Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование применения пирацетама в лечении вирусного гепатита "А" у детей

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ■ Г- ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

\ '->

I V 1 "

На правах рукописи УДК 616.36—002—097—071—08—053

КОРШУНОВ Алексей Михайлович

ШН11К0-ИММУН0Л0ГИЧЕСК0Е ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЙРАЦЕТАМА В ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА „А" У ДЕТЕЙ

(14.00.10 — инфекционные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

! САРАТОВ 1993

У 1 / '

Работа выполнена в Воронежском государственном медицинском институте им. Н. Н. Бурденко (ректор — проф. А. С. Фаустов) .

Научные руководители: доктор медицинских наук, проф. В. Е. Рычнев, доктор медицинских наук, проф. А. М. Зеисков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. С. Эйберман,

кандидат медицинских наук А. С. Борисов.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится « С » 1993 г. в 'И часов на

заседании специализированного ученого совета (Д084.37.01) Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (410601, Саратов, 20 лет ВЛКСА\, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (ул. М. Горького, 15).

Автореферат разослан « <

ЛсЯр/ЦЯ._1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

проф Л. С. Юданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость детей вирусным гепатитом А носит повсеместный .характер и, несмотря на энергичные меры неспецифической и специфической профилактики, не имеет тенденции к снижению (А. А. Баранов, 1991; Ю. 3. Гендон, 1989; С. А. Приказчиков, 1985; В. Ф. Учайкин, 1989; flk. h^ Mj 1989;

Mth и и 1986). Длительное время считалось, что вирус гепатита А вызывает умеренное поражение печени, поэтому тяжелые клинические и биохимические проявления (интоксикация, интенсивный цитолитический процесс, выраженная гппербилирубинемия и др.) не свойственны данной инфекции. Результатом такого подхода явилось ослабление интереса исследователей к проблеме вирусного гепатита А. Постепенно, однако, накапливались наблюдения, противоречащие принятой концепции. Выяснилось, что в ряде случаев вирус гепатита А стимулирует бурный цнтолитический процесс в печени, что проявляется клинико-биохимическим симп-томо-комплексом, характерным для тяжелой формы болезни. Зарегистрированы даже случаи летального исхода (Н. Д. Никифоров, В. И. Васильева, Аль-Хаддад, 1983; А. Р. Рейзис, А. К. Дрои-дина, А. JT. Асратян и др., 1987; Оищоп, VVhife, £«W£es£o» etot>,

Wittlbl*0} 1986; .Do»p*iüy,ijifcM(4<Kt-1989). Меняются также взгляды на течение и исход болезни. Если 10—15 лет назад считалось, что вирусный гепатит А в исключительно редких случаях принимает затяжное течение, а хроническое вообще отрицалось, то теперь появились сообщения не только о затяжном, но и о хроническом течении ВГА (Г. И. Дорофеев, С. С. Бацков, В. В. Кузнецов, 1988; Ф. Г. Мухордов, В. И. Плотников, Г. Д. Васильева н др., 1987; Е. А. Огай, 1991; Г. И. Силопова, И. С. Голубев, 1986).

Установление этого факта выдвинуло на повестку дня вопрос о причинах гепатоцеллюлярнон недостаточности и хронизацин инфекционного процесса, и одной из них может быть неадекватная реакция иммунной системы па внедрение вируса гепатита А у части детей. В условиях осложнившейся экологической обстановки, когда организм ребенка испытывает вредное влияние многочисленных факторов, меняется и ответная реакция иммунной системы на вирус (Ю. Е. Вельтищев, 1989; Е. А. Огай, 1991; А. Р.

Реизис, 1988). Это, очевидно, и обусловило появление необычно тяжелых вариантов болезни, а также их переход в затяжное и .хроническое течение.

Имеющиеся в литературе данные не позволяют однозначно ответить на вопрос в силу их малочисленности и противоречивости, поэтому возникает настоятельная необходимость в оценке характера ответной реакции иммунной системы на агрессию вируса гепатита А на различных этапах инфекционного процесса и в разработке мер по ослаблению патогенного влияния возбудителя на организм ребенка.

