Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование применения лизоцима в лечении хронических фарингитов

¡л \\

На правах рукописи

ЕГОРОВ

Виктор Иванович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИЗОЦИМА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ФАРИНГИТОВ

14.00.04 — Болезни уха, горла, носа 14.00.36 — Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные руководите л г:: доктор медицински паук профессор А. А. Штиль, доктор медицинских наук В. С. Смирнов.

Официальные оппонент и:

лауреат государственной премии доктор медицинскил паук профессор Ю. К. Ревской,

доктор медицинских наук профессор Б. В. Пинегин.

Ведущее учреждение—Московский научно-исследовательский институт оториноларингологии.

на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медшншскон академии.

Защита состоится «

Автореферат разослан «

* £

__199(; г-

/

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Киселев А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническое воспаление слизистой оболочки глотки является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей. Частота хронического фарингита составляет 4,9 случаев на 100 человек взрослого населения, а в крупных городах (Москва) - 3,5 случая [Егоров, 1980].

К настоящему времени в литературе дано подробное описание клиники, методов диагностики и лечения хронического катара горла. Как правило, причину данного страдания клиницисты связывают с вредным воздействием различных факторов: алкоголя, никотина, раздражающей пищи и других химических, физических и климатических воздействий. Установлена взаимосвязь патологии глотки с заболеваниями легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек. Определенную роль в развитии заболевания играют остеохондроз шейного отдела позвоночника, патология гипоталамуса. В работах последних десятилетий в качестве причины развития хронического фарингита рассматривают изменения состава микрофлоры и аллергнза-нию организма, особеина.нри наличии хронического тонзиллита. Таким образом, существует множество факторов, которые могут послужить прямой или косвенной причиной развития воспалительного процесса в слизистой оболочке глотки. Однако признание за заболеванием полиэтиологичности не решает проблем его диагностики и повышения эффективности лечения.

Нельзя признать окончательно решенным и вопрос о патогенезе данного заболевания, что в свою очередь затрудняет поиск эффективной лечебной тактики.

Как отмечает ЛЛО. Овчинников (1991), диапазон средств и методов лечения хронического фарингита достаточно широк, однако эф-фекшвнопь их невелика, поскольку большинство из них имеет сим-

итоматическую направленность и не влияет на патогенетические механизмы болезни. Назначаются различные полоскания, орошения, ингаляции, аппликации с различными средствами растительного н животного происхождения, применяются физические и хирургические методы лечения.

Широкое распространение в лечении гипертрофических форм фарингита получило криовоздсйствие, а субатрофических и »трофических форм - лазеротерапия [Цыганов и др., 1984]. Однако и они не разрешили проблему лечения хронического фарингита. Таким образом, существование обширного арсенала терапевтических средств при низкой эффективности большинства из них является наглядным свидетельством недостаточности наших знаний относительно этиологии и патогенеза хронического фарингита. Это обстоятельство и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: изучение особенностей патогенеза и повышение эффективности лечения хронического фарингита.

Основные задачи исследовании

1. Выявить особенности местного иммунитета слизистой оболочки глотки при хроническом фарингите;

2. Выявить клинико-иммунологическне параллели течения различных форм хронического фарингита;

3. Определить состояние микрофлоры глотки при хронических фарингитах;

4. Определить состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки при различных клинических формах хронического фарингита;

5. Изучить динамику клинических, бактериологических и иммунологических показателей при различных способах применения лизо-

цима, оценить эффективность его применения при лечении хронических фарингитов.

Научная новизна. Получены новые данные об изменении местного иммунитета при различных формах хронического фарингита. Изучена роль лизоцима в патогенезе хронического фарингита. Получены новые данные о состоянии микроциркуляции в слизистой оболочке глотки в норме и при хроническом воспалении. Разработаны новые принципы патогенетической терапии хронического фарингита.

Практическая значимость. Разработаны эффективные схемы лечения больных с различными формами хронического фарингита, позволившие существенно повысить эффективность печения, не прибегая при этом к сложным и дорогостоящим иммунологическим исследованиям.

