Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста

На правах рукописи

Правдюк Наталья Григорьевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОРСОПАТИЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.39 -Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОб149Э

Москва - 2007

003061499

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шостак Надежда Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Алексеева Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор Цурко Владимир Викторович

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится часов на заседании Диссертационного

совета Д.001.018 01 при ГУ Институте Ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института Ревматологии РАМН

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Дорсопатии, осложненные болевым синдромом, являются одной из важных проблем современной ревматологии (J1 И.Беневоленская, H В Торопцева, 1995, WHO, 2000) По данным ВОЗ, каждый 7-й взрослый в мире страдает от болей в спине (БС) (WHO,2003) В последнее время, отмечается тенденция к увеличению распространенности БС среди детей и подростков (Salminen J J et al., 1992, Duggleby T et al, 1997, Taimela S et al, 1997, Watson К D et al, 2002, Bejia I Et al, 2005) По результатам проспективного исследования, проведенного в Швеции, 85% пациентов с жалобами на БС, начавшимися в 14-летнем возрасте, в течение последующих 35 лет имели рецидивы БС, а у 25,4% БС сопровождалась значимым снижением работоспособности и качества жизни (Herreby M et al, 2002.) Диапазон частоты встречаемости БС среди детей и подростков составляет от 8% до 74% (Troussier В. et al, 1994, Balague et al., 1999, Ebbehoj et al, 2002, Paula Hakala et al, 2002) Отечественные работы по распространенности БС у подростков представлены лишь единичными исследованиями (Бегун Д H , 2003, Батясов Ю И и соавт , 2004)

Важным и противоречивым является вопрос о факторах риска (ФР) БС Экспертами ВОЗ на основании метаанализа эпидемиологических исследований БС выделены такие ФР, как длительное пребывание в положении сидя, тяжелые физические усилия, противоестественные положения тела, статические нагрузки на позвоночник, прыжки и бег по твердой поверхности, ожирение, беременность, курение (Andersson GBJ et al 1997; Power С et al, 2001; Wang SM et al, 2004) Вместе с тем необходимо отметить неоднозначность и малочисленность данных о влиянии ФР на возникновение БС в различных возрастных группах, особенно подросткового и раннего молодого возраста (Feldman DE et al, 2001, Campochiaro P., 2002, Jones G T et al, 2005)

В настоящее время сохраняются также неопределенность в представлении о структуре БС, разночтения в вопросах этиологии, роли анатомических нарушений в их генезе Причину возникновения БС в большинстве случаев установить не удается, в связи с чем БС часто трактуется с позиции синдромного подхода без уточнения структуры БС и вариантов течения заболевания Вышеперечисленные аспекты определяют необходимость дальнейшего изучения проблемы БС, особенно у лиц молодого возраста

Цель работы:

Изучить характеристику дорсопатии у лиц молодого возраста с учетом современных методов диагностики

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г Москвы;

2 Изучить структуру дор :опатий в сравнительном аспекте у подростков (14-17 лет) и в возрастной группе пациентов от 18 до 35 лет,

3. Выявить факторы риска возникновения болей в спине в различных подгруппах лиц молодого возраста;

4. Уточнить варианты течения дорсопатий с учетом клинико-анамнестических данных и проспективного наблюдения,

5 Изучить состояние суставного аппарата позвоночника (межпозвонкового диска, тел позвонков, дугоотростчатых суставов) у лиц молодого возраста по данным магнитно-резонансной томографии

Научная новизна. Впервые проведено изучение частоты встречаемости БС в московской популяции школьников в возрасте от 14 до 17 лет, составившая 27,7%. Впервые у подростков и молодых взрослых выделено «хроническое интермиттирующее течение» БС, частота которого составила 37,5% Особенностями этого варианта течения явились высокая частота рецидивирования БС за 12 мес, составившая в среднем 31,7±2,8 эпизодов (100%), кратковременный характер эпизода БС (1,3±0,8 дня) (91%), высокая ассоциация с однотипными провоцирующими факторами (сидение, стояние, позная нагрузка) (84,8%)

Комплексное обследование пациентов с использованием МРТ позвоночника позволило выявить наличие признаков спондилоартроза у 75% больных, из них у 22,5% - развернутые признаки заболевания Математический анализ с определением коэффициента ранговой корреляции позволил установить достоверный вклад анатомических изменений суставного аппарата позвоночника в генез болевого синдрома в спине у молодых (г-0,5,р-0,008).

Практическая значимость. Выявлен пик высокой частоты встречаемости БС в возрасте 15 лет, составивший 57,1% среди всех случаев БС у подростков. Самой распространенной локализацией БС среди подростков была боль в верхней части спины (52,6%). В структуре дорсопатий у подростков преобладали мышечно-связочные нарушения (84,2%), ассоциированные в 26,3% со сколиотической деформацией позвоночника. У молодых пациентов в возрасте 18-35 лет преобладающее значение имела боль в нижней части спины

Факторами риска БС у подростков являлись спортивные нагрузки и работа с персональным компьютером (ПК), в старшей возрастной группе - избыточные физические усилия, связанные с подъемом тяжестей. Указанные факты в сочетании с обнаружением у 22,5% молодых пациентов развернутых признаков спондилоартроза могут явиться основанием для определения стратегии ведения молодых лиц с БС

Положения, выносимые на защиту

1. При анализе частоты встречаемости БС, проведенного в рамках программы «Мониторинг здоровья школьников» среди учащихся общеобразовательных школ г Москвы в возрасте от 14 до 17 лет, наличие БС отмечено у 27,7% подростков

2 Изучение модифицированных ФР у лиц молодого возраста в сравнительном аспекте позволило уточнить ФР возникновения БС типичные для подростков - работа с ПК (р<0,01), избыточные спортивные нагрузки (р=0,03), для лиц в возрасте от 18 до 35 лет -избыточные физичедкие усилия (р=0,01)

