Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическое состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами вирусного гепатита С

На правах рукоп

Топорищев Юрий Андреевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С МАРКЕРАМИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

14.00.09 «Педиатрия»

14.00.36 «Иммунология и аллергология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», кафедра профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Козлова Светлана Николаевна

Симованьян Эмма Никитична Грачев Александр Юрьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследова-

тельский институт детских инфекций

Защита диссертации состоится «_» мая 2004 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (620219, ул. Репина 3)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан «_» апреля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е. Д. Рождественская

Актуальность проблемы.

Разработка и совершенствование технологий ранней диагностики и профилактики инвалидизации детей, формирующейся в исходе вертикальной передачи TORCH инфекций от матери к ребенку, являются приоритетной проблемой современной профилактической педиатрии, и перинатологии. Особую значимость приобретают исследования по изучению роли вирусного гепатита С в генезе развития патологии у матери и потомства.

По оценкам ВОЗ в мире насчитывается более 500 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С, и прогнозируется дальнейший рост распространения HCV инфекции в популяции населения.

Многочисленные исследования, выполненные в Европе в 90 гг. отражают противоречивость взглядов исследователей в трактовке риска вертикальной передачи HCV инфекции от матери к ребенку, частота которой варьирует от нулевых значений до 11,4% [Zanetti A. R., 1995, Tovo P. A., 1997] и 25—33% [Zuccotti L V., 1995, Kuroki Т., 1993]. В отечественных исследованиях частота перинатальной передачи вирусного гепатита С от anti-HCV позитивных матерей составляет от 5,7% до 11,6% [Учайкин В. Ф., 1999, Ершова О. Н., 2000, Горячева Л. Г., 2002].

В России, по результатам анализа заболеваемости детей до 14 лет, за первое полугодие 2002 года отмечен рост впервые установленных вирусных гепатитов на 6,8%, носительство вируса гепатита С увеличилось на 6,1%. До настоящего времени не учитывается удельный вес отдельных инфекционных заболеваний в патологии плода и новорожденного [Шарапова О. В., 2003]. По данным В. Ф. Учайкина (2002) доля вирусного гепатита С среди детей первого года жизни составляет 40%.

В работах предшествующих лет патология гепатобилиарной системы матерей и осложнения беременности рассматриваются как одна из основных причин развития патологии у потомства [Брюхин Г. В., 1988, Михайлова Г. И. и др., 1993, Пономарева Л. П., 1988, Нисевич Л. Л., 1999, Dinsmoor. M. J., 2001, Paternoster D. М., 2002], с низкими росто-массовыми показателями и задержкой физического развития, повышенной предрасположенностью к заболеваниям органов дыхания, печени, почек, желудка, кишечника [Дегтярева Э. М. и др., 1986, Sherlok S., 1984].

Изучение системы мононуклеарных фагоцитов в эксперименте на моделях хронического холестатического и аутоиммунного поражения печени у потомства раскрыло характер структурно-функциональных нарушений макрофагов и выявило депрессию миграции, адгезии, поглотительной активности, внутриклеточного киллинга и усиление функции презентации антигена в иммунном ответе [Грачев А. Ю., 1994].

!. »fl&tf I

Фундаментальные исследования в области иммунологии доказали роль распознающих Т-лимфоцитов в формировании полноценного иммунного ответа с пролиферацией и дифференцировкой на дополнительные сигналы активации и установили значимость секретируемых цитокинов в момент захвата антигенов презентирующими клетками [Фрейдлин И. С, 1995, 2000, Хаитов Р. М., 2000, Симбирцев, 1996, 2002]. Изучены и обобщены теоретические аспекты роли монокинов, секретируемых макрофагами в ответ на инфекцию, на формирование местных и системных тканевых эффектов у беременных [Ширшев С. В., 1999]. Уточнен популяционный состав лимфоцитов и продукция иммуноглобулинов при физиологическом течении беременности и TORCH инфекциях [Козлова С. Н. и др., 1999, 2002].

Имеются публикации о характере иммунного ответа и продукции ци-токинов (IL-6, IL-10, TNF-a) при хронических гепатитах и циррозе печени [Ивашкин В. Т., 1999, Маммаев С. Н., 2001, Дмитриева Е. В. и др., 2002, Будорина Н. А., 2002, Соколов Д. И., 2002, Скляр Л. Ф., 2002, Bouffard Р, 1992, Alvarado Esquivel С et. al., 2002, Woitas R. P.,2002]. Понимание механизмов иммунного ответа при вирусиндуцированных заболеваниях печени необходимо для внедрения новых технологий лечения [Учайкин В. Ф. 1999, 2001, Смирнов А. С. и др., 2003] цитокинотерапии с применением интерлейкина-1 [Симбирцев А. С, 2001], роферона-А [Рейзис А. Р., 2002], ронколейкина [Журкин А. Г. и др., 2000], виферона [Малиновская В. В., 1998,1999], интерлейкина-10 [Asadullah. К. et al., 2003], интерлейкина-12 [Teuber G. et al, 2002].

В отечественной и западной научной литературе отсутствуют данные о комплексном изучении иммунного ответа клеточного типа с оценкой по-пуляционного состава лимфоцитов, включая маркеры апоптоза CD95, маркеры активации CD38, HLA-DR, продукции цитокинов (TNF-a, IFN-a, IFN-y, IL-6, IL-2) и антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (core, NS3, NS4, NS5) на моделях периода беременности и потомства при хронической и острой HCV инфекции с оценкой и мониторированием здоровья детей. Не выработаны критерии прогноза течения и отдаленных исходов при репликации вируса гепатита С у детей раннего возраста.

Цель работы:

Разработать критерии мониторирования и иммунодиагностики вирусного гепатита С у беременных женщин с маркерами HCV инфекции и оценить прогностическую значимость иммунологических и молекулярно-генетических тестов для ранней диагностики и прогноза риска хронизации вирусного гепатита С у потомства.

Задачи:

1. Изучить клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин с маркерами вирусного гепатита С.

2. Определить риск вертикальной передачи вирусного гепатита С и уточнить критерии ранней диагностики HCV инфекции у детей раннего возраста.

3. Изучить фенотипические маркеры CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD38, CD16/56, CD95, HLA-DR, CDllb и раскрыть особенности иммунного ответа и спектр генотипов HCV у беременных при хроническом гепатите С.

4. Уточнить состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами HCV инфекции.

5. Оценить формирование иммунного ответа и продукцию провоспали-тельных цитокинов (TNF-a, IFN-y. IL-6, IL-2, IFN-a) при вирусном гепатите С у беременных и детей раннего возраста.

6. Обосновать целесообразность молекулярно-генетической диагностики (PCR) и иммуноферментного анализа (ИФА) с оценкой информативности тестов 3-го поколения для ранней диагностики HCV инфекции в системе «мать-дитя» и целесообразности мониторирования здоровья детей, рожденных в семьях с HCV -инфекцией.

Научная новизна

В результате мониторинга за здоровьем беременных женщин уточнены особенности течения беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом С в I, II и III триместрах беременности.

Показано увеличение частоты развития фетоплацентарной недостаточности, гестоза (71,4%), гестационного пиелонефрита (50%) и анемии (64,2%) в III триместре у беременных женщин с индикацией RNA HCV.

Установлена частота выявления генотипов среди беременных женщин с хроническим гепатитом С: в структуре доминировали генотипы lb (62,5%) и За (25%), реже идентифицированы генотип 2а (8,3%) и более одного генотипа имели (4,2%).

В иммунном ответе у беременных при HCV моноинфекции с репликацией вируса (RNA HCV+) в PCR обнаружена иммуносупрессия маркеров межклеточной адгезии CDllb и активации CD38,HLA-DR.

Установлены кооперативные взаимодействия между клетками с маркерами межклеточной адгезии CDllb и натуральными киллерами CD16/56 (г=0,9), активационными маркерами CD38 и цитотоксическими клетками CD8 (r=0,81), натуральными киллерами CD16/56 (г=0,77) и HLA-DR (r=0,78), СD95-маркерами апоптоза и CD8 эффекторными лимфоцитами.

Доказана высокая спонтанная продукция провоспалительных цитоки-нов (TNF-a и IL-6) в сыворотке крови беременных с активной репликацией вируса гепатита С.

Уточнены ведущие клинические симптомы у детей раннего возраста, рожденных от RNA HCV позитивных матерей: гепатомегалия (92,8%), гипер-билирубинемия (85,7%), синдром цитолиза с увеличением АЛТ (64,2%) внут-рипеченочным холестазом и увеличением щелочной фосфатазы (42,8 %).

Оценена клиническая значимость продукции IL-2, IL-6 в развитии ци-толитического синдрома при HCV инфекции у детей раннего возраста и роль TNF-a в развитии гепатомегалии (r=0,88) и анемии (г=-0,9).

