Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Микробиоценоз кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами

На правах рукописи

Гульнева Марина Юрьевна

Микробиоценоз кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами

14. 00 39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003061568

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Доктор медицинских наук,

профессор Шилкина Наталия Петровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Ананьева Лидия Петровна

Доктор медицинских наук,

профессор Чижов Петр Александрович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится /'У сентября 2007 года в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 119 01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «УР» августа 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ревматические заболевания отличают широкая и все возрастающая распространенность, склонность к хронизации и неуклонному прогрессирова-нию, что существенно снижает общий функциональный статус, трудоспособность и качество жизни больных людей (В А Насонова, Е JI Насонов, 2003) Современные этиологические и патогенетические концепции аутоиммунной патологии человека предполагают участие разнообразных инфекционных агентов в качестве триггерных факторов, инициирующих развитие иммунного воспаления (EJI Насонов и соавт, 1999, 2006, Л П Ананьева,

2002, А И Сперанский и соавт, 2003, А В Петров и соавт, 2004; И В Шестакова и соавт, 2005, Y Kikuchi et al, 2006)

Несмотря на существенный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и терапии ревматических заболеваний, остается еще много нерешенных проблем, одной из которых является взаимоотношение микро- и макроорганизма с дисбалансом иммунной системы Наличие аутоиммунного ревматического заболевания и необходимость применения препаратов с иммуносупрессив-ным действием нередко способствуют развитию коморбидных инфекций (Б С Белов и соавт, 2006, М Е Doran et al, 2002, D E Furst et al, 2005)

Обсуждается роль инфекций при ревматических заболеваниях с точки зрения сопутствующей патологии, осложняющей течение основного заболевания (Е В Шекшина, Р М Балабанова, 2003, R Cervera et al, 2004) Инфекционные агенты определяют не только развитие, но и исходы ревматических заболеваний Среди причин летальности инфекции занимают вторую позицию, уступая лишь активности болезни, и относятся к основным предикторам летального исхода ревматических заболеваний (А Б Демина и соавт, 2005, С J Edvards et al, 2003)

В настоящее время наблюдается существенное изменение структуры инфекционных заболеваний возрастает число вновь открываемых инфекций, устанавливается инфекционная природа ряда заболеваний, все большее значение приобретают условнопатогенные микроорганизмы (С Г Пак и соавт,

2003, Р М Балабанова, Б С Белов, 2006) При ревматических заболеваниях условнопатогенные микроорганизмы могут принимать участие в развитии иммунного воспаления (1 Mane et al, 2005, A Michalsen et al, 2005) Колонизация организма условнопатогенными микроорганизмами может происходить при нарушении его нормальной микрофлоры

Нормальная микрофлора организма выполняет ряд важных функций, однако при повышении пороговой величины отрицательно воздействующих различных эндогенных и экзогенных факторов биологическое равновесие нормальной микрофлоры кишечника нарушается, что приводит к доминированию условнопатогенных микроорганизмов (В М Бондаренко и соавт, 2003, 2006) Обнаружены нарушения микрофлоры кишечника у больных постэн-тероколитическим реактивным артритом, анкилозирующим спондилоартри-том (Н 3 Алимова, 2003, А А Аюбов и соавт, 2006, S Stebbmgs et al, 2002)

Изменение микрофлоры кишечника, самого многочисленного биотопа организма, может способствовать нарастанию эндоинтоксикации, прогресси-рованию воспалительных реакций и развитию гнойно-воспалительных осложнений (Б Ф Ефимов и соавт, 2002, Г П Арутюнов и соавт, 2004, С D Yang et al ,2006)

В то же время исследования, касающиеся изучения микрофлоры кишечника при ревматических заболеваниях, немногочисленны, остаются невыясненными вопросы участия представителей кишечной микрофлоры в патологическом процессе при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, что и послужило предпосылкой для проведения настоящей работы

Цель настоящего исследования:

Изучить микрофлору кишечника больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить закономерности колонизации организма больных условнопатогенными микроорганизмами в зависимости от нозологической формы, течения и активности патологического процесса

Задачи исследования:

1 Выявить наличие клинико-лабораторных проявлений дисбактериоза кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами

2 Изучить количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить биоценотические взаимоотношения в бактериальных сообществах кишечника больных

3 Установить особенности формирования дисбиотических нарушений при ревматических заболеваниях в зависимости от нозологической формы, длительности, течения и активности патологического процесса

4 Исследовать транзиторную микрофлору слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей

5 Выявить особенности персистентных свойств и антибиотикорезистент-ности микроорганизмов, наиболее часто контаминирующих организм больных

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено изучение микробиоценоза кишечника и особенностей биоценотических взаимоотношений в бактериальных сообществах при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах Впервые выявлено снижение доминирования основных симбионтов, повышение значимости представителей транзиторной микрофлоры кишечника и развитие дисбактериоза Комплексный подход к оценке кишечной микрофлоры позволил оценить частоту распространения микро-

биологических нарушений микрофлоры кишечника при отдельных нозологических формах ревматических заболеваний

Впервые определены особенности качественного и количественного состава микрофлоры при различной активности, характере 1еченин и длшель-ности системных ревматических заболеваний Выявлено, что применение глюкокортикоидов сопровождается качественными изменениями микрофлоры кишечника больных СКВ При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулигах установлена колонизация слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей коагулазоположшельными стафилококками и условнопатогенными энтеробактериями, имеющими выраженный пер-систентный потенциал и полиантибиотикорезистешность

Основные положения, выносимые на защиту

1 При системных заболеваниях соединительной ткани и системных вас-кулитах клинико-лабораторными методами установлено наличие дис-бактериоза кишечника, который проявляется нарушением микрофлоры кишечника I - III степени

2 Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника характеризуется уменьшением доминирующего положения анаэробных микроорганизмов и повышением роли условнопаю1енных бактерий; изменения кишечной микрофлоры имеют особенности в зависимости от нозологической формы, активности и характера течения заболевания

3 Условнопатогенные микроорганизмы, колонизирующие организм больных, отличаются полиантибиотикорсзист ен i ностыо, проявляя чувствительность к фторхинолонам, аминогликозидам, карбапенемам и ингиби горозащищенным пенициллинам