Изучение характера ответной реакции иммунной системы, по вашему мнению, позволит понять механизм развития тяжелых и .-.роннческих форм болезни и наметить пути корригирующей терапии.

Цель исследования.

Па основании клинических, биохимических и иммунологических тестов разработать рекомендации по применению пирацетама в комплексной терапии детей, больных различными формами вирусного гепатита А.

Основные задачи исследования.

1. Определить содержание субпопуляций лимфоцитов и иммуноглобулинов периферической крови детей, больных различными формами вирусного гепатита А и на основании этих данных оценить частоту и степень развивающегося иммунодефицита.

2. Оценить характер влияния пирацетама на клинико-биохими-ческие показатели детей, больных различными формами ВГА.

3. Определить характер влияния пирацетама на содержание пммуноцитов и иммуноглобулинов в периферической крови детей, больных ВГА.

4. Разработать критерии целесообразности включения пирацетама в комплексную терапию детей, больных ВГА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При вирусном гепатите А у многих детей развивается иммунодефицит II-III степени, который не исчезает на момент выписки из стационара.

2. Вирусный гепатит А у детей может принимать затяжное и хроническое течение.

3. Пирацетам, включенный в состав комплексной терапии, оказывает на организм ребенка иммуномодулирующее действие.

4. Применение пирацетама существенно улучшает клинико-био-.химичсские параметры инфекционного процесса, вследствие чего заболевание реже принимает затяжное течение.

Научная новизна.

Впервые в детской гепатологической практике с позиций клинической иммунологии проведена оценка степеней иммунодефи-

цита. определены особенности реагирования субпопуляций лимфоцитов на внедрение вируса гепатита Л у детей. Установлено наличие выраженного дисбаланса субпопуляций лимфоцитов в разгаре болезни, л у многих из них и на момент выгтскн из стационара, что характеризует собой явление иммунодефицита.

После перенесенного вирусного гепатита А у многих детей развивается парциальный II—III степени выраженности иммунодефицит.

Показано, что включение пирацетама и комплексную lepanino приводит к улучшению клиннко-биохпмических показателей инфекционного процесса и в значительной степени устраняет явления иммунодефицита, что в свою очередь предотппащает переход болезни в затяжное течение. Обоснована целесообразность применения пирацетама у детей с наличием иммунодефицита II—III степени.

Теоретическая значимость работы состоит в расшифровке некоторых патогенетических механизмов инфекционного процесса при вирусном гепатите А.

Практическая ценность работы.

1. Изучение содержания отдельных с\ бг.опуляцпй в периферической крови детей, больных вирусным гепатитом А, дало возможность установить стойкое и существенное снижение количества отдельных клеток и дисбаланс между ними. Полученные данные могут быть использованы с прогностической целью, так как у детей с наличном дефицита II—III ст. вероятность затяжного течения болезни значительно возрастает.

2. Включение, пирацетама в комплексную терапию оказывает регулирующее влияние на содержание иммукоцнтов и соотношение между ними, способствует стиханию цитолн гнчссксго процесса в печени, что позволяет использовать его п качестве иммупомо-дулятора и гепатопротектора в лечении детей, больных вирусным гепатитом А.

Апробация работы. Материалы работы доложены на заседаниях научно-практических обществ педиатров и инфекционистов в 1930, 199! и 1992 годах, на заседании проблемней"! комиссии «Педиатрия» в 1991 году, на научно-практической конференции в 1991 году, на конференции молодых ученых в '991 году, га совместном заседании кафедр инфекционных болезнен, детских инфекций, микробиологии и иммунологии Воронежского медицинского института в ноябре 1992 года.

Внедрение результатов работы в практику. Применяемый в процессе лечения способ назначения пирацетама больным с различными формами вирусного гепатита А внедрен в практику лечебных учреждений г. Воронежа, Белгорода, Семипалатинска и Караганды, а также в учебный процесс на кафедрах Воронежско-

го, Семипалатинского и Карагандинского медицинских институтов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 2 рацпредложения.

