Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности тяжело протекающих и рецидивирующих паратонзиллитов у детей

На правах рукописи

ооьоги!^

ЛАНДА РЕГИНА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛО ПРОТЕКАЮЩИХ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ПАРАТОНЗИЛЛИТОВ

УДЕТЕЙ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

л р ? ш

Москва - 2012

005020122

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ганковская Оксана Анатольевна

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Стенина Марина Александровна

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник лаборатории фундаментальной и прикладной иммунологии

доктор медицинских наук,

профессор Карпова Елена Петровна

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой детской оториноларингологии

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится 2012 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

и

Автореферат разослан 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кузнецова Т.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Паратонзиллит - заболевание, характеризующееся воспалением в паратонзиллярной клетчатке и окружающих ее тканей [Богомильский М.Р., 2005, Пальчун В.Т., 2007]. Паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы являются осложнениями хронического тонзиллита или впервые перенесенной ангины, и нередко приводят к таким опасным для жизни осложнениям как парафарингит, парафарингеальный абсцесс, флегмона шеи, медиастенит, тонзиллогенный сепсис. В структуре ургентной ЛОР - патологии острые паратонзиллиты занимают значительное место [Плужников М.С. и др., 2002].

Так, по данным JlOP-клиники педиатрического факультета РГМУ, за последние 5 лет отмечается ежегодное увеличение количества больных паратонзиллитом на 12-15% . Аналогичные данные приводят и другие авторы. Полякова Т.С., Господарь М.А. (2002) за период с 1997 по 2000 отметили увеличение заболеваемости острым паратонзиллитом с 7,4 % до 11,7%.

Учитывая широкую распространенность данного заболевания в детском возрасте, тяжесть его течения, а также риск развития грозных осложнений актуальность исследования данной патологии не вызывает сомнения.

Возникновение паратонзиллита связано с проникновением инфекции, как правило, из области небной миндалины в паратонзиллярную клетчатку [Пальчун В.Т., 2007]. Небные миндалины занимают ведущее место в системе мукозального иммунитета слизистой оболочки дыхательных путей, являясь одним из компартментов системы MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) [Хаитов P.M., 2005; Brandtzaeg P., 2005]. Иммунитет на уровне слизистых оболочек - сложный комплекс защитных реакций, основная функция которых является протекция слизистой от колонизации потенциально опасными микроорганизмами [Гаращенко Т.И., 2003, Ярилин A.A., 2010].

В последние годы внимание исследователей направлено на изучение системы врожденного иммунитета, представляющую первую линию защиты от патогенов. Одним из факторов врожденного иммунитета небных миндалин являются противомикробные пептиды - дефенсины, продуцируемые эпителиальными клетками слизистой оболочкой небных миндалин и играющие существенную роль в защитной системе слизистой ротоглотки [Кокряков В.Н., 2006, Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., 2008]. Дефенсины являются эффекторными молекулами врожденного иммунитета и представляют собой эволюционно древний механизм защиты организма от патогенных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов, простейших). Экспрессия дефенсинов в слизистой оболочке небных миндалин может способствовать предотвращению развития инфекционных заболеваний в ротоглотке [ОиЬага К, 2005].

В настоящее время существует большое количество работ, посвященных актуальной проблеме острого паратонзиллита, но роль факторов врожденного иммунитета, в частности дефенсинов, в патогенезе данного заболевания до сих пор остается не изученной.

Цель исследования:

Проведение комплексного клинико - иммунологического обследования детей с тяжело протекающими, рецидивирующими паратонзиллитами и обоснование применения иммуномодулирующей терапии при данной патологии.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить долю паратонзиллита среди ургентной лор-патологии у детей

2. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование детей с тяжелыми и рецидивирующими формами паратонзиллита.

3. Исследовать противомикробные пептиды (а- и р-дефенсины) при тяжелом и рецидивирующем течении паратонзиллита у детей.

4. Изучить влияние иммунотропной терапии (пидотимода) на показатели противомикробных пептидов у детей с паратонзиллитом.

5. Оценить клиническую эффективность пидотимода в комплексной терапии больных с тяжелыми и рецидивирующими формами паратонзиллита и разработать показания для его применения.

Научная новизна работы

Впервые определены противомикробные пептиды (дефенсины) на генетическом и белковом уровнях в эпителиальных клетках небных миндалин и в сыворотке крови у детей с тяжелым и рецидивирующим течением паратонзиллита.

