Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Влияние Бестима на клиническое течение и иммунный статус больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ТКАЧЕВА Агата Геннадьевна

ВЛИЯНИЕ БЕСТИМА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины и в НИИ иммунологии Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Симбирцев Андрей Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А клее в Александр Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Игнатова Галина Львовна

Ведущая организация - Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург.

Защита состоится « Л» июня 2005 года в » часов на заседании диссертационного Совета Д 208.117.03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « /9 » _2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Телешева Л.Ф.

Шг1 in S3

з MfOSW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения и остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней Число больных пептической язвой во взрослой популяции составляет 8-10% (Ивашкин В.Т. и др., 2001; Яицкий Н А. и др., 2002, Маев И.В., Самсонов А. А , 2004) Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст - период максимальной интеллектуальной и физической активности человека Болезнь имеет склонность к рецидивирующему течению, развитию опасных для жизни осложнений, частота которых, несмотря на достижения в лечении язвенной болезни, не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту (Лапина T.JI., 2002; Назаров В.Е , 2002; Рыбачков В.В., Дряженков И .Г., 2005). Язвенная болезнь является основной причиной временной нетрудоспособности у больных гастроэнтерологическою профиля. В настоящее время общепринятые теории ульцерогенеза рассматриваются в свете взаимного влияния Helicobacter pylori и агрессивных факторов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение придается нарушениям защитных механизмов и, прежде всего, изменениям в иммунной системе, определяющим течение воспалительно-деструктивных и репаративных процессов (Ющук Н.Д. с соавт, 2002; Megraud F., 2002, Циммерман Я.С , Михалева Е.Н., 2003). Изучение иммунопро-текторных механизмов, определяющих регенераторные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, сроки рубцевания язвенных дефектов, противомикробную резистентность, а также разработка путей коррекции выявляемых нарушений иммунного статуса, могут изменить течение язвенной болезни, снизить частоту рецидивов и осложнений заболевания (НестероваИ.В., Роменская В А., 2000,

Шаробаро В.И., 2001, Лазебник Л.Б., 2003).

В связи с этим представляется перспективным включение в комплексную терапию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки иммуномодулирующих препаратов с учетом конкретных механизмов патогенеза вторичной иммунной недостаточности (Торосян А.Ц. и соавт, 2004). К таким препаратам относится новый синтетический дипептид (у-О-глутамил-Ь-триптофан натриевая соль) - Бестим, разработанный ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов (гСанкт-Петер-бург) Препарат обладает выраженными иммуностимулирующими свойствами, активизируя дифференцировку предшественников Т-лимфоци-тов, фагоцитарную активность макрофагов Бестим преимущественно стимулирует Т-хелперы I типа и, соответственно, реакции клеточного иммунитета, нарушения которых, по мнению большинства авторов, являются определяющими в развитии иммунодефицитного состояния при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Первые исследования эффективности Бестима проводились при некоторых инфекционных и аллергических заболеваниях (Лобзин Ю В и др., 2001; ВасильеваГЮ идр.,2003;ЗаболотныхН.В идр,2003;3иганшин0р и др.. 2003; Абрамова Н Н, 2004), однако отсутствуют работы по изучению влияния Бестима на клинико-морфологические и иммунологические изменения при язвенной болезни.

Цель исследования

Оценить клинико-морфологическую эффективность Бестима в комплексной противоязвенной терапии, а также влияние препарата на иммунный статус больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность Бестима при лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

„ . . wj/l ' ■

.* п' *г (и* ;

И,-".. }

ОС* 4t»

2. Изучить характер влияния Бестима на эндоскопическую картину и морфологические изменения слизистой оболочки гастродуоденаль-ной зоны.

3. Исследовать динамику показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, системы фагоцитов, комплемента, цитокинового статуса на фоне лечения Бестимом у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Сравнить частоту рецидивов язвенной болезни в течение года у больных, получавших терапию с использованием данного препарата и леченных по общепринятым схемам.

Научная новизна

При проведении комплексного иммунологического обследования у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, выявлены признаки вторичного комбинированного иммунодефицитного состояния, с преимущественным поражением клеточного звена иммунитета. Впервые в качестве иммунокорригирующей терапии обосновано назначение синтетического дипептида «Бестим» у больных данной группы Впервые проанализировано влияние Бестима на клиническое течение заболевания, морфологические показатели слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, проведена оценка динамики иммунологического статуса.

Установлено положительное влияние препарата на сроки рубцевания язвенных дефектов, особенно у больных с тяжелым течением заболевания, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, эффективность эрадикационной терапии, частоту реци-дивирования заболевания в течение года. Выявлено позитивное имму-нотропное действие Бестима, преимущественно на фагоцитарное и Т-клеточное звенья иммунитета. Впервые отработана схема введения препарата при язвенной болезни, определены показания к его назначе-

нию у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Практическая значимость работы

Установлена клинико-иммунологическая эффективность Бестима в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительное влияние препарата на сроки рубцевания язвенного дефекта и иммунологические показатели отчетливее прослеживалось при язвах желудочной локализации. Применение Бестима может быть рекомендовано при хроническом рецидивирующем течении заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение Бестима в комплексной терапии язвенной болезни ведет к уменьшению длительности клинических проявлений заболевания, сокращению сроков рубцевания язвы, частоты рецидивирования язвенной болезни

