Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности лечения больных хроническим тонзиллитом и сочетанной соматической патологией в условиях северных регионов Сибири

РГо ОЛ

На правах рукописи

- 9 т

ИЗВИН Александр Иванович

Особенности лечения больных хроническим тонзиллитом и сочетанной соматической патологией в условиях северных регионов Сибири

(14. 00. 04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академщ и муниципальной клинической больнице № 3 г. Тюмени

Научный консультант: доктор медицинских наук, чл-корр. АМН РФ профессор Ланцов A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Арефьева H.A. доктор медицинских наук, профессор Ревской Ю.К. доктор медицинских наук, профессор Линьков В.И.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский медицинский университе' им. академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится июня 1997 года

в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 084 Санкт-Петербургского научно-исследовательского института по болезням уха, горла,носа и речи МЗ РФ (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербурского научно-исследовательского института по болезням уха, горла, носа и речи МЗ РФ.

Автореферат разослан " ¿3» мая 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук

Г.С. Мальцев;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Хронический тонзиллит является рас-эостраненным заболеванием, особенно среди детей и лиц молодого и >удоспособного возраста (Б.С.Преображенский, Г.Н.Попова, 1970; B.C. у'знецов, А.Б.Морозов, А.А.Егоров, 1980; Д.И.Тарасов, А.Б.Морозов, 1991; .Б.Солдатов, 1990; В.Р.Гофман, Н.В.Черныш, 1993).

Возникающие на фоне хронического тонзиллита метатонзилляр-aie заболевания (ревматизм, гломерулонефрит, описторхоз, паратон-¡ллярный абсцесс и др.) часто приводят к длительному нарушению >удоспособности, а порой и к инвалидности. В этой связи проблема 13работки оптимальных методов лечения больных хроническим тон-1ллитом и осложнений, вызываемых им, является не только медициной, но и социальной задачей (И.И. Потапов, Г.И. Петров, 1973; В.Д. рагомирецкий, 1994; И.Б.Солдатов, 1994; Н.А. Арефьева 1995; М.С. лужников и соавт., 1996). Особую актуальность эта проблема приобщает в условиях Севера Сибири.

Несмотря на то, что изучению распространения, этиологии и пато-неза, разработке средств и методов лечения данного заболевания )священы многочисленные работы отечественных (В.И. Воячек, 1960; .А. Луковский, 1960; В.Д. Драгомирецкий, 1982; В.А. Попа, 1984; Л.М. звалева, А.А. Ланцов, 1995) и зарубежных исследователей (G.Mogi )77; Gueney et al., 1978; О. Sala et al., 1982; J. Kilmovitsch, 1989; L. "odsky et al., 1992 и др.), многие вопросы и, в частности, реабилитация >льных хроническим тонзиллитом и метатонзиллярными заболева-1ями еще не получили своего завершения.

В лечении больных хроническим тонзиллитом и его осложнения-í применяются как консервативные, так и хирургические методы, меющиеся методики консервативного лечения базируются на исполь-вании в качестве местного воздействия на миндалины различных :тисептиков, которые обладают кратковременным контактом с очам воспаления, технически сложны и, как правило, мало эффективны.

Основным недостатком хирургического метода, предусматриваю-2го полное удаление небных миндалин - тонзиллэктомию, является :шение организма физиологически нужного и важного органа, кото-е негативно сказывается в будущем на состоянии здоровья (И.В. Онегина, М.А. Адо,1973; В.И. Горбачевский, 1979; В.А.Попа,1984; В.П. )зовой и др., 1990).

Небные миндалины, будучи одним из важных образований целое тной лимфатической системы, обеспечивающей иммунную защиту оргг низма от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, являютс органом формирующим иммунную реакцию организма на тот или ино антиген — бактериальный, алиментарный, аэрозольный и т.д. (Э.Е Гюллинг, О.Ф. Мельников, 1976; А.Е. Вершигора и соавт., 1978; М.Р.Сг пин,1987; В.П.Быкова,1995; Азнабаева Л.Ф., и др.,1996; Н. Рпёеуе а1.,1992). Сказанное оспаривает существующее мнение о необходимо сти во всех случаях полного удаления данного органа без абсолютны на то показаний. (И.А. Курилин, В.А. Горбачевский, 1979; В.П. Быковг 1995).

К настоящему времени в литературе описано более ста заболевг ний, связанных с хроническим тонзиллитом (М.Г. Григ, 1967; Т.А Попкова, Е.В. Крайнев,1979; М.С. Горлина и др.,1988; Г.С. Протасеви и др.,1990; В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович, 1995; V. Ьеёегег е! а1.,1986 Ь.Са1оп,У.Кпо1коуа, К.Ыешесек,1993). Однако, и в этом аспекте ток зиллярной патологии расставлены далеко не все акценты. Остаютс малоизученными вопросы влияния хронического тонзиллита на тече ние уже возникших метатонзиллярных заболеваний. Отсутствуют ар гументированные разработки, касающиеся обоснования методов лече ния хронического тонзиллита при наличии других общих заболеваний Не исследованы такие важные вопросы для практического здравоох ранения, как влияние тонзиллэктомии на характер, тяжесть, частоту ; течение метатонзиллярных заболеваний.

В связи с этим было предпринято углубленное клинико-лаборг торное исследование, направленное на изыскание оптимальных мете дов комплексной реабилитации больных хроническим тонзиллитом ; сочетанных с ним заболеваний.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с плано; НИР Тюменской государственной медицинской академии по проблем "Здоровье человека в Сибири" (Государственный регистрационны: № 019600012661).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ — обосновать и разработать метод! лечения больных хроническим тонзиллитом и метатонзиллярным] заболеваниями (ревматизм, гломерулонефрит, описторхоз, паратонзил лярный абсцесс) у лиц, проживающих в условиях северных региона: Сибири.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ:

1. Изучить особенности иммунореактивности организма при хро-ическом тонзиллите и метатонзиллярных заболеваниях у лиц, про-:ивающих в условиях северных регионов Сибири.

2. Изучить микрофлору небных миндалин и ее роль в патогенезе ронического тонзиллита и сочетанной соматической патологии.

3. Разработать целесообразные способы реабилитации больных эоническим тонзиллитом и метатонзиллярными заболеваниями.

4. Разработать тактику лечения хронического тонзиллита у боль-ых описторхозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- впервые изучен биоритм фагоцитоза нейтрофилов небных мин-алин при хроническом тонзиллите и его осложнениях у лиц, прожи-шщих в условиях Севера Сибири;

- впервые изучены показатели иммунного статуса и факторов ^специфической резистентности организма у больных хроническим шзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, описторхозом до лечения в динамике после корригирующей терапии;

- впервые изучены и разработаны режимы применения низко-астотного ультразвука при различных формах хронического тонзил-1та, паратонзиллярном абсцессе и у лиц, перенесших одностороннюю Зсцесстонзиллэктомию;

- научно обоснована целесообразность односторонней абсцес-•онзиллэктомии в остром периоде паратонзиллярного абсцесса, до-¡зательно аргументирована защитная функция интактной миндали->1 и необходимость ее сохранения как важного иммунокомпетентно-| органа;

- доказана значимость своевременной санации небных миндалин 1 течение метатонзиллярных заболеваний и разработана система ре-жлитационных мероприятий при этих заболеваниях в условиях се-:рных регионов Сибири;

- впервые изучена связь хронического тонзиллита с описторхозом лиц, проживающих в Обь-Иртышском бассейне, и разработаны ме-ды многоуровней терапии хронического тонзиллита, сочетанного с [исторхозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Материалы исследований позволили обосновать целесообразны-методы лечения больных хроническим тонзиллитом, его осложнения ми и метатонзиллярными заболеваниями, повысить эффективность и: применения, уменьшить риск рецидивов заболевания, устранить угро зу генерализации процесса.

