Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование эффективности ультразвука и лазерного облучения крови в комплексном лечении паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса

На правах рукописи

ОГАНЕСЯН Саывел Сергеевич

КЛИНИКО-ИШУНОЛОГИЧЕСКОБ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УЛЬТРАЗВУКА И ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРАТОНЗИЛЛИТА И ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА

14.00.04. - болезни уха,горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А. А.ЛАНЦОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор А.С.КИСЕЛЁВ доктор медицинских наук Я.А.НАКАТИС

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им.академика И.П.Павлова

n Q ^ I у^

Защита состоится " " 1996 года в ' Ч часов

на заседании специализированного совета (Д0845001) при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи по адресу: 198013, Санкт-Петербург,ул.Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

^ г" X

Автореферат разослан - 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Г.С.Мальцева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Воспаление околоминдаликовой клетчатки - паратонзиллит или паратоизиллярный абсцесс является одним из частых заболеваний глотки. (Преображенский Б.С.,Попова Г.Н. 1870;Драгомирецкий В.Д.,1982;Извин А.И. ,1994; Dodds В..Maniglia А., 1988; Lockart R. et al.,1991).

Несмотря на широкое применение антибиотиков, снижения заболеваемости паратонзиллярным абсцессом по данным литературы не отмечается. Более того, Н. А. Арефьева и соавт., (1994) сообщают, что по данным ЛОР-отделения Республиканской больницы Бошкоргостана число больных паратонзиллярным абсцессом возросло в четыре раза,а течение заболевания стало более тяжелым,с наклонностью к осложнениям в виде гнойного медиастинита и сепсиса.По данным Ф. А. Хафизовой,Т.С.Корюковой, (1994) больные паратонзиллярным абсцессом составили 15% от всех госпитализированных в ЛОР-стационар. О росте числа больных паратонзиллярным абсцессом в последние годы сообщают также В.Ф.Антонив и соавт., (1995).

Вопреки большому числу научных работ, посвященных тонзиллярной проблеме (Ланцов А. А. и соавт., 1976; Драгомирец-кий В. Д.,1982;Ланцов А. А., Ковалева Л.М.1993; Пальчун В.Т., Крюков А.И., 1994; Ковалева Л.М.,Ланцов А. А.,1995) многие вопросы по лечению больных паратонзиллярным абсцессом и в настоящее время остаются нерешенными.

Некоторые авторы (Ярошевич В.И.,1981; Талышинский A.M., 1990; Пальчун В.Т. и соавт.,1993; Антонив В.Ф. и соавт., 1995; Lockart R. et al., 1991) считают самым надежным способом лечения паратонзиллярного абсцесса абсцесстонзилл-эктомию. Однако, за последнее десятилетие доказана роль небных миндалин в становлении и поддержании иммунитета (Вершигора А.Е., 1975; Горбачевский В.Н., 1976; Енин В.П., Мо-ренко В.М., 1986; Бажора В. И., 1987; Богданова М.С., Попов Е.Л..1988; Ланцов А.А. .Ковалева Л.М.,1993; Извин А.И., 1994; Kimura et al.,1990; MafiaraJ D.et а1.,1991),и щажение важного иммунокомпетентного органа должно быть главным при постановке показаний к тонзиллэктомии.

Трудно переоценить роль антибиотиков в лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Однако, наряду с

успехами, растёт и число негативных результатов, связанных с антибиотикотерапией. Среди них необходимо отметить повышение устойчивости микроорганизмов к антибиотика«, увеличение числа аллергических реакций, хронизация процесса,присоединение грибковой микрофлоры, рецидивы после антибиотикотерапии (Вершигора А.Е.,1975; Дайняк Л. Б.,Кунельская В.Я.,1979; Шевчук М.Г., Гудз И. М.,1989; Кунельская В. Я.,1989; Шеврыгин Б. В. ,1991; Митин Ю. В. и соавт.,1993; Ковалева J1.M. и соавт., 1995).

