Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование сочетанной терапии больных бронхиальной астмой на курорте Ходжаобигарм

ю 08 9.1.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи

БОБОХОДЖАЕВ Октам Икрамович

УДК 616.248 : 615.838 : 612.017

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕОБОСНОВАНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА КУРОРТЕ ХОДЖАОБИГАРМ

14.00.36. — Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 1991,

Работа выполнена в отделе аллергологии и иммунологии Центральной научно-исследовательской лаборатории ТаД' жикского государственного медицинского института им. Абу-али ибн Сино.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, В. С. Шнринский;

доктор биологических наук, профессор Н. Б. Бердиев.

Официальные оппонент ы:

член-корр. АМН СССР, профессор Л. А. Трунова;

доктор медицинских наук В. И. Коненков.

Ведущая организация:

2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится « Л» ^ -й.-*! 1991 г. в часов

на заседании специализированного совета К 001.01.01 (аллергология и иммунология) при Институте клинической иммунологии СО АМН СССР (630091, г. Новосибирск, ул. Яд-риицовская, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института клинической иммунологии СО АМН СССР.

Автореферат разослан «/.У» ¿> ¡л/гЛ^/у 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук О. Т.. Кудаевд.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

I

Актуальность проблемы. В настоящее время повышенный интерес к бронхиальной астме (БА) объясняется увеличением ее 'распространенности, длительностью и тяжестью течения, большим социально-экономическим ущербом, который эта болезнь ¡приносит обществу, трудностями терапии се некоторых форм.

Существуют эффективные способы симптоматической фармакотерапии БА. Однако аллергологическая настроенность организма больных БА выдвигает необходимость поисков также ;и немедикаментозных способов профилактики, лечения II реабилитации при БА, оптимального сочетания первых методов со вторыми. П.ричсм, иа современном этапе развития медицинской науки, выбор метода лечения больных Б А должен быть основан на прогноснческих критериях эффективности того -или иного способа лечения, которые исходят из индивидуальных клмнико-фущкниюна.чь'ных, о'ллерголопичес-кнх и иммунологических показателей организма, (Г. Б. Федосеев, 1990).

Особое место среди немедикаментозных методов лечения больных БА занимает горткжлиматолечени.е (ГКЛ), механизм которого рассматривают в настоящее время как деприваци-ошгую стимуляцию защитных сил организма. К числу патогенетически обоонованых методов лечения больных БА относят также радолютерашно, способствующую «ммум с реабилитации (В. М. Боголюбов, 1989). Использование парорадоиэ-вых процедур (ПРП), ¡как разновидности этого метода, имеет •преимущество в том, что наряду с общим влиянием через кожу, оказывается также и местное воздействие радона иа организм через дыхательные пути.

В условиях курорта Хбджаобигарм, расположенного в предгорьях Тяньшаня на высоте 2 тыс. м. над уровнем меря (Таджикистан), имеется уникальная возможность еочетан-ного воздействия ГКЛ и ПРП, поскольку курорт известен естественно выходящим из недр земли термальным радоновым паром. Есть основания предполагать еинергический эффект ГКЛ 'И ПРП на организм больных БД.

Цель к задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка (клинико-иммунологических критериев отбора больных БД для лечения на курорте Ходжаобигарм на оснснзе 'комплексного динамического клннико-функциональ-ного, аллсргологического и иммунологического обследования.

Выполнение поставленной пели определило следующие задачи исследования:

1. Изучить эффективность ГКЛ и его сочетанпого воздействия с ПРИ у больных с рдзными (формами БА.

2. Изучить показатели механики дыхания, возбудтгмости рецентерпого аппарата бронхов, толерантности к физической ■нагрузке, состояние сенсибилизации, характеристики иммунной системы и нс'спенпф:ичсскпх факторов защиты у больных БА ¡в динамике ГКЛ ш его сочетанпого воздействия с ПРП.

3. Разработать -клинико-иммунологичсские критерии отбора больных БА для лечения 1па курорте Ходжаобигарм.

Основные результаты исследования и их новизна. Впервые выявлено, что клинический эффект после лечения больных БА на «урорте Ход ж а оби г а рм наблюдается в 82.2% случаев. Стойкий реабилитирующий эффект (через 12 мое.) установлен у 40,4% больных БА. Клинический эффект .характеризуется уменьшением выраженности положительных результатов аллерго-проб, нормализацией возбудимости рецепторного аппарата 'бронхов, улучшением механики дыхания ,н повышением толерантности к физической нагрузке.

Впервые показано, чго иммунокоррешрующее действие курортного лечения больных БА проявляется увеличением числа теофиллин-чувствптель'ных Т-лпмфэцнтов, Т-лнмфоцитов, способных реабсорбировагь Е-рецепторы, фагоцитарной активности -моноцитов и нейтрофилов, титра комплемента, и сопровождается нормализацией процессов дифференцировки Т: клеток, содержания иммуноглобулина Е и элимпнаци-ей иммунных комплексов, циркулирующих в крови.