Полученные результаты исследования позволили обосновать ща дящую тактику лечения больных острым паратонзиллитом и паратон зиллярным абсцессом.

Результаты исследований внедрены в практику больниц и поли клиник г.Тюмени и Тюменской области, используются в учебном прс цессе в лекциях для студентов медицинских академий, институтов 1 медицинских колледжей; на практических занятиях и семинарах субординаторами, интернами, клиническими ординаторами и курсантг ми факультета усовершенствования врачей.

Оформлены два рационализаторских предложения, принятые : внедрению Тюменским медицинским институтом.

Изданы методические рекомендации "Щадящий способ лечени: больных паратонзиллярным абсцессом" (Тюмень, 1991).

Издана монография "Паратонзиллярные абсцессы" (Тюмень, 1994)

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

- результаты хронобиологического мониторинга реактивности оргг низма при хроническом тонзиллите и сочетанной соматической пате логии;

- методы лечения больных хроническим тонзиллитом и параток зиллярным асбцессом;

- роль санации небных миндалин на течение метатонзиллярны. заболеваний.

- тактика лечения хронического тонзиллита у больных описторхозогу

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Материалы исследований доложены: на научной конференци:

Московского НИИ уха, горла и носа (Москва, 1983); Ш-зональной нг учно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока (Ир кутск,1984); областной научно-практической конференции "Актуаль ные проблемы изобретательской и рационализаторской работы в ме дицине и фармации (Тюмень, 1989); региональной научно-практичес

ой конференции "Актуальные вопросы развития массовой физичес-ой культуры и спорта" (Тюмень, 1989); Всесоюзной научно-практи-еской конференции "Медицинские, социальные, экологические про-лемы при добыче, транспортировке и переработке газа" (Надым, 1991); сероссийском симпозиум "Проблемы иммунологии в оториноларин-)логии" (Санкт-Петербург, 1994); II Международной научно-практи-гской конференции "Проблемы охраны здоровья и социальные ас-гкты освоения газовых и нефтяных месторождений в арктических ггионах" (Надым, 1995); XV съезде оториноларингологов России 2анкт-Петербург,1995); Международном симпозиуме "Медицина и ^рана здоровья" (Тюмень, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 34 печатные аботы, из них в республиканских и центральных изданиях - 15.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 216 страницах ма-инописи (включая список литературы), иллюстрирована 48 таблица-и, 23 рисунками. Список использованной литературы включает 398 :точников, в том числе 168 зарубежных авторов.

. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной комплекс клинико-лабораторных исследований прове-:н с 1986 по 1996 гг. в городской муниципальной больнице N 3 г. -омени, являющейся клинической базой Тюменской государственной гдицинской академии. Часть лабораторных исследований, касающих-I больных описторхозом, выполнена в институте краевой инфекцион-)й патологии, а комплекс иммунологических исследований - в городам центре иммунопрофилактики и иммунокоррекции.

Клинико-иммунологическое и бактериологическое обследование юведено 700 больным хроническим тонзиллитом и сочетанной со-атической патологией, среди которых 168 человек было с хроничес-[м тонзиллитом, 274 - паратонзиллярным абсцессом, 68 - хроничес-[м тонзиллитом, сочетанным с ревматизмом, 98 - хроническим тон-ллитом и заболеваниями почек, 92 - хроническим тонзиллитом, про-кающим на фоне описторхоза. Контрольную группу составили 60 1актически здоровых лиц.

Микробиологические исследования проводили с целью выявления рактера микробной флоры и ее возможных особенностей общепри-

нятыми унифицированными методами, утвержденными приказом министерства здравоохранения СССР N 535 от 22 апреля 1985 г.

Иммунный статус изучен путем дифференцированной идентификации иммунокомпетентных клеток венозной крови. Клетки исследовали фракцией мононуклеаров, полученных с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографин, равной 1,077 г/л.

Использованные методики:

а) количественное определение Т-лимфоцитов с идентификацией популяций и субпопуляций их в реакции непрямой иммунофлюорес-ценции с использованием моноклональных антител, имеющих флюоресцентные метки. Для этого использовали моноклональные антитела, против основных поверхностных антигенов лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD72, CD 16), производимых в институте иммунологии МЗ России фирмой Sorbent Ltd. Клетки окрашивали в соответствии с инструкцией, разработанной фирмой-изготовителем. Окрашенные клетки анализировали на проточном лазерном цитометре прибором Fascan (США);

б) исследование гуморальных факторов: количественное определение иммуноглобулинов изотипов классов А, М и G в сыворотке крови методом радиарной иммунодиффузии в геле (Mancini et al, 1965).

в) исследование функциональной активности нейтрофилов: фагоцитоз частиц латекса с подсчетом фагоцитарного показателя (процентное содержание фагоцитирующих нейтрофилов) и фагоцитарного индекса (среднее содержание фагоцитированных частиц латекса е одном фагоцитирующем нейтрофиле) [Федосеева В.Н. и др., 1993];

г) определение циркулирующих иммунных комплексов методог^ осаждения 3,5%, 5%, 7% раствором полиэтиленгликоля (ш.т.6000] (Меньшиков В.В., 1987);

г) изучение неспецифических факторов защиты методом мазкоЕ -отпечатков с миндалин в течение светового дня (модификация А.А Чеснокова, 1977) с подсчетом фагоцитарного показателя и фагоцитар ного индекса, а также величин, характеризующих биоритм фагоцитозг в миндалинах (среднесуточная величина, процент средней арифмети ческой по отношению к среднесуточной величине, амплитуда исследу емых показателей).

Полученные результаты обрабатывали на ЭВМ "Электроникг МЗ-29" с основными приемами вариационной статистики. Для выяс

ения зависимости между отдельными показателями применяли кор-еляционный ряд.

. ПРИРОДНО-ХОЗЯЙСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Тюменская область - самая большая область Российской Федера-ии, ее площадь составляет 1435,2 тыс. кв. км. или 8,4% площади граны. Область характеризуется резко континентальным климатом: :есткой и длительной зимой, коротким и холодным летом, большими элебаниями температуры и перепадами атмосферного давления, отсутствием естественных преград для передвижения холодных аркти-;ских масс и высокими скоростями ветра, значительным нарушени-VI обычной фотопериодичности и магнитными возмущениями.

Промышленное освоение нефтяных и газовых месторождений евера Тюменской области, а также интенсивное строительство горо-)в и поселков обусловило приток большого количества населения в ;гион с суровым климатом из других климато-географических зон оссии. Адаптация мигрантов в этих условиях достигается путем зпряжения и сложной перестройки гомеостатических систем орга--¡зма, приводящая к угнетению иммунологической реактивности.

Кроме того, практика формирования Западно-Сибирского нефтега-)вого комплекса выработала и специфические для региона формы и гтоды его освоения, главными из которых являются — вахтовый и [хтово-экспедиционный, сопровождающиеся увеличением функцио-альных нагрузок на организм и создающие большой риск нарушения ш утраты здоровья.

. ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ И СОЧЕТАННОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

1 Клинико-цитологический и иммунологический статус здоровых лиц

Существенным свойством живой системы является наличие в :й колебательных циклических явлений на всех уровнях организа-[и (Н.А. Агаджанян, 1967, 1982). Поэтому биоритмы, с одной стороны,

являются одним из важных механизмов приспособления человека I окружающей среде, а с другой, они выступают в качестве универсаль ного критерия функционирования организма, его благополучия.