3 Анализ структуры дорсопатий выявил высокую частоту мышечно-связочных нарушений (84,2%) у подростков в сочетании с болями в верхней части спины (52,6%) У пациентов в возрасте от 18 до 35 лет доминировала боль в нижней части спины (92%)

4 При оценке вариантов течения болевого синдрома у молодых пациентов острое (<12 недель) и хроническое (>12 недель) течение отмечено в 55,7% и 6,8% случаев соответственно. У 37,5% больных нами выделен «интермитшрующий» вариант хронического течения БС

5. Комплексное обследование пациентов с использованием МРТ позвоночника позволило выявить у 77,5% молодых пациентов с болью в нижней части спины в сравнении с контролем выраженные изменения МПД, в т.ч М-2 вариант дегенерации диска (р<0,001), протрузии (р<0,01) и грыжи (р<0,001) Инструментальные признаки спондилоартроза диагностированы у 75% больных, из них у 22,5% выявлены развернутые признаки заболевания В ходе корреляционного анализа установлен достоверный вклад анатомических изменений суставного аппарата позвоночника в генез болевого синдрома в спине у молодых (г-0,5,р-0,008)

Внедрение в практику, апробация и публикации. Результаты работы внедрены в практику факультетской терапии им акад А.И Нестерова РГМУ, ревматологического и терапевтических отделений Городской клинической больницы №1 им Н.И. Пирогова и Московского Городского Ревматологического Центра.

Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской терапии РГМУ, терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им Н.ИПирогова, Московского Городского Ревматологического Центра (июнь 2006 г), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г Воронеж, 24-26 мая 2006 г ) Первичная экспертиза работы проведена на заседании кафедры факультетской терапии им акад А И. Нестерова РГМУ 1 июня 2007 года

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ, в т ч в центральной печати - 7, из них в зарубежной - 1 Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 119 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав и 5 выводов Содержит 34 таблицы, 24 рисунка, 4 клинических примера Библиографический указатель включает 36 отечественных и 144 зарубежных публикаций

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе общеобразовательных школ № 1051, № 1234, № 93 г Москвы в рамках московской программы «Мониторинг здоровья школьников»; на клинической базе кафедры факультетской терапии имени акад А И Нестерова лечебного факультета РГМУ Городской клинической больнице №1 им Н И Пирогова (гл врач - дм н , профессор Рутковский О В ), в Медицинском Центре Кинезитерапии (гл врач - к.м н, Бубновский СМ)

Принципы формирования и общая характеристика групп. За

период с 2004 по 2007 гг обследовано 138 человек, из них 88 с болевым синдромом в спине и 50 практически здоровых людей Распределение обследованных по группам представлено в таблице 1 и таблице 2

Таблица 1. Группы обследованных подростков с учетом пола и возраста

Группы обследованных Число обследованных Средний возраст, годы (Ц ±8)

девочки мальчики всего

Больные (1А) 18 20 38 15,7±1,04

Контрольная группа (НА) 15 15 30 16,3±1,0

Таблица 2. Группы обследованных в возрасте 18-35 лет с учетом пола и возраста

Группы обследованных Число обследованных Средний возраст, годы (Ms)

женщины мужчины всего

Больные (1Б) 19 31 50 28,9±4,7

Контрольная группа (ПБ) 8 12 20 27,7±3,8

Контрольная группа (IIA, ИБ) представлена 50 практически здоровыми людьми, не имевшими БС, сопоставимыми по полу и возрасту

Пациенты включались в исследование при наличии первичного БС Критерии исключения вторичный болевой синдром в спине воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания позвоночника, травматическое повреждение, проекционная боль при заболеваниях внутренних органов

Больным проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, в том числе оценка функционального состояния позвоночника (тесты Шобера, Томайера, Отга), интенсивности и характера боли с использованием ВАШ (мм) и опросника МакГилла, наличия миофасциального синдрома (МФС) по критериям Simons D G , 1986, бальная оценка гипермобильности суставов по критериям Бейтона (1973г), анкетирование с оценкой модифицированных факторов риска БС (Laxmaïah M, Nisha J Manek et al, 2005г) - рост, индекс массы тела (ИМТ), вес при рождении, курение, работа с ПК, избыточные физические усилия (подъем тяжестей, спортивные нагрузки), семейная агрегация случаев БС, оценка функционального статуса с использованием опросника хронической нетрудоспособности Вадделя. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника проводилась 40 пациентам и 20 обследованным контрольной группы в возрасте от 18 до 35 лет на томографе 1 5-Т imagers (Signa, General Electric, Milwaukee, and Magnetom SP4000, Siemens Medical Systems, Iselin, N J ) с 3 мм послойными срезами, использовался TI- и Т2-взвешенный режим изображения в сагиттальной, корональной, аксиальной плоскостях Нами изучались стадии дегенерации межпозвонкового диска (МПД) в соответствии с классификацией D Schlenska с соавт ,1992 г- М-0 - норма, пульпозное ядро шаровидной или овоидной формы, М-1 - локальные дегенеративные изменения диска, сегментарное снижение степени свечения, М-2 - тотальная дегенерация диска, исчезновение свечения

пулъпозного ядра. Кроме того, оценивалось состояние замыкательных пластин тел позвонков и дугоотростчатых суставов. Степень тяжести спондилоартроза оценивалась также при рентгенографии (в прямой и боковой проекциях) по критериям Minestenum für Gesundheitswesen, Gordon SJ. и соавт.(2003 г): О стадия - норма, нет снижения высоты МПД; 1 стадия ~ незначительное снижение высоты МПД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты; 2 стадия -умеренное снижение высоты МПД не менее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3-5 мм передний или боковой, 1-2 мм задний); 3 стадия -значительное снижение высоты МПД (> 50%) и/или наличие больших остеофитов (>5 мм — передний или боковой, >2мм -задний).