Дифференцированный отбор больных БА перед назначением курортной терапии должен основываться не только на клинико-функциошальных данных, но и на оценке иммунного статуса больных БА. Впервые ¡предложен способ прогнозирования эффективности лечения , больных БА на курорте Ходжаобигарм, основанный па изучении иммунной системы, отличающийся тем, что с целью повышения точности способа у больных ИБА определяют щ крови процент тотальных Е-РОК, 'восстановленных Е-РОК, содержание иммуноглобулина О и йммунорегуляторный аддекс (тф.р.Е-РОК/тф.ч.Е-РОК) и при

«х уровне соответственно — более 60%, более 13%, болей 1400 мг% и менее 14 — прогнозируют положительный эффект от курортного лечения на курорте Ходжаобигарм: у больных АБА определяют в крови процент ЕАС-РОК, восстановленных Е-РОК, уровень ИК и иммунорегуляторный индекс и при уровне соответственно — менее 24%, более 13%, менее 71 усл. ед. и мене« 19 — прогнозируют положительный эффект от курортного лечения, а прн других значениях этих показателей не рекомендуют лечение на курорте Ходжаобигарм.

Лечение на курорте Ходжаобигарм показано также больным БА легкой н средней тяжести речения, атонической формы при отсутствии частых и тяжелых приступов, ннфекцион-но-заоиснмой формы при отсутствии выраженной эмфиземы и обострения воспалительного процесса п бронхолеюч.ном аппарате н сочетании 'вышеуказанных форм заболевания.

Практическая значимость работы. Вышензтожснные результаты исследования имеют важное практическое значение, поскольку могут быть использованы при лечетти и реабилитации больных БА. Клнипко-нммунологическое обоснование эффективности лечения больных БА издано в виде информационного листка (Душанбе, 1989) и внедрено в практику некоторых научно-'псслсдовательских (НИН эпидемиологии и микробиологии Казахской ССР, ЦНИЛ Киргизского мед-института) и лечебных учреждении здравоохранения (Городская клиническая больница Л1? 5, г. Душанбе). Методические рекомендации «Показания и методика лечения больных бронхиальной астмой на курорте «Ходжаобл-гарм» (Душанбе, 1990) внедрены Таджикским республиканским советом по управлению к урортами профсоюзов. По решению Таджиксюветкурорта и на основании исследований проведенных на курорте Ходжаобигарм с января 1989 г. организовано пульмонологическое отделение для лечения больных предастмон и БА на 100 коек.

Методы, освоенные в процессе 'выполнения данной работы, внедрены в ЦНИЛ-е Таджикского госмединститута и на курорте Ходжаобигар-м.

Основные положения, выносимые на защиту:;

1) Лечебные факторы курорта Ходжаобигарм, среди которых основным« являются ПРП и ГКЛ,!И'МСюг разные точки приложения, оказывают высокий терапевтический — в 82,2% и реабилитирующий эффект (по данным отдаленных результатов через 12 месяцев) — в 40,4% случаев.

2) Клинический эффект от лечения обусловлен нормализующим влиянием ПРП in ГКЛ на различные системы организма: иммунную, вегетативную, сердечно-сосудистую, брон-холегочный аппарат. Иммунокоррегирующие влияние ПРП si ГКЛ характеризуется увеличением числа теофиллин-чув-ствителъ'ных Т-лимфоцитов; Т-лимфоцитов способных реаб-сорбировать Е-рецеиторы; фагоцитарной активности моноцитов л нептрофилов; титра 'комплемента; а также нормализацией процессов днфференцир'авки Т-лимфоцитов, общего Иг Е и элиминацией иммунных комплексов.

3) Дифферопцирзванный отбор больных БА для соче-танной теропиш, ¡включающей ГКЛ и ПРП должен основываться не только на кланшчеокмх данных, но и на оценке состояния иммунологической реактивности организма.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной 'конференции «Немедикаментозные методы лечения 'больных бронхиальной астмой», Москва, 1986; республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, Душанбе, 1987—1989; региональной конференции ¡молодых ученых «Иммунный го-меостаз в норме ,и патологии», Фрунзе, 1989; научно-практической 'конференции «Проблемы (региональной ■аллергологии», Ташкент, 1989; 'научно-практической конференции -«Достижения 'медицинской ¡науки в Таджикистане», Душанбе, 1989; Всесоюзной 'научно-практической 'Конференции «Саматорно-куроршое лечение больных с заболеваниями органов дыхания», Ялта, 1989; IX Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов, Ташкент, 1989; 1 Всесоюзном съезде иммунологов, Сочи, 1989; научной конференции отдела иммунологии и аллергологии ЦНИЛ ТаджМИ, Душанбе, 1990; апробация диссертации состоялась па заседании республика некого научного общества иммунологов и ^аллергологов, Душанбе, 1990 г. и на расширенном семинаре Института клинической 'иммунологии СО АМН СССР, Новосибирск, 1990 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 5 рисун'кда. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов и их обсуждений и выводов. Библиография включает 356 источников, из них 188 на русском языке,

СОДЕРЖАНИЕ РАБ0ТЫ

Работа выполнена в соответствии с научным планом НИР ТаджМИ «Влияние факторов горного -климата на течение бронхиальной астмы» (помер госрегисграции 01880015592).

