Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом.

На правах рукописи

004669065

Фролова Лола Бахрамовна

Клинико-иммунологнческое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом

14.01.14- стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- О СЕН 2010

Казань-2010

004609065

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Нестеров Олег Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ксембаев Сайд Сальменович доктор медицинских наук, доцент Мухамеджанова Любовь Рустемовна

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Нижегородская государственная академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 2010 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д i08.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «б».

Автореферат разослан аА-и/^П 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению частоты распространенности атипичных форм пародонтита, к числу которых относится быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) (Зубкова Н.В., 2007; Цепов Л.М., 2008; Блажкова C.JL, 2009). По мнению большинства ученых, тотальное поражение тканей пародонта при БПП объясняется комбинированным воздействием как общих, так и местных факторов, определяющих развитие заболевания (Кравцов Э.Д., Булгаков B.C., Кузьмина Л.И., Ирицян К.С., 2007; Хватова В.А., 2008; Аболмасов Н.Г., 2009). Во многом не объяснены механизмы, участвующие в формировании воспаления тканей пародонта, приводящие к их разрушению (Максютин И.А., 2007; Иорданишвили А.К., 2007; Акулович A.B., 2009). Отсутствие единого патогенетического механизма развития БПП создает немало трудностей практическому врачу в плане постановки диагноза и в выборе методов лечения (Шапошникова A.A., Харитонова М.П., Григорьев С.С., 2007; Ахметова Д.М., 2008; Капытов A.A., 2009).

Многими исследователями предприняты попытки лечения воспалительно-деструктивных изменений в костной ткани пародонта при БПП с использованием местных средств, способствующих стимуляции остеогенеза (Курдюмов С.Г., 2002; Грудянов А.И., 2006; Модина Т.Н., Михайлова В.А., Богородская М.В., Болбат М.В., 2008; Януше-вич О.О., 2009). Проведение местных оперативных мероприятий дает невысокий процент восстановления утраченных опорных структур пародонта. Частые вспышки обострения воспалительного процесса, короткие периоды ремиссии не позволяют костной ткани полноценно регенерировать (Henderson В., Nair S.P., Ward J.M., Wilson М., 2003; Hems R.S., Gulabivala К., Ng Y.L., 2005).

Резистентность к стандартной консервативной и антибактериальной терапии без признаков выздоровления при БПП можно рассматривать как свидетельство нарушений на уровне местных имму-норегуляторных процессов. Реализация комплекса лечебных мероприятий с целью коррекции иммунных расстройств является весьма актуальной, но недостаточно изученной задачей (Чекин A.B., 2001; Янушевич О.О., Полторак H.A., Васюк Ю.А., 2005; Аванесов A.M., Григорьева М.А., 2007).

Все вышеизложенное явилось основанием для изучения характера нарушений у пациентов с БПП.

о

Цель исследования: комплексная оценка клинико-иммунологического статуса больных быстропрогрессирующим паро-донтитом с разработкой алгоритма диагностики эффективности лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние неспецифической резистентности тканей пародонта на основании динамики показателей цитокинового профиля и мукозального иммунитета у больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

2. Провести сравнительный анализ эффективности методов лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

3. Создать математическую модель взаимовлияния иммунологических параметров у больных с быстропрогрессирующим пародонтитом.

4. Оценить эффективность алгоритма диагностики и комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что представлены новые данные:

об особенностях клинического течения быстропрогрессирую-щего пародонтита, выражающиеся в изменениях показателей местного иммунитета полости рта;

о снижении уровня секреторного иммуноглобулина А в содержимом пародонтальных карманов и повышенном содержании фактора опухоли а и интерлейкина 8, при которых процесс деструкции костной ткани принимает неблагоприятные значения для пациента.

На основании клинико-иммунологических результатов исследования создана и интерпретирована математическая модель, которая позволяет рассмотреть весь спектр лечебных мероприятий при различных сочетаниях факторов, определяющих изучаемый процесс.

Сформирована доказательная база, на основании которой можно сделать утверждение, что сочетание лоскутных операций по Рамфь-орду, поддерживающего лечения системой Вектор и иммуномодуля-тор Рибомунил создают благоприятные условия для регенерации костной ткани и способствуют длительной ремиссии БПП.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют расширить современные представления о патогенезе быстропрогрессирующего пародонтита.

Предложен комплекс мероприятий для диагностики состояния

местного иммунитета у пациентов с БПП, основанный на изучении цитокинового профиля и мукозального иммунитета полости рта.

Разработан алгоритм комплексной клинико-иммунологической диагностики и лечения быстропрогрессирующего пародонтита.

Аргументировано применение системы Вектор и иммуномодулятора Рибомунил при проведении лоскутных операций по Рамфьорду с целью создания благоприятных условий для регенерации костной ткани, основанное на положительной динамике уровня фактора некроза опухоли а в содержимом пародонтальных карманов.

Разработанная на основании клинических результатов математическая модель позволяет сделать прогноз для каждого пациента, определяющий риск развития обострения БПП с учетом показателей фактора некроза опухоли а, как прогностического ориентира частоты и последоватедльности лечебных меропритий.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе для студентов стоматологических факультетов в преподавании разделов «Этиология, патогенез и комплексное лечение воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта», в научной работе для дальнейшего изучения механизмов развития БПП, в практической деятельности врачей-стоматологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анализ клинико-иммунологических результатов позволил создать и интерпретировать математическую модель трех методов лечения, являющихся основополагающими в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита.

2. Математическое моделирование воспалительного процесса выявило показатель «критического уровня» наиболее значимой паро-донтологической функции - фактора некроза опухоли - а.

3. Обоснован комплексный метод лечения, включающий лоскутные операции с использованием остеопластических материалов, поддерживающее лечение системой Вектор и иммуномодулятор Рибомунил, как наиболее эффективный способ лечения пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом.

