Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-инструментальная диагностика, комбинированное лечение распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век

На правах рукописи

КРЕПЫШЕВА Марина Валерьевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СТАДИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ ВЕК

14.00.08 - глазные болезни 44 00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008

003448870

Диссертация выполнена на кафедрах офтальмологии и онкологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г Челябинск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Панова Ирина Евгеньевна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кирилличев Александр Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Привалов Алексей Валерьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет"

Защита состоится «¿М » _2008 г на заседании

Диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава (454021, г Челябинск, пр Победы, д 287)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава (454021, г Челябинск, пр Победы, д 287)

Автореферат разослан « » _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости локачественными новообразованиями кожи Так, за последние 30 лет, аболеваемость злокачественными эпителиальными новообразовани-ми кожи (ЗЭНК) в Челябинской области увеличилась в 1,96 раз (Ва-енин А В , Анишенко И С , 2000, Чиссов В И , Старинский В В , Петрова Г В , 2004) Злокачественные эпителиальные опухоли кожи, к кото-ым согласно Международной гистологической классификации опухо-ей кожи (ВОЗ, 1980) относятся базальноклеточный рак, плоскокле-очный рак и рак придатков кожи - одни из самых распространенных пухолей человека, что ставит их в ряд важнейших проблем современ-ой медицины (Трапезников H H , Аксель Е M , 1999, Lapka Denise V, 000, Коо L , Hatton M P, Rubin PA , 2005, Durairaj VD , Hink E M , Kahook Y, Hawes M J , Paniker PU , Esmaeli В , 2006, Hulya G S , Fatma M , 007)

Злокачественные новообразования кожи век в структуре заболе-аемости онкологических поражений кожи составляют4,6% (Усова РА , 002) Данная патология характеризуется высоким удельным весом реди всех злокачественных новообразований органа зрения (65-70%) есмотря на видимую локализацию рака кожи век и доступность опу-оли для исследования, частота выявления распространенных стадий аболевания (ТЗ-Т4 согласно принятой классификации опухолей по NM, 2002) варьирует от 12% до 33% (Пустынский И H , Шенталь В В , ачес А И , 2002, Усова РА , 2002, Важенина Д А , 2006, Allai A S , 1997, eibovitch I , McNab A, Sullivan T, Davis G , Selva D , 2005, Chew R , 007)

Основными методами лабораторной диагностики данных опухо-ей являются цитологическое исследование и патоморфологическое сследование гистологического материала Вместе с тем, по данным итературы (Воробьев Ю И , 1997, Молочков В А , Хлебникова А Н, ретьякова Е И , Давыдова И Л , 1998, Усова РА , 2002, Barton К , Curling M , Paridaens A D , Hungerford J L , 1996, Chatterjee S , Moore S , Kumar , 2004, Garbyal R S , Gupta P, Kumar M , Bohra A , Chaube A , 2007) до 5% случаев имеет место расхождение цитологического и гистологи-еского заключения, что приводит к несвоевременной диагностике и

неадекватному лечению заболевания Для инструментальной диагностики локальной распространенности процесса при опухолях органа зрения применяются различные лучевые методы обследования ультразвуковое исследование орбит (УЗИ), компьютерная (магнитно - резонансная) томография черепа, однако в ряде случаев, они используются непоследовательно и необоснованно Особенности клинического течения распространенных стадий ЗЭНК век определяют необходимость разработки поэтапного диагностического алгоритма обследования пациента на основе применения различных инструментальных тестов

В лечении ЗЭНК век применяются различные методы хирургический, лучевой, лазерный, криодисцизия, электродиссекция, химиотерапия, фотодинамическая терапия Эффективность использования данных методов в лечении ЗЭНК периокулярной локализации изучена рядом авторов, однако лишь единичные работы посвящены исследованию комбинированного лечения распространенных стадий данного заболевания (Чурилова Л А , Игитов В И , Ходоренко С А , 1989, Буйко А С , Сафроненкова И А , Питерова О В , 1996, 2002, Ежова M H , 1998, Журавель В Г, 1999, Сепиашвили ГГ, Анищенко И С , Важенин А В , 2001, Бровкина А Ф , 2003, Исаев П А , Медведев В С , Пасов В В , 2005, Donaldson M J., Sullivan T J , Whitehead К J , 2002, Durairaj VD, Hink EM, Kahook MY, Hawes MJ, Paniker PU, Esmaeli В , 2006)

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные изучению злокачественных эпителиальных опухолей кожи век, проблема распространенных стадий данной патологии остается малоосвещенной темой Практически не представлено данных об особенностях клинического течения "запущенных" стадий, имеются разноречивые сведения о частоте встречаемости данной патологии в структуре всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи периокулярной локализации Требует детального исследования значение и последовательность применения различных диагностических тестов в верификации распространенных стадий ЗЭНК век, а также обоснование и изучение эффективности комбинированного лечения данной патологии

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось совершенствование диагностики и лечения больных с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век на основе изучения клинического течения, разработка алгоритма

бследования и комбинированного лечения

Для реализации поставленной цели определены следующие за-

ачи

1 Изучить долю и структуру распространенных стадий злокаче-твенных эпителиальных опухолей кожи век в структуре злокачествен-ых эпителиальных новообразований кожи периокулярной локализа-ии

2 Уточнить клиническую семиотику распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век различной ги-

тологической структуры

3 Изучить информативность диагностических тестов в верификации распространенных стадий злокачественных эпителиальных ново-

бразований кожи век

4 Разработать диагностический алгоритм распространенных ста-ий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век

5 Обосновать целесообразность применения предоперационной учевой терапии в комбинированном лечении ТЗ-Т4 стадий базальнок-еточного рака кожи век и изучить эффективность многокомпонентного лечения распространенных стадий гистологически разных форм злокачественных эпителиальных новообразований кожи век