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (Statsoft Ine., USA). Для описания данных использованы методы описательной статистики, вычислялись: средняя арифметическая (ц), среднее квадратическое отклонение (s). Для сравнения долей в исследуемых подгруппах использован метод ч2 и двусторонний точный критерий Фишера. Значимость различий количественных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента (t) и критерия Манна-Уитни (U). Для оценки корреляционной связи использовался метод Спирмена и определялся коэффициент ранговой корреляции (г).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании анкетирования 137 школьников у 38 (27,7%) из них отмечено наличие БС в анамнезе, (рис.1).

27.7%

72,:

□ЕЭ Подростки с жалобами на боли в спине В Здоровые подростки_________

Рис.1. Частота встречаемости БС среди обследованных подростков

При оценке частоты встречаемости БС у подростков в различных возрастных подгруппах отмечено достоверное увеличение

!

частоты выявления БС от 14 лет к 15 годам (р=0,02) с последующим ее снижением к 17 годам (р<0,001), (рис.2).

60% 50% 40% 30% 20% 10% I 0%

14 лет 15 лет 16 лет 17 лет

Рис.2. Распределение встречаемости БС среди подростков в различных возрастных подгруппах

Как видно из рисунка 2, наибольшая частота встречаемости БС у подростков (57,1%) отмечена в возрасте 15 лет,

В структуре болевого синдрома изолированная люмбалгия составляла 47,4%, боль в шее и верхней части спины (цервикалгия, торакалгия н их сочетания) - 52,6% (рис.3).

13,1% 2,6% 15,8% ^

47,4%

21,1%

Го люмбалгия . ш торакалюмбалгия | в торакалгия I 0 цервикоторакалгия ; V цервикалгия

Рис* 3. Структура БС у обследованных подростков

Средний показатель интенсивности боли по ВАШ среди подростков с БС на момент осмотра составил 32,8±11,5мм, В

соответствии с опросником МакГилла наиболее часто отмечался «ноющий» (100%), «утомительный» (71,4%), «мучительный» (71,4%) характер БС У ряда больных (28,6%) отмечена «жгучая» боль Интенсивность выбранных характеристик отмечалась как слабая или умеренная 31,6% подростков связывали появление БС с длительным пребыванием в положении сидя, 26,3% - со спортивными нагрузками

При клинико-инструментальном обследовании у 12 (31,6%) подростков основной группы и 3 (10,0%) контрольной диагностировано искривление позвоночника во фронтальной плоскости (р=0,03) (табл 3)

Таблица 3. Частота встречаемости сколиотической деформации позвоночника в основной и контрольной группах подростков

Группы обследованных Обследованные со сколиозом Обследованные без сколиоза

Абс % Абс. %

основная 12* 31,6 26 68,4

контрольная 3* 10,0 26 86,7

♦статистически значимые различия - р=0,03

При изучении состояния мышечно-связочного аппарата спины у 32 (84,2%) подростков с БС выявлены латентные триггерные точки (ЛТТ) в различных мышцах спины (табл 4)

Таблица. 4. Частота выявления ЛТТ среди подростков основной и контрольной групп

Локализация ЛТТ Основная группа Контрольная группа

(п-38) (п-30)

Абс. % Абс. %

Трапециевидная 32 84,2е 18 60,0*

мышца-

Верхние пучки 9 28,1 13 72,2

Нижние пучки 23 71,9** 5 27,8**

Мышца, поднимающая 17 44,7** 5 16,6**

лопатку

Грудино-ключично- 14 36,8 10 33,3

сосцевидная мышца

Надостная 29 76,3** 12 40,0**

Подостная 11 28,9 6 20,0

Малая круглая 20 52,6* 8 26,6*

Ромбовидная 10 26,3* 2 6,6*

Паравертебральные: Шейный отдел 8 21,1 6 20

Грудной отдел 13 34,2 4 13,3

Поясничный отдел 5 13,2 1 3,3

Широчайшая мышца спины 3 7,9 -

Квадратная мышца поясницы 5 13,2 I 3,3

статистически значимые различия - *р<0,05, **р<0,01

У подростков с ЬС достоверно чаще выявляются мышечно-связочные нарушения в области трапециевидной (р<0,05), мышцы, поднимающей лопатку (р<0,01), надостной (р<0,01), малой круглой и ромбовидной мышц (р<0,05), что ассоциировалось с рецидивирующим болевым синдромом в спине и/или со сколиотической деформацией позвоночника и свидетельствует о вкладе МФО в генез БС у подростков.

У больных в возрасте от 18 до 35 лет доминирующим поводом для обращения к врачу послужила люмбалгия, выявленная в 92%, в том числе при сочетанной локализации БС (рис.4).

I ■ изолированна;;

люмбалгия \ я люмбалгия в структуре

сочетанной БС □ горакалгия

Б це рви к отара кал™ я

I_______

Рис.4, Структура БС у пациентов с КС в возрастной группе от 18 до 35 лет

Интенсивность боли по ВАШ составила 57,3±20,2 мм. Наиболее часто отмечался «ноющий» (76,0%) характер боли Среди провоцирующих факторов возникновения болевого синдрома преобладающее значение имели избыточные физические усилия (42%), а также длительные статические нагрузки (18%) и пребывание в вынужденной позе (12,0%)

Семейные случаи БС, определяемые при наличии жалоб кровных родственников на БС, встречались статистически значимо чаще в основной группе подростков (р=0,02) и молодых взрослых (р=0,01) в сравнении с контролем, составляя 65,8% - 70% и 36,7% -35% соответственно, (табл 5)

Таблица 5. Частота выявления жалоб на боли в спине среди кровных родственников подростков (I) и молодых взрослых (II) основных и контрольных групп.