Сведения об апробации результатов диссертации. Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции по проблемам оказания пародонтологической помощи населению города Казани (Казань, 2001); научно-практической конференции стоматологов республики Татарстан, посвященной 50-летию стоматоло-

гического факультета КГМУ (Казань, 2004); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (23 апреля 2008); 1-ой Всероссийской научно-практической конференции (3 апреля 2008 г.); совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии и кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава и кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2010).

Сведения о публикациях по теме диссертации. Основное содержание диссертации отражено в 8 научных работах. 1 работа опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией МО и Н РФ. Общий объем публикаций 1,0 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,63 у.п.л.

Личный вклад автора. Диссертант лично участвовала в планировании, постановке цели и задач исследования. Подбор и анализ литературы, организация забора исследуемого материала (содержимого пародонтальных карманов) проводились непосредственно соискателем. Лечебные мероприятия, их компьютерная обработка, иммунологическое исследование, статистическая обработка полученного материала также проводились непосредственно соискателем. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора.

Структура диссертации, ее объем. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 228 источников, из них 136 отечественных и 92 зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами и содержит 27 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе ООО «Центр челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии» г. Казань. На первом этапе программа исследования включала изучение объективной оценки клинического состояния полости рта и тканей пародонта с использованием индексов ВОЗ (Иванов B.C., 1982) и рентгендиагностики у

пациентов с БПП. Все пациенты были обследованы по определенному плану, куда входили паспортные данные пациента (ФИО, пол, возраст), жалобы и анамнез развития заболевания с выявлением факторов риска. Для углубленного обследования оценивались такие па-родонтологические показатели как глубина пародонтального кармана (ПК), уровень десневой рецессии (РД), подвижность зубов (ПЗ), зона прикрепленной десны (ЗПД), размеры преддверия полости рта (ППР), костный показатель (КП). Оптимальным подходом к изучению быс-тропрогрессирующего пародонтита, по мнению многих исследователей, является использование неинвазивных методов оценки уровня секреторного иммунитета (Шумский A.B., 2005; Шапошникова A.A., 2007). Нами были изучены уровни slg А и цитокинов ФНО-а и ИЛ-8 в содержимом пародонтальных карманов. Материал для исследования получали по методике забора содержимого пародонтальных карманов (Ковальчук Л.В., 2000). Исследование осуществлялось в лаборатории ФГУН КНИИЭМ Роспотребнадзора методом ИФА с использованием наборов «Вектор-Бест» (Новосибирск) и «Протеиновый контур» (С-Петербург) согласно инструкциям фирм производителей.

На втором этапе исследования проводилось формирование групп наблюдения. Для решения поставленных задач методом рандомизации были отобраны 150 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет (из них 85 женщин и 65 мужчин). Все пациенты были распределены на три группы по объему полученных лечебных мероприятий. У 50 пациентов первой группы проводилось хирургическое реконструктивное лечение. Пациентам второй группы (50 человек) осуществлялось поддерживающее лечение системой Вектор, а в третьей группе (50 человек) - комплекс лечебных мероприятий включал хирургическое реконструктивное лечение, Систему Вектор и иммуномодулятор Ри-бомунил. Группу контроля составили 25 условно здоровых пациентов, сопоставимых с больными БПП по возрасту и полу.

«Система Вектор» - это ультразвуковая стоматологическая установка, предназначенная для неинвазивного лечения воспалительных заболеваний пародонта (производитель - компания Дюрр Ден-тал, Германия). Она разрушает биопленку с минимальным повреждением собственных тканей и тем самым обеспечивает доступность патогенных микроорганизмов для собственных защитных сил организма и, если нужно, то и для эффективного медикаментозного воздействия.

На третьем этапе с целью изучения эффективности применяв-

шихся методов лечения у пациентов с БПП указанные выше клинико-иммунологические показатели оценивались в динамике на сроках 6, 12 и 18 месяцев после лечения и рассчитывались по формуле (Орехова Л.Ю., 2003).

При обработке и анализе результатов клинических исследований пациентов использовался программный пакет «Statistica-5,0». Клинические исследования проводились на «выборочных совокупностях», при формировании выборки применялся способ рандомизации. Распределение пациентов на группы осуществлялось согласно математическому закону случайных чисел. Уровень статистической значимости считали при р< 0,05.

На основании динамики клинико-иммунологических параметров методом математической статистики была разработана модель для изучения взаимовлияния исследуемых параметров и выявления из них наиболее значимого показателя как целевой функции. Полученные графические взаимозависимости трех иммунологических параметров (функций) - фактора некроза опухоли а, секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина 8 - выделили «критические области», при которых они принимают неблагоприятные значения для пациента.

С учетом полученных результатов нами был разработан алгоритм диагностики и лечебных мероприятий БПП, позволяющий существенно повысить эффективность лечения за счет пролонгирования периода ремиссии заболевания и создания благоприятных условий для регенерации костной ткани.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эффективность полученных результатов оценивалась в динамике через 6, 12 и 18 месяцев после проведенных лечебных мероприятий с использованием гигиенических индексов и пародонтологиче-ских показателей.

У пациентов всех трех групп независимо от проведенных мероприятий через 6 месяцев отмечалось достоверное улучшение гигиены полости рта (ИГС) (табл. 1). Так, в первой группе ИГС до лечения составлял 2,4±0,7, после лечения - 0,6±0,1; во второй группе до -2,6±0,7; после - 0,5±0,3; в третьей до - 2,6±0,8, после 0,6±0,2 (р<0.05). Отмечено снижение индекса воспаления (РМА): в первой группе до лечения - 2,0±0,3, после - 0,7±0,1; во второй до - 2,0±0,2, после -

0,7±0,4; в третьей до - 1,9±0,2, после-0,510,1 (р<0.05).