Показано, что у 86,3% детей с верифицированным диагнозом вирусного гепатита С в семье, родители употребляли внутривенные наркосодержащие препараты.

Определены различные модели иммунного ответа при хроническом вирусном гепатите С у беременных и врожденном вирусном гепатите у детей раннего возраста.

При изучении особенностей иммунного ответа к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С доказана высокая информативность обнаружения антител к HCV NS3 (геликазе) вируса, показатели которой коррелируют с активной репликацией вируса (RNA- HCV+) (г=0,97) и содержанием прямого билирубина (г=0,89) у детей раннего возраста.

Впервые проведено комплексное изучение иммунофенотипических маркеров лимфоцитов и спонтанной продукции цитокинов (IL-2, IFN-g, IFN-а, IL-6, TNF-а) одновременно у матери и ребенка с вирусным гепатитом С.

Уточнены особенности иммунного ответа у RNA HCV позитивных детей в виде лимфоцитоза, активации маркеров межклеточной адгезии CDllb, CD3, CD4 —лимфоцитоза и NK клеток CD16/56 с супрессией по маркеру HLA-DR и формированием иммунного ответа по ТЫ типу с увеличением продукции IFN-y.

Практическая значимость

Комплексный подход к мониторированию вирусного гепатита С у беременных и сопоставление информативности методов иммуноферментной диагностики, молекулярно-генетического анализа (PCR) и иммунологической диагностики позволил выделить наиболее значимые параметры для прогноза риска перинатальной передачи вируса гепатита С. У детей с подтвержденной репликацией вируса гепатита С (RNA HCV+) значительно чаще определяются антитела к неструктурным белкам NS3 HCV (64,2%) по сравнению с RNA HCV негативными детьми 23,5% (Р<0,01).

Полученные результаты по прогностическим факторам риска перинатальной передачи HCV инфекции могут быть внедрены в практику работы центров планирования семьи, перинатальных центров, врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, педиатров, врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, иммунологов.

Разработка и внедрение новых технологий в практике с применением PCR и ИФА диагностики с тестами третьего поколения позволила повысить информативность диагностики, сократить сроки дифференциальной диагностики и верификации вирусного гепатита С у детей раннего возраста, а следовательно, выделить «группу риска» по формированию хронического вирусного гепатита С, нуждающейся в раннем назначении противовирусных препаратов. Внедрение комплексной PCR, ИФА диагностики и определения цитокинов, позволяет улучшить качество жизни, уменьшить вероятность развития отдаленных исходов вирусного гепатита С у детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в наблюдении за беременными с вирусным гепатитом С и их потомством с применением современных методов PCR диагностики, иммуноферментного анализа тест-системами третьего поколения, цитокинового статуса внедрены в работу Академического медицинского центра «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор профессор, д. м. н. С. Н. Козлова). Определена программа обследования беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом С и в семьях потребителей наркотиков.

Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С, является основанием для диспансерного наблюдения в системе «мать-дитя» в роддоме и в сроки 1, 2—4, 6, 12 месяцев жизни. Внедренный спектр диагностических технологий, сокращает срок подтверждения диагноза вирусного гепатита С и позволяет прогнозировать риск передачи HCV инфекции от матери к ребенку.

Методы иммунодиагностики вирусного гепатита С у матери и ребенка внедрены в преподавание на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА на циклах усовершенствования врачей по специальностям «педиатрия», «инфекционные болезни», «аллергология и иммунология».

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУСУГМА (2001,2002,2003), Первой конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001), дни гастроэнтерологии на Урале (Екатеринбург, 2002), Первой региональной конференции «Актуальные проблемы диагностики и профилактики TORCH-инфекций у матери и ребенка» (Екатеринбург, 2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004).

По теме диссертации в печати опубликовано 7 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с хроническим PCR позитивным вирусным гепатитом С в III триместре осложнено явлениями гестоза, фе-топлацентарной недостаточности, анемии и гестационного пиелонефрита и сопровождается иммуносупрессией маркеров межклеточной адгезии CD1 lb, активации CD38, HLA-DR с увеличением продукции провоспалитель-ных цитокинов в сыворотке крови (TNF-a и IL-6).

2. Определение у беременных женщин антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С позволяет прогнозировать риск вертикальной передачи HCV от матери к ребенку.

3. Структура распределения генотипов HCV у беременных женщин характеризуется доминированием lb (62,5%) и За (25%), в социальном портрете которых члены семьи в возрасте до 25 лет (86,3%) являются потребителями наркотиков.

4. Манифестация вирусного гепатита С у детей раннего возраста характеризуется гепатомегалией (92,8%), гипербилирубинемией (85,7%), синдромом цитолиза с увеличением АЛТ (64,2%) и внутрипеченочным холестазом с увеличением щелочной фосфатазы (42,8%).

5. Клиника RNA HCV позитивного вирусного гепатита С у детей раннего возраста сопровождается изменением иммунного статуса с развитием лимфоцитоза, CD3, CD4—лимфоцитоза, активацией маркеров межклеточной адгезии CDllb, NK клеток, супрессией по маркеру HLA-DR, угнетением СН50 комплемента с одновременным повышением спонтанной продукции провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-6.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [93] и иностранных [63] авторов.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Академического медицинского центра УГМА «Семья и здоровое поколение» (директор д. м. н., профессор С. Н. Козлова) и ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области (главный врач Г. А. Иванова) в 2000—2003 гг.

Под наблюдением в Академическом медицинском центре УГМА «Семья и здоровое поколение» находилось 95 беременных женщин в сроке гестации 28-36 недель. В первую группу (п=14) включены anti-HCV позитивные женщины с репликативной формой вирусного гепатита С (RNA HCV+), детям которых после рождения установлен диагноз вирусного гепатита С. Вторую группу (п=45) составили anti-HCV позитивные женщины, родившие детей с отсутствием репликации вируса гепатита С (RNA HCV-). Контрольная группа (п=7) состояла из женщин с физиологическим течением беременности, отсутствием маркеров вирусных гепатитов и TORCH инфекций. Сопоставление результатов исследования проведено с контингентом беременных женщин (п=29) с маркерами цитомегаловирусной инфекции.

Мониторирование за состоянием здоровья выполнено у 59 детей в системе «мать—дитя» в сроках 1, 3, 6 месяцев. Все дети имели положительный результат в ИФА на суммарные антитела к HCV. Основная группа детей (п=14) имела позитивные результаты полимеразной цепной реакции (PCR) на RNA HCV и синдромокомплекс врожденного вирусного гепатита С (синдром цитолиза, гепатоспленомегалия, холестаз). Во вторую группу включены дети, рожденные от матерей с хроническим гепатитом С, имеющие антитела к гепатиту С и отсутствие RNA HCV в сыворотке (п=45). Группа сравнения представлена детьми, рожденными от матерей с серологическими и молекулярно-генетическими маркерами цитомегаловирусной инфекции и имеющими симптомокомплекс гепатита (п=16). Контрольную группу составили здоровые дети до 1 года (п=18) с отсутствием индикации в ИФА суммарных антител к HCV, негативные в PCR на RNA HCV и имеющие нормальные параметры биохимического исследования крови (общий

билирубин, конъюгированный и неконъюгированый билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза).

Этиологическая расшифровка вирусного гепатита С проводилась в Академическом медицинском центре УГМА «Семья и здоровое поколение». Определение суммарных антител к вирусу гепатита С (anti-HCV IgG summ) осуществлено сендвич-методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест систем третьего поколения ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород) на оптическом спектрофотометре Stat Fax 303+. Комплекс исследований у детей и беременных женщин, позитивных на суммарные антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV IgG summ), дополнен изучением антител класса IgG к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам вируса гепатита С тест-системами «РекомбиБест anti-HCV спектр» ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Индикация RNA HCV в плазме крови выполнена молекулярно-генети-ческим методом с использованием полимеразной цепной реакции (PCR) наборами фирмы «АмплиСенс» (г. Москва). Для выделения RNA HCV из плазмы крови применяли методику аффинной сорбции с помощью набора для выделения RNA «РибоСорб-RlOO». Реакцию обратной транскрипции (ОТ) для получения cDNA HCV проводили набором «Реверта R-100». Амплификация полученной cDNA HCV проводилась набором реактивов «АмплиСенс HCV-R 0,5-100» на амплификаторе с активным регулированием «Терцик» МС-2 фирмы «DNA-технология» (г.Москва) с применением программы для амплификации указанной в наборе.

Генотип HCV определен у 34 пациентов. Амплификация участков cDNA вируса гепатита С с определением генотипов la, lb, 2, За проведена набором для генотипирования «АмплиСенс-50 R» фирмы «АмплиСенс» (г. Москва).

