Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хронический фарингит грибковой этиологии (клинико-микологическое исследование)

31П

Министерство здравоохранения СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ЩСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК. 616. 32-002. 828-036. 12-02

СТАРОСВЕТСКИЙ Борис Викторович

НИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ ГРИБКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ клинико-кикологическое исследование)

14. 00. 04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения СССР

Научный руководитель

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Е С. 1ЮГ0С0Е

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Л. Б ДАЙНЯК

доктор медицинских наук, профессор Н. К КОНСТАНТИНОВА

Ведущая организация

2-й Московский ордена Ленин медицинский институт им. Н. И. ПИРОГОВА

Защита состоится __ 1990 года на заседани

специализированного совета К 0740402 в Центральном ордена ЛЕНЮ: институте усовершенствования врачей (123836 г. Москва, ух Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральног ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР.

Автореферат разослан " " 1990 года

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

доцент Л. К Мошетова

Актуальность проблемы Хронический фарингит является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей. По данным В. С. Кузнецова (1965), А. а Овчинникова (1984), хронический фарингит составляет 13,5% от всех воспалительных заболеваний ЛОР органов. Но несмотря на такую распространенность данной патологиии, недостаточно изученными остаются вопросы этиологии и патогенеза хронических фарингитов. В последние годы в большинстве развитых стран мира наблюдается рост грибковых заболеваний, находящий объяснение в повсеместном применении • мощных, антимикробных средств, подавляющих бактериальную флору в ходе лечения различных воспалительных заболеваний (Brummund, 1986; Mori, 1987; Moran, 1987). При этом, как известно, развивается дисбактериоз, способствующий возникновению условно-патогенной флоры, к которой относятся и грибы.

В литературе все чаще появляются сообщения о грибковой JIOP-патологии (JL Б. Дайняк и R Я Кунельская, 1979; Р. Н. Реброва, 1989; Starnberger, 1985; Hess, 1987; Wurtele, 1987). Грибковые заболевания небных миндалин, уха, придаточных пазух носа широко освещены в литературе (Н. Н. Еармина, 1964; П. Ф. Бедненко и П. Т. Максименко, 1965; Зо Гван Нам, 1980; К Касымов, 1980; Н. Д. Челидзе, 1984; Morgan et al., 1984), однако о грибковых фарингитах имеются лишь единичные публикации (И.И.Калеев и Л. Г. Сикорская, 1972; Kawarada, 1974; Hess, 1987).

Отсутствие клинической информации о диагностических критериях обусловливает позднее установление характера заболевания и вместе с тем затрудняет назначение этиотропного антими-котического лечения, которое проводится большей частью эмпирически;

Практические врачи мало осведомлены о частоте, особенностях клиники, диагностике и рациональном лечении хронических фарингитов микотической этиологии. Поэтому изучение данной патологии является актуальным.

Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения больных хроническим фарингитом.

В связи с этим перед наш были поставлены следующие задачи:

1. Определить роль грибов в развитии воспалительного процесса слизистой оболочки задней стенки глотки.

2. Изучить частоту и клинику хронического фарингита микотической этиологии.

3. Выявить патогенетические факторы развития грибковых поражений слизистой оболочки задней стенки глотки.

4. Определить диагностическую ценность отдельных лабораторных методов обследования при данной патологии.

5. Разработать рациональные методы лечения хронического фарингита микотической этиологии.

Для решения поставленных задач был применен ^комплексный методологический подход» включавший, наряду с клинико-лабора-торным обследованием больных, специальные микологические, бактериологические, аллергологические, иммунологические и биохимические методы исследования.

Научная новизна. Разработано новое направление э диагностике и лечении хронических фарингитов. Впервые на большом клиническом материале показано " важное. • медико-социальное значзние микотического фактора,' как одной из ведущих причин развития хронических фарингитов, составляющей

по нашим данным 44, 7%.

Доказано влияние антибиотиков на частоту возникновения грибкового поражения слизистой оболочки задней стенки глотки.

Разработан комплекс микологических исследований для диагностики хронических микотических фарингитов. Доказано ведущее значение грибов рода Кандида в патогенезе хронического микоти-ческого фарингита.