2. Бестим, включенный в схему лечения больных язвенной болезнью, способствует положительной эндоскопической динамике, уменьшая степень выраженности поверхностного гастрита. На фоне лечения Бестимом повышается эффективность эрадикационной терапии, снижается выраженность воспалительной инфильтрации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны

3. Использование Бестима положительно влияет на состояние иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя повышению уровня CD3+, CD4+, СП16+-лим-фоцитов и функциональной активности нейтрофилов

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на ITI конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003), V съезде Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХТТ сессии Центрального научно-исле-

довательского института гастроэнтерологии (г. Москва, 2005), на заседании гастроэнтерологического общества (Челябинск, 2005)

Результаты диссертационного исследования используются в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в отделениях гастроэнтерологии ГМЛПУЗ «Областная клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница №1» г.Челябинска.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, включает 4 рисунка, 1 график и 63 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка литературы, в котором представлен 301 источник, из них 198 отечественных и 103 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено краткосрочное, проспективное, плацебо-контролируе-мое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния им-муномодулирующего дипептида Бестим на клиническое течение и иммунологический статус больных язвенной болезнью. План исследования был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития» (протокол №1 от 29 октября'2002 г.).

Характеристика контингента. Обследовано 100 мужчин, больных язвенной болезнью (ЯБ) в возрасте от 17 до 65 лет без тяжелой соматической патологии, среди них 24 пациента с ЯБ желудка и 76 пациентов с ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК). Средний возраст боль-

ных составил 38,9±1,56 года Средний размер язвенного дефекта 1,01±0,07 см Отсутствие язвенного анамнеза и рубца при фиброгаст-родуоденоскопии (впервые выявленная язва) отмечалось в 27% случаев, хроническое течение заболевания - в 73% случаев Легкая степень тяжести ЯБ желудка и ДПК диагностирована у 18 % больных, средняя - у 29 %, тяжелое течение наблюдалось у 26 % пациентов

С помощью адаптивной рандомизации (Двойрин В В., Клименков А А , 1985) больные, включенные в исследование были распределены на две группы по 50 человек Пациенты I группы на фоне базисной терапии получали Бестим в дозировке 100 мкг внутримышечно в течение 5 дней, пациентам II группы назначалась стандартная базисная

Таблица 1.

Сравнительная характеристика больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, леченных и не леченных Бестимом

Признаки Леченные Не леченные Р

Бестимом Бестимом

Больных с ЯБ желудка 11 13 р>0,05

Больных с ЯБ ДПК 39 37 р>0,05

Средний возраст пациентов, лет 38,3±1,88 39,6±2,07 р>0,05

Средний размер язвенного дефек- 1,04±0,1 0,93±0,08 р>0,05

та, см

Множественные язвы 5 3 р>0,05

Впервые выявленные язвы 12 15 р>0,05

Хроническое течение ЯБ 38 35 р>0,05

Степень тяжести легкая 10 8 р>0,05

среди етяжелая 14 15 р>0,05

тяжелая 14 12 р>0,05

Наличие осложнений 8 11 р>0,05

Сопутствующие заболевания орга- 10 14 р>0,05

нов пищеварения

Сопутствующие заболевания дру- 7 8 р>0,05

гих органов и систем

Наличие факторов риска 45 42 р>0,05

Примечание р-достоверность различий в группах больных, леченных и не леченных Бестимом

терапия (ингибитор протонной помпы и два антибактериальных препарата) и внутримышечные инъекции плацебо (2,0 мл физиологического раствора) в течение 5 дней Обе группы больных были сопоставимы по основным клинико-инструментальным показателям (таблица 1).

Для стандартизации иммунологических результатов была взята сопоставимая по полу и возрасту группа контроля, состоящая из 74 условно здоровых лиц.

Методы исследования. Диагностика ЯБ основывалась на общепринятых клинических критериях (Ивашкин В Т., 2001; Циммерман Я.С., 2001; Григорьев П.Я., 2001) и включала в себя общеклиническое, иммунологическое, морфологическое и инструментальное обследование.

Фиброгастродуоденоскопическое обследование (ФГДС) проводилось при поступлении больного в стационар и через две недели лечения, при отсутствии рубцевания - каждую последующую неделю При ФГДС оценивали локализацию, количество, размеры, глубину язв. Регистрировалась выраженность воспалительных изменений пищевода, желудка и ДПК, а также наличие атрофии; анализировались состояние сфинктерного аппарата, наличие дуодено-гастрального рефлюкса, признаки рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК Для диагностики хеликобактериоза использовались морфологический, иммуносеро-логический методы и дыхательный «Хелик-тест».

Материал для морфологического исследования получали прицельно при фиброгастродуоденоскопии из антрального отдела желудка и периульцерозной зоны. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином Применялась комбинированная окраска альциановым синим с постановкой ШИК-реакции для выявления кислых или нейтральных гликопротеидов (Автандилов Г.Г., 1994) Для выявления Н. pylori и другой миклофлоры применялась окраска 0,1 % водным раствором метиленового синего. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Н pylori оценивали методом световой микроскопии по крите-

риям JT И. Аруина с соавт. (1995). Активность хронического воспаления, степень мононуклеарной инфильтрации, явления атрофии, кишечной метаплазии оценивались полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы (Dixon M.F. et al., 1996)

Морфологические исследования проведены при консультативной поддержке профессора кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» E.J1. Курен-кова, за что автор выражает ему искреннюю признательность.