Научная новизна работы

На основании изучения репрезентативного материала офтальмо-онкологического центра ГЯПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" установлена частота распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век (28,24%) и уточнены особенности их клинического течения

Изучение информативности инструментальных методов исследования (цитологического, патогистологического исследования биопта-та, УЗИ орбит и КТ черепа) позволило установить их различную диагностическую значимость в верификации распространенных стадий ЗЭНК век и обосновать алгоритм обследования пациентов

Обоснована целесообразность комбинированного лечения, включающего предоперационную лучевую терапию и последующее хирургическое иссечение опухоли с одномоментным реконструктивно-плас-тическим этапом при распространенных стадиях БКР кожи век и установлена высокая эффективность многокомпонентного лечения распро-

страненных стадий при гистологически разных формах ЗЭНК век

Практическая значимость

Значительный удельный вес распространенных стадий ЗЭНК век и особенности клинического течения следует учитывать в дифференциальной диагностике опухолевых заболеваний кожи век

Выявленная высокая эффективность патогистологического исследования биоптата (в сравнении с цитологическим методом) в верификации ЗЭНК век обуславливает необходимость ее применения в диагностике распространенных стадий данного заболевания

Полученная различная диагностическая значимость методов лучевой диагностики обосновывает целесообразность применения УЗИ орбит на первом этапе инструментальной диагностики, для оценки распространенности процесса и уровня инвазии в структуры орбиты и ла-раорбитально - целесообразно выполнение КТ орбит и черепа

Предложенный алгоритм клинико-инструментального обследования пациентов с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век может использоваться в практическом здравоохранении с целью оптимизации диагностического процесса

Применение комбинированного лечения при распространенных стадиях злокачественных эпителиальных новообразований кожи век позволит улучшить результаты лечения данной группы больных

Положения, выносимые на защиту

1 Распространенные стадии злокачественных эпителиальных опухолей кожи век характеризуются определенным удельным весом в структуре ЗЭНК век и различной частотой гистологических форм

2 Клиническая симптоматика распространенных стадий базаль-ноклеточного, плоскоклеточного рака кожи век и аденокарциномы мей-бомиевой железы имеет свои отличительные особенности

3 При распространенных стадиях ЗЭНК век высокой диагностической информативностью для верификации неопластического процесса отличаются патогистологическое (в сравнении с цитологическим) исследование биоптата, для оценки локальной распространенности опухоли - ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование, что

определяет этапность применения данных методов и лежит в основе предложенного алгоритма клинико-инструментальной диагностики

4 Результаты ретроспективного анализа эффективности хирургического вмешательства как "моно-метода" лечения распространенных стадий БКР кожи век обосновывают целесообразность комбинированного воздействия в объеме предоперационной лучевой терапии с последующим хирургическим иссечением опухоли

5 Высокая эффективность комбинированного лечения, в сравнении с хирургическим методом лечения распространенных стадий ЗЭНК век, определяется отсутствием продолженного роста опухоли и мета-стазирования, низкой частотой рецидивов

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику оф-тальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер", в учебный процесс кафедры офтальмологии и онкологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики и кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования" Росздрава, ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Росздрава 23 05 2008г Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях регионального отделения Российского научно-практического общества офтальмологов г Челябинск (2005, 2007), Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" в рамках юбилейной научно-практической конференции "Федоровские чтения" г Москва (13 06 2007), 4 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии г Екатеринбург (26 04 2006), на Всероссийских и региональных научно-практических конференциях офтальмологов и онкологов г Екатеринбург (2005), г Уфа (2007), г Челябинск (2007, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 49 источника, из них 93 отечественных и т зарубежных авторов Работа изложена на <гь страницах машинописного текста, иллюстрирована ¿¡г таблицами и ¿ч рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническое исследование проведено на базе офтальмоонколо-гического центра ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" за период 1998-2006 гг Для выявления удельного веса распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век было проанализировано 517 историй болезни пациентов с ЗЭНК век Структура заболевания изучена у 146 больных с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век, из них 127 пациентов с базальнокле-точным раком (БКР) кожи век, 11 больных с плоскоклеточным раком (ПКР) кожи век, 8 - с аденокарциномой мейбомиевой железы (АМЖ)

Диагноз распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век установлен на основе жалоб, данных анамнеза, комплексного офтальмологического, инструментального и общеклинического обследований

Цитологическое исследование соскобов и мазков-отпечатков с поверхности опухоли проводилось всем пациентам с распространенными стадиями ЗЭНК век. Патогистологическое исследование операционного материала выполнено у 86 первичных больных, которым осуществлялось хирургическое иссечение опухоли Из них дополнительно у 22 пациентов была проведена предоперационная биопсия образования по стандартной методике забора материала с окрашиванием срезов по Ван-Гизону, по Харту, с импрегнацией по Гомори Определяли варианты строения по А К Апатенко (1973), характер стромы, тип роста опухоли по L Lowe, R Rapini (1991), уровень инвазии, диффе-

ренцировку структур, вовлеченных в опухолевый процесс - мышц, мембран, слезных канальцев, склеры и др , также оценивали "отстояние" периферических границ опухоли от края резекции Проведена сравни-1ельная оценка информативности патогистологического исследования биоптата и цитологического метода верификации ЗЭНК век в распрос-раненных стадиях

Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит проводилось при подозрении на прорастание опухоли в структуры орбиты с применением многофункционального ультразвукового сканера "EUB - 6500" (Hitachi), в режиме "superficial" с минимальным значением фильтра 50 ГЦ, глу-ина сканирования 6-7 см Оценивались локализация, форма, эхост-уктура, размер опухоли, четкость и ровность контуров, наличие кап-улы, эхогенность, связь образования со структурами глазного яблока, рбиты и параорбитальной области, а также степень его прорастания