Известно, что нейтрофильные лейкоциты участвуют не только I формировании и переносе антител, но и несут фагоцитарную функ цию. Именно фагоцитарная активность этих клеток играет существен ную роль в течении инфекционного заболевания и является одним и: основных факторов неспецифической защиты (Адо А.Д, Маянскш А.И,.1989; Николаев М.Н. и др., 1994; 51ашшЬегеег А, 1984).

Учитывая общие закономерности биоритмологии, а также с цельк правильной интерпретации последующих исследований у больных раз личными формами хронического тонзиллита и его осложнений, в пер вой серии исследований мы изучили характер фагоцитоза у 60 прак тически здоровых лиц, возраст которых колебался от 15 до 50 лет Женщин было 24, мужчин - 36.

Анализ 240 цитограмм выявил, что у здоровых людей в утреннш (8 час.) и вечерние часы (20 часов) отмечаются минимальные значе ния фагоцитарного показателя (ФП) и фагоцитарного индекса (ФИ при максимальных значениях с 12 до 16 часов дня. Подобная законо мерность характерна для среднесуточной величины ФП и ФИ. Ампли туда колебаний ФП и ФИ в течение дня во всей группе достаточж высока, что подтверждает общебиологическую природу этого приспо собительного для организма процесса, его динамический характер.

Однако, объяснить все особенности развития и течения воспали тельных реакций в небных миндалинах с позиций только микробноп фактора нам представляется не совсем убедительным. Развитие вое паления в небных миндалинах, тем более его распространение в па ратонзиллярную клетчатку должны иметь объяснение и с позицш нарушения иммунного статуса в них. Учитывая вышесказанное, мь провели изучение иммунного статуса у 30 практически здоровых жи телей г.Тюмени (18 женщин, 12 мужчин), результаты которых послу жили отправным моментом их сопоставления с подобными исследова ниями у больных хроническим тонзиллитом, его осложнениями и со метанными соматическими заболеваниями.

.2 Основные закономерности реактивности организма

наблюдаемых больных хроническим тонзиллитом

Группу наблюдения составили 168 больных хроническим тонзил-итом в возрасте от 7 до 55 лет, среди которых женщин было 94, :ужчин - 74. Компенсированная форма заболевания констатирована у 7 человек, декомпенсированная - у 71.

Наибольшее количество больных (60,1 %) приходилось на возраст 0 - 39 лет, намного меньше (17,3%) - на 40 - 49 лет; на группу старше О лет - лишь 5,4%. 27,4% страдали этим заболеванием до 3-х лет, 1,1% -до 5 лет, 20 ,2% - до 10 лет, 11,3% - более 10 лет.

Диагноз хронического тонзиллита основывался на изучении анам-еза заболевания, жалоб больных, а также на данных, полученных при ¡арингомикроскопии, которая выявила выраженные клинические при-наки заболевания, характеризующегося наличием казеозно-гнойных робок, разрыхленностью тканей миндалин, гиперемией и валикооб-азным утолщением краев небных дужек, Рубцовыми спайками межу миндалинами и небными дужками.

Исследование показателей специфической и неспецифической езистентности организма показало, что у больных хроническим тон-адлитом по сравнению со здоровыми лицами имело место значитель-ое снижение количества Т-лимфоцитов (CD3.CD4), уменьшение чис-а Т-супрессоров/эффекторов (разница статистически не достоверна, >0,05). Индекс CD4/CD8 (ИРИ) уменьшался (разница статистичес-л достоверна, Р<0,001). Однако содержание клеток с рецепторами D72, включающих в себя В-лимфоциты, не претерпевало существен-ых изменений и достоверно не отличалось от показателей контроля э >0,05).

Выявилось существенное (Р<0,001) уменьшение количества нату-альных клеток-киллеров, имеющих рецептор CD 16, снижение которо-> свидетельствовало о наличии патологического процесса в миндали-

ах.

Уменьшалась (Р>0,05) концентрация Ig А и Ig G, в то время как ювень Ig М превышал значения нормы. Однако, полученная разница -атистически не достоверна (Р>0,05). Отмечалось выраженное умень-ение показателей фагоцитоза в крови и существенное снижение >едне- и мелкомолекулярных ЦИК (Р<0,001).

Сравнительный анализ показателей фагоцитоза нейтрофилов неб ных миндалин свидетельствовал, что у больных обеими формами хро нического тонзиллита наблюдалась также выявленная биологическа? закономерность, что и у здоровых лиц: утром незначительные величи ны ФП и ФИ, к обеду - наибольшая активность нейтрофилов, к вечер) интенсивность фагоцитоза падала и перед сном она понижалась ещ< до меньших величин. Однако, у них в отличии от здоровых лиц, име лось резкое снижение интенсивности и динамичности фагоцитоза, зна чения которого были более выражены у больных декомпенсирован ным хроническим тонзиллитом. Графически это выразилось в значи тельном снижении и уплощении кривой ФП и ФИ.

Таким образом, у больных хроническим тонзиллитом был выяв лен умеренно выраженный дисбаланс Т- и В-звена иммунитета, обус ловленного хроническим воспалительным процессом в небных мин далинах.

4.3 Клинико-иммунологический статус больных хроническим

тонзиллитом, осложненный паратонзиллярным абсцессом

Эту группу наблюдения составили 274 больных с различными кли ническими формами паратонзиллярного абсцесса. Наибольшее числс пациентов было в возрасте от 15 до 29 лет (44,4%), несколько мень ше - от 30 до 39 лет (14,9%), на группу старше 50 лет пришлось 6,9% больных.

По полу больные были распределены следующим образом: муж чин - 158 (57,7%), женщин - 116 (42,3%); не выявлено превалирова ния в поражении миндалин правой и левой стороны.

Клинические проявления паратонзиллярного абсцесса у 154 чело век (56,2%) возникли впервые без признаков ангины, у 48 челове! (17,5%) - на фоне острой ангины или обострения хронического тон зиллита; 72 человека (26,3%) не смогли указать причину возникнове ния абсцесса.

Клинические формы паратонзиллита были представлены преиму щественно передне-верхней локализации - 210 наблюдений (76,4%) задней у 54 человек (19,7%) и наружной у 10 больных (3,7%); абсце дирующая форма заболевания выявлена у 204 человек (74,6%), эксуда тивно-инфильтративная - у 70 больных (25,4%).

У всех больных заболевание протекало с признаками интоксика-ии организма и с температурной реакцией до 38 градусов и выше, юль в глотке различной интенсивности и тризм жевательной муску-атуры имели место у 98% больных, слюнотечение, вынужденное по-ожение головы у 84,3%, гнусавость голоса - у 73,3% больных.

При фарингоскопии гиперемия дужек небных миндалин и асси-етрия их расположения выявлены у 84,3% больных. Отек в области ебных дужек был у 80,2%, отек шейной клетчатки отмечен у 6%, в сновном с наружной формой заболевания.

Сравнительный анализ показателей фагоцитоза нейтрофилов неб-ых миндалин пораженной и контрлатеральной стороны у больных аратонзиллярным абсцессом выявил уже известную биологическую акономерность, когда минимум активности фагоцитов миндалин при-одится на утренние часы, их акрофаза - на 12 часов дня, к вечеру нтенсивность фагоцитоза падает, хотя в контрлатеральной миндали-е исследуемые показатели достоверно ниже, чем в пораженной, что зидетельствовало об активации нейтрофилов небных миндалин при аратонзиллите.