Иммунологический статус исследовался до лечения и спустя две недели терапии. Подсчет лейкоформулы проводился при микроскопии сухих и окрашенных по Романовскому-Гимзе мазков крови. Лизосомаль-ная активность нейтрофилов оценивалась по интенсивности люминесценции лизосом в цитоплазме фагоцита, окрашенных акридиновым оранжевым (Фрейдлин И.С., 1984). При исследовании фагоцитарной активности нейтрофилов крови на модели поглощения частиц латекса (Фрейдлин И.С , Немировский C.B., РудаковаТ.А., 1976), определялась активность, интенсивность фагоцитоза и фагоцитарное число. Исследование внутриклеточного кислородзависимого метаболизма проводили, используя НСТ-тест (Park В N et al., 1968) Концентрацию иммуноглобулинов класса A, M и G в сыворотке крови определяли по общепринятой методике (Mancini G et al, 1965) в модификации A.A. Тихомирова (1977). Проводили количественное определение антител класса IgG к Helicobacter pylori с помощью набора Immulite и полуколичественное определение суммарных антител набором «ХеликоБест-ан-титела». Уровень компонентов комплемента в сыворотке крови определяли методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984). Уровень общей гемолитической активности комплемента (СН50) в сыворотке крови оценивали методом титрования по 50% гемолизу (Резникова Л.С., 1967). Исследование субпопуляций лимфоцитов проводи-

лось по методике иммунофенотипирования лимфоцитов в модификации C.B. Сибиряка с соавт (1997) с использованием дооноклональных антител серии ИКО анти-СТ)3, анти-С04, анти-С08, анти-СТ)16, анти-CD20, aHTH-CD25, анти-СТ)56, анти:С095, произведенных НПЦ «Мед-БиоСпектр» (г Москва) Для определения уровня цитокинов ИЛ4, ИЛ8, ИФНг периферической крови были использованы соответствующие » тест-системы для иммуноферментного анализа, произведенные ТОО

«Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Математическую обработку результатов исследования осуществляли при помощи пакртов "Statistica 6 0" и Excel 7.0 для Windows. Проверку гипотезы о равенстве двух средних проводили с помощью t-кри-терия Стъюдента, дополняя его доверительным интервалом (ДИ) разности средних или U-теста Манна-Уитни; относительные величины сравнивали с помощью критерия х2- Достоверным считали уровень значимости р<0,05, при проведении множественных сравнений - р<0,017

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая эффективность Бестима у больных ЯБ желудка и ДПК

I

оценивалась по влиянию препарата на сроки купирования основных клинических симптомов заболевания, темпы заживления и сроки рубцевания язвенных дефектов, характер изменений слизистой оболочки

/I 1 '

желудка и ДПК, эффективность эрадикации Н. pylori и частоту рециди-вирования ЯБ в течение года.

В группе больных с язвами обеих локализаций, леченных Вестимом, отмечено достоверное сокращение средней длительности астенического синдрома (р<0,05 при ЯБ желудка, р<0,001 при ЯБ ДПК). При анализе сроков исчезновения астенического синдрома в зависимости от длительности язвенного анамнеза и тяжести течения заболевания, выявлено достоверно более быстрое его исчезновение у больных с тяжелым течением ЯБ (р<0,05). Не отмечено статистически зна-

чимого влияния Бестима на продолжительность болевого и диспепсического синдромов.

Схема лечения с применением Бестима позволила получить более высокую скорость рубцевания язвенных дефектов. Так, через две недели лечения средний размер язв в группе больных, получавших препарат достоверно уменьшался (р-^0,05) и составлял 0,23+0,09 см В группе сравнения отмечено отставание темпов заживления, средний размер язвенного дефекта к этому сроку составил 0,67±0,32 см.

К исходу 3-й недели полное заживление язвенных дефектов произошло у всех больных, леченных Бестимом, при этом в группе контроля язвенный дефект не определялся у 77% пациентов с язвами желудочной локализации и 84% больных с ЯБ ДПК Средние сроки рубцевания язвенных дефектов у больных, получавших Бестим, оказались достоверно короче таковых в группе контроля (р<0,02), составляя 18,4+0,99 при ЯБ желудка и 17,4±0,53 при ЯБ ДПК; у больных, леченных по стандартной схеме - 21,4±1,3 и 20,8±0,69 соответственно. Достоверность различий в длительности рубцевания язвенных дефектов прослеживалась также при среднетяжелом (р<0,05) и тяжелом (р<0,02) течении заболевания

При изучении динамики эндоскопической картины гастродуоде-нальной слизистой оболочки в зависимости от вида лечения, наблюдалось достоверное (р=0,01) уменьшение выраженности признаков поверхностного гастрита у больных, получавших Бестим В группе сравнения статистически значимых изменений не выявлено