Впервые предложена схема этиотропного лечения хронического фарингита грибковой этиологии.

Практическая значимость работы заключается в обосновании диагностических критериев при грибковых поражениях слизистой оболочки задней стенки глотки, уточнении клинической картины хронического ыикотического фарингита, что способствует своевременной диагностике заболевания. Разработаны схемы эффективной терапии микотического фарингита. По

результатам диссертации в 1989 году изданы утвержденные МЗ СССР методические рекомендации "Микозы ротоглотки".

Тезисы, выносимые на зашигу:

1. Выработаны диагностические критерии для своевременного распознавания грибковых поражений ротоглотки.

2. Диагностический комплекс, включающий микологические, бактериологические, иммунологические, аллергологические и биохимические методы исследования, является полноценными и диагностически эти методы полностью подтверждают друг друга.

3. Разработаны схемы этиотропного лечения хронических фарингитов микотической этиологии.

Реализация результатов работ и. Предложенные схемы диагностики и лечения хронического грибкового фарингита

внедрены в практику работы кафедры болезней уха, горла и носа НОЖУ врачей, а также на базе ЛОР-отделения городской клинической больницы N 71 Кунцевского района г. Москвы. Результаты диссертации используются в циклах лекций по ЛОР-тематике среди слушателей ГОШУ врачей г. Москвы

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции каферды оториноларингологии ГОЖУ врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работа

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из. введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 13 таблиц и 9 рисунков. Библиография включает 328 источников литературы (179 отечественных и 149 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследован 161 больной с различными формами хронического фарингита, резистентного к традиционным методам лечения.

Среди обследованных было 33 мужчины (20,5%) и 128 женщин (79,5%) в возрасте от 14 до 70 лет и старше. Средний возраст составил 44,5 года. Основную группу составили больные в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 50 лет (62%).

Установлено, что наиболее частой формой хронического фарингита был гипертрофический фарингит, выявленный у 70 больных (49,7%). Из них гранулезный фарингит диагностирован у 58 (36%) больных; боковой гипертрофический - у 22 (13,7%);

наименьший удельный вес занимал атрофический фарингит, диагностированный у 39 больных (24,2%).

Всем больным были проведены специальные микологические исследования, в результате которых у 72 (44,7%) из 161 обследованного больного была обнаружена грибковая природа воспалительного процесса слизистой оболочки задней стенки глотки. Таким образом была выделена группа больных с верифицированным хроническим фарингитом грибковой этиологии, состоящая из 72 человек и ставшая основной группой в рамках нашей работы.

Среди 72 больных хроническим фарингитом грибковой этиологии ' был 21 мужчина (29,2%) и 51 женщина (70,8%) в среднем возрасте 46+5, 6 лет. Используемый нами диагностический комплекс включал: микологические, бактериологические, серологические, аллергологические и биохимические методы исследования.

М и кологические исследова н и я включали микроскопирование как нативных, так и окрашенных по Романовскому Гимзе препаратов, взятых со слизистой оболочки задней стенки глотки общепринятым методом. При этом опирались на описание псевдомицелия гриба Кандида, которое считается одним из достоверных признаков отличия его от других видов грибов (П. Н. Кашкин, 1958; В М. Лещенко, 1982).

После микроскопирования проводилось культура-льное исследование, которое является одним из важных этапов диагностики микоза глотки. Для выращивания грибов рода Кандида использовали среду Сабуро. Для подавления роста бактериальной флоры в среду добавляли антибиотик

тетраолеан из расчета 250 ЕД на каждый мл жидкой среды.

Определение вида грибов рода Кандида выполняли ускоренным методом. При наличии в сыворотке гриба Candida albicans под микроскопом хорошо видны отходящие от клетки выпуклости - так называемые "ростковые трубки", характерные только для вида Candida albicans (Е. Я Мороз, Г971; Т. R Смирнова, 1979). Для определения других видов грибов рода Кандида учитывали характер сбраживания Сахаров (глюкозы, мальтозы, галактозы, сахарозы и лактозы), а также характер ассимиляции их на синтетических средах, где эти сахара были единственным источником углеводного питания.

