Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологический полиморфизм и некоторые генетические маркеры при ювенильном ревматоидном артрите

rj

Шшястерство здравоохранения я социального обесцеченая Республики Грузия

ТШИССКИП ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАРИНА ПИШИ Тамаз Давидович

ШШИКО-ИЙШОДОШЧЕСКИЯ- 1КЖШОР®а1 И НЕКОТОРЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ОРИ СВЕНШШЮ1 РЕШАТОВДНСМ АРТРИТЕ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации ва совсканиэ ученой степени кандидата иадициисклх наук

Тбаетсд

- 1Ш

Работа вкшмнвва в Тбазасет»« государетвешоя ыадщшзскои енсяв-

туте.

НАУЧНЫЙ РУКЭЮДКТЕШЬ -

ошщлыщз оппоненты $

васлужешшй деятель науки, доктор нвдиц^рких наук, профессор ' и 1'

доктор медицинских наук, профессор $.8. ШТАДЗЗ

доктор медицинских наук, профвосор Л.А. КЕРКАДЗВ

ШДУЩвЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Тбилисский институт усовершенствованы

врачей

Запата диссертации состоится 11 199?. года в

\ Я <аоов на ааооданна спецвалязвроваацогр совета К 078.01.02 в Тбилисской государственной кодяцанском институте (380077 г. Тбилиси, просаект Вам {Ьавела, 33).

С диссертацией иохио ознакомиться в библиотеке института. Автореферат раэосмн " 2. ' I_ДЭЭХдчда.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ (адшиз'»пювАрош СОВЕТА, профессор -

М.А. ЕВАНИЯ

- ' Vr i ; ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"Гг о.; Актуальность проблемы. Проблема диагностики, лечения и профалак-~?ака-е®Ш1ильного ревматоидного артрита (ЮРА) в детском возрасте остается актуальной. Это связано со смененном манифестации болезни к более раннему возрасту ж увеличением числа больных с тяжелым течением заболевшая и высоким процентом инвалидности в летальности (A.B. ДоЛгополова, В.Ц. Еисярава, -Л.С. Алексеев, 1978; I.A. Исаева, И.Е. Шахбааян, 1966; МЛ. Студеныон, A.A. Яковлева, 1987; В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1990; Л/д-попг £tX <d, I985;0?.tmiiano 3., юаб).

ЮРА является мультифакторннм заболеванием, возникновение которого происходит цод влиянием экзогенных факторов у лиц о "неблагоприятным сочетанием наследственных признаков", однако остается не яснш, какой из этих факторов является первичньм а "запускает" патологический процесс.

Неоднозначность и противоречивость существующих данных обусловливают актуальность дальнейшего детального исследования антигенов ÜIA састемы при ЮРА. В этом плане существенное значение приобретаем определение зависимости меэду HLA фенотипом о целью возможности использования показателей HIA систеиы в качестве критерия характера течения и прогноза. Новым аспектом данной проблемы является изучение распределения HIA-гаолотипов (ИЛ. Квачадзе, И.М. Адамашвили, 1980, 1982, 1985, 1989, 1990; Л.И. Беневоленская, М.М. БржезовскиЙ, 1988; Яге.нгг Р. /)d.itbte.v Е., 1983).

В литературе нет достаточных сведений о дерматоглифах детой с ЕРА, хотя они могли быть весьма полезными как с цель» диагностики, так и для выявления этиолсиш этого заболевания (U.M. Савдомирская, C.F. Максамов{1;1975; К.И. Пагава, 1981).

ДерматоглифЕчэское исследование в комплекса с другими методами получило прпмоиеииз как при различных ззбслеваглях, так и при меди::о--гензтачеоком консультирования. Хотя иатся явеязтся дополнптиль-

- 4 -

ным, он позволяет заподозрить хромосошцгю юш генную патологию и тем самым проводить целенаправленное обследование в, в конечном счете, прогнозировать потомство. .

В настоящее время цреобладает взгляд, согласно которому ЕРА рассматривается в группа заболеваний с иммунными нарушениями, а поражения локомоторного аппарата и соединительной ткани - как следствие иммунопатологических сдвигов реактивности или аутоагрессии.

Для оценки состояния иммунологического гомеостаза у детей, больных ревматоидным артритом, широко используются гуморальные факторы иммунитета, наиболее доступным показателем которых является уровень иммуноглобулинов сыворотки крови.

За последние годы появилось много работ, подтверждающих предположение об участии иммуноглобулинов класса В в аутоиммунных процессах при ЮРА. Однако еще имеется много существенных разногласий в оценке диагностической, клинической и особенно прогностической ценности изучения IcjK при ЮРА в общем и у детей в частности (С.И. Яндашевская, Т.В. Фокине, В.И. Остова, 1982; А.З, Теляз, I985;K^WaV^clow>oi)).I9,76).

Цель исследования. Целью работы является изучение клинико-имму-вологического полиморфизма CPA, установление роли генетических маркеров (антигены гисяосовместимости HIA, дерыатоглифические параметры), количественное определение концентрация иммуноглобулинов (I<jCo IcjE) для разработки комплексного подхода ь ранней диагностике, целенаправленному лечению и медико-генетической консультации при CPA.

Задачи исследования:

- изучить особенности распределения HIA антигенов у детей, больных ЮРА, грузинской национальности;, ■•..'■ .)

- выявить особенности дерматоглифики больных КРА и их родственников I степени;

- изучить гуморальное ввено иммунитета 1с}Л, Ity, I<jE);

- выявить клинический полиморфизм у детей, больных ЕРА, грузинской национальности.