В свете вышеизложенного становится очевидным,что для решении данной проблемы необходимы поиски новых способов лечения паратонзиллярного абсцесса.Одним из решений является борьба с инфекцией за счет стимуляции защитных сил организма.

Использование физических факторов, в частности ультразвука и лазерного облучения крови, является перспективным направлением в повышении эффективности комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний глотки. Воздействуя на некоторые механизмы патогенетического процесса, нормализуя трофику, нейро-гуморапьную регуляцию, обладая иммуномодулирующим действием, они практически лишены побочных эффектов (Ланцов A.A. и соавт., 1976; Гамалея Н. Ф. и соавт. ,1988; ХиллК. ,1989; Николаевская В. П., 1989; Торопова Л.А. и соавт., 1993;Филатов В. Ф. ,1995).

Однако, санирующее действие таких физических методов как ультразвукового или лазерного облучения крови при лечении паратонзиллярного абсцесса не было изучено .Это послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определение показаний к лечению паратон-зиллита или паратонзиллярного абсцесса с использованием ультразвука и лазерного облучения крови и разработка наиболее эффективных методик для фототерапии и фотогемотерапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Сравнительная оценка иммунологического статуса организма при инфильгративном и гнойном воспалении паратрнзиллярной клетчатки.

2. Изучение динамики показателей системного иммунитета при паратонзиллярном абсцессе в зависимости от метода лечения,

3.Изучение состава микроорганизмов при паратонзиллярном абсцессе.

4.Оценка эффективности экстраваскулярного способа лазерного облучения крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса.

5.Клинико-иммунологическая оценка эффективности сочетанного применения ультразвука и лазерного облучения крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса и определение показаний и противопоказаний к их применению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса использован ультразвук килогерцового диапазона, а также сочетанное воздействие ультразвука и лазерного облучение крови.

Впервые при паратонзиллярном абсцессе применён метод экстраваскулярного лазерного облучения крови. Изучено состояние иммунологических показателей в динамике при различных методах лечения.

На основании клинического, микробиологического, иммунологического методов исследований обоснована эффективность сочетанного воздействия ультразвука и лазерного облучения крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетанное использование ультразвука и лазерного облучения крови у больных паратонзиллярным абсцессом повышает защитные свойства организма, стимулирует как специфическую,так и неспецифическую реактивность организма.что сокращает сроки лечения.

2.Использование ультразвука и лазерного облучения крови после вскрытия паратонзиллярного абсцесса позволяет в большинстве случаев отказаться от назначения антибиотиков.

3. Разработанная система лечения паратонзиллярного абсцесса улучшает результаты лечения, сокращает сроки выздоровления и снижает вероятность рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Сочетанное применение ультразвука и лазерного облучения крови может широко использоваться в практической оториноларингологии при лечении паратонзиллярного абсцесса и

других гнойно-воспалительных заболеваний глотки.

Комплексное лечение паратонзиллярного абсцесса с использованием ультразвука и лазерного облучения крови доступно и не вызывает отрицательных побочных эффектов, что позволяет использовать способ практически без ограничений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городской больницы N 33 и поликлиники N 95 г.Санкт-Петербурга, клиники реставрационной хирургии верхних дыхательных путей С-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и ЛОР-клиники Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии.

По теме диссертации получен 1 патент на изобретение. Положительное решение о выдаче патента РФ от 28.09.95. по заявке И 94011994/14 с приоритетом от 1.04.94.

Опубликовано 6 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Настоящее исследование выполнено по плану НИР С-Пб НИИ ЛОР. Материалы диссертации доложены на пленарных заседаниях С-Петербургского научного оториноларингологического общества в 1986,1988 гг.,на научных конференциях молодых учёных оториноларингологов (г.С-Петербург 1993, 1995, 1996 гг.), Всероссийском симпозиуме "Проблемы иммунологии в оториноларингологии" (С-Петербург, 1994), научно-практической конференции оториноларингологов Ленинградской области (С-Петербург, 1995).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на / чу страницах машинописного текста,состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.Работа иллюстрирована 14 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы включает 209 источников отечественных и 76 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 136 больных паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом в

возрасте от 16 до 39 лет.