Бактериологическое исследование глотки проведено у всех (161 чел.) больных хроническим фарингитом по общепринятой методике, описанной в руководствах по лабораторной микробиологии (В. И. Покровский и соавт., 1986). После выделения чистой культуры определяли чувствительность флоры к клинически применяемым антибиотикам.

В серологических исследованиях была испльзована реакция агглютинации, которой придавали большое диагностическое значение. Антиген готовили на основе 6-7-дневной культуры гриба Кандида, выделенной от больных кандидозом глотки и выросшей на твердой среде Сабуро. Взвесь готовили из расчета 2 млрд грибковых тел в I мл. Постановка реакции выполнялась общепринятым методом, описанным в руководствах. Положительный результат реакции агглютинации оценивался по образованию на дне пробирки осадка агглютината, формирующегося в результате склеивания грибковых клеток с антигеном. Мелкозернистый осадок изучался с помощью агглютиноскопа. Реакцию всегда сопоставляли с контролем.

С целью выявления роли аллергии у обследуемых нами больных изучались кожно-аллергические реакции с аллергенами грибов рода Кандида и реакции лейкоцитолиза с грибково-бактериальными аллергенами грибов рода Кандида, Аспергиллюса, Пенициллиума, стрептококка, стафилококка, кишечной палочки, протея. Для постановки реакции лейкоцитолиза и кожно-аллергической реакции пользовались корпускулярно-полисахаридными аллергенами из грибов рода Кандида (Казанский завод вакцин и сывороток), Аспергиллюса и Пенициллиума, приготовленными в микологической лаборатории ЦКВИ в отделе микологии (руководитель - профессор ЕМЛещенко). Интенсивность реакции учитывалась на основании степени выраженности воспаления на месте введения аллергена по 5-бальной системе.

Реакция лейкоцитолиза или показатель повреждения лейкоцитов выполнялись общепринятым способом (В. И. Гудкова, 1963; а X. Хидиров, 1972). Оценку повреждения лейкоцитов производили по четырем степеням повреждения: I степень - разрыв стенки клетки в 1/4 ее части и набухание цитоплазмы; II степень - разрыв стенки клетки в 1/2 оболочки; III степень - разрыв стенки клетки охватывает 3/4 оболочки; IV степень - полный распад цитоплазмы и ядра клетки.

Биохимические исследования были использованы следующие методики: определение содержания в цельной крови начальных продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов, диенкетонов и конечного продукта - липофусцина. Исследование производилось модифицированными наш методиками ( 3. Плацер и соавт., 1970;

Г. Н. Крыжановский и соавт., 1983. Определение концентрации в крови промежуточного продукта перекисного окисления липидов -малонового диальдегида - по модифицированной нами методике (z. Placer et al., 1966; И. Д. Стальная и соавт., 1977).

Статистическую обработку материала проводили на ЭВМ EC-I022. Степень достоверности различий определяли по методу Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0, 05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обследовании группы больных с хроническим воспалением слизистой оболочки задней стенки глотки с помощью комплексной диагностики, позволившей достоверно диагностировать данное заболевание, грибковый генез установлен у 72 из 161 больного, что составляет 44,7%. Это доказывает значительную распространенность данного заболевания и необходимость целенаправленной терапии.

В этой группе больных преобладали женщины (70,8%) над мужчинами (29,2%) в среднем возрасте 46, 0±,5, 5 лет. Такого заметного преобладания женщин в группе больных бактериальным фарингитом не обнаружено (62,9% против 37,1%).

Анализ возрастного состава больных с хроническим фарингитом микотической этиологии показал, что данным заболеванием чаще болеют лица старшей возрастной группы.

После микроскопирования культуральное исследование является следующим важным этапом диагностики микоза глотки. У 66 больных получены при посевах культуры дрожжеподобных грибов рода Candida и у 6 - ллесневые грибы рода Aspergillus. При определении видового состава грибов рода Candida из 66 больных

(100%) хроническим кандидозным фаригнитом в 59,1% обнаружены с. albicanc В 22,8% - с. crusei в 13,6% - с. brumpti ИВ 1,5% с. intermedia, с. pseudotropi cal i s И с. pel 1 iculosa. При количественном учете выросших колоний грибов у 58 больных был получен рост гриба Candida в количестве более 30000 колоний в I мл (сплошной рост), у 8 больных выявлен рост в количестве 4500-7500 колоний в I мл. Важным моментом было то, что при культуральных исследованиях почти у всех больных был получен чистый рост грибов рода Candida И у 6 - рода Aspergillus. Для подтверждения правильности поставленного диагноза производились неоднократны посевы При этом у всех 72 больных закономерно при повторных посевах выделялись одни и те же виды дрожжеподобного гриба рода Кандида и плесневого гриба Аспергиллюс.