Предложенные способы лечения хронического фарингита могут быть использованы как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Реализация результатов исследования. Усовершенствованная схема обследования больных хроническим фарингитов внедрена в оторнноларипгологичесхом отделении 3-го центрального военного клинического госпиталя имени Л.А. Вишневского. Разработанная методика патогенетической терапии хронических фарингитов применяется в оторииолариигологических отделениях центральных госпиталей МО РФ, а также в ряде гарнизонных госпиталей и поликлиник.

Основные полоз/сепия, выносимые па защиту

1. Одним из этиологических факторов развития хронического фарингита является недостаток сскрсции лизоцима в слизистой оболочке глотки, который может приводить к нарушению ее иммунологических свойств, развитию воспалительных процессов и вторичным нарушениям микроциркуляции.

2. В качестве диагностических тестов при хроническом фарингите следует использовать методики, позволяющие оценивать уровень лизоцима и секреторных иммуноглобулинов.

3. Применение препаратов лизоцима является наиболее рациональной методикой лечения хронических фарингитов.

Публикации. По теме диссертации опубликовало 5 печатных работ, в которых нашли отражения все основные положения диссертации.

Апробация работы. Материалы работы были доложены на конференциях молодых ученых Воепио-медицинской академии в 1987 г. на конференциях молодых ученых-оторинголарингологов Лснингра-да в 1987, 1988 годах, на сборах главных специалистов-оториноларингологов МО РФ в 1990 г. на научно-практических конференциях 3-го центрального военного клинического госпиталя имени A.A. Вишневского в 1990, 1992 годах и на VII научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы в 1991 году.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, включая 51 таблицу и 1 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, включающих обсуждение полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 203 источника отечественных и 91 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы работы

Контингент обследованных лиц. В процессе работы было обследовано 244 человека в возрасте от 18 до 60 лет страдавших хронпче-

скнм фарингитом; их них в 31.1% случаев имела место катаральная форма, 14.9 % - гипертрофическая, 28.6 % - субатрофическая, 16.4 % -атрофическая и 9.0 % комбинированная форма заболевания. Контрольную группу составили 30 человек в возрасте от 18 до 45 лет не имевших хронических, заболеваний JIOP-органов.

Методы исследований. Обследование больных включало сбор жалоб, изучение анамнеза, рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника, эндоскопические исследования. Для оценки состояния слизистой оболочки производили микрофарингоскоптао, измерение рН и температуры слизистой оболочки, определение состояния микроцирхуляции радаоизотопным методом.

Иммунологические исследования включали определение содержания CD2+ методом розеткообразования с эритроцитами барана [Jondal et al., 1972], субпопуляции CD4* и СВ8+ в реакции непрямой иммунолюминесценции с моноклональными антителами [Кожемякин и др., 1987]. В-шшфоциты определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами барана, нагруженными антисывороткой и комплементом [Кожемякин и др., 1987]. Циркулирующие иммуноглобулины и субтипы сывороточного иммуноглобулина Л определяли по методу G. Mancini et al. (1963), Активность комплемента определяли классическим методом по 50 % гемолизу. Содержание лизоцима определяли турбидиметрическим методом. Бактериологические исследования проводили по методу О.В. Бухарина и Б.Я. Усвятцева (1985).

Биохимические исследования включали определение содержания сахара, АЛТ, ACT и белка в сыворотке крови с помощью анализатора "Spectrum".

Псе результаты подвергали статистической обработке с использованием традиционных методов вариационного анализа. Набор, редактирование и верстку текста производили с помощью пакетов Lcxi-

2 а СсЗ

con, версия 1.3 и Microsoft Word, версия 6. Работа выполнена на IBM PC/AT 386.

Основные результаты исследований

Хронический фарингит представляет собой распространенный полиэтиологическии воспалительный процесс слизистой оболочки глотки. Характерной особенностью заболевания является полиморф-ность клинических проявлений, среди которых на первое место выступают разнообразные жалобы на неприятные, а порой тягостные ощущения в горле. Это обстоятельство обусловило логику и последовательность проведения обследования больных.