Индикацию DNA-CMV выполняли молекулярно-генетическим методом с определением DNA цитомегаловируса в моче методом цепной полимеразной реакции наборами для ПЦР (Москва). DNA цитомегаловируса в крови определяли ПЦР с помощью диагностических тест-систем «АмплиСенс-CMV» на амплификаторе «Терцик» МС-2 (Москва) с применением программы для амплификации указанной в наборе.

Оценка поверхностных структур лимфоцитов методом иммунофено-типирования с применением моноклональных антител к фенотипическим маркерам лимфоцитов — CD-антигенам проведена у 14 детей в НИИ ОММ. В работе использованы диагностические наборы фирмы «Becton Dickinson». Окрашенные флюорохромом клетки анализировали на проточном цитомет-ре FACScalibur по величине светорассеяния. У беременных женщин в сроке 28-36 недель изучены популяции клеток с фенотипическими маркерами CD3,

CD4, CD19, CD16/56, CD25, CD38, CD95, HLA-DR. Рецептор CD3- является пан Т клеточным маркером, CD4-MapKep Th клеток корецептор для связи Т-лимфоцитов с МНС-И. Рецептор СБ19-экспрессируют В-лимфоциты, CD16/ 56-компонент низкоаффинного Fc-рецептора для IgG FcyRIII экспрессирован на макрофагах и нормальных киллерах, CD llb-экспрессирован на миелоцитах и нормальных киллерах является лигандом ICAM-I и ответственен за межклеточную адгезию. Активированные Т-лимфоциты несут на себе маркер CD25, который является рецептором для а цепи IL-2. Активированные лимфоциты, незрелые лимфоциты и плазмоциты содержат на мембране рецептор CD38, который усиливает пролиферацию В-лимфоцитов. Рецептор CD95 считается маркером апоптоза и одним из основных рецепторов для фактора некроза опухоли (TNF-a) [Караулов А. В., 1999, Тотолян А. А., 2000].

Изучение окислительно--восстановительных процессов нейтрофилов выполнены с помощью реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови детей и беременных женщин изучали методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G. Manchini et al. (1965).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов изучали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по V. Haskova в модификации Ю. А. Гриневич (1981). Результаты оценивали в единицах экс-тинции.

Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови (СН5П) проводили методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана. Результаты оценивали в условных единицах гемолитической активности.

Определение уровня спонтанной продукции цитокинов в сыворотке крови изучено методом твердофазного ИФА тест-системами ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), по методике производителя на оптическом спектрофотометре Stat Fax 303+. Исследовали спонтанную продукцию цитокинов: IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-a, IFN-.Цитокины IL-2, IFN- a, IFN-r относятся к цитокинам Th-I типа иммунного ответа, IL-6 и TNF-a это плейотропные цитокины, обладающие широким спектром биологических эффектов, которые относят к провоспалительным [Репин В. С, 1998, Караулов А. В. 1999, Тотолян А. А., 2000].

Функциональные методы обследования представлены ультразвуковым исследованием внутренних органов (печень, селезенка, почки) с помощью многофункционального ультразвукового аппарата «Aloka-SSD 1700» датчиком на 3,5 мегагерц.

Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), квадратич-

ного отклонения (а). Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали компьютерную программу статистического анализа данных Statistica 6.0. для Windows 98 [Боровиков В., 2003]. Обработка полученных результатов проведена на компьютере Pentium Ш 600Е. Проверка гипотезы о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических методов статистики. Проверка соответствия сравниваемых данных нормальному распределению производилась с помощью встроенных графических функций программы статистического анализа Statistica 6.0. В случае отсутствия соответствия рассматриваемых данных нормальному распределению и малых групп выборки использовали методы непараметрической статистики. Из непараметрических критериев был выбран ранговый U-критерий Манна-Уитни [Гланц С, 1998, Боровиков В., 2003].

Критерий Манна-Уитни представляет непараметрическую альтернативу t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Интерпретация данных, полученных вычислением критерием U-Манна-Уитни аналогична оценке результатов определения t-критерия Стьюдента [Гланц С, 1998, Гельман В. Я., 2002, Боровиков В., 2003].

Исследование зависимостей между переменными проведено с помощью непараметрического аналога коэффициента корреляции Пирсона, парного коэффициента ранговой корреляции Спирмена R. [Боровиков В., 2003].

Результаты исследования и их обсуждение.

Для оценки анте- и интранатального периодов у детей, рожденных матерями с маркерами вирусного гепатита С проведено изучение анамнестических данных здоровья родителей, течения беременности и родов (табл. 1).

Отмечено увеличение частоты возникновения угрозы прерывания беременности в I триместре у женщин, родивших детей с вирусным гепатитом С против показателей группы сравнения. Гестационный пиелонефрит констатирован у половины беременных, имеющих детей с гепатитом С по сравнению с женщинами, у которых дети не имели диагноза вирусного гепатита С. Во втором триместре беременности у женщин, родивших детей с врожденным вирусным гепатитом явления токсикоза встречались в шесть раз чаще, чем в группе сравнения (Р<0,05). Третий триместр беременности в группе матерей, родивших детей с врожденным вирусным гепатитом С был осложнен развитием анемии у 9 (64,2%), клиникой гестоза у 10 (71,4%) и фетоплацентарной недостаточностью у 10 человек (71,4%). В группе матерей детей носителей anti-HCV клиника анемии, гестоза и фетоплацентарной недостаточности встречались соответственно у 17,7%, 15,5% и 22,2% женщин. Различия по частоте проявления в III триместре анемии, гестоза и фетопла-

Таб. 1. Течение беременности в I триместре у женщин, родивших RNA HCV позитивных детей, в %

Клинические симптомы Матери детей с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Матери детей носителей anti-HCV п=45 Р

Угроза невынашивания 57,1 26,6 <0,05

Гестационный пиелонефрит 50 13,3 <0,05

Тошнота 42,8 17,7 >0,05

Рвота 7,14 4,4 >0,05

ОРЗ 28,5 17,7 >0,05

Дрожжевой кольпит 21,4 15,5 >0,05

Анемия . 14,2 6,6 >0,05

ФПН 7,14 2 >0,05

центарной недостаточности в сравниваемых группах были статистически достоверны (Табл.2).

Табл. 2. Течение беременности в III триместре у женщин, родивших RNA HCV позитивных детей, в %

Клинические симптомы Матери детей с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Матери детей носителей anti-HCV п=45 р

Угроза невынашивания 50 15,5 <0,05

Гестационный пиелонефрит 50 8,8 <0,05

Анемия 64,2 17,7 <0,05

Гестоз 71,4 15,5 <0,05

ФПН 71,4 22,2 <0,05

Токсикоз 57,1 31.1 >0,05

ОРЗ 14,2 11.1 >0,05

Дрожжевой кольпит 21,4 13,3 >0,05

У беременных женщин, родивших детей с положительным результатом на anti-HCV IgG summ, RNA HCV+ и развернувших в последующем клини-

ку вирусного гепатита С, течение родов в двенадцать раз чаще осложнялось длительным безводным периодом (Р<0,05). Операция кесарева сечения проводилась у женщин в обеих сравниваемых группах. Не получена взаимосвязь между проведенным кесаревым сечением и данными индикации RNA HCV в плазме крови у новорожденных (табл.2).

Табл. 2. Показатели интранатального периода у матерей с вирусным гепатитом С в, %

Показатели Дети-RNA HCV (+) n=I4 Дети RNA HCV (-) n=45 P

Длительный безводный период 85,7 6,6 <0,05

Стремительные роды 35,7 17.7 >0,05

Гипоксия в родах 28,5 15 >0,05

Кесарево сечение 42,8 20 >0,05

Многоводие • 14,2 8,8 >0,05

Низкая оценка по шкале Апгар 28,5 13,3 >0,05 •

Примечание: Р— достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

Сравнение значений показателей массы тела у детей до 1 года с репликацией HCV (RNA HCV+) и отрицательных на RNA HCV позволило констатировать, что несмотря на отсутствие статистически достоверных различий в массе тела при рождении, в последующие 6 месяцев у RNA HCV позитивных детей отмечается более низкий прирост массы тела и весовая кривая имеет более пологий вид. Различия показателей массы тела детей в возрасте 2, 4, 5 мес. были статистически достоверны (Р<0,05) (рис. 1).

Среди клинических синдромов у 59 детей,. рожденных матерями. с хроническим вирусным гепатитом С, на момент рождения преобладали: гепатомегалия у 27 детей (45,7%), спленомегалия у 13 (22%). Синдром гипер-билирубинемии регистрировался в 45,7% (27 детей), иктеричность кожных покровов встречалась у 18 детей (30,5%). Синдром цитолиза с повышением аспарагиновой и аланиновой трансаминаз отмечен у 17 детей, что составило 28,8%. Холестатический синдром развился у 16 детей (27,1%), синдром ме-зенхимального воспаления выявлен у 10 детей (20%). У всех новорожденные (100%) определен положительный результат в ИФА на суммарные антитела к вирусу гепатита С. При углубленном обследовании обнаружение у 14 детей RNA вируса гепатита С в сыворотке крови, дало основание уточнить диагноз врожденного вирусного гепатита С.

