависимых заболеваний органов пищеварения.

3. На основании комплексной оценки клинических показателей, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей тканевого метаболизма впервые сформулировано понятие об агрессивном типе течения метаболического синдрома с формированием микрососудистой и вазоспастической формы стенокардии у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

4. Впервые осуществлен детальный анализ клинических, функциональных и лабораторных критериев выявления ранних признаков формирования компонентов метаболического синдрома при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и разработаны принципы комплексного лечения и профилактики.

5. Уточнена система профилактических лечебных мероприятий, основанная на раннем выявлении признаков метаболического синдрома у больных гастроэнтерологического профиля.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлена зависимость характера изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и особенностей тканевого метаболизма (проявление ранних признаков гиперинсулинемии, снижение активности антиоксидантных ферментов, развитие атерогенных изменений липидного обмена, умеренно выраженная гипокалийгистия) при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения от частоты рецидивирования и степени выраженности патологического процесса, что актуально в клинической практике для дополнительной оценки особенностей течения изучаемых заболеваний.

Проведенный комплексный анализ причинно-следственных связей, обуславливающих особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения, позволил установить критерии ранней диагностики метаболического синдрома

и в практическом' плане значительно повысить качество диагностического поиска.

Разработанная унифицированная программа обследования, основанная на применении современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, позволяет своевременно выявлять ранние признаки метаболического синдрома и обеспечивает проведение динамического контроля за эффективностью лечения.

Широкое применение современных, высокоинформативных методов электрокардиографической и эхокардиографической диагностики, включая электрокардиотопографию (ЭК 11 -60) и специально разработанную эхокардиографическую компьютерную программу «ЭХОКАРД», позволило повысить частоту выявления метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики у больных хронической, рецидивирующей формой кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с начальными проявлениями метаболического синдрома.

Проведенные комплексные исследования позволили выработать теоретически- и практически обоснованные алгоритмы рациональной комплексной терапии при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома; разработать принципы диетической, физической и фармакологической профилактики как развития, так и прогрессирования метаболического синдрома при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рецидивирующее течение кислотозависимых заболеваний органов пищеварения у лиц молодого и среднего возраста отражает возможность

развития ранних нарушений углеводного обмена, приводящих к формированию метаболического синдрома

2. С целью достижения высокой точности выявления метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения должны применяться современные, высокоинформативные методы электрокардиографической и эхокардиографической диагностики, включая электрокардиотопографию (ЭКТГ-60) и эхокардиографическую компьютерную программу «ЭХОКАРД».

3.Существуют критерии ранней диагностики начальных проявлений метаболического синдрома, выявленные в результате комплексного анализа особенностей клинических, лабораторных и инструментальных данных у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

4. Существует зависимость степени выраженности выявленных особенностей тканевого метаболизма (проявление ранних признаков гиперинсулинемии, активация свободнорадикальных окислительных процессов, развитие атерогенных изменений липидного обмена, умеренно выраженной гипокалийгистии) и характера изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

5. Принципы проведения комплексной терапии при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома, должны базироваться на рациональном сочетании диетических, физических и фармакологических методов, направленных как на коррекцию и профилактику прогрессирования метаболического синдрома, так и на достижение стойкой ремиссии заболевания органов пищеварения в оптимально быстрые сроки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: секционных заседаниях в рамках проведения Пятой и Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1999-2000гг.); 2-Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург -Гастро-2000» (Санкт-Петербург, 2000г.), З-Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 2001г.); первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И.Мечникова и СП ХФА (Санкт-Петербург, 2000г.); 28 научной конференции «Сочетанные гастроэнтерологические заболевания» (Смоленск, 2000г.); Всероссийской научной • конференции «Кардиология-ХХ век» (Санкт-Петербург, 2001г.); Международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения А. М. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002г.); Белорусско-Российской конференции «Достижения гастроэнтерологии в практику» (Минск, 2002г.); 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002г.); научно-практических конференциях врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт-Петербург, 1999,2000,2001,2002,2003г.г.), научно-практической конференции «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), пятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Интегративная медицина, новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); на заседании гастроэнтерологической секции научного терапевтического общества имени С.П.Боткина г.Санкт-Петербурга, 2003г.

Внедрение в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии; 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева; 1-го Военно-морского клинического госпиталя; Главного военно-морского госпиталя ДКБФ в/ч 63784; терапевтического отделения медико-санитарной части № 144 4-го Федерального Управления Медбиоэкстрем МЗ РФ; гастроэнтерологического отделения больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга; МСЧ ГУАП Федерального Государственного Унитарного авиационного предприятия «Пулково»; Центрального санатория МО г. Ессентуки. Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.

Получено положительное решение на изобретение: "Способ ранней диагностики проявлений метаболического синдрома у больных с заболеваниями органов пищеварения", приоритетная справка №2002114387 от 31.05.2002 г.

По результатам исследования в 2003 году подготовлен отчет о научно-исследовательской работе № 3.01.207 п. 12 «Критерии ранней диагностики метаболического синдрома у военнослужащих при заболевании органов пищеварения».

Ответственным исполнителем НИР является автор представленной к защите диссертаций Ласый В.П., отчет одобрен Военно-научным комитетом ГВМУ МО РФ и главным терапевтом МО РФ генерал-майором медицинской службы АЛ. Раковым и рекомендован к изданию в виде методических рекомендаций для медицинской службы МО РФ.

15

Публикации

По теме диссертации опубликовано 72 печатные работы, в том числе 1 монография и 12 статей в центральных медицинских журналах.

Объем и структуpa диссертации.

Диссертация изложена на 381 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 124 таблицами. Библиография включает 472 источника, из них 172 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

С целью изучения особенностей функционального состояния сердечнососудистой системы и тканевого метаболизма при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения нами обследовано 1212 больных. Из них 692 больных язвенной болезнью (ЯБ), 322 - хроническим гастродуоденитом (ХГД) и 198 хроническим панкреатитом (ХП). Пациенты с сахарным диабетом (СД) в выборку не включались. Структура обследованных больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения представлена в таблице № 1. Группа больных хроническим гастродуоденитом состоит из 322 человек, соотношение мужчин и женщин 3/1, (соответственно 242/80), средний возраст 31,7 ±13,2 года).

Таблица 1

Структура обследованных больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

В состав конечной выборки вошло 692 больных ЯБ, 456 из них - с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки - ЯБДК, 236 - в желудке - ЯБЖ.

Соотношение мужчин и женщин среди больных ЯБДК составило 2 : 1 (304 и 152 человека соответственно), среди больных ЯБЖ 1,6 : 1 (147 мужчин и 89 женщин). Таким образом, удельный вес мужчин оказался несколько выше в группе больных ЯБДК. Средний возраст больных ЯБДК (32,1 ± 4,1 года) был достоверно (р<0,05) меньшим, чем больных ЯБЖ (433 ± 3,9 года). Длительность язвенного анамнеза у больных ЯБДК и ЯБЖ оказалась сравнимой между собой (4,3 ±1,4 года и 5,9 ± 1,3 лет соответственно), (р>0,05). В состав конечной выборки привлечено 198 больных рецидивирующей формой хронического панкреатита (РФХП), средний возраст которых составил 44,3±12,1 года. Соотношение мужчин и женщин среди больных РФХП составило 60% и 40% (119 и 79 человек соответственно). Средний возраст мужчин (41,43±6,9 года) был достоверно (р<0,05) меньшим, чем женщин (58,1±6,2 года). Длительность анамнеза XII у мужчин и женщин также оказалась различной (5,58±1,91 года и 10,08 ± 4,1 лет соответственно), (р< 0,05).

Все пациенты обследованы по комплексной программе, включающей помимо общеклинического обследования, общепринятые лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунологические) и инструментальные методы обследования, а также дополнительные специальные методы.

Общеклинические, биохимические и иммунологические исследования проводились по стандартным методам: в Центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии, лабораторных отделении 1 ВМКГ, 442 ОВКГ им. З. П. Соловьева и - больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г.Санкт-Петербург, дополнительно проведено изучение активности эритроцитарной каталазы и супероксиддисмутазы, содержание ионов К в эритроцитах, определение

инсулина и с-пептида натощак и после углеводной нагрузки; определение содержания в крови и метэнкефалина.

Комплекс инструментальных методов обследования включал электрокардиографию, электрокардиотопографию по методике- ЭКТГ-60, эхокардиографию с применением специально разработанной компьютерной программы «Эхокард», велоэргометрию, холтеровское мониторирование, медикаментозные электрокардиографические пробы, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию сердца, магнитно-резонансную томографию, коронарографию по Сельдингеру.

Определение показателей качества жизни проводилось по стандартному опроснику 8Р-36.

5-я группа в составе 52-х человек, практически - здоровых, явилась контрольной. Из них 31 человек - мужчины, средний возраст 26,5±1,7 лет и 21 человек - женщины, средний возраст 29,7±1,8 лет. Все они прошли углубленное стационарное обследование в 1 ВМКГ и в клинике гастроэнтерологии Военно-медицинской академии. Обследование проведено по полной программе, как и в 1,2,3,4-ей группе, всем выполнена фиброгастроскопия и велоэргометрия, признаны "здоровыми".

Основной целью ЭКТГ - 60 было уточнение локализации и распространенности выявляемых при регистрации ЭКГ в 12 отведениях, по Небу, Слапаку, очаговых, ишемических или метаболических, изменений миокарда.

Нами разработан оригинальный алгоритм электрокардиографического обследования, включающий данные, полученные при проведении общепринятой ЭКГ в 12 отведениях, а также отведений по Небу. Если на комплексной электрокардиограмме выявлялись очаговые или ишемические изменения с нечеткой локализацией, метаболические изменения то проводилась электрокардиотопография по типу ЭКТГ - 60. В наших

исследованиях - в основном с целью сценки выраженности и распространенности метаболических изменений миокарда.