Под наблюдением находилось 156 больных БА легкого и среднетяжелого течения, во вне преступном периоде, в том числе инфекциошю зависимой (ИБА) — 63, атонической (АБА) — 53 и сочетанной формой (СБА) заболевания — 40 больных. Среди обследуемых -больных мужчин было 68, женщин — 88. Возраст больных колебался от 32 до 58 лет. Больные с гармонозавиоимой формой БА в работу не включены. Для определения региональной нормы изучаемых показателей обследовано 30 здоровых лиц из числа доноров, '.мужчин и женщин — ,по 15, в возрасте 35—55 лет.

Диагноз БА ставили согласно 'классификации Г. Б. Федосеева (1982), при этом выделялись иммунологические формы заболевания, ,в то,м числе ИБА, АБА и СБА. Диагноз основывался ¡на клинических наблюдениях, включая сбор аллер-го-анамнеза; функциональных пробах — исследования ФВД; проба -на выявление скрытого бронхоспазма с Рг адрснсми-метчгками, провокационный ингаляционный тест с ацетилхо-л'ином; кожные пробы с 'бытовыми, пищевыми, пыльцевыми, эпидермальными, бактериальными, г.рибковыми и лекарственными аллергенами, а также .непрямой тест деграпуляции ■базофиллов по Shelley W. (1963) в нашей модификации (Бо-ооходж'аев О. И. — Удосгов. рац. лредлож. № 847, ТаджМИ, 30.06.86).

Все больные БА ш зависимости от метода лечения были распределены на 2 группы:!

I группа больных включала 96 чел., которые находились на сочетанной терапии, включающей ГКЛ и ПРП на курорте .Ходжаобигарм (1960 м. над ур. м.)) в течение 24 -суток.

Схема лечения больных 1 гр. была следующая: с 1 по 3 сут пребывания .больных на курорте для облегчения адаптации организма к горным условиям назначали ограниченный двигательный режим. Начиная с 4 су г, больные ежедневно совершали групповые прогулки по установленному маршруту терренкура. Одновременно, начиная с 4 сут прерывания больных на курорте, два дня подряд с однодневным lepepbraciM назначали парорадоновые процедуры при темпе-пара 44—4ß°G и| тонцш'рац'кей радона з кабшш пя-

роэманатория 0,7 нКи.'л, экспозиция одной процедуры iO— 12 мин, всего lira курс лечения 14—16 процедур.

II группа больных, включала 60 чел. (24 — ИБА, 20— АБА и 16 — СБА), которые находились на Г К. Л о сельской )частковой больнице (СУБ) поселка Зидды (2000 м над ур. м.), также в тече-ше 24 ,сут. Лечение дольных II гр. проводили последующей схеме: в первые трое сутож пребывания больных в горах, назначали ограниченный двигательный режим, а начиная с 4 сут больные ежедневно совершали групповые прогулки шо уста ноя ленному маршруту терренкура Л» 1 длительностью до 3 -км, а с 14 сут — по установленному маршруту терренкура № 2 длительностью до 5 км.

Климатические условия курорта Ходжаобпгарм и поселка Зидды были схожи, а сравниваемые группы — репрезентативны.

Всем больным БА до и после лечения проводили клини-ко-фунациональные, аллергологияеские и иммунологические методы исследования. Изучались клинические признаки заболевания, показатели ФВД, ацетилхолиновото теста, толерантности к физической нагрузке, кожные пробы с разными группами аллергенов. Иммунологическое обследование включало исследование количественных и функциональных характеристик Т-, В-лимфоцитов моноцитов периферической крови и показателей песпецифическнх факторов защиты: включающие определение субпопуляций Е-РОК, Fc и Опо-зитивных (моноцитов, ЕА-фагоцитоз моноцитов и их НСТ-редукция, содержание ЕАС-РОК, Иг G, А, М и Е, уровень иммунных комплексов, фагоцитоз латекса и НСТ-редукция «ейтрофилов.

Количественные и функциональные характеристики субпопуляций Е-РОК. Идентификацию Т-лимфоцитов и их субклассов проводили по подвижности Е-рецептора, по его лига,ндным свойствам, а также по способности Т-лимфоцитов к реабсорбции самого Е-рецептсра (В. П. Лозовой и со а.вт., 1986). Исследовали все Т-лимфоциты, несущие Е-рецепторы с разными свойствами (тЕ-РОК), малодифференцированные Т-ли1мфоциты (сЕ-РОК), Т-лимфоциты с высоко- и средне-аффинными Е-рецептора-ми (рЕ-РОК), Т-лимфоциты, способствующие реабсорбции Е-рецепторов (вЕ-РОК) и количество предшественников Т-клеток, не (несущих Е-рецепторы (по разности процента кЕ-РОК ш тЕ-РОК). Содержание тдо-фВДЖГрШЩВДН* _ (тф.р.Ц'Р.Р.Щ Ч

а

тельных (тф.ч.Е-РОК) Е-РОК определяли по Shore А. (1978).

Количественные и функциональные характеристики В-лимфоцигов; Содержание В-лнмфоцптов, несущих рецепторы к Сз-ксмпонепту комплемента определяли методом ЕАС-РОК по Mcndes (1974). Содержание общего Иг Е определяли радноимуно'сорбентным ¡методом, содержание Иг G, Иг А и Иг М .методом радиальной иммунидиффузни в геле по Mancini G. (1963). Содержание циркулирующих в крови иммунных комплексов (ИК) выявляли в тесте с полиэтиленгли-колем методом Ю. А. Гринекича и соавт. (1981).

