Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение озонотерапии для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori

На правах рукописи

Г;:"1 ОД

Першина Наталья Николаевна

1 5 МАЙ 200Z

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI.

Специальность -14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена с Центральной клинической больнице Медицинскою Центра Управления делами Президента

доктор медицинских наук, профессор И. О. Иваииков

: >ф<Ш!!'.| Н.ПЫг ошими Н (

2. доктор медицинских наук И. В. Зверков

Ведущая организация: Центральный научно- исследовательский институт гастроэнтерологии

Защита диссертации состоится 15 апреля 2002г. в 14 часов на заседании диссертационного совета в Учебно - научном центре Медицинского Центра Управления делами Президента РФ (Д 121.001.01) по адресу: Москва, 103875,ул. Воздвиженка 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Центра Управления делами Президента РФ.

4----_____,________../О.-----

•|ОЬ I <и> мешшпк'кнч к

п

и >-~

V т-

Ю

2

ил

Г' (О

и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Язвенная болезнь относится к наиболее распространенным

заболеваниям желудочно - кишечного тракта. По показателям мировой статистики 6-10 % взрослого населения страдает язвенной болезнью желудка и 12 п. кишки (Romano М., 1998г.).

Развитие этого заболевания реализуется через воздействие неблагоприятных внешних факторов (психоэмоциональных, алиментарных, инфекционных и т.д.) на фоне наследственно-конституциональных особенностей организма человека (Циммерман Я.С. 1994г.).

Процесс формирования язвенной болезни как хронического заболевания с циклическим рецидивирующим течением связан с воздействием агрессивных факторов (соляная кислота, пепсин и т.д.) на фоне недостаточной эффективности механизмов защиты слизистой оболочки от повреждения, нарушения процессов регенерации эпителия, микроциркуляции, активации факторов аутоиммунной агрессии, обусловленных длительно существующим воспалительным процессом, зачастую связанным с присутствием бактериального агента (Лапина Т.Л. 1993г., Циммерман Я.С. 1994г.).

В последние годы особое внимание уделяется проблеме участия H.pyiori (ХБ) как инфекционного агента в этиологии и патогенезе язвенной болезни. Накопленный за это время опыт позволяет заключить, что уничтожение ХБ у больных язвенной болезнью приводит к длительной ремиссии, а в ряде случаев к окончательному прекращению ее рецидивов (Ивашкин В.Т. 1999г.). В этой связи актуальным остается поиск новых эрадикационных схем лечения язвенной болезни, обладающих высокой эффективностью и являющихся одновременно безопасными и оптимальными с позиций фармакоэкономики.

Исходя из особенностей патогенеза хеликобактерассоциированной язвенной болезни для достижения быстрого и полноценного (без рецидивов) восстановления СО желудка и 12 п. кишки необходимо снизить избыточную кислотно-пептическую продукцию желудочного сока, уничтожить ХБ и повысить резистентность СО к повреждению (Белоусов Ю.Б. 1993г.). В связи с этим в современной терапии язвенной болезни все большее значение

приобретают препараты, обладающие комплексным воздействием на процесс рубцевания язвенных дефектов, в том числе - обладающие антибактериальным эффектом (Арунн Л.И. 1998г.).

а - --------иал и,риши»пии (\лс1ки

отношении гноеродной флоры. Озон с успехом используется в хирургической практике, особенно в случаях резистентности флоры к

Изучение опосредованного терапевтического воздействия озона на процессы регенерации тканей показали, что при его внутривенном введении происходит усиление защитных свойств слизисто-эпителиалыюго барьера желудка и 12 п. кишки, проявляющееся в увеличении высоты поверхностного эпителия СО, усилении его функциональных способностей (увеличение количества фукогликопротеидов) и оптимизации микроциркуляции в СО. Озонотерапия приводит к нормализации как-местного, так и общего иммунного ответа макроорганизма, что проявляется снижением инфильтрации СО желудка иммунокомпететными клетками (плазмоцитами, лимфоцитами), повышением количества иммуноглобулинов класса О, снижением количества иммуноглобулинов класса А, нормализацией иммунорегуляторного индекса СБ4\СП8 и возрастанием фагоцитарной активности лейкоцитов. Под воздействием ОТ происходит усиление активности антиоксидантной защиты макроорганизма и снижение содержания продуктов перекисного окисления липидов (Каратаев С.Д. 2000г.). По данным современных исследований озон является

_____уд.^лй.итпии, процессы ь ор! анизме и,

^----г........— ■—~ Ц/Ш^цпи^а, алшвации КЛСЮЧЫОГО и

I »\'орл и,жн1- имммкисю. \.|\Ч1Ч-|'!".> микр. >:;ир>.м!¡и,• ••"> . • .

'"¡к'.!' о-'л: оик.орнцндпону!, ицидным

Очевидно, что указанные свойства озона оказывают влияние на различные патогенетические механизмы развития и течения язвенной болезни. Вместе с этим, изучение непосредственного влияния озона на ХБ не проводилось, существуют только единичные работы об использовании ОТ при лечении язвенной болезни. Это диктует необходимость углубленного изучения антибактериального эффекта ОТ в отношении ХБ и влияния различных способов проведения ОТ на процесс рубцевания язвенных дефектов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить терапевтическую эффективность озонотерапии и определить ее место в схемах лечения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, ассоциированной с H.pylori.

ЗАДАЧИ:

1)Изучить антимикробную активность озона in vitro в отношении H.pylori и выявить минимальную его концентрацию, которая, не являясь токсичной для человека, приводит к уничтожению H.pylori.

2)Оценить влияние применения озонированной дистиллированной воды per os на степень обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori.

3)Исследовать влияние комбинированной озонотерапии на эрадикацию H.pylori при использовании ее как дополнение к трехкомпонентной схеме (де-нол+амоксициллин+рулид) и четырехкомпонентной схеме эрадикации (де-нол+омепразол+рулид+трихопол), наряду с оценкой возможности замены в указанных схемах одного из антибиотиков на озонотерапию.

4)Оценить переносимость пациентами антихеликобактерных схем лечения, включающих комбинированную озонотерапию.

5)Оценить влияние комбинированной ОТ в сочетании с базовой противоязвенной терапией де-нолом и омепразолом на сроки рубцевания язвенных дефектов и динамику клинических симптомов. Сравнить скорость рубцевания язвенных дефектов в зависимости от способа применения озонотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Впервые установлено наличие антимикробной активности озона в

дистиллированная вода концентрацией 7 мг\л внутрь в течение 5 дней и озонированный физраствор в\в капельно через день трижды на курс лечения)

из антибиотиков в схемах антихеликобактерной терапии на комбинированную озонотерапию эрадикация H.pylori осуществляется в 60% случаев.