У всех больных исходно регистрировалось наличие хеликобакте-риоза, при этом у 60% пациентов при морфологическом обследовании отмечалась высокая степень обсемененности слизистой оболочки желудка Наблюдалась прямая корреляция между степенью колонизации Н pylori и активностью воспаления в антральном отделе желудка (ко-эффициенг корреляции Пирсона г 0,7; р<0,001). При динамическом

исследовании достоверное снижение степени обсемененности Н pylori к двум неделям лечения отмечалось в обеих группах больных (р<0,001). При сравнении эффективности эрадикации в зависимости от вида лечения, выявлено достоверно (р=0,042) более выраженное снижение колонизации возбудителя у больных, получавших иммуномодулируго-щий препарат В биоптатах антрального отдела желудка, взятых через две недели после начала лечения Вестимом, активность воспаления достоверно снижалась (р<0,05).

У больных, получавших стандартную терапию, почти в половине случаев сохранялась инфильтрация полиморфноядерными нейтрофи-лами в антральном отделе желудка. Выраженность мононуклеарй'ой инфильтрации в процессе лечения достоверно не изменялась ни в одной из групп Не обнаружено статистически значимого влияния Бестима на количество и тип лимфоидных фолликулов, выраженность атрофии и кишечной метаплазии в слйзистой оболочке антрального отдела желудка. Динамика гистологической картины периульцерозной слизистой оболочке происходила аналогично изменениям в антральном отделе желудка

Для оценки влияния Бестима на системный иммунитет сравнивали показатели иммунного статуса паЦиёнтов, получавших препарат в составе комплексной терапии, и пациентов, леченых по стандартной схеме Анализ исходных показателей иммунологического обследования подтверждает, что ЯБ возникает и рецидивирует на фоне комбинированной вторичной иммунологической дисфункции. Нарушения в клеточной системе иммунитета выражались в уменьшении СОЗ+-лимфо-цитов (р<0,002 при ЯБ желудка и р<0,001 приГЯБ ДНК),1 СЕ>4+-лимфо-цитов (р<0,001 при ЯБ желудка и р<0,02 при ЯБ ДПК), CD4+/CD8+ (р<0,05) Изменения гуморального звена проявлялись повышением относительного количества СП20+-лимфоцитов (р<0,001), снижением IgG (р<0,001), СЗ-компонента комплемента у больных с дуоденальными

язвами (р<0,001), повышением уровней ^А (р<0,001) и ЦИК Наблюдалось повышение абсолютного и относительного количества нейтро-фильных гранулоцитов (р<0,01), достоверное снижение активности фагоцитоза (р<0,001), фагоцитарного числа (р<0,01), повышение спонтанной НСТ реакции, обусловливающее снижение функционального резерва нейтрофилов (р0,01). У больных с обей».;;; локализациями язв определялось повышенное содержание ИФНу (р<"0,001). •

Динамика некоторых иммунологических показателей пациентов с ЯБ желудка, леченных и не леченных Бестимом представлена на ри- «

сунке 1. У пациентов, получавщих препарат, прослеживалась тенденция к повышению абсолютного содержания лимфоцитов, однако статистически значимых изменений показателей выявлено не было На фоне лечения Бестимом у больных ЯБ желудка определялось достоверное увеличение СОЗ+-лимфоцитов с 21,2±1,75 до 31,8+3,51 (р<0,05; 95% ДИ: 1,86-18,1) и нормализация уровня СБ4+-лимфоцитов с 16,3±1,34 до 30,3±4,32 (р<0,01; 95% ДИ: 4,6-23,4). У больных с дуоденальной локализацией язв также зарегистрировано статистически значимое повышение СБЗ+ -лимфоцитов с 24,6±1,15 до 30,0±1,63 (р<0,05; 95% ДИ: 1,31 -9,49), СБ4+-лимфоцитов с 19,3± 1,30 до 23,7± 1,63 (р<0,05, 95% ДИ;.0,15-8,65), однако уровень тех и других до нормы не доходил (таблица 2).

лимф.

Рисунок 1. Динамика относительного содержания лимфоцитов и их субпопуляций на фоне лечения Бестимом у больных язвенной болезнью

желудка

Таблица 2.

Содержание моноцитов, лимфоцитов и их субпоПуляций в периферической крови больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, леченных и не леченных Бестимом

Показатель Стат показатель I группа II группа Здоровые (п=74)

До лечения (п=38) После лечения (п=38) До лечения (п=36) После лечения (п=36)

Лимфоциты % М±ш Р 22,9±1,6 р<0,01 26,6+1,6 р<0,01 22,7+1,5 р<0,01 22,2+1,4 р<0,01 33,8+1,1

Моноциты % М±т Р 11,6±0,9 р<0,001 11,5±0,9 р<0,01 11,6+0,8 р<0,01 11,1+1,0 р<0,01 7,02+0,3

CD3+ % М±т Р 24,6+1,2 р<0,001 Р[<0,05 30,0±1,6 р<0,001 26,1+1,4 р<0,001 25,8+1,9 р<0,001 50,4+3,4

CD4+ % М±т Р 19,3+1,3 р<0,02 Pi<0,05 23,7±1,6 р<0,02 20,0+1,4 р<0,02 20,9+1,1 р<0,02 32,1+1,2