Группы Жалобы на БС у родственников Число больных Число здоровых

абс. % абс %

I имеются 25* 65,8 и* 36,7

отсутствуют 13 34,2 19 63,3

II имеются 35** 70,0 7** 35,0

отсутствуют 15 30,0 13 65,0

статистически значимые отличия *р=0,02, ** р=0,01

При изучении ИМТ у молодых пациентов достоверного влияния избыточного веса и ожирения на формирование БС отмечено не было (р>0,05), что нашло подтверждение в работах Lake J К et al, 2000, Jones G T et al, 2003 Также не отмечено влияния курения на появление БС у подростков и молодых взрослых (р>0,05), что находится в противоречии с работами Lebkowski W J , 1997, Feldman DE et al,1999, Knstjansdottir G, 2002, где выявлена положительная ассоциация с изучаемым фактором Полученные данные могут свидетельствовать не столько о связи факта курения с возникновением БС, сколько,возможно, со стажем курения Величина роста также не имела достоверного влияния на появление БС у обследованных больных обеих групп (р>0,05), что подтверждается данными Kujala et al., 1997. При изучении пола, как ФР БС, отмечено преобладание лиц мужского пола в обеих возрастных группах - 52,6% среди подростков и 62% среди молодых взрослых, однако эти данные отражают лишь тенденцию и не имеют достоверного характера (р>0,05), что согласуется с результатами работы Торопцевой Н.В и соавт, 1994

Анализ показателей веса при рождении, как возможного ФР БС (№зЬа I Мапек е! а1, 2005), не выявил статистически значимых отличий среди подростков и молодых взрослых основных и контрольных групп (р>0,05). В качестве фактора, сочетающего в себе длительное сидячее положение и длительную статическую нагрузку, нами изучалось использование и продолжительность работы с ПК По результатам анкетирования 73,7% подростков основной группы и 40,0% контрольной используют ПК, при этом имеющиеся различия статистически значимы (р<0,01)

Продолжительность работы с ПК нами изучалась в течение дня и в неделю (в часах) (табл 6)

Таблица 6. Длительность работы с ПК у подростков

Использование ПК/час Основная группа Контрольная группа

и Д

вдень 3,2* 2,7 1,7* 1,5

в неделю 14,9* 2,9 8,6* 1,6

♦статистически значимое отличие р=0,03

Полученные результаты свидетельствуют о том, что подростки основной группы дольше работают с ПК (в среднем 3,2 часа в день и 14,9 часа в неделю), что статистически значимо отличает эту группу от контроля (р=0,03). Подобной закономерности не отмечено в старшей возрастной группе Использование ПК выявлено у 76% и 90% обследованных основной и контрольной групп соответственно, при этом средняя продолжительность работы с ПК в день и неделю у больных и здоровых статистически значимо не отличались

Связь физической активности и БС проводилась с учетом отсутствия регулярной физической нагрузки и ее наличия, в т.ч спортивной деятельности. 31,6% подростков с БС имели регулярные спортивные нагрузки (табл.7), что статистически значимо отличало их от контрольной группы (10%),(р=0,03)

Таблица 7. Распределение физической активности у подростков

Физическая активность Больные Здоровые

Абс. % Абс. %

Отсутствие физических упражнений 17 44,7 13 43,3

Несистематические занятия 9 23,7 14 46,6

Регулярная спортивная деятельность 12* 31,6 3* 10,0

♦статистически значимое отличие р=0,03

Полученные данные свидетельствуют об ассоциации БС у подростков с регулярной спортивной деятельностью. В то же время анализ влияния физической активности на возникновение БС у молодых взрослых не выявил статистически значимых отличий в основной и контрольной группах обследованных.

Среди возможных факторов появления БС нами рассматривались избыточные физические усилия (подъем тяжестей) у обследованных в возрасте от 18 до 35 лет Условно были выбраны следующие градации 0 - отсутствие подъемов тяжестей, 1 -изредка, 2 - часто и/или постоянно (ежедневно в повседневной жизни и трудовой деятельности) (табл 8)

Таблица 8. Распределение частоты подъема тяжестей у взрослых

Градации Группы обследованных

Основная Контрольная

абс./% абс /%

0 2 (4,0%) 4 (20,0%)

1 31(62,0%) 16 (80,0%)

2 17 (34,0%)* 0(0%)

«статистически значимое отличие р=0,01

34% лиц основной группы испытывают тяжелые физические усилия, связанные с подъемом тяжестей, что статистически значимо отличало их от контроля (р—0,01) и подтверждает прогностически неблагоприятное воздействие указанного фактора на возникновение БС.

Таким образом, получены данные о избирательном влиянии известных ФР у лиц подросткового и молодого возраста, что может послужить основой для целенаправленной и дифференцированной профилактики БС в разных возрастных группах.

С целью уточнения особенностей течения обострений БС у пациентов молодого возраста нами изучена их частота и продолжительность В своей работе мы использовали общепринятую классификацию болевого синдрома (1АР8,1994), основанную на продолжительности болевого эпизода (острое течение — < 12 недель, хроническое - >12 недель) с дополнениями НасНег М N011111, 1997, согласно которым, к хроническому течению БС относятся не только случаи длительного течения, но и частые (до 25 эпизодов) рецидивы БС за 12 месяцев С этих позиций нами проведена оценка вариантов течения обострений БС у молодых пациентов. Отмечено, что классическое острое и хроническое течения с редкими в

последующем рецидивами выявлялись у 55,7% и 6,8% обследованных соответственно

У 37,5% больных при кратковременной длительности БС зарегистрирована высокая частота рецидивов, составившая в среднем 32 эпизода в год, что позволило диагностировать у них хроническое течение БС, имеющее следующие особенности

• высокая частота рецидивирования БС за 12 мес., составившая в среднем 31,7±2,8 эпизодов (100%);

• кратковременный характер эпизода БС (1,3±0,8 дня) (91 %);

• высокая ассоциация с однотипными провоцирующими факторами (сидение, стояние, позная нагрузка) (84,8%)

• высокую частоту встречаемости гипермобильных лиц (45,5%). Полученные данные позволили нам для характеристики данного варианта течения использовать термин «хроническое интермиттирующее течение» (табл 9)

Таблица 9. Оценка частоты и длительности болевых эпизодов в спине за 12 месяцев наблюдения.