Таким образом, данные наших исследований показывают, что при микозе слизистой оболочки задней стенки глотки культуральное исследование имеет большое значение в диагностике заболевания.

При хроническом грибковом фарингите мало освещено патогенетическое значение бактериальной флоры В этой связи изучение смешанной флоры при грибковом фарингите представляет интерес потому, что у заболеваний, вызванных такой флорой, клиническое течение проходит более тяжело и продолжительно, перемежается частыми обострениями и трудно поддается'излечению (И: С. Чистякова, 1969; Р. Н. Реброва, 1989). Особенности флоры следует учитывать при назначении лечения больным со смешанной инфекцией (Е И. Покровский и соавг., 1986). Микробные ассоциации склонны к развитию повышенной устойчивости ко всем

антибактериальным средствам, которой они не обладали в чистых культурах, вместе с тем их устойчивость к антибиотикам возрастает в 2-10 раз (Р. Н. Реброва, 1979). Нами изучен характер сопутствующей бактериальной флоры, которая была выделена у 72 больных с грибковым фарингитом. Она была представлена в основном монокультурами стафилококка (58,3%) и стрептококка (38,9%), при этом преобладали их непатогенные штаммы.

Дрожжеподобные грибы рода Candida могут входить в состав микробных ассоциаций, присутствующих на слизистых оболочках носоглотки, желудочно-кишечного и мочеполового тракта человека. Являясь одним из компонентов биоценоза, грибы рода Candida способны, с одной стороны, влиять на нормальную микрофлору указанных органов, создавая тем самым условия для развития бактериальной инфекции, а с другой стороны, могут вступать в определенные взаимоотношения с макроорганизмом, приводящие либо к развитию кандидоза со всеми его проявлениями, в том числе гиперергическиыи реакциями, либо к микогенной сенсибилизации организма при отсутствии специфического заболевания (А. В Ермолаев и соавг., 1987).

Реакцию агглютинации расценивают как весьма чувствительную и она оправдала себя при серологической диагностике кандидоза (А. Е Ариевич, 3. Г. Степанищева, 1964; В. Я Кунельская, 1972; К Д. Герасименко и соавт., 1977). Реакция агглютинации со специфическим аллергеном была проведена 20 больным грибковым фарингитом. Из них у 16 (80%) она была положительной при сравнительно высоком разведении сыворотки (1:160 и 1:320), что является убедительным при диагностике кандидоза.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о ценности серологического исследования при диагностике грибкового фарингита, которое должно производиться и оцениваться в комплексе с другими клинико-лабораторными исследованиями.

Вопрос грибковой сенсибилизации организма остается еще шло изученным, хотя в последние десятилетия намного увеличилось число аллергозов, обусловленных грибковой флорой. В ряде работ ( В. М. Лукашков и соавт., 1987; А. И. Мерзляков и А. А. Лоди, 1987; R Н. Цибулькина и соавт., 1987, 1988; A А. Лоди, 1987, 1988; К А. Пазюк и соавт., 1988) указывается, что аллергический фактор является важным и определяющим в патогенезе и течении ряда грибковых заболеваний. Проблема ^ изучения роли грибов в сенсибилизации организма у больных микотическими фарингитами важна для уточнения патогенеза этих заболеваний. Однако единичны работы, в которых изучалась роль грибковой аллергии при микозах ЛОР-органов (R Я Кунельская, 1972; С. R Львова, 1973; Зо Гван Нам, 1980; M. М. Эфендиев, 1986).

