Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-иммунологические показатели в прогнозе течения плацентарной недостаточности у женщин с генитальной инфекцией



На правах рукописи

Сипок Аркадий Павлович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.01 —Акушерство и гинекология 14.03.09 — Клиническая иммунология и аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2013

2 7 ИЮН 2013

005062314

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Долгушина Валентина Федоровна

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Долгушин Илья Ильич

Официальные оппоненты:

Обоскалова Татьяна Анатольевна, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

Волосников Дмитрий Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

, о

Защита диссертации состоится 28 июня 2013 года в I часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » _2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

В последние годы в Российской Федерации наметилась четкая тенденция к снижению перинатальной смертности. Улучшение этого показателя связано в основном с успехами в неонатологии. При этом сохраняется высокий удельный вес в структуре перинатальных потерь антенатальной гибели плода и рождения детей с тяжелой асфиксией, что связано, как правило, с развитием плацентарной недостаточности (ПН). Частота этой патологии во время беременности, по данным литературы, варьирует от 22 % до 77 % случаев (Стрижаков А. И. и соавт. Генитальные инфекции. М.: Династия, 2003. 140 е.; Савельева Г. М. и соавт. Эклампсия в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2010. № 6. С. 4-6; Сидельникова В. М., Кирющенков П. А. Гемостаз и беременность. М.: Триада-Х, 2004. 206 е.; Кулаков В. И. и соавт. Плацентарная недостаточность и инфекция. М., 2004. 494 е.; Baptiste-Roberts К. Maternai risk factors for abnormal placental growth: the national collaborative périnatal project. BMC Pregnancy Childbirth. 2008. Vol. 23, № 8. P. 44).

Несмотря на многочисленные исследования, проблема плацентарной недостаточности в современном акушерстве остается до конца не решенной. Имеются трудности с диагностикой и прогнозированием течения этого осложнения беременности, и прежде всего развития синдрома задержки развития плода (СЗРП) и декомпенсированной формы ПН. Сложным является вопрос о целесообразности и объеме лечебных мероприятий при данной патологии.

В настоящее время установлено, что одной из причин развития ПН является инфекционная патология матери, среди которой особое значение придают генитальной инфекции (ГИ) (Стрижаков А. И. и соавт. Генитальные инфекции. М.: Династия, 2003. 140 е.; Кулаков В. И. и соавт. Плацентарная недостаточность и инфекция. М., 2004. 494 е.; Инфекции в акушерстве и гинекологии. Под ред. О. В. Макарова, В. А. Алёшкина, Т. Н. Савченко. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 е.).

Так как развитие и течение любого инфекционного заболевания во многом определяется состоянием иммунитета (Долгушина В. Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологическое исследование): дис. ... д-ра мед. наук. Харьков, 1991. 439 е.; Телешева JI. Ф.

Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщины: дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск, 2000. 324 е.; Хаитов Р. М. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 528 е.), особый интерес представляет изучение роли иммунной системы матери в генезе ПН у женщин с ГИ. В этой связи представляет большой интерес комплексное изучение роли в этих процессах врожденного иммунитета, в том числе недавно открытых нейтрофильных внеклеточных ловушек (Долгушин И. И. и соавт. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов. М.: Изд-во РАМН, 2009. 208 е.; Brinkmann V. et al. Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 2004. Vol. 303, № 5663. P. 1532-1535).

Для обеспечения благоприятного перинатального исхода беременности при ПН важным является прогнозирование течения данного осложнения, с тем чтобы своевременно диагностировать угрожающее состояние плода и решить вопрос о терапии или своевременном родоразрешении.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-иммунологического исследования женщин с генитальной инфекцией определить взаимосвязь между состоянием врожденного иммунитета и развитием хронической плацентарной недостаточности, разработать модель прогноза возникновения синдрома задержки развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, ультразвуковые, лабораторные, морфологические особенности хронической плацентарной недостаточности у женщин в зависимости от наличия у них генитальной инфекции.

2. Дать клинико-лабораторную характеристику женщин с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода.

3. У беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью исследовать в периферической крови и цервикальном секрете показатели врожденного иммунитета.

4. Разработать клинико-иммунологические критерии прогноза развития синдрома задержи развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программы Statistica 8.0 (Data analysis software system StatSoft, USA).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2006); на научно-практической конференции «Акушерско-гинекологическая служба Челябинска: вчера, сегодня, завтра» (Челябинск, 2011).