- 5 -

Научная новизна работы. Впервые:

- выявлены положительные ассоциация мезду антигенами системы НЬЛ и развитием ЮРА у детей грузинской национальности;

- установлены аммуногенетичвс:ше НЬА-методы предрасположенности к ЮРА у детей грузинской национальное^ ассоциирующихся с различными клиническими формами бол&зыи;

- установлено, что уровень у детей с ЮРА в определенной степени зависит от его показателя у родителей; при этой влияние повшенного уровня у отцов на этот показатель детей значительнее;

- выявлено нарушение гуморального звена ишунитета при КРА;

- установлено, что дерматогли^ческие параметры у детей о ЕРА существенно отличаются в сравнения с детьми контрольной группы, что мох-но считать характерным для дермоглиЗики при ЮРА. .

Практическая ценность. Определение у больных ЮРА генетико-ыар-херных факторов, особенности распределения антигенов системы Н1А, позволит выделить группы "угрожаемых" ели группы "вовышенного риска" к данному заболеванию.

Основнш положения, выносимые на защиту.

1. Мезду антигенами системы Н1А и развитием ИРА у детей грузинской национальности определяется положительная ассоциация.

2. Мезду лонусаии Н2А еатагева и содержанием в сыворотке крова 1дЕ выявляется определенная взаимосвязь.

3. По дерматоглифичоским данным отмечаются существенные различи.'! мезду детьми с ЮРА и контрольной группы.

Внедрение результатов в практику. Результаты используются в работе ревматологического отделения Тбилисской П детской клинической больницы и детской аелеэнодорогной клгкической Оолышцы г. Тбилиси, а также в лекционном курсо и при проведении практических занятий со

студентам педиатрического факультета Тбклгосмздинстатута по педиатр?.и.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных

работ.

Апробация диссертации. Основные положения, изложенные в работе, доложены на: международном симпозиуме "Факторы риска при ревматических заболевания" (Пицунда, I98G), выездном пленуме правления Всесоюзного научного общества ревматологов (Орджоникидзе, 1986), ХХ1У научно-практической конференции врачей Закавказской железной дороги (Тбилиси, 1987), У1 съезде детских врачей Грузии (Тбилиси, 1987), заседании 06-щаства детских врачей г. Тбилиси (1991), объединенном заседании сотрудников детской больницы й 2 г. Тбилиси, кафедр детских болезней лечебного и госпитальной педиатрии педиатрического факультетов Тбилгосмединсти-тута (1991).

Объем и структура роботы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения и 4 основных глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обоуждения результатов), выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 16 таблицами, 4 рисунками. Указатель литературы включает 180 источников, из них 96 отечественных и 84 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике обследовано 160 детей грузинской национальности.

Типировзниэ антигенов системы HIA. НЬА-типирование проводили в стандартном микролимфоцитотоксическом теста с помощью антисывброток производства Санкт-Петербургского НИИ гематологии и керолишшш крови Минздрава РСФСР, анти-сывороток международной коллекции "Интертранс-плант" и коммерческих " Bioteii» и jj анализе учитывали 9

антигенов НХА локусов A I,2,3,B,II,W-I9,25,26,28; А6 антигенов Н1А--В локуса 5,7,8,12,13,W-I6,14,15,17,18,28,40,21,22; W-35.W-4I и 5 антигенов HIA - С aoicycaV<-i,W-2,w-8,>V-4,W-5.

Количественное определение иммуноглобулинов (Ig&» I|M)

производили кзгодок рздиальной агмунодиффузии по Манчини с соавторами

(IS55).

Общий IgSä в сыворотке крови определяли по методу вэдебас приот/.

Контролем служили данные Телиа А.З. (1985) а К}-t-(£rnm-V(Iä'/6) по изучению I^S здоровых детей различных возрастных груцц.

Активность лейкоцитарного интерферона определяли по методу Соловьева В.Д. а Боктемирова Т.А. (1980), Т-спацифичэскяе мрркэры определяла монокяональними антителами ОКТЗ в отношении всех Т-лшф-гсатов? ОКТ4 в отноаании Т-хелпэров в ОКТ8 в отношении Т-супрессоров (Kurv^. RCy&o&itain Jyit cd ), в-лиыфоцаты определяли образованней коиштектарных розеток ( ßiouicoLyPotliCK R. t£ а£).

При дергзатоглн^ичэском исследовании для получения отпачатксв пздьцеп а ладони использовали метод типографсной краска. Для анализа пользовались нэтодикой Т.Д. Гладковой (1966), Т.А. Залетаовой (IS76).

Изучены дерматоглифика ладоней а пальцевых подуиек, а гакто сгпбательпш складки ладоней. На поду качках падьцаа определялась основано типы тактильных узоров (дуги, петли ульнарные и рад го льни, заватки), частота встречаемости кввдого из основных типов тактильных; узоров. Изучала такяа количественные признаки узоров прльцев греб-невцй счет (число гребенков от дельта до центра узора и дельтовый индекс - облэо количество дельт пальцевых узоров на 10 пальцах обеих рук).

При анализе кояного рельефа ладоней определяли частоту узоров на тенарэ, гипотеааре, в иехпальцевых промежутках, общее количество дельт на ладони, положение осевого трирадиуса (измеряли угол О toi), отмечала особенности пальцевых трврадиусов и окончаний главных ладонных ли-

EJitt АВСД.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОВДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ii s басах кафедры гссаатальной подиатиш Тбилисского государственного исдишшгкого института иод пашпл ияблздиниеи находились „60 Зольных с ИРЛ (тяйдица 1).