Характеристики БС Вариант течения БС

Острое Хроническое Хроническое интермиттирующее

Длительность болевого эпизода (дни) (р±в) 7,4±2,3 94,5±16,4 1,3±0,8 дня

Число рецидивов/год (р^э) 4,2±1,2 1 31,7±2,8

Число больных абс./(%) 49/(55,7) 6/(6,8) 33(37,5%)

Типичным для данного варианта течения явилась ассоциация с однотипными провоцирующими факторами Хроническое интермиттирующее течение БС может позволить оптимизировать профилактику рецидивов болезни путем устранения провоцирующих факторов.

Изучение состояния МПД и других структур позвоночника на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника проведено с помощью МРТ у 40 больных и 20 здоровых. Анатомические изменения МПД диагностированы в целом у 92,5% и 70,0% обследованных основной и контрольной групп соответственно

Однако проведенный анализ в зависимости от вида поражения МПД выявил существенные различия в основной и контрольной группах (табл 10)

Таблица 10. Виды изменений МПД по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов в возрасте 18 - 35 лет и в контрольной группе.

Виды поражения МПД Группы обследованных

Основная Контрольная

нет изменений 3(7,5%) 6(30,0%)

выбухание 6(15,0%) 14(70,0%)

протрузия 14(35,0%)* 0(0%)

грыжа 17(42,5%)** 0(0%)

*р<0,01,**р<0,001-двусторонний точный критерий Фишера

Так, у 77,5% больного диагностировались анатомические изменения МПД в виде протрузий и грыж, характеризующиеся локальным выпячиванием МПД, что статистически значимо отличало их от контрольной группы, где у 70,0% обследованных были выявлены лишь выбухания МПД, имеющие доброкачественное течением в связи с незначительным симметричным выпячиванием диска (до Змм) и отсутствием нарушений целостности фиброзного кольца. МПД без дегенеративных изменений (М-О-вариант) и М-1-вариант дегенерации со статистически значимым отличием чаще диагностировались в контрольной группе (р=0,02, р=0,01,), в то время как М-2 вариант дегенерации МПД, характеризующий тотальный дегенеративный процесс со статистически значимым отличием (р<0,001) выявлялся в основной группе (табл 11)

Таблица 11. Стадии дегенерации МПД (Schlenska et al.,1992) в основной и контрольной группах

Группы обследованных Стадии дегенерации IV пд

М-0 М-1 М-2

Основная (п=40) 6(15%) 4(10,0%) 30(75%)

Контрольная (п=20) 11 (55%) 8(40,0%) 1(5%)

Р 0,02* 0,01** <0,001***

* ** *** _ дВуСХОронний точный критерий Фишера

Нами проведена оценка связи интенсивности боли по ВАШ в зависимости от выраженности изменений на уровне МПД и числа пораженных ПДС Учитывались максимальные значения размеров задних протрузий и грыж МПД (средний максимальный размер - 6,1 мм) В ходе корреляционного анализа Спирмана не выявлено связи интенсивности БС с размерами протрузий и грыж

В то же время отмечена прямая корреляционная зависимость (г-0,5; п=40, р-0,008) между интенсивностью БС и разновидностью анатомических изменений на уровне МПД (протрузия, выбухание, грыжа и их сочетания) (рис 5)

90 80 70 60

3 50 <

Ш 40 30 20 10 0

0 12 3 4

корма выбухание протрузия грыжа протруэия+грыжа

Виды поражения МПД Рис.5 Зависимость интенсивности БС от вида поражения МПД

Кроме того, подобная закономерность отмечена и при увеличении числа пораженных ПДС (г-0,34, п=40, р-0,04) (рис 6)

6,5 1,о 1,5 г.о г.в з,о з,в

Число пораженных ПДС

Рис.6 Зависимость интенсивности БС от числа пораженных ПДС

V 22,5% больных и 5% обследованных контрольной группы выявлены признаки спондилоартроза на развернутой стадии болезни (сгтондиглофитоз к артроз фиссточнык суставов) (р<0,05). Снижение высоты МПД и дефект замыкательных пластин, интерпретируемые как ранние признаки спондилоартроза, диагностированы еще у 52,5% больных и у 5% в контроле (р<0,001) (табл.12).

Таблица 12. Частота выявления спондилоартроза в основной ГБ и контрольной НЕ группах обследованных_______

Признаки спондилоартроза Группы/Число обследованных/абс./%

1Б ИБ 1Б ПБ ■ ■ ■ Ш НБ

10/(25) - И/(27,5) 1/(5) 1/(5)

М-2 вариант дегенерации МПД + ■ ' - ■ • : . V- + |

Умеренное снижение высоты МПД ЦА - л :■ : : ' " ■ .Г.-;- * . ::

Значительное снижение высоты МПД шш + 4-

Дефект замыкательных пластин V, ■ : + ■ + '

Спондилофитоз ■ ■ '■г-' ¡3 .. £ *. 1 +

Артроз фасеточных суставов Ш- я у: к ■!' ■ . '■■ ■ .' < ■' 1 ш +

Таким образом, общая частота обнаружения спондилоартроза по данным МРТ у пациентов в возрасте до 35 лет составила 75%

У 9 больных с развернутыми признаками спондилоартроза (3 женщины,6 мужчин), ср возраст 32,3±1,3г интенсивность боли по ВАШ в среднем составила 65,2 ±6,4 мм У 7 пациентов БС носила «ноющий» характер, у 2 - «утомительный» У 5 больных БНС иррадиировала в ногу, у 4 - локализовалась только в поясничной области 4 больных указывали на симметричный двусторонний характер БНС. Болевой синдром в спине хронического течения (>12 недель) имели 5 пациентов, острый вариант - 4 Основные клинические признаки, выявленные у обследованных больных со спондилоартрозом, представлены в таблице 13

Таблица 13. Частота выявления субъективных и объективных признаков у молодых больных со спондилоартрозом_