Объем и структура диссертации. Материалы работы изложены на 148 страницах машинописного текста и включают введение, 4 главы, заключение, выводы, рекомендации для практического здравоохранения и библиографический указатель, содержащий 146 отечественных и 102 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В период 1989-—1992 гг. на базе детской инфекционной больницы г. Воронежа обследовано 215 детей, больных различными формами ВГА, из них в возрасте от 5 до 10 лет — 115, старше 10 лет — 100, атипичной (безжелтушной) формой ВГА страдали 54, легкой — 80. среднетяжелой — 55 и тяжелой ■— 26 человек.

В определении формы болезни руководствовались приказом № 408 от 1989 г.

Диагноз вирусного гепатита А верифицирован в первые дни госпитализации путем выделения антигена ВГА из фекалий и обнаружения соответствующих антител в сыворотке крови. Одовре-менно в тех же порциях методом ИФА проводился поиск антигенов ВГВ и антител к ним, и если хотя бы однократно обнаруживался тот или иной антиген или антитела, то история болезни изымалась из разработки. Учпты вался также анамнез пациентов. Не принимались в разработку данные тех детей, у которых в последние 6 месяцев имели место парентеральные вмешательства, поскольку даже при наличии антител к вирусу гепатита А нельзя исключить смешанную инфекцию (например, ВГА + ВГВ).

Детей, госпитализированных в четные числа, относили к опытной (основной) группе и г, комплексную терапию со 2—3 дня госпитализации включали ппрацетам по 0,2—0,4 г внутрь 3 раза в день и отменяли накануне выписки из стационара. Дети, госпитализированные в нечетные числа, ппрацетам не получали и составили контрольную группу.

Лечение начиналось с первого дня госпитализации, проводилось с учетом тяжести, периода болезни и возраста пациента. Базисная терапия включала диету, ограничительный режим, а при тяжелой форме или-в период обострения — постельный режим, с первого дня подключались спазмолитики, а при восстановлении пассажа желчи в кишечник (появление стеркобилина в кале, изменение его окраски и др.) — желчегонные препараты на 10—15 дней. Назначались также поливитаминные, а по показаниям — ферментные препараты. В комплексную терапию детей с легкой н

б

среднетяжелой формами ВГА в разгаре болезни с целью дезинтоксикации назначали «Регидрон» или «Оралит» в утренние часы натощак в дозе 50—100 мл каждые 15 мин. в течение 3-х часов под контролем диуреза, который в случае необходимости стимулировали. Пациентам с тяжелой формой ВГА на 3—7 дней назначалась инфузнонная терапия в объеме 50—60—70 мл/кг/сут низко- и среднемолекулярных растворов под контролем диуреза.

Всем пациентам с тяжелым ВГА в период разгара болезни назначался преднпзолон по 5—7 мг/кг/сут внутривенно струпно или капельно, ингибиторы протеаз.

После отмены ипфузионной терапии еще и течение 5—7 дней проводилась оральная дезинтоксикация.

Контроль за эффективностью лечения осуществляется на основании клинических, биохимических и иммунологических показателей.

Перед началом лечения на основании жалоб и объективных данных делалось заключение о состоянии детей, о выраженности интоксикации и, наконец, о форме болезнн. Эти данные служили своеобразной точкой отсчета. С ними в дальнейшем проводили сравнение.

Клинические показатели снимались ежедневно в течение всего периода стационарного лечения, затем после выписки на протяжении 3—6 месяцев — один раз в 3—4 недели.

Биохимический контроль проводился перед началом лечения, затем через каждые 10—12 дней в процессе терапии, перед выпиской детей из стационара и в катамнезе один раз в 3—4 недели на протяжении 3—6 мес. Определялось содержание билирубина и его фракции, АЛТ, тимоловая проба, мочевина, креатинин, холестерин, В-липопротеиды, хлориды, амилаза, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции, протромбнновый индекс и др.

Иммунологический контроль за течением болезни и эффективностью проводимой терапии проводился при поступлении и перед выпиской из стационара.