Изучение показателей клеточного звена иммунитета показало, что а фоне воспалительной реакции в лимфоидной ткани глотки, имело есто снижение количества Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), разница гатистически достоверна (Р<0,001), увеличивался индекс CD4/CD8 4РИ), хотя в наших исследованиях разница статистически не достойна. Число В-лимфоцитов практически не отличалось от значений эрмы (Р>0,05). Количество клеток естественных киллеров (CD16) больных по отношению к практическим лицам также снижалось 3>0,05). Выявлено снижение уровней Ig А и Ig М, которые достовер-э (Р>0,05) не отличались от значений контроля, в то же время, отме-jho значительное повышение концентрации Ig G (Р>0,001). Значи-!льно снижались показатели фагоцитоза крови по сравнению с нор-эй (Р<0,001). Не было значительных отличий в количестве цирку-1рующих иммунных комплексов, разница в этих показателях была атистически достоверна (Р>0,001).

Следовательно, у больных паратонзиллярным абсцессом отмечал-[ умеренно выраженный дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, фактеризующийся снижением в большей степени клеток с хелпер-

ной активностью и в меньшей - с супрессорной, падала функциональная активность фагоцитов.

4.4. Клинико-функциональная характеристика больных хроническим тонзиллитом и метатонзилярными заболеваниями

В группе больных, у которых хронический тонзиллит протекал на фоне ревматизма, женщин было 36, мужчин - 32. Наибольшее количество пациентов было в возрасте от 20 до 40 лет (75%), после 40 лет - 8 чел. (11,7%), старше 50 лет - 9 человек (13,3%).

Ранее все больные перенесли острую ангину; причем 57,3% -ангинами болели более 2-х раз в году, 34,1% - более 3-х раз, 9,6% -перенесли паратонзиллярный абсцесс.

При фарингомикроскопическом исследовании у большинства наблюдаемых больных были выявлены признаки хронического тонзиллита, заключающиеся в наличии жидкого гноя и казеозно-гнойных пробок в лакунах, застойной гиперемии небных дужек. У 62,7% больных наблюдалось увеличение лимфатических узлов, 53,3% пациентов жаловались на боли в области сердца.

При ЭКГ-исследовании у 34,6% больных обнаружено снижение вольтажа и деформация зубцов РТ, комплекса (^КБ; у 17,8% - атрио-вентрикулярная блокада, у 7,9% - экстрасистолия, у 5,6% - замедление внутрижелудочковой проводимости; 2/3 больных имели сформированный митральный порок сердца.

Следующую группу наблюдения составили 98 человек, у которых хронический тонзиллит протекал на фоне заболеваний почек, среди них женщин было 59, мужчин - 39. Острый очаговый гломерулонефрит выявлен у 22 человек (22,4%), острый диффузный - у 34 пациентов (34,7%), хронический очаговый и диффузный - соответственно - у 30 (30,6%) и 12 (12,3%) больных. 92 человека (93,8%) связывали заболевание почек с перенесенной ангиной или обострением хронического тонзиллита; причем у 67,3% больных воспалительный процесс в почках возник после ангины, у 26,4% — обострения хронического тонзиллита; 6,3% больных перенесли другие острые инфекции верхних дыхательных путей. Изменения в почках непосредственно во время ангины развились у 14,2% больных, с первого до седьмого дня - у 34,7%, в более поздние сроки - у 20,4% больных. У большинства

аблюдаемых больных имело место изменения в составе мочи, харак-еризующиеся снижением функционального состояния почек.

В глотке при фарингомикроскопии у 98% больных выявлены ги-еремия и валикообразное утолщение небных дужек, у 74% - рубцо-ые спайки между миндалинами и небными дужками, 81 % пациентов мели рубцово-измененные или разрыхленные миндалины, 53% - реги-нарный лимфоденит, у 33% больных обнаружены казеозно-гнойные робки и жидкий гной в лакунах.

Следовательно, по нашим наблюдениям, основной причиной воз-икновения воспалительного процесса в почках, явились тонзилляр-ые заболевания, характеризующиеся местными выраженными клини-ескими проявлениями в глотке.

.5 Значение описторхоза в развитии хронического тонзиллита

Анализ литературы выявил, отсутствие каких либо сведений, касающихся связи хронического тонзиллита с описторхозом. В то же вре-я, общепризнанно, что Обь-Иртышский бассейн является мировым ентром циркуляции описторхисов — возбудителей описторхоза, ши-око распространенного среди жителей Тюменской области (Р.Г. Фат-зхов, 1996), оказывающего механическое, аллерго-токсическое и не-вно-рефлекторное действие, способствующий развитию воспалитель-ой реакции в организма, том числе и небных миндалинах (Д.Е. Рейс, 1991).

Группу наблюдения составили 92 человека, у которых хроничес-ий тонзиллит протекал на фоне описторхоза, возраст больных варьи-овал от 16 до 50 лет, женщин было 32, мужчин - 60. Компенсирован-ая форма заболевания была у 70 человек, декомпенсированная - у 22.

Основная масса больных жаловались на боль в глотке, быструю гомляемость и длительный субфебрилитет. 65,6% больных ранее элели ангинами, 28,2% - паратонзиллярным абсцессом. Все наблюда-мые пациенты в прошлом перенесли острый описторхоз, при этом у В,9% больных длительность инвазии была меньше года, у 29,4% - от года до 5 лет, у 16% - от 6 до 10 лет, у 15,7% - свыше 10 лет.

При фарингомикроскопии у подавлющего большинства больных ^явлена резко выраженная синюшность слизистой оболочки пере--шх и задних дужек, неравномерное окрашивание зевной поверхнос-1 небных миндалин; у 1 /3 больных были казеозно-гнойные пробки в

лакунах. У 27,7% больных обнаружены изменения на ЭКГ, характери зующиеся снижением вольтажа и деформацией зубцов РТ и комплек са QRS.

Исследование показателей специфической и неспецифическо* резистентности организма показало значительное (Р<0,001) увеличе ние количества эозинофилов, которые являются одним из интеграль ных показателей инвазивного процесса. Имело место достоверное умень шение содержания Т-лимфоцитов (CD3), в том числе хелперов/ин дукторов (CD4) и Т-супрессоров/эффекторов (CD8) и сниженш иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) в 'основном за счет умень шения хелперных популяций иммунокомпетентных клеток.

Одновременно уменьшалось (Р<0,05) количество В-лимфоцито£ (CD72) и натуральных клеток-киллеров (CD 16). В тоже время, резке возрастала концентрация иммуноглобулинов классов G, М и А (Р<0,05) Таким образом, результаты наблюдений за течением хроническо го тонзиллита у больных описторхозом свидельствовали, что опистор хозная инвазия оказывает негативное влияние на изменения в небны> миндалинах, поддерживает воспаление не только в них, но и в орга низме в целом, вызывая глубокий дисбаланс всех звеньев иммуноре активности. В этой связи в патогенезе хронического тонзиллита опи сторхоз может занять одно из ведущих мест среди сочетанно-протека ющих заболеваний у лиц, проживающих в северных регионах Сибири

5. МИКРОФЛОРА НЕБНЫХ МИНДАЛИН ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ И МЕТАТОНЗИЛЛЯР-НЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

С целью выбора тактики лечения больных в условиях Северг Сибири мы изучали особенности микробной обсемененности небны? миндалин у 355 больных хроническим тонзиллитом, его осложнения ми и сопряженными с ним заболеваниями.