Впервые у больных с паратонзиллитом выявлен дисбаланс проявляющийся резким увеличением концентрации НЫР1-3 в сыворотке крови и снижением уровня экспрессии гена НВБ-2 (у 60% пациентов) в эпителиальных клетках слизистой оболочки миндалин.

Впервые показано, что дефенсины могут выступать в качестве маркеров эффективности иммунотропной терапии паратонзиллита у детей.

Практическая значимость работы

Выявленные в процессе исследований нарушения в системе врожденного иммунитета у больных с паратонзиллитом явились основанием для разработки обоснованного подхода к совершенствованию терапии данной патологии у детей. Доказана клиническая эффективность комплексного метода лечения больных с тяжелыми и рецидивирующими формами паратонзиллита с использованием синтетического иммуномодулятора - пидотимода. Хорошая переносимость лечения и отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать данный метод терапии для использования у детей с тяжело протекающими и рецидивирующими паратонзиллитами.

Основные положения, выносимые на защиту ^ Дана клиническая характеристика паратонзиллита у детей, включающая тяжелые и рецидивирующие формы заболевания.

^ Выявлен дисбаланс в системе противомикробных пептидов у больных с паратонзиллитом: резкое увеличение концентрации НЫР1-3 в сыворотке крови и снижение экспрессии гена НЕЮ- 2 (у 60% пациентов) в эпителиальных клетках слизистой оболочки миндалин.

^ Применение пидотимода у детей с тяжелыми и рецидивирующими формами паратонзиллита позволяет повысить защитную функцию на уровне слизистой оболочки, нормализуя экспрессию гена НВО-2 в эпителиальных клетках небных миндалин и улучшить показатели системного иммунитета, снижая уровень НОТ 1-3 в сыворотке крови.

^ Использование пидотимода в комплексной терапии больных с тяжело протекающими и рецидивирующими паратонзиллитами повышает терапевтическую эффективность лечебных мероприятий, способствуя снижению признаков интоксикации, восстановлению температуры тела, повышению аппетита, регрессу клинических проявлений заболевания. Лечение хорошо переносятся детьми различных возрастных групп.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в отделения Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы и отделение отоларингологии ДТП № 136 ЮВАО г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на XIV Всероссийском научном форуме с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011г.), Международной Пущинской школе-конференции молодых ученых «Биология - наука XXI века» (Пущино, 2010г.), XVI Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2010г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены 28 июня 2011г. на совместной научно-практической конференции кафедры

оториноларингологии педиатрического факультета, кафедры иммунологии ГБОУ ВПО имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России и отделения оториноларингологии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах из списка ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 источника (84 отечественных и 39 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 рисунками и 9 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика детей с паратонзиллитом

На базе кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в отделении оториноларингологии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (зав. отделением - к.м.н. Китайгородский А.П., глав, врач - д.м.н., профессор Колтунов И.Е.) в период с 2007 по 2011гг. проведен анализ результатов обследования и лечения 140 детей с паратонзиллитом в возрасте от 2 до 17 лет, находившихся в стационаре. Клинические методы исследования включали в себя: оценку соматического статуса пациента, жалобы, осмотр ЛОР-органов (наличие тризма, гиперсаливации, асимметрии зева за счет смещения небной миндалины к центру на стороне поражения, отек, гиперемия передней небной дужки), состояние региональных лимфатических узлов.

Всем больным выполнялся стандартный набор общеклинических методов обследования, включающий клинический анализ крови, клинический анализ

мочи. Также проводились бактериологическое исследование содержимого лакун небных миндалин и паратонзиллярного абсцесса и оценка уровня антистрептолизина - О в сыворотке крови.

На базе лаборатории диагностики вирусных инфекций НИИ ВС им. И.И. Мечникова РАМН (зав. лабораторией д.м.н., профессор Лавров В.Ф.) и кафедры иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой д.м.н., профессор Ковальчук Л.В.) проведено исследование факторов врожденного иммунитета (дефенсинов) в слизистой оболочки небных миндалин и сыворотке крови.

Пациенты с паратонзиллитом были разделены на две группы в зависимости от вида получаемой терапии. В первую группу были включены 110 детей, получающих стандартную терапию, которая заключалась в общем антибактериальном и гипосенсибилизирующем лечении, с санацией очага воспаления в ротоглотке. Вторую группу составили дети (30 человек), получавшие наряду со стандартной терапией иммуномодулирующее лечение пидотимодом (Имунорикс, Solvay Farma, Бельгия) по схеме: 1 флакон (400 мг) 2 раза в день. Длительность терапии составила 14 дней.