Индекс кровоточивости (Икр) демонстрировал сходную динамику: в первой группе до лечения -1,6±0,6, после - 0,410,1; «о второй до - 1,7±0,7, после - 0,4±0,2; в третьей до - 1,3±0,6, после - 0,3±0,1 (р<0,05). Отмечалось снижение пародонтальиого индекса (ПИ) и первой группе на 53%, во второй - на 32%, в третьей - па 52%. К 12 месяцу на фоне обострения БПП у 70% пациентов первой и 84% пациентов второй группы гигиеническое состояние полости рта существенно ухудшалось и достигало практически исходных значений. У пациентов третьей группы гигиеническое состояние полости рта отмечалось как «хорошее» и сохраняло стабильность на всем сроке наблюдения (18 месяцев) (1,0±0,2, р<0.05).

Таблица 1

Сравнительная оценка достоверных значений гигиены полости

рта и интенсивности воспаления у пациентов трех групп

Показа- Группы пациентов

тели первая вторая третья

До 6 12 До 6 12 До 6 12

леч. мес. мес. леч. мес. мес. леч. мес. мес.

Индекс 2,4± 0,6± 1,2± 2,6± 0,5± и± 2,6± 0,6± 0,8±

гигиены 0,7* 0,2* 0,2* 1 0,7* 0,3* 0,2* 0,8* 0,2* 0,1*

Индекс 2,0± 0,6± 1,6± 2,0± 0,7± 1,9± 1,9± 0,5!: 0,8±

РМА 0,3* 0,1* 0,5* 0,2* 0,4* 0,5* 0,2* 0,1* 0,2*

Индекс 1,6± 0,4± 0,5± 1,7± 0,4± 0,7± 1,6± 0,3± 0,4±

кров-тотчи- 0,6* 0,1* 0,1* 0,7* 0,2* 0,1* 0,5* 0,1* 0,1*

вости

Пародон 6,6± 4,0± б,6± 4,5± 6,7± 3,5±

дон-тал ьный 0,9* 0,5* 0,8* 0,1* 0,9* 0,5*

индекс

При оценке тканей пародонта у пациентов всех трех групп в течение года отмечалась стабильная ситуация (табл. 2). Гак, в первой группе на 36% уменьшилась глубина ПК, на 11,4% величина РД, уровень ППР увеличился на 11,3%, ЗПД - на 15,2%. Через 12 месяцев на фоне обострения БПП у 70% пациентов первой группы наблюдалось увеличение глубины ПК на 7,5% и РД на 12,2%. Прирост костной ткани у пациентов первой группы к 18 месяцам наблюдения составил 10-16%. Во второй группе все перечисленные выше показатели демонстрировали сходную динамику: к 6 месяцам после лечения отме-

чалось уменьшение глубины ПК на 8%, уровень РД постепенно увеличивался на всем сроке наблюдения от 10,8% до 12,8%. Через 12 месяцев на фоне обострения заболевания у 84% пациентов отмечалось снижение костного показателя на 9% и 9,5%, в связи с чем к 18 месяцам увеличивалась глубина ПК на 8,9%, РД - на 12,8%, уровень ПД и ППР снижался на 6,6%. В третьей группе пациентов через год численные значения уровня ПК и РД имели устойчивую тенденцию к значительному уменьшению (на 57% и 42%), существенно увеличивались ЗПД и ППР (на 12,5% и 18,3%), а прирост костной ткани составил в среднем 30% от первоначальных значений. Обострения у пациентов третьей группы в течение 18 месяцев не наблюдали. При исследовании содержимого пародонтальных карманов до начала терапии выявлено значительное повышение уровней цитокинов ФНО-а (38,5 пкг/мл) и ИЛ-8 (301,7 пкг/мл) и низкое значение б^А (40,1 г/л) по сравнению с группой контроля (табл. 3).Через 6 месяцев после терапии в первой группе (рис. 1) динамика изменений была следующей: уровень ФНО-а повышался в 1,8 раза, а уровень ИЛ-8 резко снижался в 2 раза соответственно. Через 12 и 18 месяцев уровень ФНО-а сохранялся на прежнем уровне, что было сопоставимо с обострением заболевания у подавляющего большинства пациентов (70%). При исследовании ИЛ-8 в динамике прослеживался противоположный профиль изменений: по сравнению с уровнем, полученным при исследовании на сроке 6 месяцев, его содержание к 12 месяцам увеличилось на 15%, к 18 месяцам на 25%, что также коррелировало с клиническими показателями (рис. 2). По-видимому, резкое снижение ИЛ-8 на сроке 6 месяцев объясняется оптимальной степенью санации пародонтальных карманов при хирургическом вмешательстве. Однако, профиль динамики провоспалительных цитокинов определил короткий период ремиссии заболевания и незначительный прирост костной ткани в первой группе. Во второй группе через 6 месяцев динамика изменений провоспалительных цитокинов была сходной с первой группы. Уровень ФНО-а составил 41,5 пкг/мл (47,5 пкг/мл в первой группе (р<0,05)). Для уровня ИЛ-8 отмечена та же закономерность -160,8 пкг/мл (150,5 пг/мл в первой группе (р<0,05)). Наши результаты подтверждают антимикробный и иммуномодулирующий эффект ультрозвуковых волн, но санация пародонтальных карманов ультразвуком менее качественная по сравнению с хирургическим вмешательством.