Рис. 1. Динамика показателей массы тела у детей с врожденным вырусным гепатитом С

Анализ клинической симптоматики у детей на первом месяце жизни позволил констатировать, что при врожденном вирусном гепатите С гипер-билирубинемия встречалась у 10 из 14 детей (71,4%), в то время как у детей носителей антител к HCV гипербилирубинемия встречалась в два раза реже. Таким образом ведущим клиническим симптомом у детей в возрасте 1 мес. с врожденным вирусным гепатитом С являлась гипербилирубинемия (табл.3).

Табл. 3. Сопоставление частоты клинических симптомов и синдромов у детей 1 мес. с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител, в %

X» Симптомы ' Дети с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Дети носители антител к вирусу гепатита С 11=45 Р

1. Гепатомегалия 64,2 40 >0,05

2. Спленомегалия 35,1 17 >0,05

3. Иктеричность кожных покровов 50 33 >0,05

4. Бледность кожных покровов 14,2 22,2 >0,05

5. Срыгивание 42,8 40 >0,05

6. Вздутие живота 28,5 33,3 >0,05

7. Синдром цитолиза 35,7 26,6 >0,05

8. Синдром гипербилирубинемии 71,4 37,7 <0,05

9. Синдром холестаза 42,8 17,7- >0,05

10 Синдром мезенхимального воспаления 28,5 13,3 >0,05

Примечание: Р-достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

Наблюдение за состоянием здоровья RNA HCV позитивных детей в динамике, позволило отметить нарастание частоты проявления клинической симптоматики гепатита в возрасте 2—4 месяцев жизни, по сравнению с данными детей носителей антител к HCV. Основными симптомами являлись гепатомегалия, спленомегалия, иктеричность кожных покровов, синдром цитолиза и холестаза (табл.4).

Табл. 4. Сопоставление частоты клинических симптомов и синдромов у детей 2—4 мес. с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител, в %

№ Симптомы Дети с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Дети носители антител к вирусу гепатита С п=45 Р

1. Гепатомегалия 92,8 22,2 <0.01

2. Спленомегалия 50 7,4 <0.01

3. Истеричность кожных покровов 71 22,2 <0.01

4. Бледность кожных покровов 35,7 14,8 >0.05

5. Срыгивание 35,7 14,8 >0.05

6. Вздутие живота 35,7 18,5 >0.05

7. Синдром цитолиза 64,2 22,2 <0.05

8. Синдром гипербилирубинемии 85,7 18,5 <0.01

9. Синдром холестаза 42,8 7,4 <0.05

10 Синдром мезенхимального воспаления 15.7 3,7 >0.05

Примечание: Р—достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

В возрасте 6 месяцев у детей с врожденным вирусным гепатитом С констатировано сохранение гепатомегалии, что достоверно отличалось от аналогичных показателей у детей носителей anti-HCV (P<0,05). Синдром цитолиза у RNA HCV позитивных детей встречается в пять с половиной раз чаще, чем в группе с отрицательным результатом ПЦР на вирус гепатита С (Р<0,01). Частота гипербилирубинемии у носителей антител к HCV наблюдается в три раза реже, чем с активной HCV инфекцией. Синдром холестаза (по данным уровня щелочной фосфатазы) у детей с врожденным вирусным гепатитом С определяется в двенадцать раз чаще, чем в группе сравнения.

В динамике с рождения и до б месяцев у детей с вирусным гепатитом С (RNA HCV+) клинической симптоматикой вирусного гепатита отмечался стабильно низкий уровень гемоглобина крови.

Сопоставление значений биохимического анализа крови у детей с вирусным гепатитом С в возрасте 1 месяц (табл. 6), верифицированным моле-кулярно-генетическим методом с данными здоровой контрольной группы показало наличие достоверных различий по уровню активности аспарагино-вой аминотрансферазы (Р<0,01), величине содержания общего белка (Р<0,01) и уровню непрямого билирубина (Р<0,05).

Продолжение наблюдения за детьми в возрасте 2—4 месяца выявило нарастание синдрома цитолиза у детей с врожденным HCV позитивным вирусным гепатитом С, что проявлялось увеличением активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), что достоверно отличалось от активности АлАТ в группе детей носителей антител к вирусу гепатита С. Группа детей с врожденным вирусным гепатитом С имела показатели уровня щелочной фосфата-зы в два раза выше показателей контрольной группы (Р<0,05) и группы детей носителей anti-HCV (P<0,01), что свидетельствовало о нарастании внутрипе-ченочного холестаза (табл.5).

Табл. 5. Показатели биохимического анализа крови у детей с врожденным вирусным гепатитом С (RNA HCV+) и носителей anti-HCV (RNA HCV -) в возрасте 2-4 мес. (М±т)

Показатели Дети (RNA1ICV+) п=14 Дети' (RNA HCV -) n=25 Контроль п=15 PI Р2 РЗ

Общий белок, г/л 58,75+0,75 58,4±2,4 57,8±2,65 >0,05 >0,05 >0,05

Прямой билирубин, мкмоль/л 2,22±1,05 4±1,1 2,5+0,9 >0,05 >0,05 >0,05

Непрямой билирубин, мкмоль/л 34,69±14,2 28,8±9,1 9,8±2,5 >0,05 >0,05 >0,05

АсАТ мкмоль/л 0,59+0,19 0,38±0,П 0,34±0,09 >0,05 >0,05 >0,05

АлАТ мкмоль/л 038+0,12 0,31+0,05 035±0,06 >0,05 >0,05 <0,05

Тимоловая проба, ед. 1,44±0,17 1,7+0,5 2,25±0,82 >0,05 >0,05 >0,05

Щелочная фосфата-за, ед. 856±59 366±79,1 411±99,6 <0,05 >0,05 <0,01

Примечание: PI, Р2 — сопоставление показателей с контрольной группой, РЗ — сопоставление показателеймежду группами

К 6 месяцам установлено достоверное превышение уровня активности АсАТ и АлАТ у детей с диагнозом вирусного гепатита С по сравнению с данными группы детей носителей антител к HCV (Р<0,01). Уровень АсАТ у детей РНК HCV+ в два раза превышал аналогичный показатель в группе контроля 0,79±0,11 против 0,31±0,09 (Р<0,05). Значение щелочной фосфатазы в группе детей с ПЦР позитивным вирусным гепатитом С в полтора раза выше, чем группе контроля 773±37 против 493±76,6 (Р<0,01), что может свидетельствовать о развитии внутрипеченочного холестаза.

Динамика значений уровня щелочной фосфатазы у детей с вирусным гепатитом С свидетельствует о нарастании явлений внутрипеченочного холес-таза к 2 месяцу жизни и сохранении высокого уровня щелочной фосфатазы до 6 месяцев (рис.2). Сохранение высоких значений уровня щелочной фосфа-тазы может служить дополнительным прогностическим маркером хрониза-ции вирусного гепатита С у детей раннего возраста.

С целью углубленной диагностики вирусной инфекции, подтверждения диагноза и оценки информативности определения антител в диагностике вирусного гепатита С нами проведено определение антител к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам HCV у детей в возрасте 2-4 месяца с наличием и отсутствием репликации вируса HCV, подтвержденной методом PCR оптическая плотность (О.П.) антител сыворотки класса IgG к эпитопам HCV core и NS3 у детей с репликацией RNA HCV+ в полтора раза превышает показатели О. П. HCV негативных детей (Р1<0,05). У детей с подтвержденной репликацией вируса гепатита С (RNA HCV+) значительно чаще определяются антитела к неструктурным белкам NS3 HCV (64,2%) по сравнению с RNA HCV негативными детьми 23,5% (Р<0,01). Определение суммарных антител к HCV встречается с одинаковой частотой у детей с наличием и отсутствием

Рисунок.2 Динамика уровня щелочной фосфатазы у детей с врожденным вирусным гепатитом С

репликации вируса. В подтверждении диагноза вирусного гепатита С, у детей раннего возраста, наиболее информативными критериями, дополняющими PCR диагностику является определение оптической плотности anti-HCV core и anti-HCV NS3 в сыворотке (табл.6).