При аллергологическом исследовании для выявления аллергического состояния и глубины аллергической перестройки у 20 больных грибковым фарингитом нами проведена реакция лейкоцитолиза со специфическими грибковыми аллергенами. У 20 здоровых людей эта реакция ставилась как контрольная и оказалась отрицательной у 18 обследованных. Из 20 больных грибковым фарингитом были получены положительные результаты: у 15 (75%) обследованных, у которых реакция деформации лейкоцитов составила от 11% до 34%.

Статистическая обработка показала достоверность

-Не-

положительной реакции лейкоцитолиза с Кандида-аллергеном у больных хроническим грибковым фарингитом в сравнении с группой больных бактериальным фарингитом (КО, 001). На основании полученных результатов сделан вывод, что реакция лейкоцитолиза со специфическими грибковыми аллергенами при кандидозном фарингите является показателем грибковой аллергии. Выявлена специфичность аллергической перестройки организма к грибам рода Кандида.

Кожно-аллергическая проба как диагностический тест при грибковых заболеваниях ЛОР-органов использованы Л. Б. Дайняк и В. Я Кунельской (1979), С. Е Львовой (1973). При проведени указанной пробы у 20 обследованных нами больных положительный результат зарегистирирован у 17 (85%) больных.

Мы считаем, что кожно-аллергические пробы не могут служить самостоятельным ■ тестом для диагностики грибковых, заболеваний ротоглотки, а являются одним из дополнительных показателей иммунологической перестройки организма (К Д. Шеклаков, К. М. Милич, 1970, А. Д. Адо, 1978) и, что особенно важно, выявляют реакцию организма в ответ на инфицирование грибами.

Биохимическое исследование при хроническом грибковом фарингите включало исследование процессов перекисного окисления липидов, значение которых связывают с регуляцией проницаемости мембран, скоростью клеточного деления, состоянием окислительного фосфорилирования, синтезом простагландинов, гидроксилированием стерольного ядра холестерина (0. Н. Воскресенский и соавт., 1970; Е П. Козлов, 1975; А. С. Соболев и соавт., 1982). Исходный уровень диеновых конъюгатов у больных хроническим грибковым фарингитом были

достоверно выше, чем у доноров, соответственно 2,1+0,12 и 1,8±0,04 ед. опт. плот/мл крови, р<0, 05. По уровню малонового диальдегида и диенкетонов указанные группы не различались.

Содержание липофусцина в крови больных хроническим грибковым фарингитом было выше, чем у здоровых, соответственно 59,3+5,94 и 40,7±2, 09 ед. флюор/мл крови, р<0, 05.

Таким образом, у больных хроническим фарингитом грибковой этиологии найдены признаки активации перекисного окисления липидов, выраженные в повышении в сравнении со здоровыми лицами содержания в крови диеновых конъюгатов и липофусцина, т. е. одного из первичных и конечного продукта перекисного окисления липидов.

Особое внимание уделяли клинической симптоматике, которая недостаточно изученна и потому мало известна широкому кругу практических врачей. Клиническая симптоматика грибкового фарингита в общих чертах сходна с таковой при фарингите негрибковой этиологии, однако следует подчеркнуть, что ведущие симптомы встречались в 5-6 раз чаще у больных хроническим грибковым фарингитом. Нами установлено, что больные с хроническим грибковым фарингитом достоверно чаще жалуются на сухость, ощущение "кома", царапание, зуд,' жжение в горле. При фарингоскопии у них мы наблюдали гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки задней стенки глотки, иногда локального характера. Участок поражения слизистой был в 71% случаях покрыт беловатым "творожистым" налетом, наличие которого можно считать патогномоничным признаком микотического фарингита. При бактериальном фарингите налеты встречаются крайне редко и имеют серый оттенок. "Творожистый" налет легко снимается

ватным тампоном, обнажая яркую, сочную, кровоточащую слизистую оболочку, часто с эрозивной поверхностью.

Анализ наших данных показал, что величина, характер и распространенность налетов зависит от длительности заболевания. В первые дни наблюдаются мелкие точечные налеты, не выходящие за пределы слизистой оболочки задней стенки глотки. На 10-12 день заболевания налеты становятся множественными, легко снимаются, обнажая эрозированную слизистую оболочку, которая часто кровоточит.