3.Комбинированная озонотерапия в сочетании с традиционной противоязвенной терапией обеспечивает раннее купирование болевого синдрома и сокращение сроков рубцевания язв желудка и 12 п. кишки. Комбинированный способ применения озонотерапин обладает более высокой противоязвенной активностью, чем применение озонированной дистиллированной воды внутрь, что проявляется в увеличении скорости рубцевания хронических язв желудка и 12 п. кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые в мире проведено изучение антибактериального действия озона in vitro в отношении Н. pylori и определение его минимальной имгибирующей концентрации в озонированной дистиллированной воде.

Впервые предложена оригинальная комбинированная методика

!Ч1ШЦ1~М 1 рации!*! I 1YU VJ1 Dtlyl^lo D H-IWiriV. J ДГ!*-™ yl UJUnH(iUDflnnDl/l Vpnjpa^lDUJJ I I DU I tpaonk-nnw ^ riviiL/jii>jvnanri^ivi »jjunu i vpaimri atiy ipD.

янтихепикобяктепной терапии олного in антибиотиков на очонотепапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

1. Сочетанное применение озонотерапии и традиционной противоязвенной терапии приводит к сокращению сроков рубцевания язв желудка и 12 п. кишки и повышению длительности ремиссии заболевания.

2. Замещение озонотерапией одного из антибиотиков в схемах антихеликобактерной терапии является экономически обоснованным и обеспечивает эффективность эрадикации Н. pylori около 60%. Это позволяет рекомендовать использование озонотерапии в эрадикационных схемах в случаях непереносимости отдельных антибиотиков.

3.Результаты, полученные в настоящей работе, используются в клинической практике отделения гастроэнтерологии ЦКБ Медицинского центра УДП РФ. Основные положения и результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре терапии Факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры гастроэнтерологии УНЦ МЦ УДП РФ 10 сентября 2001г. Основные положения диссертации доложены на 2-ом международном симпозиуме "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori " в апреле 1999г.в Москве, на 8-ой, 9-ой и 10-ой сессиях Российской группы по изучению Helicobacter pylori в Уфе (1999г.), Саратове (2000г), Санкт-Петербурге (2001г.), на 14-ой международной конференции "Гастродуоденальная патология и Н. pylori" в сентябре 2001г.в Страсбурге. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, изложение результатов собственных исследований, их обсуждение), выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 94 отечественных и 59 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 7 схемами, 19 таблицами и одним рисунком.

Выражаю искреннюю благодарность к.м.н. Синяеву В.П. за проведение эзофагогастродуоденоскопии, д.м.н. Исакову В.А., за выполнение

иммуногистохимичсских исследований, к.м.н. Кудрявцевой Л.В. за проведение бактериологических тестов.

СОДЕРЖАНИЕ РАГ.ПТ1.Т

1.Характеристика обследованных папиентоп.

больных язвенной болезнью желудка и 12 п. кишки, ассоциированной с ХБ и возрасте от 18 до 80 лет.

достоверно не различалось (р>0,05). Около половины пациентов составили лица старше 60-и лет.

Длительность течения заболевания колебалась от I года до 10 лет. У 74 пациентов (50,7%) длительность язвенного анамнеза превышала 3 года. Период наблюдения за больными составлял от 1 года до 1,5 лет Осложненное течение язвенной болезни (язвенное кровотечение в анамнезе) отмечалось у 17 человек (11,6%),ежегодные обострения -у 35 человек(24%) ( табл.1).

Таблица 1 .ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Кровотечения в анамнезе Характер течения язвенной болезни Всего больных (абс,%)

Впервые выявленная язва рецидивы

1 раз в год и чаще Реже 1 раза в год

впервые 7 3 4 14(9,6%)

повторные - 3 0 3(2%)

отсутствуют 32 29 68 129(88,4%)

.....------------- ----- -------------- ; ч"«-"'«" V—

И $ЖО! ¡> 1>СС1Н>М>»! 1.1 «|| 1Н> 1> |<'.»|<> ' Ч г-.* Л !\и\Ч'р!> 1Л|ч\"1 •

П1с6':.'!,|, 1.1-1' I,¡.11 11

При .» \ 00 и.ннч I !?.) •) ч тонны,." ;и'фс,-: п.: |».и:,ф я, ; »

апфальним о 1 деле желудка, у 44 оольных (ЗОуо)- в ¡^ п. кишке, у 4Ь

пациентов (32,6%) на момент первичного обследования выявлялся эрозивный дуоденит, что было расценено как эквивалент обострения язвенной болезни 12 п. кишки, т.к. у всех этих больных имелся язвенный анамнез.

Среди сопутствующих заболеваний доминировали сердечнососудистые заболевания (артериальная гипертония, ИБС), 14 % пациентов страдала сахарным диабетом 2-го типа, 23 % - хроническими обструктивными заболеваниями легких. Среди других заболеваний органов пищеварения наиболее часто встречались грыжа ПОД, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический холецистит, синдром раздраженного кишечника. Все сопутствующие заболевания в период исследования находились в состоянии ремиссии или медикаментозной компенсации.

2. Основные методы обследования.

Больные подвергались обследованию, включающему сбор анамнеза, обьективный осмотр, анализ клинических и инструментально-лабораторных данных, а также неоднократное проведение ЭГДС.

В процессе обследования всем пациентам выполнялся общий и биохимический анализ крови. Полученные данные колебались в пределах нормальных показателей. На электрокардиограмме и при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отсутствовали изменения соответствующие обострению сопутствующих заболеваний.

Всем больным при проведении ЭГДС производился забор биопсийных образцов со слизистой оболочки средней части тела желудка, антрального отдела желудка вдоль большой кривизны и из луковицы 12 п. кишки для проведения быстрого уреазного теста и гистологического исследования материала с целью установления морфологического диагноза и диагностики хеликобактериоза. Всем пациентам выполнялась эндоскопическая рН - метрия для определения секреции соляной кислоты натощак.

ЭГДС проводилась с помощью аппарата производства фирмы «01утри5»(Япония) в кабинете эндоскопии корпуса № 5 ЦКБ МЦ УД Президента РФ (зав. кабинетом к. м. н. Синяев В.П.). Полученные при эндоскопии биоптаты (4-5 образцов) помещали в пробирки с физиологическим раствором для исследования на наличие ХБ

гистологическим методом и морфологического изучения СО. Данные исследования проводились в отделении патоморфологии ЦКБ Медицинского иентса УД Поезилента РФ (зав. отлеп к- и н ГпиГшнпп тг>

ооразец использовали для проведения быстпого упптнпгп трггя пя мрг-гр

Исследование на наличие ХБ проводилось всем 146 пациентам двумя методами - гистологическим в сочетании с быстрым уреазным тестом. В 12

иммуногистохимическос исследование и помощью моноклональной кроличьей антисыворотки к H.pylori (В-0471) "Dako" (Дания). Выявление инфицирования H.pylori:

Гистологический метод: биоптаты фиксировали в модифицированном растворе Буэна, заливали в парафин фирмы «Иика»(Швейцария). Депарафинированые серийные срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали по методу Гимзы для определения степени обсемененности ХБ.