CD8+ % М±т Р 19,5+1,1 р<0,05 20,1±1,0 20,3+1,4 18,5+1,2 р<0,01 23,0+0,7

CD4+/ CD8+ ус ед М±ш Р 1,1 ±0,04 р<0,005 1,1+0,04 р<0,005 1,14+0,04 р<0,01 1,18+0,07 р<0,01 1,9+0,19

CD 16+ % М±т Р 12,4+0,7 р<0,001 13,6+0,8 р<0,001 18,3+1,0 Pi<0,005 14,4+0,7 р<0,002 19,9+1,1

CD56+ % М±т Р 13,8±0,9 15,5+1,3 16,2+1,1 Pi<0,005 11,8+0,8 13,0+1,5

Примечание р-достоверность различий показателей в сравнении со здоровыми, р,-достоверность различий показателей до и после лечения

У больных, получавших Бестим, отмечалась тенденция к увеличению уровня С08+-лимфоцитов, за счет чего не наблюдалось достоверного повышения иммунорегуляторного индекса. На фоне лечения в группе сравнения выявлялось снижение уровня СБ16+ (р<0,005) и С056+-лимфоцитов (р<0,005) при ЯБ ДПК.

В группе больных ЯБ желудка, получавших иммуномодулирую-щий препарат, через две недели лечения содержание нейтрофильных гранулоцитов опускалось до нормальных значений (таблица 3), у пациентов с ЯБ ДПК имелась тенденция к нормализации этого показателя,

Таблица 3.

Содержание нейтрофилов и их функциональная активность у больных язвенной болезнью желудка, леченных и не леченных Вестимом

Показатель Стат показатель I группа 11 группа Здоровые (п=50)

До лечения (п=11) После лечения (п=11) До лечения (п=13) После лечения (п=13)

Ней-трофи-лы, % М±т Р 67,0±2,79 р<0,001 65,4±2,55 60,9±3,33 р<0,01 60,8±2,98 р<0,01 53,7±1,3

Актив фа-гоц,% М±т Р 35,6±4,07 р<0,001 Р1<0,05 52,6±5,39 25,4±3,50 р<0,001 31,8±4,72 р0,001 58,4±1,8

Спонт нет, акт,% М±т Р 43,6±6,77 р<0,02 32,9±4,67 21,1±4,20 20,6±3,63 28,2±2,3

Спонт нет, инд ,у е М±т Р 0,81±0,15 р<0,001 0,49±0,09 0,41±0 07 0,39±0,05 0,32±0,1

ФРН, ус ед М±т Р 1,42±0,37 р<0,01 р<0,05 2,67±0,34 1,79±0,31 р<0,01 1,81±0,41 р<0,01 2,24±0,2

Примечание р-достоверность различий показателей в сравнении со здоровыми, р^достоверность различий показателей до и после лечения

однако статистически недостоверная У больных, леченных традиционно, сохранялся достоверно высокий уровень нейтрофилов

Активность фагоцитирующей функции нейтрофилов на фоне лечения Бестимом возрастала как у больных с желудочной с 35,6 ± 4,07 до 52,6 ± 5,39 (р<0,05; 95% ДИ 2,92-31,1), так и с дуоденальной с 34,2 ± 1,74 до 41,3±2,68 (р<0,05; 95% ДИ 0,54-13,7) локализацией язв, доходя до нормальных значений при ЯБ желудка В группе сравнения этот показатель оставался на прежнем уровне. У пациентов с ЯБ желудка, получавших Бестим спонтанная НСТ-редуцирующая активность статистически значимо (р<0,02) превышавшая показатели доноров, снижалась на фоне лечения Бестимом до нормальных значений. В свою очередь активность и индекс индуцированного НСТ-теста имели

тенденцию к снижению при повторном обследовании В группе сравнения не наблюдалось динамики этих показателей в процессе лечения.

Функциональный резерв нейтрофилов (ФРН), представляющий собой отношение спонтанной и индуцированной НСТ-реакции, сниженный в 1-2 сутки лечения у больных обеих групп (р<0,01), достоверно повышался у пациентов с ЯБ желудка, получавших Бестим (р<0,05; 95% ДИ' 0,18-2,29), оставаясь в группе сравнения на прежнем уровне У больных 1 и II группы с дуоденальной локализацией язв изменения ФРН носили разнонаправленный характер, увеличиваясь у больных опытной группы и снижаясь в группе сравнения (р>0,05).

На фоне лечения Бестимом содержание ИНФу оставалось на прежнем уровне (рисунок 2), в то время как у пациентов группы сравнения уровень ИНФу достоверно (р<0,01) снижался.