Автор принимал участие в формировании клинических групп, клиническом обследовании беременных, заборе биологического материала (кровь, цервикальная слизь), оценке и интерпретации полученных результатов, написании научных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Генитальная инфекция выявляется в 73,1% случаев у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и утяжеляет течение данной патологии, исходы для плода и новорожденного.

2. У женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией имеются особенности акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, возрастает частота возникновения синдрома задержки развития плода и декомпенсации маточно-плацентарного кровотока.

3. Имеется взаимосвязь между состоянием врожденного иммунитета и развитием хронической плацентарной недостаточности. Наиболее выраженные изменения врожденного иммунитета определяются у женщин с плацентарной недостаточностью, генитальной инфекцией и синдромом задержки развития плода.

4. Разработанная математическая модель прогноза течения плацентарной недостаточности позволяет своевременно выявлять группы высокого риска по развитию синдрома задержки развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности.

Научная новизна

Определены клинические, ультразвуковые, лабораторные и иммунологические особенности плацентарной недостаточности у женщин с генитальной инфекцией.

Установлена структура инфекционной патологии нижнего отдела репродуктивного тракта у женщин с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода.

Впервые определена взаимосвязь между состоянием врожденного иммунитета, включая нейтрофильные внеклеточные ловушки, и развитием хронической плацентарной недостаточности.

Впервые на основании результатов клинических, иммунологических, микробиологических исследований разработана математическая модель прогноза течения плацентарной недостаточности: развития синдрома задержки развития плода и декомпенсации маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о роли генитальной инфекции в генезе плацентарной недостаточности и особенностей ее течения.

Исследована роль провоспалительных механизмов врожденного иммунитета в развитии синдрома задержки развития плода и декомпенсации маточно-плацентарного кровотока у женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией.

Разработанная математическая модель прогноза развития синдрома задержки развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности позволяет оптимизировать наблюдение за беременными с нарушением маточно-плацентарного кровотока, зарегистрированного на сроке 20-22 недели беременности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу женской консультации и гинекологических отделений МБУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

Соискатель имеет 5 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 5 научных работ общим объемом 12 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 1 работа опубликована в материалах всероссийского конгресса.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 216 источников, из них 135 отечественных и 81 — зарубежных авторов. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование на базе МБУЗ ГКБ № 8 и ЦНИИ ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. В исследовании приняли участие 193 беременные женщины, у которых на сроке 20-22 недели было выявлено нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока при доплерометрическом исследовании. Далее эти пациентки наблюдались нами с диагнозом ПН, который подтверждался после родов при морфологическом исследовании плаценты.

Отбор пациенток для исследования выполнялся в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения:

• нарушение кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе на сроке 20-22 недели;

• морфологически подтвержденный диагноз плацентарной недостаточности при исследовании последа;

• согласие женщины на проведение исследования.

Критерии исключения:

• хронические инфекционные и аутоиммунные заболевания;

• экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации;

• многоплодная беременность;

• индуцированная беременность.

Для выполнения поставленных задач были сформированы 3 группы пациенток. ВI группу (контрольную) вошли 30 практически здоровых беременных женщин. II группу (основную) составили 163 пациентки с ПН и ГИ, III группу (сравнения) — 30 беременных с ПН без ГИ.

Всем беременным женщинам было проведено комплексное обследование, которое включало сбор анамнеза, активное выявление жалоб, акушерское обследование, кольпоскопию, ультразвуковое исследование (включая доплерометрию). Эхографическое исследование органов малого таза и плода осуществлялось на ультразвуковых сканерах Aloka SSD 3500 и Logiq 7 pro согласно приказу МЗ РФ от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике врожденных и наследственных заболеваний» и методическим рекомендациям Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. Все исследования выполнялись в реальном масштабе времени конвексным абдоминальным датчиком с частотой 2,5-5,5 МГц.

Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенткам проводилось микробиологическое исследование согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ от 07.12.1993 № 286), которое включало бактериологический посев на микрофлору с количественным определением условно патогенной флоры, Mycolpasma hominis, Ureaplasma urealyticum (значимая концентрация более 104 КОЕ/мл). Культуральной диагностике всегда предшествовало бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала. Для проведения амплификации и детекции хламидийной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции применялся метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Иммунологическое исследование периферической крови и цервикальной слизи включало определение общего количества лейкоцитов, содержания нейтрофилов и их

субпопуляций (CD11+ и CD95+), содержания жизнеспособных клеток в 1 мл секрета, функциональной активности нейтрофилов, количества нейтрофильных внеклеточных ловушек, цитокинов (IFN-Y, ИЛ-lß, RAIL-1, ИЛ-17, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, TNF-a).