Проведенный анализ частоты сопутствующих заболеваний у больных хроническим грибковым фарингитом выявил их у 52 (72,2%) больных. Ими явились эндокринные заболевания (чаще всего сахарный диабет) у 29 (40%) больных, патология желудочно-кишечного тракта у 7 (9,7%), инфекционные заболевания у 10 (13,8%), гнойно-очаговая патология у 22 (30,6%), болезни крови у 3 (4,3%) больных. В среднем у каждого больного этой группы имелось около двух, сопутствующих заболеваний. Оказалось, что больные хроническим грибковым фарингитом страдают в 2 раза чаще общими сопутствующими заболеваниями, чем больные банальным хроническим фарингитом. Особого упоминания заслуживают эндокринные и аллергические заболевания, сопутствующие хроническому фарингиту грибковой и негрибковой этиологии. Обнаружено, что эндокринопатии встречаются почти в два раза чаще при грибковом варианте фаригнита (63% против 37%), чем негрибковом. То же относится и к аллергическим заболеваниям (64,9% против 35,1%).

Нами установлена у 30 больных четкая этиологическая связь возникновения грибкового фарингита с применением массивной антибактериальной терапии. Чаще эти больные применяли

антибиотиси тетрациклинового ряда. Среди обследованных нами больных у 5 выявлено длительное лечение кортикостероидными препаратами и у 4 больных цитостатиками.

Трудности лечения кандидоза JIOP-органов связаны в первую очередь с тем, что эта инфекция в большинстве случаев развивается вторично, на фоне уже имеющихся общих или местных патологических процессов. Кроме того, в последние годы отмечается снижение чувствительности грибов Кандида к применяемым противогрибковым препаратам (Е. К Егорова и Э. Б. Минскер, 1988).

Значительный повсеместный рост заболеваемости микозами различной локализации делает необходимой разработку новых схем печения с включением современных антифунгальных препаратов, )бладающих широким антимикотическим спектром действия, к тому ее обладающих антибактериальными свойствами, особенно в )тношении стафилострептококковой микрофлоры - частой спутницы 'рибковых фарингитов.

Нами в этой связи разработана схема комплексной терапии :ронических микотических фарингитов, которая включает:

прием внутрь этиотропного средства, действующего |унгицидно и фунгистатически на возбудитель Кандида;

местное использование фунгицидных и противовоспалительных репаратов;

применение средств патогенетической терапии по оказаниям.

Выбор применяемых лекарственных средств осуществлялся зеле лабораторных исследований in vitro, их противогрибкового зйствия в отношении грибов рода Candida, выделенных из очага

поражения у обследованных нами больных.

Мы считаем, что неэффективность лечения грибкового фарингита в большинстве случаев может быть связана с недостаточной дозировкой противогрибковых препаратов, несистематичностью и недостаточной длительностью их применения, игнорированием необходимости рациональной комбинации и варьирования, этих препаратов,, нерациональным выбором адекватных антимикотиков для общего и местного воздействия. Так, мы подчеркиваем, что местное лечение, даже сильно действующими противогрибковыми средствами, дает лишь временный эффект.

Основываясь на данных литературы последних лет о выраженном фунгицидном действии новых мощных препаратов (Н. С. Потекаев и Е. Л. Шугинина, 1987; Г. А. Пантелеева и Н. Н. Носырева, 1988), мы провели клиническое изучение фунгицидного действия имидазольных производных - низорала (кетоконазола) и канестена (клотримазола) у больных хроническим грибковым фарингитом.

Низорал относится к оральным противогрибковым препаратам широкого спектра действия. Препарат эффективен также в борьбе с грамположительной кокковой флорой (Petersen et al., 1980; Heel et al., 1982). Это делает низорал особенно удобным в борьбе со стрептококковой флорой, обычной при фарингитах (Grigoriu et al., 1987).

Таким образом, низорал является высокоэффективным противогрибковым препаратом широкого спектра действия, хорошо переносящийся больными, удобный в применении, с успехом может быть использован при резистентности и непереносимости других антимикотических средств. Все это выгодно отличает его от

ранее применявшихся противогрибковых препаратов. Однако и он не лишен побочного действия, главным образом гепатотоксичности (Helberg et al., 1981; Duarte et al., 1984). Однако мы не отметили на нашем материале его выраженной гепатотоксичности, хотя дискомфортные явления отмечались.