Результаты комплексной оценки электрокардиографического обследования отражаются на специально разработанном

электрокардиотопографическом бланке, включающем помимо общепринятой информации такие параметры, как абсолютную и относительную (в процентах) величину удлинения или укорочения интервала Q-T, по сравнению с должными величинами, его дисперсии, а также топографическую характеристику выявленных очаговых изменений миокарда. При этом вся изученная площадь миокарда представлена в виде шестидесяти секторов, которые штрихуются в зависимости от характера и выраженности изменений. Выявленные изменения отражаются графическим методом путем заштриховки квадрата (рис.10).

VI V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 VIO

А В

С ~ D Е F

Метаболические изменения: -умеренные, синий цвет;

-средней степени выраженности, синий цвет;

-выраженные - сплошная штриховка, синий цвет;

-резко выраженные, красный цвет

-рубиовые изменения, черный цвет.

Рис. 1. Топографическая характеристика очаговых изменений миокарда. Общая оценка степени выраженности метаболических изменений миокарда по данным ЭКТГ-60 проводилась следующим образом:

1) снижение амплитуды зубца Т, или его сглаженность, появление зубца и в 6-10 секторах из 60-ти (10-17%) анализируемых при данной методике соответствует умеренно выраженным метаболическим изменениям и оценивается в 1-2 балла; аналогичные изменения в 11-20 секторах (18-33%) соответствуют метаболическим изменениям средней степени выраженности, и оцениваются в 3 балла; при выявлении указанных выше изменений фазы реполяризации в 21 и более секторов (свыше 33%) - выраженные метаболические изменения, что означает - 4 балла;

2) появление в одном и более секторах патологически отрицательного или двухфазного зубца Т соответствует 5 баллам и в заключении указывается -резко выраженные метаболические изменения миокарда в соответствующих секторах. Такой же вывод и в том случае, если регистрируется горизонтальная элевация или депрессия сегмента 8Т на 0,5 - 1,0 мм, в отведениях, в которых данные изменения не встречаются в норме. В последующем, с целью исключения возможной ишемии миокарда, приведшей к появлению указанных выше изменений ЭКГ, применяются соответствующие нагрузочные и медикаментозные пробы; калиевая проба - методом внутривенного вливания хлорида калия; по показаниям проведены однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца, коронарография по Сельдингеру. Разработанная нами компьютерная программа «Эхокард» совмещает достоинства таких методов как эхокардиография и механокардиография, что значительно расширяет возможности расчета показателей центральной гемодинамики.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Углубленное изучение состояния углеводного обмена с определением глюкозы, инсулина, С-пептида натощак и при ТТГ позволило установить высокий процент (56%) встречаемости нарушений углеводного обмена при КЗЗ. При этом нами была выделена форма раннего нарушения углеводного обмена - компенсаторная гиперинсулинемия (КГИ) - сочетание

гинсринсулинемии с нормальным уровнем глюкозы в крови В целом начальные формы нарушений углеводного обмена КГИ и НТГ выявлены в 45% случаев (Рис. 2)

Рис. 2. Выявляемость нарушений углеводного обмена по всей группе

КЗЗ

По нозологическим формам характер нарушений углеводною обмена представлен на рис.3.

ХГДсБЭ ХГДсПЭ ЯБДК ЯБЖ РФХП □ Нет нарушений ■ КГИ ■ НТГ ■ СДтип2

Рис. 3. Выявляемость нарушений углеводного обмена при КЗЗ.

Наибольшая встречаемость нарушений углеводного обмена отмечена при ЯБЖ, ХГДсПЭ и РФХП

В результате примененного комплексного электрокардиографического и электрокардиотопографического обследования при КЗЗ выявлена высокая встречаемость метаболических изменений миокарда, что представлено на рис.4. При этом выявлены статистически достоверные данные о возрастании выраженности метаболических изменений миокарда по мере ухудшения показателей углеводного обмена. В наибольшей степени отмечена встречаемость метаболических изменений средней степени выраженности при ХГД с ПЭ, ЯБЖ, РФХП. В тоже время, при ХГД с БЭ и ЯБДК среди метаболических изменений миокарда преобладает умеренная степень выраженности метаболических изменений миокарда. Выраженные и резко выраженные изменения чаше встречаются при ЯБЖ, ХГД с ПЭ и РФХП.

70 60 50 40

%

30 20 100-

ХГДсБЭ ХГДсПЭ ЯБДК ЯБЖ РФХП

□ Умеренно выраж. передней степ. В Выраженные ■ Резко выраж.

Рис. 4. Характер метаболических изменений ЭКГ при КЗЗ.

У больных КЗЗ основными ЭКГ признаками явились: метаболические изменения различной интенсивности проявления, преимущественно средней степени выраженности и выраженные; удлинение интервала Q - Т по сравнению с должными величинами, среднее значение - 0,02 - 0,04 * 0,002 сек;

- нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолий, синусовой брадикардии, синусовой тахикардии; нарушения функции проводимости.

Применение эхокардиографического исследования по программе «Эхокард» позволило выявить ранние нарушения центральной гемодинамики при всех представленных в исследовании КЗЗ. При этом установлена наибольшая выраженность изменений центральной гемодинамики в виде повышения средне-динамического давления, удельного периферического сопротивления, повышения энергетических затрат на перемещение одного литра крови, снижения ФВ левого желудочка по мере нарастания изменений углеводного обмена. Результаты эхокардиографического обследования с применением программы «Эхокард» больных ЯБДК представлены в табл. 2. Изучена характеристика липидного спектра сыворотки крови у всех групп больных в сопоставлении с нарушениями углеводного обмена. Полученные данные также указывают на прямую связь нарастания атерогенного профиля липидов сыворотки крови с нарушениями углеводного обмена при всех видах изученных в данной работе КЗЗ. Данные по ЯБДК представлены в табл. 3.

Таблица 2

Эхокардиографические данные по группе больных ЯБДК, п=456

№ п/п Показатели ЯБДК и Сдтип 2 N=46 ЯБДК и нтг N=105 ЯБДК и КГИ N•=87 ЯБДК нет нарушен N=218 Контрольная группа N=52

1 2 3 4 5 6 7

1 ФВ% 53±3,5* 54±3,2* 56±2,6» 59±2,5 62,5±2

2 КДИ мл/м1 62±2,5* 65±2 75,4±2 76,5±2 68,8±6,5

3 ИММ. г/м1 81±4* 79,2±2* 76,8±3 72,3 ±3 72±2,4

4 УИ мл/м2 37±2* 38,1±3* 42±2 43±2 44 ±2

5 ОСВ мл/сек. 233±3 243±6 254±5 268±6 277±8,2

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6 7

6 УПСф/УПСр% ]26±4* 117±6» ] 11± 4 109±5 103±4

7 Ср д ф./ Ср.д.д.% 126±4* 117±6* 111±4 109±5 Ю3±2

8 РЭ вт. 14,7±* 0,7 13,9±* 0,5 12,4 АО ,7 11,6±0,6 11,6±0,6

9 СИф/Сид %, 84± 6* 86± 5* 104± 4 109± 6 108±6

10 МОф/МОд % 86± 4* 89± 6* 97± 5 111±4 126±7

11 Зоны гипокинезии' 2(4%)» 2(2%) 3(3,4%) 1(0,5%) НЕТ

12 ПМК 1ст. 4(9%)» 4 (4%) 3(3,4%) 7(3,2%) • НЕТ

* - Различия статистически достоверны (р<0.05) по сравнению с группо? контроля и больными ЯБДК без нарушений углеводного обмена.

Таблица 3

Характеристика липидного спектра сыворотки крови у больных ЯБДК при изолированном течении и в сочетании с нарушениями углеводного обмена, ИБС и ГБ^=456).

Клиническая форма Холестерин, мг/дл ХС-ЛПВП, мг/дл ХС-лпнп, мг/дл Тригли-цериды, мг/дл • Коэф. атерог ен.

Контроль 131,2±3,1 39,1±3,2 83,2±1,8 106,3±5,7 2,5

ЯБДК 144,8±33 39,5±2,8 83Д±2,8 104,4±5Д 2,7

ЯБДКиКГИ 158,7±3,8* 37,8±4,1 87,4±1,33 ] 14,1±5,3* 2,9

ЯБДК и ЙТГ 164,1±4,3* 33,5±5,2 89,2±1,24* 117,1±3,4* 3,6*

ЯБДК и СД тип 2 ЯБДК ' и ИБСДЪ 167,7±3,8* 171,8±7,1* 31,2±и* 27,9±2,5* 90Д±1.25* 91,8^2, 26* 119,9±3,33 * 128,1 ±6,6* 4,3* 4,41*

* различия с изолированной формой ЯБДК статистически достоверны (р<0,05).

Характер изменения активности каталазы представлены на рис. 5.

120 110 100 90

Мют/л 80 70 60 50 40

118,45

« * у \

* « КД4 * •М1

^^ »1Д4 г**

•1.Л 4- % ил

»71.34 » * ПЛ »1* Д »г- ТМ1 л л» •

*ЗМ ^Ч^ «2,1*

ч».« АГ вол и.»

и,и ■

ХГДсБЭ ХГДсПЭ ЯБДК ЯБЖ РФХП •Нетнарушений —* -КГИ - * НТГ — -СДтипг ■ Ж ИБС. ГБ

Рис. 5. Показатели среднего содержания каталазы эритроцитов у больных КЗЗ, в зависимости от состояния углеводного обмена.

Данные среднего содержания каталазы оказались также тесно связанными с изменениями углеводного обмена. Выявлено статистически достоверное снижение активности каталазы эритроцитов, нарастающее прямо пропорционально степени выраженности нарушения углеводного обмена Изменения супероксиддисмутазы выражены незначительно.

Среди других биохимических показателей крови у больных КЗЗ отмечено возрастание содержания мочевой кислоты до верхних границ нормы по мере ухудшения состояния углеводного обмена и снижение калия в эритроцитах.

С целью выяснения клинико-патогенетической связи между кислотозависимыми заболеваниями и МС в его самых ранних проявлениях, все изучаемые признаки и их кодовые наименования (более

1500) занесены в дескрипторный словарь и подвергнуты многомерному статистическому анализу.

По результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования сформированы следующие группы больных:

Таблица 4

Клиническая характеристика групп больных.