Табл. 6. Сравнение показателей оптической плотности антител к структурным и неструктурным белкам в сыворотке крови детей с вирусным гепатитом С и носителей антител к НСУ (М+/-т)

Показатели, единицы О.П. Дети с вирусным гепатитом С HCV-RNA+ п=14» Дети носители anti-HCV summ n=45 PI P2

О.П. % О.П. %

anti-HCV summ 2,43±0,2 100 1,4±0,18 100 Р1<0,05

anti-HCV core 2,13+0,21 97,5 1,19+031 93,4 PI <0,05 P2>0,05

anti-HCV NS3 1,11 ±0,29 64,2 0,29±0,16 23,5 PI <0,05 P2<0,01

anti-HCV NS4 0,66+0.21 57,14 0,39+0,15 29,4 PI >0,05 P2>0,05

Примечание: P1, P2 -достоверностьразличия показателей сравниваемых групп

Изучение корреляционных взаимосвязей между индикацией в сыворотке антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С выявляет высокую степень корреляции определения антител к NS3 (геликазе) вируса от наличия в сыворотке RNA-HCV (г=0,97 Р<0,05) и уровня прямого билирубина (г=0,89 Р<0,05).

Учитывая, что NS3 участок кодирует геликазу вируса гепатита С, необходимую для его репликации, можно полагать, что нарастание титра антител к NS3 с высоким показателем оптической плотности свидетельствует репликации вируса у детей.

Сравнение уровней оптической плотности сыворотки у матерей детей с врожденным вирусным гепатитом С (позитивных в PCR на HCV) и матерей детей с отрицательным результатом PCR сыворотки на HCV показало, что оптическая плотность у женщин основной группы по антителам к NS3 и NS5 более высокая, что статистически достоверно. У женщин родивших PCR HCV позитивных детей, чаще определяются в сыворотке крови anti-HCV NS5 антитела 74%, против показателей у женщин, родивших RNA HCV негативных детей 35% (Табл.9).

Табл. 9. Сравнение уровней оптической плотности антител к структурным и неструктурным белкам в сыворотке крови беременных в III триместре (М+/-т)

Показатели, единицы О.П. Матери детей с врожденным вирусным гепатитом С п=14 Матери детей носителей anti-HCV п=45 PI Р2

О.П. % О.П. К

anti-HCV summ 2,03±0,2 100 1,89±031 100 >0,05

anti-HCV core 1,79±0,2 97 1,57±0,18 87 >0,05 >0,05

anti-HCV NS3 1,01±0,16 82 0,58±0,12 75 <0,05 >0,05

anti-HCV NS4 0,68+0,09 57 0,75±0,16 69 >0,05 >0,05

anti-HCV NS5 0,87±0,23 74 0,4±0,14 35 <0,05 <0,05

Примечание: PI, P2-достоверностьразличия показателей сравниваемыхгрупп

Определение высокого уровня оптической плотности сыворотки беременных к антителам anti-HCV NS3 и anti-HCV NS5 позволяет рекомендовать для использования их в качестве дополнительных маркеров активности вирусного процесса и риска перинатальной передачи вируса гепатита С.

Получены положительные корреляционные связи между индикацией RNA HCV в сыворотке беременных и определением серологических маркеров anti-HCV NS3 (г=0,8 Р<0,05) и anti-HCV NS5 (г=0,62 Р<0,05).

Генотипирование сыворотки детей и их матерей позволило выявить закономерности, свидетельствующие о совпадении генотип у матери и ребенка и преобладании генотипа 1в. У 7 детей (70%) из 10 позитивных в PCR на вирусный гепатит С определен генотип lb. У двух детей генотип За и у одного ребенка нетипируемый вариант вируса. Более одного генотипа не встретилось ни у одного ребенка. Совпадение генотипов у матери и ребенка доказано у 80% обследованных. В одном случае у матери при генотипе За у ребенка генотип не определялся. Совпадение вариантов генотипа у матери и ребенка может служить одним из факторов доказывающих вертикальный, путь передачи вируса гепатита С от матери к ребенку.

Распределение генотипов HCV среди беременных свидетельствует о преобладании в исследуемой группе генотипа lb, который обнаружен в 62,5 % образцов сыворотки. Высокий процент определения генотипа За (25%) возможно обусловлен наличием в исследуемом контингенте женщин с наркотическим анамнезом. У 3 (8,3%) пациентов определялось более, чем один генотип вируса, что можно объяснить наличием у них двух источников заражения, например инъекционный путь и гемотрансфузии. Полученный результат генотипирования подтверждает общеевропейскую тенденцию преобладания в популяции генотипов lb и За [Zuccotti G. V, 1995].

Будучи иммуноопосредованной инфекцией вирусный гепатит С влияет на состояние иммунологического статуса организма. Нами проведено углубленное исследование иммунного и цитокинового статуса в системе «мать-дитя» среди исследуемых групп, что позволило выявить два типа реакции иммунной системы на HCV инфекцию.

Наличие маркеров репликации HCV у беременных с индикацией в PCR RNA HCV проявлялось иммуносупрессией по уровню CDllb лимфоцитов (р<0,01), CD38 (р<0,05), а также снижением уровня лимфоцитов с маркерами HLA-DR (р<0,05) против показателей при физиологическом течении беременности и отсутствии маркеров вирусных гепатитов и TORCH-инфекции. Уменьшение числа клеток с маркерами активации и межклеточной адгезии (CD38, CDllb, HLA-DR) у беременных с вирусным гепатитом С свидетельс-

Рисунок 3. Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов беременных с вирусным гепатитом С

твует о более глубокой иммуносупрессии, чем при физиологическом течении беременности. Наиболее выраженные отличия параметров отмечены среди клеток с фенотипом СБПЬ, участвующих в реализации иммунного воспаления через механизм межклеточной адгезии, уровень которых снижен в четыре раза по сравнению с показателями при физиологическом течении беременности (рис.3).

Изучение корреляционных взаимодействий между показателями иммунитета выявило связь между маркерами адгезии СБПЬ и СБ 16/56 (г=0,9 Р<0,001), активационными маркерами СБ38 и СБ8 (г=0,81 Р<0,001), СБ38 и СБ16/56 (г=0,77 Р<0,001). Выявлена связь маркера апоптоза СБ95 и эффекторных клеток СБ8 (г=0,6 Р<0,05). Экспрессия маркеров НЬА-БЯ коррелировала с маркерами активации СБ38 (г=0,78 Р<0,01).

В группе с репликацией вируса гепатита С показатели туморнекроти-ческого фактора-а (ТКБ-а) выше, чем в группе с отсутствием репликативной активности (Р <0>01), что может свидетельствовать о процессе повреждения ткани и активации иммуноопосредованного цитолиза. Уровень спонтанной продукции плейотропного цитокина 1Ь-6 у беременных с репликацией вируса в три раза превышает спонтанную продукцию 1Ь-6 у негативных в ПЦР на гепатит С.

Рисунок 4. Показатели иммунофеногипирования лимфоцитов детей в возрасте 2— 4 мес с врожденным вирусным гепатитом С

Модель иммунного ответа у беременных, с индикацией в сыворотке RNA HCV, родивших детей с вирусным гепатитом С характеризуется появлением новых связей между структурными компонентами иммунного ответа Определена отрицательная связь между содержанием в крови CD4 и TNF-a (r=-0,9, р<0,03), CD8 и CD19 (г=-0,88, р<0,01). Маркер активации Т и В лимфоцитов CD38 имеет прямую взаимосвязь с клетками несущими рецептор для интерлейкина 2 CD25 (г=0,9, р<0,004), CD95 (г=0,9,р<0,01) и обратную рецептором межклеточной адгезии моноцитов, гранулоцитов и натуральных киллеров — CDllb (г=-0,81, р<0,04). Репликация HCV вызывает реакцию моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы с увеличением продукции клетками провоспалительных, плейотропных цито-кинов. Полученные взаимодействия говорят о нарушении ТЫ (клеточного) типа иммунного ответа, необходимого для элиминации вируса и смещении, баланса в сторону Th2 (гуморального) типа, что подтверждает наличие отрицательной связи между цитотоксическими лимфоцитами и В-клетка-ми. Определен дисбаланс между клетками, несущими маркеры активации CD38 и межклеточной адгезии CDllb, что может отражать процесс неполного представления антигена и как следствие снижает интенсивность противовирусной защиты. Появление связи между клетками CD38 и CD95,

можно расценить как запуск механизма апоптоза инфицированных HCV клеток.