Компьютерная томография (КТ) орбит и черепа, с внутривенным онтрастированием "Омнипак", выполнена 18 пациентам с местнорас-ространенным характером поражения, на компьютерном томографе omoscan - SR 5000 (Philips) со сканированием в автоматическом ре-име по специальной программе, заложенной в компьютерном обес->ечении томографа Оценивали локализацию, размеры, границы, фору опухоли, структуру (однородная, неоднородная), плотность в еди-ицах Хаунсвилда (ед Н), интенсивность накопления контраста, рас-ространенность и уровень инвазии новообразования в окружающие кани Анализ информативности показателей УЗИ орбит и КТ черепа в ценке уровня инвазии в орбитальные и параорбитальные структуры роводился на основании сопоставления результатов лучевых мето-ов и патоморфологического исследования операционного материа-а

Комбинированное лечение проведено 19 пациентам (БКР кожи век 9, ПКР кожи век - 8, АМЖ - 2) в объеме предоперационной лучевой герапии с последующим хирургическим иссечением опухоли С учетом азмеров и глубины прорастания образования применяли коротко-ди-танционную рентген-терапию (КДРТ) (аппарат "ТА-02") с суммарной чаговой дозой 32±4,47 Гр (6 пациентов T3N0M0-66,7%, T4N0M0- 33,3%) дистанционную гамма-терапию (ДГТ) (аппарат "Рокус - М") с суммар-ой очаговой дозой 39,8 ±10,12 Гр (13 больных T3N0M0 - 7,7%, T4N0M0 -2,3%) Оценку результатов предоперационного лучевого лечения паци-

ентов с распространенными стадиями ЗЭНК век проводили по критериям системы RESIST, согласно которым частичная регрессия опухоли произошла у 78,9% больных, стабилизация процесса - у 21,1 %, при этом у 57,9% пациентов отмечалась 3 степень, 31,5% - 4 степень лучевого патоморфоза Также оценивали степень выраженности местных лучевых реакций ткани на облучение (выраженная, умеренная, слабая)

Хирургический этап лечения проводили с учетом купирования лучевых реакций через 23±5 дней после лучевой терапии Оценка дефектов, возникающих при хирургическом иссечении образования, проводилась в соответствии с классификацией С А Васильева (2002) большие (10,5%), субтотальные (15,8%) и тотальные (73,7%) дефекты тканей, а также дефекты структурного каркаса (5,3%), комбинированные (26,3%) и полнослойные дефекты (68,4%) Одномоментно проводили реконструктивный этап с комбинированной пластикой тарзоконъ-юнктивального дефекта - тарзоконъюнктивальным лоскутом с верхнего (нижнего) века ипсилатерального глаза (89,4%), кожно-мышечного дефекта -лепестковым лоскутом с области лба и переносицы (36,8%), с виска (21%), со щеки (36,8%), встречным кожным лоскутом со щеки (15,8%) Тотальные дефекты орбиты и частичные дефекты смежных областей пластировали лоскутом височной мышцы на питающей ножке (5,3%) и торакодорзальным лоскутом (5,3%) Заживление происходило преимущественно первичным натяжением, частичный некроз лоскута отмечен у 3 пациентов Эффективность комбинированного лечения распространенных стадий ЗЭНК век изучена у 19 больных в сравнении с непараллельной контрольной группой - 24 пациента, которым проводилось хирургическое лечение в виде "моно-метода" (сроки наблюдения 23±2,1 мес и 24±2,3 мес соответственно) Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по распространенности и гистологическим вариантам опухолевого процесса

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерных программ "Биостат", "Statistica 6,0", различия считали достоверными при р 0,05

Информативность методов оценивали на основе определения чувствительности (Ч), специфичности (С), точности (Т), прогностической ценности отрицательного (-PV) и положительного (+PV) результата теста по стандартным формулам (Р Флэтчер, 1998)

Результаты проведенных исследований

В соответствии с задачами исследования, мы изучили долю и структуру распространенных стадий ЗЭНК век в структуре злокачественных эпителиальных новообразований кожи периокулярной локализации.

Согласно полученным данным, у 146 (28,24%) пациентов заболевание диагностировано в распространенных стадиях, из них поражение кожи век распространяющееся по всей толщине века или поражающее край века более 10 мм (Т3Ы0М0) имело место у 109 больных (21,08%), с распространением на соседние структуры (Т4Ы0М0) - у 36 (6,96%) больных; у 1 (0,19%) первичного пациента с ПКР кожи век имелись признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В структуре распространенных стадий ЗЭНК век (146 пациентов) преобладал базальноклеточный рак - 127 больных (87%), реже встречался плоскоклеточный рак - 11 больных (7,5%) и аденокарцино-ма мейбомиевой железы - 8 пациентов (5,5%). Мужчин - 47,3%, женщин - 52,7%. Средний возраст больных с распространенными стадиями ЗЭНК век составил 66,2±11,2 лет.

Результаты исследования стадийности неопластического процесса при различных гистологических вариантах ЗЭНК век с учетом распространенности процесса представлены на рисунке 1.

80% 60% 4 0% 20% 0%

^ I Мтт лннаЗ_______ м

1 ■■■И 11!' щ

■ Ш

8 1 ш

■1 тшшт

□ Б К Р (1) и П К Р (2 ) НАМЖ (3) ш Всего (4)

достоверность рззличий р<0,05

* - относительно группы 4; ** - относительно групп 2 и 3; *" - относительно групп 1 и 3

Рис. 1. Распределение пациентов со злокачественными эпителиальными новообразованиями кожи век с учетом распространенности процесса.