Количественные и функциональные характеристики моноцитов крови. Тестирование мопонуклеарных фагоцитов проводилось по пзучению моноцитов периферической крови. Обогащенную популяцию '.моноцитов крови получали .методом Т. В. Михеенко (1987). Содержание моноцитов экспресспру-ющих Fc-R Иг G определяли методом ЕА-РОМ; моноцитов, экспресеирующих Сз-R — методом ЕАС-РОМ. Оценку фагоцитарной активности моноцитов проводили в тссте с ЭБ, адсорбировавшими антиэритроцптарные антитела; ИСТ-редук-цию моноцитов определяли в обогащенном монослое моноцитов (Т. В. Михеенко, 1989).

Неспецифические факторы защиты. Комплементарную активность сыворотки крови определяли методом JI. С. Резниковой (1976). Функциональное состояние нейтрофилов оценивали! по их способности фагоцитировать частицы латекса; при этом оценивали фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), средний фагоцитарный индекс (СФИ) и суммарный эффект фагоцитоза (СЭФ) методом Г. М. Ларионова (1975) в модификации И. Б. Бердиева и соавт. (1983). НСТ-редук-цию нейтрофилов проводили по методу Park (1968) в модификации М. Д. Вялушкииои (1981).

Статистическая обработка материала производилась с использованием критерий Стюдента, часть — использованием программ распознавания образов на ЭВМ БЭСМ-6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных 'Исследований свидетельствуют о том, что лечение больны.х БА на курорте Ходжаобигарм и в СУБ «З'идды» у большинства больных (соответственно 82,2 •И 71,2%) вызывает ¡клинический эффект. Анализ дан.ных клн-ШШР'фу11Щ!10Н:Длтдгого и иммунологического с'бсдедозапщ

больных БА, проведенный через 6 и 12 мес после лечения показал достаточно высокую и стойкую результативность. Через год хороший эффект сохраняется у 40,4% больных, прошедших ¡курс лечения в Ходжасбигарме и у 32,5% — в СУБ «Знд-ды».

Следует указать на то, что 26% больных (15 больных ИБА и 10—СБА) на 6—8 сутки пребывания на курорте Ходжаоби-гарм отметили 'некоторое учащение приступов удушья и обильное огхождение мокроты, которое мы (расценили как бальнеореакцпю. Через 2—4 суток, состояние больных, улучшалось и больные вновь продолжали курс лечения.

Изучение показателей ФВД показало, что для больных АБА характерно нарушение показателей бронхиальной проходимости, в особенности ФЖЕЛ, а для больных ИБА и СБА — наряду с измененной бронхиальной проходимостью установлено также нарушение показателей легочной вентиляции (ЖЕЛ, МВЛ, МОД).

При проведении провокационного ацетилхолинового теста выявлено значительное повышение возбудимости рецепторно-го аппарата бронхов. Так, у больных АБА среднепоротовая концентрация ацетилхолина (концентрация ацетилхолина, которая вызывает бронхоспазм) составляет 1,02, лри СБА — 2,4, при ИБА — 7,9 мг/мл.

Изучение показателей толерантности к физической нагрузке .показало снижение субмакаималыгой физической работоспособности у больных БА ¡в среднем па 35% и субмакси-мальнсго ¡потребления кислорода в среднем на .56%.

Клинический эффект у больных БА после ГКЛ и его сочетания ,с ПРП, характеризуется улучшением общего состояния и механики дцхания, нормализацией возбудимости р-е-цепторного аппарата бронхов и повышением толерантности организма к физическим нагрузкам. Причем в группе -больных БА, прошедших курс лечения на кур-орте Ходжаобигарм динамика -выше указанных ¡сдвигов оказалась более выраженной, чем в группе больных БА, -прошедших курс лечения ® СУБ «Зидды».

У больных АБА в 81% случаев выявлялись положительные ¡аллергопробы с аллергенами растительного происхождения, имеющими 'региональные особенности (платан . восточный, чинар Platanus oriontalis L., хлопчатник Gossypium L., шелковица белая Morus alba L., тополь таджикистанский Po-pulus tadjikistafiica com; грецкий op«-x Jnglaus fallax До1е). Из Другие грущ! ал-терг^ро? fajue давалц пдлддатэдрую

реакцию домашняя пыль шерсть овцы, перо подушки, цитрусовые, куриное яйцо.

У 24 больных АБА (из 53) сенсибилизация к неинфекци-ОШ1ЫМ аллергенам была бивалентной, у 20 — .поливалентной и лишь у 9 'Мсновалснтной. У больных ИБА выявлялись положительные аллергонробы с гемолитическим стрептококком у 18 человек (из 63), пневмококком — у 17 больных, золотистым стафилококком — у .12, у 9 — протеем Мир а бн лис и грибом Aspergillus niger — у 7 больных. У больных СБА сенсибилизация и< бактериальным аллергенам сочеталась с пыльцевой у 16 (из 40) с бытовой — у 15, другими видами аллергий! — у 9 больных.