Количество микроорганизмов ХБ подсчитывалось на 1 мм длины поверхностно-ямочного эпителия. Для оценки этого показателя пользовались шкалой, предложенной Я. И. Аруином и соавторами (!988г.):первая степень - до 20 бактерий в отдельных полях зрения, вторая степень- от 20 до 50 бактерий, третья степень - свыше 50 бактерий.

Иммуногистохимическое исследование: Визуализация продуктов иммуногистохимической реакции осуществлялась с помощью наборов реактивов "Universal LSAB 2 kit", "Envision+" и "CSA" производства фирмы "Dako" (Дания). В качестве хромогенов использовались диаминобснзилин

аминоэтилкароазоль (АсЖ-j, дающии красное окрашивание. IIdu

срезов в микроволновой печи, время воздействия для каждого вида

•.'•> к нI.', run •> ,:ч;>!:о i . им,!ннм.'ла,:> и >

Наличие X.D указанным мсюдом удалось подтвердить у и оольных, • l'i.ii'W" [ ¡¡. k-.mim;!! i .и ! г<.:-!- еще мереч 4 .мелели и ил.лгли \ ii.pjyiuii иыли 1шд1ья;рлчДс1ло ^1андар1ными мешдами.

Быстрый уреазный тест: биоптат слизистой оболочки желудка или 12 п. кишки полученный при ЭГДС помещали в пробирку с 0,1 мл диагностического реактива, состоящего из мочевины 2,0г; 0,5 % водного раствора фенолфталеина - 10 мл 0,01 монофосфатного буфера - до 100 мл.

Результаты регистрировались через 2,4,18,и 24 часа инкубации при комнатной температуре. Появление малиновой окраски свидетельствовало о наличии уреазной активности в биологическом образце.

Морфологическое исследование биоптатов осуществлялось при окрашивании гематоксилином и эозином.

Эндоскопическая рН-метрия

Измерение величины рН желудочного сока проводилось с помощью портативного прибора внутрижелудочной рН - метрии «Гастроэндотест МК -90 » НПП « Исток- Система» - Россия при эндоскопическом обследовании желудка и 12 п. кишки путем введения рабочей части рН -зонда в желудочно-кишечный тракт через инструментальный канал эндоскопа. При этом одновременно с интервалом 1 мин прибор фиксировал уровень рН в трех отделах желудка (антральный отдел, тело и кардиальный отдел) по две точки в каждом отделе.

Оценка уровня рН в базальный период проводилась по следующим показателям:

Для тела желудка рН менее 1,5 - гиперацидность, рН более 1,6 но менее 2,0 - норацидность, рН более 2,1 но менее 6,0 - гипоацидность.

Для антрального отдела желудка: рН более 5,0 - компенсация ощелачивания в антральном отделе, рН более 2,0 но менее 4,9 -субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе, рН менее 2,0 -декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятой методике с определением частоты изучаемых показателей и степени достоверности полученных результатов при их сравнении с применением метода Хи-квадрат Пирсона, используя поправку Йетса при обработке малых выборок. Средние сроки купирования клинических

проявлений обострения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки и рубцевания язвенных дефектов описывались с помощью медианы. Для сравнения значений медиан временных хаоактепистик- игппт.-»ппяп<>я м<>тг.п

ошиоки р и,из.

антихелнкобактсрион терапии.

Лечение пациентов осуществлялось в условиях

.................... !;!.;, М ! I - !! 1 ;1

м.тию.) льлшчииак калима иыл установлен всем больным на основании описанных выше методов исследования.

По результатам эндоскопической рН-метрии пациенты были разделены на две группы в зависимости от проводимого лечения (схема 1).

Гиперсекреция соляной кислоты натощак наблюдалась у 83 пациентов с язвами желудка или 12 п. кишки и лечение начиналось с назначения противоязвенной терапии на основе омепразола и де-нола. При этом 38 больных дополнительно получали комбинированную ОТ, 20 больных - ОДВ внутрь. ЭГДС -контроль рубцевания язвенных дефектов в этой группе осуществлялся через 2 недели от начала лечения. Затем 49 больным была назначена антихеликобактерная терапия на 7 дней. Она включала омепразол и де-нол, а в качестве антибактериальных препаратов -рулид, трихопол и ОТ. После этого при необходимости (не зарубцевавшаяся язва) проводилась повторная ЭГДС.

У 63 пациентов с нормальной секрецией соляной кислоты натощак и эндоскопической картиной язвы антрального отдела желудка или

».......^...л^им^пип о учение t днем на основе де-нола с

...................................м кл. ^а1ч>1 пацпешы принимали препараты не

м^ф^^и и^ущ^саолмлсм чсрс^ ¿-.3 недели от

м 1.1 к.

С целью изучения эффективности дополнения ОТ схем антихеликобактерной терапии и возможности адекватной замены одного из антибиотиков в этих схемах на ОТ, в основу антихеликобактерного лечения были положены схемы эрадикации сравнимые по эффективности. Мы применили четырехкомпонентную схему эрадикации (омепразол 40 мг\сут+де-нол 480 мг\сут+рулид 300 мг\сут+трихопол 1000 мг\сут), эффективность которой теоретически могла бы приблизиться к 90% (Иваников И.О. 1998г.). Однако, выбор в качестве одного из антибактериальных средств трихопола, к которому в последние годы растет уровень резистентности ХБ, ожидаемо снижает эффективность эрадикации (Кудрявцева Л.В. 2001г.), приближая его по эффективности к трехкомпонентной схеме (в нашем случае- де-нол 480 мг\сут+рулид 300 мг\сут+амоксициллин 2000 мг\сут). Сочетания антибактериальных препаратов, которые были использованы в схемах антихеликобактерной терапии, определялись в соответствии с современными рекомендациями по лечению хеликобактериоза (Маастрихстский консенсус 2000г.) и стоимостью препаратов.

Контроль эрадикации ХБ гистологическим и быстрым уреазным методом в группах больных (112 человек) осуществлялся через 6-8 недель после завершения антихеликобактерной терапии. Отдаленные результаты лечения в течение 12 месяцев прослежены у 41 человека (28%). В течение этого времени ЭГДС с диагностикой хеликобактериоза проводилась всем пациентам с клиническими признаками обострения язвенной болезни (10 человек) для уточнения характера поражения СО и всем остальным пациентам (31 человек) через 12-13 месяцев после окончания терапии в рамках диспансерного обследования Методика применения озонотерапии

Озоно - кислородная газовая смесь, полученная на установке УОТА-60-0-«Медозон», пропускается через 200 мл дистиллированной воды в течение 5 минут с получением при этом концентрации озона в дистиллированной воде 7 мг/л.

Озонированный физиологический раствор (ОФР) получается аналогичным способом при пропускании озоно - кислородной газовой смеси

через физиологический раствор. При этом концентрация озона в растворе составляет 5 мг/л.

Способы применения озонотепатш: 1) прием 200 мл ОДВ внутрь 2)ком6инипованная ОТ- ппирм 9ПО мп ОПТ? и«"»"" ■ -

день трижды на курс лечения.