Согласно полученным данным (рис 1), у пациентов с распространенными стадиями ЗЭНК век преобладает Т3Ы0М0 стадия процесса (75,3%), на долю Т4Ы0М0 стадии приходится 24,7%. При этом, достоверно чаще БКР кожи век диагностируют в Т3Ы0М0 стадии - 78,7%, ПКР кожи век - в Т4Ы0М0 стадии процесса (54,6%)

Изучение характера поражения различных анатомо-топографичес-ких структур периокулярной области в зависимости от гистологической формы заболевания позволило выявить достоверное преобладание изолированного поражения кожи нижнего века при БКР кожи век (40,16%), по сравнению с ПКР кожи век (27,3%) и АМЖ (25%), и изолированного поражения верхнего века при АМЖ (37,5%), по сравнению с БКР (5,51%) и ПКР (18,18%) кожи век

На основе исследования особенностей клинического течения распространенных стадий БКР кожи век, в сравнении с начальными стадиями данного заболевания, нами выявлено достоверное превалирование поздней обращаемости пациентов к врачу в сроки 5 и более лет (20,8%), преобладание сочетанного поражения двух и более анатомических зон (48,4%), а также язвенной формы опухоли (41,7%) Установлено, что при размерах узлового образования БКР до 20 мм по краю ребра, клинически не имелось признаков распространения в орбиту, в то время как при размерах образования более 20 мм по краю ребра имелись признаки интраорбитального роста

Распространенные стадии ПКР кожи век характеризовались почти одинаковой частотой встречаемости экзофитной и эндофитной форм роста и отсутствием патогноманических клинических признаков заболевания по сравнению с БКР кожи век

Характерными клиническими особенностями АМЖ явились анамнестические данные (хирургическое вмешательство по поводу халязи-она у 5 из 8 человек), наличие в толще века (интракутанно) плотноэла-стического, неподвижного, болезненного при пальпации узла

Для уточнения информативности цитологического метода исследования в диагностике распространенных стадий ЗЭНК век мы провели сравнительный анализ результатов предварительного цитологического исследования соскобов и мазков-отпечатков с поверхности опухоли и патогистологического исследования оперционного материала у 85 первичных пациентов Установлена максимальная эффективность цитологического исследования при распространенных стадиях БКР

кожи век (79,7%), в то время как при ПКР цитологически опухоль верифицирована у 22,2% пациентов, а при АМЖ ни у одного пациента Чувствительность, специфичность и точность цитологического метода для распространенных стадий БКР кожи век составила 78,6%, 70%, 77,9%, (+Р\/ 93,2%, -РУ 44%), для ПКР кожи век - 22,2%, 60% и 33,3%, (+РУ 66,7%, -РУ 22%), для АМЖ - 0%, 50%, 11,1% (+РУ 0%, -РУ 12,5%) соответственно

Сравнительный анализ результатов патогистологического исследования биопсийного материала и удаленной опухоли показал высокую информативность (89,4%) патогистологического исследования био-птата в верификации распространенных стадий ЗЭНК век Чувствительность предоперационной биопсии для АМЖ составила 100%, специфичность - 94,7%, и точность - 95,5%, (+Р\/ 75%, - РУ 100%), для ПКР кожи век - 75%, 94,4% и 90,9% (+РУ 75%, - РУ 94,4%), для БКР кожи век - 93,3%, 85,7% и 90,9% (+РУ 93,3%, - РУ 14%) соответственно

Сравнительный анализ цитологического метода и гистологического исследования биопсийного материала при распространенных стадиях ЗЭНК век показал высокую диагностическую значимость последнего (х2 = 4,059 с 1 степенью свободы, р< 0,05), что определяет необходимость его применения

Исследование информативности различных лучевых методов в оценке локальной распространенности ЗЭНК век позволило установить высокую информативность УЗИ орбит в выявлении интра- и параорби-тального роста (чувствительность, специфичность и точность составили 96,5%, 66,6% и 93,8% соответственно) и низкую информативность при оценке уровня инвазии глазного яблока и костных структур (12,5%, 75%, 33% соответственно)

КТ черепа отличается высокой информативностью как при интра-и параорбитальном росте (чувствительность, специфичность и точность составили 100% соответственно), так и при оценке уровня инвазии глазного яблока и костных структур (100%, 81,8%, 88,8% соответственно)

Сопоставление результатов УЗ исследования орбит и КТ орбит и черепа (рис 2) позволило установить достоверно более высокую диагностическую значимость последнего в выявлении уровня инвазии глазного яблока и костных структур (х2 = 8,238, с 1 степенью свободы, р< 0,05)

сЗинвазия глазного яблока и костных структур (1}

араспространение в пределах структур орбиты (2)

шраспространение в прилегающие анатом ическиа ст ру кту ры (3) ■ поражение в пределах кож и (4)

'-относительно группы 1 (х2 = 8,238) достоверность различий р< 0,05

Рис. 2. Сопоставление результатов ультразвукового исследования орбит и компьютерной томографии орбит и черепа

На основе представленных результатов клинико-инструменталь-ного и лабораторного исследований разработан алгоритм обследования пациентов (рис. 3).

Для обоснования целесообразности комбинированного лечения распространенных стадий ЗЭНК век нами был проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения у 52 пациентов с распространенными стадиями БКР кожи век, превалирующим в структуре ЗЭНК век. ь

Анализ полученных данных установил, что при хирургическом ис- и сечении опухоли как «моно-методе», имеет место рост опухолевых клеток по линии резекции у 9,6% пациентов, продолженный рост (7,7%) и рецидивирование процесса (17,3%). Превалирование язвенной формы, недифференцированного строения (76,1%) и агрессивно-растущего типа роста опухоли (52,2%), при средних размерах образования 25,5±8,85 мм, обосновало целесообразность применения комбинированного лечения при распространенных стадиях БКР кожи век.