Многомерный статистический анализ полученных данных с использованием корреляционного, регрессионного и дисперсионного видов анализа позволил выделить изменения физиологических показателей (инструментальных и лабораторных данных), наличие которых свидетельствовало о высокой вероятности развития метаболического синдрома в ближайшие 1-3 года. Из указанных переменных составлена формула для определения диагностического индекса раннего метаболического синдрома (ДИРаМС):

ДИРаМС = Х1+Х2+ХЗ+Х4+Х5+Х6+Х7+Х8+Х9+Х10

где Х1 - метаболические изменения в миокарде (снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность, появление двухфазного или слабоотрицательного зубца Т, появление зубца и) в 10% сегментов и более при электрокардиотопографическом исследовании (0 - нет, 2 - есть);

Х2 - признаки жирового гепатоза 1 степени при ультразвуковом исследовании печени (0 - нет, 2 - есть);

ХЗ - отношение содержания глюкозы в капиллярной крови (мг/%) к содержанию инсулина в сыворотке (мкМЕ/мл) менее 10 (0 - нет, 2 - есть);

Х4 - увеличение интервала р-Т фактического на 0,03 сек и более по сравнению с р-Т должным при электрокардиографическом исследовании (0 -нет, 1 - есть);

Х8 - уменьшение фракции выброса левого желудочка до 52-48% при эхокардиографии (0 - нет, 1 - есть);

Х6 - увеличение соотношения удельного периферического сопротивления фактического к рабочему до 115% и более при эхокардиографии (0 - нет, 1 - есть);

Х7 - снижение содержания калия в сыворотке крови менее 4,0 ммоль/л (0 - нет, 1 - есть);

Х8 — уменьшение активности каталазы эритроцитов менее 120 мКат/л эритроцитарной массы (0 — нет, 1 - есть);

Х9 — снижение содержания липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови менее 30 мг/дл (0 - нет, 1 - есть);

Х10 - увеличение отношения содержания глюкозы в капиллярной крови через 60 минут после пероральной нагрузки 75 граммами глюкозы к ее уровню натощак более 1,7 (0 - нет, 1 - есть)

При значении ДИРаМС 4 и более балла у обследуемых диагностируются ранние проявления метаболического синдрома.

Критерии ранней диагностики метаболического синдрома Комплексный анализ полученных данных с помощью построения моделей множественной линейной регрессии представил свидетельства полисистемности механизмов, детерминирующих формирование метаболического синдрома. Так, по данным линейного регрессионного анализа причинно-следственных связей, обуславливающих особенности клинических, лабораторных и инструментальных данных у наблюдаемых больных были установлены критерии ранней диагностики метаболического синдрома. По нашим данным к ним относятся:

Клинические критерии: Появление признаков астеновегетативного синдрома (слабость, повышенная утомляемость, психическая истощаемость, раздражительность, расстройства сна, ладонный гипергидроз, повышенная потливость).

Ноющие боли в области сердца, связанные с психоэмоциональной нагрузкой, лабильность пульса, наличие нейроциркуляторной дистонни. Повышение диастолического артериального давления Увеличение индекса массы тела Увеличение индекса талия/бедро Метаболический синдром у родителей.

Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, дискинезии желчевыводящих путей, хронического гастрита, хронического гастродуоденита.

Увеличение длительности обострения и частоты рецидивов хронических заболеваний органов пищеварения.

Инструментальные критерии.

1. Электрокардиография, электрокардиотопография:

• Удлинение интервала Q-T на 0,03 сек. и более по сравнению с должным.

• Появление умеренно выраженых метаболических изменений миокарда (2 и более балла).

• Синусовая аритмия у лиц старше 25 лет, различные типы экстраснстолий.

• Горизонтальное смешение интервала 8Т на 0,5 - 1 мм.

2. Эхокардиография:

• Умеренное снижение фракции выброса левого желудочка.

• Повышение фактического удельного периферического сопротивления по отношению к рабочему на 15% и более.

• Увеличение среднединамического давления, СДф > СДд на 15% и более.

• Уменьшение конечного диастолического индекса в динамике.

• Увеличение толщины задней стенки левого желудочка в диастолу до 1,1 см и более.

• Повышение расхода энергии на перемещение одного литра крови до 12,7 Вт и более.

3.Сонография печени:

• Признаки стеатогепатоза 1-ой степени.

Лабораторные критерии ранней диагностики метаболического синдрома.

• Повышение глюкозы в капиллярной крови натощак до верхней границы нормы.

• Увеличение гипергликемического коэффициента

• Возрастание инсулина до верхней границы нормы натощак и в динамике глюкозотолерантного теста.

• Увеличение коэффициента атерогенности

• Снижение активности каталазы эритроцитов

• Содержание мочевой кислоты сыворотки крови на уровне верхних границ нормы

Установление диагностической значимости критериев ранней диагностики метаболического синдрома

Оценку диагностической информативности предложенных ранних критериев метаболического синдрома производили на основе точного определения числа пациентов, у которых в проспективном исследовании выявляли признаки метаболического синдрома. При этом положительным результатом теста признавалось наличие тех или иных вышеперечисленных критериев у одного пациента при расчетном значении ДИРаМС £ 4. Для количественной оценки диагностической надежности предложенной комплексной методики использовались следующие критерии: диагностическая чувствительность (ДЧ) - вероятность того, что у больного будет получен положительный результат теста, диагностическая специфичность (ДС) -вероятность того, что у здорового будет получен отрицательный результат теста, диагностическая эффективность (ДЭ), предсказательная ценность отрицательного (ПЦ-) и положительного (ПЦ+) результата теста, коэффициент соотношения истинных и ложных положительных (К+) и отрицательных (К-) результатов. Диагностическую чувствительность определяли по доле (%) положительных результатов ранних критериев метаболического синдрома у пациентов с формированием в последующем его развернутой клинической картины. Диагностическую специфичность определяли по доле (%) отрицательных результатов ранних критериев метаболического синдрома у лиц, не проявлявших в дальнейшем признаков данного страдания.

По результатам исследования также определяли предсказательную ценность ранних признаков метаболического синдрома (%) - вероятность того, что у обследуемого с положительными результатами ранних критериев метаболического синдрома есть указанное заболевание, и предсказательную

ценность отрицательного результата выявленных ранних признаков метаболического синдрома (%) - вероятность того что у обследуемого с отрицательными результатами теста нет заболевания.

ПЦ+ и ПЦ- являются дополнительными критериями, характеризующими диагностическую надежность используемых тестов.

Кроме того, производился расчет коэффициентов соотношения результатов теста: истинно положительных и ложно положительных . (К+), истинно отрицательных и ложноотрицательных (К-).

С целью повышения точности исследования из обследованных 1212 пациентов методом рандомизации по таблице случайных чисел была сформирована выборка их 60 больных. Все полученные результаты были распределены на положительные («Т+») и отрицательные («Т-»). В свою очередь все «Т+» разделены на истинно положительные (ИП) и ложноположительные (ЛП), а все «Т-» на истинно отрицательные (ИО) и ложноотрицательные (Л О) табл. 5.

Таблица 5

Результаты исследования ранних критериев метаболического синдрома у пациентов с развившимся впоследствии метаболическим синдромом и у практически здоровых лиц

Группы обследованных Число обследованных Т+ Т-

ИП ЛП ЛО ИО

Пациенты с МС 60- 32 28

Здоровые 52 - 8 • - 44

Всего 112 32 8 28 44

На основании представленных в таблице данных были рассчитаны: ДЧ=[ИП/(ИП+ЛО)]*100=[32/(32+28)]*100=53% ДО(ИО/(ИО+ЛП)] * 100=[44/(44+8)1*100-85%

ДЭ=[(ИП+ИОУ(ИП+ЛП+ИО+ЛО)]* 100=[(32+44)/(32+8+44+28)Г 100=68°/

«ПЦ^»=[ИП/(ИП-ЛП))» 100=[32/(32+8)]ф 100=80% «ПЦ-»=[ИО/(ИО+ЛО)]* 100=[44/(44+28)] * 100=61 %

Таким образом, диагностическая чувствительность составила 53 % -вероятность того, что у больного будет получен положительные результат теста; диагностическая специфичность ранних критериев метаболического синдрома составила 85 % - вероятность того, что у здорового будет получен отрицательный результат теста. Предсказательная ценность положительного результата выявленных ранних признаков метаболического синдрома 80% -вероятность того, что у обследуемого с положительными результатами ранних критериев метаболического синдрома есть указанное заболевание, и предсказательная ценность отрицательного результата выявленных ранних признаков метаболического синдрома 61% - вероятность того, что у обследуемого с отрицательными результатами теста нет заболевания. При этом следует отметить, что у подавляющего числа (92%) тех пациентов, которые в последствии были признаны страдающими метаболическим синдромом, среди ранних признаков метаболического синдрома выделялся лабораторно установленный факт формирования гиперинсулинемии при нормальном уровне глюкозы в крови.

Клинические типы развития МС при КЗЗ

Комплексный анализ клинико-инструментальных и лабораторных особенностей течения КЗЗ, позволил выделить три клинических типа развития данной патологии. Исходя из положения, что развитие КЗЗ и, прежде всего ХГД с БЭ, это проявления защитного адаптивного синдрома, само возникновение КЗЗ является проявлением общебиологического процесса. Как правило первичное местное проявление его - развитие БЭ ГДСО. На фоне продолжающегося неблагоприятного воздействия, прежде всего

психоэмоциональною, формируются три основных клинических типа дальнейшего развития патологического процесса

A. - 279 (24%) Лица с высокой степенью выраженности стрессорной адаптогенной реакции, проявляющейся в относительно быстром развитии ЯБ, преимущественно ЯБДК; с относительно медленным прогрессированием МС: Б. - 348 (29,9%) Лица с умеренной степенью выраженности стрессорной адаптогенной реакции, проявляющейся в развитии ХГД с БЭ СО, с последующим развитием ХГД с ПЭ СО и/или РФХП, ЯБЖ с относительно ускоренным прогрессированием МС;

B. - 28 (2,4%) Лица с высокой степенью выраженности стрессорной адаптогенной реакции, проявляющейся в развитии ЯБДК, или часто рецидивирующей формы ХГД с БЭ СО, с быстро прогрессирующей коронарной недостаточностью, протекающей при нормальном индексе массы тела. Высокая значимость данной группы, при ее малочисленности (2,4% от числа обследованных пациентов с хронической, рецидивирующей формой КЗЗ -28 человек), обусловлена серьезностью прогноза и относительно молодым возрастом пациентов. Средний возраст в группе В составил 41±6,1года. У 11 (39,9%) пациентов рассматриваемой группы выявлены данные за микрососудистый характер стенокардии (положительные ВЭМ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца и отрицательные данные коронарографии).