Таблица 2

Динамика состояния тканей пародонта после лечения у пациентов с быстропрогрессирующим народонтитом

№ Показатели Груп- До ле- После лечения

пы чения 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев

паци-

ентов

1 Пародонталь- 1 6,21-0,3 4,0*0,5 4,0*0,3 4,5*0,1

ный карман 2 6,240,1 5,0*0,1 5,5*0,3 5,8*0,2

(мм) 3 6,1*0,2 4,0*0,3 3,8*0,5 3,5*0,1

2 Рецессия дес- 1 3,5*0,5 4,0*0,2 4,5*0,2 4,5*0,2

ны (мм) 2 3,5*0,5 3,8*0,1 4,0*0,2 4,5*0,2

3 3,5*0,6 2,5*0,1 2,0*0,1 1,5*0,1

3 Подвижность 1 И-Ш - - -

зубов 2 II-11I - - -

3 И-Ш - - -

4 Прикреплен- 1 3,0*0,1 3,3*0,2 4,0*0,1 4,0*0,1

ная десна (мм) 2 3,010,1 3,0*0,1 2,5*0,1 2,0*0,2

3 3,2*0,2 3,3*0,2 3,5*0,1 4,(Ж),2

5 Преддверие 1 3,3*0,1 5,0*0,2 5,0*0,2 4,5*0,2

полости рта 2 3,0*0,1 3,0*0,1 2,5*0,2 2,0*0,1

(мм) 3 3,0*0,2 5,0*0,2 5,5*0,1 5,5*0,1

6 Костный пока- 1 0,38*0,04 - 0,45*0,15 0,45*0,15

затель (%) 2 0,40*0,15 0,40*0,15 0,38*0,21 0,36*0,11

3 0,40*0,13 - 0,7ШД15 0,70*0,12

Таблица 3

Содержание некоторых цитокинов в зубодеспевой жидкости больных быстропргрессирующим пародонтитом до лечения

Содержание Контроль-(п-25) Группы больных быстропрогрессирующим пародонтитом

первая(п=50) вторая (п=50) третья (11=50)

(г/л) ИЛ-8 (пкг/мл) 151,3*19,6* 50,8*9,4* 40,1.18,6* 310,1*37,7* 40,1*13,3* 290,8*19,2* 41,1*7,9* 295,5*35,5*

ФНО-а (пкг/мл) * - различия 5,2*0,6* достоверны п 36,2*6,2* о сравнению с koi 39,8*4,1* арольной группо 40,2*8,2* л (р<0,001)

пкг/мя

80 60 40 20 О

1 2 3

группа группа группа

70 ЦДо лечения

136 месяцев после лечении

20

Я12 месяцев после лечении К! 18 месяцев после лечения

Рис. 1. < Содержание ФНО-а в динамике при применении различных схем терапии.

350 300 260

пкг/мл 200 150 100 50 0

310

2Э0

1 группа 2 группа 3 группа

РДо лечения

Q6 месяцев после лечения Щ12 месяцев после лечения П18 месяцев после лечения

1'ис. 2. Содержание ИЛ-8 в динамике при применении различных схем терапии.

Динамическое исследование выявило нестабильную ситуацию уровня ФНО-а на сроках 12 и 18 месяцев (39,0 и 30,8 пкг/мл соответственно, р>0,05) и уровня ИЛ-8 (160,8 и 165,1 пкг/мл соответственно, р>0,05). Достоверное повышение уровня ИЛ-8 и высокий уровень ФНО-а через 18 месяцев отражали клиническую динамику у 34% больных, демонстрируя реинфицирование народонтаиьиых карманов.

В третьей группе на фоне комплексного лечения уровень про-восналителынлх ниток иной к. 6 месяцам составил: ИЛ-8 107,5 пкг/мл что было ниже, чем в первой и второй группах, ФНО-а -- 80,5 пкг/мл (увеличилось в 1,5 раза от начального). Через 12 месяцев произошло резкое скачкообразное падение уровня ФПО-а (60,1 пкг/мл) и

проградиентное уменьшение уровня ИЛ-8 (55,5 пкг/мл, р<0,001 пкг/мл), а через 18 месяцев сохранялся стабильно низкий уровень ИЛ-8 (60,7 пкг/мл, р<0,05)(значение приближалось к показателям группы контроля) и имело место 2-кратное снижение уровня ФНО-а (22,3 пкг/мл, р<0,05), что составило 50% от его исходных данных. По-видимому, резкое повышение уровня ФНО-а является траизиторпой пшерреакцией от воздействия препарата Рибомунил. Однако повышенный уровень slg А и низкие значения ИЛ-8 снижали негативное воздействие высоких концентраций ФНО-а, который поддерживал воспалительный процесс и способствовал деструкции соединительной ткани и резорбции кости.

Нами выявлено значительное уменьшение уровня slg А у пациентов с БПП, по сравнению с контрольной группой. В динамике наблюдения (рис. 3) в первой группе через б месяцев определялось 3-кратное повышение уровня slgA до 125,2 г/л (р<0,05). Через 12 и 18 месяцев выявлено проградиентное снижение уровня slgA до 95,5 и 50,2 г/л (р<0,05;р<0,001 соответственно). Индуцированное микробными патогенами снижение slg А коррелировало с обострением заболевания и отсутствием положительной динамики клинических индексов при проведении изолированного хирургического вмешательства. Во второй группе, через 6 месяцев уровень slg А также значительно возрастал (до 139,3 г/л, р<0,001 по сравнению с исходным уровнем), через 12 и 18 месяцев происходило проградиентное снижение его содержания (110 г/л и 96,33 г/л; р<0,05, р<0,05). Необходимо отметить, что это снижение не было столь выраженным, что, по-видимому, связано с иммуномодулирующим эффектом системы Вектор и более пролонгированной санацией пародонтальных карманов, что позволило эффективно контролировать формирование индуцированной иммунологической недостаточности системы мукозального иммунитета полости рта. В третьей группе через 6 месяцев отмечалось более выраженное повышение уровня slg А (в 3,75 раза - 150 г/л), этот показатель был достоверно выше, чем в первой и второй группах (120 г/л и 130 г/л; р<0,05, р<0,05 соответственно) и практически соответствовал показателям контрольной группы. Исследование в динамике через 12 и 18 месяцев показало некоторое снижение уровня slg А (135 г/л) по сравнению с уровнем, полученным при исследовании на сроке 6 месяцев, однако в количественном выражении его значения значительно превышали показатели первой и второй групп (в первой группе - 90 г/л, во второй 110 г/л) (р<0,001;р<0,001 соответственно). На наш

взгляд, использование комплексного лечения оказывает пролонгированный иммупомодулирующий эффект на уровень А - важнейшей составляющей мукозального иммунитета полости рта.