При повторном проведении аллерго-проб после лечения с теми же аллергенами, на ¡которые ранее был выявлен положительный результат, во всех группах 'больных БА отметили значительное уменьшение степени выраженности положительных реакций.

Следует отметить, что это уменьшение не зависело от вида аллергена. В тех случаях сенсибилизации, когда до лечения была выявлена резко положительная реакция, после лечения констатировали положительную, а когда до лечения характеризовалась как положительная, то после лечения она менялась на слабо положительную.

Указанную тенденцию снижения-сенсибилизации организма больных БА после ГК.Л и его сочетания с ПРП следует объяснить улучшением клинического состояния и иммуно-коррегирующим эффектом рассматриваемых методом лечения.

Содержание субпопуляций Е-РОК у больных БА в динамике лечения.

Содержание тЕ-РОК и тф.р.Е-РОК больных БА до лечения оказалось близким к уровню здоровых лиц. Число тф.ч. Е-РОК оказалось уменьшенным при всех формах БА, вследствие чего иммунорегуляторпый индекс (тф.р.Е-РОК/тф.ч.Е-РОК) значительно возрос: v больных ИБА он составил 18,7± 1,7, АБА — 21,1 ±1,8 и СБА — 24,5=1,8, при норме — 8,25±1,52. Содержание сЕ-РОК было повышенным у больных ИБА и СБА, а у больных АБА — нормальным. Число рЕ-РОК у больных БА не отличалось от нормы, тогда как число вЕ-РОК оказалось сниженным при всех формах БА. Содержание кЕ-РОК у больных ИБА и СБА было достоверно повышено, а у больных АБА — не изменено. Число Т-«ТЧИфдцнда, НС содержащих Е-рецептор (кЕ-РОК — тЕ-

РОК) у больных АБА было равно, 0 как м у здоровых лиц; у больных ИБА и СБА достоверно увеличено.

После проведенного курса сочетанной курортной терапии у больных ИБА отмечена нормализация еыявлсных сдвигов со стороны показателей тф.ч.Е-РОК, вЕ-РОК, сЕ-РОК, и кЕ-РОК. Гак, содержание тф.ч.Е-РОК и вЕ-РОК после лечения увеличилось более чем в два раз*а, и составило соответственно — 0,124±0,010 и 0,456±0,048Х109/л (Р<0,001). Число сЕРОК и кЕ-РОК после лечения уменьшилось соответственно до 0,048±0,003 и 1,08±0,08Х10^л'(Р<0,01). При ГКЛ больных ИБА отметили увеличение лишь числа тф.ч.Е-РОК и вЕ-РОК.

У больных АБА отметили увеличение числа тф.ч.Е-РОК более, чем в два раза как в группе больных, находящихся на сочетанной курортной терапии, так и в группе больных, находящихся на ГКЛ. Другие показатели Т-лф у больных АБА н>с отличались от таковых у здоровых лиц п в процессе лечения также не изменились.

У больных СБА после курса сочетанной терапии отметили нормализацию всех измененных показателей: число тф.ч.Е-РОК увеличилось более чем в три раза, незначительно уменьшилось содержание сЕ-РОК, рЕ-РОК и кЕ-РОК. После ГКЛ у больных СБА отметили' нормализацию лишь показателен тф.ч.Е-РОК и вЕ-РОК.

Содержание малодифференцированных клеток, не экспрес-оирующих Е-рецептор (кЕ-РОК — тЕ-РОК) после ГКЛ не менялось а после сочетанной терапии во всех группах больных (ИБА, АБА и СБА) отмечена нормализация их содержания в основном за счет уменьшения числа кЕ-РОК.

Наиболее выраженой оказалась дина!мика цммунорегуля-торного индекса: у больных ИБА он уменьшился до 8,23^0,71 при сочетанной терапии и до 11,0±0,97 — при ГКЛ; у больных АБА соответственно — до 7,95^0,64 и 7,97±0,65; у больных СБА — до 8,14±0,72 и 8,40±0,78 (Р<0,001).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что сочетанная курортная терапия в значительно большей степени коррегируст содержание субпопуляцнн Е-РОК, чем ГКЛ.

Количественные и функциональные характеристики В-лим-фоцитов у больных БА в динамике лечения.

Число ЕАС-РОК у здоровых лиц составляет 0,398± 0,023X109, л, у больных ИБА и АБА его изменения незначительны и не имеют достоверных различий от здоровых, а у больных СБА число ЕАС-РОК увеличено до 0,584±

0,039X109/л (Р <0,001). Уровень иммунных комплексов оказался повышен лишь у больных СБА и составил 108,31 + 17,04, против 50,0±3,50 усл. ед. — у здоровых. Содержание Иг А V больных ИБА н СБА соответствует нормальным значениям, а у больных АБА достоверно повышено у больных СБА, у больных ИБА и АБА — не изменено. Содержание Иг й и Иг Г. было увеличено у больных АБА и СБА.