Практическая значимость

Проведенные исследования показали значимость и ценность комплексного подхода к оценке состояния микрофлоры толстого кишечника, коюрый позволяет выявить дисбактериоз и определить степень микробиологических нарушений кишечной микрофлоры Установленные изменения нормальной микрофлоры являются основанием для профилактики и лечения дисбакте-риоза у ревматических больных Выполненные исследования свидетельствуют о колонизации различных биотопов организма больных условнопатогенными микроорганизмами, что может повышать риск развития гнойно-воспалительных процессов На основе проведенных исследований определены антибиотические препараты выбора для лечения инфекционных осложнений при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах

Вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, отборе и ведении пациентов, анализе и обобщении полученных результатов В работах, выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования постановке задач, клинико-бактериологическом исследовании, обсуждении результатов в научных публикациях и докладах, внедрении их в практику

Внедрение результатов исследования в практику

Метод микробиологического изучения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника внедрен в работу терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы № 8 (МУЗ КБ № 8) г Ярославля, кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией Ярославской государственной медицинской академии Результаты исследования используются при чтении лекций для врачей-интернов, ординаторов, слушателей факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 32 и 33 научно-практических конференциях ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2005, 2006), на Г/съезде ревматологов России (Казань, 2005), на VII Общероссийской конференции «Го-меостаз и инфекционный процесс» (Москва, 2006), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 10 в центральной печати, 3 опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 195 источников 109 отечественных и 86 иностранных Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 11 рисунками и содержит 4 клинических примера

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 130 пациентов, среди которых 52 больных системной красной волчанкой (СКВ), 15 - системной склеродермией (ССД), 23 - геморрагическим васкулитом (ГВ), 10 - узелковым полиартериитом (УП) Группу сравнения составили 30 кардиологических больных, находившихся на лечении в том же терапевтическом стационаре, что и ревматические больные Критериями включения лиц в группу сравнения были отсутствие клинических проявлений дисбиоза и соответствие качественных и количественных показателей состава основной микрофлоры кишечника показателям у здоровых людей, определенных приказом Минздрава России № 231 (ОСТ 91500 11 0004-2003)

Клиническая часть работы выполнена на базе терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы № 8 (МУЗ КБ № 8) г Ярославля Микробиологическое обследование больных осуществлялось на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией Ярославской государственной медицинской академии

Диагностика системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов проводилась на основании критериев, принятых в ревматологии Диагноз системной красной волчанки устанавливали согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1982) Степень активности заболевания определяли, используя индекс SLEDAI и ECLAM Диагноз системной склеродермии устанавливали согласно диагностическим критериям Американской ревматологической ассоциации (1980) Больные узелковым полиартериитом соответствовали классификационным критериям Американской коллегии ревматологов (1990) Для диагностики геморрагического васкулита использовали классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (1990) Для оценки клинической активности васкулитов применяли балльный подсчет - индекс клинической активности васкулита в баллах (Birminghem Vasculitis Activity Score - BVAS)

Критерии включения больных в исследуемую группу

1 Наличие классификационных критериев для каждого заболевания

2 Больные системной красной волчанкой I и II степени активности с по-дострым и хроническим течением, системной склеродермией I и II степени активности с подострым и хроническим течением, различными формами системных васкулитов

3 Больные, получающие средние дозы глюкокортикоидов не более 15 мг/сутки или не получающие глюкокортикоиды

4 Больные, не получающие антибактериальной терапии и биологических препаратов(про-и пребиотиков)

5 Отсутствие проведения курсов пульс-терапии в течение года до обследования

Кригерии исключения больных из исследования

1. Высокая степень активности и острое течение системной красной волчанки и систем] гой склеродермии

2 Наличие тяжелых интеркуррентных, кишечных и острых респираторных инфекций,

3 Наличие острых или хронических в стадии обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы

Все больные были обследованы в 1-2 сутки пребывания в стационаре В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания

Нозологическая форма Число больных Возраст (годы) (¡\liSD) Длительность заболевании (годы) (М±8Э) Пол

Мужчины абс. (%) Женщины абс (%)

Сиспемнаи красна» волчанка 52 44,9 ±9,2 15,5 ±5,3 3 (5,8) 49 (94,2)

Системная склеродермия 15 55,9 ±9,9 15,9 ±2,4 0(0) 15 (100)

Геморрагический иаскулш 23 42,5 ±10,8 8,7 ±3,9 5 (21,7) 18(78,3)

Узелковый нолиаргершп 10 58,1±7,5 16,3 ±2,1 3 (30) 7(70)

Июю* 100

Группа сравнении 30 48,6 ±7,9 5 (16,7) 25 (83,3)

При обследовании больных для диагностики дисбактериоза руководствовались приказом Минздрава России № 231 (ОСТ 91500 11 0004-2003) Наряду с общепринятым клиническим обследованием больных, по показаниям проводилось исследование желудочно-кишечного тракта рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое Использовались копрологическое исследование (копрограмма, анализ кала на скрытую кровь) и методы биохимического исследования крови билирубин крови, аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), амилаза, щелочная фосфатаза Выявляли наличие клинико-лабораторного синдрома - дисбактериоза кишечника Определяли стадии дисбактериоза кишечника компенсации, субкомпенсации, декомпенсации, фазы дисбактериоза кишечника латентную, клиническую

Для оценки качественного и количественного состава микрофлоры толстою кишечника использовали бактериологический метод в соответствии с методическими указаниями «Бактериологическая диагностика дисбактериоза

кишечника» (2004) и изучали общее количество микроорганизмов, лакто- и бифидобактерии, бактероиды, энтерококки, клостридии, бактерии семейства Entexobactenaceae, стафилококки, дрожжеподобные грибы Определяли количество отдельных представителей микрофлоры кишечника в КОЕ/г испражнений Для установления структуры симбиотических взаимоотношений микроорганизмов, участвующих в формировании микробиоценоза кишечника, изучены показатели постоянства основных представителей (Л В Крамарь, 2001) Наличие и степень микробиологических нарушений микробиоценоза кишечника оценивали в соответствии с приказом Минздрава России № 231 (ОСТ 91500 11 0004-2003)

Исследование микрофлоры слизистой оболочки носа и мочи осуществляли бактериологическим методом, руководствуясь приказом МЗ № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985) Посев мочи осуществляли по методу Gould с определением количества бактерий в 1 мл

Антилизоцимную активность микроорганизмов оценивали фотометрическим методом (О В Бухарин и соавт , 1997) Чувствительность выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом Кирби-Бауэра в соответствии с методическими указаниями МУК 4 2 1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (Москва, 2004)