Выделение нммунокомпетентных клеток производили в градиенте плотности фиколл-верографин. Использовалась способность лимфоцитов к спонтанному розеткообпазовашпо с эритроцитами барана (Е-РОК) и мыши (М-РОК) ( Ь'ГАКа, С-о-^/сп И/^-иШ 1972; ЦмЫаьЫ 1980). С помощью различных реакции розеткообразовання определяли некоторые субпопуляцпп Т-лимфоцитов: «активные» Е-РОК (Ак-РОК), Тфр-РОК и Гфч-РОК, розсткообразуюицие клетки с аутоэритпоцнтамн (а\'то-РОК). а также О-клетки (СЬа-^аиГ СЬе-№-/1979; (Н/рЬ) С-*сЛ ¡977; к!Ш н Ы'и-Г Н с^1978; Вцкасс. (г£ 'Ы^ 1979). '

Содержание нммунокомпетентных клеток выражали в абсолютных и относительных числах, сравнивали их с показателями, полученными при обследовании 30 здоровых детей в возрасте от

5 до 14 лет. В соответствии с рекомендациями А. М. Земскова (1986) определили степень иммунодефицита: снижение числа им-муноцитов до 33% расценивалось как иммунодефицит I степени, при снижении числа клеток на 34—66% — как иммунодефицит II ст., сокращении количества клеток более чем на 66% — как иммунодефицит III ст. Вычислялись основные иммунологические коэффициенты (Е/М, Е/О, М/О, Тфр/Тфч).

В тех же порциях крови определяли общее количество иммуноглобулинов по Манчини, выражая их концентрацию в г/л. Все данные обработаны с помощью вариационной статистики на компьютере.

Результаты проведенных исследований и их обсуждение

1. Влияние пирацетама на клинико-биохимическнс показатели ВГА. В комплексной терапии пирацетам использован при лечении 27 детей с атипичной (безжелтушной), 42 — с легкой, 29 — со среднетяжелой и 14 — тяжелой формой ВГА. При атипичном ВГА под влиянием пирацетама быстрее нормализовались показатели AJIT и тимоловой пробы, остальные параметры (размеры печени, интоксикация, билирубин и его фракции) не претерпели существенных изменений.

Легкая форма ВГА у детей, получавших пирацетам, протекала более благоприятно, нежели в контрольной группе: на 2—3 дня раньше исчезала желтушность кожи и склер, быстрее нормализо вались размеры печени, билирубин и его фракции, а также АЛТ.

Включение пирацетама в комплексную терапию больных среднетяжелой формой ВГА привело к сокращению продолжительно сти интоксикации (на 3—4 дня), желтушного синдрома (на 3—5 дней), под влиянием пирацетама у них на 2—7 дней быстрее нормализовались биохимические показатели крови.

При тяжелой форме болезни назначение пирацетама приводило к сокращению продолжительности желтушного синдрома, интоксикации на 3—6 дней, на цитолитичсский процесс пирацетам не оказывал влияния.

Помимо указанных клинико-биохимичсских тестов, используемых при оценке эффективного лечения, при тяжелом ВГА проводился дополнительный контроль, который включал в себя учет таких показателей, как белок н белковые фракции, мочевина, кре-атинин, остаточный азот, холестерин, калий, натрий, кальций, хлориды, амилаза, щелочная фосфатаза, фибриноген, протромбиновый индекс, коагулограмма и др. Анализ этих данных показал, что не «реагируют» на пирацетам глюкоза, калий, кальций, хлориды, амилаза, щелочная фосфатаза и общий белок; под влиянием пирацетама сокращалось количество грубо-дисперсных белков, отмечалась тенденция к нормализации фибриногена, протромбино-

вого индекса и коагулограмм. У детей, получавших пирацетам, §

протромбнновый индекс не падал ниже 65%, в то время как в контрольной группе он нередко достигал 45—50%.