Схема 1: ХАРАКТЕРИСТИКА СФОРМИРОВАННЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ.

1 поак 1срп.|.1Ы|у'| ,|,С1'.С1 ипя ОДВ т М1гч и оI ношении \Ь. Д н.и о семь тюле и.инг |\ .п'чм «М- «»*-« 1И и 1мс:п.'|;'!1ы » (о мл шаи.гтро.кишой поли

и провели посевы сплошным газоном. Инкубация посевов проводилась при температуре 37 С в микроаэрофильных условиях в течение 3-14 дней. Для создания микроаэрофильных условий использовали пакеты для микроаэрофилов прозводства Bio Мепоих(Франция).

При получении роста культуры ХБ, на поверхность питательного агара в чашки Петри было нанесено по 1 мл озонированной дистиллированной воды, сразу же после получения ее на аппарате «Медозон», путем пропускания озоно - кислородной газовой смеси через 200 мл дистиллированной воды, с получением концентрации озона в жидкости 1мг/л,2 мг/л,3 мг/л,4 мг/л,5 мг/л,6 мг/л,7 мг/л. Затем чашки Петри инкубировали в течение 48 часов в микроаэрофильных условиях.

В результате эксперимента было установлено отсутствие роста ХБ в течение 48 часов в чашке Петри, обработанной ОДВ концентрацией 7 мг/л (минимальная ингибирующая концентрация). В остальных чашках культура ХБ сохранила жизнеспособность, (исследование выполнено в НПФ «Литех», исполнитель - к. м. н. Л. В. Кудрявцева).

Мы оценили влияние ОДВ в минимальной ингибируюшей концентрации 7 мг\л на степень обсемененности слизистой оболочки ХБ. Для этого мы сравнили две группы больных. В основной группе (20 человек) пациенты получали противоязвенную терапию омепразолом 40 мг\сут и де-нолом 480 мг\сут в сочетании с приемом ОДВ концентрацией 7 мг\л. Контрольная группа (25 человек) получала только противоязвенную терапию омепразолом и де-нолом.

Распределение больных по полу и возрасту, а также степени обсемененности ХБ до лечения статистически значимо не различалось. В обеих группах преобладали лица среднего и старшего возраста, 2 и 1 степень обсемененности СО ХБ (табл.2.).

При контрольной гастробиопсии на 14-й день лечения в основной группе больных исчезновение ХБ со слизистой оболочки произошло у 6-и человек (30%), а степень обсемененности ХБ снизилась с 111-11 ст. до 1ст. у 11-и человек. В целом выявлено исчезновение и снижение степени обсемененности у 17-и больных (85%) и у 3-х пациентов степень обсемененности осталась прежней (1ст.).

Таблица 2. ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРЛП1Ш НА СТЕПЕНЬ ОБСЕМНЕННОСШ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ХБ

111 ст. 3(15%) 3(12%) 0 1(4%)

11 ст. 8(40%) 10(40%) 0 7(28%)

1 ст. 9(45%) 12(48%) 14(70%) 13(52%)

■ _I_I_:_I_I_I

Примечание:*р <0,05, по сравнению с контрольной группой.

В контрольной группе больных исчезновение ХБ со слизистой оболочки наблюдалось у 4-х пациентов с I ст. обсемененности ХБ (16%),у 5-и пациентов степень обсемененности снизилась со 11-й до 1-й ст., у 2-х пациентов с 111-й до 11-й ст., у остальных больных степень обсемененности не изменилась. В целом выявлено исчезновение и снижение степени обсемененности у 11-й больных (44%).

Проведенное сравнительное исследование позволяет утверждать, что применение ОДВ достоверно уменьшает степень обсемененности СО ХБ (85% и 44%, р< 0,05).

Однако при использовании ОДВ в сочетании с противоязвенными препаратами нам не удалось достигнуть эрадикации ни в одном случае. Так у 10 пациентов обеих изучаемых групп, у которых ХБ при контроле через 2 недели отсутствовала, при повторной гастробиопсии через 6 недель она была обнаружена у всех этих больных (100%).

--------- . 1ГТ- ....

<т тпдкппистом гпрс па ппнка-ч.иой мембране ошпелкшшит. .. -¡\*;.!г-мр;:чее!.пч аЬ |;|К1Д,);г,лас1 ра ¡ммо п^) >: ! л1.

"г^тт:т*?"Т"Г"гттгтт" Лцг-гриаи.т.?*' г.т~тог ."гпггпат ---р.-.глт- .ч . ;;. •>бчар\/'ч,11ич гишларии ^'и чкчолачн и.тле.ъедани'»

Для оптимизации метода озонотерапии и возможности применения его в схемах антихеликобактерной терапии мы использовали оригинальную комбинированную методику (описание способа комбинированной ОТ см. выше) в которой сочетали доказанный выше бактерицидный эффект ОДВ и известные по литературным данным имуномодулирующие свойства ОФР (Каратаев С.Д. 2000г.)при применении его в\в капельно с целью опосредованного воздействия на ХБ.

Целью исследования было выявить значимость ОТ как антихеликобактерного препарата путем добавления ее к стандартным эрадикационным схемам и путем замены в этих схемах одного из антибиотиков на ОТ.

Изучение эффективности ОТ проводилось параллельно в двух группах больных (схема 2).У пациентов первой группы 49 человек при эндоскопической рН-метрии была выявлена гиперсекреция соляной кислоты натощак, поэтому для лечения была выбрана квадротерапия на основе омепразола и де-нола. Группа была разделена на три подгруппы в зависимости от сочетания антибактериальных препаратов. Пациенты 1-й под группы получали омепразол 40 мг\сут + де-нол 480 мг\сут + рулид 300 мг\сут + трихопол 1000мг\сут. Пациентам 2-й подгруппы дополнительно к этим препаратам назначалась комбинированная ОТ. А у пациентов 3-й подгруппы трихопол был заменен на ОТ.

Во второй параллельной группе больных (63 человека) уровень секреции соляной кислоты натощак был нормальным, и для эрадикации была выбрана тройная терапия на основе де-нола. Группа была разделена на три подгруппы в зависимости от сочетания антибактериальных препаратов. Пациены 1-й подгруппы принимали де-нол 480 мг\сут + рулид 300 мг\сут + амоксициллин 2000 мг\сут. Пациентам 2-й группы дополнительно к этим препаратам назначалась комбинированная ОТ. А у пациентов 3-й подгруппы рулид был заменен ОТ.

Распределение пациентов исследуемых групп больных по полу, возрасту, степени обсемененности ХБ перед началом лечения статистически значимо не различались.

Длительность антихеликобактерного лечения составляла 7 дней для всех подгрупп больных. Контроль эрадикацин ХБ проводился через 6-8

И прчут.тате. игепелопания оказалось, что чпаликапня XЬ ппоизпшла v

антихеликобактерное лечение).