Статистическую обработку данных проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA® (Data analysis software system, StatSoft) версия 6 0 Результаты исследований представлены в виде средней ± стандартное отклонение (М ± SD) Данные были классифицированы по типу наблюдаемых признаков, проверены на предмет характера распределения Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось с помощью t-критерия. Дискретные величины сравнивались с использованием критерия х2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу Для определения взаимосвязи явлений применялся корреляционный анализ, изучение коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена Для выявления характера совокупного влияния группы признаков применён логли-нейный анализ Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторное обследование показало, что у больных системной красной волчанкой подострое течение наблюдалось у 30 (57,69% ) и хроническое - у 22 (43,31%) пациентов, минимальная активность воспалительного процесса (I степень) диагностирована у 24 (46,15%) и умеренная (II степень) - у 28 (53,85%) больных

Кожный синдром выявлен у 50% больных, синдром Рейно - у 16 (30,76%) больных У 73,08% больных имел место суставной синдром У 18 (34,68 %)

человек в патологический процесс вовлекались сосуды головного мозга Грое больных (5,77%) перенесли инсульт Полинейропатия встречалась у 23 (44,23 %) больных, поражение почек - у 28 (53,85%) АФС был выявлен у 6 (11,5%) больных

При изучении клинических проявлений дисбактериоза у 34 (66,38%) больных наблюдались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, боль в живоге, отрыжка, метеоризм, запор, понос) У 65,38% больных установлена стадия субкомпенсации дисбактериоза кишечника (рис 1) Микробиологическими методами нарушения микрофлоры кишечника установлены у 49 (94,2%) больных (рис 2) У 17 (32,7%) больных выявлена I степень, у 24 (46,1%) - II степень и у 8 (15,4%) - III степень микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника

УП

гв

ссл

w

СКВ

Р----тО 20

40

60

80

100

О компенсации О субкомпенсации

Рис. 1. Стадии дисбактериоза кишечника

При системной склеродермии у 11 (73,33%) больных отмечено хроническое течение заболевания, у 4 больных (26,67%) - подострое течение Диагностированы умеренная - у 9 (60%) и минимальная - у 6 (40%) больных степени активности воспалительною процесса У всех (100%) больных было выявлено поражение кожи, проявлявшееся отеком с развитием ее индурации и атрофии Синдром Рейпо обнаружен у 12 (80%), а синдром Шегрена - у 1 (6,67%) больного Поражение желудочно-кишечного тракта в виде эзофагита диагностировано у 3 (20%) больных Поражение суставов проявлялось поли-аргралгиями у 10 (66,67%) больных Имели место сгибательные контрактуры в 33,33% случаев (5 человек) и остеолиз ногтевых фаланг в 53,35% (8 человек) Базальный пневмосклероз отмечен у 6 (40%) больных Миокардиоскле-роз наблюдался у 5 (33,33%) больных

Наблюдались симптомы, характерные для дисбактериоза, у 6 (40%) больных Па основании клинико-лабораторных исследований у 40% больных установлена стадия субкомпенсации дисбактериоза (рис 1) Количественные и качественные изменения микрофлоры кишечника установлены у 13 (86,7%) больных (рис 2) У 8 (53,3%) больных эти изменения соответствовали I сте-

пени, у 2 (13,3%) — II степени и у 3 (20%) - III (непени микробиологических нарушений микрофлоры толсто! о кишечника

% 60 50 40

30 20 10 О

Рис. 2. С гепень микробиологических нарушений микрофлоры юлстого кишечника

У больных геморрагическим васкулитом наблюдались геморрагические высыпания (сосудистая пурпура) У 11 (47,83%) пациентов высыпания сопровождались болями в суставах Поражение почек имело меыо у 6 (26,09%) больных У 3 (13,04%) больных наблюдалось поражение желудочно-кишечного тракта в виде эрозивною дуоденша вне обострения Индекс клинической активности васкулита составлял 8,17 ± 4,91 балла У 16 (69,56%) больных выявлены клинические проявления дисбакгериоза У 69,56% пациентов диагностирована стадия субкомпенсации дисбакгериоза кишечника (рис.1) Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника установлены у 21 (91,3%) больного (рис 2) У 4 (17,4%) больных выявлена I степень, у 9 (39,1%) - II степень и у 8 (34,8%) - III степень микробиологических нарушений микрофлоры

Наиболее частыми клиническими проявлениями узелкового полиартрита были боли в мышцах голеней (60%), сетчатое ливедо (80%) и полиней-ропатия (70%) У 60% больных наблюдались нолиаргралгии или моно-олигоартрит, у 2 (20%) пациентов - язвенно-некрогические и 1емморрагиче-ские высыпания на коже нижних конечностей Индекс клинической активности составлял 8,30 А 3,10 балла У 8 (80%) больных наблюдались симптомы нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, характерные для дисбакгериоза Стадия субкомпенсации дисбакгериоза кишечника установлена у 80% больных (рис 1) У 2 (20%) больных выявлена I степень, у 4 (40%) - II степень и у 4 (40%) - III степень микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника (рис 2)

СКВ ссд гв уп

ö Отсутствуют изменения в 1-степень о 2-степень в 3-степень

При системных заболеваниях соединительной ткани наблюдались качественные и количественные изменения состава микрофлоры толстого кишечника (рис 3 а и б) Существенно повышалась частота выделения энтерококков (52,24%), клостридий (41,79%), кишечных палочек со сниженной ферментативной активностью (58,21%) и стафилококков (82,09%) Обнаруживались условнопатогенные энтеробактерии у 23,88% и микроорганизмы с гемолитическими свойствами у 50,75% больных В толстом кишечнике снижалось количество бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, типичных кишечных палочек и повышались титры стафилококков, условнопатогенных энтеробактерий, гемолитических микроорганизмов (р<0,05)

Рис.3. Качественный (а) и количественный (б) состав микрофлоры кишечника у больных СЗСТ

1 - энтерококки, 2- клостридии, 3 - бифидобактерии, 4 - лактобактерий, 5 - бактероиды, 6-кишечные палочки, 7 - кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью, 8 - кишечные палочки лактозонегативные, 9 - условнопатогенные энтеробактерии, 10 - стафилококки, 11 - дрожжеподобные грибы рода Candida * - р<0,05