Решение проблемы ранней диагностики компонентов МС у больных КЗЗ обеспечивает своевременное начало комплексной терапии, направленной на достижение максимально быстрой ремиссии обострения заболевания органов пищеварения и коррекцию прогрессирования МС. В основе лечения лежит соблюдения правильного образа жизни, отказ от вредных привычек и проведение комплекса метаболической терапии направленной на коррекцию процессов свободно радикального окисления с целью оптимизации функционирования клеточных мембран, прежде всего путем улучшения

показателей липидного обмена, утилизации глюкозы и нивелирование гипокалийгистии.

1. Установлено, что у больных язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами имеется тесная сопряженность особенностей клинического течения заболеваний,

гистоморфологических и функциональных изменений желудочно-кишечного тракта с начальными метаболическими нарушениями. Обоснована патогенетическая взаимосвязь кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с проявлениями метаболического синдрома на различных этапах его развития.

2. У больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения частота выявления начальных нарушений углеводного обмена в виде компенсаторной гиперинсулинемии (сочетание гиперинсулинемии с нормальным уровнем глюкозы в крови) и нарушенной толерантности к глюкозе, лежащих в основе формирования метаболического синдрома, достигает 45 %.

3. У больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения выявлена прямая связь частоты их рецидивирования с характером изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболическими изменениями на уровне целостного организма (ранними признаками нарушений углеводного обмена, активацией свободнорадикальных окислительных процессов, развитием атерогенной дислипопротеидемии, умеренно выраженной гипокалийгистии).

4. У больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения установлена высокая частота (в среднем 85%) метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики, выявляемых по данным методов электрокардиографической и

ВЫВОДЫ

функционального

состояния

сердечно-сосудистой системы,

гиьмлционлЛЬИ »И&ДКОТЕКЛ

05 Я

эхокардиографической диагностики, включая электрокардиотопографию (ЭКТГ-60) и эхокардиографическую компьютерную программу «ЭХОКАРД»

5. Установлено, что у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения выявляются ранние клинические, инструментальные и лабораторные признаки проявлений метаболического синдрома Они включают. появление симптоматики астеновегетативного синдрома, диастолическое артериальное давление > 90 мм. рт. ст, индекс массы тела > 25 кг/м2, индекс талия/бедро > 0,9 у мужчин и 0,8 у женщин, увеличение длительности обострений и частоты рецидивов хронических заболеваний органов пищеварения(клинические признаки);

удлинение интервала Q-T на 0,03 сек. и более по сравнению с должным, умеренной и средней степени выраженности метаболические изменения миокарда (электрокардиография, электрокардиотопография);

умеренное снижение фракции выброса левого желудочка, повышение фактического удельного периферического сопротивления по отношению к рабочему на 15% и более, увеличение среднединамического давления, СДф > СДд на 15% и более, уменьшение конечного диастолического индекса в динамике, увеличение толщины задней стенки левого желудочка в диастолу до 1,1 см и более, повышение расхода энергии на перемещение одного литра крови до 12,7 Вт и более (эхокардиография),

возрастание глюкозы в капиллярной крови натощак до верхней границы нормы, увеличение гипергликемического коэффициента 1,7, повышение инсулина сыворотки крови натощак и в динамике глюкозотолерантного теста, увеличение коэффициента атерогенности ^ 2,6, снижение активности каталазы эритроцитов 100 мкат/л, увеличение содержания мочевой кислоты сыворотки крови до верхних границ нормы (лабораторные признаки)

6. Установлено, что выявление рецидивирующей формы течения

кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, особенно, хронических гастродуоденитов с банальными эрозиями и язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки, является одним из первых наиболее ранних признаков формирования компонентов метаболического синдрома, что обосновывает необходимость применения разработанной унифицированной программы обследования, основанной на использовании современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса, направленной на своевременное выявление ранних признаков метаболического синдрома и проведение динамического контроля за эффективностью лечения.

7. Установлено, что главной профилактической мерой и основным принципом на всех этапах лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома, является ведение здорового образа жизни: отказ от вредных привычек; рациональное, адекватное по калорийности, по содержанию основных компонентов, прежде всего углеводов, питание;

регулярные, индивидуально подобранные физические тренировки, установленные при проведении современных электрокардиографических нагрузочных проб; при необходимости проведение адекватной психотерапевтической коррекции;

применение БАД, оптимизирующих состояние кишечной микрофлоры, поступление необходимых микроэлементов и витаминов; по нашим данным несомненным достоинством среди препаратов этого ряда обладает Эубикор.

Основу фармакотерапии составляет использование средств, корригирующих проявления метаболического синдрома (эссенциале, панангин, витамины группы В и С; ингибиторы АПФ по необходимости).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных кислотозависимымн заболеваниями органов пищеварения в целях ранней диагностики проявлений метаболического

синдрома следует проводить комплексное обследование, включающее клиническую диагностику абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений углеводного обмена, с расчетом ИМТ, отношения талия/бедро; инструментальные методы - ЭКГ, ЭКТГ-60, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости; лабораторные исследования - оценка состояния углеводного обмена, определение содержания в крови глюкозы, инсулина в динамике ТТГ, фенотипирование дислипопротеидемий, исследование активности катал азы, содержания калия в плазме и эритроцитах, мочевой кислоты в плазме.

2. Предлагаемый диагностический алгоритм рекомендуется начинать с проведения клинико-инструментального обследования, включающего в себя оценку продолжительности и дисперсии интервала Q-T на ЭКГ, проведение электрокардиотопографического (ЭКТГ-60) и комплексного эхокардиографического исследования с применением компьютерной программы "Эхокард", используя полученные результаты для косвенной оценки состояния тканевого метаболизма, как в процессе первичной диагностики, так и динамического контроля за эффективностью лечения. При этом рекомендуется следующая последовательность инструментального обследования сердечно-сосудистой системы: электрокардиография в 12 общепринятых отведениях и отведениях но Небу, расчет показателей удлинения интервала Q-T по отношению к должным величинам; определение дисперсии Q-T, эхокардиография с применением компьютерной программы "Эхокард", электрокардиотопография, ЭКТГ - 60 или ЭКТГ - 30, по показаниям.

3. В качестве информативных лабораторных методов оценки активности антиоксидантной системы и внутриклеточного содержания ионов калия, рекомендуется исследование активности каталазы эритроцитов, концентрации калия в эритроцитах.

4 С целью достижения в оптимально быстрые сроки полной ремиссии заболеваний органов пищеварения, обеспечения стойкого противорецидивного эффекта и коррекции метаболических нарушений в составе комплексного лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения ассоциированными с метаболическим синдромом, необходимо сочетать режимно-диетические мероприятия (диета с ограничением углеводов и жиров животного происхождения с учетом требований соответствующего заболевания органов пищеварения; дозированные, рекомендованные лечащим врачом физические нагрузки, достижение максимально возможного психо-эмоционального комфорта) и рациональную медикаментозную терапию. На всех этапах лечения в ее состав целесообразно включать препараты с пребиотическим действием (эубикор по одному пакету три раза в день).

5. При проведении диспансеризации организованных коллективов, при амбулаторном приеме и при обследовании лиц с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения в стационаре рекомендуется проводить активное выявление начальных признаков формирования метаболического синдрома с целью повышения эффективности профилактических и лечебных мероприятий, как в отношении патологии органов пищеварения, так и сердечно-сосудистой системы.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Ласый В.П. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца сочетающейся с хроническим эрозивным гастродуоденитом. /В.Н. Киселев, В.П. Ласый //Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета 23-24 апреля 1996г. СПб.: ВмедА, 1996.-С.116-117.

2. Ласый В.П. Состояние липидного гомеостаза при язвенной болезни./ В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенкий, В. П. Ласый, В. О. Константинов, С.А. Иноземцев // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колонпроктологии.

Приложение №5 Материалы 4-й Российской Гастроэнтерологической недели 14-20 ноября 1998 г-M., 1998.- T.8, №5. - С.24.

3. Ласый В.П. Состояние липидного гомеостаза при язвенной болезни / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенкий, В.О. Константинов, С.А. Иноземцев, В.ПЛасый. // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колонпроктологии. Приложение №5 Материалы 4-й Российской Гастроэнтерологической недели 14-20 ноября 1998 Г.-М.-1998. Т.8, №5. - С.24-25.

4. Ласый В.П. Роль электрокардиотопографии в комплексном обследовании пациентов с различной патологией внутренних органов / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа Санкт-Петербург, 1999. - С. 40-41.

5. Ласый В.П. Возможности пакета программ "Эхокард" в оценке показателей центральной гемодинамики. / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа Санкт-Петербург, 1999. - С. 41.

6. Ласый В.П. Клиническое течение язвенной болезни сочетающейся с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, Е.И. Сас, Н.Н. Щербина //Сборник научных работ врачей ленинградского военного округа Санкт-Петербург, 1999. - С. 46.

7. Ласый В.П. Особенности тактики лечения язвенной болезни сочетающейся с ишемической болезнью сердца и дислипопротеидемией. / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, Н.Н. Щербина, Е.И. Сас // Сборник научных работ врачей ленинградского военного округа Санкт-Петербург, 1999. -С.46.

8. Ласый В.П. Клиническое течение язвенной болезни сочетающейся с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, Е.И. Сас, Н.Н. Щербина, В.П. Ласый. //Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа Санкт-Петербург, 1999 г. - С. 67

9. Ласый В.П. Особенности тактики лечения язвенной болезнил сочетающейся с ишемической болезнью сердца и дислипопротеидемией/ В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, Н.Н. Щербина, Е.И. Сас // Сборник научных работ врачей ленинградского военного округа Санкт-Петербург, 1999. -С. 46.