Все обследуемые были разделены на три группы. Исключались больные с тяжелой сопутствующей патологией.

Первую группу,контрольную составили 49 больных, которым проводилось традиционное лечение:вскрытие абсцесса, антибиотики,обезболивающие препараты,УВЧ-терапия. V 18 из них диагносцирован острый паратонзиллит.

Во вторую группу отобраны 32 пациента, получившие после вскрытия абсцесса ультразвук на область миндалин.

Третья группа состояла из 55 больных, которым назначались ультразвук после вскрытия паратонзиллярного абсцесса и лазерное облучение крови, причем 24 пациентам облучение проводилось интраваскулярно, после пункции вены, а 31 процедура проводилась неинвазивньш способом,или экстраваскулярно.

Пациентам 2-й и 3-й групп антибиотики не назначались.

Все больные проходили комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование,включающие общий соматический и оториноларингологический осмотры, клинический анализ крови, микробиологическое исследование содержимого абсцесса. Для оценки иммунного статуса больных определяли в динамике следующие показатели иммунной системы:абсолютное и относительное количество Т- и B-лимфоцитов,"активных" Т-лимфоцитов, хелперно-супрессорный коэффициент, реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), показатель фагоцитоза и фагоцитарный индекс в нейтрофилах.а также содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Материалом для иммунологического исследования служила периферическая кровь,взятая утром натощак.

Методики применения ультразвука и лазерного облучения крови

Больным второй и третьей групп после вскрытия и дренирования абсцесса проводилось ультразвуковое воздействие на область небных миндалин. Аппликатор устанавливался в области проекции небной миндалины непосредственно под углом нижней челюсти со стороны поражения.Процедура производилась в непрерывном режиме, по подвижной методике, при частоте 880 кгц, интенсивности 0,2 вт/см2,продолжительности 4 мин.

С целью профилактики рецидивов заболевания, аналогичным образом озвучивалась другая миндалина. Процедура проводилась ежедневно до окончательного стихания симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей. Использовался ультразвуковой аппарат ЛОР-3.

Таким образом,нами впервые в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса использован ультразвук килогерцового диапазона, причем процедура производилась после вскрытия и дренирования абсцесса.

Больным третьей группы кроме ультразвукового воздействия, дополнительно выполнялось лазерное облучение крови. Использовалось гелий-неоновое лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм.

Процедура производилась по двум методикам:интравас-кулярно и неинвазивным способом - экстраваскулярно.

Интраваскулярная (пункционная) методика заключалась в следующем. После установки плотности мощности на конце световода в пределах 1,0-1,2 мвт/см2, волоконный световод вставляли в просвет иглы для одноразового использования и производили пункцию локтевой вены.Убедившись, что игла находится в просвете вены, световод продвигали на несколько сантиметров (от 1 до 3 см.).удаляли иглу и фиксировали световод к коже.Установив экспозиционное время на таймере (30 мин), включали аппарат. Контролем начавшегося облучения служило световое пятно на коже, появляющееся сразу после включения аппарата.

Во время процедуры осложнений,а также каких-либо субъективных ощущений у больных не отмечено. В то же время у 5 больных (20,8%) возникали сложности при пункции локтевой вены, однако процедуру удавалось выполнить после пункции вены тыльной стороны кисти. У 3 пациентов (12,5%) на месте пункции вен сформировались гематомы. Последние разрешились к концу лечения после проведения соответствующих процедур.