Микробиологическими исследованиями было выделено 5 видон различных микроорганизмов. У 40,4% больных они выделены в чис той культуре, у 59,6% - в ассоциации; из 485 выделенных культур 276 (56,9%) отнесены к стафилококкам При их индентификации в 41,4% наблюдениях выявлен золотистый ив 15,5% - эпидермальный стафилококк. Чаще всего эти виды микроорганизмов выделены в ассоциа ции с гемолитическим стрептококком.

Монокультуры были выделены преимущественно у лиц компен-ированной формой хронического тонзиллита и небольшой давностью роцесса.

Второе место по частоте выявления занимал гемолитический стреп-ококк (23,9%), в виде монокультуры он был выделен в 43,2% случа-х, в ассоциациях - в 56,8%.

Грибы типа Candida albicans обнаружены у 6,8% больных и все-4Z в ассоциации со стафилококками и стрептококками. Обращало на ебя внимание превалирующая роль стафилококков (203 из 485) при роническом тонзиллите и паратонзиллярном абсцессе, в то время, ак при метатонзиллярных заболеваниях в большем количестве слу-аев выявлялся стрептококк (52 из 116).

Сравнительный анализ показал, что наибольшее количество мик-обов было выделено с лакунарной поверхности небных миндалин 57,3%);тогда как с зевной - 42,7%.

У выделенных стафилококков была изучена гиалуронидазная и лазмокоагулазная активность. Как оказалось, 332 из 418 штаммов с акунарной поверхности миндалин обладали патогенными свойствами, эгда как с зевной - соответственно - 235 из 402 штаммов.

Таким образом, нами выявлена превалирующая роль стафилокок-эв (203 из 485), значительный процент (6,8%)) находок грибов типа andida albicans, однотипный видовой состав микрофлоры как на по-грхности миндалин, так и в глубине лакун; большая вирулентность акунарной микрофлоры.

. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ И ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫМ АБСЦЕССОМ

Принимая во внимание, что в патогенезе хронического тонзилли-i существенное значение имеет патология лакун миндалин, когда вслед-гвии морфологических изменений устья последних суживаются или элностью закрываются, что приводит не только к затруднению опо-эжнения их и заселению патогенной флорой, но и к извращению естных иммунных процессов, всасыванию в организм патологичес-эго содержимого лакун, это дало нам основание считать, что лечеб-ые мероприятия должны быть направлены на восстановление дре-ажной функции лакун и повышение защитной способности лакунар-

ного эпителия и паренхимы небных миндалин. В этой связи, мы обра тили внимание на методы физической терапии, действующие на пато генетические механизмы патологического процесса и способствующе восстановлению нарушенного болезнью равновесия. Из этих методо] отдали предпочтение применению низкочастотного ультразвука, эф фективность которого обусловлена благоприятным влиянием на лим фоидную ткань, уменьшением степени выраженности воспалительны; явлений, пагубным влиянием на микрофлору тонзилл.

При сопоставлении результатов лечения у 168 больных различ ными формами хронического тонзиллита низкочастотной ультразву ковой терапией стойкая'ремиссия наступила у 84,7% больных, улуч шение - у 11,3%, лечение оказалось неэффективным у 4% больных, ] основном декомпенсированной формой заболевания и длительности процесса более 10 лет.

При фарингомикроскопическом исследовании у больных исчезл! симптомы хронического тонзиллита, уменьшилась разрыхленност] поверхности небных миндалин, улучшилась консистенция лимфоидно! ткани.

Анализ проведенных иммунологических исследований показал, чт< после лечения отмечено существенное повышение количества лимфо цитов, в том числе CD3 и CD72 у пациентов обеими формами хрони ческого тонзиллита по сравнению с исходным уровнем до лечения Повышалось количество лимфоцитов с фенотипом CD8 (Р<0,05) Последние, выполняя супрессорную функцию иммунной системы, спо собствуют выздоровлению и восстановлению иммунорегуляторноп индекса (ИРИ). Однако, показатели содержания клеток с фенотипам! CD4 и CD16 не имели тенденции к увеличению по сравнению с ис ходными данными до лечения.

Значительно повышалась (Р<0,001) концентрация Ig А и G, чтс свидетельствовало об активации В - звена иммунитета, обусловленно го проведенной терапией. Отмечалось достоверное (Р<0,001) повыше ние фагоцитоза крови и ЦИК.

Сравнительный анализ неспецифических факторов защиты выя вил тенденцию исследуемых показателей к повышению: ФП у боль ных компенсированной формой заболевания в 12 часов дня составш 24,9±2,6, ФИ-соответственно - 5,2±0,18. Такие же закономерности характерны для среднесуточной величины: ФП - 28,7, ФИ - 4,9. Ь

)льных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, иссле-'емые показатели хотя и несущественно, но также повышались выше 1Ковых значений до лечения, что вскрывает не только активную ди-¡мику этих физиологических процессов, но и свидетельствует о повы-ении местного иммунитета у больных хроническим тонзиллитом в ;зультате проведенной терапии.

Следовательно, полученные нами данные указывают на достаточ-з высокую эффективность низкочастотной ультразвуковой терапии, )торая способствует устранению вторичного иммунодефицита и по-юляет сохранить небные миндалины как важный иммунокомпетент->ш орган. Улучшение показателей специфической и неспецифичес-)й резистентности организма и в, в первую очередь — фагоцитоза, ~ражает не только резервные возможности небных миндалин, но и [ужит объективным критерием санации их, в связи с чем вопрос о 1Нзиллэктомии у больных декомпенсированной формой хроническо-тонзиллита следует решать более осторожно.

Базируясь на результатах проведенного хронобиологического ис-[едования и принимая во внимание резервные возможности небных -шдалин 154 больным хроническим тонзиллитом, осложненном па-(тонзиллярным абсцессом, (1-я группа) проведена комбинированная ;рапия, заключающаяся в выполнении односторонней абсцесстонзил-¡ктомии в острой фазе паратонзиллита с последующим проведени-1 антибактериальной терапии и курса низкочастотного ультразвука 1 интактную миндалину. 60 больным (2-я группа) - сочетанная тера-1я, состоящая из предварительного вскрытия абсцесса, применения [тибиотиков, курса ультразвуковой терапии на обе миндалины; 60 щиентам (3-я группа) применена традиционная терапия, заключаю-аяся во вскрытии абсцесса и курса антибактериальной терапии и ;стного применения антисептиков.

Анализ результатов лечения показал, что у лиц после комбиниро-нной терапии (1 группа) выздоровление наступило у 89,2% боль-.ix, улучшение - у 8,7%, лечение оказалось безуспешным у 2,1% (льных, что потребовало в дальнейшем выполнить им двусторон-зю тонзиллэктомию. У пациентом с сочетанной терапией (2 группа) 13доровление констатировано у 64,3%, улучшение - у 7,1% ,без пе-мен - у 28,6 % больных. У больных, получивших традиционную те-

рапию (3 группа) — выздоровление отмечено - у 36,9% больных, улуч шение - у 12,2%, лечение не дало эффекта - у 50,8% больных.