При системных васкулитах (рис 4 а и б) изменения качественного состава микрофлоры проявлялись возрастанием частоты выделения кишечных палочек со сниженными ферментативными свойствами (51,52%), стафилококков (24,24%), дрожжеподобных грибов рода Candida (30,3%) и обнаружением в кишечнике условнопатогенных энтеробактерий (24,24%), микроорганизмов, обладающих гемолитическими свойствами (42,42%) Наряду с этим, в испражнениях больных бифидо- и лактобактерий определялись в меньшем количестве (р<0,001), а число стафилококков, условнопатогенных энтеробактерий, дрожжеподобных грибов рода Candida и гемолитических микроорганизмов существенно возрастало (р<0,05)

В больные СВ о группа сравнения СЗ " Группа сравнения

а б

Рис. 4. Качественный (а) и количественный (б) состав микрофлоры кишечника у больных СВ

1 - энтерококки, 2- клостридии, 3 - бифидобактерии, 4 - лактобактерии, 5 - бактероиды, 6 - кишечные палочки, 7 - кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью, 8 - кишечные палочки лактозонегативные, 9 — условнопатогенные эптеробакте-рии, 10 - стафилококки, U - дрожжеподобные грибы рода Candida * - р<0,05

При отдельных нозологических формах ревматических заболеваний прослеживались общие закономерности изменения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, однако степень выраженности этих изменений была различной (табл 2) Количественный состав микрофлоры кишечника больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами характеризовался снижением числа бактероидов, бифидо- и лактобактерий, выделением условнопатогенных энтеробактерий, гемолитических микроорганизмов У больных ССД энтерококки были выделены в количестве lg 5,20 ± 1,15 КОЕ/г Снижалось количество типичных кишечных палочек у больных СКВ до lg 5,89 ± 1,29 КОЕ/г, у больных ССД -до lg 6,47 ± 1,38 КОЕ/г, у больных УП - до lg 6,00 ± 0,67 КОЕ/г При ГВ дрожжеподобные грибы рода Candida выделялись в количестве lg 4,00 ± 1,05 КОЕ/г

Сравнительный анализ показал, что степень активности патологического процесса, характер течения и длительность заболевания имели значение в проявлении количественных и качественных изменений микрофлоры кишечника Так, при I степени активности СКВ существенно в больших титрах высевались лактозонегативные кишечные палочки, условнопатогенные энте-робактерии и грибы рода Candida, а при II степени активности СКВ возрастало количество гемолитических бактерий (р<0,05) При II степени активности ССД лактозонегативные кишечные палочки были обнаружены в большем

Таблица 2

Количественный состав микрофлоры кишечника больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами

Микроорганизмы Группы обследованных

Больные СКВ 1 Больные ССД (п=52) (п=15) Больные УП (п=10) Больные ГВ (п=23) Группа сравнения! (п=30)

Количество микроорганизмов lg КОЕ / г

М± SD М± SD М ± SD М ± SD М ± SD

Бифидобактерии 7,03 ± 0,98* 6,85 ±0,81* 7,00 ± 0,82* 6,04 ±0,81* 9,37 ± 0,64

Лактобактерии 6,55 ± 1,33 6,18 ±0,57* 6,25 ± 0,46 6,35 ± 0,93 7,47 х 0,97

Бактероиды 7,98 ±0,87* 7,33 ± 0,82* 7,00 ± 0,82* 6,93 х 0,73* 9,20 х 0,63

Энтерококки 3,83 ± 0,85 5,201 1,15* 4,40 * 0,54 3,33 ± 0,58 3,50x0,57

Клостридии 6,71 ± 1,16 6,12 ±0,57 6,50 ± 0,55 6,67 ± 0,57 5,50= 1,00 i

Кишечные палочки типичные 5,89 ± 1,29* 6,47 ± 1,38* 6,00 х 0,67* 6,90 ± 0,77 8,30 ±0,91

Кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью 6,72 ± 1,58 7,37 ± 0,58* 7,00 ± 0,82* 7,17 ±0,66* 5,43 ± 0,53

Кишечные палочки лактозонегативные 4,31 ±0,56 5,00 ±0,71* 4,00 ± 1,41 3,67 ±0,58 3,00 ±0,81

Условнопато генные энтеробактерии 5,50 ±0,97* 5,40 ±0,58* 4,25 ± 0,50* 5,00 ± 0* 0

Стафилококки 5,30 ±0,58* 5,37 ± 1,27* 4,37 ±0,92* 4,31 х 0,56* 2,75 х 0,46

Дрожжеподобные грибы рода Candida 3,50 ±0,71 3,80 ±0,57 0 4,00 х 1,05* 2,50x0,58

Микроорганизмы гемолитические 3,84 ± 1,37* 3,00 ± 0,71* 3,67 ±0,82* 3,25 ±0,71* 0

* - достоверность различий (р<0,051 с группой сравнения

титре (lg 5,33 ± 0,57 КОЕ/г), чем при I степени акшвносш (lg 4,0 КОНЛ) При подостром сечении СКВ уровень бифидобаюерий был существенно ниже, чем при хроническом течении (соответственно lg 6,28 f- 0,41 КОНЛ и lg 7,89 ± 0,79 КОЕ/r) Возрастало количество кишечных палочек со сниженной фер менгативной активностью до lg 9,00 ± 1,17 КОЕ/г и лакюзонешгивных эше рихий до lg 4,50 ± 0,71 КОЕ/г При хроническом течении ССД сущеавепно повышался уровень бактероидов, клостридий, стафилококков и лакгсшшаa тивных кишечных палочек, а при подостром течении ССД возрасоли шфы гемолитических микроорганизмов и грибов рода Candida (р<0,05)

При СКВ с длительностью заболевания до 5 лет определялся пмсокии уровень стафилококков, достигавший титров lg 7,25 ± 0,50 KOE/i Дальнейшее течение заболевания, свыше 5 лет, сопровождалось уменьшением коли чества стафилококков до lg 4,58 ± 0,75 КОЕ/г Одновременно возрастало число кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами и микроорганизмов с гемолитической активностью При длительное!и заболевании свыше 10 лет их титры достигали значений соответственно lg 8,00 у 2,4? КОЕ/г и lg 4,80 Jt 0,67 КОЕ/г При давности ГВ свыше 5 ле1 ишже сушссл венно увеличивалось количество кишечных палочек с ишеиенпыми ферментативными свойствами Так, у больных IВ с длительностью заболевания до 5 лет уровень кишечных палочек со сниженной ферменташвпой активно стью был равен lg 4,20 ± 0,45 КОЕ/г Дальнейшее течение заболевания сопровождалось существенным увеличением их титров, и при длшельиосж 1 В более 10 лет количество кишечных палочек со сниженной фермешатвпой активностью достигало значений lg 9,20 ± 0,45 КОЕ/г

Рис. 5. График связи частот степени нарушения микрофлоры кишечника в представлении лучшей адекватной модели в I руппе больных СЗС Г по признаку применения преднизолона.