Полученные данные свидетельствуют, что пирацетам оказывает положительное влияние на организм ребенка, способствует стиханию инфекционного процесса. Однако при какой форме В ГА это влияние наиболее ощутимо? Для ответа на этот вопрос мы сопоставили результаты лечения между собой при всех формах В ГЛ. оценивая эффективность терапии в баллах. При отсутствии положительного эффекта результат оценивали в 0 баллов, при тенденции к улучшению показателя — в 1 балл, при статистически значимом различии (Р<0,05) — 2 балла, и если достоверность различий была очень высокой (Р<0,01-—0,001 ), то ставили 3 балла. При оценке результатов к первому контрольному сроку (через 10—12 дней от госпитализации) были получены следующие данные (табл. 1). Довольно слабое влияние оказывал пирацетам на пациентов с атипичным ВГЛ. Высокий положительный эффект достигнут при лечении детей с легкой и среднетяжелой формами ВГА. Слабее выражено действие ппрацетама при тяжелом ВГЛ: не отмечено влияние на цитолитпческий процесс п зарегистрирована лишь частичная положительная динамика желтушного синдрома.

Включая пирацетам в состав комплексной терапии, можно рассчитывать, что: I) при атипичной (безжелтушной) форме ВГА существенно снизится содержание AJ1T; 2) при легкой — ослабеет желтушный и цитолитпческий синдромы; 3) при среднетяжелой — дополнительно интоксикационный синдром; 4) при тяжелой — снизится интоксикация и желтуха.

Все дети, переболевшие ВГА и выписавшиеся из стационара, затем в течение 3—6 мсс. оставались под нашим наблюдение1:. У 39 (18,1%) из них период реконвалесценцин протекал негладко. Это проявилось главным образом в увеличении содержания АЛТ в крови в 5—7 раз по сравнению с нормой. По этой причине госпитализировано 9 детей, четверо из них — повторно.

Из 103 детей контрольной группы негладкое течение зарегистрировано у 25 (24,3±4,2%), из 112 основной — у 14 (12,5±2,2%) (PZ_0,05). Затяжного течения атипичной формы ВГА не отмечено; легкая форма ВГА в контрольной группе приняла затяжное течение у 5,3% детей, в основной — 0%; среднетяжелая форма в контрольной группе у 19,2% детей приняла затяжное течение, в опытной — у 3,4%, тяжелая форма в основной группе у 21,9% детей приняла затяжное течение, в контрольной — у 33,3%. Переход болезни в хроническую форму отмечен у 1-го пациента из контрольной группы,

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности (в баллах) пирацетама при различных формах В ГА

Показатели Форма болезни

атипичная легкая средне-тяжслая тяжелая

Интоксикация 1 1 3 2

Желтушность кожи 0 3 3 1

Желтушность склер 0 2 3 2

Окраска мочи 0 1 2 2

Окраска стула 0 1 1 2

Нормализация размеров

печени 1 2 2 3

Связанный билирубин 0 1 2 1

Свободный билирубин 0 3 1 1

А ЛТ 2 3 1

ИТОГО: 4 17 18 14

Таким образом, частота развития затяжного течения ВГА контрольной группы детей составила 10,7%' в основной — 3,6% (PZ.0,05). Включение пирацетама в состав комплексной терапии оказывало благоприятное влияние на организм, вследствие чего быстрее купировался и инфекционный процесс и существенно снижался риск перехода болезни в затяжное и хроническое течение (рис. 1).

2. Влияние пирацетама на иммунный статус детей.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета изучены в динамике у 42 детей с атипичной, у 70 — с легкой, у 47 — со средпетяжелой и у 26 — с тяжелой формой ВГА. В разгаре инфекционного процесса, когда лечение еще не было начато, при атипичной форме иммунодефицит II—III ст. по данным общего количества лимфоцитов выявлен у 5±4,9°/о детей, по Е-РОК — V 40± 10,9%, по Ак-РОК — у 20±8,9%, по М-РОК —у 5±4,9%, по Тфр-РОК — у 40± 10,9%, по Тфч-РОК — у 35±10,6% и по О-клеткам у 0%. В периоде реконвалесценции число детей с иммунодефицитом II—III ст. по отдельным показателям увеличилось в 2—3 раза. В разгаре болезни отмечено снижение следующих коэффициентов: Е/М, Е/О и М/О, произошло увеличение коэффициента Тфр/'Гфч. В периоде реконвалесценции заметно снизились все коэффициенты.