Сравнительные данные результатов иммунного статуса выявили что у пациентов 1 и 2 групп, количество лимфоцитов (CD3) находи лось на уровне контрольных лиц, в то время как, у пациентов 3 груп пы этот показатель сохранялся ниже значений контроля (Р<0,001) Не отмечалось существенных различий от нормы количество Т-хелпе ров (CD4) у пациентов I и II групп, исследованный показатель бьи достоверно (Р<0,001) ниже нормы у пациентов 3 группы, что свиде тельствовало о снижении хелперной функции у больных этой группы Достоверно повышалось количество Т-супрессоров/индукторов (CD8 у больных 1 и 2 групп, значения которых не отличались между co6oi (Р>0,05), тогда как у больных 3 группы количество клеток с рецепто рами CD8 было достоверно (Р<0,001) ниже аналогичных значений ] пациентов 1 и 2 групп. Однако, показатели иммунорегуляторного ин декса (ИРИ) достоверно (Р<0,001) ниже у больных 1 и 3 групп i несколько меньше у больных 2 группы в сравнении с нормой. Дан ный показатель в сравниваемых группах практически не отличалс? между собой (Р>0,05) и обусловлен изменением соотношения количе ства Т-хелперов и Т-супрессоров в сторону повышения числа после дних в 1 и 2 группах, что адекватно отражает иммунный ответ нг патогенетически обоснованное лечение. Не выявлено достоверны) (Р>0,05) различий в количестве В-клеток (CD72) и клеток-киллеро* (CD 16) в изученных группах как с нормой, так и среди сравниваемы) групп, что указывало на их полное восстановление.

Имело место значительное снижение (Р<0,001) по сравнению с нормой IgA у пациентов 3 группы и практически одинаковые значе ния исследуемого показателя у пациентов 1 и 2 групп, что характери зует адекватную продукцию антител класса А у этих групп больных Однако, уровень Ig А в 3 группе был сниженным с аналогичным!: значениями пациентов 1 (Р<0,01) и 2 (Р<0,05) групп. Концентраци* антител класса М у больных 1группы достоверно (Р<0,001) выше сравниваемых показателей здоровых лиц и меньше (Р<0,05) у больных 2 к 3 группах.

Содержание Ig G было повышенным (Р<0,001) у больных 1 группы, однако более высоким было (Р<0,05) в 3 группе по сравнению с

ормой, в то время как, у больных 2 группы данный показатель не гличался от нормы.

Достоверно (Р<0,001) ниже у всех пролеченных групп больных ыли показатели фагоцитоза крови, однако, более выраженное сниже-ие изученного теста регистрировалось у пациентов 3 группы. Содер-:ание крупномолекулярных ЦИК (3,5%) достоверно (Р<0,05) не от-ичалось между собой, в то же время, имело место снижение содержа-ия среднемолекулярных ЦИК у пациентов 3 группы, тогда как у боль-ых 1 и 2 групп они соответствовали норме. Более того, этот показа-;ль у больных 3 группы оставался значительно (Р<0,001) снижен-ым по сравнению с больными 2 группы. Отмечалось снижение э<0,001) мелкомолекулярных ЦИК у пациентов 3 группы (7%) в эавнении с показателями контрольных лиц и больных 1 и 2 групп, эгда как эти значения ЦИК у пациентов 1 и 2 групп достоверно не гличались между собой, хотя у больных 2 группы они сохранялись иже показателей нормы.

Следовательно, наиболее адекватные изменения наступили у боль-ых в 1 и 2 группах, получившие комбинированную и сочетанную грапию, тогда как более выраженные отклонения исследуемых пока-1телей сохранялись у пациентов 3 группы. Сказанное дает основа-ле полагать о недостаточной активности клеточного и фагоцитарного имунного статуса у пациентов 3 группы и могли создавать предпо->1лки для затяжного воспалительного процесса в небных миндалинах, тительной персистенции патогенного агента в клетках лимфоидной (ани организма, и свидетельствовали о низкой эффективности лече-

традиционными методами. И наоборот, показатели иммунного станса больных 1 группы, получившие комплексную комбинированную :рапию, указывают, что комбинированная терапия создавала условия 1я завершения воспалительного процесса в небных миндалинах и соломиндаликовой клетчатке, способствовала восстановлению иммун-)го статуса и уменьшало риск хронизации процесса и осложнений юнического тонзиллита.

Сравнительный анализ биоритма фагоцитоза нейтрофилов неб->!х миндалин у лиц с комбинированной терапией с основными пара-гтрами циркадной активности нейтрофилов здоровых лиц выявил античность фагоцитарных реакций: в группе лиц, получивших квитированную терапию для ФП - 24,7, для ФИ - 4,4, в группе здоровых

—

лиц - соответственно - 23,2 и 5,2. Наряду с этим, для данных груш характерны и высокие амплитуды колебаний фагоцитарных реакций в группе лиц с комбинированной терапией для ФП - 22,2, для ФИ - 2,9 в группе здоровых контрольных лиц - соответственно - 15,1 и 2,7.

Следовательно, у лиц с комбинированной терапией значимо улуч шались показатели фагоцитарной активности нейтрофилов небны; миндалин, которые соответствовали таковым в миндалинах здоровы; лиц, что позволяет полагать о полноценной функции оставшейся неб ной миндалины.

Таким образом, комбинированная терапия, включающая проведе ние односторонней абсцесстонзиллэктомии в остром периоде пара тонзиллита с последующим курсом низкочастотной ультразвуково] терапии и антибактериальных средств, имеет значительные преимуще ства перед традиционными методами лечения. Как показали результа ты функционального состояния небных миндалин, микробиологичес кие и иммунологические исследования она не только более эффектив на, но и более целесообразно, особенно у лиц, проживающих в суровы; климатических условий Севера Сибири, так как позволяет устранит! острый очаг воспаления в паратонзиллярной клетчатке и в то ж< время сохранить непораженную миндалину как иммунокомпетентньп орган.

7. РОЛЬ САНАЦИИ НЕБНЫХ МИНДАЛИН НА ТЕЧЕ НИЕ МЕТАТОНЗИЛЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Анализ доступной нам литературы показал, что по вопросу о ме тодах лечения больных хроническим тонзиллитом сочетанным с рев матизмом, имеются различные мнения. Учитывая эти разночтения, 4! больным из этой группы наблюдения произвели двустороннюю тон зиллэктомию в неактивной фазе ревматизма, 26 больным - проводил! противорецидивную антиревматическую терапию в сочетании с низ кочастотным ультразвуком на небные миндалины.

При сравнительном анализе этих двух методов лечения установ лено, что тонзиллэктомия сама по себе не предотвращает развита« пороков сердца, но она значительно уменьшает количество обостре ний ревматизма. Так, у больных, получивших консервативную терапию обострение ревматической болезни сердца выявлено у 72,7%, в т< время как, у больных с комбинированной терапией - у 36,4%. Кром<

ого, у больных с комбинированной терапией формирование новых ороков сердца было в два раза меньше по сравнению с пациентами, олучившими консервативную терапию.

Таким образом, наши исследования выявили, неблагоприятное вли-ние хронического тонзиллита на ревматический процесс и показали елесообразность удаления патологически измененных небных минда-ин.

В многочисленных работах, посвященных тонзиллярной проблеме, сновное внимание уделено поражению сердечно-сосудистой систе-ы. Очень мало, подчас вскольз упоминается о влиянии тонзиллэкто-ии на течение процесса в почках.