На первом этапе основное внимание уделяли тщательному изучению жалоб, предъявлявшихся больными. При этой у 93 % обследованных лиц отмечались жалобы, типичные для этого заболевания. Сухость в горле отмечалась в 24.5 %, першение - в 26.2 %, боль в горле при глотании отмечалась у 12.7 % обследованных. В 10.6 % случаев наблюдали образование вязкой трудно отделяемой мокроты. Ощущение инородного тела встречалось у 9.2 % больных, сухой кашель беспокоил в 8.2 % случаев. Необходимо подчеркнуть: что структура жалоб имеет определенные особенности: зависящие от конкретной клинической формы заболевания. Для катаральной и особенно атрофиче-ской форм наиболее характерны ощущения сухости и першения в горле. При гипертрофической форме больные наиболее часто предъявляли жалобы на боли и ощущение инородного тела. Кашель чаще наблюдали при комбинированной форме, а выделение мокроты в большей степени было характерно для катарального фарингита.

Таким образом, большая часть жалоб имеет "местное" происхождение и связана с поражением слизистой оболочки глотки. Это проявляется не только в виде характерных жалоб, но изменениями структуры сосудистой сети (табл. 1). Разветвленная сосудистая сеть чаще

наблюдалась у больных с катаральной и комбинированной формами заболевании, неразвегвленная сеть - при гипертрофической и субат-

Таблица 1

Состояние сосудистого рисунка слизистой оболочки глотки при различных формах хронического фарингита

Частота проявления варианта, %

Варианты сосудистого Здоровые Формы заболевания

рисунка лица (ко- катара- гиперт субат- атрофи комби-

нтроль) льная рофнп. рофнч. -чесхая нирои.

Разветвленная сеть: 85 80 33 59 47 78

— крупносетчатая 13 41 4 12 2 38

— мелкосетчатая 12 39 29 47 17 40

Неразветвленная сеть: 5 20 67 41 15 22

— крупносетчатая 2 4 23 14 3 22

— мелкосетчатая 3 16 44 27 12 0

Сеть не выявлена 0 0 0 0 6 0

рофической формах. При атрофической форме изменения сосудистого русла достигали максимальной выраженности и у части больных сосудистый рисунок не обнаруживался вовсе. .

С позиций иммунологии хронический фарингит представляет собой заболевание, при котором максимальная реакция проявляется со стороны местного иммунитета. Исследования состояния иммунной системы в целом показали, что изменения в Т- и В-снстемах при всех формах хронического фарингита минимальны и представляют собой, вероятно, иеспецифический отклик на патогенное воздействие. В большинстве случаев эта реакция несущественна, хотя полностью ис-2*

кшочать возможность развития вторичного иммунодефицитного состояния, по-видимому, не следует.

Наиболее характерным для хронического фарингита является дефицит секреции люоцима и изменение соотношения изоформ А (табл. 2). Выявлена зависимость между формой заболевания и глуби-

Таблица 2

Содержание лизоцима и А в смывах со слизистой глотки при различных формах хронического фарингита (М±ш)

Исследуемые показатели

Формы заболевания дизоцим, мкг/мл А), г/л Аг, г/л

Катаральная 18.3±1.7 38.2±4.1* 28.7±4.1

Гипертрофическая 18.0±1.2* 44.5±5.7* 45.1+1.2*

Субатрофическая 16.6+2.1* 35.1±4.2 28.7+3.1

Атрофнческая 16.4+2.0* 43.3±3.2* 28.5±1.2

Комбинированная 15.4±2.2* 38.3±5.1 28.8±2.2

Здоровые лица (контроль) 22.3±2.6 31.2±2.1 26.712.8

Примечание. Звездочкой отмечены достоверные отличия но сравнению с контролем (Р<0/05).

биной дефицита. При катаральной форме прослеживается тенденция к снижению содержания мурамидазы в глоточных смывах, более существенные изменения характерны для гипертрофической формы, а наибольшей выраженности дефицит секреции достигает при атрофиче-ской и комбинированной формах.

Недостаточность секреции шпоцима сопровождалась изменениями соотношения изоформ slg А, зависевшим от формы заболевания. Минимальные изменения отмечались при катаральной, субатро-фической и комбинированной формах. Наибольшей выраженности гинерглобулинемия slg Aj, достигала при катаральной и атрофической формах. Концентрация slg Аг, при всех формах за исключением г ипертрофической варьировала в пределах среднестатистической нормы.