н о гл г: а Ь А О ~ >0

Зица:

О О 2:Г1 К (а

ВГ56,

я Ч-П

Я Ю Ф

й Й а К

п?

Ь Ы *3 1С <0

Ъ* л о ^ к

о ж г* 5 я а» ь*

а'^Е

Ы о Я N » о га НЧЗ

а а»й< с

хилн

НСов

<Гл I СПЯ.}'

и М Р ^

^ са и

& «с» (9

■сз л о*—с

о 'О а> си §

а ««

ч » .О К Г}СЗ и О - ■

» 9 §

3 8 •3

Г Й

в ы •»

582 Я

•о ь

»ЫИ

<т> О) м 8 < о> го 8 ® А СУ» 8 «о со о Общее ЧИСЛО

а и к сл го Й л в &2 м сл Девочке

8 1 ►-4 (О м о а 8 N СО 8 н £* ■ о 3 Мальчата

И 1 1 1 1 м 1 м »-< 1 ю м от 0 до I года

А 1 (0 СП </1 1 го 0> N О! а от I до 3 лот

»н »■ч 1 о м К М N ы сл • в Й от 3 до 5 лет

к 1 - м 8 . »-4 09 м л ш И о И о Й от & до 10 лет

ы ьг нч с» со м со а сл в 8 ы ы 8 а от 10 до 15 лет

•и 1 1 ¿к и о м сп 1 »>1 со м сл « и» Солен I месяц

н О 1 « 00 <т> ф 1 м 0> о сл Еосеп 3 места

н ы> >-* (О СП СП н и м сл о н н» Болея 6 месяцев

8 1 о (0 0> н и 1 о И ^ »н н о Гллен I год

ГН ■4 ' а м СдЗ -а (О К» И Волен I год и более

а 1 м КЗ ¿Ь Й а сл ы го в и и К <7> м Поступал с диагнозов рэвхатоацного артрита

н сл ы 09 N СЛ у-* от •м -л 8 К с двагаозоц ревиз-тязыа

■ 1 м 1 м 1-Н 1 м (О со о -дагнозои туберкулезного Г01ШТ8

■ 1 ю «о о № 1 о И 00 о диагнозом остео-иа влага

М | II 1 м 1 1 м | >1 м о диагнозом сепсиса

1 1 1 1 и м 1 «н со 03 с диагнозом периодической воявзва

1 1 1 1 м 1 1 с Ьиагиозсч болоз-1» Щватгра

а ! ф »н о Й м •л 13 'П ■а •от о I8 . ......... 1 о юцтыт дзггяо-| ге.'я

3

I я

р 10 | |

г I

ё з

!1 е г з » В В

»

о

и

тг

о

а

В ¿этеротуре широко распространено мнение относительно того» '¿то шонияьнкй ревматоидный артрит в большинства случаев поражает гавпиш. Это мнение частично подтверлдается и на нашем материале (жен-сан бто 90, шодай - 70). Больше по возрасту бит разделены сдаду-Ьевм образом: от 0 до I года - 2, от I до 3 лет - 10, от 3 до 5 лет -- 38, от б до 10 лет - 39, от 10 до 15 лет - 71. 7 большинства бита суставная форма - 98, суставно-виецеральная - 62, среди них моноарт-ра? - 29, олагоартрат - 46, полиартрит - 23. С беспрерывным рецчдиви-$увдщ| течением - , синдром Стшша - 26, аллергосептическай вариант КРА (аллергический субсепсис Висслера-Фанкони) - 17, ЕРА в сочетании б диффузатга болезнями соединительной ткани.!

Следует отметить, что в 2/3 случаев клинические диагнозы и диагнозы от направляемых учреждений диссоциируются. Врачи посщгают больных о диагнозами равьитоидкого артрита (62), ревматизма (34), остаокаели-та (8), туберкулезного гонита (3), болезни Шлатера (I), периодической болезни (3), сепсиса (I) и другими диагнозами (48).

Пра моно- и олигоартрите у детей чаще всего поражаются крупные суставы в следующем порядке: колена, годено-стопннэ, кяотл, тазо-бад-реиныз, локтя, сравнительно реке фаланги верхних а ишших конечностей.

За последнее время большое значение уделяется поражению лейннх: позвонков. Характерное для взрослых симметричное поражение мелких суставов редко встречается среди детей.

По нашим данным, при оляго- и моноартритах чаще всего поражается коленный (70), голеяо-стопный (40), а сравнительно реже - сустав кяста руки (7), тазо-бвдрвннкй (5), ыейних позвонков (6), мелких фа-SSHT (3).

Рохрооцвкгагкнй анализ собственного материала показал, что за-Зсшевзнкэ таредко бэре? начало э первые годы жизни. Оно чаща всего is чапает« с нсяоартратз, постепенно, без * ыпаратуры, с бэля/а в ио-«зжзяном суетсве, о доэначэтелггод чзруйй: д-зигмманой ф^вхф. I, о

- 20 ~ «алой Ентенслвнос/ь» адсудетивного процесса.

Олигоартрптшя фэрцз часто начинается остро, в процесс втянуты 3-4 сустава. Поражение суставов стабильное. Чаще всего поражаются крупные суставы. Своевременная я правильная диагностике ЮРА, протекающего о мзно- в ольгоэртрптом различной этиологии, зачастую связана с больший трудностями; требуется сбор точного анамнеза, ознакомление со всей существующей медицинской документацией относительно ребенка, скрупулезный внзлпз клинических, лабораторных, рентгенологических данных.