При добавление комбинированной ОТ к схемам лечения тройной и

Схема 2. РЕЗ У ЛЬ ТА ТЫ ЭРАДИКА ЦИИ Н. PYLORI

ПЕРВАЯ ГРУППА ВТОРАЯ ГРУППА

Рулид 300мг\смт

Трихопол 1000 л/Arvm

Омепразол 40мг\сут

Це-нол 4Я0 juArvm

N«15 86,7%

Рулид 1Ш) juArvnt

Омепразол

40 MArvm

Трихопол 1000 мг\пт

Це-нол 480мг\с\т

озонотерапия

N=•17 76.5%

-1 Г~

Це-нол 480 мг\сут Рулид 300 мг\сут

Амоксициллин 2000 мАпт

N = 19 89,5%

Це-нол Рулид

4R0 juArvm мАсут

озонотерапия

N =22 86,4%

Амоксициллин 2000 мАпт

1 ifp-ttm I

.1'!.. I.,1.........»I F' U

58.8%

i а:. <;>.>;11!>ч.ипь v . !kv ' : ■ , .

составила 86,4%, а для такой же схемы без ОТ 89,5% (различия не

достоверны). В параллельной группе эрадикация ХБ по схеме омепразол + де-нол + рулид + трихопол + ОТ составила 76,5%, а для такой же схемы без ОТ 86,9% (различия недостоверны).

В результате замены в схемах тройной и квадротерапии одного из антибиотиков на озон эффективность эрадикации приближалась к 60%. Так по схеме де-нол + амоксициллин + ОТ эффективность эрадикации составила 59%, а по схеме омепразол + де-нол + рулид + ОТ - 58,8%.

Очевидно, что озон не имеет высокой антихеликобактерной эффективности в том терапевтическом режиме, в котором он нами использовался. Но применение озона возможно у больных с аллергией на значительное число антибиотиков вместо одного из них, учитывая, однако, что эффективность такой эрадикационной терапии будет существенно сниженной.

Важным показателем любой медикаментозной терапии является ее безопасность и частота побочных эффектов. Нами проанализировано появление побочных эффектов у всех пациентов, получавших эрадикационную терапию(табл.З).

Таблица З.ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ _АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ_

Побочные эффекты подгруппы больных Частота поб.эф .(абс,%)

а б в г д е

Послабление стула 0 0 0 2 4 4 10 (9%)

Раздражение верхних дыхательных путей 3 3 2 2 10 (9%)

Тошнота, металлический привкус во рту 0 3 3 0 0 0 6 (5%)

Асептический флебит 1 0 0 1 2 (2%)

Всего поб.эф. (абс.,%) 4* 24% 6 35% 3* 20% 4* 18% 7 32% 4* 21% 28 25%

Примечание:*р>0,05,при сравнении 1-й и 3-й подгрупп.

*р>0,05, при сравнении 4-й и 6-й подгруппы.

а) омепразол+де-нол+рулид+ОТ(17 чел.)

б) омепразол+де-нол+рулид+трихопол+ОТ (17 чел.)

в) омепразол+де-нол+рулид+трихопол (15 чел.)

г) де-нол+амохсициллин+ОТ (22 чел.)

д) де-нол+амоксициллин+рулид+ОТ (22 чел.) с) де-нол+амоксициллин+рулид (19 чел.)

случае.

Наибольшая частота побочных эффектов отмечалась в подгруппах

побочных эффектов зафиксирована в подгруппе получавшей де-нол+амоксициллин+ОТ - 4 случая (18%). В подгруппах больных принимавших два антибиотика по сравнению с подгруппами, где один из антибиотиков был заменен на ОТ достоверной разницы в частоте побочных эффектов не было 24% и 20% случаев (р>0,05); 18% и 21% случаев (р>0,05) (табл.3).

Выявленное нами раздражение верхних дыхательных путей, асептический флебит, сопровождавшие ОТ у 12 пациентов (11%), купировались полностью самостоятельно после завершения курса лечения. Причем раздражение верхних дыхательных путей появилось как у пациентов страдающих неспецифическими хроническими заболеваниями легких, так и у здоровых в отношении бронхолегочной системы пациентов. Причиной появления этого симптома было нарушение правильного приема ОДВ внутрь. Оба случая возникновения у больных асептического флебита были связаны с постановкой капельницы с ОФР через периферический катетер.

Диспепсические явления (тошнота, металлический привкус во рту,

(»¡мечалось послабление стула, что потребовало назначения лробиотикон. V о илппен юн прием ¡рихолол» сопровождался появлением гоштхм и мгталлического прнг.к\та ~п рте. г. свята ~ тпгм 3 болшмм дпполшггг.тьнг назначалсялглонил

Таким образом, замена в схемах антихеликобактерной терапии одного из антибиотиков ОТ не снижает частоту побочных эффектов в группах больных, но и не приводит к обострению сопутствующих хронических заболеваний (хронических заболеваний бронхолегочной системы), а выраженность побочных эффектов ОТ не требует дополнительной симптоматической терапии.

Для оценки противоязвенной эффективности ОТ нами проведено сравнение скорости купирования клинических проявлений болезни и сроков рубцевания язвенных дефектов в двух группах больных.

Основную группу составили 38 человек получавших противоязвенную терапию омепразолом и де-нолом в сочетании с комбинированной ОТ. Контрольная группа 25 человек получала только омепразол и де-нол.

Распределение пациентов по полу и возрасту, локализации язвенных дефектов и характеру течения заболевания в сравниваемых группах статистически значимо не различалось. В обеих группах преобладали лица среднего и старшего возраста, преимущественно с умеренным и редко рецидивирующим типом течения язвенной болезни. Клиническая картина у всех больных характеризовалась наличием болевого синдрома и изжоги. Размеры язвенных дефектов колебались от 0,4 до 1,5 см.

В результате лечения скорость купирования болевого синдрома и изжоги в группе больных получавших ОТ составила 5 дней (медиана сроков по методу Уитни- Манна 2,3), а в контрольной группе - 7 дней (медиана сроков по методу Уитни- Манна 3,5), (2,3 и 3,5 дня, р<0,05) .

Рубцевание язвенных дефектов к 14-му дню лечения в основной группе наблюдалось у 89,5% больных (медиана сроков рубцевания составила 12,1), а в контрольной группе к этому сроку -28% больных (медиана сроков рубцевания составила 16,7). Рубцевание язв у всех больных в обеих группах наблюдалось к 21-му дню лечения. (89,5% и 28%, р<0,05).

Впервые нами проведена оценка влияния разных способов проведения ОТ на процесс рубцевания язвы. Мы сравнили скорость рубцевания язвенных дефектов при проведении комбинированной ОТ и при использовании ОДВ внутрь у пациентов с морфологически установленным

диагнозом хронической язвы желудка и 12 п. кишки. Известно, что рубцевание таких яза происходит медленно из-за снижения резистентности РО н успгшиях аутпиммупмлй агпессии. связанной чаше всего с

ОТ. Вторую группу больных составили 14 человек получавших противоязвенную терапию омспразолом и де-нолом и ОДВ внутрь.