Среди причин, вызывающих воспаление слизистой оболочки глотки немаловажное значение придается микрофлоре. В целом, нам не удалось получить данных, которые бы однозначно свидетельствовали в пользу этиологической роли определенного вида возбудителя. Однако данные литературы о важной роли стрептококка в патогенезе всех воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей [Baker et al., 1971; Pankey et al., 1981 и др.] и отмеченная в наших исследованиях высокая частота выделения наиболее патогенных видов стрептококка при всех формах хронического фарингита, свидетельствует о существенной роли микрофлоры если не в возникновении фарингита, то, по крайней мере, в хроыизащш патологического процесса. При этом отмеченный дефицит секреции лизоцима играет, по-видимому, роль фактора, поддерживающего патологический процесс.

Учитывая последнее обстоятельство: логично было попытаться применить экзогенный лпзоцнм для лечения хронических фарингитов. При этом мы исходили из нескольких вероятных эффектов действия: во-первых, экзогенный лизоцим должен был компенсировать недостаток эндогенного (замещающий эффект), во-вторых, фермент, как любой другой пептидный фактор, способен активировать синтез эндогенного фермента по принципу пептидного регуляторного каскада. Наконец, не исключено, что лизоцим может стимулировать шеддшн

клеточных рецепторов, катаболиты которых обладают мурамидазной активностью [Смирнов и др., 1990].

Были испытаны три способа применение лизоцима: ингаляционный, введение под слизистую оболочку глотки и элсктрофоретический. Оценку эффективности лечения проводили по результатам анализа жалоб до и в разные сроки после лечения, состоянию микроциркуля-цни, содержанию лизоцима и секреторного иммуноглобулина А в смывах со слизистой оболочки глотки через 1 мес после лечения.

При катаральной и гипертрофической и комбинированной формах фарингита наиболее эффективным оказалось введение препарата под слизистую оболочку. Так, уже через 1 сутки после окончания лечения полное исчезновение жалоб отметило 50 % больных катаральной, 60 % - гипертрофической и 57 %- комбинированной формами хронического фарингита. Через год после курса лечения считали себя практически здоровыми 80 % лиц, имевших катаральную, по 75 % лиц с гипертрофической и комбинированной формами заболевания.

При атрофических формах патологического процесса максимальный терапевтический эффект получен при ингаляционном применении лизоцима. Сразу после окончания курса лечения полное исчезновение жалоб отмечало 66 -70 % лиц отмечали полное исчезновение жалоб. Через 1 год состояние полной ремиссии отмечено 1 каждого второго пациента.

Применение лизоцима сопровождалось практически полным восстановлением показателей местного иммунитета. Содержание лизоцима через 1 месяц после лечения восстанавливалось до уровня нормы (табл.,3). Выявленный при этом эффект можно с полным основанием назвать биорегулирутощим. Так, наименьшее увеличение содержания лизоцима отмечено при катаральном фарингите, при котором нарушения были относительно небольшими, в то время как при атрофн-

ческой и комбинированной формах уровень компенсации был существенно выше, вследствие более глубоких нарушений. Вместе с тем во всех случаях содержание лизоцима в смывах после проведенного лечения не превышало границ среднестатистической нормы. Иначе говоря, экзогенный лизоцим обладал нормализующим действием по отношению к эндогенному аналогу.

Таблица 3

Содержание лизоцима, мкг/мл, в смывах со слизистой оболочки у больных хроническим фарингитом через 1 месяц после лечения (М±ш)

Форма заболевания Способ применения

ингаляционный инъекционный электрофорез

Катаральная 20.2+2.0 22.212.0 22.213.0*

Гипертрофическая 18.2±2.0 22.212.0* 20.611.8

Субатрофическая 22.2+3.0* 20.2+2.0* 20.0+2.0

Атрофическая 20.6+2.0* 20.212.0* 18.011.8

Комбинированная 18.211.2* 22.213.0* 22.412.4*

Примечание. Звездочкой отмечены достоверные отличия показателями до лечешм (Р<0/05) по сравнению с

Содержание изоформ сывороточного ^ А также восстанавливалось до уровня среднестатистической нормы. В большей мере это касается Л|. Содержание другой изоформы у большинства больных до и после лечения варьировало в пределах среднестатистической нормы. Таким образом, и по отношению к продукции секреторного А имеет смысл говорить о наличии биорегулирующего эффекта, основной смысл которого состоит в том, что препарат, обладающий биорегули-

рующим эффектом действует только измененные показатели, восстанавливая их до уровня нормы.