Применяемые в последние годы так называемые биоантиоксиданты, в частности витамин Е, в основе патогенетического действия которого лежит угнетение процесса перекисного окисления липидов в клеточных мембранах, при различных воспалительных заболеваниях доказал свою g практическую ценность (Б. JL Французов и С. Б. Французова, 1988; Blake et al., 1987). Мы впервые наблюдали высокий клинический эффект от этого вида лечения микотического фарингита, особенно при его обострениях. Таким образом, подтверждается концепция о целесообразности применения биоантиоксидантов при воспалительных грибковых процессах в глотке, что объясняется мембраностабилизируицим действием витамина К

Для сравнительной оценки ангифунгального действия ряда препаратов мы разделили 72 больных хроническим грибковым фарингитом на две группы с различной схемой лечения.

Больные первой группы (40 человек) получали в качестве общего противогрибкового лечения полиеновые антибиотики нистатин или леворин, причем нистатин применялся у 34 больных с диагностированным кандидозным фарингитом, тогда как, леворин - у 6 больных с верифицированным аспергиллезом глотки.

В схему общего лечения была включена также гипосенсибилизирующая терапия в течение 20 дней, что,

безусловно, снимало аллергические явления, такие частые у больных микозом. Местное лечение было традиционным у всех больных, однако к нему добавлено местное и общее применение витамина Е в форме капсул и местной аппликации масляного раствора препарата токоферола ацетата.

Контроль лечения осуществлялся взятием мазков со слизистой оболочки задней стенки глотки и посевами их на специальных питательных средах в динамике - через 2 недели, 2 месяца и 6 месяцев от начала лечения.

Критериями излечения считали нормализацию клинической картины и отрицательные результаты микологических исследований через 4 месяца после окончания лечения.

При лечении 40 больных полиеновыми антибиотиками были получены следующие результаты: как клиническое, так и микологическое излечение констатировано у 18 (45%) больных, улучшение - у 10 (25%), отсутствие лечебного эффекта отмечено у 12 (30%). Из 10 больных с наступившим улучшением по одному рецидиву основного заболевания испытали 5 больных; по два рецидива - 3 больных и по три рецидива - 2 больных. Рецидивы чаще возникали после первого курса лечения (7 из 10 больных), чем после второго (3).

Г р у п п а II объединяла 44 больных с длительным течением заболевания, частыми рецидивами и обострениями грибкового фарингита, наличием значительной сопутствующей патологии в основном эндокринологической и желудочно-кишечного тракта. В эту группу вошли 32 больных, которым с самого начала лечения в качестве общей противогрибковой терапии был назначен имидазольный препарат - низорал и 12 больных из первой группы у которых отсутствовал эффект от лечения полиеновыми

антибиотиками.

Результативность лечения низоралом оказалась гораздо выше, чем полиеновыми антибиотиками: излечение, клиническое и микологическое, отмечено у 40 из 44 больных (91,0%) и улучшение - у 2 (4,5%). Отсутствие эффекта было у 2 (4,5%). Микологические исследования, проведенные к концу лечения (6 месяцев) и в отдаленном периоде через два года, не обнаружили рецидива заболевания.

Прослеживая положительную динамику антимикотической терапии, мы отметили вначале исчезновение налета на слизистой оболочке задней стенки глотки (у 95-97% больных), затем - зуда в глотке (у 86 - 94% больных), после этого - проходило чувство жжения (у 80 - 85% больных). В дальнейшем отмечалась нормализация объективной картины слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек, мягкого неба, исчезали гиперемия, эрозия и отечность.

В течение первых двух недель от начала лечения низоралом заметно улучшался клинический статус больных. Температура тела приходила к норме, существенно уменьшались слабость, потливость, недомогание.

Выраженного гепатогоксического эффекта от низорала нами отмечено не было, хотя у II (25%) больных в процессе лечения отмечались незначительные дискомфортные явления (тошнота, головная боль), не нарушавшие в целом процесса лечения.