Экстраваскулярное лазерное облучение крови выполнялось нами при помощи устройства, позволяющего подавать лазерный луч непосредственно на проекцию локтевых вен с обеих сторон одновременно. Основной целью применения безпункционной методики являлось упрощение выполнения процедуры лазерного облу-

чения крови и устранение возможных осложнений инвазивного метода.Применяя неинвазивный метод, мы основывались на данных литературы о том,что проходимость лазерного луча с длиной волны 0,63 мкм составляет несколько миллиметров,достигая в ряде случаев 0,5 см и более. (Плетнев С.Д., 1981: Крюк А.С.и соавт., 1986; Шахова В.Ю.и соавт.,1990).

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке при помощи пакета статистических программ "СТАДИЯ" с вычислением средней арифметической, степень достоверности оценивали по критерию Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка иммунного статуса больных паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом Учитывая важность оценки состояния иммунной системы для выбора адекватного способа лечения острого воспаления пара-тонзиллярмой клетчатки, а также недостаточную освещенность данного вопроса в литературе, нами проведена сравнительная оценка иммунограмм у обследуемых.

Реакция " белой" крови является одной из первых в ответ на острое воспаление.В частности,степень изменений количества лейкоцитов, лимфоцитов в крови в определенной мере характеризует адекватность реакции макроорганизма на инфекцию и способность его самостоятельно элиминировать повреждающий агент,явившийся причиной воспаления. В результате исследования оказалось, что у больных с инфильтративной формой воспаления лейкоцитоз составил 13,8*2,7 ' 109/л, в то время как при гнойном воспалении этот показатель равнялся 8,94.8 ' 109/л. Количество лимфоцитов в крови составило соответственно 37,44,7 процента при паратонзиллите и 25,6±3,2 процента у больных с паратонзиллярным абсцессом.

Таким образом,выявлено, что у лиц с инфильтративной формой воспаления наблюдается более выраженная реакция лейкоцитов и лимфоцитов крови по сравнению с пациентами, у которых имелось гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки.

При сравнительной оценке иммунограмм у указанных больных установлено снижение содержания в сыворотке крови абсолютного - 43,20±2,28•103/л, относительного -0,76*0,09•109/л количества Т-лимфоцитов, "активных"Т-лимфо-цитов - 0,42±0,11•Ю9/л, а также показателя фагоцитоза в нейтрофилах - 43,66*3,14% при гнойном воспалении и, напротив, наблюдалось повышение содержания абсолютного количества Т-лимфоцитов 64, 12*3, 26-109 /л, "активных" Т-лимфоцитов 32,15*2, 03 -109 /л, показателя фагоцитоза в нейтрофилах - 79,23t5,34% и фагоцитарного индекса - 7,39±1,12 единиц при остром паратонзиллиге. Другие показатели иммунитета существенно не отличались от таковых у здоровых лиц.

Таким образом, нами установлена различная реакция Т-клеточного звена ишунитета в ответ на гнойное и инфильтративное воспаление околоминдапиковой клетчатки, которая проявлялась в активации его при паратонзиллите и некотором угнетении при паратонзиллярном абсцессе. Фагоцитарная реакция,относящаяся к неспецифическим защитным иммунологическим факторам, также проявлялась по разному, а именно, повышением показателя фагоцитоза и фагоцитарного индекса при паратонзиллите и угнетением фагоцитоза при паратонзиллярном абсцессе.

Выявленная нами реакция иммунной системы в определенной степени согласуются с идеями, выдвинутыми более 35 лет тому назад Р.Лерищеы (1961) о соотношении местных и общих реакций в развитии воспаления. В первой стадии воспаления околоминдапиковой клетчатки, при паратонзиллите,когда еще нет четкого отграничения очага инфекции были наиболее выражены реакции системного характера. После того, как произошло формирование гнойника и опасность распространения процесса стапа минимальной, на первый план уже выступили механизмы защиты местного характера, причем, параллельно наблюдалось снижение активности механизмов иммунной защиты системного характера. На основании полученных результатов после вскрытия и дренирования паратонзиллярного абсцесса мы сочли целесообразным использование фонотераши и фотогемотерапии. Применяя фонотерапию мы опирались на результаты исследований A.A.Ланцова и соавт.(1976) о способности ультразвука

активировать местный иммунитет лри воздействии на небные миндалины.Лазерное облучение крови проводилось с целью активации иммунных механизмов системного характера.