Таким образом, полученные нами результаты углубленного иммунологического обследования позволили доказать нарушение иммунных реакций у беременных с активной репликацией HCV инфекции, роль иммуносупрес-сии активационных CD38, HLA-DR и молекул межклеточной адгезии CD11b в патогенезе вирусного гепатита С у беременных и обнаружить цитокиновый дисбаланс с гиперпродукцией TNF- а и IL-6. ,

В группе HCV позитивных детей отмечается лимфоцитоз, CD3, CD4 —лимфоцитоз, что достоверно отличается от показателей у детей носителей антител. Отмечена активация лимфоцитов с фенотипическим маркером NK клеток CD 16/56, показатели которых статистически достоверно выше, чем у носителей anti-HCV антител. Среди маркеров активации CD3 лимфоцитов, у детей с врожденным вирусным гепатитом С, отмечен рост содержания

Рисунок 5. Спонтанная продукция цитокинов удетей с врожденным вирусным гепатитом С (RNA HCV+)

клеток, несущих фенотипический маркер CDllb (P<0,05). Рецептор CDllb (MAC-I) представлен а-цепью CR3 и является одним из маркеров межклеточной адгезии, который несут на своей поверхности моноциты, гранулоциты и натуральные киллеры (МК)-несущие на своей поверхности маркер CD56 [42]. Показатели другого маркера активации HLA-DR (HLA класса II), участвующего в представлении антигена клеткам Т-хелперам, при HCV позитивной инфекции, в два раза ниже против данных детей негативных в PCR на RNA HCV (Р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о неполной активации иммунного ответа, направленного на элиминацию вируса гепатита С. Данные об уровне экспрессии маркеров апоптоза, по показателям CD3 лимфоцитов несущих фенотипический маркер (CD95), в группе с врожденным активным вирусным гепатитом С статистически не отличались от показателей у детей с индикацией anti-HCV.

Состояние комплементарной активности крови, по уровню половинного гемолиза у детей с врожденным вирусным гепатитом С характеризовалось его снижением более чем в полтора раза в сравнении с данными у детей носителей anti-HCV (рис.4).

Содержание в сыворотке туморнекротического у детей с вирусным гепатитом С (RNA HCV+) в сыворотке значительно выше, по сравнению с контрольной группой (Р1<0,05) и группой сравнения (RNA HCV-) (Р3<0,05), что подтверждает значимость репликации HCV в усилении продукции TNF-a. Однотипные данные получены по содержанию IL-6 в сыворотке RNA HCV+ детей, значение провоспалительного цитокина в 4 раза превышает показатели контрольной группы (Р1<0,05). По продукции IFN-y и IFN-a не выявлено статистических различий между значениями у детей с вирусным гепатитом С и контрольной группой (рис. 5).

Получена прямая зависимость между значением АЛТ и содержанием провоспалительных цитокинов IL-2 (г=0,9 Р<0,01) и IL-6 (г=0,88 Р<0,05), активность ACT коррелирует с содержанием IL-6 (г=0,89 Р<0,01) в сыворотке крови.

Содержание прямого билирубина имеет высокую степень корреляции с IL-2 (г=0,9 Р<0,01) и IL-6 (г=0,77 Р<0,05).

Симптом гепатомегалии имеет высокий уровень связи с продукцией провоспалительных цитокинов TNF-a (г=0,87 Р<0,05) и IL-6 (г=0,7 Р<0,05).

На основании полученных данных можно полагать, что развитие синдрома цитолиза и нарушение обмена билирубина при репликации HCV у детей, обусловлено продукцией провоспалительных цитокинов IL-2, IL-6, которые могут служить дополнительными иммунологическими критериями развития вирусного процесса в печени с клиникой гепатита С.

Модель иммунного ответа у детей отрицательных в RCR на RNA HCV

Рисунок 6. Кооперативные взаимодействия между иммунокомпетентными клетками и уровнем цитокинов сыворотки у детей с врожденным вирусным гепатитом С и носителей антител к НСУ

дети

апй НСУ позитивные дети

характеризовалась наличием прямых связей между лимфоцитами и клетками CD3 — пан Т клеточный маркер (г=0,9 Р<О,ОЗ) и CD 19 — маркер В лимфоцитов(г=0,8 Р<О,ОЗ), лейкоциты имели связь с IFN-y. У детей носителей антител к HCV и негативных в ПЦР на RNA HCV не отмечено корреляции -между провоспалительными цитокинами и показателями иммунофенотипи-рования лимфоцитов крови. Полученные результаты характеризует неспецифические межклеточные взаимодействия в отсутствии вирусной стимуляции.

Репликация HCV у детей, рожденных RNA HCV позитивными матерями, сопровождалась выявлением новых положительных и отрицательных корреляционных связей между фенотипическими маркерами лимфоцитов и спонтанной продукцией цитокинов сыворотки. Стимуляция вирусными эпитопами антигепрезентирующих клеток сопровождается увеличением продукции TNF-a и IL-6. У RNA HCV позитивных детей TNF-a коррелирует с данными НСТ теста (r=0,84 P<0,03), IL-6 связан с экспрессией маркеров натуральных киллеров CD16/56 (г=0,7 Р<0,02). Об остром процессе свидетельствует связь между цитокинами IL-2 и IFN-a (г=0,84 Р<0,05) IFN-ис IgM сыворотки (г=0,8 Р<0,03). Отрицательная связь между данными НСТ теста и экспрессией маркеров активации HLA-DR (г=-0,8 Р<0,03) дает основание предположить, что вирусная репликация сопровождается неполной активацией клеток и как следствие создается возможность для вирусной персистен-ции (рис.6).

Таким образом, можно утверждать, что ранними клиническими симптомами у детей с активной репликацией HCV является гепатомегалия (92%), желтуха (85,4%), синдром холестаза и увеличение активности ACT и АЛТ, повышение которых определяется продукцией цитокинов IL-6, IL-2. В генезе увеличения печени и развитии анемии высокую значимость имеет увеличени продукции плейотропного цитокина

Выводы

1. Изучение генотипирования HCV инфекции в системе «мать-дитя» показало доминирование 1в генотипа у 62,5% женщин и 70% детей раннего возраста с совпадением генотипов у 80%, что доказывает значимость риска вертикальной передачи инфекции.

2. Хронический гепатит С у беременных женщин протекает с развитием гестоза и ФПН (74,1%), анемии (64,2%), гестационным пиелонефритом и характеризуется формированием иммуносупрессии в клеточном звене иммунитета со снижением иммунокомпетентных клеток с маркерами CD3, CD4, активационных маркеров CD38, HLA-DR маркеров межклеточной адгезии CDllb, повышением продукции цитокинов TNF-a и IL-6.

3. Вирусный гепатит С у PCR позитивных детей раннего возраста проявляется гепатомегалией (92%), желтухой (85,4%) синдромом холестаза (42,8%), цитолитическим синдромом с увеличением активности АЛТ и ACT тран-саминаз, коррелирующий с продукцией IL-6 (г=0,9), IL-2 (г=0.9), увеличением продукции плейотропного цитокина TNF-a значения которого связано с увеличением печени (г=0,88) и развитием анемии (г= -0,9).

4. Установлены модели формирования иммунного ответа у беременных и детей раннего возраста с HCV инфекцией. В отличие от хронического вирусного гепатита иммунный ответ у детей с репликацией HCV характеризуется активацией цитотоксических клеток CD16/56, маркеров адгезии CDllb, увеличением CD3, CD4-лимфоцитов и диссоциацией ответа со снижением HLA-DR Доказана взаимосвязь репликации RNA вируса с продукцией IFN-y.

5. Наиболее информативными дифференцировочными предикторами между материнскими антителами и гуморальным ответом на HCV инфекцию у ребенка является индикация антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С с определением уровня оптической плотности anti-HCV NS3, и anti-HCV NS5 (74%) определение которых, коррелирует с репликацией HCV и может быть рекомендовано в практическом здравоохранении для ранней диагностики и прогноза риска передачи HCV у беременных с серологическими маркерами HCV.

Практические рекомендации

1. В работе по планированию рождения здорового ребенка должны внедряться современные технологии углубленного обследования семейных пар из группы риска по гепатиту С с применением методов ИФА третьего поколения и PCR-диагностики.

2. Полученные данные об особенности течения беременности с вирусным гепатитом являются основанием к углубленному обследованию беременных позитивных на anti-HCV и внедрением в амбулаторно-поликлиническое звено информативных методов диагностики, диспансеризации и реабилитационной терапии, нацеленной на вторичную профилактику хронизации процесса.

3. Дети, рожденные от матерей с хроническим вирусным гепатитом С должны подвергаться углубленному мониторному обследованию с использованием PCR диагностики и определения структурных и неструктурных антител к HCV с целью профилактики хронизации процесса и обоснования диспансеризации.

4. Определение продукции провоспалительных цитокинов у детей с врожденным вирусным гепатитом С может служить дополнительным контрольно-прогностическим маркером при выборе тактики противовирусной терапии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунологические аспекты изучения иммунологии беременности у женщин с маркерами TORCH и современные аспекты технологии иммунотерапии у потомства / С. Н. Козлова, Е. В. Савельева, Н. Ю. Бердюгина, И. Н. Логинова, Ю. А. Топорищев, С. Б. Агафонов // Материалы 1 конференции иммунологов Урала 4-6 декабря 2001г. Иммунология Урала. — Вып.1. — Екатеринбург, 2001. — С. 119.