О До лечения

1 группа 2группа Згруппа

г/л

□ 6 месяцев после лечения

Ш 12 месяцев после

лечения И 18 месяцев после лечения

1'ие. 3. Содержание Л в динамике при применении различных схем терапии до и после лечения.

Методы математической статистики подтвердили достоверность полученных клинических результатов у пациентов всех трех групп и позволили обнаружить ранее неизвестные закономерности, итогом которых явилась полученная математическая модель:

У^-1Ь1 х ] ■ 1-Ь2х2+Ь:)хз+Ь4х 1 х2-( Ь5Х1 х31 ЪбХ2Хз+Ь7х ]+Ь8х2+Ь9х3+Ь, 0х 1 х

'Ь11X1 Хз + Ь12X2X3-1 Ь13Х1+Ь14Х2+Ь15Хз+Ь, 6Х1Х2+Ь17Х] Хз+Ь! 8Х2Хз+Ь 19Х1 +Ь2оХ2

'1 ь21 хз+Ь22Х1Х2+Ь2зх,х3-( Ь24х2х3,

где У целевая функция; хь х2, х3, х4, х5 и т.д. - факторы, определяющие изучаемый процесс.

'Гак, XI - уровень А, х2 - уровень ФИО-а, х3 - ЙЛ-8 - все показатели через 6 месяцев после начала лечения;

х4, х5, х6 - сочетание показателей уровней А, ФНО-а, ИЛ-8 через 6 месяцев после начала лечения;

х7 уровень А, х8 - уровень ФНО-а, х9 - уровень ИЛ-8 -все показатели через 12 месяцев после начала лечения;

хю, Х||, х12 • сочетание показателей уровней А, ФНО-а, ИЛ-8 через 12. месяцев после лечения;

Х|з уровень А, х!4 - уровень ФНО-а, х15 - уровень ИЛ-8 -все показатели через 18 месяцев после начала лечения;

Х)6, Х)7? х18 сочетание показателей уровней А, ФНО-а, ИЛ-8 через 18 месяцев после лечения. Расчеты для пациентов 2 и 3 группы проводились аналогично.

Обозначение Ь есть коэффициент детерминации математическо-

го уравнения (числовые значения) для каждой группы пациентов при решении целевых функций, в качестве которых могут быть различные иммунологические параметры. Высокое значение этого коэффициента детерминации (0,99284) во всех трех группах говорит об адекватности полученной модели.

Анализ этих изменений показал, что в 90% на состояние тканей пародонта влияет сочетание всех трех иммунологических параметров, однако наиболее значимым из них является ФНО-а (процент его значимости составил 78%), что и определило его как целевую функцию. Решение уравнения математической модели (У), когда целевой функцией является уровень ФНО-а, дает возможность определять сочетание «критических областей» уровней ИЛ-8 и А.

При помощи математической модели изучено взаимовлияние исследуемых иммунологических показателей (функций) на состояние тканей пародонта, влияние каждого из них и определены их критические значения в числовом выражении (граничные условия). Проведенные клинические исследования и последующая их математическая обработка позволили получить графические взаимозависимости всех трех иммунологических параметров (функций) - фактора некроза опухоли а, секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина 8 (рис. 4). Поскольку наиболее значимым параметром в исследуемом процессе лечения БПП является ФНО-а, эффективность проведенных лечебных мероприятий определялась уменьшением данного параметра и сведение его к минимальному значению. Так, в первой группе пациентов, минимально возможное значение ФНО-а равнялось 80, А имел значения - 0, а ИЛ-8 - 140. Во второй группе минимальное значение ФНО-а равнялось 40, А имел числовое значение - 60, ИЛ-8 - 40. Самое низкое значение ФНО-а (28) оказалось возможным только у пациентов третьей группы, А - 98, ИЛ-8 - 0.

Определение «критического значения» ФНО-а у каждой группы пациентов позволило скорректировать лечение и определить выбор необходимых дополнительных лечебных манипуляций, позволяющих пролонгировать процесс ремиссии заболевания. Совокупный коэффициент эффективности проведенных лечебных мероприятий (СКЭ) по каждой группе составил:

МШ 99,539 ШЯ 101.077 ИН 102,616

В«Ы 104,154 ЕЛ 105,693 ПЗ 107,231 И 100,770 ВИ 110,308 № 111,847 ИЕН 113,385 МЯ аЬоуе

)'ис. 4. Изменение секреторного иммуноглобулина А, интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли « после 18 месяцев проведения лечебных мероприятий в третьей группе пациентов.

1'ис. 5. Совокупный коэффициент эффективности лечебных мероприятий у пациентов трех трупп.

Приводим разработанный и внедренный нами в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-иммунологической диагностики 1)1111, который с учетом показателей мукозального иммунитета, клинических данных и математической модели позволил разработать тактику лечения (рис. 6). В настоящее время он может быть внедрен в медицинскую практику.

первой группе 11,45, но второй группе - 11,30, в третьей группе -

14,45 (рис. 5).

16 14 12 10 8 6 4 2 0

СКЭ 1 группа 2группа Згруппа

Рис. 6. Алгоритм комплексной кгшнико-иммунологической диагностики и лечения быстропрогрессирующего пародонтита.