При проведении логлинейного анализа изучен характер совокупною влияния степени активности системных поражений, характера течения, дли тельности заболевания и проводимого лечения на выявленные нарушения кишечной микрофлоры У больных СЗС Г установлено влияние I (0 53) и II (0,37) степени ак1ивности, хроническою (0,28) и иодосгрою (0,25) Iсменил

заболевания на степень микробиологических нарушений микрофлоры толстою кишечника Изменения кишечной микрофлоры находились под влиянием длительности течения СЗСТ При длительности СЗСТ более 10 лет существенно реже выявлялась I степень микробиологических нарушений микрофлоры кишечника (-0,24) Наряду с этим, изменения микрофлоры толстого кишечника у больных СЗСТ и СВ находились под выраженным влиянием применения глюкокортикоидов У больных СЗСТ, не получавших преднизо-лон, существенно реже формировалась III степень микробиологических нарушений микрофлоры кишечника (рис 5)

Транзиторная микрофлора слизистых оболочек носа у больных СЗСТ и СВ характеризовалась выраженным представительством S aureus, уменьшением частоты выделения основной кокковой флоры и выделением представителей семейства Enterobactenaceae (рис б)

Enterobactenaceae spp

Micrococcus spp

МЩ1ЩМ1ЩЩ|1|Ф11ЩЦ™42,4

96,7

80 100 %

□ больные СЗСТ ш больные СВ о группа сравнения

Рис. 6. Качественный состав микроорганизмов на слизистых оболочках носа

При СЗСТ и СВ повышалась частота выявления бактериурии При СКВ частота обнаружения микроорганизмов в моче достигала 71,15%, при ССД -86,67%, при ГВ - 65,22% и при УП - 70% У лиц группы сравнения бактериу-рия установлена у 16,67% обследованных При этом качественный состав микрофлоры мочи характеризовался выделением бактерий семейства Enterobactenaceae, фибов рода Candida и снижением частоты выделения Е coli (рис 7)

грибы рода Candida

Staphylococcus spp

Enterobacteriaceae spp

E coll

N больные C3CT m больные CB и группа сравнения Рис. 7. Качественный состав микроорганизмов п моче

При проведении корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи нарушений микрофлоры толстого кишечника и обнаружения на слизистых оболочках условнопатогенных микроорганизмов Наблюдалась связь II степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры больных СЗСТ и носительства S auicus (г = 0,39), микроорганизмов семейства Rnteto bacteriaceae (г = 0,44) III степень микробиологических нарушений микро флоры коррелировала с носительством S aureus (г - 0,41) При СВ уже при I степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры прослеживалась взаимосвязь с носительством микроорганизмов семейства Enterobacteuaceae (г = 0,31), а III степень микробиологических нарушений микрофлоры коррелировала с обнаружением па слизистой оболочке носа S aureus, условнопатогенных энгеробактерий и грибов рода Candida (coomei ственно г = 0,42, г = 0,42 и г = 0,29) В группах больных СЗСТ и СВ выявлена взаимосвязь развития I степени микробиологических нарушений кишечной микрофлоры и бактериурии (соответственно г = 0,49, i - 0,42) Исходя из полученных данных, можно предположить, что при РЗ нарушение нормальной микрофлоры в толстом кишечнике взаимосвязано с контаминацией слизистых оболочек носа и мочевыводящих nyieii условнопатогенными микроор1 анизмами

Микроорганизмы, выделенные у больных при ревмашческих тболсва ниях, отличались выраженной антилизоцимной активностью Кулыуры грамположительных и грамотрицательных бактерий, выделенные при СЗСГ и СВ, в 100% случаев имели антилизоцимную активность, в го время как коагупазоотрицательные стафилококки и энтеробактерии, выделенные у лиц группы сравнения, имели данный признак в 50% и 62,5% случаев Уровень AJIA также был существенно выше у бактерий, изолированных у больных

998081

Так, штаммы S aureus, выделенные у больных, имели АЛА 10,10 ± 2,17 мкг/мл, а культуры, полученные у лиц группы сравнения, 4,40 ±1,12 мкг/мл Имея высокую антилизоцимную активность, условнопатогенные микроорганизмы способны противостоять защитным силам организма больных Колонизация организма больных условнопатогенными микроорганизмами с выраженными персистентнычи характеристиками свидетельствует о затруднении элиминации повреждающих инфекционных агентов при СЗСТ и СВ

Микроорганизмы, выделенные при СЗСТ и СВ, отличались выраженной полиантибиотикорезистентностью (рис 8) Коагулазололожительные стафилококки и грамотрицательные бактерии были чувствительны к фторхиноло-нам (100% штаммов) и аминогликозидам (более 90% штаммов) Более 80% культур золотистого стафилококка и 50% культур энтеробактерий были чувствительны к ингибиторозащищенным пенициллинам, карбапенемам, глико-пептидам и цефалоспоринам III-IV поколений

120

•!ПП I-

Рис. 8.Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных при СЗСТ и СВ

Проведенное исследование позволило охарактеризовать изменения микрофлоры организма больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами

- у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией, геморрагическим васкулитом и узелковым полиартериитом качественные нарушения микрофлоры кишечника проявлялись снижением частоты выделения лактобактерий, повышением частоты обнаружения кишечных палочек с

измененными ферментативными свойствами, условнопатогенных энтеробак-терий и стафилококков,

- частота выделения бифидобактерий и лактозопозитивных кишечных палочек сохранялась на уровне частоты их обнаружения у лиц группы сравнения, что свидетельствовало об отсутствии элиминации доминирующих представителей микрофлоры кишечника при ревматических заболеваниях,

- количественные изменения микрофлоры кишечника наблюдались при всех нозологических формах РЗ и характеризовались снижением уровня бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, кишечных палочек, повышением количества кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами, условнопатогенных энтеробактерий и стафилококков, при этом формировались микробиологические нарушения микрофлоры кишечника I - III степени,