Динамика клинико-иммунологических данных у обследованных при различных методах лечения При сравнительном анализе клинико-иммунологических данных в трех группах выявлено,что стихание основных симптомов заболевания происходило быстрее у больных третьей группы по сравнению с больными первой и второй групп.

Нами установлено, что у больных получавших ультразвук и лазерное облучение крови уже на 3-й сутки от начала лечения наблюдалось повышение относительного (1,31±0,09) и абсолютного (60,32£3,02) количества Г-лимфоцитов, "активных" Т-лимфоцитов (32,16±1,82),Т-хелперов (43,13*3,11), показателя фагоцитоза в нейтрофилах (78,364,32), фагоцитарного индекса (7, 32*1,14). Повышенные значения перечисленных показателей сохранялось к седьмым суткам, что указывает на достаточную стабильность этих изменений.

Таким образом,при сочетанном использовании ультразвука и лазерного облучения крови выявлена стимуляция как неспецифической, так и специфической систем иммунитета, которая проявлялась в активации фагоцитоза и Т-клеточного звена иммунитета.

Благоприятное влияние ультразвука и лазерного облучения крови на сложные механизмы развития воспалительной реакции способствовало сокращению сроков выздоровления больных на 1.7 койко-дня.

Микробиологический статус больных паратонзиллярным абсцессом У 64 больных было выполнено микробиологическое исследование материала, полученного из полости абсцесса. По частоте выявления заметно преобладала кокковая флора:стрептококки,стафилококки.нейсерии. Несколько реже выявлялись дифтероиды, гемофильная палочка и в небольшом проценте (20%) - бактероиды. Некоторые из выделенных ми-

кроорганизмов, такие,как Streptococcus pyogenes,Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Bacteroides,- считаются потенциальными возбудителями гнойно-воспалительных процессов дыхательных путей.

Таким образом, большинство выделенных микроорганизмов относилось к обычным обитателям респираторного тракта. Это обстоятельство указывает на то,что в основе заболевания лежало нарушение равновесия между микро- и макроорганизыом, которое в большинстве случаев было проявлением не патогенной активности микроорганизмов,а скорее следствием ослабления функции иммунологических структур. Вот почему, наряду с применением этиотропного лечения, важное значение приобретало использование средств, влияющих на патогенетические механизмы заболевания и позволяющих проводить борьбу с инфекцией за счет стимуляции защитных сил организма;

Использование фонотерапии и фотогемотерапии оказалось наиболее подходящим в этой ситуации.Оно позволяло повысить защитные силы организма путем воздействия на различные уровни иммунной системы.

Результаты использования неинвазивного способа лазерного облучения крови

Как было отмечено ранее, лазерное облучение крови производилась по двум методикам: интраваскулярно и неинвазивным способом или экстраваскулярно.

Оценка эффективности обоих способов лазерного облучения крови проведена путем сравнения клинико-иммунологических данных, полученных в двух группах обследуемых. Установлено,что в обеих группах боль в горле встречалась примерно в 1,5 раза чаще, чем спазм жевательной мускулатуры и более чем в 2 раза чаще жалоб на затрудненное глотание. Положительная динамика отмечена уже после проведения первой процедуры, а на 4-е сутки указанные симптомы сохранялись менее чем у 5 % обследуемых в обоих группах больных.