При легкой форме В ГА также отмечено определенное количество детей с дефицитом иммупокомпетентных клеток более чем на 66%. В периоде рсконвалесцепцпи, несмотря на улучшение общего состояния детей, иммунодефицит углубился. Так, в 2 раза увеличилось количество детей с дефицитом E-РОК и Тфч-РОК. В процессе болезни существенно снизились коэффициенты Е/М, Е/'О п М/О п повысился коэффициент Тфр/Тфч за счет сокращения Тфч-РОК.

При среднетнжелой и тяжелой формах ВГА изменения имму-нограммы были еще более значимы, и к моменту выписки детей из стационар;) у большинства из них выявлялся иммунодефицит-II—III ст. Например, к выписке из стационара, при тяжелой форме ВГА иммунодефицит II—III ст. определялся по содержанию лимфоцитов — у 8,3±8,0%, по E-POIC — v 83,3± 10,7%, по Ак-РОК — V 91,7±7,9%, по М-РОК — v 25±12,5%, по Ауто-РОК — у 8,3±8,0%, по Тфр-РОК — у 66,7±"13,6%, по Тфч-РОК — У 91,7±7,9%. Мы не выявили ни одного ребенка, у которого на момент выписки не было бы существенных сдвигов в иммунограмме. Это дает основание считать, что при вирусном гепатите А у многих детей развивается иммунодефицит, который не исчезает к моменту выписки их из стационара. Как же реагирует иммунная система детей на пирацетам?

При лечении детей с атипичной формой ВГА (22 чел.) увеличилось абсолютное содержание лимфоцитов, E-РОК, Ак-РОК, Ауто-РОК, Тфр-РОК и сократилось количество О-клеток. Причем увеличение пли сокращение числа клеток было таким, в результате чего показатели приближались к нормативным параметрам. Подобная же закономерность выявлена при изучении относительных величин.

Под влиянием ппрацетама в периферической крови накапливаются Е-полнрецепторные н Ак-полирецепторные клетки. После курса ппрацетама нормализовалось соотношение между Т и В системами иммунитета, между теофпллнпрезистептными и теофил-лпнчувствительнымп клетками. В группе детей, получавших пирацетам, не было ни одного случая лимфопенпи и лишь у 13,6% детей на 40—50% было снижено содержание E-РОК, в контрольной — у 50%. Уровень иммуноглобулинов под влиянием ппрацетама существенно не менялся. Следовательно, имеются основания говорить о стимулирующем влиянии ппрацетама па систему клеточного иммунитета у детей- больных атипичной формой ВГА.

Включение данного препарата в состав комплексной терапии детей с легкой формой ВГА (37 чел.) привело к увеличению количества Т-лимфоцитов, Ак-РОК, Тфр-РОК. Тфч-РОК и к сокращению О-клеток. Произошло также увеличение количества Е-оли-го, Е-полн и Ак-полирецепторных клеток; под влиянием пираце-

И

тама у большинства нормализовалось соотношение между отдельными иммуноцнтамп. В конечном счете назначение пирацетама привело к "тому, что на момент выписки по отдельным показателям с 3—5 раз сократилось число детей с иммунодефицитом [I—III ст. На уровень иммуноглобулинов в крови пирацетам не оказывал заметного действия.

Назначение пирацетама больным среднетяжелой формой ВГА (24 чел.) привело к тому, что в процессе лечения изменилось количество олиго- и иолиреценторных лимфоцитов, произошли позитивные сдвиги между отдельными иммуноцитами и исчез иммунодефицит по большинству клеток, хотя уровень основных классов иммуноглобулинов не менялся.