Нами проведен анализ результатов лечения в зависимости от длительности процесса. Эффективность лечения тем выше, чем меньше длительность заболевания, иными словами, эффективность лечения выше при ранней своевременной диагностике хронического

грибкового фарингита.

Анализ причин неудовлетворительного результата лечения у 2 больных показал, что они обусловлены поздним распознаванием грибкового заболевания и ошибками, допущенными при назначении лечения, то есть в тех звеньях диагностики и лечения больного, которые при использовании предлагаемых нами способов диагностики и лечения могут быть устранены. В этом состоит одна из главных возможностей дальнейшего повышения эффективности лечения хронического фарингита.

Полное клиническое и микологическое излечение наступило у 58 (80,5%) из 72 обследованных больных, улучшение - у 12 (16,7%), плохие результаты отмечены у 2 (2,8%) больных в отдаленные сроки до 2 и более лет.

выводы

Г. В происхождении хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки задней стенки глотки значительная роль принадлежит грибковой флоре, которая, на материале наших наблюдений, установлена в 44,7% случаев.

2. Возбудителями микоза глотки в 91, 6% случаев являются дрожжеподобные грибы рода Candida.

3. В диагностике хронического грибкового фарингита основными методами являются микологические исследования: микроскопия мазка и культуральные исследования.

Использование в диагностике хронического грибкового фарингита кожно-аллергических проб, . реакции лейкоцитолиза позволяет лишь выявить признаки сенсиблилизации и аллергической перестройки организма к аллергенам рода Candida.

4. У больных хроническим грибковым фарингитом выявлены признаки активации процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует повышение уровня диеновых конъюгатов и липофусцина.

5. У больных хроническим грибковым фарингитом комплекс симптомов, включающий в себя першение, сухость, ощущения инородного тела, царапания, зуда, жжения в горле, кашель, а также налеты на слизистой оболочке задней стенки глотки встречаются статистически достоверно чаще, чем у больных хроническим бактериальным фарингитом.

6. У больных хроническим грибковым фарингитом чаще, чем у больных хроническим бактериальным фарингитом выявляются сопутствующие заболевания эндокринной, желудочно-кишечной систем, аллергические, гнойно-очаговые заболевания.

7. Комплексное лечение больных хроническим грибковым фарингитом, включающее в себя общее и местное применение противогрибковых антибиотиков, ангигистаминных препаратов, антиоксидантов позволяет достигнуть излечения у 80,5% больных. Использование противогрибкового препарата имидазольной группы (низорала) позволяет достигнуть излечения больных хроническим грибковым фарингитом в 91% случаев, против 18% излечения при традиционном применении полиеновых антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При хронических воспалительных процессах слизистой оболочки задней стенки глотки необходимо всегда учитывать возможность грибковой этиологии заболевания. При обследовании больных с данной патологией особое внимание следует обращать на лиц старшей возрастной группы (50-60 лег).

2. Знание характерных особенностей клиники и симптоматики грибкового фарингита даст возможность отоларингологам своевременно и правильно диагностировать это заболевание.

3. Диагностика грибкового фаринита должна осуществляться микроскопическими и культура льными исследованиями. Аллергологические, иммунологические и биохимические тесты способствуют уточнению микологического диагноза.

4. Лечение больных с грибковыми фарингитами должно быть комплексным, включающим общую и местную противогрибковую терапию, а также применение антигистаминных препаратов. Наиболее эффективным местным противогрибковым препаратом при лечении этой категории больных является канестен, общим -низ о рал.

5. Предлагаемые методы диагностики и лечения хронического грибкового фарингита могут применяться в ЛОР-стационарах и отоларингологических кабинетах поликлиник.

Опубликованные работы по теме диссертации:

1. Роль грибковой флоры при хроническом фарингите. В кн.: "Материалы к зональной научно-практической конференции оториноларингологов и выездной научной сессии МНИИ уха, горла и носа". Иркутск 1987., стр. 190-192 /в соавт. с Е Я Кунельской/.

2. Хронический фарингит грибковой этиологии. Вестник оториноларингологии, - 1988, - N5, С. 27-31.

3. Микозы глотки. "Методические рекомендации". - Е -1989. - 16 с. /в соавт. с ЕЯ Кунельской, К. Касымовым, Н. Д. Челидзе/.