Для формы, протекавшей с алигоартритоы, характерно температурная реакция (субфебрильная или высокая), артралгия, ограничение двигатель-8 й функции в по сравнению с ионоартритом превалирование эксудатианюс процессов.

Развитие болезни начиналось о ангины (22), катара верхних дыхательных путей (6), сепсиса (8), неправильно проведенной профилактической прививки (5), использование гаtwa-глобулина (2).

Ори ыоноар.рите гематологические показатели не претерпевают отчетливых изменений. Ревматоидный фактор в крови положителен в 17 из 29 случаев, а в синовиальной жидкости в 7 из 7 случаев, в 26 случаях наблвдается ускорение СОЭ.

При олигояртритах в периферическое крова отмечается: легкая анемия (4), лейкоцитоз (21), нвйтрофалез (9), ускорение СОЭ (39), ревматоидный фактор в крови положительный в 26 на 46 случаев. Ревматоидный фактор положительный в синовиальной кадкоста в 9 из 9 случаев.

Больные ó олиго- в моноартратои поступала в период обострения: I степень активности (20), П стопань (39), Ш степень (16). Рентгенологические изменения I степени (48), II степени (25), нарушение Функции оуставов степени (36), степени (19).

Иногда болезнь вачаняется прогрессивно, в веоиатвльнои сэрасде после перенесенного сепсиса, ва фоне конституционной двспоакцив (ад-

лзргичоскяй диатез - экссудативный-катаральпый) и RX я групповой нвсовмоетимоста, характеризуется тяжелым течением п принимает непрерывно-рецидивирующий характер (синдром Стилля - 26 случаев). Болезнь протекает с высокой температурной реакцией, макроподиаденией. Поражение суставов принимает прогрессивный характер (деформации). Рентгенологически отмечается: эпифязарный остеопороз, уплотнение мягких тка-jsü, удлинение пораженных конечностей, сужение суставной шели и позой деструкция костей, развивается гепатоспленомегалия. Больные блед-ш, отстают в физическом развитии,, отмечаются возбуждение, негати-язи, нарушение ска, неравномерная пигментация, сухость кожи. Вместе ! прогроссЕрованием процесса развивается общая кахексия. Нередко со-гроЕоэдается синдромом мочи. В периферической крови выражена анемия 6), высокий лейкоцитоз (21), нейтрофалез (19), резкое ускорение СОЭ 25), ревматоидный фактор в крови (12), а в синовиальной жидкости в аз 8 случаев - положительный.

Синдром Стихла характеризуется системным течением (по термиво-огш американских авторов).

В 17 случаях аялергосэатического варианта (аллергический суб-епсзс Висслера-Фашсони) болезнь начиналась с внезапной пнтермиссиз-ой температурной реакции (развитию болезни часто предшествовали не-равально проведенные профилактические прививки, продолжительная ан-яблотикотерапия, излишнее потребление гашаглобулина).

В 8 случаях мы имели возможность наблюдать особую форму ЮРА, эотокакцего с поражением глаз (во всех случаях увеит). Суставные зменения при этой форма были минимальными и представлены моноолиго-?гратси, Случаи перзичпого ревматоидного поранения глаз чрезвычайно зуднн дач диагностика.

Распределение HiA-антигенов у больных ЮРА я в контроле предстов-iHO з табкзцз 2, из которой вэдно, что в изученной выборке больных гаи обнаружены все тапировонные антигены, зз исключением BIG, кото-

Таблица 2

Особенности распределения Н1А-антигенов у детей, больных ЮРА (обиая группа)

Н14 антигены

Контроль и=579

Больные ЮРА в=55

НН

Атрибутив» ныи риск

(Г

А1 59

А2 235

ЛЗ 134

А9 152

А10 89

АН 50

Аи'ХЭ 34

А23 51

35 • 198

В7 81

28 46

012 75

В13 48

314 28

315 54

Б15 32

Ы 7 23

313

321 '¿4

23

Б35 152

Б27 22

240 13

10.19 58,03 23,14 26.25 15,37

8,64 5,87 8,81

34.20 13,2-9

7,94 12,95 8,20 4,84 9,33 5,35 3,97 2,76 4,14 3,97 26,25 3,80 3,28

7

22

13 33

14 12

7 2 16 17

3 5

4 2 4

. О 2 2 12 2

15

12,73 40

23,64 60,0 25,45 21.82 12,73 3,64 30,77 32,69 5,77 9,61 7 69 3*85 7,69 О

1,95 3,85 23,08 3

28,85 15,38 3 85

25,79 8,46

11,34

29,69 11,22

<0,001 <0,001

<0,001

<0,001 <0,001

4,21 2,95

3,56

7,25 4,60

0,46 0,14

0,24

м

аз

0,20 0,12

pid редко встречался а в контрольной группе (5,35$). Частота антигенов Б7, B2I, В27 была вша, чем в контроле. Нз данной выборке больных нами подтверждена ассоциация ИРА с антигенами В7 и B2I и отмечено повшение частоты антигенов В27. С учетом атрибутивного риска наиболее сильной является ассоциация с антигеном В75*0,24, менее выра-кенной - о В27, б'=12.

При анализе распределения антигенов HIA-A сублокуса у больных DPA обнаружено повшгение частоты встречаемости антигена А9 (F$=8,C$ зротив 26,25$ - в контроле; 12=25,79; ?< 0,001; RП =4,21; 6Г =0,46) и более сальная ассоциация с антигеном All (Fg.=2I,8í# против 8,64 - в контроле, Х2=8,46; Р<0,001;RR =2,95; GT =0,14).