Признак Число больных (п=9) Абс./%

Скованность и/или тугоподвижность в пояснице (1-5 мин) 4/44,4

Симметричный характер болей в пояснице 4/44,4

Ощущение «хруста» в пояснице при разгибании 2/22,2

Усиление БС при разгибании 6/66,6

Ограничение ротационных движений в поясничном отделе 7/77,7

Болезненность при надавливании на зоны в проекции дугоотростчатых суставов 3/33,3

Из таблицы 13 видно, что основными симптомами и признаками развернутой стадии спондилоартроза у молодых явились ограничение ротационных движений в позвоночнике, усиление БС при разгибании, симметричный характер болей в пояснице и кратковременная тугоподвижность в нижнем отделе спины в утренние часы

Среди пациентов с ранними признаками спондилоартроза у 18 обследованных БС локализовалась в пояснично-крестцовой области, по срединной линии, у 3 - иррадиировала в ногу У 13 больных с БНС диагностировался «хронический интермиттирующий» вариант течения болевого синдрома 7 больных связывали появление рецидивов БС с длительным пребыванием в положении сидя, 6 - в

положении стоя У 8 больных БС соответствовала острому варианту течения.

Таким образом, 18 (60%) пациентов молодого возраста со спондилоартрозом имели хроническое течение болевого синдрома Функциональный статус этой подгруппы больных, оцененный с помощью опросника хронической нетрудоспособности Вадцеля, представлен в таблице 14

Таблица 14. Оценка функционального статуса пациентов со спондилоартрозом и хроническим вариантом течения болевого синдрома с помощью опросника Вадцеля

Характеристики Число больных (п-18)

Абс %

Мне требуется помощь при подъеме тяжести весом до 16 кг 5 27,7

Обычно я могу сидеть не > 30 мин 15 83,3

Обычно я могу ехать в автобусе/автомобиле не > 30 мин 11 61,1

Обычно я могу ходить не > 30 мин 4 22,2

Обычно я могу стоять не > 30 мин 8 44,4

Из-за боли в спине мой сон систематически нарушается 3 16,6

Из-за боли в спине у меня нарушается общественная активность 2 11,1

Из-за боли в спине у меня снижена сексуальная активность - -

Мне часто требуется помощь при одевании носков - -

Как видно из таблицы 14, большинство больных со спондилоартрозом, имеющие хронический вариант течения болевого синдрома, испытывают затруднения при сидении (83,3%) и стоянии (44,4%)

У 16(40%) больных в анамнезе отмечен дебют БС в возрасте от 14 до 17 лет, при этом анамнестически течение болевого синдрома у 5 больных соответствовало острому варианту, у 11 - хроническому «интермиттирующему». В дальнейшем у 4 пациентов с острым и 2 с хроническим «интермиттирующим» вариантами развился болевой синдром длительного течения (>12 недель) У 50% больных выявлены развернутые признаки спондилоартроза, у остальных —

ранние признаки заболевания Таким образом, у молодых пациентов с дебютом БС в подростковом возрасте в последующем диагностировался спондилоартроз на разных стадиях заболевания, подтвержденный инструментальными методами обследования Сходные результаты получены в исследовании Waris Е et al, 2007, основанном на проспективном наблюдении лиц молодого возраста с БС (ср.возраст 20 лет), среди которых у 69% обследованных при МРТ выявлены признаки дегенерации МПД При динамическом наблюдении этой группы больных отмечено прогрессирование течения БС в сочетании с нарастанием степени выраженности анатомических изменений в позвоночнике (дегенеративной болезни диска) Авторы делают вывод о важном вкладе анатомических нарушений в генез БС, что согласуется и с данными нашей работы.

ВЫВОДЫ

1 Частота встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г Москвы составила 27,7%. В структуре БС преобладала боль в верхней части спины (52,6%), среди факторов риска - наследственная предрасположенность по результатам накопления семейных случаев заболевания (65,8%), работа с персональным компьютером (73,7%), избыточные спортивные нагрузки (31,6%)

2 У 84,2% подростков с БС выявлены мышечно-связочные нарушения. Латентные триггерные точки достоверно чаще диагностировались в мышцах, поднимающей лопатку, надостной (р<0,01), круглой, ромбовидной, трапециевидной мышцах (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, что ассоциировалось с вышеперечисленными факторами, а также со сколиотической деформацией позвоночника в 26,3% случаев

3. У пациентов молодого возраста (18-35 лет), в отличие от подростков, доминировала боль в нижней части спины (92%), среди факторов риска достоверное влияние имели избыточные физические усилия (р<0,01) и семейная агрегация случаев заболевания (70,0%). У 40% больных в анамнезе отмечен дебют БС в возрасте от 14 до 17 лет

4. Острое и хроническое течение БС, согласно международной классификации, отмечались в 55,7% и 6,8% случаях соответственно. У 37,5% больных нами выделен «интермиттирующий» вариант хронического течения БС, характеризовавшийся кратковременным характером эпизодов БС (1,3±0,8 дня), высокой частотой рецидивирования БС (31,7±2,8/год), ассоциацией рецидивов с

однотипными провоцирующими факторами (статической и позной нагрузкой)

5 При проведении МРТ у 77,5% молодых пациентов с болью в нижней части спины в сравнении с контролем выявлены анатомические изменения МПД, в тч М-2 вариант дегенерации диска (р<0,001), протрузии (р<0,01) и грыжи (р<0,001), а у 22,5% больных и у 5% лиц контрольной группы диагностирована развернутая стадия спондилоартроза Получена прямая корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома и анатомическими изменениями МПД (г-0,5,р-0,008)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленный возрастной «пик» наибольшей частоты встречаемости БС среди подростков (15 лет) определяет необходимость внедрения активных профилактических мероприятий для устранения факторов риска и предотвращения возникновения БС в этот возрастной период

2 Ассоциация появления БС со спортивными нагрузками может явиться основанием для дифференцированного подхода к выбору спортивной деятельности у подростков