2. Козлова С. Н. Сравнительные аспекты изучения патологии печени и иммунитета у детей с TORCH-инфекциями / С. Н. Козлова, Т. Н. Колясникова, С. Б. Агафонов, Ю. А. Топорищев // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы конгресса. — Москва, 2002. — С. 134.

3. Козлова С. Н. Иммунофенотипическая характеристика лимфоцитов и возможность иммуномодуляции препаратом хофитол у беременных с гесто-зом / С. Н. Козлова, Т. Н. Колясникова, С. Б. Агафонов, Ю. А. Топорищев // Материалы третьего Российского научного форума Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. — Москва, 2001. — С. 91.

4. Козлова С. Н, Иммунофенотипирование лимфоцитов и уровень IFN-a и IFN-y у беременных женщин с вирусным гепатитом С / С. Н. Козлова, Ю. А. Топорищев // Цитокины и воспаление. Т. 1. №2 —2002. — С. 116-117.

5. Козлова С. Н. Перинатальные аспекты вирусного гепатита С у детей, рожденных от матерей с HCV инфекцией/ С. Н. Козлова, Ю. А. Топорищев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Сб. научн. статей, тезисов и сообщений 58 научной конференции молодых ученых и студентов. — Екатеринбург, 2003. — С. 196-198.

6. Козлова С. Н. Опыт организации иммунологической консультативной службы в академическом медицинском центре / С. Н. Козлова, Е. В. Савельева, Ю. А. Топорищев, Е. С. Кушнирук // Клинико-иммуноло-гические подходы в оценке адаптационно-компенсаторных реакций при патологических состояниях: Материалы докладов научно-практической конференции иммунологов и аллергологов Свердловской области / Под. ред. В. В. Фомина, С. А. Царьковой. — Екатеринбург, 2001. — С. 55-58.

7. Савельева Е. В. Формирование полиорганной патологиии и ммунной недостаточности в потомстве матерей с маркерами TORCH / Е. В. Савельева, Ю. А. Топорищев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Сб. научн. статей, тезисов и сообщений 56 научной конференции молодых ученых и студентов. — Екатеринбург, 2001. — С. 196198.

Гарнитура:

Times New Roman Cyr

Формат 84x108 Уч изд л 2

Бумага писчая Заказ № 94

Печать офсет. Тираж ЮОэкз.

Оригинал-макет подготовлен к печати и отпечатано в типографии ООО «Бета-Сервис» 620075, г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 81

»-9444

Разработка и совершенствование технологий ранней диагностики и профилактики инвалидизации детей, формирующейся в исходе вертикальной передачи TORCH инфекций от матери к ребенку, являются приоритетной проблемой современной профилактической педиатрии и перинатологии. Особую значимость приобретают исследования по изучению роли вирусного гепатита С в генезе развития патологии у матери и потомства.

По оценкам ВОЗ, в мире насчитывается более 500 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С, и прогнозируется дальнейший рост распространения HCV инфекции в популяции населения.

Многочисленные исследования, выполненные в Европе в 90 гг. отражают противоречивость взглядов исследователей в трактовке риска вертикальной передачи HCV инфекции от матери к ребенку, частота которой варьирует от нулевых значений до 11,4% [153, 143] и 25-33% [148]. В отечественных исследованиях частота перинатальной передачи вирусного гепатита С от anti-HCV позитивных матерей составляет от 5,7% до 11,6% [83, 32].

В России, по результатам анализа заболеваемости детей до 14 лет, за первое полугодие 2002 года отмечен рост впервые установленных вирусных гепатитов на 6,8%, носительство вируса гепатита С увеличилось на 6,1%. До настоящего времени не учитывается удельный вес отдельных инфекционных заболеваний в патологии плода и новорожденного [89]. По данным В.Ф. Учайки-на доля вирусного гепатита С среди детей первого года жизни составляет 40% [83].

В работах предшествующих лет патология гепатобилиарной системы матерей и осложнения беременности рассматриваются, как одна из основных причин развития патологии у потомства, с низкими росто-массовыми показателями и задержкой физического развития, повышенной предрасположенностью к заболеваниям органов дыхания, печени, почек, желудка, кишечника [62, 98, 114,150].

Изучение системы мононуклеарных фагоцитов в эксперименте на моделях хронического холестатического и аутоиммунного поражения печени у потомства раскрыло характер структурно-функциональнь1Х нарушений макрофагов и выявило депрессию миграции, адгезии, поглотительной активности, внутриклеточного кшшинга и усиление функции презентации антигена в иммунном ответе [22].

Фундаментальные исследования в области иммунологии доказали роль распознающих Т-лимфоцитов в формировании полноценного иммунного ответа с пролиферацией и дифференцировкой на дополнительные сигналы активации и установили значимость секретируемых цитокинов в момент захвата антигенов презентирующими клетками [40, 73, 77, 81, 85]. Изучены и обобщены теоретические аспекты роли монокинов, секретируемых макрофагами в ответ на инфекцию, на формирование местных и системных тканевых эффектов у беременных [90].

Имеются публикации о характере иммунного ответа и продукции цитокинов (IL-6, IL-10, TNF-a) при хронических гепатитах и циррозе печени [35, 38, 70, 72, 76, 81, 99, 104, 107]. Понимание механизмов иммунного ответа при ви-русиндуцированных заболеваниях печени необходимо для внедрения новых технологий лечения [19, 47, 83, 91] цитокинотерапии с применением ингерлей-кина-1 [40, 73, 78, 79], роферона-А [75], ронколейкина [18, 33], виферона [50, 51], интерлейкина-10 [95], интерлейкина-12 [142].

В отечественной и западной научной литературе отсутствуют данные о комплексном изучении иммунного ответа клеточного типа с оценкой популя-ционного состава лимфоцитов, включая маркеры апоптоза CD95, маркеры активации CD38, HLA-DR, продукции цитокинов (TNF-a, IFN-a, IFN-y, IL-6, IL-2) и антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (core, NS3, NS4, NS5) на моделях периода беременности и потомства при хронической и острой HCV инфекции с оценкой и мониторированием здоровья детей.

Не выработаны критерии прогноза течения и отдаленных исходов при репликации вируса гепатита С у детей раннего возраста.

Цель работы:

Разработать критерии мониторирования и иммунодиагностики вирусного гепатита С у беременных женщин с маркерами HCV инфекции. Оценить прогностическую значимость иммунологических и молекулярно-генетических тестов для ранней диагностики и прогноза риска хронизации вирусного гепатита С у потомства.

Задачи:

1. Изучить клшшко-иммунологические особенности течения беременности у женщин с маркерами вирусного гепатита С.

2. Определить риск вертикальной передачи вирусного гепатита С и уточнить критерии ранней диагностики HCV инфекции у детей раннего возраста.

3. Изучить фенотипические маркеры CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD38, CD 16/56, CD95, HLA-DR, CD lib, уточнить особенности иммунного ответа и спектр генотипов HCV у беременных при хроническом гепатите С.

4. Уточнить состояние здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами HCV инфекции.

5. Оценить формирование иммунного ответа и продукцию провоспали-тельных цитокинов (TNF-a, IFN-y, IL-6, IL-2, IFN-a) при вирусном гепатите С у детей раннего возраста и беременных.

6. Обосновать целесообразность применения PCR и иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тестов 3-го поколения для ранней диагностики HCV инфекции у детей и целесообразности диспансеризации детей, рожденных в семьях с HCV -инфекцией.

Научная новизна:

В результате мониторинга за здоровьем беременных женщин уточнены особенности течения беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом С в I, П и Ш триместрах беременности.

Показано увеличение частоты развития фетоплацентарной недостаточности, гестоза (71,4%), гестационного пиелонефрита (50%) и анемии (64,2%) в Ш триместре у беременных женщин с индикацией RNA HCV.

Установлена частота выявления генотипов среди беременных женщин с хроническим гепатитом С: в структуре доминировали генотипы lb (62,5%) и За (25%), реже идентифицированы генотип 2а (8,3%) и более одного генотипа имели (4,2% ).

В иммунном ответе у беременных при HCV моноинфекции с репликацией вируса (RNA HCV+) в PCR обнаружена иммуносупрессия маркеров межклеточной адгезии CD1 lb и активации CD38, HLA-DR.

Установлены кооперативные взаимодействия между клетками с маркерами межклеточной адгезии CDllb и натуральными киллерами CD16/56 (г=0,9), ак-тивационными маркерами CD38 и цитотоксическими клетками CD8 (г=0,81), натуральными киллерами CD16/56 (г=0,77) и HLA-DR (r=0,78), CD95-маркерами апоптоза и CD8 эффекторньши лимфоцитами.