Изучена эффективность комбинированного лечения, в объеме предоперационной лучевой терапии и последующего иссечения опухоли с одномоментным реконструктивно-пластическим этапом (19 пациентов, ; сроки наблюдения 23±2,1 мес.), в сравнении с хирургическим методом лечения (24 пациента, сроки наблюдения 24±2,3 мес.). Установлено,

Рис. 3. Алгоритм клинико-инструментального обследования пациентов с ЗЭНК век.

что у больных, получивших комбинированное лечение, признаков продолженного роста и метастазирования процесса не наблюдалось, частота рецидивов составила 5,3%, в то время как при хирургическом «моно-методе» лечения рост опухолевых клеток по линии резекции имел место у 8,3%, рецидивы - у 12,5%, и метастазирование процесса -у 4,2% пациентов (рис.4).

хирургический комбинированное "моно-метод" лечение

Рис. 4. Сопоставление результатов хирургического «моно-метода» и комбинированного лечения распространенных стадий ЗЭНК век.

Полученные данные подтверждают эффективность многокомпонентного лечения с применением предоперационной лучевой терапии в объеме ДГТ или КДРТ при распространенных стадиях ЗЭНК век.

ВЫВОДЫ

1. Установлен удельный вес распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век в структуре злокачественных эпителиальных опухолей кожи век (28,24%) с превалированием Т3Ы0М0 стадии процесса (75,3%). В структуре злокачественных эпителиальных новообразований кожи век преобладает базаль-ноклеточный рак (87%), реже встречается плоскоклеточный рак (7,5%) и аденокарцинома мейбомиевой железы (5,5%). Средний возраст больных составил 66,2±11,2 лет.

2. Распространенные стадии базальноклеточного рака кожи век

характеризуются преобладанием Т3М0М0 стадии (78,7%), сочетанным поражением двух и более анатомических зон (48,4%), язвенной формы (41,7%) Распространенные стадии плоскоклеточного рака кожи век отличаются высокой частотой обращаемости в Т4М0М0 стадии процесса (54,6%), отсутствием патогномоничных клинических признаков поражения, характерной особенностью аденокарциномы мейбомиевой железы (Т3-Т4 стадии) является преобладание поражения верхнего века (37,5 %)

3 Изучение диагностической информативности различных инструментальных тестов позволило установить, что в верификации распространенных стадий ЗЭНК век цитологический метод исследования характеризуется низкой информативностью в выявлении плоскоклеточного рака кожи век и аденокарциномы мейбомиевой железы (чувствительность, специфичность и точность составили 22,2%, 60%, 33,3% и 0%, 50%, 11,1% соответственно) Гистологическое исследование био-птата отличается высокой степенью информативности - чувствительность, специфичность и точность данного исследования при распространенных стадиях базальноклеточного рака составляет 93,3%, 85,7% и 90,9%, плоскоклеточного рака - 75%, 94,4% и 90,9%, при аденокар-циноме мейбомиевой железы - 100%, 94,7%, 95,5% соответственно

4 Установленная высокая чувствительность, специфичность и точность методов лучевой диагностики - ультрасонографического исследования орбит для определения интра- и параорбитального роста (96,5%, 66,6% и 93,8% соответственно) и компьютерной томографии черепа для оценки уровня инвазии глазного яблока и костных структур (100%, 81,8%, 88,8% соответственно) обосновывает целесообразность их применения в оценке распространенности процесса Т3-Т4 стадий ЗЭНК век

5 Проведенный анализ информативности различных инструментальных методов исследования позволил обосновать этапность их применения в алгоритме обследования пациентов с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век

6 Выявленная высокая частота продолженного роста опухоли (7,7%) и рецидивирующего течения (17,3%) Т3-Т4 стадий БКР кожи пе-риокулярной локализации с обширным поражением кожи век, с распространением в орбиту и параорбитально, а также преобладание морфологически - агрессивно-растущего типа роста опухоли (52,2%)

и недифференцированного солидного строения (76,1%), при применении хирургического лечения как «моно-метода», обосновывает целесообразность комбинированного лечения в объеме предоперационной лучевой терапии с последующим хирургическим иссечением опухоли

7 Высокая эффективность многокомпонентного лечения гистологически разных форм ЗЭНК век (при сроках наблюдения 23+2,1 месяца), в сравнении с хирургическим методом, определяется отсутствием продолженного роста опухоли и метастазирования, низким процентом рецидивов (5,3%), в то время как при хирургическом «моно-методе» лечения продолженный рост опухоли, рецидивирование и метастази-рование имеют место в 8,3%, 12,5% и 4,2% соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокий удельный вес распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век, выявленные особенности клинического течения с превалированием язвенной формы ба-зальноклеточного рака (поражение двух и более анатомических зон), отсутствие патогномоничных клинических признаков плоскоклеточного рака, преобладание поражения верхнего века при аденокарциноме мейбомиевой железы необходимо учитывать для своевременной диагностики опухолевых процессов кожи век

3 Высокая информативность патогистологического исследования биопсийного материала позволяет рекомендовать его как метод выбора при верификации процесса в распространенных стадиях злокачественных эпителиальных новообразований кожи век

4 Проведенный анализ информативности различных инструментальных методов исследования в диагностике распространенности процесса определяет необходимость использования комплексного уль-трасонографического исследования орбит для определения интра - и параорбитального роста, компьютерной томографии орбит и черепа -для выявления инвазии в глазное яблоко и костные структуры, а также планирования тактики и объема хирургического вмешательства

5 Разработанный алгоритм диагностики распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век необходимо использовать для проведения комплексного обследования пациента с целью определения дальнейшей тактики ведения

Список научных трудов по теме диссертации

1 Особенности клинического течения распространенных стадий злокачественных эпителиальных опухолей кожи век [Текст] / Крепыше-ва М В , Панова И Е , Важенина Д А , Пилат А В // Материалы VIII научно-практической конференции офтальмологов в ЕМНК «Микрохирургия глаза» - Екатеринбург - 2005 - С 41