статистически значимо не различалось. В обеих группах преобладали лица среднего и старшего возраста, с часто рецидивирующим типом течения язвенной болезни. Размеры язвенных дефектов колебались от 0,4 до 1,0 см.

В результате лечения оказалось, что применение комбинированной ОТ привело к рубцеванию язв в 100% случаев уже к 14-му дню лечения (медиана сроков рубцевания 12,5). А при использовании ОТ внутрь к этому сроку рубцевание достигнуто лишь у 35,5% больных (медиана сроков рубцевания 17,2),(12,5 и 17,2, р<0,05). Рубцевание язв у всех больных в обеих группах произошло к 21-му дню лечения.

Таким образом, ОТ обладает выраженным противоязвенным эффектом, при чем при использовании комбинированной ОТ он выражен сильнее, у пероральной - в меньшей степени.

Мы оценили влияние комбинированной ОТ на течение язвенной болезни у 41 пациента в течение 12 месяцев. Всем этим больным был проведен в стационаре курс противоязвенной терапии с включением в него

окончания курса лечении. 11ри л ом Э1 ДС ь диа! ни^шкои дсликииик 1српи.>а

проводи'1аи> всем Счиьнчч I <н.:вь ножикшими к-.шшчс-кими г.;.и ......

обострения язвенной оолслни дли у!ичьснпи Характера мирал\^|1И/| и ьчлу!

остальным больным через 12-13 месяцев после окончания терапии в рамках диспансерного обследования.

До лечения часто рецидивирующий характер течения язвенной болезни наблюдался у 30% больных в каждой из сравниваемых групп (табл.4).

Таблица 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Н. PYLORI.

Характер течения язвенной болезни Группы больных

Основная группа (29 человек) Контрольная группа (12 человек)

До лечения После лечения До лечения После лечения

рецидив Без рецидива рецидив Без рецидива

Впервые выявленная язва S (27,6%) 0 8 (27,6%) 3 (25%) \+1 "(16,7%) 1 (8,3%)

Рецидивы 1 раз в год и чаще 9 (31,2%) 4 (14%) Н4 (17,2%) 4 (33,3%) 1 +3 *(33,3%) 0

Рецидивы реже 1 раза в год 12 (41,2%) 0 12 (41,2%) 5 (42%) 0 5 (42%)

Осложненное течение: ЖКК 3 (10%) 0 1 (8%) 2 *(16,7%)

Примечание: *р <0,05 при сравнении основной и контрольной групп.

В течение 12 месяцев после проведения лечения обострение заболевания не отмечено у пациентов с редко рецидивирующим типом течения язвенной болезни в обеих сравниваемых группах.

В основной группе рецидив язвы наблюдался в 14% случаев и только среди пациентов с часто рецидивирующим течением болезни. При этом отмечено достоверное уменьшение случаев обострения заболевания среди пациентов с часто рецидивирующим течением болезни в этой группе больных (31,2% и 14%, р<0,05).

В контрольной группе рецидив язвы имел место у 50% больных, среди которых было 33,3% пациентов с часто рецидивирующим типом течения

В основной группе больных обострение язвенной болезни не сопровождалось ЖКК ни в одном случае, хотя в анамнезе они были у 10%

из них был ХБ-положительный, а другой без ХБ.

В основной группе больных рецидив язвенной болезни отмечен только у половины ХБ- положительных пациентов. В контрольной группе рецидив имел место у всех ХБ- положительных пациентов, а также у двух ХБ -отрицательных больных с другими провоцирующими рецидив язвы факторами.

Учитывая ограниченный срок наблюдения за течением язвенной болезни после проведенного лечения у сравнительно небольшой группы пациентов мы можем утверждать лишь о наличии тенденции к снижению частоты рецидивов язвенной болезни и отсутствию ее осложнений в виде ЖКК на фоне комбинированной ОТ. Факт отсутствия обострения язвенной болезни у 4-х ХБ- положительных пациентов основной группы можно обьяснить комплексным воздействием ОТ на организм человека, заключающимся в повышении его иммунореактивности и, в частности, резистентности СО к провоцирующим факторам, в том числе

11ПЮ'1Ь'!\ КНШН'еЯ Л'!Я I |р( > | И Ш Л I ЦП! IН 41 и'рЛПИП, Г. 1 НО'. Я К Я 1. ¡.\| ! е< ОрЧП

нрепираю^ средней или ;■>.: ом.й игешлли М:н;;п>чер, '"-днеянмн '

2410 п Д .'-ДНСВНЫИ л\|>. ,»кН «Л! •,.М.>ГЛИ!':|;...С,'

2000мг\сут+кларитромицин 1000мг\сут стоит 4830 р. (по данным о средних ценах на лекарства в аптеках г. Москвы на 01.01.2002г., полученным из интернета). Нередко адекватный курс антихеликобактерной терапии может стоить в несколько раз больше чем среднемесячная зарплата по стране или сумма прожиточного минимума. Это относится к неэкономным схемам лечения, включающим в себя современные макролиды в высоких дозировках, блокаторы протонного насоса. Еще менее экономичными выглядят схемы поддерживающей противоязвенной терапии, которые по оценкам затрат за год являются самыми дорогостоящими (O'Connor J.B.2000r„ Исаков В.А.2001г.).

Озонотерапию можно отнести к категории относительно недорогих лекарственных средств. Стоимость курса комбинированной ОТ (ОДВ внутрь дважды в день в течение 5 дней и ОФР в\в капельно через день трижды на курс лечения) составляет около 245 р. При замене ОТ одного из дорогостоящих антибиотиков (например, кларитромицина) стоимость схемы лечения может быть снижена на 20 - 50% при сохранении эффективности эрадикации около 60%. Использование такой схемы лечения может быть актуальным у пациентов с непереносимостью ряда антибиотиков, например, макролидов.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что озонотерапия является высоко эффективным средством, обладающим комплексным положительным воздействием на течение язвенной болезни. Использование озонотерапии в комбинации с другими лекарственными препаратами позволяет ускорить наступление клинического улучшения состояния пациентов, сократить сроки рубцевания язвенных дефектов, увеличить период ремиссии заболевания при часто рецидивирующем типе течения язвенной болезни, избежать осложнения ее течения в виде ЖКК.

Наряду с этим, озонотерапия может обоснованно использоваться в качестве одного из компонентов антихеликобактерной терапии, т.к. доказана ее способность уменьшать степень обсемененности слизистой оболочки желудка ХБ. Нами показана также возможность использования озонотерапии в сочетании с одним антибиотиком в схемах тройной и квадро-антихеликобактерной терапии с сохранением эффективности эрадикации ХБ до 60 %, что может быть актуальным в случаях непереносимости пациентами ряда антибиотиков.