Следовательно, пирацетам оказывал стимулирующий и модулирующий эффект на иммунную- систему детей со среднетяжелым ВГА, в результате чего исчезло состояние иммунодефицита, которое закономерно возникает у многих из них.

Лечение больных тяжелым ВГА (14 чел.) с применением пирацетама привело к тому, что в периферической крови пациентов несколько увеличилось число лимфоцитов, а уровень отдельных субпопуляций хотя п сократился, но меньше, чем в контрольной группе. Стало быть, пирацетам «удерживал» число отдельных им-муноцитов в пределах, близких к нормативным значениям, в результате чего иммунодефицит II—III ст. по отдельным показателям регистрировался в 2—3 раза реже, чем в контрольной группе. Уровень иммуноглобулинов у детей, принимавших пирацетам, существенно не менялся.

Проведенные исследования показали, что под влиянием пирацетама увеличивается общее количество иммуноцитов периферической крови, в значительной мере исчезает дисбаланс между ними, полностью или частично исчезает иммунодефицит по отдельным показателям. Это дает основание говорить об иммуностимулирующем и иммуиомидулирующем действии пирацетама на организм ребенка, больного ВГА.

Далее мы рассмотрели вопрос о возможной связи характера реакции иммунной системы у детей с течением ВГА. Для этой цели отобрали две группы детей, не получавших пирацетам. В первой из них (10 чел.) клппико-биохимическое выздоровление наступило к 15-му дню, во второй (10 чел.) — после 3-го месяца. Вычисление коэффициента корреляции (Г) позволило установить наличие тесной связи (Р^0,05—0,01) между частотой иммунодефицита II—III ст. и течением инфекционного процесса. Снижение количества Е-РОК пли Ак-РОК. и Тфч-РОК. на 50% и более по сравнению с нормой в 4—5 раз чаще наблюдалось у детей, у которых заболевание в дальнейшем приняло затяжное течение (рис. 2). Одновременно при затяжном ВГА в острый период отмечалось

существенное повышение коэффициента Тфр/Тфч (на 200%) й иммуноглобулина й (на 180%),'тогда как при раннем выздоровлении этого не происходило. Следовательно, на основании имму-нограммы можно прогнозировать течение болезни и в этом плане наиболее информативными являются Е, АК и Тфч-РОК, а также Тфр/Тфч и \g й.

Тщательное изучение клинических, биохимических и иммунологических параметров этиологически подтвержденного вирусного гепатита А у детей показало, что в большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме и благополучно заканчивается в течение 3—4 недель. Однако наряду с этим регистрируются тяжелые формы, при которых нередко возникает угроза развития острой гепатодистрофии и печеночной комы. Признавая, что заболевание в большинстве случаев протекает в острой форме, мы вынуждены отметить, что у 10,7% оно принимает затяжное, а у 0,9% — хроническое течение. Таким образом, мы подтвердили наблюдения некоторых исследователей (Г. И. Дорофеев, С. С. Бацков, В. В. Кузнецов, 1988; Ф. Г. Мухордов, В. И. Плотников, Г. Д. Васильева и др., 1987; Е. А. Огаи, 1991; Г. И. Силонова, И. С. Голубев, 1986) о возможности хронизации инфекционного процесса при ВГА.

Мы обнаружили серьезные сдвиги в иммунной системе, которые к моменту выписки пациентов нз стационара не только не исчезают, но и во многих случаях усугубляются. Это должно служить основанием для разработки соответствующей терапии. Включение пирацетама в состав лечения оказало положительное влияние на течение инфекционного процесса, что проявилось в сокращении продолжительности интоксикации, в уменьшении уровня фракций билирубина в крови и в стихании цитолитического процесса. Следовательно, можно говорить о благоприятном воздействии пирацетама на функцию печени. Отмечено положительное влияние пирацетама и на иммунную систему детей. Это выражалось не только в увеличении числа иммуноцитов, но и в нормализации соотношений между ними, т. е., одновременно исчезал иммунодефицит и дисбаланс между иммунокомпетентпыми клетками. Побочного действия препарата не отмечено.