Полученные результаты исследования бьши обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна — Уитни, критерия Краскела — Уоллиса. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р < 0,05.

Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием программного статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft, USA).

Результаты исследования

Средний возраст обследованных женщин составил (26,4 ±1,5) года в группе контроля, несколько старше были женщины из группы с ПН и ГИ — (28,4 ± 1,3) года, а в группе с ПН без ГИ средний возраст составил (27,4 ±4,3) года.

При анализе паритета установлено, что первобеременные женщины реже были в группе с ПН и ГИ (17,79%) относительно группы с ПН без ГИ (53,33 %) и группы контроля (73,33 %).

При сравнительной оценке данных акушерского анамнеза обследованных женщин выявлено, что искусственные аборты достоверно чаще встречались в группе беременных с ПН и ГИ (44,21 %) по сравнению с группами контроля и сравнения (10% и 20% соответственно). Самопроизвольные выкидыши наблюдались только у женщин с ПН и ГИ. Случаи антенатальной гибели плода в анамнезе отмечались также только в группе обследованных с ПН и ГИ. У пациенток основной группы достоверно чаще наблюдалось бесплодие.

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что у женщин с ПН и ГИ воспалительные заболевания органов малого таза бьши достоверно чаще (34,97 %), чем у женщин с ПН без ГИ (10%). Внематочная беременность встречалась в анамнезе только у женщин с ПН и ГИ. Что касается инфекционной патологии нижнего отдела гениталий, то разницы в ее частоте между группами сравнения не выявлено.

Анализ экстрагенитальной патологии показал, что болезни органов кровообращения наблюдались у пациенток с ПН и ГИ значительно чаще (20,73 %), чем у женщин из групп контроля и сравнения (3,33 % и 3,33 % соответственно).

В соответствии с целью и задачами настоящей работы нами были подробно изучены структура и этиология инфекционных процессов нижнего отдела половых органов у беременных основной группы. Учитывая, что основным проявлением ПН является синдром задержки развития плода (СЗРП), представляло интерес наличие взаимосвязи между развитием данного синдрома, формой и этиологией инфекционного процесса гениталий, особенностями течения беременности, родов и состоянием новорожденных. Для этого на основании ультразвуковой фетометрии II и III группы беременных с ПН были разделены на 2 подгруппы: на тех, у кого был диагностирован СЗРП, и на тех, у кого эта патология не выявлялась. Было выявлено, что достоверно чаще СЗРП развивался у беременных с ПН и ГИ (39,19%) по отношению к пациенткам с ПН без ГИ (16,67%). Также было отмечено, что СЗРП II степени выявлялся только у женщин с ПН и ГИ.

Генитальная инфекция выявлена в основной группе в 73,1 % случаев. Наиболее частым заболеванием у них был хронический цервицит, который выявлялся в 76,27% случаев у женщин с СЗРП и у 57,69% без СЗРП (р<0,03). Патологическая обсемененность влагалища, кольпит и бактериальный вагиноз встречались несколько чаще в группе женщин без СЗРП (11,58%, 25,96% и 5,77%) по сравнению с пациентками с СЗРП (1,69 %, 20,34 % и 1,69 % соответственно).

Из половых путей у обследованных беременных женщин с ГИ и СЗРП достоверно чаще выявлялись ассоциации микроорганизмов (83,05 %) по сравнению с пациентками без СЗРП (53,84%). Из наиболее часто выделяемых микроорганизмов отмечались: Enterococcus faccalis, Staphilococcus saprophyticus, Staphilococcus epidermidis, Candida spp., Mycoplasma hominis и E. coli.

При изучении особенностей течения беременности у обследованных пациенток установлено, что отслойка хориона в основном наблюдалась в группе женщин с ПН и ГИ, при этом достоверно чаще у женщин с СЗРП (15,25 %), чем у пациенток без СЗРП (4,81 %). Данное осложнение было выявлено только в 1 случае в III группе (3,33 %).

Беременность у обследованных женщин достоверно чаще осложнялась угрозой прерывания беременности в группе с ПН и ГИ (22,69 %) относительно женщин группы контроля (6,67 %). При этом частота данного осложнения в основной группе у женщин

с СЗРП была достоверно выше (32,2 %), чем у пациенток в той же группе, но без СЗРП (17,31%). Но необходимо отметить, что частота перманентной угрозы прерывания беременности была практически одинаковой как в основной группе, так и в группе сравнения. Однако в основной группе у женщин с СЗРП данное осложнение регистрировалось достоверно чаще (15,25 %), чем в подгруппе без СЗРП (5,67 %).