Впервые нами установлена путем лабораторного опыта минимальная концентрация ОДВ 7 мг\л, обладающая бактерицидным действием в

- — v г i г. «..tv/ч ч>»>л л11дп111чгл йип<уг kiioti оиопдпил и поп1 п па

—--— >>л..л>111л1. 11лпл япм1 тчтлшпгл т> лтилшдшд» к

действия (влияние на скорость рубцевания язвы) разных способов проведения озонотерапии и установлено, что под действием Г\Т Т f rr\npT-JUUa nrtupma OHR nHvmk и OitiP n\n

применении ОДВ внутрь, что, очевидно, связано с удачным сочетанием прямого бактерицидного эффекта ОДВ и воздействием ОФР на репаративные процессы путем активации окислительных процессов в организме и улучшения микроциркуляции в СО желудка. ВЫВОДЫ:

1 )Установлено наличие антимикробной активности озона в отношении H.pylori in vitro. Минимальная концентрация озонированной дистиллированной воды, которая приводит к уничтожению H.pylori in vitro составляет 7 мг/л.

2)Применение озонотерапии (озонированная дистиллированная вода внутрь в течение 5 дней) достоверно приводит к уменьшению степени обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у 85% больных.

3)Применение комбинированной озонотерапии (озонированная дистиллированная вода внутрь и озонированный физраствор в\в капельно) в схемах эрадикационной терапии существенно не влияет на эффективность

озонотерапиеи снижает уровень эрадикации до ии/о. аииишыь j^mdi

флеОИТ) наолюдались в iivo случаев, но не привели л uimnt

° <~v*»wut ппптипло^прннпн трп^гши (п мрпря1г>т7+ пг-ноп)

■ •омбинпропянио" »«'но'ирапии > viii>». iIu-him , пнр.шки-. .¡мм: ! »>.ч r..iv . язв (до 14 дней) и ускоряет регресс клинических симптомов обострения^ 5-

му дню лечения), а также сокращает количество рецидивов язвенной болезни до 14 % случаев в течение 12 месяцев наблюдения.

5)Комбинированная озонотерапия обладает более выраженной противоязвенной активностью по сравнению с применением озонированной дистиллированной воды внутрь, и в сочетании с традиционной противоязвенной терапией (омепразол+де-нол) обеспечивает сроки рубцевания язв в течение 14 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Разработанную схему комплексного лечения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки омепразолом, де-нолом и комбинированной ОТ целесообразно применять в клинической практике для лечения обострений заболевания, профилактики рецидивов и осложнений язвенной болезни.

2) Использование схем антихеликобактерной терапии на основе де-нола или омепразола в сочетании с одним антибиотиком и комбинированной ОТ рекомендуется пациентам в случаях непереносимости отдельных антибиотиков, а также с позиций фармакоэкономики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Ерофеева Ю.А., Синяев В.П., Воробьева A.A., Кудрявцева JT.B., Иваников И.О., Першина H.H., Апарин И.С. Применение современных технологий в изучении H.pylori при эрозивно-язвенных поражениях гасгро-дуоденальной зоны.- Сборник трудов отделения общей и экстремальной медицины. МАНИПТ-Москва, 1997г., с.51-52.

2) Иваников И.О., Щербаков П.Л., Андреева O.A., Кудрявцева JI.B., Исаков В.А., Першина H.H., Товбушенко Т.М., Глаголева Н.М., Чорбинская С.А. Особенности эпидемиологии пилорического хеликобактериоза. - Сборник научных трудов «Роль инфекции в развитии хронической патологии пищеварительного тракта». Уфа: БГМУ, 1999г.,с.-25-26.

3) Ерофеева Ю.А., Кудрявцева JI.B., Синяев В.П., Андреева O.A., Першина H.H., Иваников И.О. Оценка эффективности рулида в схемах семидневной антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. - Материалы 2-го международного симпозиума « Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori. » -Москва, 1999г. - с.68-69.

4) Першина H.H. Применение озонотерапии для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка. - Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2000г.-с.84-85.

5) Першина H.H., Марчевская Н.В., Шадлова М.С., Синяев В.П., Ерофеева Ю.А., Зайцева М.А., Иваников И.О. Изучение возможностей

применения озоиотерапии в эрадикационных схемах. - Рос. жур. гастроэнтерологии, гспатологин,колопроктологпи, 2000г., т. 10, М> 2 ~с.69.

6) Псршииа H.H., Арсланова В.М., Иваников И.О. Опыт

больных язвенной болезнью 12 п. кишки. - Материалы научно-практической конференции, посвященной 400- летиго Кремлевской медицины.-Москва,2000г. - с. 79-82.

конференции, посвященной 400- летию Кремлевской медицины.-Москва,2000г. - с. 86-87.

9) Першина H.H., Ерофеева Ю.А., Андреева O.A., Зайцева М.А., Синяев В.П. Применение озоиотерапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и 12 п. кишки. - Материалы научно-практической конференции, посвященной 400- летию Кремлевской медицины.-Москва,2000г. - с. 90-91.

10) Першина H.H., Кудрявцева JI.B., Шадлова М.С., Константинова Т.Д., Брехова М.Е., Исаков В.А., Иваников И.О. Изучение возможностей озоиотерапии для лечения язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori. - Рос. жур. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001г.,т. И, № 2 - с. 82-83.

11) Koudryavtseva L.V., Ivanikov I.O., Isakov V.A., Pershina N,N. In vitro Activity of Ozone against H.pylori. - Gut 2001, suppl. 11, vol. 49, p.A6 №l\24.

Список сокращений.

ХБ - Helicobacter pylori

CO - слизистая оболочка

ОТ - озонотерапия

ОФР - озонированный физраствор

ОЛВ - озонированная дистиллированная вода

ЖКК - жагточно - кишечное кровотечение

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки является одним из самых распространенных заболеваний в мире. По частоте встречаемости в европейских странах она уступает только ишемической болезни сердца (67). По показателям мировой статистики 6-10 % взрослого населения страдает язвенной болезнью желудка и 12 п. кишки (138).

Условия современной цивилизации (стрессы, вредные привычки, нарушение ритма питания, употребление в пищу искусственных заменителей натуральных продуктов), широко рекламируемый бесконтрольный прием ульцерогенных лекарственных препаратов способствует росту заболеваемости органов пищеварения, и, в частности, возникновению эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (34,66).

В оснозе современных представлений об ульцерогенезе лежит нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин), содержащимися в желудочном соке, и механизмами защиты слизистой оболочки от повреждения. Особое значение имеет присутствие в подслизистом слое Н.pylori, чье негативное влияние заключается в разрушении защитного слизистого барьера оболочки желудка, активизации и поддержания в ней неспецифического воспаления (7,34,62,72).

Большинство групп противоязвенных препаратов, существующих в настоящее время, оказывают быстрое подавляющее воздействие на агрессивные факторы желудочного сока, что часто является решающим в процессе заживления язвы желудка и 12 п. кишки (15,34).

В настоящее время в лечении язвенной болезни большое значение приобретают препараты, обладающие протективным эффектом, способствующие восстановлению механизмов защиты слизистой оболочки от повреждения (15,85).

Процесс хронизации язвы связан с недостаточной эффективностью механизмов защиты слизистой оболочки от повреждения, нарушении процессов регенерации эпителия, микроциркуляции, активации факторов аутоиммунной агрессии, обусловленных длительно существующим воспалительным процессом (62,90).