Методы

Определение в сыворотке крови антистрептолизина - О

Использовался набор для определения антистрептолизина - О (АСЛ-О) -латекс-тест ЭКОлаб (Россия, г.Электрогорск), содержащий полистироловые латексные частицы, покрытые стабилизированным стерптолизином О в качестве антигена, который вступает в реакцию соответствующими антителами анти - стрептолизина О образца пациента или контрольной сыворотки. Содержание АСЛ-0 > 200 ME/мл свидетельствуют об инфицировании ß-гемолитическим стрептококком группы А.

Оценка концентрации противомикробных пептидов (HNP 1-3) в сыворотке крови

Определение концентрации а-дефенсинов 1-3 человека (HNP 1-3, Human neutrophil peptides 1-3) в сыворотке крови проводилось с помощью «сэндвич» -варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тест-системы фирмы HyCult Biotehnology (Нидерланды). Анализ проводили по предложенной производителем методике. Для определения оптической плотности использовали анализатор иммуноферментных реакций Пикон (Пикон, РФ).

Определение экспрессии гена HBD-2 в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин

Уровень экспрессии гена р-дефензина 2 (HBD-2, Human beta defensin-2) в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Для этого выделяли РНК из клеток слизистой небных миндалин при помощи комплекта реагентов «РИБО-сорб» (ИнтерЛабСервис, РФ), в строгом соответствии с протоколом. На следующем этапе исследований проводили реакцию обратной транскрипции с использованием набора Реверта (ИЛС, РФ) в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Полученную в ходе реакций кДНК хранили при температуре минус 70°С.

На последнем этапе ставили реакцию ПЦР-РВ. Последовательность праймеров HBD-2 для реакции подбирали с помощью программы Vector NTI 8.0, анализируя последовательность гена, полученную из электронной базы данных GenBank. Реакционную смесь готовили из реактивов «Набора для проведения ПЦР-РВ в присутствии интеркалирующего красителя SYBR Green I» (Синтол, Россия), согласно рекомендациям фирмы-производителя. Реакцию ПЦР-РВ проводили в амплификаторе АНК-32 (Институт Аналитического Приборостроения РАН, РФ). Изучение экспрессии

исследуемого гена проводили относительно экспрессии гена ß-актина человека, для этого использовали «Набор реактивов для обнаружения и определения кДНК ß-актина человека» (Синтол, РФ). Все действия по постановке реакции проводились согласно рекомендациям фирмы-производителя.

Статистическая обработка

Анализ результатов проводили с использованием общепринятых статистических методов [Гланц С., 1999]. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel. Для сравнения групп данных использовали непараметрические методы статистической обработки данных (критерий Манна-Уитни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных с паратонзиллитом

В период с октября 2007 года по май 2010 года в Морозовской детской городской клинической больнице г. Москвы под наблюдением находилось 140 пациентов с паратонзиллитом, в том числе с тяжелыми и рецидивирующими формами. Распределение детей по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной состав детей с паратонзиллитом

мальчики девочки

Возраст (года) 0-3 4-7 8-17 0-3 4-7 8-17

Абс. Число(%) 2 (1,4) 12(8,6) 60(43) 2(1,4) 7(5) 57 (40,6)

Итого: 74 (53%) 66 (47%)

Следует отметить, что чаще болеют дети школьного возраста от 8 до 17 лет (83,6%).

Анализ жалоб детей с паратонзиллитами показал, что большинство из них беспокоили боль в горле при глотании, преимущественно с одной стороны,

болезненность при открывании рта, слюнотечение, повышение температуры до субфибрильных и фибрильных цифр (Табл. 2). По нашим данным больные обращались за медицинской помощью с первого по десятый и более дней после появления жалоб. Большинство из них - 83 пациента (59,3%) обратились на второй неделе от начала заболевания, на 4 - 7 сутки обратилось 46 больных (32,8%), и только 11 человек (7,9%) осмотрены в течение первых 2-3 дней от начала заболевания.