В группе больных получавших лазерное облучение крови по интраваскулярной методике содержание Т-лимфоцитов при поступлении составляло 24, ЗгМЛб • 109/л,а по экстраваску-

лярной методике оно равнялось 26,14*1,18 • 109/л, т.е. было примерно одинаковым. Уже на 3-й сутки от начала лечения отмечен их рост, а к седьмым суткам величина его составляла 38,43*2,67 ■ 109/л у больных при интраваскулярной и 42,28±2,78 • 109/л при экстраваскулярной методиках лазерного облучения крови.

Существенных изменений в содержания В-лимфоцитов в сыворотке крови как при интра- так и при экстраваскулярном лазерном облучении крови нами не выявлено. В то же время отмечена активация неспецифической реактивности организма, которая проявлялась в повышении показателя фагоцитоза в нейтрофилах.До проведения процедур лазерного облучения крови он составлял соответственно 40 Ж в группе больных получавших лазерное облучение крови интраваскулярно и 43 % у больных которым процедура проводилась неинвазивным способом. Уже после выполнения двух процедур этот показатель равнялся соответственно 75 % и 79 35, а к концу лечения 69 % и 72 %.

Таким образом, клинико-иммунологический анализ,проведенный в двух группах больных показал, что неинвазивный способ лазерного облучения крови эффективен и не уступает по оказываемому действию инвазивному способу лазерного облучения крови.

Результаты лечения паратонзиллярного абсцесса в отдаленные сроки Отдаленные результаты являются одними из важных критериев эффективности проведенного лечения, что и явилось причиной для изучения катамнеза заболевания.Анализ производился путем оценки результатов лечения по наиболее распространенной и общепринятой методике с использованием трех групп сравнения: выздоровление, улучшение, без перемен. Катамнез (4-5 лет) прослежен у 88 обследуемых,причем 32 из них в комплексном лечении применялись ультразвук и лазерное облучение крови, 29 пациента],1 проводилось ультразвуковое воздействие,а 27 человек получали традиционное лечение.

В группу с клиническим выздоровлением отнесены пациенты у которых после проведенного лечения не наблюдались рецидивы паратонзиллярного абсцесса и ангин. При фарингоскопии

отсутствовали местные признаки хронического воспаления небных миндалин в виде гиперемии и отека передних небных дужек, отмечено очищение лакун миндалин от патологического содержимого, отсутствовал подчелюстной лимфаденит.

Улучшением считали такие исходы, когда больные не отмечали рецидивов паратонзиллярного абсцесса и ангин,однако при объективном исследовании определялись гиперемия и инфильтрация передних небных дужек,отмечался подчелюстной лимфаденит, лакуны небных миндалин были выполнены патологическим содержимым.

Результат оценивался "без перемен", если после проведенного лечения наблюдались рецидивы паратонзиллярного абсцесса или ангин, а при фарингоскопии отмечались признаки хронического воспаления небных миндалин.

Данные об отдаленных результатах лечения представлены в таблице 1.

Табл. 1

Отдаленные результаты лечения больных паратонзиллярным абсцессом

Оценка результатов лечения Трад.лечение УЗ УЗ+ЛОК

абс. % число больных абс. % число больных абс. % число больных

Выздоровление Улучшение Без перемен 14 51,8 7 26,0 6 22,2 18 62,1 7 24,1 4 13,8 25 78,1 5 15,6 2 6,3

Итого 27 100,0 29 100,0 32 100,0

Как следует из таблицы,в группе больных, получавших ультразвук и лазерное облучение крови рецидив заболевания отмечен только у 2 пациентов,что составило 6,3%, в то время как процент рецидивов у пациентов первой и второй групп составил соответственно 22,2% и 13,8%. У 78,1% больных основной группы наблюдалось клиническое выздоровление,что

более чем в 1,5 превышает такой же показатель в группе больных леченых традиционным способом.

Опираясь на результаты исследований Л. М. Ковалевой,Г. С. Мальцевой,(1991),Л.М.Ковалевой,А.А.Ланцова.(1995) о том,что заболеваемость ОРВИ также является показателем, характеризующим в определенной степени нарушение функции небных миндалин, мы проанализировали этот показатель у обследованных.