Уровень ИЛ4 при повторном обследовании нарастал у больных обеих групп (р<0,01 у пациентов, получавших Бестим; р<0,001 у пациентов группы сравнения). Отношение содержания ИФНу/ИЛ4 в сыворотке крови у больных, получавших Бестим составляло 1,49, в то время как у пациентов группы сравнения этот показатель составил 0,36 (достоверность различий р<0,01), что свидетельствует о преимущественном стимулирующем влиянии препарата на Т-хелперы I типа

ИФНу ИЛ4

Рисунок 2 Динамика содержания ИНФу и ИЛ4 в периферической крови больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, леченных и не леченных Бестимом

Анализ исходных иммунологических показателей при различных вариантах течения ЯБ не выявил существенных различий у больных с впервые выявленной язвой и хроническим течением заболевания. Однако при оценке активности оксидазных микробицидных систем при антигенной нагрузке in vitro (индуцированный НСТ-тест) определялось ее достоверное снижение у больных с хроническим течением ЯБ, свидетельствующее о нарушении адаптации нейтрофильных гранулоци-тов в нагрузочных тестах.

Наблюдалось достоверное повышение уровня CD3+- и С04+-лим-фоцитов у больных, получавших Бестим как в группе с впервые выявленной язвой (р<0,05), так и с рецидивом заболевания (р<0,02). Однако, при отсутствии язвенного анамнеза наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение активности и интенсивности фагоцитоза нейтро-филов до субнормальных и нормальных значений, что свидетельствует о более сохранных механизмах восстановления в системе фагоцитов.

При сравнении исходных данных иммунологического обследования у больных в зависимости от тяжести течения ЯБ существенных различий выявлено не было Повторное обследование у пациентов контрольной группы показало нарастание степени иммунологических нарушений по мере утяжеления течения заболевания и его длительности Определенную роль в иммуносупрессии играет проводимая антибактериальная терапия. Так, у больных с тяжелым течением заболевания отмечалось достоверное (р<0,05) снижение уровня CD4+- и СБ8+-лим-фоцитов и выраженная тенденция к снижению общего количества Т-лимфоцитов, тенденция к относительной нейтрофилии.

Влияние Бестима на динамику иммунологических показателей в зависимости от тяжести течения заболевания проявлялось следующим образом: при легком и среднетяжелом течении ЯБ наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение клеточного иммунного ответа (CD3+, CD4+, СБ16+-лимфоцитов) и активности фагоцитоза нейтрофилов (р<0,05). При тяжелом течении заболевания наблюдалась лишь тенденция к по-

вышению СОЗ+-лимфоцитов, в то же время, в сравнении с пациентами, леченными по стандартной схеме, Бестим препятствовал усугублению Т-клеточной иммуносупрессии.

Отдаленные результаты лечения оценивались в течение года. Под наблюдением находилось 76 человек (94% пациентов, получавших Бестим и 58% пациентов группы сравнения). Клиническая ремиссия наблюдалась у всех больных, леченных Бестимом и у 25 (86,3 %) пациентов группы сравнения (достоверность различий р=0,018). Эндоскопическое обследование проведено у 28% пациентов опытной группы и 24% больных группы сравнения. Эндоскопическая ремиссия наблюдалась у всех больных, получавших Бестим и у 66,7% пациентов группы сравнения.

ВЫВОДЫ

1 Использование Бестима в комплексной терапии язвенной болезни уменьшает сроки заживления язвенных дефектов, длительность астенического синдрома, увеличивает продолжительность клинической ремиссии по результатам наблюдений в течение года

2. На фоне лечения Бестимом отмечается снижение степени выраженности эндоскопических признаков поверхностного гастрита, активности воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, повышается эффективность эрадикации Helicobacter pylori.

3 Нарушения системы иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются снижением относительного содержания лимфоцитов, уровня CD3+, СБ4+-лимфоци-тов, снижением CD4+/CD8+, фагоцитарной активности нейтрофилов и функционального резерва за счет повышения уровня спонтанной НСТ-редуцирующей реакции Нарушения в гуморальном звене проявляются повышением уровня CD20 ' -лимфоцитов на фоне снижения содер-

жания ^С и СЗ-компонента комплемента. В период обострения заболевания отмечается повышение уровня ИФНу

4. Признаки вторичной иммунологической дисфункции наблюдаются в равной степени как у больных с хроническим течением заболевания, так и при манифестации язвенной болезни Не выявлено существенных различий показателей иммунного статуса у больных язвенной болезнью с различной тяжестью течения заболевания. Различия определяются лишь выраженностью реагирования на иммуномодули-рующую терапию.

5 Иммунологическая эффективность Бестима проявляется активацией Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета' повышением уровня С1ЭЗ+-, СБ4+-лимфоцитов, активности фагоцитирующей функции нейтрофилов при язвах обеих локализаций. Иммунокорриги-рующее действие препарата было более выражено у больных с желудочной локализацией язв и сопровождалось повышением функционального резерва и активности фагоцитоза нейтрофилов до нормальных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.ру1оп, с хроническим рецидивирующим и осложненным течением заболевания, необходимо исследование иммунологического статуса для определения формы и выраженности повреждения иммунной системы.

2 Для иммунологической коррекции может быть рекомендован новый синтетический дипептид Бестим, избирательно влияющий на клеточное звено иммунитета, повреждение которого характерно для язвенной болезни. Препарат отличает хорошая переносимость, побочных эффектов не зарегистрировано.

3. Бестим назначается с первых дней обострения заболевания,

подтвержденного эндоскопически Курс лечения составляет пять дней. Препарат вводится внутримышечно в дозировке 100 мкг, после предварительного разведения 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Калев О Ф Оценка иммунологического статуса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / О Ф Калев, А Г Ткачева // Иммунология Урала' материалы III конф иммунологов Урала. - Челябинск, 2003. - №1. - С.33-34.