Актуальной проблемой современной медицины является предотвращение рецидивирования язвенной болезни и профилактика связанных с ним осложнений. (39,89).

В последние годы особое внимание уделяется проблеме участия Н.pylori (ХБ) как инфекционного агента в этиологии и патогенезе язвенной болезни. Накопленный за это время опыт позволяет заключить, что уничтожение ХБ у больных язвенной болезнью приводит к длительной ремиссии, а в ряде случаев к окончательному прекращению ее рецидивов (35). В этой связи актуальным остается поиск новых эрадикационных схем лечения язвенной болезни, обладающих высокой эффективностью и являющихся одновременно безопасными и оптимальными с позиции фармакоэкономики.

По данным современных исследований озон является высокоактивным химическим веществом, которое обладает способностью ускорять кислородзависимые окислительные процессы в организме и, являясь стимулятором антиоксидантной системы защиты, способствует ускорению процессов регенерации, фагоцитоза, активации клеточного и гуморального иммунитета, улучшению микроциркуляции и снабжению тканей кислородом. Озон обладает также бактерицидным, фунгицидным действием (3,47,50,69,106,129).

Указанные свойства озона обусловливают актуальность изучения его влияния на течение язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, на скорость и качество рубцевания язвенных дефектов, изучения его бактерицидного эффекта в отношении H.pylori.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить терапевтическую эффективность озонотерапии и определить ее место в схемах лечения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки, ассоциированной с H.pylori.

ЗАДА ЧИ.

1)Изучить антимикробную активность озона in vitro в отношении H.pylori и выявить минимальную его концентрацию, которая, не являясь токсичной для человека, приводит к уничтожению H.pylori.

2)Оценить влияние применения озонированной дистиллированной воды per os на степень обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori.

3)Исследовать влияние комбинированной озонотерапии на эрадикацию H.pylori при использовании ее как дополнение к трехкомпонентной схеме (де-нол+амоксициллин+рулид) и четырехкомпонентной схеме эрадикации (денол+омепразол+рулид+трихопол}, наряду с оценкой возможности замены в указанных схемах одного из антибиотиков на озонотерапию.

4)Оценить переносимость пациентами антихеликобактерных схем лечения, включающих комбинированную озонотерапию.

5)Оценить влияние комбинированной ОТ в сочетании с базовой противоязвенной терапией де-нолом и омепразолом на сроки рубцевания язвенных дефектов и динамику клинических симптомов. Сравнить скорость рубцевания язвенных дефектов в зависимости от способа применения озонотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Впервые установлено наличие антимикробной активности озона в отношении Н.pylori in vitro и определена его минимальная концентрация, которая, не являясь токсичной для человека, приводит к уничтожению Н.pylori.

2.Применение комбинированной озонотерапии (озонированная дистиллированная вода концентрацией 7 мг\л внутрь в течение 5 дней и озонированный физраствор в\в капельно через день трижды на курс лечения) как дополнение антихеликобактерной терапии сущестзенного влияния на эффективность эрадикации не оказывает. Вместе с тем, при замене одного из антибиотиков в схемах антихеликобактерной терапии на комбинированную озонотерапию эрадикация П.pylori осуществляется в 60% случаев.

3.Комбинированная озонотерапия в сочетании с традиционной противоязвенной терапией обеспечивает раннее купирование болевого синдрома и сокращение сроков рубцевания язв желудка и 12 п. кишки. Комбинированный способ применения озонотерапии обладает более высокой противоязвенной активностью, чем применение озонированной дистиллированной воды внутрь, что проявляется в увеличении скорости рубцевания хронических язв желудка и 12 п. кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые в мире проведено изучение антибактериального действия озона in vitro в отношении Н. pylori и определение его минимальной ингибирующей концентрации в озонированной дистиллированной воде.

Впервые предложена оригинальная комбинированная методика проведения озонотерапии (озонированная дистиллированная вода концентрацией 7 мг\л внутрь в течение 5 дней и озонированный физраствор в\в капельно через день трижды на курс лечения) и доказано ее преимущество по сравнению с использованием озонотерапии внутрь.

Впервые показана принципиальная возможность замены в схемах антихеликобатерной терапии одного из антибиотиков на оюно! ърапию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

1. Сочетанное применение озонотерапии и традиционной противоязвенной терапии приводит к сокращению сроков рубцевания я$в желудка и 12 п. кишки и повышению длительности ремиссии заболевания.

2. Замещение озонотерапией одного из антибиотиков в схемах антихеликобактерной терапии является экономически обоснованным и обеспечивает эффективность эрадикации ХБ около 60%. Это позволяет рекомендовать использование озонотерапии в эрадикационных схемах в случаях непереносимости отдельных антибиотиков.

3.Результаты, полученные в настоящей работе, используются в клинической практике отделения гастроэнтерологии ЦКБ Медицинского центра УД Президента РФ. Основные положения и результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре терапии Факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

ВЫВОДЫ:

1 )Установлено наличие антимикробной активности озона в отношении H.pylori in vitro. Минимальная концентрация озонированной дистиллированной воды, которая приводит к уничтожению ХБ in vitro составляет 7 мг/л.

2)Применение озонотерапии (озонированная дистиллированная вода внутрь в течение 5 дней) достоверно приводит к уменьшению степени обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у 85% больных.

3)Применение комбинированной озонотерапии (озонированная дистиллированная вода внутрь и озонированный физраствор в\в капельно) в схемах эрадикационной терапии существенно не влияет на эффективность эрадикации, замена одного из антибактериальных препаратов озоно1ерапией снижает уровень эрадикации в среднем до 60%. Побочные эффекты (ионотерапии (раздражение верхних дыхательных путей, асептический флебит) наблюдались в 11% случаев, но не привели к отмене лечения, и купировались полностью самостоятельно после завершения курса.

4)Вк 1ючение в схемы противоязвенной терапии (омепразол+де-нол) комбинированной озонотерапии существенно сокращает сроки рубцевания язв(до 14 дней) и ускоряет регресс клинических симптомов обострения(к 5-му дню лечения), а также сокращает количество рецидивов язвенной болезни до 14 % случаев в течение 12 месяцев наблюдения.

5)Комбинированная озонотерапия обладает более выраженной противоязвенной активностью по сравнению с применением озонированной дистиллированной воды внутрь, и в сочетании с традиционной противоязвенной терапией (омепразол + де-нол) обеспечивает сроки рубцевания язв в течение 14 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Разработанную схему комплексного лечения язвенной болезни желудка и 12 п. кишки омепразолом, де-нолом и комбинированной ОТ целесообразно применять в клинической практике для лечения обострений заболевания, профилактики рецидивов и осложнений язвенной болезни.

2) Использование схем антихеликобактерной терапии на основе де-нола или омепразола в сочетании с одним антибиотиком и комбинированной ОТ рекомендуется пациентам в случаях непереносимости отдельных антибиотиков, а также с позиций фармакоэкономики.