10. Ласый В.П. Характер изменений липидного спектра крови и показателей антиоксидантной системы при язвенной болезни сочетающейся с ишемической болезнью сердца / В.Б. Гриневич, С.А. Иноземцев; Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, Е.И, Сас //Российский журнал Гастроэнтерологии Гепатологии Колопроктологии. Приложение № 8 Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели 30 октября - 5 ноября 1999 г. / Москва-1999. Том IX, №5, - С. 22.

11. Ласый- В.П. Изменения функционального состояния сердечнососудистой системы у больных язвенной болезнью в фазе рецидива заболевания / В.П. Ласый, Н.А. Яковлев, В.Б. Гриневич, Е.И. Сас, М.Ю. Храмцов, //Российский журнал Гастроэнтерологии Гепатологии Колопроктологии. Приложение № 8 Материалы- Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели 30 октября - 5 ноября 1999 г. / Москва, 1999. Том IX, №5, - С. 32.

12. Ласый В.П. Критерии ранней диагностики кардиоваскулярного метаболического синдрома у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, Ю.А. Кравчук, Л. Л. Абрамян //Российский журнал Гастроэнтерологии Гепатологии Колопроктологии. Приложение № 11 Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели 23-27 октября 2000 г. Москва, 2000. Том X №5, -С. 138.

13. Ласый В.П, Принципы ранней диагностики и патогенетической терапии кардиоваскулярного метаболического синдрома при хронических заболеваниях органов пищеварения / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук,

ЛЛ Абрамян, С.П. Рсзвая//Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии / Сборник тезисов Первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова и СП ХФА, Санкт-Петербург 5-7 июня 2000. - СПб, 2000 - С. 24-25.

14. Ласый В.П. Клинико-инструментальные и лабораторные критерии особенностей тканевого метаболизма у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский,. Н.А. Яковлев, Ю.А. Кравчук, Л.Л. Абрамян // Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии / Сборник тезисов Первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова и СП ХФА Санкт-Петербург 5-7 июня 2000. -СПб 2000. - С. 25-26.

15. Ласый В.П. Клинико-инструментальные и лабораторные критерии проявлений метаболического кардиоваскулярного синдрома сочетающегося с язвенной болезнью/ В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, С.П. Резвая, Ю.А. Кравчук, Н.А. Яковлев //Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (к 165-летию со дня основания) Санкт-Петербург, 2000. - С. 87-88.

16. Ласый В.П. Проблема качества жизни в гастроэнтерологии / В.Б. Гриневич, В.Ю. Ганчо , В.П. Ласый // Материалы 2-Й Объединенной Всероссийской и всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург -Гастро - 2000» 20-22 сентября 2000. Гастробюллетень №1-2 , Приложение №1-СПб, 2000.-С 24.

17. Ласый В.П. Критерии ранней диагностики и принципы патогенетической терапии проявлений кардиоваскулярного метаболического синдрома при язвенной болезни и хронических гастродуоденитах / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, Ю.А. Кравчук, Н.С Помогаева // Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и всеармейской научной

конференции «Санкт-Петербург - Гастро - 2000» 20-22 сентября 2000 г. Гастробюллетень 2000. №1-2 Приложение №1, - С. 25.

18. Ласый В.П. Клиническое значение исследования липидного спектра крови у больных рецидивирующей формой хронического панкреатита / В.Б.Гриневич, В А. Ратников, Н.Н. Щербина, В.ПЛасый, Е.И. Сас // Перспективные направления в изучении- патогенеза новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии. Труды 28-й конференции 18-20 мая 2000 г. Смоленск-Москва. Смоленск, 2000. - С. 72-77.

19. Ласый В.П. Возможности пакета программ "Эхокард" в оценке показателей центральной гемодинамики у больных гастроэнтерологической клиники / В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, В.А. Ратников, Н.Н. Щербина, Л.Л. Абрамян // Перспективные направления в изучении патогенеза новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии. Труды 28-й сконференции 18-20 мая 2000 г. Смоленск-Москва. Смоленск, 2000. - С. 426429.

20. Ласый В.П. Роль комплексного электрокардиотопографического обследования в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы при язвенной болезни / В.ПЛасый, В.Б. Гриневич, В.А. Ратников, Ю.А. Кравчук, Е.И. Сас// Перспективные направления в изучении патогенеза новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии Труды 28-й конференции 18-20 мая 2000 г. Смоленск-Москва. Смоленск, 2000. - С. 429432.

21. Ласый В.П. Критерии оценки особенностей тканевого метаболизма при хронических заболеваниях органов пищеварения / В.ПЛасый // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПБ и ЛО.- СПб.: НИИХ СПбГУ 2000 - С. 213.

22. Ласый В.П. Критерии ранней диагностики и патогенетическая терапия кардиоваскулярного метаболического синдрома при язвенной болезни >

и хронических гастродуоденитах / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук, Л.Л. Абрамян, СП. Резвая, Н.А. Яковлев//Ак1уальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПБ и ЛО.- СПб.: НИИХ СПбГУ2000.- С.216.

23. Ласый В.П. Зависимость гемореологических изменений при язвенной болезни - в фазу рецидива заболевания от локализации язвенного дефекта / Ю.П. Успенский, Н.А. Яковлев, В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук// Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии //Сбор, матер. Всероссийской научно-практич. конференции.- Краснодар, 2001. - С.36.

24. Ласый В.П. Клинические особенности рецидива язвенной болезни связанные с гемореологическими и метаболическими изменениями / Ю.П. Успенский, Н.А. Яковлев, В.П. Ласый, Е.И. Сас// Сбор. матер. Всероссийской научно-практич. конференции.- Краснодар, 2001. - С.36-37.

25. Ласый В.П. Клинико-эпидемические особенности и качество жизни больных при сочетанном течении заболеваний органов пищеварения и метаболического синдрома / В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук, Л.Л. Абрамян, Н.С. Помогаева // Сбор. матер. Всероссийской научно-практич. конференции.-Краснодар.2001.- С.75.

26. Ласый В.П. Принципы оценки клинической и медико-экономической эффективности патогенетической терапии ранних проявлений кардиоваскулярного метаболического синдрома при кислотозависимых заболеванях органов пищеварения / В.П Ласый., ЛЛ. Абрамян, Ю.А. Кравчук, Н.С. Помогаева, Г.Ю. Коробович// Сбор. матер. Всероссийской научно-практич. конференции.- Краснодар, 2001. - С.75.

27. Ласый В.П. Клинические особенности рецидива язвенной болезни связанные с гемореологическими и метаболическими изменениями / Ю.П.. Успенский, В.П. Ласый, Е.И. Сас// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в. многопрофильном лечебном учреждении. Сбор. матер. V Всероссийской научно-практич. конференции.- СПб.:ВмедА, 2001. - С. 166.

28. Ласый В.П Клинико-морфологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциированной с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа/ В.П. Ласый, Ю.А.Кравчук // Актуальные вопросы клиники- диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении//Сбор. матер. V Всероссийской на-учно-практич. конференции.- СПб. ВмедА,2001.- С.83.

29. Ласый В.П. Принципы патогенетической терапии проявлений кардиоваскулярного метаболического синдрома при некоторых заболеваниях органов пищеварения/ В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, Ю.А. Кравчук, ЛЛ. Абрамян //Всероссийская научная конференция "Кардиология XXI век", 22-23 ноября 2001 года Санкт-Петербург. - СПб, 2001.- С.27.

30. Ласый В.П. Клинико-инструментальные и лабораторные критерии ранней диагностики проявлений кардиоваскулярного метаболического синдрома при заболеваниях органов пищеварения/ В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, Ю.А. Кравчук, Л.Л. Абрамян, С.П. Резвая// Всероссийская научная конференция "Кардиология XXI век" / 22-23 ноября 2001 года Санкт-Петербург. -СПб, 2001. - С.27.

31. Ласый В.П. Возможности пакета программ "Эхокард" в оценке показателей центральной гемодинамики / В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский // Всероссийская научная конференция "Кардиология XXI век" / 2223 ноября 2001 года Санкт-Петербург. -СПб, 2001,- С.322.

32. Ласый В.П. Роль комплексного электрокардиотопографического обследования в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы / В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, Ю.П Успенский // Всероссийская научная конференция "Кардиология XXI век", 22-23 ноября 2001 года Санкт-Петербург.- СПб, 2001. - С.323.

33. Ласый В.П. Особенности функционального состояния сердечнососудистой системы у больных хроническими кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения протекающими с тканевой

инсулинорезистентностью / В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, Ю.П Успенский, Ю.А. Кравчук, СП. Резвая// Всероссийская научная конференция "Кардиология XXI век", 22-23 ноября 2001 года Санкт-Петербург.-СПб. 2001. - С.324

34. Ласый В.П. Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоциированной с нарушениями углеводного обмена / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, Ю.А. Кравчук//Гастробюллетень 2001.- № 2-3, - С.27.

35. Ласый В.П. Клинико-инструментальные и лабораторные критерии особенностей тканевого метаболизма у больных с язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, Ю.А. Кравчук, Н.С. Помогаева //Гастробюллетень 2001.- № 2-3,- С.48.

36. Ласый В.П. Клинико-эпидемиологические особенности сочетанного течения заболеваний органов пищеварения и метаболического синдрома / В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук, ЛЛ. Абрамян, М.С. Бабичев// Сборник научных работ врачей ленинградского военного округа,- Санкт-Петербург 2001. - С. 62.

37. Ласый В.П. Клинико-морфологическая характеристика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при сочетании ее с нарушением углеводного обмена/ В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук, Д.В. Ковлен, СП. Резвая// Сборник научных работ врачей ленинградского военного округа,- Санкт-Петербург 2001. - С 63.

38. Ласый В.П. Феноменологические особенности механизмов сопряженности желудочной секреции и тканевого метаболизма / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, О.А. Саблин// Механизма функционирования висцеральных систем. Международная конференция, посвященная 75-летию со дня рождения A.M. Уголева Санкт-Петербург 14-16 марта 2001 г.: Тезисы докладов. -СПб-2001.- С. 435.