После сочетанной терапии, включающей ГКЛ и Г1РП, у больных ИБА отмечено увеличение содержания Иг А и уменьшение уровня И К. После ГКЛ больных ИБА динамики изучаемых показателей не 'выявлено. После сочетанной терапии больных АБА отметили- уменьшение содержания Иг й, Иг М и Иг Е, а после ГКЛ—уменьшение Иг С и Иг Е. После сочетанной терапии больных СБА выявлена тенденция к нормализации всех изучаемых показателей, а после ГКЛ эти показатели остаются измененными.

Количественные и функциональные характеристики моноцитов периферической крови у больных БА в динамике лечения.

У больных БА содержание моноцитов, несущих Ес-рецсп-торы Иг О (ЕА-РОМ), моноцитов, несущих рецепторы к Сз-компонепту комплемента (ЕАС-РОМ), фагоцитоз моноцитов ЕА-ксмплсксов и число моноцитов, образующих с ИСТ гранулы фо-рмазана достоверно повышено. Причем это повышение не .имело каких-либо отличий при анализе показателей в зависимости от формы заболевания.

После сочетанной курортной терапии, в отличии от ГКЛ отмечена тенденция к нормализации в-сех изучаемых показателей.

Н'еспецифические факторы защиты у больных БА в динамике лечения.

Изменения показателей функционального состояния пейт-рофилов (ФАН, СФИ, СЭФ) у больных БА во всех группах (ИБА, АБА ш СБА) были однонаправлены и по сравнению со здоровыми лицами снижены. Число пейтрофилов, восстанавливающих ИСТ в гранулы формазана у больных БА всех форм было достоверно повышено. Титр комплемента оказался сниженным при всех формах заболевания.

■В процессе сочетанной терапии и при ГКЛ различий в динамике показателей функционального состояния нейтрофи-лсв и комплементарной 'активности сыворотки крови не выявлено. Все изучаемые показатели имеют тенденцию к ¡юр-МЗЛЦ^ВДИ,

и

Таким образом, иммунологический дисбаланс, устаной-: леыный у больных БА характеризуется снижением числа Т-лимфоцигав, способных реабсорбировать Е-рецепторы; тф.ч. Т-лимфоцитов; титра комплемента; ФАН; а также увеличением числа моноцитов, зкспрасаирующих Fc-R Иг G и Сз-R; м-алодифференциронанных Т-предшественнигов, обладающих низкой подвижностью Е-рецепторов и не экспресси-рующпх Е-рецепторы; усилением ЕА-фагоцнтоза моноцитов и НСТ-редукции моиоцитоз и нентрофнлов. Кроме того, у больных АБА увеличено содержание общего Иг Е, а у больных СБА — иммунных комплексов.

Иммуноксфрегирующее действие сонета,иной курортной терапии, выражается в нормализации большинства иммунных показателей, к ним относятся число малодифференцирован-ных клеток, обладающих низкой подвижностью Е-ренептора и не экспресшрующих Е-рецептор, число клеток, способных реабсорбировать Е-рецептор; число ЕАС-РОК, несущих рецепторы к Сз-компонепту комплемента; число моноцитов, несущих рецепторы к Сз-ко.мпоиенту комплемента и Рс-рецеп-торы Йг G; содержание Иг Е и ИК; титр комплемента; фагоцитоз и НСТ-редуюци'я моноцитов и нейтрофилш.

При сопоставлении иммунных показателей в динамике лечения с клиническим эффектом было установлено, что тенденция к нормализации измененных показателей ассоциировала с улучшением клинического состояния больных БА. Кроме того, стабильная иммунокоррекция, стойко сохраняющаяся в течение 6 и/шли 12 месяцев после лечения была отмечена у больных БА, у которых в течение этого периода не было обострений заболевания.

Установлено что ГК.Л, даже при заметном клиническом эффекте не приводит .к полной нормализации показателей иммунитета, что дает основание сочетать этот вид терапии с другим способом лечения, обладающим синергичеоким эффектом, каковым является ПРП.

Нами получены данные, свидетельствующие о том, что комплексная оценка иммунного статуса позволяет уточнить целесообразность пребывания больных БА на курорте Ход-жаобигарм и там самым повысить эффективность их лечения. Интегральный анализ иммунологических показателей с включением их в качестве критериев эффективности позволил повысить точность оценки эффективности лечения.

Кроме того, ретроспективный, сравнительный анализ изначального иммунного статусу бдльны* БА с цоложительадод

эффектом и без эффекта от курортной терапии позволил выявить в этих подгруппах ряд сходных черт и различий. Так, больные БА (ИБА, АБА и СБА) в подгруппе с отсутствием эффекта от лечения состояли преимущественно из лиц с низким содержанием тф.ч. Е-РОК и вЕ-РОК; более того, в подгруппах больных с отсутствием эффекта от лечения у больных ИБА выявлено снижение содержания тЕ-РОК н Иг в, а у больных АБА — повышение содержания ЕАС-РОК и иммунных комплексов. Нами разработан комплекс прогностических критериев эффективности курортной терапии больных БА, оформленной в виде диагностической таблицы, учитывающей информативность каждого признака. По результатам расчетов построена прогностическая таблица распознавания положительного эффекта от курортной терапии больных БА (табл. 1). Для проведения прогностического анализа у больных ИБА определяют -в крови процент тЕ-РОК, вЕ-РО.К, содержание Иг О н им.мунореТулягорпый индекс: при их уровне соответственно — более 60%, более 13%, более 1400 мт% и ¡менее 14 — прогнозируют положительный эффект от курортного лечения, >а при других значениях этих показателей — не рекомендуют лечение на курорте Ходжаобп-гарм. У больных АБА определяют в крови процент ЕАС-РОК, вЕ-РОК, уровень ИК и иммунорегуляторньш индекс и при их уровне соответственно — менее 24%, более 13%, менее 71 усл. ед. и менее 19 ■— прогнозируют положительный эффект от курортного лечения, а црм других значениях этих показателей не рекомендуют лечение на курорте Ходжаобп-гарм.