- у больных СЗСТ и СВ на слизистых оболочках носа и в моче обнаруживались представители семейства Enterobacteriaceae и возрастало число условнопатогенных микроорганизмов, что может свидетельствовать о транслокации кишечных бактерий в несвойственные для них биотопы и системном характере нарушения нормальной микрофлоры организма больных

Таким образом, при СЗСТ и СВ наблюдаются изменения количественного и качественного состава нормальной микрофлоры организма больных, которые в сочетании с клиническими проявлениями соответствуют синдрому -дисбактериоз кишечника Возможными причинами данных нарушений могут быть системный характер патологического процесса при РЗ, применение лекарственных средств с иммуносупрессивным действием и нарушающих проницаемость слизистых Увеличение на слизистых оболочках числа условнопатогенных энтеробактерий, эндотоксин которых проникает во внутреннюю среду организма, может приводить к мультифокальной активации иммунной системы Дисбактериоз, развивающийся в условиях изменений в системе иммунитета больных, может сопровождаться нарушением пищеварения и всасывания питательных веществ, усугубляя воспалительные и дегенеративные процессы на слизистых и вызывая гиперактивацию иммунной системы с повышением уровня провоспалительных цитокинов

ВЫВОДЫ

1 У больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами имеет место клинико-лабораторный синдром - дисбактериоз кишечника, который диагностируется у 92% больных и клинически проявляется стадиями компенсации и субкомпенсации

2 При системных заболеваниях соединительной ткани и системных вас-кулитах изменения микробиоценоза кишечника соответствуют I - Ш степени микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника Степень микробиологических нарушений кишечного микробиоценоза зависит от активности процесса (индекс ECLAM) при СКВ (г = 0,44) и характера течения при ССД (г = 0,57)

3 При сис!емных заболеваниях соединительной ткани изменения коли-чесшенною и качес!венного сосгава просвегной микрофлоры толстого кишечника имеют особенности в зависимости oi нозологической формы, степени акшвносш, характера хечения и давности заболевания При СКВ повышаем 4acioia выделения стафилококков (88,5%), а при ССД преобладает выделение клосфидий (53,3%), энтерококков (66,7%) и гемолитических мик-poopi анизмов (66,7%) Микрофлора толстого кишечника находится под выраженным влиянием применения глюкокортикоидов, при СКВ их использование сопровождается качес! венными нарушениями микрофлоры без существенною изменения ее количественного состава повышается частота выделения зшерококков (78,9%) и микроорганизмов с гемолитической активно-cibio (68,4%)

4 XapaKiep изменений кишечного микробиоценоза имеет особенности при разных нозологических формах системных васкулитов При ГВ увели-чиваеюи носигельсизо дрожжеподобных грибов рода Candida до 43,5% и стафилококков до 100%, а при УГ1 преобладают грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, стафилококки обнаруживаются у 80% боль-пых, 1 рибы рода Candida не выделяются В группе больных СВ не выявлено влияния характера течения и акшвности заболевания на степень микробио-ло1 ических нарушений микрофлоры кишечника

5 Качес1венный состав транзиторной микрофлоры слизистых оболочек носа у больных СЗС'1 и СВ характеризуется уменьшением основной кокковой флоры, формированием носшельсгва S aureus, грибов, бактерий се-мейсп» bnteiobactenaceae, Bacillaceae, которое взаимосвязано с нарушением микрофлоры юле 1 ого кишечника Контаминация слизистых оболочек носа условпонагоюнными микроорганизмами указывает на необходимость раннею выявления и санации носителей условнопатогенных микроорганизмов

6 При сис!емных заболеваниях соединительной ткани и системных вас-кулшах прослеживаю 1ся общие закономерности, характеризующие микрофлору мочи больных повышается частота выделения микроорганизмов до 7?%, увеличиваемся количество микроорганизмов в моче до lg 4,77 КОЕ/мл В моче больных обнаруживаются условнопатогенные бактерии кишечной ■ руины У 50% больных СКВ, 85,71% больных ССД и у 44,44% больных СВ ошечаеюя выделение микроорганизмов в количестве, превышающем 105 КОЕ/мл Разните баюериурии взаимосвязано с нарушением микрофлоры юле 101 о кишечника у больных СЗСТ (г = 0,49) и СВ (г = 0,42)

7 Условнонатошшые микроорганизмы, колонизирующие организм больных, имею1 выраженный персистентный потенциал и отличаются поли-ап1ибио1икорезис1ен1ностыо Антилизоцимная активность обнаружена у 100% культур сшфилококков и энтеробактерий, выделенных у больных Слепень резис rem нос i и к ашибиотикам различна у отдельных видов грам-ноложиюльпых и грамофицаюльных микроорганизмов Более 80% культур коагулазоноложит ельных стафилококков и более 70% культур энтеробактерий, выделенных у больных, чувствительны к фторхинолонам, аминоглико-зидам, ит ибиюрозащищепным пенициллинам и карбапенемам

Практические рекомендации

1 Для комплексной оценки клинических особенностей системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов целесообразно проводить изучение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей

2 Фармакотерапия больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами должна предусматривать профилактику и лечение дисбактериоза кишечника в зависимости от степени его проявления и данных бактериологического исследования просветной микрофлоры кишечника больных

3 При системных заболеваниях соединительной ткани и системных вас-кулитах можно повысить эффективность профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, определяя видовую принадлежность и чувствительность выделенных культур условнопатогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам При этом препаратами выбора могут быть фторхинолоны, аминогликозиды, ингибиторозащищенные пенициллины и карбапенемы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Резистентность к антибактериальным препаратам стафилококков, выделенных при дисбиозах у студентов-медиков Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА Ярославль, 2001 18-19 (Соавторы Ломова Ю А , Шевьева Л В )

2 Микробная экология кишечника больных при системной красной волчанке Материалы Всероссийской научно-практической конференции '(Экологические проблемы уникальных природных и антропогенных ландшафтов» Ярославль, 2004 273-277 (Соавторы Малафеева Э В , Шевьева Е Н , Тирахова С Ю)

3 Характеристика микробного биоценоза слизистой оболочки носа у больных системной красной волчанкой Материалы Ш Международной научно-практической конференции «Динамжа наукових дослщжень, 2004» Медицина - Днепропетровск, 2004 42-43 (Соавторы Шевьева Л В )

4 Пребиотики в комплексном лечении системной красной волчанки Сборник научных трудов конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммунно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» СПб, 2004 182-183