2 Ткачева А Г. Влияние Бестима на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Г Ткачева // Иммунология Урала' материалы III конф иммунологов Урала. - Челябинск, 2003. -№1. - С. 112-113.

3 Калев О Ф Первый клинический опыт применения препарата Бестим в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / О.Ф. Калев, А.Г. Ткачева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2003. - №5 - С 32 - прил № 21 Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели

4. Ткачева А.Г. Иммунный ответ на инфекцию H.pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Г Ткачева, Т.В. Антипина, Н.М Доброчасова, С А Меркулова // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы науч.-практ. работ врачей ГКБ №1 и ученых ЧелГМА, посвящ. 175-летию гор. клинич. больницы №1. -Челябинск, 2003. - 234с.

5. Ткачева А.Г. Применение препарата Бестим в комплексной терапии язвенной болезни / А.Г Ткачева, О.Ф. Калев, З.Г. Василенко // Актуальные вопросы медицины: проблемы и решения: материалы науч.-практ. конф , посвящ. 65-летнему юбилею Челяб обл. клинич. больницы/под ред Ю.С. Шамурова, О.Ф Калева. - Челябинск: Рекпол, 2003. - С.154-155.

6. Ткачева А Г. Бестим в комплексной терапии язвенной болезни / А. Г Ткачева // Материалы IX российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М, 2004 - С 367.

7. Ткачева А Г Клинико-иммунологические особенности применения Бестима в комплексной терапии язвенной болезни / А.Г Ткачева // Актуальные вопросы медицины: проблемы и решения' материалы науч.-практ. конф., посвящ 65-летнему юбилею Челяб. обл клинич больницы / под ред. Ю С Шамурова, О.Ф Калева. - Челябинск: Рек-пол, 2004 -С. 124-126.

8 Ткачева А.Г. Влияние Бестима на иммунологический статус й клиническое течение язвенной болезни / А.Г. Ткачева, О.Ф. Калев, ТВ Антипина, А И Долгушина // Эксперим и клинич гастроэнтерология - 2004. - №6. - С.27-30.

9. Ткачева А Г Состояние иммунитета у больных язвенной болезнью и влияние на него нового иммуномодулирующего дипептида Бестим / А Г. Ткачева // Актуальные вопросы внутренних болезней и липи-дологии: материалы межрегион конф, посвящ 60-летнему юбилею Челяб гос. мед. академии и 30-летию каф. внутр. болезней и военно-полевой терапии. - Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2005 - С 76-80.

10 Ткачева А Г Состояние иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Г Ткачева // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М., 2005. - С. 166-167.

11 Ткачева А Г. Эффективность иммуномодулирующего действия Бестима у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М., 2005 - С. 167-168

ТКАЧЕВА Агата Геннадьевна

ВЛИЯНИЕ БЕСТИМА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 17.05.05 г Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

IM О 90 7

РНБ Русский фонд

2006-4 7453

í

Актуальность проблемы

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости язвенной болезни в мире, она по-прежнему остается наиболее распространенным заболеванием органов пищеварения. Число больных пептической язвой во взрослой популяции составляет 8-10% (Шептулин А.А. с соавт., 2001; Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П., 2002; И.В.Маев, А.А.Самсонов, 2004). Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст - период максимальной интеллектуальной и физической активности человека. Болезнь имеет склонность к рецидивирующему течению, развитию опасных для жизни осложнений, частота которых не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту (Лапина T.JI., 2002; Назаров В.Е., 2002; Gisbert J.P., Padjares J.M., 2003; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005). Язвенная болезнь остается основной причиной временной потери трудоспособности у больных гастроэнтерологического профиля. В настоящее время общепринятые теории ульцерогенеза рассматриваются в свете взаимного влияния Helicobacter pylori и агрессивных факторов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение придается нарушениям защитных механизмов и, прежде всего, изменениям в иммунной системе, определяющим течение воспалительно-деструктивных и репаративных процессов (Ющук Н.Д. с соавт., 2002; Megraud Р., 2002; Циммерман Я.С., Михалева Е.Н., 2003). Изучение иммунопротекторных механизмов, определяющих репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, сроки рубцевания язвенных дефектов, противомикробную резистентность, а также разработка путей коррекции выявляемых нарушений иммунного статуса, могут изменить течение язвенной болезни, снизить частоту рецидивов и осложнений заболевания (Нестерова И.В., Роменская В.А., 2000; Шаробаро В.И., 2001; Лазебник Л.Б., 2003).