Выводы

1.Выявлены особенности состояния мукозального иммунитетеа и цитокинового профиля у больных с быстропрогрессирующим пародонтитом. В содержимом пародонтального кармана зарегистрированы высокий уровень ИЛ-8 - 310,1 ±37,7 пкг/мл и ФНО-а - 39,8±4,1 пкг/мл (р<0,001), а также снижение показателя А -40,1±8,6 г/л по сравнению с группой контроля - 151,3±19,6 г/л (р<0,001).

2.Применение комплексного метода лечения дает эффективные результаты : уровень ФНО-а- 10,0±1,9 пкг/мл; ИЛ-8 - 20,0±2,1 пкг/м, а также А - 108,0±15,4 г/л (р<0,05) и пролонгирование периода ремиссии на отдаленных сроках наблюдения.

3. Разработанная математическая модель взаимовлияния иммунологических параметров (ее адекватность оценивается высоким значением коэффициента детерминации 0,99284) выявила наиболее значимый критерий - фактор некроза опухоли альфа - как прогностический ориентир, определяющий последовательность и частоту лечебных мероприятий.

4.Разработанный алгоритм диагностики быстропрогрессирующего пародонтита позволил обосновать эффективность комплексного лечения (совокупный коэффициент эффективности составил 14,45), включающего реконструктивные хирургические вмешетельства, систему Вектор и иммуномодулятор Рибомунил.

Практические рекомендации

1. В комплексе диагностических мероприятий для эффективного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом рекомендуется использовать параметры состояния мукозального иммунитета (э^А) и цитокинового профиля (ИЛ-8 и ФНО-а).

2. Лабораторную диагностику уровней э^А, ИЛ-8 и ФНО-а проводить до начала лечения с последующей динамикой показателей 1 раз в 6 месяцев.

3. При низком значении А (10-30г/л) и высоком уровне ИЛ-8 (150-300пкг/мл) и ФНО-а (20-40пкг/мл) целесообразно назначение антибактериальной терапии (курс 7-10 дней) и иммуномодулятоа Рибомунил по схеме (курсом до 3 месяцев) при проведении консервативного подготовительного лечения.

4. Вестибулопластику по Эдлану и френулопластику по Глик-

ману проводить перед реконструктивным хирургическим лечением.

5.Лоскутные операции рекомендуется проводить с использованием методов направленной тканевой регенерации (церосорб, био-осс, резорбируемые мембраны эпи-гайд, био-гайд, обогащенная тромбоцитарная плазма).

6. Поддерживающее лечение системой Вектор после стабилизации воспалительного процесса проводить с назначением иммуномодулятора Рибомунил 0,75 мг по схеме (3 месяца) 2 раза в год.

Данная информация предоставляет возможность практикующему врачу своевременно провести лечебные мероприятия, направленные на недопущение возникновения рецидивов заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сабиров А.Н. Краткий обзор работы врача-пародонтолога /А.Н. Сабиров, В.М. Шарафутдинова, Л.Б. Аглиева (Фролова) // Материалы научно-практ. конференции по проблемам оказания паро-донтологической помощи населению города Казани 29 ноября 2001 г.: тез. докл. - Казань, 2001. - С.58-60.

2. Сабиров А.Н. Результаты лечения пародонтита с использованием регенерирующих мембран /А.Н. Сабиров, В.М. Шарафутдинова, Л.Б. Аглиева (Фролова) // Материалы научно-практ. конференции по проблемам оказания пародонтологической помощи населению города Казани (29 ноября 2001 г.): тез. докл. - Казань, 2001. - С.62-65.

3. Сабиров А.Н. Комплексное лечение заболеваний пародонта. Современный взгляд на хирургическое лечение пародонта /А.Н. Сабиров, В.М. Шарафутдинова, Р.Г. Ситдиков, И.И. Валиева, Л.Б. Фролова (Фролова), C.B. Андромонов // Материалы научно-практ. конференции стоматологов Республики Татарстан, посвященной 50-летию стоматологического факультета КГМУ (13 мая 2004 г.): тез. докл. -Казань, 2004. - С.71-73.

4. Фролова Л.Б. Роль нарушений местного иммунитета в формировании атипичных форм пародонтита /Л.Б. Фролова, Е.В. Агафонова, Р.Ф. Бариев, И.Д. Решетникова // Медицинская иммунология. -2006. - Т. 8, №2-3. - С.298-299.

5. Фролова Л.Б. Состояние местного иммунитета в развитии атипичных форм пародонтитов /Л.Б. Фролова // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых КГМА (23 апреля 2008 г.): тез. докл. - Казань, 2008. - С. 136-137.

6. Фролова Л.Б. Состояние местного иммунитета как фактор формирования атипичных форм пародонтита /Л.Б. Фролова, О.В. Нестеров// Материалы 1-ой Всероссийской научно-практ. конференции (3 апреля 2008 г.): тез. докл. - Казань, 2008. -С.161-162.

7. Нестеров О.В. Математическое моделирование в оптимизации терапии быстропрогрессирующего пародонтита /О.В. Нестеров, Л.Б. Фролова // Практическая медицина (г. Казань). - 2009. - №1 (33) -С.93-94.

8. Фролова Л.Б. Новые подходы к оптимизации терапии быстропрогрессирующего пародонтита. /Л.Б. Фролова // Каз. мед. журнал. - 2010. - Т. 91. №2 - С. 218-223.