5 Влияние лактулозы на микробную экологию толстого кишечника Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА Ярославль, 2004 14-15 (Соавторы Шитов Л Н )

6 Бактериурия при системных заболеваниях соединительной ткани Журнал РАЕ «Фундаментальные исследования» 2004, 4 63

7 Антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных у больных при системных заболеваниях соединительной ткани Тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Роль клинической микробиоло-

гии в профилактике внутрибольничных инфекций» Москва, 2004 36 (Соавторы Шевьева JI В)

8 Микробиоценоз кишечника при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани Научно-практическая ревматология 2005, 3 33

9 Характеристика микрофлоры толстого кишечника при системных васкулитах Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» Волгоград, 2005 36 - 37

10 Антилизоцимная активность стафилококков как фактор их перси-стенции у больных Сборник научных работ студентов и молодых ученых Ярославль, 2005 8-10 (Соавторы Шевьева JIВ )

11 Особенности микробиоценоза кишечника здоровых людей, проживающих в Ярославской области Тезисы докладов 5-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» Ярославль, 2005 73-75 (Соавторы Романов В А , Малафеева Э В , Шевьева Е Н , Монахова С И , Терехина JI М)

12 Микроэкология кишечника при системной склеродермии Журнал РАЕ «Фундаментальные исследования» 2005, 5 95

13 Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника при некоторых ревматических заболеваниях Материалы I Национального конгресса терапевтов Москва, 2006 51 (Соавторы Шилкина Н П)

14 Микробная экология кишечника при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2007, 4 38-41 (Соавторы Романов В А , Шилкина Н П)

15 Микробиоценоз кишечника при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах Клиническая медицина 2007, 8 5054 (Соавторы Шилкина Н П, Малафеева Э В)

Список сокращений

АКР - Американская коллегия ревматологов

АЛА - антилизоцимная активность

АРА - Американская ревматологическая ассоциация

ГВ - геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

КОЕ - колониеобразующие единицы

РЗ - ревматические заболевания

СВ - системные васкулиты

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани

СКВ - системная красная волчанка

сед - системная склеродермия

УП - узелковый полиартериит

BVAS - Birmingem Vasculitis Activity Score - оценка активности вас-

кулитов

ECLAM - European Consensus Lupus Activity Measurement - Европейское

соглашение по определению активности волчанки SLED AI - systemic lupus erythematosus disease activity index - индекс активности системной красной волчанки

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания отличают широкая и все возрастающая распространенность, склонность к хронизации и неуклонному прогресси-рованию, что существенно снижает общий функциональный статус, трудоспособность и качество жизни больных людей (82). В связи с этим большое значение имеет изучение особенностей развития патологического процесса у ревматических больных. Современные этиологические и патогенетические концепции аутоиммунной патологии человека предполагают участие разнообразных инфекционных агентов в качестве триг-герных факторов, инициирующих развитие иммунного воспаления (15, 74, 85, 95, 108, 149). Несмотря на существенный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и терапии ревматических заболеваний, достигнутый в конце прошлого века, остается еще много нерешенных проблем, одной из которых является взаимоотношение микро- и макроорганизма с дисбалансом иммунной системы (15). Получены убедительные данные об участии бактериальных, вирусных, паразитарных и грибковых инфекций в развитии ревматических заболеваний (6, 49, 71, 90, 94, 97, 118, 120, 159). Наличие аутоиммунного ревматического заболевания и необходимость применения препаратов с иммуносупрессивным действием нередко способствуют развитию коморбидных инфекций (22, 23, 135, 128). Обсуждается роль инфекций при ревматических заболеваниях с точки зрения сопутствующей инфекции, осложняющей течение и курацию основного заболевания (105, 106, 119).

Инфекционные агенты определяют не только развитие, но и исходы ревматических заболеваний. В качестве причин летальности инфекции занимают вторую позицию, уступая лишь активности болезни, и относятся к основным предикторам летального исхода ревматических заболеваний (15, 46, 129). При ревматических заболеваниях, наряду с патогенными, условнопатогенные представители естественной микрофлоры организма могут принимать участие в развитии иммунного воспаления (82, 159; 163). Колонизация организма больных условнопатогенными микроорганизмами может происходить при нарушении его нормальной микрофлоры. С современных позиций нормальная микрофлора рассматривается как качественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие организма, необходимое для сохранения здоровья человека (4, 103, 190). Микробиоценоз кишечника является индикатором состояния макроорганизма (29).

Нормальная микрофлора организма выполняет ряд важных функций, однако при повышении пороговой величины отрицательно воздействующих различных эндогенных и экзогенных факторов биологическое равновесие нормальной микрофлоры кишечника может нарушаться, что приводит к доминированию условнопатогенных микроорганизмов (29). У больных постэнтероколитическим реактивным артритом, анкилозирую-щим спондилоартритом обнаружены изменения, которые охарактеризованы как дисбактериоз кишечника (5, 12, 186). Изменение микрофлоры кишечника, самого многочисленного биотопа организма, может способствовать нарастанию эндоинтоксикации, прогрессированию воспалительных реакций и развитию гнойно-воспалительных осложнений (9, 50, 193). Важной отправной точкой в диагностике ревматических заболеваний служат данные об инфекционном статусе больного (96, 168).

В то же время исследования, касающиеся изучения микрофлоры кишечника при ревматических заболеваниях, немногочисленны, остаются невыясненными вопросы участия представителей кишечной микрофлоры в патологическом процессе при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, что и послужило предпосылкой для проведения настоящей работы.

Цель настоящего исследования

Изучить микрофлору кишечника больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить закономерности колонизации организма больных условнопатогенными микроорганизмами в зависимости от нозологической формы, течения и активности патологического процесса.

Задачи исследования

1. Выявить наличие клинико-лабораторных проявлений дисбактерио-за кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами.

2. Изучить количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника у больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, определить биоценоти-ческие взаимоотношения в бактериальных сообществах кишечника больных.

3. Установить особенности формирования дисбиотических нарушений при ревматических заболеваниях в зависимости от нозологической формы, длительности, течения и активности патологического процесса.

4. Исследовать транзиторную микрофлору слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей.

5. Выявить особенности персистентных свойств и антибиотикорези-стентности микроорганизмов, наиболее часто контаминирующих организм больных.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено изучение микробиоценоза кишечника и особенностей биоценотических взаимоотношений в бактериальных сообществах при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Впервые выявлено снижение доминирования основных симбионтов, повышение значимости представителей транзиторной микрофлоры кишечника и развитие дисбактериоза. Комплексный подход к оценке кишечной микрофлоры позволил оценить частоту распространения микробиологических нарушений микрофлоры кишечника при отдельных нозологических формах ревматических заболеваний.