Таблица 2

Жалобы детей и/или родителей с острым паратонзиллитом

Симптомы Количество пациентов (%)

Боль в горле 140 (100%)

Трудность при открывании рта (тризм) 107 (76,4%)

Интоксикация (слабость, вялость, потеря аппетита) 104 (74,3%)

Повышение температуры до субфибрильных/ фибрильных цифр Температура тела в норме 83 (59,3%)/46 (32,8%) 11(7,9%)

Иррадиация боли в ухо 16(11,4%)

Головная боль 13 (9,3%)

Нами отмечено достаточно позднее обращение пациентов с паратонзиллитом за специализированной медицинской помощью, в связи с этим состояние 29 детей (20,7%) оценивалось как тяжелое, 75 больных (53,6%) - средней тяжести, и лишь у 36 пациентов (25,7%) - удовлетворительное.

Критериями тяжести состояния явились выраженность воспалительного процесса в ротоглотке (резкая гиперемия, отек небных дужек, реактивный отек uvulae, тризм жевательной мускулатуры) на местном уровне, а также наличие признаков интоксикации (снижение или полное отсутствие аппетита, слабость, повышение температуры тела до фебрильных цифр и выше, адинамия, нарушение сна, головная боль, бледность кожных покровов), представленных в таблице 3. После оценки тяжести состояния и проведенного клинического

осмотра у 124 детей (88,6%) диагностирован паратонзиллярный абсцесс, у 16 детей (11,4%) - паратонзиллит в отечно-инфильтративной форме. Нами отмечено, что наиболее часто встречалась передне-верхняя локализация паратонзиллита - 128 человек (91,4%), у 9 детей был выявлен задний паратонзиллит (6,5%), нижний и боковой паратонзиллиты зафиксированы только лишь у 3 больных (2,1%).

Таблица 3

Распределение признаков в клинической картине паратонзиллита у детей

Клинические признаки Кол-во % от общего

больных числа

Тризм 107 76,3

Гнусавость 94 67,1

Гиперсаливация 112 80

Асимметрия зева, смещение небной 140 100

миндалины к центру

Гиперемия небной дужки на стороне 140 100

процесса

Инфильтрация, отек передней небной 136 97,1

дужки на стороне процесса

Отек язычка 41 29,3

Гнойные пробки в миндалине на 48 34,3

стороне процесса

Признак Гизе 89 63,6

Признак Зака 89 63,6

Признак Преображенского 89 63,6

Увеличение, болезненность 134 95,7

регионарных лимфоузлов

Размер небных миндалин у больных с паратонзиллитом варьировал. Несмотря на участие небных миндалин в воспалении при паратонзиллите, у большинства пациентов лимфоидные образования были по размерам в пределах 1-2 степени. Гипертрофия небных миндалин 1 степени имела место у 52 (37%), второй - у 69 (49,4 %), третьей - у 19 (13,6 %) больных. Гипертрофия небных миндалин 3 степени чаще встречалась у детей дошкольного возраста,

при впервые возникшем паратонзиллите и отсутствии в анамнезе рецидивирующих ангин. У детей, отмечавших рецидивы ангин (22%) и повторные паратонзиллиты (14,3%) в анамнезе, небные миндалины имели небольшие размеры в большинстве случаев (1-2 степени), у 48 пациентов фарингоскопически определялось наличие патологического отделяемого в лакунах (казеозные пробки), а также были выражены признаки хронического тонзиллита (гиперемия и инфильтрация небных дужек, спаенность дужек с миндалинами).

Рецидивирующее течение паратонзиллита отмечалось у 14,3% больных. Критериями рецидивирующего течения явилось наличие двух и более эпизодов паратонзиллита в год. В клинической картине детей с рецидивами паратонзиллита в анамнезе обращает на себя внимание снижение естественной резистентности организма, что проявлялось в невыраженной гипертермии (субфебрильная температура), более длительной интоксикацией (вялость, адинамия, отсутствие/снижение аппетита). Гнойное отделяемое у таких больных сохранялось в среднем в течение 3-5 суток, при этом отмечались выраженная слабость и длительно сохраняющаяся астения.

Нами проведен анализ факторов, провоцирующих появление паратонзиллита или его рецидивов у детей. Выявлено, что большинство больных, обратившихся за медицинской помощью в стационар Морозовской детской городской клинической больницы, наблюдались педиатрами с диагнозом ОРВИ и находились на амбулаторном лечении - 78 человек (55,7%). Среди других немаловажных факторов, послуживших развитию паратонзиллита у 23 детей (16,4%) - переохлаждение. У 26 детей (18,6%) по данным анамнеза паратонзиллит возник через несколько дней после перенесенной ангины. В 12 случаях (8,6%) провоцирующий фактор нам установить не удалось. У 1 ребенка (0,7%) паратонзиллит был связан с травмой передней небной дужки (Рис. 1).