Анализ распределения HIA-антигенов у детей ЮРА выявил ряд закономерностей: у больных ИРА грузинской национальности обнаружены ас-зоцаацаи с антагенаш HIA В27 а НИ ЕБ, которые была описаны у евро-гейцвв.

Ассоциация с антигеном Ы£А В27 не является первой из описанных »ссоцваций ЕРА с антигенами Н1А. Она подхверадена почти во всех ас-злэдованиях, где авторы изучала европеоидные популяции. Связь ЮРА с )тим антигеном на столь сальна, как, например, при болезни Бехтерева, ю ее постоянное выявление свидетельствует об определенном вкладе HIA 327 положительного фенотипа в предрасположенность к UPA.

Вторым антигеном, частота которого нередко повышэна при ИРА, шляется ША В5. В навих исследованиях его частота у больных незна-штельно отличалась от контрольных значений - 32,5$ против 27% р< 0,05). У больных с суставнсй формой ИРА и особенно у больных о юрязангем газ чата выявляла другой антиген ~ НИ В8, который являлся перекрестно реагирует®! о В5 а одним из маркерных антигенов ИРА.

Таким образом, при изучения распределения антигенов 1ПА в об-хвй группа больных детей обнаруяенн определешшб ассоциация, однако ¡ила выявленных ассоцпацзй бчяа не ьчояь кфяглм, как описана други-1И авторами.

Далее предприняла попытку установить связь ксаду антигенами системы НЪА и формой заболевания, а также с отдельными вариантам его течения: аллерго-септическим вариантом, с синдромом Стилла, монооли-гозртритом и генерализованным поражением суставов, наличием некоторых внесуставных проявлений (увеита, ревматоидных узелков).

При анализе распределения антигенов Н1А у больных в зависимости от формы заболевания при суставном варианте ЮРА обнаружено повышение частоты встречаемости 2 антигенов В7 дб 39,8$, В27 - до 19,4$.

Был рассмотрен также ыоношшгоартрвт с увеитом и без него. При порэжонии глаз у больны?: чаще выявляли антигены АН, В17, в то время как больных без поражения глаз статистически достоверной ассоциации не обнаружено, хотя частота обнаружения антигена В27 оставалась достаточно высокой (20,2?)..

Среди Сольных с суставно-виоцеральной формой ЮРА подавляющее больаинство ставили дети с генерализованным суставным синдромом и одновременно с высокой активностью заболевания (Ш-П степень). В группе отмеченных детей чаще, чек в контроле, обнаруживали антиген А-11.

С учетом активности заболевания распределение антигенов НЬА при суставной форме ЮРА имело особенности (таСл. 3). Так, больные с низкой активностью воспалительного процесса (0-1 степень) чаще имели фенотип В27, я с высокой активностью (П-Ш степень)- в 17. В группе больных, у которых наблвдалась диссоциация тяжелого суставного поражения с постоянно низкой гуморальной активностью, распределение антигена Н1А не отличалось от контрольных показателей.

В настоящее время дермэтоглифичеокое исследование в комплексе с другами методами получило широкое применение как при различных заболеваниях, так в при медико-генетическом консультировании.

Дерматоглифчка применяется также в изучении процессов наследования признаков у человека. В литературе нет достаточных сведений о дерматоглифах детей с ЮРА.

• Таблица 3

Ассоциация ЮРА и его вариантов клинического течения с антигенами Н1А-сястемы

Вариант ЕРА Антиген Частота антигена (в %)

У здоровых у больных к RR ш б

Суставная форма В7 В27 13,99 3,80 39.3 19.4 2,61 6,21 0,11 0,45

Полиартрит - - - -

Моно-, олигоартрат В27 3,80 22,4 7Д 0,59

с увоитом AII 8,64 25,6 3,2 . 0,08

Без увейте B2I 4,15

В27 3,80 20,2 6,81 0,15

Суставно-висцеральная форма АН 8,64 23,22 2,81 0,11

П-Ш степень активности B2I 4,15 28,10 7,12 0,20

ПКТЛЕЧАНИЕ: * - относительный риск; ** - атрибутивный риск.

Из 100 детей с ЮРА преимущественно-суставная форма отмечалась в 62 случаях, а в 38 случаях - суставно-висцеральная (из них 15 детей с непрерывно-рецидитрутим течением - синдромом Стилла).

Аналогичные примака изучались та кет у родственников I степени больных детей.

В качестве контроля использованы материалы по дерматоглифике 200 здоровых детей 0-9 классов из школ г. Тбилиси' грузинской национальности.

Из полученных нами ; ззличиН деркатоглифических признаков детей с ЕРА в срзвненип с контролем статистически ¡значимым оказалось различие лишь в понижения частоты дуг на пальцах - 0,9+15 npa.5,8¿p,I3 в контроле; t =2,16; Р< 0,05.

Изучение гребневого счета указало ко статистически значимое понижение в интервалах "а-в" 68,78+11,09 при 82,44+0,75 в контроле (i- =2,92; Р<0,01), а тзкг.е уиопьпенпо пальцевых трирадиусов ладони 3,I7tf,03 при 5,19+0,6 в коитроло (t«2,I7; Р<0,05).

16 -.

Увеличенной- а^Д=Ю2,21+17,98; в контроле 88,89+9,96.