39. Ласый В.П. Кислотозависимые заболевания органов пищеварения ассоциированные с метаболическим синдромом / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый,

Ю.П. Успенский, О.А. Саблин, Е.И. Сас, И.В. Богданов // Гедеон Рихтер в СНГ

2001. №1(5)-С. 64-66.

40. Ласый В.П. Ранние клинико-инструментальные и лабораторные критерии метаболического синдрома у больных язвенной болезнью и хроническим гастродуоденитом/ В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, Ю.А. Кравчук, Е.И. Сас //Медицинская панорама 2002 № 2 (17) Здравоохранение Беларуси. - С. 62-64.

41. Инсулинорезистектность и ранние нарушения углеводного обмена в патогенезе язвенной болезни / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук, Н.Н. Щербина//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, Москва.

2002. № 1 - С. 126.

42. Ласый В.П. Метаболическая эффективность дополнительного применения "Эубикора" у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, Н.Н. Щербина, А.Я. Латышева// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, Москва. 2002.№ 1, -С. 127.

43. Ласый В.П. Клиническое значение нарушений углеводного обмена при язвенной болезни / В.ПЛасый, В.Б.Гриневич, ЮАКравчук, Ю.П.Успенский, С.Н.Мехтиев//Материалы научно-практической конференции посвященной открытию городского панкреато-гепатологического центра при больнице Святой преподобомученицы Елизаветы, Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова Приложение-2002-№ 1 - С.30-34.

44. Ласый В.П. Нарушение молекулярного гомеостаза биосинтеза пепсиногена-пепсина у больных с заболеваниями органов- пищеварения ассоциированными с метаболическим синдромом/ В.Б.Гриневич, В.ПЛасый, Ю.П.Успенский, В.П. Калиновский, Н.Н. Щербина//Интегративная медицина новое содержание и перспективы развития. Материалы межрегиональной

научно-практической конференции 28 мая 2002 года, Санкт-Петербург, СПб 2002. - С.42.

45. Ласый В.П. Психологические особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Б.Гриневич, Ю.П.Успенский, Н.И. Косенков, В.ПЛасый, НН. Щербина// Интегративная медицина новое содержание и перспективы развития. / Материалы межрегиональной научно-практической конференции 28 мая 2002 года, Санкт-Петербург, СПб 2002. - С. 42.

46. Ласый В.П. Комплексный анализ психосоматических параллелей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Б.Гриневич, Ю.П.Успенский, В.П.Ласый, ИА Пронин, Н.Н. Щербина// Интегративная, медицина новое содержание и перспективы развития. / Материалы межрегиональной научно-практической конференции 28 мая 2002 года, Санкт-Петербург, СПб 2002. - С. 86.

47. Ласый В.П. Критерии ранней диагностики- проявлений кардиоваскулярного метаболического синдрома при некоторых заболеваниях органов пищеварения / В.Б.Гриневич, В.ПЛасый, Ю.А. Кравчук, ЛЛ. Абрамян // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева. СПб 2002. - С. 91.

48. Ласый В.П. Основы патогенетической терапии метаболического синдрома при некоторых заболеваниях органов пищеварения / В.Б.Гриневич,

B.ПЛасый, Ю.А. Кравчук, Л.Л. Абрамян//Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.Н. Соловьева. СПб 2002. -

C. 92.

49. Ласый В.П. Опыт комплексного электрокардиотопографического обследования в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы / В.ПЛасый, В.Б.Гриневич //Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева. СПб 2002. -С. 93.

50. Ласый В.П. Частота и особенности сочетанного течения заболеваний органов пищеварения и метаболического синдрома / В.Б.Гриневич,

B.ПЛасый, Л.Л. Абрамян, М С. Бабичев// Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им З.П. Соловьева. СПб 2002. -

C. 94.

51. Ласый В.П. Клинико-инструментальные и лабораторные критериии особенностей тканевого метаболизма у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения / В.Б.Гриневич, В.ПЛасый// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга № 2-3. / СПб 2002. - С. 44.

52. Ласый В.П. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и нарушения углеводного обмена: клинико-лабораторные и морфологические параллели / В.Б.Гриневич, В.ПЛасый, ЮА. Кравчук, С.Н. Мехтиев// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2002. № 2-3, - С. 70.

53. Ласый В.П. Метаболический синдром при заболеваниях органов пищеварения значение для теории и практики / В.П. Ласый, В.Б.Гриневич, Ю.П. Успенский// Сбор. матер. Российского национальнного конгресса кардиологов "От исследований к клинической практике". / 8-11 октября 2002 Санкт-Петербург, СПб.2002. - С. 51.

54. Ласый В.П. Carcinogenesis and gastric cancer, biochemical and molecular-biological changes of pepsinogen biosynthesis and methylation of pepsinogen A (PGA) genes / В.П. Калиновский, В.ПЛасый, В.Б.Гриневич, A.P. Шумаков, К.П. Хансон// Микроэлементы в медицине 2002. № 3- Р. 52-53.

55. Ласый В.П. Клиническое значение нарушений углеводного обмена при язвенной болезни/ В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, ЮА. Кравчук, Ю.П.Успенский, С.Н.Мехтиев // Вестник Санкт-Петербургской Гос.Мед. Академии им. И.И.Мечникова//Материалы научно-практической конференции посвященной открытию городского центра при больнице св.Елизаветы Прил.№1. СПб., 2002. - С.30-34.

56. Ласый В.П. Клиническое обоснование применения и эффективность нексиума в комплексной терапии хронического панкреатита / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, И.Г.Пахомова //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2002.№2,-С.20-23.

57. Ласый В.П. Критерии ранней диагностики проявлений кардиоваскулярного метаболического синдрома при некоторых заболеваниях органов пищеварения/ В.П. Ласый, В.Б. Гриневич, Ю.А. Кравчук, Л Л.Абрамян //Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ.- СПб., 2002. - С.90.

58. Ласый В.П. Основы патогенетической терапии метаболического синдрома при некоторых заболеваниях органов пищеварения / В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук, ЛЛ.Абрамян //Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ.- СПб., 2002.-С.92.

59. Ласый В.П. Опыт комплексного электрокардиотопографического обследования в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, //Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ.-СПб., 2002.-С.93.

60. Ласый В.П. Частота и особенности сочетанного течения заболеваний органов пищеварения и метаболического синдрома / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, ЛЛ. Абрамян, М.С.Бабичев //Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ.- СПб., 2002. - С.94.

61. Ласый В.П. • Инсулинорезистентность и ранние нарушения углеводного обмена в патогенезе язвенной болезни / В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.А. Кравчук, Н.Н. Щербина //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2002. - N1. - С.126.

62. Ласый В.П. Метаболическая эффективность дополнительного применения «Эубикора» у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, Н.Н. Щербина, А.Я. Латышева, В.ПЛасыйу/ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2002. -Nl.-C.127.

63 Ласый В П Клиническое обоснование применения и эффективность нексиума в комплексной терапии хронического панкреатита / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, И.Г. Пахомова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости -2002. - №1 - С.74-78.

64. Ласый В.П. Новые возможности в лечении хронического панкреатита (клинико-фармакоэкономическое исследование) / В.Б. Гриневич, И О. Иваников, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, Н.Н. Щербина, И.Г. Пахомова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2003. - N1. - С.65-68.

65. Ласый В.П. Клиническая эффективность ИАПФ в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения в сочетании с метаболическим синдромом / В Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый, // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2003. - N1. - С.88.

66. Ласый В.П. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения: значение для теории и практики/ В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, Е.И. Сас, Ю.А. Кравчук, С.Н. Мехтиев, Т.В. Илюшина// Российский кардиологический журнал- 2003- N1- С.74-80.

67. Ласый В.П. Гемодинамические изменения при хронических гастродуоденитах / Л.Ю. Давыдова, В.П. Ласый, Е.И. Сас, И.А. Оганезова // Гастроэнтерология СПБ- 2003. №2-3- С.50.

68. Ласый В.П. Клиническая эффективность дополнительного применения минеральной воды «Архыз» в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом / Е.И. Сас, Ю.П. Успенский, Н.Н. Щербина, В.П. Ласый, СВ. Коблов // Гастроэнтерология СПБ-2003. №2-3 - С. 149.

69. Ласый В.П. Частота проявлений метаболического синдрома при заболеваниях органов пищеварения/ В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, Л.Ю. Давыдова, Н.Н. Щербина//Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.- СПб -2003. - С.79.

70. Ласый В.П. Возможности ранней диагностики метаболического синдрома при заболеваниях органов пищеварения/ В.П. Ласый, В.Б. Гриневич,

Ю.П. Успенский, С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук// Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.- СПб-2003.-С. 79-80.

71. Ласый В.П Характеристика проявлении компонентов метаболического синдрома у больных, страдающих эрозивными гастродуоденитами / В.П. Ласый, Ю.П. Успенский, Л.Ю. Давыдова, К.В. Матюшенко // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.- СПб-2003. - С.80.

72. Ласый В.П. Лечебное питание в клинической гастроэнтерологии : монография / И.В. Богданов, В.Ю. Ганчо, В.Б. Гриневич, В.П. Ласый, А.М., Першко, Ю.П. Успенский, И.Е. Хорошилов // Петрозаводск : ИнтелТек, 2003.138 с.

Подписано в печать $05.04, Формат 60x84У16.