Рис. 1. Факторы, провоцирующие появление паратонзиллита или его рецидивов

По нашим данным показано, что в абсолютном большинстве (в 92,2 %) клиника паратонзиллита не сопровождалась ангиной. Лишь у 11 (7,8 %) больных паратонзиллярный абсцесс сочетался с ангиной.

В ряде стран и, в том числе, в России отмечен существенный рост распространенности стрептококковых инфекций и появление ее новых тяжелых форм [Трофимова Н.В., 2006, Мальцева Г.С., 2008]. Вместе с тем внимание оториноларингологов к этой инфекции в последние годы заметно упало, что является, по-видимому, одной из причин повышения частоты паратонзиллита.

Учитывая вышесказанное, нами было проведено исследование микрофлоры содержимого паратонзиллярного абсцесса для определения роли возбудителя в развитии паратонзиллита у детей. Полученные данные представлены в таблице 4. У большинства пациентов с паратонзиллитом был выявлен Staphylococcus aureus и Р-гемолитический стрептококк. Далее проведен тест на определение АСЛ-О, который свидетельствуют об инфицировании данным возбудителем. Исследование уровня АСЛ-0 в сыворотке крови пациентов с паратонзиллитом показало, что у 122 детей (87%) концентрация АСЛ-0 в сыворотке крови была повышена, причем в 50% случаев более чем в 6 раз. Полученные данные также свидетельствуют о

существенной роли патогенного р-гемолитического стрептококка группы А в развитии паратонзиллита у детей.

Таблица 4

Микрофлора содержимого паратонзнллярного абсцесса у детей

Выделенные микроорганизмы Число случаев

Абсолютное % от общего числа

Staphylococcus aureus 34 24,3

ß-гемолитический стрептококк 32 22,8

Staphylococcus pneumonia 27 19,3

Staphylococcus epidermidis 25 17,9

Streptococcus viridans 19 13,6

Streptococcus pyogenes 12 8,6

Bacteroides fragills 4 2,9

Fusobacterium 4 2,9

E.coli 2 1,4

Подводя итог, следует отметить, что своевременный осмотр врачом -оториноларингологом пациентов с паратонзиллитом позволяет правильно установить диагноз и подобрать адекватную терапию, избежать хирургического вмешательства, которое в последующем увеличивает риск развития рецидива паратонзиллита в связи с образованием спаечного процесса в паратонзиллярной клетчатке.

Анализ дефенсинову детей с паратонзиллитом Известно, что небные миндалины, являясь частью иммунитета, обеспечивают защиту слизистой оболочки ротоглотки от патогенов. Одним из таких факторов являются дефенсины - эффекторные молекулы врожденного иммунитета, которые обладают противомикробным действием. [Кокряков В.Н., 2006, Расоуа Н., 2009, Ковальчук Л.В., 2010]

Нами проведено определение экспрессии гена р -дефенсина 2 (НВБ-2) в эпителиальных клетках небных миндалин и изучение концентрации

а-дефенсинов 1-3 (HNP 1-3) в сыворотке крови у пациентов с острым и рецидивирующим паратонзиллитом и в группе сравнения.

Продукция HNP 1-3 в сыворотке крови у детей с паратонзиллитом

На первом этапе нами была проведена оценка продукции уровня HNP1-3 в сыворотке крови детей с тяжело протекающими паратонзиллитами в первые сутки поступления в стационар и в группе сравнения (здоровые дети). В сыворотке крови здоровых детей концентрация а-дефензинов 1-3 составила 52, 6 ± 3,8 нг/мл.

Анализ концентрации HNP 1-3 выявил у всех пациентов с паратонзиллитом резкое увеличение концентрации HNP1-3 в 7 раз относительно показателя в группе сравнения (808,5 ±69 нг/мл) (Рис. 2).

Í ..........~..................................................................................................................................................................Г*................

ттж

и

..........................

ятшЛшшшя

группа сравнения группа детей с острым

паратонзиллитом

Рис. 2. Уровень продукции НЫР1-3 в сыворотке периферической крови у детей с острым паратонзиллитом.