Необходимо отметить, что первым этапом прогнозирования эффективности курортной терапии остается определение клинических показаний к его применению. Прогностические иммунологические критерии существенно дополняют клинические, позволяя осуществлять индивидуальную иммунореабили-тацию.

Интересны оказались данные подсчетов экономической эффективности санаторно-курортного лечения больных БА на курорте Ходжаобигарм. Экономический эффект складывался из суммы, которая выгадывается от уменьшения срока временной нетрудоспособности за 12 .месяцев после лечения, сроков пребывания в стационаре, от сокращения стоимости лечения, числа посещений поликлиники и вызова врача скорой медицинской помощи (О. А. Гусев, с соавт., 1984). У наших

'Г а б л и ц а I

Прогностическая таблица распознавания положительного эффекта от курортной терапии больных бронхиальной астмой.

Иммунологические показатели Прогностическое значение | (диапазон) показателя ДК | Варианты ошибок

Больные ИБА

1. Иммунорсгуляторнын индекс <14 с.о | III вариант

2. Тотальные Е-РОК. % >00 4,0 II вариант

3. Восстановленные Е-РОК. % >13 2.0 1 вариант

А. Иммуноглобулин О, мг% >1400 2,0

Больные АБА

]. Пм.чунорсгуляторный индекс <19

2. ПАС-РОК. % <24

3. Иммунные комплексы, усл. од. <71

4. Восстановленные Е-РОК, % >13

4,0 4,0 4.0 2.0

вариант

И вариант

III вариант

У каждого конкретного больного, после определения прогностических критериев возможны 3 варианта ошибок. В первом варианте сумма ДК максимальная — 14. В этом случае ошибка прогнозирования положительного эффекта и неназначение курортной терапии равна 1%. а ошибка прогнозирования отсутствия эффекта и назначение курортной терапии — 5%. При втором варианте сумма ДК равна 10. В этом случае ошибка положительного эффекта равна 5%. а ошибка прогнозирования отсутствия эффекта — 10%. Последний вариант — Д1\ равен 6. В этом случае ошибка положительного эффекта п его отсутствия одинакова и равна 20%.

больных БД экономическая эффективность за 12 месяцев после курортного лечения составила 655 руб. 02 коп.

Таким образом, представленные результаты клинической, патогенетической и экономической эффективности ГКЛ, н в особенности его сочетания с ПРП, позволяют шире рекомендовать использование данных методов терапии больных БД.

В ы ВОДЫ

1. Нарушение функции иммунной системы у больных бронхиальной астмой характеризуется сочетанными изменениями ее различных звеньев: субпопуляций Т-лнмфоннтов, с выходом в кровоток малодиффереииированпых Т-клегок, увеличением содержания Fc и О-познтпвных -моноцитов и активацией их функцией, снижением активности факторов нсспе-цифическон защиты. Кроме того, у больных атоппчсской бронхиальной астмой увеличено содержание общего Иг Е, а у больных сочетанной бронхиальной астмой — иммунных комплексов, циркулирующих в крови.

2. Сочетанная терапия, включающая горноклнМ'атолсче-нпе и парор-адопсвые процедуры, вызывает улучшение у больных бронхиальной астмой в 82.2% случаев, который сохраняется в течение года у -10,4% больных. Клинический эффект опосредуется иммупокоррегпрующим действием, влиянием па вегетативную нервную систему, сердечно-сосудистую систему и бронхолсточной аппарат.

3. Влияние горноклиматолечепня н парсрадоповых процедур па иммунную систему больных бронхиальной астмой характеризуется нормализацией большинства иммунологических показателей: количества малодифференцпрованпых клеток, обладающих низкой подвижностью Е-рсцептора и не экспрсеснрующпх Е-рецептор; содержания ЕАС-РОК; числа моноцитов, несущих рецепторы к Сз-компоненту комплемента и Fc-рспецторы Иг G; содержания Иг Е и иммунных комплексов; титра комплемента; фагоцитоза и НСТ-редук-п;н моноцитов и нейтрофисюв.

4. Иммунореабнлптнрующсс действие горноклиматолечепня и парор-адононых процедур курорта Ходжаобигарм не зависит от клинических вариантов бронхиальной астмы, что свидетельствует о многофакторности их влияния и различных точках приложения,

5. Горноклиматолечение больных бронхиальной доимой эффективно в 71,2% случаев. Однако этот способ лечения не приводит к полной нормализации показателей иммунитета и неспецнфической защиты, что дает основание сочетать этот вид терапии с парорадоновыми процедурами, обладающими сн н ер гячеек и м эфф октом.