Доказана высокая спонтанная продукция провоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-6) в сыворотке крови беременных с активной репликацией вируса гепатита С.

Уточнены ведущие клинические симптомы у детей раннего возраста, рожденных от RNA HCV позитивных матерей: гепатомегалия (92,8%), гиперби-лирубинемия (85,7%), синдром цитолиза с увеличением AJIT (64,2%) внутри-печеночным холестазом и увеличением щелочной фосфатазы (42,8)%.

Оценена клиническая значимость продукции IL-2, IL-6 в развитии цито-литического синдрома при HCV инфекции у детей раннего возраста и роль TNF-a в развитии гепатомегалии (г=0,88) и анемии (г=-0,9).

Показано, что у 86,3% детей с верифицированным диагнозом вирусного гепатита С в семье, родители употребляли внутривенные наркосодержащие препараты.

Определены различные модели иммунного ответа при хроническом вирусном гепатите С у беременных и врожденном вирусном гепатите у детей раннего возраста.

При изучении особенностей иммунного ответа к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С доказана высокая информативность обнаружения антител к HCY NS3 (геликазе) вируса, показатели которой коррелируют с активной репликацией вируса (RNA-HCV+) (г=0,97) и содержанием прямого билирубина (г=0,89) у детей раннего возраста.

Впервые проведено комплексное изучение иммунофенотшшческих маркеров лимфоцитов и спонтанной продукции цитокинов (IL-2, IFN-g, IFN-a, IL-6, TNF-a) одновременно у матери и ребенка с вирусным гепатитом С.

Уточнены особенности иммунного ответа у RNA НСУ позитивных детей в виде лимфоцитоза, активации маркеров межклеточной адгезии CD lib, CD3, CD4 -лимфоцитоза и NK клеток CD 16/56 с супрессией по маркеру HLA-DR и формированием иммунного ответа по ТЫ типу.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило уточнить особенности клиники и течения хронического вирусного гепатита С у беременных.

Комплексный подход к мониторированию вирусного гепатита С у беременных и сопоставление информативности методов иммуноферментной диагностики, молекулярно-генетического анализа (PCR) и иммунологической диагностики позволил выделить наиболее значимые параметры для прогноза риска перинатальной передачи вируса гепатита С.

Полученные результаты могут быть внедрены в практику работы центров планирования семьи, перинатальных центров, врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, педиатров, врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, иммунологов.

Разработка и внедрение новых технологий в практике с применением PCR и ИФА диагностики с тестами третьего поколения позволила повысить информативность диагностики, сократить сроки дифференциальной диагностики и верификации вирусного гепатита С у детей раннего возраста, а следовательно, выделить «группу риска» по формированию хронического вирусного гепатита С, нуждающейся в раннем назначении противовирусных препаратов. Внедрение комплексной PCR и ИФА диагностики третьего поколения, позволяет улучшить качество жизни, уменьшить вероятность развития отдаленных исходов вирусного гепатита С у детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в наблюдении за беременными с вирусным гепатитом С и их потомством с применением современных методов PCR диагностики, иммуноферментного анализа тест-системами третьего поколения, цитоки-нового статуса внедрены в работу Академического медицинского центра «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор профессор, д.м.н. С.Н. Козлова). Определена программа обследования беременных женщин с хроническим вирусным гепатитом Сив семьях потребителей наркотиков.

Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с вирусным гепатитом С, является основанием для диспансерного наблюдения в системе «мать-дитя» в роддоме и в сроки 1, 2-4, 6, 12 месяцев жизни. Разработан и внедрен спектр диагностических технологий (PCR и определение антител к структурным и неструктурным белкам HCV), сокративших срок установления диагноза вирусного гепатита С и прогнозировать риск передачи HCV инфекции от матери к ребенку.

Использованные методы иммунодиагностики вирусного гепатита С у матери и ребенка внедрены в преподавание на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и 1Ш УГМА на циклах усовершенствования врачей по специальностям «педиатрия», «инфекционные болезни», «аллергология и иммунология».

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (2001, 2002, 2003), Первой конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001), дни гастроэнтерологии на Урале (Екатеринбург, 2002), Первой региональной конференции «Актуальные проблемы диагностики и профилактики TORCH-инфекций у матери и ребенка» (Екатеринбург, 2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004). По теме диссертации в печати опубликовано 7 работ.

Положения выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с хроническим PCR позитивным вирусным гепатитом С в Ш триместре осложнено явлениями гестоза, фетоплацентарной недостаточности, анемии и гестационного пиелонефрита и сопровождается им-муносупрессией маркеров межклеточной адгезии CDllb, активации CD38, HLA-DR с увеличением продукции провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (TNF-a и IL-6).

2. Определение у беременных женщин антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С позволяет прогнозировать риск вертикальной передачи HCV от матери к ребенку.

3. Структура распределения генотипов HCV у беременных женщин характеризуется доминированием 1Ь (62,5%) и За (25%), в социальном портрете которых члены семьи в возрасте до 25 лет (86,3%) являются потребителями наркотиков.

4. Манифестация вирусного гепатита С у детей раннего возраста характеризуется гепатомегалией (92,8%), гипербилирубинемией (85,7%), синдромом цитолиза с увеличением AJIT (64,2%) и внутрипеченочным холестазом с увеличением щелочной фосфатазы (42,8%).

5. Клиника RNA HCV позитивного вирусного гепатита С у детей раннего возраста сопровождается изменением иммунного статуса с развитием лимфоцито-за, CD3, CD4 -лимфоцитоза, активацией маркеров межклеточной адгезии CD lib, NK клеток, супрессией по маркеру BLA-DR, угнетением СН50 комплемента с одновременным повышением спонтанной продукции провоспалитель-ных цитокинов TNF-a и IL-6.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [93] и иностранных [63] авторов.

ВЫВОДЫ

1. Изучение генотипирования HCV инфекции в системе «мать-дитя» показало доминирование 1в генотипа у 62,5% женщин и 70% детей раннего возраста с совпадением генотипов у 80%, что доказывает значимость риска вертикальной передачи инфекции.

2. Хронический гепатит С у беременных женщин протекает с развитием гесто-за и ФПН (74,1%), анемии (64,2%), гестационным пиелонефритом и характеризуется формированием иммуносупрессии в клеточном звене иммунитета со снижением иммунокомпетентных клеток с маркерами CD3, CD4, актива-ционных маркеров CD38, HLA-DR маркеров межклеточной адгезии CD lib, повышением продукции цитокинов TNF-a и IL-6.

3. Вирусный гепатит С у PCR позитивных детей раннего возраста проявляется гепатомегалией (92%), желтухой (85,4%) синдромом холестаза (42,8%), ци-толитическим синдромом с увеличением активности AJIT и ACT транса-миназ, коррелирующий с продукцией IL-6 (г=0,9), IL-2 (г=0.9), увеличением продукции плейотропного цитокина TNF-a значения которого связано с увеличением печени (г=0,88) и развитием анемии (г= -0,9).

4. Установлены модели формирования иммунного ответа у беременных и детей раннего возраста с HCV инфекцией. В отличие от хронического вирусного гепатита иммунный ответ у детей с репликацией HCV характеризуется активацией цитотоксических клеток CD 16/5 6, маркеров адгезии CD lib, увеличением CD3, С04-лимфоцитов и диссоциацией ответа со снижением HLA-DR. Доказана взаимосвязь репликации RNA вируса с продукцией IFN-y.

5. Наиболее информативными дифференцировочными предикторами между материнскими антителами и гуморальным ответом на HCV инфекцию у ребенка является индикация антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С с определением уровня оптической плотности anti-HCV NS3, и anti-HCV NS5 (74%) определение которых, коррелирует с репликацией HCV и может быть рекомендовано в практическом здравоохране

Практические рекомендации

1. В работе по планированию рождения здорового ребенка должны внедряться современные технологии углубленного обследования семейных пар из группы риска по гепатиту С с применением методов ИФА третьего поколения и PCR-диагностики.

2. Полученные данные об особенности течения беременности с вирусным гепатитом являются основанием к углубленному обследованию беременных позитивных на anti-HCV и внедрением в амбулаторно-поликлиническое звено информативных методов диагностики, диспансеризации и реабилитационной терапии, нацеленной на вторичную профилактику хронизации процесса.

3. Дети, рожденные от матерей с хроническим вирусным гепатитом С должны подвергаться углубленному мониторному обследованию с использованием PCR диагностики и определения структурных и неструктурных антител к HCV с целью профилактики хронизации процесса и обоснования диспансеризации.

4. Определение продукции провоспалительных цитокинов у детей с врожденным вирусным гепатитом С может служить дополнительным контрольно- прогностическим маркером при выборе тактики противовирусной терапии.