По оси абсцисс - исследуемые группы, По оси ординат - концентрация НОТ 1-3, нг/мл,

* - показатель статистически значимо отличается от такового в группе сравнения (р<0,05). Диапазон показателя в норме - 0-150 нг/мл

Изучение экспрессия гена /3 - дефенсина 2 (НВО-2) в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин у детей с паратонзиллитом

Уровень экспрессии гена НВО-2 в группе здоровых детей составил 30,2x106 копий гена исследования (относительно 106 копий гена 0 - актина). При исследовании уровня экспрессии гена НВО-2 в эпителиальных клетках миндалин пациентов в возрасте от 2 до 17 лет с паратонзиллитом было выявлено, что у 60% детей с данной патологией отмечено трехкратное снижение экспрессии гена НВО-2. У остальных пациентов с данной патологией уровень экспрессии гена НВО-2 достоверно не отличался от показателя в группе сравнения (Рис. 3).

4000000 3500000

3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000

Рис. 3 Экспрессия гена НВО-2 в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин у детей с паратонзиллитом.

По оси абсцисс - исследуемые группы,

По оси ординат- количество копий кДНК гена НЕФ-2 относительно I О6 копий гена (3-актина.

* - показатель статистически значимо отличается от такового в группе сравнения (р<0,05).

■ *

группа сравнения группа детей с острым группа детей с острым паратонзиллитом (60%) паратонзиллитом (40%)

По клиническим данным у больных паратонзиллитом со сниженным уровнем экспрессии гена НВО-2 в слизистой оболочке небных миндалин отмечалось тяжелое течение заболевания или рецидивы паратонзиллита в

анамнезе. Тяжесть течения была обусловлена выраженной интоксикацией, слабостью, адинамией, катаральными явлениями в зеве.

У больных паратонзиллитом выявлены резкое увеличение концентрации HNP1-3 в сыворотке крови и снижение экспрессии гена HBD-2 в слизистой оболочке миндалин (у 60% пациентов) что указывает на дисбаланс в системе противомикробных пептидов у детей с данной патологией.

Наши исследования показали, что у больных с тяжелым и рецидивирующим течением паратонзиллита следует учитывать состояние иммунитета не только системно, но и на уровне слизистых оболочек. Поэтому при лечении данной категории больных с исходно низкими показателями экспрессии гена HBD-2 и высокой выработкой HNP1-3 требуется дополнительная иммунотропная терапия.

Иммунотропная терапия детей с тяэ/селым и рецидивирующим течением паратонзиллита

В зависимости от получаемой терапии все дети были разделены на 2 группы: в первую группу включено 110 детей, получавшие стандартную терапию, включающую общую антибактериальную, гипосенсибилизирующую терапию (супрастин) с санацией очага инфекции в ротоглотке, физиотерапевтическое лечение. Из антибактериальных препаратов использовались преимущественно антибиотики цефалоспоринового ряда. Вторую группу составили дети (30 человек), получавшие наряду со стандартной терапией иммуномодулирующее лечение пидотимодом (Имунорикс, Solvay Farma, Бельгия) по схеме: 1 флакон (400мг) 2 раза в день вне приема пищи. Длительность терапии составила 14 дней.

Клиническая эффективность пидотимода оценивалась на основании данных клинико-лабораторного обследования при динамическом наблюдении за пациентами. Критериями эффективности терапии являлось уменьшение катаральных явлений в ротоглотке (отека, гиперемии передней небной дужки

на стороне поражения, гнойного отделяемого из области паратонзиллярного абсцесса), нормализация температуры тела; улучшение самочувствия и/или нормализация лабораторных показателей, данных иммунологического исследования противомикробных пептидов до и после лечения.

Клиническое состояние больных с паратонзиллитом при использовании стандартной и комплексной терапии

В группе больных, получавших стандартную терапию (п=110), полость абсцесса очищалась к 3-5 суткам после его вскрытия. Больные отмечали уменьшение болей в горле через 4 суток, а слабость и вялость исчезала в течение 5-7 дней; Температура тела нормализовалась к 4 дню пребывания в стационаре, гиперемия, отек и инфильтрация небных дужек сохранялись в течение 6-8 суток. Клиническое выздоровление отмечалось к 7-9 суткам. Болезненность региональных лимфатических узлов отмечалась в течение 7-8 суток, при выписке региональные лимфатические узлы сохранялись увеличенными.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в группе больных, которым производилось вскрытие абсцесса, рецидивы абсцесса имели место в течение 1 месяца у 3 (2,7%), в течение 1-2 лет - у 14 (12,7%) больных.