3 Связь возникновения БС при работе с ПК и выявление у подавляющего большинства подростков мышечно-связочных нарушений ставит вопрос об ограничении времени общения с ПК (до 120 мин в день), а также улучшении эргономики рабочего места

4 Боль в спине у подростков может явиться предиктором развития спондилоартроза, развернутая стадия которого диагностирована нами у 50,0%) молодых взрослых с дебютом БНС в возрасте 14-17 лет

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шостак Н А, Правдюк Н Г. Роль мышечного спазма в формировании болевого синдрома при спондилоартрозе // Русский медицинский журнал -2005 -Т 13, №10,-С 668-671

2 Дорсалгия у подростков структура и частота встречаемости // Тезисы IV съезда ревматологов России — Научно-практическая ревматология - 2005 - №3. (в соавт Шостак НА, Панков ДД, Рябкова А А , Шеметов ДА)

3 Шостак Н А , Правдюк Н Г, Аринина Е Е , Шеметов Д А, Кац Е JI Дорсалгия у подростков структура и частота встречаемости // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета - 2005 - №8 (47) - С 67-70

4 Шостак Н А , Правдюк Н Г Боли в спине. Клинические формы и лечение // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т.14, №6 -С 462-463.

5. Шостак НА., Клименко А А, Правдюк НГ. Боль в спине -некоторые аспекты диагностики и лечения. // Русский медицинский журнал. - 2006 - Том 14, № 2 - С. 87-89

6 Сапегин А Н , Ступин Ф П , Корякина И Н , Правдюк Н Г. Опыт разработки и внедрения информационной системы по дорсопатиям в практике авиационного врача II Клиницист - 2007. - №3 - С 65-72

7 N A. Shostak, A A Ryabkova, N G Pravdyuk, D D Pankov Back pain in adolescents structure and frequency of occurrence // Ann Rheum Dis -2005 - 64 (Suppl III) -P.574. -AB0270

Тираж 100_

Отпечатано в ЛЦССХ им А Н Бакулева РАМН

Актуальность проблемы

Первая декада 21 века проходит под эгидой борьбы с заболеваниями костно-мышечной системы в связи с их высокой распространенностью во всем мире. В число приоритетных направлений вошли болезни суставов, остеопороз, боли в спине, тяжелые травмы конечностей, детские мышечно-скелетные нарушения [23]. Ревматические заболевания приобретают все большие масштабы в связи с неуклонным увеличением числа страдающих ими людей. Прирост заболеваний костно-мышечной системы в России за пятилетний период (1999-2004) среди взрослых составил 17,6 %, а среди детей и подростков 27,3% и 42% соответственно [14].

Одной из важных проблем современной ревматологии являются дорсопатии, осложненные болевым синдромом, которые, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению Walsh et al, связано с возрастающими нагрузками на человека [171]. По данным зарубежных авторов, распространенность болей в спине (БС) среди детей и подростков может быть сопоставима с распространенностью среди взрослого населения [60,80]. Изучение частоты встречаемости БС у подростков в регионах России представлены лишь единичными исследованиями [5,6].

Важным и противоречивым является вопрос о факторах риска (ФР) БС. Экспертами ВОЗ (2003г) выделены такие ФР БС как длительное пребывание в положении сидя, тяжелые физические усилия, противоестественные положения тела, статические нагрузки на позвоночник, нарушения осанки, прыжки и бег по твердой поверхности, ожирение, беременность, курение [41,61,144,172]. Вместе с тем необходимо отметить неоднозначность и малочисленность данных о влиянии ФР на возникновение БС в различных возрастных группах, особенно у пациентов подросткового и раннего молодого возраста [50,69,96].

В настоящее время сохраняются неопределенность в представлении о структуре БС, разночтения в вопросах этиологии, роли структурных нарушений в генезе БС. Причину возникновения БС в большинстве случаев установить не удается, БС трактуется с позиции синдромного подхода без уточнения структуры и вариантов течения заболевания [43,67]. Вышеперечисленные аспекты определяют необходимость дальнейшего изучения проблемы БС, особенно у лиц молодого возраста.

Цель работы:

Изучить характеристику дорсопатий у лиц молодого возраста с учетом современных методов диагностики.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г. Москвы;

2. Изучить структуру дорсопатий в сравнительном аспекте у подростков (14-17 лет) и в возрастной группе пациентов от 18 до 35 лет;

3. Выявить факторы риска возникновения болей в спине в различных подгруппах лиц молодого возраста;

4. Уточнить варианты течения дорсопатий с учетом клинико-анамнестических данных и проспективного наблюдения;

5. Изучить состояние суставного аппарата позвоночника (межпозвонкового диска, тел позвонков, дугоотростчатых суставов) у лиц молодого возраста по данным магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна. Впервые проведено изучение частоты встречаемости БС в московской популяции школьников в возрасте от 14 до 17 лет, составившая 27,7%. Впервые у подростков и молодых взрослых выделено хроническое «интермиттирующее» течение БС, частота которого составила 37,5%. Особенностями этого варианта течения явились: высокая частота рецидивирования БС за 12 мес., составившая в среднем 31,7±2,8 эпизодов (100%); кратковременный характер эпизода БС (1,3±0,8 дня) (91%); высокая ассоциация с однотипными провоцирующими факторами (сидение, стояние, позная нагрузка) (84,8%).

Комплексное обследование пациентов с использованием МРТ позвоночника позволило выявить наличие признаков спондилоартроза у 75% больных, из них у 22,5% - развернутые признаки заболевания. Математический анализ с определением коэффициента ранговой корреляции позволил установить достоверный вклад анатомических изменений суставного аппарата позвоночника в генез болевого синдрома в спине у молодых (г-0,5,р-0,008).