Используемые сокращения

БПП - быстропрогрессирующий пародонтит

ИГС - индекс гигиенического состояния

Икр - индекс кровоточивости

ИЛ-8 - интерлейкин 8

КП - костный показатель

КЭ - коэффициент эффективности

ПИ - пародонтальный индекс

ПК - пародонтальный карман

ПЗ - подвижность зубов

ПД- прикрепленная десна

ППР - преддверие полости рта

ПКГ - пикограмм

РД - рецессия десны

РМА - папилло-маргинально-альвеолярный индекс СКЭ - совокупный коэффициент эффективности ФНО-а- фактор некроза опухоли альфа slg А - секреторный иммуноглобулин А

' Отпечатано ООО «Тайп» 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а ОГРН 1021602842447 Усл. п.л. 1,5 Заказ № К-546. Тираж 120 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага - офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы. В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению частоты распространенности атипичных форм пародонтита, к числу которых относится быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) [Гру-дянов А.И., 2006; Зубкова Н.В., 2007; Цепов JIM., 2008; Блажкова СЛ., 2009]. Вопросы патогенеза, клиники, терапии и профилактики БПП актуальны, так как воспалительный процесс тканей пародонта приводит к быстрой и глубокой убыли костной ткани у лиц в возрасте от 17 до 30 лет, а к 35 годам пациенты уже теряют до 80% зубов [Аванесов A.M., Григорьева М.А., 2007; Ахметова Д.М., 2008; Вольф Г.Ф., 2008; Янушевич О.О., 2009].

По мнению большинства ученых, тотальное поражение тканей пародонта при БПП объясняется комбинированным воздействием как общих, так и местных факторов, определяющих возникновение и развитие заболевания [Кравцов Э.Д., Булгаков B.C., Кузьмина Л.И., Ирицян К.С., 2007; Хватова В.А., 2008; Аболмасов Н.Г., 2009]. Несмотря на значительный объем информации о роли сосудистой, нервной и иммунной систем в патогенезе БПП, значения генетических факторов в его формировании, а также многие другие стороны этой сложной проблемы остаются недостаточно изученными. Во многом не объяснены механизмы, участвующие в формировании воспаления тканей пародонта, приводящие к их разрушению [Максютин И.А., 2007; Иорданишвили А.К., 2007; Акулович A.B., 2009]. Отсутствие единого патогенетического механизма развития БПП создает немало трудностей практическому врачу, как в плане постановки диагноза, так и в выборе рационального метода лечения и профилактических мероприятий [Шапошникова A.A., Харитонова М.П., Григорьев С.С., 2007; Капытов A.A., 2009].

Многими исследователями предприняты попытки лечения воспалительно-деструктивных изменений в костной ткани пародонта при БПП с использованием местных средств, способствующих стимуляции остеогенеза [Курдюмов С.Г., 2002; Туманова A.C., 2003; Модина Т.Н., Михайлова В.А.,

Богородская М.В., Болбат М.В., 2008]. Это аутогенные, аллогенные, ксено-генные и синтетические остеотропные препараты и мембраны для направленной тканевой регенерации. Проведение местных мероприятий оказывает недостаточный эффект, так как дает невысокий процент восстановления утраченных опорных структур пародонта при БПП. Частые вспышки обстрения воспалительного процесса, короткие периоды ремиссии не позволяют костной ткани полноценно регенерировать [Henderson В., Nair S.P., Ward J.M., Wilson М., 2003; Hems R.S., Gulabivala К., Ng Y.L., 2005].

Резистентность к стандартной консервативной и антибактериальной терапии без признаков выздоровления при БПП можно рассматривать как свидетельство нарушений в системе иммунитета и в первую очередь на уровне местных иммунорегуляторных процессов. Известно, что у больных БПП регистрируются значительные нарушения в сосудистой системе, параметрах местной и системной иммунной защиты [Шумский A.A., 2005; Шапошникова A.A., 2007]. Встречаются отрывочные сведения о роли апоптоза и его нарушениях при хронических воспалительных процессах в тканях пародонта [Шаповалов В.Д., 2003; Diaz P.I., Rogers А.Н., 2004].

Реализация комплекса лечебных мероприятий с целью коррекции иммунных расстройств, хотя и представляется весьма актуальной, к сожалению, остается недостаточно разработанным методом лечения [Чекин A.B., 2001; Хватова В.А., 2005; Янушевич О.О., Полторак H.A., Васюк Ю.А., 2005].

Неточные знания механизмов развития и причинно-следственных взаимоотношений, участвующих в формировании воспаления и деструкции тканей пародонта определяет фактическую безуспешность консервативной терапии и высокую распространенность БПП. Низкая эффективность традиционных методов терапии свидетельствует об актуальности проблемы.

На наш взгляд, изучение роли иммунопатологических механизмов в формировании воспаления тканей пародонта при БПП, разработка методических подходов и значимых клинико-иммунологических критериев для назначения иммуномодулирующей терапии с целью пролонгирования периода ремиссии заболевания является весьма перспективным направлением. Изучению данных вопросов и посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель исследования: комплексная оценка клинико-иммунологического статуса пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом. Разработка лечебных мероприятий и оценка их эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние неспецифической резистентности тканей паро-донта на основании динамики показателей цитокинового профиля и муко-зального иммунитета у больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

2. Провести сравнительный анализ эффективности методов лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

3. Создать математическую модель взаимовлияния иммунологических параметров у больных с быстропрогрессирующим пародонтитом.

4. Оценить эффективность алгоритма диагностики и комплексной терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что представлены данные: об особенностях клинического течения быстропрогрессирующего па-родонтита, выражающиеся в изменениях показателей местного иммунитета полости рта; о снижении уровня секреторного иммуноглобулина А в содержимом пародонтальных карманов и повышенном содержании фактора опухоли а и интерлейкина 8, при которых процесс деструкции костной ткани принимает неблагоприятные значения для пациента.

На основании клинико-иммунологических результатов исследования создана и интерпретирована математическая модель, которая позволяет рассмотреть весь спектр лечебных мероприятий при различных сочетаниях факторов, определяющих изучаемый процесс.

Сформирована доказательная база, на основании которой можно сделать утверждение, что сочетание лоскутных операций по Рамфьорду, поддерживающего лечения системой Вектор и иммуномодулятор Рибомунил создают благоприятные условия для регенерации костной ткани и способствуют длительной ремиссии БПП.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволяют расширить современные представления о патогенезе быстропрогрессирующего пародонтита.