2 Злокачественное поражение кожи век эпидемиологическая характеристика, клиническое течение [Текст] / Крепышева М В , Важенина Д А // Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов уральского федерального округа «Лечение рака в 21 веке» выпуск второй, - Челябинск «ИЕРОГЛИФ» - 2006 - С 46-47

3 Многокомпонентный подход к лечению далекозашедших стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Панова И Е , Крепышева М В , Важенин А В , Пилат А В , Павленко Е С // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии -Екатеринбург - 2006 - С 135-136

4 Реконструктивно-восстановительный этап в хирургическом лечении пациентов с распространенными стадиями опухолей органа зрения [текст] / Панова И Е , Пилат А В , Васильев С А , Крепышева М В , Павленко ЕС// Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург - 2006 - С 136-137

5 Оптимизация многокомпонентного подхода в лечении распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Панова И Е , Крепышева М В , Важенин А В , Пилат А В // Последипломное Медицинское образование и наука «Вклад научных исследований ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава в реализацию национального проекта «Здоровье»» Челябинск - 2006 - Том 4 - №1 часть 2 - С 12

6 Лучевая терапия как этап комбинированного лечения распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Панова И Е , Крепышева М В , Павленко ЕС// «Актуальные вопросы офтальмоонкологии» Материалы областной научно-практической конференции - Оренбург - 2006 - С 64-65

7 Клиника распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Панова И Е , Крепышева М В , Пилат А В , Павленко ЕС// Вестник Оренбургского Государственного Университета «Новые технологии микрохирургии глаза (пробле-

мы доказательной медицины) Российская научно-практическая конференция, посвященная 65-летию профессора В Н Канюкова - Оренбург - 2006 - №11 - Приложение - С 232-233

8 Клиническая характеристика и диагностика аденокарциномы мейбомиевой железы [Текст] / Крепышева М В , Павленко ЕС //II Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» - Москва - 2007 - С 402-404

9 Лечение больных с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Крепышева М В // «VI Всероссийская школа офтальмолога» Сборник научных трудов -Москва - 2007 - С 536-543

10 Распространенные стадии плоскоклеточного рака кожи век кли-нико-эпидемиологическая характеристика [Текст] / Панова И Е, Крепышева М В , Павленко ЕС// Сборник научных трудов «Инновационные технологии в офтальмологии» -Уфа -2007 - С 109-110

11 Некоторые эпидемиологические аспекты вторичных опухолей орбиты поданным ЧООД [Текст]/ Панова И Е , Павленко Е С , Важени-на Д А , Зотова А С , Крепышева MB,// Сборник научных трудов «Инновационные технологии в офтальмологии». - Уфа - 2007 - С 110

12 Диагностика распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Панова И Е , Крепышева М В , Павленко Е С , Важенина ДА// «Ерошевские чтения» Труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию со дня рождения профессора Т И Ерошевского - Самара -2007 - С 549-551

13 Комбинированное лечение больных с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Панова И Е , Важенин А В , Пилат А В , Крепышева М В , Павленко ЕС// Теоретический и научно-практический журнал «Офталь-мохирургия» №3 - Москва - 2007 - С 35-37

14 Клиническая характеристика, цито - патогистологические параллели при распространенных стадиях злокачественных эпителиальных новообразований кожи век [Текст] / Панова И Е , Крепышева М В., Павленко ЕС// Международный симпозиум «Опухоли и опухолепо-добные заболевания органа зрения» сборник научных трудов - Москва - 2007 - С 60-63

15 Вторичные злокачественные новообразования орбиты структура, особенности клинического течения и методы лучевой диагности-

ки в верификации процесса [Текст] / Панова И Е , Павленко Е С , Зотова А С , Крепышева М В // Международный симпозиум «Опухоли и опу-холеподобные заболевания органа зрения» сборник научных трудов -Москва -2007 - С 147-152

16 Информативность лучевых методов диагностики в оценке локальной распространенности при злокачественных эпителиальных новообразованиях кожи век [Текст] / Панова И Е , Крепышева М В // Материалы межрегиональной научно-практической конференции посвященной 25-летию кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО Росзд-рава, 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности профессора Тарасовой Л Н «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз» - Челябинск , 2008 - С 205-207

Список сокращений

АМЖ - аденокарцинома мейбомиевой железы БКР - базальноклеточный рак Гр - Грей

ДГТ - дистанционная гамма - терапия

ЗЭНК - злокачественные эпителиальные новообразования кожи

КДРТ - коротко-дистанционная гамма-терапия

КТ - компьютерная томография

ПКР - плоскоклеточный рак

УЗИ - ультразвуковое исследование

(-Р\/) - прогностическая ценность отрицательного результата (+Р\/) - прогностическая ценность положительного результата

На правах рукописи

КРЕПЫШЕВА Марина Валерьевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СТАДИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ ВЕК

14.00.08 - глазные болезни 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписанов в печать 11 09 2008 г Формат 60x84 Vis Бумага офсетная Гарнитура Arial Суг Уел п л 1,0 Печать на ризографе Тираж 100

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи. Так, за последние 30 лет, заболеваемость злокачественными эпителиальными новообразованиями кожи (ЗЭНК) в Челябинской области увеличилась в 1,96 раз (Важенин А.В., Анищенко И.С., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2004). Злокачественные эпителиальные опухоли кожи, к которым согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ, 1980) относятся базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак и рак придатков кожи - одни из самых распространенных опухолей человека, что ставит их в ряд важнейших проблем современной медицины (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1999; Lapka D.V., 2000; Коо L., Hatton М.Р., Rubin Р.А., 2005; Durairaj V.D., Hink E.M., Kahook M.Y., et al 2006; Htilya G.S., Fatma M., 2007).