Завершая изложение краткое изложение материалов работы подчеркнем, что применение лизоцима при различных формах хронического фарингита является одним из наиболее перспективных направлений терапии этого весьма распространенного заболевания. Причем, даже однократное лечение лизоцимом позволяет достигать устойчивой ремиссии не менее чем у 50 % больных при условии использования оптималыюго для конкретной клинической формы метода введения препарата. По нашим данным, при катаральной, гипертрофической и комбинированной формах заболевания оптимальным является введение препарата под слизистую оболочку, а при суб -и атрофической - ингаляции. В этой связи особое значение приобретает точность установления формы заболевания и определение содержания лизоцима и секреторных иммуноглобулинов. Вместе с тем, следует помнить, что ни один го методов лечения не является самодостаточным и лечение хронического фарингита наряду с применением лизоцима должно включать и другие средства симптоматической направленности.

ВЫВОДЫ

1. При всех формах хронического фарингита наблюдается существенное снижение содержания лизоцима в смывах со слизистой оболочки глотки, по сравнению со здоровыми лицами.

2. Нарушения местного иммунитета и дефицит секреции лизоцима являются одним го определяющих факторов в развитии хронического фарингита, в то время как общие изменения в системе иммунитета могут осложнять течение патологического процесса, способствуя его переходу в более тяжелую форму.

3. Видовой состав микрофлоры глотки не коррелирует с формой хронического фарингита и не определяет риск его возникновения.

4. В формировании субатрофических и атрофических фарингитов в качестве основного фактора может выступать патология сосудистого русла слизистой оболочки задней стенки глотки.

5. Применение лизоцима в виде ингаляций или введение препарата под слизистую оболочку задней стенки глотки позволяет эффективно восстанавливать нарушенные показатели местного иммунитета и добиваться существенного клинического эффекта.

6. При катаральной, гипертрофической и комбинированной формах хронического фарингита наиболее эффективным является введение лизоцима под слизистую оболочку. При субатрофической и ат-рофической формах более предпочтительным является ингаляционный метод. Оптимальное применение лизоцима с учетом клинической формы заболевания позволяет добиваться исчезновения клинических признаков заболевания в 80-100 %. Эффект лечения сохраняется не менее 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хронических воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глотки необходимо всегда учитывать возможность развития воспалительного процесса на фоне нарушения местного иммунитета и, в частности, на фоне дефицита лизоцима.

2. При обследовании больных с хроническим фарингитом в комплекс диагностических мероприятий должно быть включено исследование секреторных иммуноглобулинов и лизоцима.

3. При исключении таких сопутствующих заболеваний, как шейный остеохондроз и заболевания желудочно-кишечного тракта,

основными в лечении хронического фарингита должны быть методы, предусматривающие применение лизоцима или в виде ингаляции, или введение его под слизистую оболочку боковых валиков глотки.

4. При всех остальных формах хронического фарингита в состав комплексного лечения должно быть включено применение лизоцима, что значительно повысит эффективность лечения.

5. Лечение лизоцимом должно быть комплексным и периодичным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоров В.И., Никулова М.М., Горбаков В.В. Применение лизоцима в лечении фарингитов I/ Современные метода диагностики и лечения в оториноларингологии. М., 1991. С. 36-37.

2. Егоров В.И., Козаренко A.B., Урюпип В.К., Игонин В.А. Ле-чебгая тактика при астматической триаде II Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии. М., 1991.С. 34-35

3. Егоров В.И. Особенности течения хронического фарингита у лиц пожилого возраста И Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя. М., 1993. Г. 1.С. 70-71.

4. Егоров В.И., Горбаков В.В., Никулова М.М. Применение лизоцима в отоларингологии Н Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя. М., 1993. Т. 1.С. 72-73.