Предложен комплекс мероприятий для диагностики состояния местного иммунитета у пациентов с БПП, основанный на изучении цитокинового профиля и мукозального иммунитета полости рта.

Разработан алгоритм комплексной клинико-иммунологической диагностики и лечения быстропрогрессирующего пародонтита.

Аргументировано применение системы Вектор и иммуномодулятора Рибомунил при проведении лоскутных операций по Рамфьорду с целью создания благоприятных условий для регенерации костной ткани, основанное на положительной динамике уровня фактора некроза опухоли а в содержимом пародонтальных карманов.

Разработанная на основании клинических результатов математическая модель позволяет сделать прогноз для каждого пациента, определяющий риск развития обострения БПП с учетом показателей фактора некроза опухоли а, как прогностического ориентира частоты и последоватедльности лечебных меропритий.

Поскольку ведущим неблагоприятным фактором в развитии воспалительно-деструктивного процесса является фактор некроза опухоли а, основные мероприятия направлены на снижение его уровня в содержимом пародонтальных карманов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом.

Рекомендовано с целью создания благоприятных условий для регенерации костной ткани в план лечебных мероприятий при проведении лоскутных операций по Рамфьорду включать поддерживающее лечение системой Вектор и иммуномодулятор Рибомунил в зависимости от уровня фактора некроза опухоли а в содержимом пародонтальных карманов.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе для студентов стоматологических факультетов в преподавании разделов «Этиология, патогенез и комплексное лечение воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта», в научной работе для дальнейшего изучения механизмов развития БШ1, в практической деятельности врачей-стоматологов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

Внедрение результатов исследования. Комплекс лечебных мероприятий и созданная математическая модель прогнозирования возникновения рецидивов у пациентов с БПП применяется врачами стоматологами в сети стоматологических клиник ООО «Эксклюзив-Дент» г. Казани, Альметьевска, Нижнекамска, в ООО «Центр челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии» г. Казань. Методика диагностики и лечения быстропрогрессирующего пародонтита включена в курсы повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей по специальности стоматология терапевтическая в Санкт-Петербургском Институте Стоматологии последипломного образования. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ клинико-иммунологических результатов позволил создать и интерпретировать математическую модель трех методов лечения, являющихся основополагающими в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита.

2. Математическое моделирование воспалительного процесса выявило показатель «критического уровня» наиболее значимой пародонтологической функции - фактора некроза опухоли — а.

3. Обоснован комплексный метод лечения, включающий лоскутные операции с использованием остеопластических материалов, поддерживающее лечение системой Вектор и иммуномодулятор Рибомунил, как наиболее эффективный способ лечения пациентов с быстропрогрессирующим паро-донтитом.

Структура диссертации, ее объем. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, приложения и библиографического списка, включающего 228 источников, из них 136 отечественных и 92 зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 14 таблицами.

ВЫВОДЫ

1 .Выявлены особенности состояния мукозального иммунитетеа и цитокинового профиля у больных с быстропрогрессирующим пародонтитом. В содержимом пародонтального кармана зарегистрированы высокий уровень ИЛ-8 - 310,1±37,7 пкг/мл и ФНО-а - 39,8±4,1 пкг/мл (р<0,001), а также снижение показателя А - 40,1±8,6 г/л по сравнению с группой контроля — 151,3±19,6 г/л (р<0,001).

2.Применение комплексного метода лечения дает эффективные результаты : уровень ФНО-а - 10,0±1,9 пкг/мл; ИЛ-8 - 20,0±2,1 пкг/мл, а также А — 108,0±15,4 г/л (р<0,05) и пролонгирование периода ремиссии на отдаленных сроках наблюдения.

3 .Разработанная математическая модель взаимовлияния иммунологических параметров (ее адекватность оценивается высоким значением коэффициента детерминации 0,99284) выявила наиболее значимый критерий — фактор некроза опухоли альфа — как прогностический ориентир, определяющий последовательность и частоту лечебных мероприятий.

4.Разработанный алгоритм диагностики быстропрогрессирующего пародонтита позволил обосновать эффективность комплексного лечения (совокупный коэффициент эффективности составил 14,45), включающего реконструктивные хирургические вмешетельства, «Систему Вектор» и иммуномодулятор «Рибомунил».

Практические рекомендации

1. В комплексе диагностических мероприятий для эффективного лечения больных быстропрогрессирующим пародонтитом рекомендуется использовать параметры состояния мукозального иммунитета (в]^А) и цитокинового профиля (ИЛ-8 и ФНО-а).

2. Лабораторную диагностику уровней б^А, ИЛ-8 и ФНО-а проводить до начала лечения с последующей динамикой показателей 1 раз в 6 месяцев.

3. При низком значении А (10-30г/л) и высоком уровне ИЛ-8 (150-ЗООпкг/мл) и ФНО-а (20-40пкг/мл) целесообразно назначение антибактериальной терапии (курс 7-10 дней) и иммуномодулятора Рибомунил по схеме (курсом до 3 месяцев) при проведении консервативного подготовительного лечения.

4. Вестибулопластику по Эдлану и френулопластику по Гликману проводить перед реконструктивным хирургическим лечением.

5.Лоскутные операции рекомендуется проводить с использованием методов направленной тканевой регенерации (церосорб, био-осс, резорбируемые мембраны эпи-гайд, био-гайд, обогащенная тромбоцитарная плазма).

6. Поддерживающее лечение «Системой Вектор» после стабилизации воспалительного процесса проводить с назначением иммуномодулятора «Рибомунил» 0,75 мг по схеме (3 месяца) 2 раза в год.

Данная информация предоставляет возможность практикующему врачу своевременно провести лечебные мероприятия, направленные на недопущение возникновения рецидивов заболевания.