Злокачественные новообразования кожи век в структуре заболеваемости онкологических поражений кожи составляют 4,6% (Усова Р.А., 2002). Данная патология характеризуется высоким удельным весом среди всех злокачественных новообразований органа зрения (65 - 70%) (Бровкина А.Ф., 2003). Несмотря на видимую локализацию рака кожи век и доступность опухоли для исследования, частота выявления распространенных стадий заболевания (Т3-Т4 согласно принятой классификации опухолей по TNM, 2003) варьирует от 12% до 33% (Пустынский И.Н., Шенталь В.В., Пачес А.И., 2002; Усова Р.А., 2002; Важенина Д.А., 2006; Allal A.S., 1997; Leibovitch I., McNab A., Sullivan Т., Davis G., Selva D., 2005; Chew R., 2007).

Для уточнения распространенности опухолевого процесса при Т3-Т4 стадий необходимо применение комплекса диагностических мероприятий согласно определенного алгоритма, которого в настоящее время не существует.

Основными методами лабораторной диагностики ЗЭНК век являются цитологическое исследование соскобов и патоморфологическое исследование операционного материала. Вместе с тем, по данным литературы (Воробьев Ю.И., 1997; Молочков В.А., Хлебникова А.Н., Третьякова Е.И., и др. 1998; Важенин А.В., Анищенко И.С., 2000; Усова Р.А., 2002; Barton К., Curling О.М., Paridaens A.D., et al 1996; Chatterjee S., Moore S., Kumar В., 2004; Garbyal R.S., Gupta P., Kumar M., et al 2007), до 15% случаев имеет место расхождение цитологического и гистологического заключения, что приводит к несвоевременной диагностике и неадекватному лечению заболевания. Для инструментальной диагностики локальной распространенности процесса при опухолях органа зрения применяются различные лучевые методы обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит, компьютерная (магнитно-резонансная) томография орбит и черепа, однако в ряде случаев, они используются непоследовательно и необоснованно.

В лечении ЗЭНК век применяются различные методы: хирургический, лучевой, лазерный, криодеструкция, электродиссекция, химиотерапия, фотодинамическая терапия. Эффективность использования данных методов в лечении ЗЭНК периокулярной локализации изучена рядом авторов, однако лишь единичные работы посвящены исследованию комбинированного лечения распространенных стадий данного заболевания (Чурилова Л.А., Игитов В.И., Ходоренко С.А., 1989; Буйко А.С., Сафроненкова И.А., Питерова О.В., 1996, 2002; Ежова М.Н., 1998; Журавель В.Г., 1999; Сепиашвили Г.Г., Анищенко И.С., Важенин А. В., 2001; Бровкина А.Ф., 2003; Исаев П.А., Медведев B.C., Пасов В.В., 2005; Donaldson M.J., Sullivan T.J., Whitehead K.J., 2002; Durairaj V.D., Hink E.M., Kahook M.Y., et al 2006).

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные изучению злокачественных эпителиальных опухолей кожи век, проблема распространенных стадий остаются малоосвещенной темой. Практически не представлено данных об особенностях клинического течения «запущенных» стадий, имеются разноречивые сведения о частоте встречаемости данной патологии в структуре всех злокачественных эпителиальных новообразований кожи. Требует детального исследования значение и последовательность применения различных диагностических тестов в верификации распространенных стадий ЗЭНК век, а также обоснование и изучение эффективности комбинированного лечения данной патологии.

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось совершенствование диагностики и лечения больных с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век на основе изучения клинического течения, разработки алгоритма обследования и комбинированного лечения.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить долю и структуру распространенных стадий злокачественных эпителиальных опухолей кожи век в структуре злокачественных эпителиальных новообразований периокулярной локализации.

2. Уточнить клиническую семиотику распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век различной гистологической структуры.

3. Изучить информативность диагностических тестов в верификации распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век.

4. Разработать диагностический алгоритм распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век.

5. Обосновать целесообразность применения предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении Т3-Т4 стадий базальноклеточного рака кожи век и изучить эффективность многокомпонентного лечения распространенных стадий гистологически разных форм злокачественных эпителиальных новообразований кожи век.

Научная новизна работы

На основании исследования репрезентативного материала офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» установлена частота распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век (28,24%) и уточнены особенности их клинического течения.

Изучение информативности инструментальных методов исследования (цитологического, патогистологического исследования биоптата, УЗИ орбит и КТ орбит и черепа) позволило установить их различную диагностическую значимость в верификации распространенных стадий ЗЭНК век и обосновать алгоритм обследования пациентов.

Обоснована целесообразность комбинированного лечения, включающего предоперационную лучевую терапию и последующее хирургическое иссечение опухоли с одномоментным реконструктивно-пластическим этапом при распространенных стадиях базальноклеточного рака (БКР) кожи век и установлена высокая эффективность многокомпонентного лечения распространенных стадий при гистологически разных формах ЗЭНК век.

Практическая значимость

Значительный удельный вес распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век и особенности клинического течения следует учитывать в дифференциальной диагностике опухолевых заболеваний кожи век.

Выявленная высокая эффективность патогистологического исследования биоптата (в сравнении с цитологическим методом) в верификации ЗЭНК век обуславливает необходимость ее применения в диагностике распространенных стадий данного заболевания.

Полученная различная диагностическая значимость методов лучевой диагностики обосновывает целесообразность применения УЗИ орбит на первом этапе инструментальной диагностики; для оценки распространенности процесса и уровня инвазии в структуры орбиты и параорбитально - целесообразно выполнение КТ орбит и черепа.

Предложенный алгоритм клинико-инструментального обследования пациентов с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век может использоваться в практическом здравоохранении с целью оптимизации диагностического процесса.