Анализ наших исследований показал, что тонзиллэктомия была ффективной у 67,3% больных гломерулонефритами, улучшение про-есса в почках наблюдалось у 22,5% и у лишь 4,1% пациентов опе-ация не оказала существенного влияния на почечный процесс. Наибо-ее высокая эффективность установлена у пациентов с острым очаго-ым и острым диффузным гломерулонефритами (46,9%), при хрони-еских гломерулонефритах эффективность лечения была 20,4%. В то :е врем выявилось, что у 88,7% больных в послеоперационном пери-це были изменения со стороны мочи, которые расценены нами как бострение процесса в почках. Наибольший процент обострений >4,1%) возникло после пятого дня с момента проведения тонзиллэк-эмии: причем острый гломерулонефрит обострился у 48,7%, хрони-гский у - 44,9% пациентов.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что всем боль-ым гломерулонефритами, у которых диагностирован хронический тон-*ллит, следует проводить двустороннюю тонзиллэктомию. Сама опе-зция удаление небных миндалин не является средством лечения полного процесса, но она значительно уменьшает риск генерализации роцесса в почках, способствует более быстрому купированию воз-якших изменений в почках и уменьшает частоту возможных обо-грений.

Поскольку хронический описторхозный процесс в силу иммуно-/прессорного действия описторхов на организм человека оказывает грицательное влияние на приспособительные силы его, лечение большое данной группы начинали с назначения антигельминтозного пре-арата бельтрицида (Германия), который назначали в виде трехднев-

ного курса. Курсовая доза - 0,3 грамма на кг веса больного равная 15 24 граммам, разбивалась на три дня и принималась в течении 3 - 1 дней в 3 - 4 приема через 15 минут после еды. Применение препарат, сопровождали назначением спазмолитических (но-шпа) препарато] по 0,04-0,08 - 3 раза в день, желчегонных (холензим, вигератин, фла мин) по 1 таблетке три раза в день в течении 10 дней, а также желче гонного чая - по полстакана 4 раза в день за 15-20 мин. до еды.

Со второго дня приема бельтрицида больные получали доуденаль ные зондирования в течении 3-х недель после предварительного при менения тюбажа теплой минеральной водой.

Эффективность антигельминтозного лечения оценивали отсутстви ем яиц описторхисов в желчи и кале, подтвержденное 3-4 кратным! гельминтокопрологическими исследованиями.

Вторым этапом осуществляли местное воздействие на небньн миндалины путем проведения курса низкочастотной ультразвуково! терапии, которую применяли по описанной ранее методике. Дополни тельно всем пациентам назначали курс неспецифической гипосенси билизирующей терапии.

Эффективность лечения оценивали субъективными ощущениям! больных, фарингоскопической картиной в глотке и показателями им мунного статуса.

Отдаленные результаты лечения показали, что при применени! комплексной терапии выздоровление наступило у 80,9% наблюдае мых лиц, лечение оказалось безуспешным у 9,1% больных декомпен сированной формой хронического тонзиллита.

Сравнительный анализ показателей специфической и неспецифи ческой резистентности организма пролеченной группы больных выя вил значительное снижение количества эозинофилов, свидетельствую щее о снижении степени сенсибилизации организма. Имело местс восстановление количества общих Т-лимфоцмитов (СОЗ), в том чис ле Т-хелперов/индукторов (СЭ4), Т-супрессоров/эффекторов (СЭ8. с тенденцией восстановления ИРИ, а также нормальное количество В лимфоцитов и натуральных клеток-киллеров. Более выраженной былг поликлональная активность В-звена иммунитета, о чем свидетельство вало повышение уровней иммуноглобулинов изотипов классов А, М й и говорило об элиминации воспалительного процесса в небных мин далинах.

Следовательно, разработанный нами принцип многоуровней тера-ш хронического тонзиллита у больных описторхозом свидетельству-г о высокой эффективности применяемого метода.

ыводы

1. Метод динамического цитологического исследования фагоци-фной активности нейтрофилов небных миндалин, являясь неспеци-ической реакцией, позволяет дифференцировать различные по тече-^ю воспалительные процессы в небных миндалинах. Как в норме, 1к и при патологии фагоцитарные реакции имеют четко выраженный -юритм с максимумом активности в 12 часов дня.

2. Использование метода проточной лазерной цитометрии с жменением МКАТ у больных хроническим тонзиллитом и паратон-шлярным абсцессом позволило установить умеренно выраженный {сбаланс Т- и В-звеньев иммунитета. Более глубокие нарушение жазателей иммунного статуса обнаружены при хроническом тон-1ллите у больных описторхозом.

3. Микрофлора небных миндалин больных хроническим тонзил-ггом, паратонзиллярным абсцессом и метатонзиллярными заболевании характеризовалась полиморфизмом. При хроническом тонзил-1те и паратонзиллярном абсцессе в микробном пейзаже небных -шдалин преобладали стафилококки. У больных метатонзиллярными болеваниями - стрептококки. При однотипном видовом составе мик-)флоры зевной и лакунарной поверхности миндалин, лакунарные ста-^лококки более вирулентны.

4. Низкочастотная ультразвуковая терапия является эффективным гтодом лечения как компенсированной (95,3%), так и декомпенсиро-.нной (70,3%) формы хронического тонзиллита, оказывает бактери-адное действие на микрофлору, способствует нормализации иммун->го ответа, уменьшает сенсибилизацию организма, сокращает сроки ;чения больных.

5. При паратонзиллярном абсцессе в условиях Севера Сибири несообразна комбинированная терапия, включающая одностороннюю юцесстонзиллэктомию в остром периоде заболевания и курс анти-^териальной и ультразвуковой терапии. Комбинированная терапия траняет острый очаг воспаления в околоминдаликовой клетчатке и

сохраняет интактную миндалину как важный иммунокомпетентньп орган.

6. У больных хроническим тонзиллитом при наличии ревматизм; следует проводить двустороннюю тонзиллэктомию, которая позитивш влияет на течение ревматического процесса, уменьшает частоту по

, вторных атак и рецидивов основного заболевания.

7. При хроническом тонзиллите у больных гломерулонефритам1 целесообразна двусторонняя тонзиллэктомия, которую предпочтитель нее проводить после затихания воспалительного процесса как в поч

1 ках, так и в миндалинах. Тонзиллэктомия устраняет очаг инфекции ] ' организме, нормализует функцию почек и предупреждает рецидивь гломерулонефрита.

8. Установлена причинно-следственная связь между хронический тонзиллитом и описторхозом. Последний, являясь природно-очаговыи заболеванием, оказывает иммуносупрессорное действие на организм I способствует вовлечению в патологический процесс небных минда

ЛИН.

9. Лечение хронического тонзиллита у больных описторхозол следует проводить после предварительной дегельментизации пациен тов. Комплексная терапия, включающая применение низкочастотной ультразвука и средств неспецифической гипосенсибилизации, дае-клиническое выздоровление у 83,6% больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке функционального состояния небных миндалин наи более информативным является метод динамического цитологическо го исследования. Внедрение метода проточной лазерной цитометрии < ипользованием МКАТ позволяет объективно оценить состояние им мунного статуса больных хроническим тонзиллитом и метатонзил лярными заболеваниями, прогнозировать тактику программной тера пии, течение и исходы этих заболеваний.

2. В лечении больных хроническим тонзиллитом следует шир( использовать физические методы и, в частности, низкочастотный уль тразвук, который может быть использован для лечения больных, имею щие противопоказания к хирургическому лечению (заболевания кро ветворной системы, сахарный диабет, декомпенсированные состоянш печени, почек и др.).

Ультразвуковую терапию целесообразнее сочетать с применени-м средств неспецифической гипосенсибилизации и антигистамин-ых препаратов.

Более стойкую ремиссию удается получить при проведении не енее двух курсов лечения низкочастотным ультразвуком с интер-алами между ними в 3-6 месяцев.