Часто в группе больных женского иола встречалось отсутствие пальцевого трирадиуса "с" и удвоение трирадиуса "«I". Узоры на гппо-тенаро наблюдались чаче в контроле, при этом преобладали радиальные петли ), а на межпальцевкх подушечках, чаще на 4-й ыэапальцевой подушечке - карпальные петли .

Изучение окончаний главных ладонных линий показало, что главная ладонная линия "А" наиболее часто заканчивается в полях 5, 3, 4, реже в поле 2. Главная ладонная линия "В" чаще всего оканчивается в полях 5, 7 и 6, реже в 8 и 9. Главная ладонная линия "Д" заканчивалась в полях 7, 9, II (как в контроле). Исходя из сказанного, изучение направленности , и окончания главных ладонных линий привело к невысокой значимости результатов, не постоянных в разных группах больных и почти идентичных с контролем.

Что касается грэбновой ширины в районе трирадиуса "а", по средним значениям при синдроме Стшиа, указано на понижение, в сравнении с другими клиническими формами ЮРА (и с контролем) в идентичных воз-, растных группах. При синдроме Стилла этот '•показатель в среднем = 19,0+13,21, а также в контроле достигает гораздо больших цифр - 43,06+ ■ ±12,46. . .

У мальчиков, больных ревматоиднш артритом, статистически повышена частота ульнарных петель - 68,35£р,05 против 43,9+р,5 в контроле, ¿"»2,76; Р< 0,05. Понижена частота дуг и завитков: 0,6$р,07 (А) и ' 35,¿¿О,05 (V/) против 4,110,09 (А) и 4-5,8*0,05 (*/) в контроле. Гребневой счет был статистически значимо повышен в интервале "а-о" -- 62,61+12,80 при 50,39±12,59 в контролер =3,0, Р<0,01. Найдено дистальное смещение осевого трирадиуса ¿- & 14 =92,35+4,50 против 8бД7±Ц,41,1 =2,17; Р<0,05.

Выявленные по перечисленным признакам особенности дерматоглифики у дотей, большие ЕРА, йаш о^знанравЕзщш и у родотк^вккоа''

I стопена, особенно у бодает; а ах матерей оказались одинаково нзме-нонккли: узсрзый фенотип матерей и больных девочек, представленный ульнарной петлей или петлей-завитком в симметричном соотношении на веох 10 пальцах правой и левой рук.

Отмечалось длстальное смеиениэ осевого трирадиуса " редукции шш отсутствие пальцевого трирадиуса "с", смещение пальцевого трирадиуса "в".

• По результатам проведенных исследований можно заключить,. что' между больными детьми и детьми контрольной группы имеются существенные различия, что можно считать характерными особенностями дерматоглифики при ревматоидном артрите (табл. 4).

Учет характерных особенностей дерматоглифики а количественный подход к оценке дерматоглифаческнх признаков в сочетании с другими методами исследования может быть использован для постановки диагноза ЮРА.

Можно предположить, что совокупность дерматоглифических и других генетических маркеров в определенной стэпени может быть использована при решении вопроса о вероятности рождения ребенка с ревматоидны« заболеванием.

Изучение IpE у дегей с ГРА выявило стабильное повышение его содержания у подавляющего большинства больных (75%), причем, у 35$ -- резкое.

Наблюдение возрастний динамики содержания 1с|Е у больных выявило аналогичную здоровил детям тенденцию к повышению указанного показателе с увеличением возраста ребенка..Наиболее высоким оказался уровень IgS у детей 12-15 лет.

На насем материале подтверждается существование связи кевду содержанием IgE и клиническими формами ЮРА. Так, показатели 1дБ при суставной и сустяЕно-висцеряльной формах ЮРА бита достоверно вше r.OBtts у здоропих д«тей (?< 0,001), причем, при суставно-висцеральной

Таблица 4

Распределение детей (в %) в зависимости от числя дерматоглифичаских

признаков

Пол i исло дерматоглифических признаков

0 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12

Дета, больные Ы 0 0 О 0 3,5 18,0 35,0 35,7 28,1 15,3 0 0 0

ЮРЛ д 0 0 0 0 8,4 10,2 32,5 33,2 25,5 11,5 0 0 Р

Здоровые дети M 25,0 29,5 37,0 15,2 4,8 0,5 0 0 0 0 0 0 0

д 21,3 33,2 30,0 12,& 6,6 гд 0,6 0 0 0 0 0 0

форма стае з сряваэиил о суставной формрЗ (Р<0,003). Наш выявлена взнгиосвязь между содержанием 1дЕ я активностыа патологического процесса. Так, при I степени активности превалировали больные о нормальны» в невысоким содержанием (до 130 мЕ/мл), тогда как при П-Ш степэнях активности отыечено четкое превалирование больных <83?) с попиленным содер-танием иммуноглобулинов этого класса. Следует отметать, что в указанной группе явно преобладали больные с отдельными васцеритамн.

Аналогичные результаты получила при сравнения групп больных с пожтательнш а отрицательным ревматоидным фактором (РФ). Так, пови-аенниЗ уровень имела 80& больных с положительным РФ и 72? - с отрицательным.

У подавлянаого большинства исследованных больных отмечалось стабильное повышение уровня общего 1дЕ в сыворотке крови. Увеличение со-аервания 1дЕ набявдала с повышением возраста больных детей. Выявлена аизь ие?лу повнаешшм содержанием 1дЕ н клиническими формами ЮРА, а гакза активностью патологического процесса при ЮРА.