В группе больных, получавших комплексную терапию, включающую иммуномодулятор пидотимод (п=30), признаки интоксикации уменьшались быстрее, нормализовалось общее самочувствие, чем у пациентов из группы сравнения. Температура тела нормализовалась через 3 суток, полость абсцесса очищалась к 3-4 суткам. При этом гиперемия, отек, инфильтрация небных дужек и болезненность при пальпации региональных лимфатических узлов сохранялись на протяжении 5-6 суток. Клиническое выздоровление наблюдалось через 7-8, но региональные лимфатические узлы уменьшались до нормальных размеров лишь через 8-9 суток.

Нами отмечено, что применение иммуномодуляторов в комплексной терапии больных с различными формами паратонзиллитов способствует

улучшению самочувствия, уменьшению признаков интоксикации, снижению температуры тела.

Анализ дгфенсинов в слизистой оболочки небных миндалин и в сыворотке крови у детей с паратонзиллитом при проведении стандартной и комплексной терапии с применением пидотимода

Нами было проведено исследование уровня продукции ИЧР 1-3 в сыворотке крови и экспрессии гена НЕШ-2 в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин больных острым паратонзиллитом, которым проводилась стандартная и иммунотропная терапия.

При изучении а-дефенсинов на системном уровне выявлено, что у 23 пациентов (76%), получавших пидотимод, через 10-14 дней отмечалось статистически достоверное снижение концентрации НЫР1-3 в сыворотке крови (до 617±18 нг/мл). У 7 больных (24%) из этой группы с диагнозом рецидивирующий паратонзиллит, концентрация а-дефензинов под влиянием пидотимода не снижалась, оставаясь на прежнем уровне. У 26 больных (87%) из 2-ой группы с острым паратонзиллитом, получавших помимо стандартной терапии пидотимод, уже на 2-3 сутки пребывания в стационаре отмечено значительное улучшение самочувствия, уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры тела до нормальных значений, фарингоскопически отмечаемое уменьшение отека в области паратонзиллярной клетчатки.

Пациенты из 1-ой группы, получающие стандартную терапию, имели менее выраженную положительную динамику. Значения концентрации ШЧР1-3 в сыворотке крови детей этой группы составили 696±32 нг/мл (Рис.4)

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

А т

1 * #

НИ ,

контрольная группа паратонзиллит стандартная стандартная

терапия терапия* пидотимод

Рис. 4 Уровень продукции НОТ 1-3 в сыворотке крови у детей с паратонзиллитом, получавших стандартную и комплексную терапию.

По оси абсцисс - исследуемые группы, По оси ординат - концентрация НЫР1-3, нг/мл.

* - показатель статистически значимо отличается от такового в группе сравнения (р<0,05).

# - показатель статистически значимо отличается от такового в группе детей с паратонзиллитом до лечения (р<0,05).

Уровни экспрессии гена НЕШ-2 в 1-ой (стандартная терапия) и 2-ой (применение пидотимода) группах детей составили 1,87±0,19 и 2,55±0,16 *106 количества копий кДНК гена НЕШ-2 относительно 105 копий гена (3-актина, соответственно. Однако индивидуальный анализ данных показал, что у 50% больных принимавших пидотимод, отмечалось резкое увеличение этого показателя до нормальных значений, а у 50% пациентов экспрессия гена НЕШ-2 имела незначительную тенденцию к увеличению (Рис. 5).

4000000

3500000

2000000

2500000

3000000

1000000

1500000

500000

о

группа сравнения группа детей с острым группа детей с группа детей с

паратонзиллитом иммунотропной иммунотропной

терапией (Имунорикс) терапией (Имунорикс)

50%

50%

Рис. 5 Экспрессия гена НЕШ-2 в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин у детей с острым паратонзиллитом, получающих иммунотропную терапию.

По оси абсцисс - исследуемые группы, По оси ординат - количество копий кДНК гена НЕШ-2 относительно 106 копий гена (3-актина.

* - показатель статистически значимо отличается от такового в группе сравнения (р<0,05).