3. Больным паратонзиллярным абсцессом предпочтительнее про-эдить одностороннюю абсцесстонзиллэктомию в остром периоде зболевания с последующим проведением курса ультразвуковой тера-ии на оставшуюся небную миндалину. Особенно это актульно у де-ш дошкольного возраста и пожилых людей, а также в случаях за-1Жного течения паратонзиллита.

4. У больных с сочетанной соматической патологией (ревматизм, юмерулонефрит) более оправдано хирургическое лечение хроничес-эго тонзиллита.

ПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ СНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Извин А.И. Заболеваемость паратонзиллярными абсцессами / /

Совместное заседание Пленумов правления Всесоюзного медицинского общества оториноларингологов и научного Совета при Президиуме АМН СССР: Тез. докл. - М., 1978. - С.72. Извин А.И., Ярославский В.Е. К сравнительной характеристике плаз-моклеточных реакций небных миндалин при хронических тонзиллитах и паратонзиллярных абсцессах / /Компенсаторно-приспособительные изменения внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте: Тез. докл. - Тюмень, 1982. - С. 71-72.

Извин А.И. Экономическое обоснование операции абсцесстонзил-лэктомии // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1983. - N 3. - С. 70 - 72. Извин А.И. Биоритм нейтрофилов небных миндалин у больных

хроническим тонзиллитом / / Проблемы реактивности и адаптации: Тез. докл. - Иркутск, 1984. - С. 48 - 49.

Извин А.И. Биоритм нейтрофилов небных миндалин при паратонзиллярных абсцессах и отдаленные результаты односторонней тон-зиллэктомии при этом заболевании//Журн. ушн. нос. и горл, бол. - 1985. - N 6. - С.49-52

6. Извин А.И. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ос

трыми паратонзиллитами и паратонзиллярными абсцессами /, Актуальные вопросы кардиологии: Сб. тр. областной науч. практ конф. - Тюмень, 1986. - С. 32 -33.

7. Извин А.И., Ярославский В.Е. Патогенетические механизмы форм*

рования паратонзнллярных абсцессов / /Компенсаторно-приспосс бительные изменения внутренних органов и головного мозга норме, патологии и эксперименте: Тез. докл. - Тюмень, 1986. - С 92-93.

8. Извин А.И. Кровопотеря при хронических тонзиллитах и паратоь зиллярных абсцессах //Актуальные вопросы клинической гемос тазиологии: Сб. тр. обл. научн. практ. конф. - Тюмень,1987. - С 23-24.

9. Извин А.И., Томашевский Г.И. Метод оперативного лечения бол!

ных с острыми паратонзиллитами и паратонзиллярными абсцессг ми / /Актуальные проблемы изобретательской и рационализатор ской работы в медицине и фармации: Сб. тр. - Тюмень, 1989. С.79.

10. Извин А.И. Метод определения функционального состояния не( ных миндалин //Там же. - 1989. - С. 80.

11. Извин А.И. Значение физкультуры и спорта в профилактике то! зиллярных заболеваний //Тез. докл. per. научно-практ. кон<} Тюмень, 1989. - С. 57-58.

12. Чесноков A.A., Извин А.И., Панасюченко М.Г. Наш опыт о; носторонней тонзиллэктомии при паратонзиллярном абсцессе /, Журн. ушн. нос. и горл. бол. - 1990. - N 6. - С. 51 - 52.

13. Извин А.И. Биоритм нейтрофилов небных миндалин как тест др агностики и лечения / / III Всесоюзная конференция по хробиолс гии и хрономедицине: Тез. докл. - Ташкент, 1990. - С. 78.

14. Извин А.И. К вопросу о паратонзнллярных абсцессах в Тюмен< кой области //Всесоюзная конференция: Тез. докл. - Тюмень, 1991

- ч. II. - С. 198-200.

15. Извин А.И. Экономические аспекты односторонней абсцессто* зиллэктомии при паратонзнллярных абсцессах / /Там же. - 1991

- С. 201-202.

5. Извин А.И. Щадящий метод хирургического лечения паратонзил-лярных абсцессов в условиях Севера Сибири: Метод, рекомендации. - Тюмень, 1991. - 6 с.

7. Извин А.И. Значение лечебной физической культуры в комп-комплексной реабилитации больных с тонзиллярными заболеваниями //Всесоюзная конференция "Сердечно-сосудистая и дыхательная системы в норме, патологии и эксперименте" Тез. докл. - Тюмень, 1991. - ч. 1. - С. 115-116.

5. Извин А.И. Петля для тонзиллэктомии: Сб. тр. Тюменского мед. ин-та. - Тюмень, 1993. - С. 40-41.

Извин А.И. Опыт реабилитации больных с тонзиллярными заболеваниями // Там же. - 1993. - С.108-109.

). Извин А.И. Паратонзиллярные абсцессы. - Тюмень, 1994,- 88 с.

I. Извин А.И. Динамика системного иммунитета у больных паратон-зиллярными абсцессами / / Всероссийский симпозиум "Проблемы иммунологии в оториноларингологии. - С- Петербург, 1994. -С.13-15.

I. Извин А.И., Чесноков A.A. Биоритм иммунных реакций при некоторых тонзиллярных заболеваниях / / Там же. -1994. - С. 12-13.

]. Извин А.И. Применение низкочастотного ультразвука при лечении больных тонзиллярными заболеваниями: Сб. тр. per. научн.-практ.конф. - Тюмень, 1994. - ч.П. - С. 158-161.

1. Извин А.И., Ястремский А.П. Применение низкочастотного ультразвука в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных хроническим тонзиллитом //Тез. докл.юбилейной конф.Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии. -Тюмень, 1995. - С. 19.

). Извин А.И. Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения хронического тонзиллита низкочастотным ультразвуком / /XV Съезд оториноларингологов России. - С-Петербург, 1995. т.2. - С. 177-180.

). Извин А.И. Распространенность и клинические предпосылки возникновения тонзиллярных заболеваний в условиях Тюменского региона //II Международная конференция "Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах": Тез. докл. - Надым, 1995. -С.71.

27. Извин А.И. Влияние описторхозной инфекции на заболеваемост ЛОР-органов / / Международный симпозиум "Медицина и охрг на здоровья": Тез. докл. - Тюмень, 1995. - С. 95.

28. Извин А.И., Хмара A.M. Структура ЛОР-обращаемости по скоро: помощи по материалам ЛОР-отделения ГКБ № 3 г. Тюмени /, Там же. - 1995. - С. 96.

29. Извин А.И. Роль патологии небных миндалин в развитии и рас пространенности метатонзиллярных заболеваний //Там же. - 199Е - С. 96-97.

30. Извин А.И. К вопросу профилактике тонзиллярных заболеваний лиц, занимающихся зимними видами спорта / /Сб. тр. Всероссийс кой научн.- практ. конф. - Тюмень, 1996. - С. 160-162.

31. Извин А.И. Иммунологическая оценка лечения больных хроничес ким тонзиллитом низкочастотным ультразвуком //Международ ный симпозиум "Медицина и охрана здоровья: Тез. докл. - Тюмеш 1996. - С. 101.

32. Извин А.И., Зарубина И.А. Состояние сердечно-сосудистой систе мы у больных метатонзиллярными заболеваниями и роль ЛФК комплексной реабилитации их //Сб. наун. тр. - Тюмень, 1996. С. 43-45.

33. Извин А.И. Хронобиологические аспекты хронического тонзилл^ та и паратонзиллярного абсцесса / / Там же. -1996. - С. 45 -47.

34. Извин А.И., Извина C.B. Биоритм фагоцитоза нейтрофилов неб ных миндалин как лабораторный тест диагностики и лечения / / Там же. -1996. - С. 42-43.