Таким образом, получен положительный клинический и иммунологический эффект при использовании пирацетама в составе комплексной терапии детей, больных различными формами ВГА.

Препарат показан в первую очередь тем пациентам, у которых выявляется иммунодефицит II—III ст., поэтому для обоснования его применения необходимо предварительное определение иммуно-граммы.

выводы

1. Вирусный гепатит А у детей в возрасте старше 5 лет может протекать в тяжелой форме с явлениями острой печеночной недостаточности, в 10,7% случаев переходит в затяжное и в 0,9% — г. хроническое течение.

2. У большинства детей с BFA в динамике болезни развивается стойкий иммунодефицит по Т-спстеме лимфоцитов, являющийся важной причиной длительного инфекционного процесса.

3. Пирацетам, включенный в комплексную терапию на острый период болезни, оказывает модулирующее действие па иммунную систему детей, больных различными формами ВГА.

4. Под влиянием пирацетама у детей с атипичной безжелтушной формой ВГА ослабевает цитолнтпчеокпи, при легкой — желтушный и цптолптпческин, при среднетяжелой — дополнительно интоксикационный и при тяжелой форме — желтушный и интоксикационный синдромы.

5. Прогностически неблагоприятным в плане течения инфекционного процесса является выраженное снижение циркулирующие Е-РОК, Ак-РОК, Тфч-РОК, значительное повышение коэффициента Тфр/Тфч и иммуноглобулина G; поэтому пирацетам показан г. первую очередь детям с соответствующими нарушениями.

Практические рекомендации

1. Для оценки характера реакций иммунной системы на вне;', рение вируса гепатита А следует определять иммунограмму больного, и в случае снижения количества пммунокомпетентных клеток па 34—66% от нормы считать это иммунодефицитом II степе ни, а при дальнейшем снижении — как иммунодефицит III степени.

2. Данные о содержании лимфоцитов и иммуноглобулинов ре комендуется использовать с прогностической целью, поскольку при снижении количества Е-РОК, Ак-РОК и Тфч-РОК в среднем на 55% и повышении па 200% коэффициента Тфр/'Тфч и иммуноглобулина G на 180% вероятность затяжного течения вирусного гепатита А существенно возрастает.

3. Детям, больным ВГА, у которых выявлен иммунодефицит II—III степени, показано назначение пирацетама в возрастные* дозах на весь острый период болезни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коршунов А. М., Дятлова Н. А. Исследование воздействия пирацетама на иммунитет детей, больных вирусным гепатитом А// Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза: Тез. докладов. — Полтава, 1991. — С. 36—37.

24.3819.4414.58 9.724.88-

0.00

91

32

контрольная группа

основная группа

о) Ь)

Рис Л. Частота негладкого (а) и затяжного (б) течения ВГА

в, контрольной и основной группах

В1 затяжное течение С2 раннее внздорошшнио

Рис.2. Частота иммунодефицита П-Ш ст. при выписке детей с затяжным течением ВГА и ранним выздоровлением

2. Коршунов А. М. Изменение иммунного статуса детей, больных вирусным гепатитом А // МРЖ. — Д № 22456 от 15.05.92 г.

3. Черницын И. М., Коршунов А. М. Клинико-лабораторная характеристика тяжелых форм вирусного гепатита А V детей //МРЖ. — Д № 22455 от 15.05.92 г.

4. Коршунов А. М. Частота иммунодефицита у детей, больных вирусным гепатитом А// Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания: Тез. докладов. — Воронеж, 1992. — С. 76—77.

5. Черницын И. М., Коршунов А. М., Шмыкова Е. И. Течение вирусного гепатита А у детей II Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания: Тез. докладов. — Воронеж, 1992. — С.121—122.

СПИСОК РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ лечения вирусного гепатита А у детей. — № 1341 от 20.03.92 г.

2. Способ ранней диагностики отечного синдрома у детей, больных вирусным гепатитом А. — № 1340 от 20.03.92 г.

Тип. радиозавода «Полюс*.

Зак. 139-93 г., т. 70.