# -. показатель статистически значимо отличается от такового в группе детей с паратонзиллитом до лечения (р<0,05).

Нами показано, что использование пидотимода в качестве дополнительного лекарственного средства у больных различными формами паратонзиллитов приводит в большинстве случаев к нормализации процессов экспрессии генов (3-дефенсинов в эпителиальных клетках слизистой оболочки небных миндалин.

В 76% наблюдений применение препарата пидотимод у больных острым паратонзиллитом при тяжелом и рецидивирующем течении позволило снизить уровень НЫР1-3 в сыворотке крови, а в 50% случаев привело к нормализации уровня экспрессии гена НВБ- 2 в слизистой оболочке небных миндалин, повышая защитную функция на локальном уровне.

Выводы

1. Острый паратонзиллит у детей встречается в 12% случаев ургентной ЛОР-патологии, тяжелое и рецидивирующее течение наблюдается в 20,7% и 14,3% соответственно, наиболее часто (86,3%) в возрасте от 8 до 17 лет.

2. У 60% детей с паратонзиллитом в эпителиальных клетках слизистой оболочки миндалин показано трехкратное снижение уровня экспрессии гена НВБ-2, ассоциированное с тяжелым течением заболевания.

3. В сыворотке крови у детей с тяжелым и рецидивирующим течением паратонзиллита выявлено значительное (в 7 раз) увеличение концентрации нейтрофильных пептидов НОТ 1-3.

4. Тяжелые формы паратонзиллита и склонность к рецидивированию заболевания обусловлены нарушениями в системе противомикробных пептидов как на уровне слизистых оболочек (снижение уровня экспрессии гена Р-дефенсина 2 в эпителиальных клетках небных миндалин), так и на системном уровне (резкое увеличение концентрации а-дефенсинов 1-3 в сыворотке крови).

5. Применение пидотимода приводит в 50% случаев к нормализации уровней экспрессии гена НВ1>2 в слизистой оболочке небных миндалин и продукции НОТ 1-3 в сыворотке крови.

6. Высокая терапевтическая эффективность комплексного лечения с использованием пидотимода детей с тяжело протекающими и рецидивирующими формами паратонзиллитов позволяет улучшить самочувствие больных, купировать клинические проявления паратонзиллита, снизить риск развития рецидивов заболевания.

Практические рекомендации Выявленная высокая клиническая эффективность комплексного лечения позволяет рекомендовать пидотимод для включения в схемы лечения больных с тяжёлыми формами паратонзиллитов, а также профилактики рецидивов этого заболевания, в первую очередь у лиц с исходно низким иммунным статусом.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Ланда Р.И. Эффективность применения Роцефина в лечении паратонзиллярного абсцесса./ Тюркина С.И., Ланда Р.И., Титарова Л.С // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 12-16 апреля 2010. - С.25.

2. Ланда Р.И. Изменение уровня дефенсинов в сыворотке крови у детей с тяжело протекающими и рецидивирующими острыми паратонзиллитами./ Богомильский М.Р., Ланда Р.И., Ганковская О.А. и др. //Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2011.-№2.- С44-46.

3. Ланда Р.И. Анализ противомикробных пептидов у детей с тяжело протекающими и рецидивирующими острыми паратонзиллитами./ Богомильский М.Р., Ланда Р.И., Ганковская Л.В. и др. //Вестник оториноларингологии.- 2011.- №1.- С74-76.

4. Ланда Р.И. Роль дефенсинов как факторов врожденного иммунитета в защите организма детей с тяжелыми формами паратонзиллита./ Богомильский М.Р., Ланда Р.И., Ганковская О.А. и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.- 2011.- №5 (60).- С.44-48.

5. Ланда Р.И. Роль дефенсинов в защите организма детей с тяжелыми формами паратонзиллитов./ Ланда Р.И., Богомильский М.Р., Ганковская О.А. и др. // Медицинская иммунология.- 2011.- №4-5.- С518-519.

6. Ланда Р.И. Рецидивирующие и тяжело протекающие паратонзиллиты у детей./ Богомильский М.Р., Ланда Р.И., Ганковская О.А. и др. // Вестник оториноларингологии,- 2011.- №6.-С70-72.

Список сокращений

HBD - Human beta defensin HNP- Human neutrophil peptides

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени ИФА - иммуноферментный анализ АСЛ-0 - антистрептолизин - О

Заказ № 77-ПУ03/2012 Подписано в печать 19.03.2012 Тираж 70 экз. Усл. п.л.1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ СЧ>У www.cfr.ru; е-тай:info@cfr.ru