В связи с этим представляется перспективным включение в комплексную терапию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки иммуномодулирующих препаратов с учетом конкретных механизмов патогенеза вторичной иммунной недостаточности (Торосян А.Ц., Хачатрян Г.С., Торосян Н.Н., 2004). К таким препаратам относится новый синтетический дипептид (у-О-глутамил-Ь-триптофан натриевая соль) - Бестим, разработанный ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов (г.С.-Петербург), обладающий выраженными иммуностимулирующими свойствами, активизирующий дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов. Бестим преимущественно стимулирует Th 1 типа и, соответственно, реакции клеточного иммунитета, нарушения которых, по мнению большинства авторов, являются определяющими в развитии иммунодефицитного состояния при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Первые исследования эффективности Бестима проводились при некоторых инфекционных и аллергических заболеваниях (Лобзин 10. В., Позняк A. JI., Симбирцев А. С. и др., 2001; Г.Ю. Васильева, Г. С. Баласанянц, И.Я. Сахарова, 2003; Заболотных Н. В., Виноградова Т. И., Васильева С. Н., 2003; Зиганшин О.Р., Долгушин И.И., Корнеев А.В., 2003; Кицук О.Ф., 2003; Н.Н. Абрамова, 2004), однако отсутствуют работы по изучению влияния Бестима на клинико-морфологические и иммунологические показатели при язвенной болезни.

Цель исследования

Оценить клинико-морфологическую эффективность Бестима в комплексной противоязвенной терапии, а также влияние препарата на иммунный статус больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность Бестима при лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

2. Изучить характер влияния Бестима на эндоскопическую картину и морфологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

3. Исследовать динамику показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, системы фагоцитов, комплемента, цитокинового статуса на фоне лечения Бестимом у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Сравнить частоту рецидивов язвенной болезни в течение года у больных, получавших терапию с использованием данного препарата и леченных по общепринятым схемам.

Научная новизна

При проведении комплексного иммунологического обследования у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, выявлены признаки вторичного комбинированного иммунодефицитного состояния с преимущественным поражением клеточного звена иммунитета. Впервые в качестве иммунокорригирующей терапии обосновано назначение синтетического дипептида «Бестим» у больных данной группы. Впервые проанализировано влияние Бестима на клиническое течение заболевания, морфологические показатели слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, проведена оценка динамики иммунологического статуса. Установлено положительное влияние препарата на сроки рубцевания язвенных дефектов, особенно у больных с тяжелым течением заболевания, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, эффективность эрадикационной терапии, частоту рецидивирования заболевания в течение года.

Выявлено позитивное иммунотропное действие Бестима, преимущественно на фагоцитарное и Т-клеточное звенья иммунитета. Впервые отработана схема введения препарата при язвенной болезни, определены показания к его назначению у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003), V съезде Научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-иследовательского института гастроэнтерологии (г. Москва, 2005), на заседании гастроэнтерологического общества (Челябинск, 2005).

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе гастроэнтерологического отделения ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница» учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Практическая значимость работы

Установлена клинико-иммунологическая эффективность Бестима в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительное влияние препарата на сроки рубцевания язвенного дефекта и иммунологические показатели отчетливее прослеживалось при тяжелом течении заболевания и язвах желудочной локализации. Применение Бестима может быть рекомендовано при хроническом рецидивирующем течении заболевания.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение Бестима в комплексной терапии язвенной болезни ведет к уменьшению длительности клинических проявлений заболевания, сокращению сроков рубцевания язвы, частоты рецидивирования язвенной болезни.

2. Бестим, включенный в схему лечения больных язвенной болезни, способствует положительной эндоскопической динамике, уменьшая степень выраженности хеликобактерного гастрита. На фоне лечения Бестимом повышается эффективность эрадикационной терапии, снижается выраженность воспалительной инфильтрации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

3. Использование Бестима положительно влияет на состояние иммунитета у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя повышению уровня CD3+, CD4+, С016+-лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, включает 4 рисунка, 1 график и 63 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения,

Практические рекомендации

Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, с хроническим рецидивирующим и осложненным течением заболевания, необходимо исследование иммунологического статуса для определения формы и выраженности повреждения иммунной системы.

Для иммунологической коррекции может быть рекомендован новый синтетический дипептид Бестим, избирательно влияющий на клеточное звено иммунитета, повреждение которого характерно для язвенной болезни. Препарат отличает хорошая переносимость, побочных эффектов не зарегистрировано.

Бестим назначается с первых дней обострения заболевания, подтвержденного эндоскопически. Курс лечения составляет пять дней. Препарат вводится внутримышечно в дозировке 100 мкг, после предварительного разведения 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды.

Содержание лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов в периферической крови больных с впервые выявленной язвой, леченных и не леченных Бестимом

Показатели Стат. показа тель I группа II группа Здоровые п~50

До лечения п=12 После лечения п=12 До лечения п=14 После лечения п=14

Лейкоц., •109 л М±т Р 7,83±1,19 б,52±0,67 б,47±0,61 5,42±0,39 5,9б±0,23

Лимфоц., % М±т P 22,7±3,53 р<0,001 24,8±3,01 р<0,001 22,8±2,29 р<0,001 21,7±2,07 р<0,001 33,8±1,10

Лимфоц., ■109 л М±т P 1,25±0,14 1,68±0,12 1,36±0,09 1,23±0Д 1 1,95±0,10

Моноц., % М±т P 12,0±1,98 р<0,001 12,1±1,84 р<0,001 11,8±1,87 р<0,001 13,3±1,87 р<0,001 7,02±0,25

Моноц., •109 л М±т P 0,87±0,15 р<0,001 0,86±0,16 р<0,001 0,79±0,14 р<0,001 0,73±0,09 р<0,001 0,34±0,01