Практическая значимость. Выявлен «пик» высокой частоты встречаемости БС в возрасте 15 лет, составивший 57,1% среди всех случаев БС у подростков. Самой распространенной локализацией БС среди подростков была боль в верхней части спины (52,6%). В структуре дорсопатий у подростков преобладали мышечно-связочные нарушения (84,2%), ассоциированные в 26,3% со сколиотической деформацией позвоночника. У молодых пациентов в возрасте 18-35 лет преобладающее значение имела боль в нижней части спины. Факторами риска БС у подростков являлись спортивные нагрузки и работа с персональным компьютером (ПК), в старшей возрастной группе - избыточные физические усилия, связанные с подъемом тяжестей. Указанные факты в сочетании с обнаружением у 22,5% молодых пациентов развернутых признаков спондилоартроза могут явиться основанием для определения стратегии ведения молодых лиц с БС.

Положения, выносимые на защиту

1. При анализе частоты встречаемости БС, проведенного в рамках программы «Мониторинг здоровья школьников» среди учащихся общеобразовательных школ г. Москвы в возрасте от 14 до 17 лет, наличие БС отмечено у 27,7% подростков.

2. Изучение модифицированных факторов риска у лиц молодого возраста в сравнительном аспекте позволило уточнить ФР возникновения БС типичные для подростков - работа с ПК (р<0,01), избыточные спортивные нагрузки (р=0,03), для лиц в возрасте от 18 до 35 лет избыточные физические усилия (р=0,01).

3. Анализ структуры дорсопатий выявил высокую частоту мышечно-связочных нарушений (84,2%) у подростков в сочетании с болями в верхней части спины (52,6%). У пациентов в возрасте от 18 до 35 лет доминировала боль в нижней части спины (92%).

4. При оценке вариантов течения болевого синдрома у молодых пациентов острое (<12 недель) и хроническое (>12 недель) течение отмечено в 55,7% и 6,8% случаев соответственно. У 37,5% больных нами выделен «интермиттирующий» вариант хронического течения БС.

5. Комплексное обследование пациентов с использованием МРТ позвоночника позволило выявить у 77,5% молодых пациентов с болью в нижней части спины в сравнении с контролем выраженные изменения МЦД, в т.ч. М-2 вариант дегенерации диска (р<0,001), протрузии (р<0,01) и грыжи (р<0,001). Инструментальные признаки спондилоартроза диагностированы у 75% больных, из них у 22,5% выявлены развернутые признаки заболевания. В ходе корреляционного анализа установлен достоверный вклад анатомических изменений суставного аппарата позвоночника в генез болевого синдрома в спине у молодых (г-0,5,р-0,008).

Внедрение в практику, апробация и публикации. Результаты работы внедрены в практику факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, ревматологического и терапевтических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и Московского Городского Ревматологического Центра.

Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской терапии РГМУ, терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им.

Н.И.Пирогова, Московского Городского Ревматологического Центра (июнь 2006 г.), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г. Воронеж, 24-26 мая 2006 г.). Первичная экспертиза работы проведена на заседании кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ 1 июня 2007 года.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 работ, в т. ч. в центральной печати — 7; из них в зарубежной - 1.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 119 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав и 5 выводов. Содержит 40 таблиц, 24 рисунка, 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 36 отечественных и 144 зарубежных публикаций.

выводы

1.Частота встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г. Москвы составила 27,7%. В структуре БС преобладала боль в верхней части спины (52,6%), среди факторов риска - наследственная предрасположенность по результатам накопления семейных случаев заболевания (65,8%), работа с персональным компьютером (73,7%), избыточные спортивные нагрузки (31,6%).

2.У 84,2% подростков с БС выявлены мышечно-связочные нарушения. Латентные триггерные точки достоверно чаще диагностировались в мышцах, поднимающей лопатку, надостной (р<0,01), круглой, ромбовидной, трапециевидной мышцах (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, что ассоциировалось с вышеперечисленными факторами, а также со сколиотической деформацией позвоночника в 26,3% случаев.

3.У пациентов молодого возраста (18-35 лет), в отличие от подростков, доминировала боль в нижней части спины (92%), среди факторов риска достоверное влияние имели избыточные физические усилия (р<0,01) и семейная агрегация случаев заболевания (70,0%). У 40% больных в анамнезе отмечен дебют БС в возрасте от 14 до 17 лет.

4.Острое и хроническое течение БС, согласно международной классификации, отмечались в 55,7% и 6,8% случаях соответственно. У 37,5% больных нами выделен «интермиттирующий» вариант хронического течения БС, характеризовавшийся кратковременным характером эпизодов БС (1,3±0,8 дня), высокой частотой рецидивирования БС (31,7±2,8/год), ассоциацией рецидивов с однотипными провоцирующими факторами (статической и позной нагрузкой).

5.При проведении МРТ у 77,5% молодых пациентов с болью в нижней части спины в сравнении с контролем выявлены анатомические изменения МПД, в т.ч. М-2 вариант дегенерации диска (р<0,001), протрузии (р<0,01) и грыжи (р<0,001), а у 22,5% больных и у 5% лиц контрольной группы диагностирована развернутая стадия спондилоартроза. Получена прямая корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома и анатомическими изменениями МПД (г-0,5;р-0,008).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выявленный возрастной «пик» наибольшей частоты встречаемости БС среди подростков (15 лет) определяет необходимость внедрения активных профилактических мероприятий для устранения факторов риска и предотвращения возникновения БС в этот возрастной период.

2.Ассоциация появления БС со спортивными нагрузками может явиться основанием для дифференцированного подхода к выбору спортивной деятельности у подростков.

3 .Связь возникновения БС при работе с ПК и выявление у подавляющего большинства подростков мышечно-связочных нарушений ставит вопрос об ограничении времени общения с ПК (до 120 мин в день), а также улучшении эргономики рабочего места.

4.Боль в спине у подростков может явиться предиктором развития спон-дилоартроза, развернутая стадия которого диагностирована нами у 50,0% молодых взрослых с дебютом БНС в возрасте 14-17 лет.