Объем_пл._Тираж ЮО экз._Заказ №_

3

Типография ВМедЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

»11471

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы предопределяется тем, что кислотозависимые заболеваниия органов пищеварения: язвенная болезнь (ЯБ), хронический гаст-родуоденит (ХГД), хронический панкреатит (ХП ) по-прежнему остаются широко распространеной патологией, имеющей чрезвычайно высокое клинико-социальное значение и обуславливающей большое число случаев трудопотерь, инвалидизации больных, а зачастую и развитие фатальных осложнений (21, 22, 23, 50, 139, 184, 185, 218, 219). Целесообразность проведенного исследования объясняется широкой распространенностью эрозивных поражений гастродуо-денальной слизистой оболочки (ГДСО), независимо от возраста, их высокой значимостью как предъязвенного состояния, частым сочетанием эрозивных процессов с ЯБ, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и печени (53, 57, 60, 63, 263, 265). Мало изучены причинно-следственные механизмы, предопределяющие сущность последнего феномена прежде всего с позиции комплексного анализа данной патологии на организменном уровне. В связи с тем, что на-j ряду с острыми ("банальными"), быстро и бесследно проходящими эрозиями,, существуют чрезвычайно устойчивые морфологические образования — хронические ("полные") эрозии ГДСО с прогредиентным характером клинического течения, нуждаются в серьезном уточнении этиологические, патогенетические и прогностические особенности поверхностных деструктивных изменений ГДСО. Важным критерием значимости исследования служит достаточно высокая вероятность осложнений эрозивных гастродуоденитов (ЭГ), зависящих от I типа эрозий (острые или хронические) (253, 263). Имеет глубокое теоретическое и практическое обоснование продолжение исследований в целях выявления и должной клинической интерпретации изменений в системе гомеостазиса у больных ЯБ, связанных с особенностями течения заболевания (64, 148).

Актуальность изучения проблемы ХП обусловлена в первую очередь широкой распространенностью заболевания и выраженной тенденцией к его росту. Отмечено увеличение заболеваемости и двукратный прирост числа больных в течение последних 30 лет (59,130,131, 132,272, 273).

Широкая распространенность кислотозависимых заболеваний органов пищеварения (ЯБ,ХГД,ХП), их хронобиологическая первичность по отношению к сердечно-сосудистой патологии настоятельно требуют дальнейшего изучения клинико-инструментальных и лабораторных особенностей тканевого метаболизма с целью уточнения патогенетических механизмов развития метаболического синдрома у данной категории больных, выработки рациональных алгоритмов ранней диагностики, профилактики и эффективного комплексного лечения(7, 8, 64, 72, 74, 79, 85, 237).

Понятие «метаболический синдром» (МС) в настоящее время объединяет артериальную гипертензию (АГ), абдоминальное ожирение (АО), дислипопро-теидемию атерогенного профиля (ДЛП), в частности гипертриглицеридемию и гипоальфахолестеринемию, сахарный диабет (СД) 2 типа, нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенную гликемию натощак (НГН), большое внимание уделяется развитию подагры и гиперурикемии, единым патогенетическим механизмом-тканевой инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией (7, 37,105, 106, 382, 412, 423, 424, 439).

Социально-экономическую значимость болезней, ассоциированных с МС трудно переоценить. В нашей стране насчитывается около 17 млн. больных с заболеваниями системы органов кровообращения, а в структуре общей смертности удельный вес этих болезней составляет 56% (196). В России, по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения, в последние годы неуклонно возрастают показатели общей заболеваемости патологией органов кровообращения, достигнув в 2000 году 174,7 случаев на 100000 населения. Традиционно высоким остается заболеваемость болезнями органов пищеварения (98,6 случаев на 100000 населения), патогенетическая связь которых с МС уже прослеживалась ранее (57, 61, 70). По данным А.Л.Ракова в Вооруженных

Силах Российской Федерации устойчиво сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости нозологическими формами, ассоциированными с МС, это ише-мическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда (215). Результаты исследований последних лет существенно расширяют трактовку метаболического синдрома (МС). Весьма важным представляется выделение группы ранних признаков МС, которые с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии нарушений обмена веществ, трансформируемых в ближайшем будущем в известные клинические компоненты «смертельного квартета» (64, 70, 81, 105, 106, 172, 393, 429). Выявлены корреляции между инсулинорезистентностью и нарушениями системы гемостаза, микроальбуминурией (105, 106, 174, 224, 433). Установлена частая взаимосвязь нарушений липидного и углеводного обмена, обусловленных инсулинорезистентностью, с гастроэнтерологическими заболеваниями - язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гастро-дуоденитом (70, 74, 81,144, 224, 262,292, 294).

Роль хронического панкреатита в формировании и дальнейшем прогрес-сировании компонентов МС является несомненной, (8, 34, 71, 81, 294, 328, 337, 381, 430). Установлено, что в 75% случаев при ХП выявляется дислипопротеи-демия атерогенного профиля (294).

В настоящее время одной из основных задач диагностики и лечения при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения (КЗЗ) является разработка и совершенствование доступных и эффективных методов раннего выявления метаболических нарушений и коррекции их в рамках программы комплексной терапии как патологии органов пищеварения в целях достижения ремиссии, так и профилактики прогрессирования МС , обеспечения снижения риска развития поражений сердечно-сосудистой системы (81, 83, 106, 109, 173, 175, 422,425).

Цель исследования.

Выработать клинические, инструментальные и лабораторные критерии оценки особенностей тканевого метаболизма для обеспечения ранней диагностики проявлений метаболического синдрома и проведения адекватных комплексных лечебных и профилактических мероприятий при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения.

Задачи исследования.

1. Осуществить анализ клинических признаков, отражающих проявления метаболического синдрома при различных вариантах его развития у больных хроническими гастродуоденитами, язвенной болезнью, хроническими панкреатитами.

2. Выработать адекватный комплекс диагностических критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и унифицированную программу обследования, основанную на применении современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса.

3. Выявить частоту изменений функционального состояния сердечнососудистой системы, состояния свободнорадикальных окислительных процессов; оценить проявления ранних признаков нарушения углеводного обмена, внутриклеточное содержание ионов калия у больных язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами, в том числе в связи с характером и длительностью их анамнеза.

4. Определить и исследовать взаимосвязи клинико- морфологических, инструментальных и лабораторных показателей, обеспечивающих раннее выявление и оценку характера выраженности признаков развития метаболического синдрома у больных с язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами, обосновать их доступность в оценке эффективности проводимой терапии.

5. Оптимизировать систему лечебно-диагностических и профилактических мероприятий применительно к пациентам с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения, сочетающимися с метаболическим синдромом на различных стадиях его проявления.

Личный вклад автора

Лично автором выбрана тема исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведен набор адекватных методов исследования, создана компьютерная программа "Эхокард", расширяющая возможности эхокардиографи-ческого изучения показателей центральной гемодинамики. Применена методика электрокардиотопографии с регистрацией 60-ти грудных отведений для оценки характера метаболических изменений миокарда. Автор владеет всеми функциональными методами исследования сердечно-сосудистой системы, лично обследовал (доля участия более 80%) и наблюдал всех больных, анализировал и обобщал материалы (доля участия до 90%). Автором обосновано применение в целях выявления ранних признаков формирования метаболического синдрома у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения клинико-инструментальных и лабораторных диагностических критериев, проведена адекватная обработка полученных данных с использованием методов многомерного статистического анализа. Диагностическая программа реализована в виде алгоритма комплексного первичного обследования и в процессе лечения как метод оценки эффективности терапевтических мероприятий. Уточнены принципы комплексного лечения, направленного на купирование обострения КЗЗ и коррекцию проявлений МС.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением электрокардиотопографии и эхокардиографической компьютерной программы «Эхокард» и тканевого метаболизма у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

2. Установлены ведущие клинические, инструментальные и лабораторные критерии диагностики функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и метаболических изменений у больных язвенной болезнью, хроническими гастродуоденитами, хроническими панкреатитами сочетающимися с проявлениями метаболического синдрома. Обоснована патогенетическая взаимосвязь нарушений тканевого метаболизма, развития метаболического синдрома и кислотозависимых заболеваний органов пищеварения.

3. На основании комплексной оценки клинических показателей, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей тканевого метаболизма впервые сформулировано понятие об агрессивном типе течения метаболического синдрома с формированием микрососудистой и ва-зоспастической формы стенокардии у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

4. Впервые осуществлен детальный анализ клинических, функциональных и лабораторных критериев выявления ранних признаков формирования компонентов метаболического синдрома при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения и разработаны принципы комплексного лечения и профилактики.

5. Уточнена система профилактических лечебных мероприятий, основанная на раннем выявлении признаков метаболического синдрома у больных гастроэнтерологического профиля.

Теоретическая и практическая ценность работы.

Выявлена зависимость характера изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и особенностей тканевого метаболизма (проявление ранних признаков гиперинсулинемии, снижение активности антиокси-дантных ферментов, развитие атерогенных изменений липидного обмена, умеренно выраженная гипокалийгистия) при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения от частоты рецидивирования и степени выраженности патологического процесса, что актуально в клинической практике для дополнительной оценки особенностей течения изучаемых заболеваний.

Проведенный комплексный анализ причинно-следственных связей, обуславливающих особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения, позволил установить критерии ранней диагностики метаболического синдрома и в практическом плане значительно повысить качество диагностического поиска.

Разработанная унифицированная программа обследования, основанная на применении современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, позволяет своевременно выявлять ранние признаки метаболического синдрома и обеспечивает проведение динамического контроля за эффективностью лечения.

Широкое применение современных, высокоинформативных методов электрокардиографической и эхокардиографической диагностики, включая электро-кардиотопографию(ЭКТГ-60) и специально разработанную эхокардиографиче-скую компьютерную программу «ЭХОКАРД», позволило повысить частоту выявления метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики у больных хронической, рецидивирующей формой кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с начальными проявлениями метаболического синдрома.

Проведенные комплексные исследования позволили выработать теоретически и практически обоснованные алгоритмы рациональной комплексной терапии при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома; разработать принципы диетической, физической и фармакологической профилактики как развития, так и прогрессирования метаболического синдрома при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рецидивирующее течение кислотозависимых заболеваний органов пищеварения у лиц молодого и среднего возраста отражает возможность развития ранних нарушений углеводного обмена, приводящих к формированию метаболического синдрома.

2. С целью достижения высокой точности выявления метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения должны применяться современные, высокоинформативные методы электрокардиографической и эхокардиографической диагностики, включая электрокар-диотопографию (ЭКТГ-60) и эхокардиографическую компьютерную программу «ЭХОКАРД».