Анализ показал, что у пациентов, получавших ультразвук и лазерное облучение крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса, острые респираторные вирусные инфекции наблюдались в 1,5 - 3,0 раза реже по сравнению с пациентами контрольной группы (См.табл.2).

Табл.2

Частота заболеваемости ОРВИ в отдаленные сроки при различных способах лечения ПА

Способ лечения Общее число больных Число больных заболевших ОРВИ

1-й год абс. % 2-й год абс. % 3-й год абс. % 4-й год абс. %

Тр.лечение 27 17 63,0 13 48,1 15 55,6 16 59,4

УЗ 29 12 41,4 10 34,5 9 31.0 11 37,9

УЗ и ЛОК 32 7 21,9 9 28,1 8 25,0 6 18,8

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения позволяет нам сделать вывод о высокой эффективности сочетанного применения ультразвука и лазерного облучения крови в комплексном лечении больных паратонзиллярным абсцессом.Последнее выражалось не только в уменьшении рецидивов паратонзиллярного абсцесса и ангин у пациентов,но и в снижении заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями в ближайшие 4-5 лет после проведенного лечения.

На наш взгляд,стойкие результаты лечения полученные в

основной группе больных можно объяснить несколькими причинами.

Это, безусловно, результат стимуляции ультразвуком механизмов клеточного иммунитета, который проявляется в значительном увеличении количества иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов,плазмоцитов) .тучных клеток и сегментоядерных лейкоцитов, свидетельствующее об активации местного иммунитета (Ланцов A.A.и соавт.1978).Это и результат повышения синтеза Ig А в небных миндалинах под влиянием ультразвуковой терапии (Цыганов А. И., 1978). С другой стороны, использование лазерного облучения крови способствовало, как было показало нами, активации Т-клеточного звена иммунитета, повышало фагоцитарную активность нейтрофилов.

Таким образом, можно констатировать, что благоприятное влияние ультразвука на местный иммунитет, а лазерного облучения крови на общие механизмы иммунной защиты явились главной причиной получения стойких результатов лечения больных паратонзиллярным абсцессом. Кроме этого, определенную роль, по-видимому,сыграло и то,что указанным больным антибиотики не назначались.

Экономическая эффективность использования ультразвука и лазерного облучения крови

В последние десятилетия в большинстве развитых стран отмечается резкий рост затрат на медицинскую помощь населению (Петров М.Н., Домарацкая Л.Н.,1996).Одной из причин этого является возрастание затрат на разработку, испытание и выпуск новых лекарственных препаратов, особенно антибиотиков.На разработку и внедрение одного препарата в среднем уходит 10 лет (Закирова С.А.,1996),причем затраты на него составляют от 200 до 300 миллионов долларов США. С другой стороны, постоянно растет стоимость содержания 1 койко-дня за счет внедрения дорогостоящего лечебно-диагностического оборудования. В связи с этим становится понятным необходимость снижения затрат за счет внедрения новых эффективных, но более дешевых способов лечения.

Как правило, новый метод лечения, применяемый на практике,имеет ряд различно проявляющихся экономических эффектов.Наиболее существенные из них следующие: а) экономия, полученная стационаром при досрочной выписке выздоровевших больных в результате применения нового метода лечения; б) экономический эффект,полученный обществом вследствие более быстрого возвращения больного к труду;в) экономия фонда социального страхования предприятий,учреждений и других социальных институтов общества.Кроме того,использование ультразвука и лазерного облучения крови позволило у большинства больных (74) отказаться от использования антибиотиков,что дало экономию лекарственных средств.

В целом суша сэкономленных средств от внедрения в практику ультразвука и лазерного облучения крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса составила 10657575 руб. в ценах декабря 1995 года. В пересчете на одного больного эта сумма составила в среднем 193775 руб.