Преследуя цель выяснить, имеется ли какая-нибудь взаимосвязь ¡езду уровнем общего 3^3 больного ЮРА ребенка и уровнем 1дВ его роди-■елей, нами било проведено изучение у 18 таге рей а 10 отцов детей, гградагаих ЕРА. У матерей, дети которых болеют ЕРА, уровень 1§Е кола-Ьяся в пределах 15-1200 иЕ/ил л в среднем составлял 121,7 мЕ/мл, прием у 6 из них отмечалось резкое повышенно содержания 1дЕ. У отцов рдднял величина составила 142,1 Ш/мл, пра когебангз от 12 до 445 ыВ/мя. Нрзвда, пра сравнении с показатаяямя 1§3 «агорой разница татиствчэски недостоверна (Р< 0,2), однако у 60# сткэ^ялось повышение ровня по стноаекпЕ я норме.

Дета, родители которых омпчалвеь резко повызенным содержанием

бняа екяеяян а достозортдагу ею аздюгеадо.

Соаоставжя дзакгэ Озшияс да<'2 л ах аэтерай, аы установила,

что мевду уровнем 1дЕ детей и их матерей имеется сравнительно слабая прямая корреляция (а =0,51), в то время как между уровнем детей и их отцов коСладаотся сравнительно сильная прямая корреляция (2=0,71). Исходя из этого, можно зьключить, что уровень у детей с ИРА в определенной степени зависит от его показателя у родителей. При этом влияние повышенного уровня 1ср у отцов на этот показатель детей - значительнее.

Таким образом, полученные нами результаты в основном согласуются о данными других исследователей. У подавляющего большинства исследованных больных отмечалось стабильное повышение уровня общего в сыворотке крови. Мы наблвдали увеличение содержания 1дЕ с повышением возраста больных детей. Выявлена связь меяду повышенным содержанием и клиническими формами ИРА, а также активностью патологического процесса при ИРА. Изучение содержания 1дЕ у родителей и сопоставление их с данными больных детей показало, что уровень общего 1дВ у дегей о ИРА в определенной степени зависит от его содержания у родителей, особенно у отцов. . 1

При изучении концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови у 100' больных КРА выделила 2 основных клинических варианта, каждый из которых характеризовался определенными закономерностями течения -- суставная (58) а суставно-висцеральная (42) формы заболевания.

Проведенные исследования показали, что у больных суставной формой ИРА количество иммуноглобулинов соответствовало 1250+ ±90.мг^, при этом разброо индивидуальных колебаний втого класса иммуноглобулинов бал от 1000 до 2500 мгЯ; - 128+20,0 мг£ (99-210); - 200^8,0 (66-115).

Эга показатели у больных сусташо-висцеральной формой выглядела так: Iд<3- - 1620*90 разброо индивидуальных колебаний бня от ЗВД до 2550 - 198*30,0 (88-290); - 180±33,0

(55-125).

Таким образом, ара ЙРА у детей происходит опрэделэняое наруше-230 гуморального звена иммунитета.

С целью иммузорегулягрш га применяли плацентарный интерферон -- плафорон, который получен в институте морфологии АН. Грузии академиком В.И. Бахугапвили. Плаферон характеризуется рядом биологических свойств: антивирусным, антиклеточным, цитостатическим, антипролифе-ргтавным, а также иммуномодуляторным.

Плаферон использован в лечении больных детвч. ЮРА с гоубокики иммунными нарувениями с далью обеспечить профилактику дальнейших клинических осложнений, обусловленных часто угнетением иммунитета.

Под наблюдением находились 25 больных в возрасте от 1,5 до 15 лат: 12 мальчиков, 13 девочек. Суставно-висцеральная форма (синдром Стояла) - 12 случаев, полиартпкулярная форма - 13 случаев. В конт- . рольной группе - 25 больных, репрезвдентныв по форме болезни, возрасту а тяжести течения патологического процесса.

У данного контингента течение болезни длилось от 3 месяцев до 3 лет. Клинические формы определяли по тяжести течения заболевания а по активности процесса.

До нячала леченая больные получали нестероидныэ противовоспалительные средства: аспирин, волтарен, ибупрофен, бруфен, иммунодепрес->знтн - £0дагил, плаквенил.

Пр?. изучения показателей клеточного и гуморального иммунитета пра полиартикулярной форме выявлено понижение Т-обяего и Т-супрессо-роз - ОКТЗ -• 58±1,5, СКТ8 - 13,3+0,3. Пра сзкдроуз Стилла изменения выявлены г.аа ярче: ОКТЗ - 57+1,4, 0X13 - 33,011,8.

Дра пол2артш<улярной форме показателя гуморального яммунитетз выявляя гаперородукцию В лимфоцитов В - 18,5±2,3; параллельно отмечается 1т<Еарарод¡¡гхция Еммуноглобулазов сыворотки крови - 1^0- -1700+21,4 ю%', Ш - 296£ЕЗ - 178£1,,3 ш$,пра синдроме

Стилла 1650123,6 мг{?, СдЛ Щ 184+2,9 После

22 -

проваленного лечания ком за гели клеточного и гуморального Екмунятета почти нормализовались, что касается синдрома Стилла, тенденция к нормализации сравнительно менее выявлена.

При лечении плафе^оном вместе с базисной терапией отмечалось улучшение субъективных, клинических и лабораторных показателей. Одновременно отмечалась стимуляция лейкоцитарного интерфероногенеза.

Таким образом, установлено, что плафарон - значительный физиологический модулятор шшунореакгивности организма. Он вызывает инга-бицию, а в некоторых случаях стимулчци» как гуморального, так и клеточного иммунитета.