3. Существуют критерии ранней диагностики начальных проявлений метаболического синдрома, выявленные в результате комплексного анализа особенностей клинических, лабораторных и инструментальных данных у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

4. Существует зависимость степени выраженности выявленных особенностей тканевого метаболизма (проявление ранних признаков гиперинсулине-мии, активация свободнорадикальных окислительных процессов, развитие атерогенных изменений липидного обмена, умеренно выраженной гипокалийги-стии) и характера изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения.

5. Принципы проведения комплексной терапии при кислотозависимых заболеваниях органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома, должны базироваться на рациональном сочетании диетических, физических и фармакологических методов, направленных как на коррекцию и профилактику прогрессирования метаболического синдрома, так и на достижение стойкой ремиссии заболевания органов пищеварения в оптимально быстрые сроки.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: секционных заседаниях в рамках проведения Пятой и Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1999-2000гг.); 2-Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (Санкт-Петербург, 2000г.); 3-Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 2001г.); первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И.Мечникова и СП ХФА (Санкт-Петербург, 2000г.); 28 научной конференции «Сочетанные гастроэнтерологические заболевания» (Смоленск, 2000г.); Всероссийской научной конференции «Кардиология-XXI век» (Санкт-Петербург, 2001г.); Международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения А. М. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002г.); Белорусско-Российской конференции

Достижения гастроэнтерологии в практику» (Минск, 2002г.); 4-ом Российском « научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002г.); научно-практических конференциях врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт

Петербург, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003г.г.), научно-практической конференции «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), пятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы . диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт -Петербург, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Ин-тегративная медицина, новое содержание и перспективы развития» (Санкт -Петербург, 2002); на заседании гастроэнтерологической секции научного терапевтического общества имени С.П.Боткина г.Санкт-Петербурга, 2003г.

Внедрение в практику.

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии; 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева; 1-го Военно-морского клинического госпиталя; Главного военно-морского госпиталя ДКБФ в/ч 63784; терапевтического отделения медико-санитарной части № 144 4-го Федерального Управления Медбиоэкстрем МЗ РФ; гастроэнтерологического отделения больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга; МСЧ ГУАП Федерального Государственного Унитарного авиационного предприятия «Пулково» г. Санкт-Петербург; Центрального санатория МО г. Ессентуки. Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.

Получено положительное решение на изобретение: "Способ ранней диагностики проявлений метаболического синдрома у больных с заболеваниями органов пищеварения", приоритетная справка №2002114387 от 31.05.2002 г.

По результатам исследования в 2003 году подготовлен отчет о научно-исследовательской работе № 3.01.207 п. 12 «Критерии ранней диагностики метаболического синдрома у военнослужащих при заболевании органов пищеварения».

Ответственным исполнителем НИР является автор представленной к защите диссертации Ласый В.П., отчет одобрен Военно-научным комитетом ГВМУ МО РФ и главным терапевтом МО РФ генерал-майором медицинской службы А.Л. Раковым и рекомендован к изданию в виде методических рекомендаций для медицинской службы МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы, в том числе 1 монография и 12 статей в центральных медицинских журналах, имеющих методический характер.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 381 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 124 таблицами. Библиография включает 472 источника, из них 172 - иностранных авторов.

322 Выводы.

1. Установлено, что у больных язвенной болезнью, хроническими гастро-дуоденитами, хроническими панкреатитами имеется тесная сопряженность особенностей клинического течения заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, гистоморфологических и функциональных изменений желудочно-кишечного тракта с начальными метаболическими нарушениями. На основании полученных результатов обоснована патогенетическая взаимосвязь кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с ранними проявлениями метаболического синдрома на различных этапах его развития.

2. У больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения частота выявления начальных нарушений углеводного обмена в виде компенсаторной гиперинсулинемии (сочетание гиперинсулинемии с нормальным уровнем глюкозы в крови) и нарушенной толерантности к глюкозе, лежащих в основе формирования метаболического синдрома, достигает 45 %.

3. У больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения выявлена прямая связь частоты их рецидивирования с характером изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболическими изменениями на уровне целостного организма (ранними признаками нарушений углеводного обмена, активацией свободнорадикальных окислительных процессов, развитием атерогенной дислипопротеидемии, умеренно выраженной гипокалийгистии).

4. У больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения установлена высокая частота (в среднем 85%) метаболических изменений миокарда и умеренно выраженных нарушений центральной гемодинамики, выявляемых по данным методов электрокардиографической и эхокардиографиче-ской диагностики, включая электрокардиотопографию (ЭКТГ-60) и эхокар-диографическую компьютерную программу «ЭХОКАРД».

5. Установлено; что у больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения выявляются ранние клинические, инструментальные и лабораторные признаки проявлений метаболического синдрома. Они включают: появление симптоматики астеновегетативного синдрома, диастолическое артериальное давление > 90 мм. рт. ст., индекс массы тела > 25 кг/м2, индекс талия/бедро > 0,9 у мужчин и 0,8 у женщин, увеличение длительности обострений и частоты рецидивов хронических заболеваний органов пищеварения (клинические признаки); удлинение интервала Q-T на 0,03 сек. и более по сравнению с должным, умеренной и средней степени выраженности метаболические изменения миокарда (электрокардиография, электрокардиотопография); умеренное снижение фракции выброса левого желудочка, повышение фактического удельного периферического сопротивления по отношению к рабочему на 15% и более, увеличение среднединамического давления, СДф > СДд на 15% и более, уменьшение конечного диастолического индекса в динамике,, увеличение толщины задней стенки левого желудочка в диастолу до 1,1 см и более, повышение расхода энергии на перемещение одного литра крови до 12,7 Вт и более (эхокардиография); возрастание глюкозы в капиллярной крови натощак до верхней границы нормы, увеличение гипергликемического коэффициента > 1,7, повышение инсулина сыворотки крови натощак и в динамике глюкозотолерантного теста, увеличение коэффициента атерогенности > 2,6, снижение активности каталазы эритроцитов <100 мкат/л, увеличение содержания мочевой кислоты сыворотки крови до верхних границ нормы (лабораторные признаки).

6. Установлено, что выявление рецидивирующей формы течения кисло-тозависимых заболеваний органов пищеварения, особенно, хронических гаст-родуоденитов с банальными эрозиями и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является одним из первых наиболее ранних признаков формирования компонентов метаболического синдрома, что обосновывает необходимость применения разработанной унифицированной программы обследования, основанной на использовании современных информативных методов в целях оптимизации и алгоритмизации диагностического процесса, направленной на своевременное выявление ранних признаков метаболического синдрома и проведение динамического контроля за эффективностью лечения.

7. Установлено, что главной профилактической мерой и основным принципом на всех этапах лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с проявлениями метаболического синдрома является ведение здорового образа жизни:

- отказ от вредных привычек;

- рациональное, адекватное по калорийности, по содержанию основных компонентов, прежде всего углеводов, питание;

- регулярные, индивидуально подобранные физические тренировки, установленные при проведении современных электрокардиографических нагрузочных проб;

- при необходимости проведение адекватной психотерапевтической коррекции;

- применение БАД, оптимизирующих состояние кишечной микрофлоры, поступление необходимых микроэлементов и витаминов;

- по нашим данным несомненным достоинством среди препаратов этого ряда обладает Эубикор.

Основу фармакотерапии составляет использование средств, корригирующих проявления метаболического синдрома (эссенциале, панангин, витамины группы В и С; ингибиторы АПФ по необходимости).

Практические рекомендации.

1. У больных кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения в целях ранней диагностики проявлений метаболического синдрома следует проводить комплексное обследование, включающее клиническую диагностику абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений углеводного обмена, с расчетом ИМТ, отношения талия/бедро; инструментальные методы - ЭКГ, ЭКТГ-60, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости; лабораторные исследования - оценка состояния углеводного обмена, определение содержания в крови глюкозы, инсулина в динамике ТТГ, фенотипирование дислипопротеидемий, исследование активности каталазы, содержания калия в плазме и эритроцитах, мочевой кислоты в плазме.

2. Предлагаемый диагностический алгоритм рекомендуется начинать с проведения клинико-инструментального обследования, включающего в себя оценку продолжительности и дисперсии интервала Q-T на ЭКГ, проведение электрокардиотопографического (ЭКТГ-60) и комплексного эхокардиографиче-ского исследования с применением компьютерной программы "Эхокард", используя полученные результаты для косвенной оценки состояния тканевого метаболизма как в процессе первичной диагностики, так и динамического контроля за эффективностью лечения. При этом рекомендуется следующая последовательность инструментального обследования сердечно-сосудистой системы: электрокардиография в 12 общепринятых отведениях и отведениях по Небу, расчет показателей удлинения интервала Q-T по отношению к должным величинам; определение дисперсии Q-T, эхокардиография с применением компьютерной программы "Эхокард", электрокардиотопография, ЭКТГ - 60 или ЭКТГ - 30, по показаниям.

3. В качестве информативных лабораторных методов оценки активности антиоксидантной системы и внутриклеточного содержания ионов калия, рекомендуется исследование активности каталазы эритроцитов, концентрации калия в эритроцитах.

4. С целью достижения в оптимально быстрые сроки полной ремиссии заболеваний органов пищеварения, обеспечения стойкого противорецидив-ного эффекта и коррекции метаболических нарушений в составе комплексного лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения ассоциированными с метаболическим синдромом, необходимо сочетать ре-жимно-диетические мероприятия (диета с ограничением углеводов и жиров животного происхождения с учетом требований соответствующего заболевания органов пищеварения; дозированные, рекомендованные лечащим врачом физические нагрузки, достижение максимально возможного психоэмоционального комфорта) и рациональную медикаментозную терапию. На всех этапах лечения в ее состав целесообразно включать препараты с пребиоти-ческим действием (эубикор по одному пакету три раза в день).

5. При проведении диспансеризации организованных коллективов, при амбулаторном приеме и при обследовании лиц с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения в стационаре рекомендуется проводить активное выявление начальных признаков формирования метаболического синдрома с целью повышения эффективности профилактических и лечебных мероприятий, как в отношении патологии органов пищеварения, так и сердечнососудистой системы.

327