Подводя итог результатам, полученным в этой главе, можно констатировать,что использование в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса ультразвука и лазерного облучения крови эффективно и дает существенный экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1.Установлена высокая эффективность сочетанного применения ультразвука и лазерного облучения крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса, позволяющая в большинстве случаев отказаться от антибиотикотерапии.

2.Выявлена различная реакция иммунной системы в ответ на инфильтративное и гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки,которая заключалась в активации Т-клеточного звена иммунитета, реакции фагоцитоза в нейтрофилах при паратонзиллите и угнетении их при паратонзиллярном абсцессе.

3. При микробиологическом исследовании выявлена преимущественно полифлора с преобладанием микроорганизмов, относящихся к нормальной аутофлоре верхних дыхательных путей, причем в 752 случаев выделено более 3-х микроорганизмов,а у 20% больных обнаружены анаэробы.

4. Использование специального устройства позволило производить лазерное облучение крови неинвазивным способом, который по эффективности не уступал интраваскулярному лазерному облучению крови.

5. Установлено,что при воздействие ультразвуком на область миндалин после вскрытия паратонзиллярного абсцесса наблюдается стимуляция преимущественно неспецифической реактивности организма, проявляющееся в активации фагоцитоза.При сочетанном использовании ультразвука и лазерного облучения крови выявлена стимуляция как неспецифической, так и специфической систем иммунитета, которая' проявлялась в активации фагоцитоза и Т-клеточного звена иммунитета, а также в повышении содержания ¡В А в сыворотке крови.

6.Сочетанное применение ультразвука и лазерного облучения крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса приводило к более длительной ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В связи с явлениями угнетения иммунной системы.после вскрытия паратонзиллярного абсцесса показана иммуностимулирующая терапия.

2.В качестве иммуностимулирующего средства в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса рекомендуется сочетанное применение ультразвука и лазерного облучения крови.

3.После вскрытия и дренирования паратонзиллярного абсцесса нет необходимости назначать антибиотики, если имеется адекватная реакция иммунной системы в ответ на гнойное воспаление,а можно использовать физиотерапию.

4. Экстраваскулярный способ лазерного облучения крови вследствие его простоты и нетравматичности предпочтительнее внутривенного при лечении больных паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О применении ультразвука в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса// Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей: Сб.науч.тр.- СПб., 1992,- С.77-82.

2. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови при паратонзиллярном абсцессе//Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становлении: К 100-летию первой кафедры отоларингологии: Матер, науч. конф.- СПб., 1993.-С. 208-209. (соавт.А.А.Горохов)

3. Клеточно опосредованный иммунитет при паратонзиллярном абсцессе// Проблемы иммунологии в оториноларингологии: Матер.Всерос.симпоз./ СПб НИИ уха,горла,носа и речи. - СПб., 1994.- С.5-6.(соавт. A.A.Ланцов, Е.С.Анхимова, Л.Л. Клячко).

4. Сочетанное применение ультразвука и лазерного облучения крови при паратонзиллярном абсцессе. //Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии.- СПб.,1995.-С. 81-82. - (Тез. докл. Всерос. конф.молодых ученых-оторинолар.).

5. Эффективность сочетанного применения физических факторов в комплексном лечении лиц с паратонзиллярным абсцессом//8 съезд оторинолар.Украины: Тез.докл. - Киев,1995.-С. 129-130.

6. Зкстравазальное лазерное облучение крови в комплексном лечении паратонзиллярного абсцесса// Избранные вопросы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. 43 Всерос.конф.молодых ученых-оторинолар.- СПб.,1996.- С.61-63.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Решение о выдаче патента РФ от 28.09.95. по заявке N 94011994/14 с приоритетом от 1.04.94. на изобретение "Способ лечения паратонзиллярного абсцесса". (Ланцов A.A., Оганесян С.С., Лавренова Г.В.)