Применение комбинированного лечения при распространенных стадиях злокачественных эпителиальных новообразований кожи век позволит улучшить результаты лечения данной группы больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенные стадии злокачественных эпителиальных опухолей кожи век характеризуются определенным удельным весом в структуре ЗЭНК век и различной частотой гистологических форм.

2. Клиническая симптоматика распространенных стадий базальноклеточного, плоскоклеточного рака кожи век и аденокарциномы мейбомиевой железы имеет свои отличительные особенности.

3. При распространенных стадиях ЗЭНК век высокой диагностической информативностью для верификации неопластического процесса отличаются патогистологическое (в сравнении с цитологическим) исследование биоптата, для оценки локальной распространенности опухоли -ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование, что определяет этапность применения данных методов и лежит в основе предложенного алгоритма клинико-инструментальной диагностики.

4. Результаты ретроспективного анализа эффективности хирургического вмешательства как «моно-метода» лечения распространенных стадий БКР кожи век обосновывают целесообразность комбинированного воздействия в объеме предоперационной лучевой терапии с последующим хирургическим иссечением опухоли.

5. Высокая эффективность комбинированного лечения, в сравнении с хирургическим методом лечения распространенных стадий ЗЭНК век, определяется отсутствием продолженного роста опухоли и метастазирования, низкой частотой рецидивов. и

ВЫВОДЫ

1. Установлен удельный вес распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век в структуре злокачественных эпителиальных опухолей кожи век (28,24%) с превалированием T3N0M0 стадии процесса (75,3%). В структуре злокачественных эпителиальных новообразований кожи век преобладает базальноклеточный рак (87%), реже встречается плоскоклеточный рак (7,5%) и аденокарцинома мейбомиевой железы (5,5%). Средний возраст больных составил 66,2 ± 11,2 лет.

2. Распространенные стадии базальноклеточного рака кожи век характеризуются преобладанием T3N0M0 стадии (78,7%), сочетанным поражением двух и более анатомических зон (48,4%), язвенной формы (41,7%). Распространенные стадии плоскоклеточного рака кожи век отличаются высокой частотой обращаемости в T4N0M0 стадии процесса (54,6%), отсутствием патогномоничных клинических признаков поражения; характерными особенностями аденокарциномы мейбомиевой железы Т3-Т4 стадии являются преобладание поражения верхнего века (37,5 %).

3. Изучение диагностической информативности различных инструментальных тестов позволило установить, что в верификации распространенных стадий ЗЭНК век цитологический метод исследования характеризуется низкой информативностью в выявлении плоскоклеточного рака кожи век и аденокарциномы мейбомиевой железы (чувствительность, специфичность и точность составили 22,2%, 60%, 33,3% и 0%, 50%, 11,1% соответственно). Гистологическое исследование биоптата отличается высокой степенью информативности -чувствительность, специфичность и точность данного исследования при распространенных стадиях базальноклеточного рака составляет 93,3%, 85,7% и 90,9%, плоскоклеточного рака - 75%, 94,4% и 90,9%, при аденокарциноме мейбомиевой железы - 100%, 94,7%, 95,5% соответственно.

4. Установленная высокая чувствительность, специфичность и точность методов лучевой диагностики - ультрасонографического исследования орбит для определения интра- и параорбитального роста (96,5%, 66,6% и 93,8% соответственно) и компьютерной томографии черепа для оценки уровня инвазии глазного яблока и костных структур (100%, 81,8%, 88,8% соответственно) обосновывает целесообразность их применения в оценке распространенности процесса Т3-Т4 стадий ЗЭНК век.

5. Проведенный анализ информативности различных инструментальных методов исследования позволил обосновать этапность их применения в алгоритме обследования пациентов с распространенными стадиями злокачественных эпителиальных новообразований кожи век.

6. Выявленная высокая частота продолженного роста опухоли (7,7%) и рецидивирующего течения (17,3%) Т3-Т4 стадий БКР кожи периокулярной локализации с обширным поражением кожи век, распространением в орбиту и параорбитально, преобладание морфологически - агрессивно-растущего типа роста (52,9%) и недифференцированного солидного строения (77,1%), при применении хирургического лечения как «монометода», обосновывает целесообразность комбинированного лечения в объеме предоперационной лучевой терапии с последующим хирургическим иссечением опухоли.

7. Высокая эффективность многокомпонентного лечения гистологически разных форм ЗЭНК век (при сроках наблюдения 23 ± 2,1 месяца), в сравнении с хирургическим методом, определяется отсутствием продолженного роста опухоли, метастазирования и низким процентом рецидивов (5,3%), в то время как при хирургическом «моно-методе» лечения продолженный рост опухоли, рецидивирование и метастазирование имеют место в 8,3%, 12,5% и 4,2% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий удельный вес распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век, выявленные особенности клинического течения с превалированием язвенной формы базальноклеточного рака (поражение двух и более анатомических зон), отсутствие патогномоничных клинических признаков плоскоклеточного рака, преобладание поражения верхнего века при аденокарциноме мейбомиевой железы необходимо учитывать для своевременной диагностики опухолевых процессов кожи век.

3. Высокая информативность патогистологического исследования биопсийного материала позволяет рекомендовать его как метод выбора при верификации процесса в распространенных стадиях злокачественных эпителиальных новообразований кожи век.

4. Проведенный анализ информативности различных инструментальных методов исследования в диагностике распространенности процесса определяет необходимость использования комплексного ультрасонографического исследования орбит для определения интра - и параорбитального роста, компьютерной томографии орбит и черепа - для выявления инвазии в глазное яблоко и костные структуры, а также планирования тактики и объема хирургического вмешательства.

5. Разработанный алгоритм диагностики распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век необходимо использовать для проведения комплексного обследования пациента с целью определения тактики дальнейшего ведения.

6. Для лечения распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век наиболее целесообразным является применение комбинированного лечения.

157