выводи

1. В наших наблвденаях «оно- а олигоаргрптическяя форма ЕРА нередко трансформировалась в суотавно-висцеральнуп и принимала непрерывно-рецидивирующее системное течение (синдром Стилла).

2. В патогенезе ЮРА большое значение имеют перенесенные инфекции, в частности, неонатальный сепсис, который является причиной первичной микробной сенсибилизации организма.

3. У больных ИРА грузинской национальности обнаружено повышение частоты определенных НХА-антигенов А9, АН, В21, Р27 в сравнении со адоровыми лицами, что согласуется с гипотезой о оуществовании генетической предрасположенности к донному заболеванию, связанной с Н1А--систомой.

4. Специфичность антигенов Н1А-системы у детей с ЮРА определяется вариантом клинического течения заболевания и может слукить дополнительным критерием деятельности ЮРА и прогнозирования патологического процесса.

5. Выявленные по многим признаком идентичности особенности, дерматоглифика больных детей с ИРА и родственников I степени подтвзрвде-юг аначашш наследованной арадрасаологениасти в гаизза ЮРА.

6. Учет хврагтертас особоиаостай дерматоглифика и исличвотвэЕ-ный подход я 0№&я т* афвэжыг в сочвтекка о гг«т<- т-но-

следования может быть использован дополнительным тестом для постановки диагноза ЮРА.

7. У большинства больных ЕРА отмечалось стабильное повдаение уровня общего IijE. Выявлена связь маяду повышенным содержанием IgE и клиническими формами этого заболевания, а также активностью патологического процесса. Уровень общего IgE у детей с КРА в определенной степени зависит от его содержания у родителей, особенно у отцов.

*

' 8. Применение плаферона дало положительный терапевтический эффект при лечении КРА с глубоким нарушением регулягорного звена иммунитета.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЙЭДАВДЙ

1. Определение у больных ИРА генетико-маркэрных факторов, в частности, особенности распределения антигенов система HIA позволяет выделить группы "угрожаемых" или группы "повышенного риска" к ИРА.

2. Детей, перенесших неонатальный сепсис на фона конституциональной диспозиция (эксоудзтивно-катаральнчй диатез), следует отнести к группе риска по развитию ИРА, и они нуждаются в диспансерном наблюдении.

3. Результаты работы обосновали целесообразность и показания к зраменению плзферона в терапии детей с ИРА; предложено его внедрение з практическую ревматологию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели концентрации иммуноглобулинов а белковых фракций срови прл ИРА а СКВ у детеЙ//Сборнаи научншс трудов Тбютошаданстп-:ута: "Особенности пятологичэскнх зрсцассоэ в различит псрясда дет-:кого возраста". - Тбилиси, 1984. - С. S3-97.

2. Особенности ША комплекса у детей, больных CPA, проживающих

i ГрузЕя/Д!атериалн докладов коедународяого сашюэяуаа "Факторы риска [ри рвпмзтлчэских болезнях". - Йнстл'^ут ревматологии АМН СССР. - Па-1унда, 1986. - С. 46.

24 -

3. Изучение функции щитовидной гелезы ори ювенильном ревматоидном аргрите у детей/Д1атериалы докладов пленума правления Всесоюзного научного общества ревматологов. - Ордконикидзе, 1966. - С. 92 (в соавторстве с И Л. Квачадзе).

4. Клинический полиморфизм гаенидъного' ревматоидного артрита Материалы ХХ.1У научно-практической конференции врачей Закавказской железной дороги. - Тбилиси, 198?. - С. 71-72.

5. Значение генетических а средовых факторов в нарушении иммуногенеза при СКВ и ЮРА у детей/материалы ХХ1У научно-практической конференции врачей Закавказской железной дороги. - Тбилиси, 1987. -С. 34-66.

6. Юшнико-ишувологический полиморфизм и некоторые генетические маркеры при ювенильном ревматоидном артрите у детей и их родственников I степени/материалы У1 съезда детских врачей Грузии. - Тбилиси, 1987. - С. 144-146.

7. Диагностические трудности ори ювенильном ревматоидном артри-те*-Тбалиси: Сабчота медицина, 1988. - № 4. - С. 22-26.

8. Особенности HIA системы у детей^ больных ревматоидным артритом в системной красной волчанкой. -.Тбилиси: Сабчота медицина, 1989. - к 9. - С. 34-36 (в соавторстве о ИЛ. Квачадзе) .

9. Клинико-иммуногенетические особенности швенильного ревматоидного артрита//Сборник научные трудов Тбалгосмоданстатута "Актуальные вопросы педиатрии". - Тбилиси, 1989..- С. II5-I23.

10. особенности HIA-систеиыу детей, больных ювенильным ревматоидна« артритом и системной красной волчанкой//Сборник научных трудов Тбалгосмедянститута "Актуальные вопросы педиатрии11. - Тбилиси, 1989. - С. 124-128 (в соавторстве с И.М. Квачадзе).

CJÎT (S- vU.OLjlLLKDLlU.>|u.ALl

яйосгЖгЛ ЬбЬооврпдп ЬовоО^в0'6^

Э^обоЗЭосо влЭоЗ &)Зпа>пЬ -йо ¿^пЬа^дб- пв^Бпоп^п^бп Зп^пвпбдорвп дб Вп^побап

ОбпЬ

<¡36^080^6° ( овйЬо )

Зак. Л ¿5У6

Бесплатно

Тбилисская книжная фабрика им. И. Чавчавадзе проспект Г. Робакид8о »7

Тираж 100