6. Дифференцированный отбор больных бронхиальной астмой для курортной терапии должен основываться не только на клинических данных, но и на оценке иммунологической реактивности организма. Прогнозирование положительного эффекта от лечения больных инфекционно-зависимой формой бронхиальной астмы возможно при сочетании показателей тотальных Е-РОК, восстановленных Е-РОК, имуноглобу-лииа в и иммунорегуляторного индекса в пределах прогностических значений, а больных атопической формой заболевания — показателей ЕЛС-РОК, восстановленных Е-РОК. иммунных комплексов и иммунорегулягорного индекса. В этих случаях ошибка 'прогнозирования положительного эффекта и неназначение курортной терапии равна 1%, а ошибка прогнозирования отсутствия эффекта ¡и назначение курортной терапии составляет 5%.

Практические рекомендации

I ~~ ~

Лечение на курорте Ходжаобнгарм показано больным атонической формой бронхиальной астмой легкой и средней тяжести течения, при отсутствии частых и тяжелых приступов, ипсЬекнионно-зависимон формы при отсутствии выраженной эмфиземы п обострения 'воспалительного процесса в бропхо-легочном аппарате и при сочетании вышеуказанных форм заболевания. Не рекомендуется лечение на курорте Ходжаобнгарм больных инфекшюннэ-завнеимой формой бронхиальной астмы с содержанием тотальных Е-РОК ниже 60%, восстановленных Е-РОК — ниже 13%, имупоглсбулина П — ниже 1400 мг% и иммунорегуляторного индекса (тф. р. Е-РОК/тр. ч. Е-РОК) — выше 14. Также не рекомендуется лечение па курорте Ходжаобитарм больных атопической формой бронхиальной астмы с содержанием ЕАС-РОК выше 24%, имму-норетуляторного индекса — выше 19, имунных комплексов — выше 71 усл. ед. и восстановленных Е-РОК — ниже 13%,

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бобоходжаев О. И., Камалова С. С. Влияние термально-радонового пара горно-клнматпческого курорта Ходжаобигарм гга показатели функции внешнего дыхания больных бронхиальной астмой /, В кн.: Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой. — ТЬз. докл. Всес. науч. конф. — М. 1986. — С. 62.

2. Бобоходжаев О. И. Типы иммунологического дисбаланса при бронхиальной астме / В кн.: Иммунный гоместаз в норме и патологии. — Тез докл. региональной научи, конф. мол. ученых. — Фрунзе — 1989.— С. 15—16.

3. Бобоходжаев О. И., Ширинскнй В. С., Коновалова Л. И., Мамасо-бнров А. М. Горноклимато-бальнсолечение больных бронхиальной астмой //'Тез. докл. IX Всес. съезда физиотер. и курортол. — М.: 1989. — Т. 1. — С. 151-152.

4. Вялушкина М. Д., Бобоходжаев О. И. Показатели иммунитета больных бронхиальной астмой в зависимости от формы заболевания / В кн.: Проблемы региональной аллергологии. — Тез. научно-практич. конф. аллергологов. — Ташкент. — 1989. — С. 51.

5. Бобоходжаев О. И., Ширинскнй В. С., Рахимова О. Я., Мехроб-шоева 3. С. Иммунокорреглрующее действие горного климата при бронхиальной астме '//Тез. докл. I Всес, съезда иммунологов. —■ М.: 1989. — Т. 1. — С. 276.

6. Бердиев Н. Б., Бобоходжаев О. И., Галиев Р. С. Иммунокорреги-рующее действие горного климата при бронхиальной астме //Иммунология. — Деп ВИНИТИ. — НТО Союзмслннформ. — ДР 188.39. — М.: 1989. - 7 с.

7. Бобоходжаев О. И., Галиев Р. С., Вялушкина М. Д. Десенсибилизирующей эффект горноклимаголечсння //Здравоохранение Таджикистана. — Душанбе, — 1990. — № 3. — С. 72—73.

8. Бобоходжаев О. П., Ширинскнй В. С. К вопросу о гннерреактив-ности бронхов и се неспецнфическон гипосенсибилизашш у больных бронхиальной астмой //Тез. докл. 1 Всес. конкресса по болезням органов дыхания. — Киев: 1990. — С. 16.

9. Бердиев Н. Б., Ширинскнй В. С., Бобоходжаев О. И., Вялушкина М. Д. Показания и методика лечения больных бронхиальной астмой на горноклимато-бальнсологическом курорте Ходжаобигарм //Методические рекомендации. — Душанбе: — 1990. — 14 с.

!0. Бобоходжаев О. И., Ширинскнй В. С. Эффективность лечения больных бронхиальной астмой на курорте Ходжаобигарм //Вопросы курортол. — М.: 1990. — № 6. — С. 21—26.

11. Бобоходжаев О. И., Бердиев Н. В., Ширинскнй В. С., Вялушкина М. Д. Курортная нммунореабилитация больных бронхиальной астмой //В кн.: Реабилитация иммунной системы. — Тез. II Международного симпозиума. — Цхалтубо. — 1990. — С. 328—329.

Подписано к печати"!)7. 04. 9] г. Заказ 419 Тираж 100

Тип. ХОЗУ УД Совета Министров Таджикской ССР.