Впервые определены особенности качественного и количественного состава микрофлоры при различной активности, характере течения и длительности системных ревматических заболеваний. Выявлено, что применение глюкокортикоидов сопровождается качественными изменениями микрофлоры кишечника больных СКВ. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах установлена колонизация слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей коагулазопо-ложительными стафилококками и условнопатогенными энтеробактерия-ми, имеющими выраженный персистентный потенциал и полиантибио-тикорезистентность.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали значимость и ценность комплексного подхода к оценке состояния микрофлоры толстого кишечника, который позволяет выявить дисбактериоз и определить степень микробиологических нарушений кишечной микрофлоры. Установленные изменения нормальной микрофлоры являются основанием для профилактики и лечения дисбактериоза у ревматических больных. Выполненные исследования свидетельствуют о колонизации различных биотопов организма больных условнопатогенными микроорганизмами, что может повышать риск развития гнойно-воспалительных процессов. На основе проведенных исследований определены антибиотические препараты выбора для лечения инфекционных осложнений при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах клинико-лабораторными методами установлено наличие дисбактериоза кишечника, который проявляется нарушением микрофлоры кишечника I - III степени.

2. Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника характеризуется уменьшением доминирующего положения анаэробных микроорганизмов и повышением роли условнопатогенных бактерий; изменения кишечной микрофлоры имеют особенности в зависимости от нозологической формы, активности и характера течения заболевания.

3. Условнопатогенные микроорганизмы, колонизирующие организм больных, отличаются полиантибиотикорезистентностью, проявляя чувствительность к фторхинолонам, аминогликозидам, карбапене-мам и ингибиторозащищенным пенициллинам.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 32 и 33 научно-практических конференциях ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2005; 2006), на IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), на VII Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Москва, 2006), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 10 в центральной печати, 3 опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику

Метод микробиологического изучения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника внедрен в работу терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы № 8 (МУЗ КБ № 8) г. Ярославля, кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией Ярославской государственной медицинской академии. Результаты исследования используются при чтении лекций для врачей-интернов, ординаторов, слушателей факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 195 источников: 109 отечественных и 86 иностранных. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 11 рисунками и содержит 4 клинических примера.

Выводы

1. У больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами имеет место клинико-лабораторный синдром -дисбактериоз кишечника, который диагностируется у 92% больных и клинически проявляется стадиями компенсации и субкомпенсации.

2. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах изменения микробиоценоза кишечника соответствуют I - Ш степени микробиологических нарушений микрофлоры толстого кишечника. Степень микробиологических нарушений кишечного микробиоценоза зависит от активности процесса (индекс ECLAM) при СКВ (г = 0,44) и характера течения при ССД (г = 0,57).

3. При системных заболеваниях соединительной ткани изменения количественного и качественного состава просветной микрофлоры толстого кишечника имеют особенности в зависимости от нозологической формы, степени активности, характера течения и давности заболевания. При СКВ повышается частота выделения стафилококков (88,5%), а при ССД преобладает выделение клостридий (53,3%), энтерококков (66,7%) и гемолитических микроорганизмов (66,7%). Микрофлора толстого кишечника находится под выраженным влиянием применения глюкокортикои-дов, при СКВ их использование сопровождается качественными нарушениями микрофлоры без существенного изменения ее количественного состава: повышается частота выделения энтерококков (78,9%) и микроорганизмов с гемолитической активностью (68,4%).

4. Характер изменений кишечного микробиоценоза имеет особенности при разных нозологических формах системных васкулитов. При ГВ увеличивается носительство дрожжеподобных грибов рода Candida до 43,5% и стафилококков до 100%, а при УП преобладают грамотрицатель-ные микроорганизмы кишечной группы, стафилококки обнаруживаются у 80% больных, грибы рода Candida не выделяются. В группе больных

СВ не выявлено влияния характера течения и активности заболевания на степень микробиологических нарушений микрофлоры кишечника.

5. Качественный состава транзиторной микрофлоры слизистых оболочек носа у больных СЗСТ и СВ характеризуется уменьшением основной кокковой флоры, формированием носительства S. aureus, грибов, бактерий семейств Enterobacteriaceae, Bacillaceae, которое взаимосвязано с нарушением микрофлоры толстого кишечника. Контаминация слизистых оболочек носа условнопатогенными микроорганизмами указывает на необходимость раннего выявления и санации носителей условнопато-генных микроорганизмов.

6. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах прослеживаются общие закономерности, характеризующие микрофлору мочи больных: повышается частота выделения микроорганизмов до 72%, увеличивается количество микроорганизмов в моче до lg 4,77 КОЕ/мл. В моче больных обнаруживаются условнопатогенные бактерии кишечной группы. У 50% больных СКВ, 85,71% больных ССД и у 44,44% больных СВ отмечается выделение микроорганизмов в количестве, превышающем 105 КОЕ/мл. Развитие бактериурии взаимосвязано с нарушением микрофлоры толстого кишечника у больных СЗСТ (г = 0,49) и СВ (г = 0,42).

7. Условнопатогенные микроорганизмы, колонизирующие организм больных, имеют выраженный персистентный потенциал и отличаются полиантибиотикорезистентностью. Антилизоцимная активность обнаружена у 100% культур стафилококков и энтеробактерий, выделенных у больных. Степень резистентности к антибиотикам различна у отдельных видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Более 80% культур коагулазоположительных стафилококков и более 70% культур энтеробактерий, выделенных у больных, чувствительны к фтор-хинолонам, аминогликозидам, ингибиторозащищенным пенициллинам и карбапенемам.

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки клинических особенностей системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов целесообразно проводить изучение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, слизистых оболочек носа и мочевыводящих путей.

2. Фармакотерапия больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами должна предусматривать профилактику и лечение дисбактериоза кишечника в зависимости от степени его проявления и данных бактериологического исследования просветной микрофлоры кишечника больных.

3. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах можно повысить эффективность профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, определяя видовую принадлежность и чувствительность выделенных культур условнопатогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. При этом препаратами выбора могут быть фторхинолоны, аминогликозиды, ингибиторозащи-щенные пенициллины и карбапенемы.