Преэклампсия всех степеней встречалась в обеих группах с ПН примерно с одинаковой частотой.

Анализ результатов ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса показал, что многоводие встречалось только в основной группе (12,8%). При этом оно имело место у женщин с СЗРП достоверно чаще (20,34 %), чем в подгруппе без СЗРП (8,65 %). Что касается маловодия, то эта патология регистрировалась несколько чаще в основной группе беременных (9,8 %) по сравнению с женщинами с ПН без ГИ (3,33 %).

Наличие в околоплодных водах гиперэхогенных, крупнодисперсных включений наблюдалось только в группе обследованных женщин с ПН и ГИ (5,52%). При этом важно подчеркнуть, что этот показатель в подгруппе с СЗРП определялся достоверно чаще (11,86 %) по отношению к подгруппе без СЗРП (2,89 %).

Низкая плацентация диагностировалась практически с одинаковой частотой в группах сравнения.

Преждевременное созревание плаценты выявлялось несколько чаще среди беременных с ПН и ГИ (23,78%), чем среди женщин с ПН без ГИ (10%). Внутри основной группы имелись достоверные различия: так, у женщин из подгруппы с СЗРП преждевременное созревание плаценты отмечалось достоверно чаще (33,89%), чем у пациенток без СЗРП (18,27 %).

Утолщение плаценты наблюдалось только в основной группе, в 14,11 % случаев. При этом оно достоверно чаще диагностировалось у женщин с СЗРП (22,03 %), чем у пациенток без СЗРП (9,61 %).

Истончение плаценты выявлялось достоверно чаще в основной группе (11,65%) по сравнению с группой сравнения (3,33 %). Также в основной группе истончение плаценты встречалось достоверно чаще у женщин с СЗРП (22,03 %), чем у женщин без СЗРП (5,77 %).

Всем беременным женщинам проводилось доплерометрическое исследование в динамике II и III триместров беременности. При этом стойкое нарушение кровотока наблюдалось только в группе женщин с ПН и ГИ (12,88 %).

Нарушений кровотока 1А степени было достоверно больше у женщин в группе с ПН без ГИ (93,3 %) по отношению к группе с ПН и ГИ (68,29 %). В то время как нарушение кровотока 1Б степени фиксировалось несколько чаще у женщин с ПН и ГИ (9,81%) относительно беременных с ПН без ГИ (6,67%). Важно отметить, что нарушение кровотока II степени наблюдалось только в группе с ПН и ГИ — у каждой пятой женщины (21,47 %).

Что касается рецидивирующего характера нарушения маточно-плацентарного кровотока, то у обследованных беременных были выявлены следующие закономерности. Так, рецидивирующее нарушение кровотока 1А степени достоверно чаще было у женщин из группы сравнения (93,33 %), чем у женщин из основной группы (59,51 %). Напротив, рецидивирующее нарушение кровотока 1Б степени наблюдалось чаще у пациенток из основной группы (17,79%) по отношению к женщинам из группы сравнения (3,33%). Рецидивирующее нарушение кровотока П степени встречалось только в основной группе и составило 3,07%. Прогрессирующее нарушение кровотока было несколько чаще в основной группе (6,67 %) по сравнению с группой сравнения (3,33 %).

Своевременные роды были у всех женщин из контрольной группы и у пациенток с ПН без ГИ и СЗРП.

Преждевременные роды были несколько чаще у женщин из группы с ПН и ГИ (13,50%), чем у женщин с ПН без ГИ (6,67%). Однако достоверно чаще они регистрировались в группе женщин с ПН и ГИ, у которых развивался СЗРП (28,81 %), относительно пациенток из этой же группы, но без СЗРП (4,80 %).

Частота оперативного родоразрешения была достоверно выше у женщин с ПН (39,88% с ГИ и 43,33% без ГИ) по сравнению с контрольной группой (13,33%). Обращает на себя внимание, что особой разницы в количестве операций кесарева сечения у пациенток II и III групп не наблюдалось, однако достоверно чаще оперативным методом родоразрешались женщины из группы с ПН и ГИ при наличии СЗРП (50,85 %), чем при его отсутствии.

Средняя масса новорожденных в контрольной группе составила (3 616±280) г, в группе пациенток с ПН и ГИ она была (3 171 ±140) г, а в группе обследованных женщин с ПН без ГИ — (3 425 ± 235) г.

Дети с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов достоверно чаще рождались у матерей из группы контроля (93,33 %) по сравнению с новорожденными от матерей

с ПН и ГИ (71,17%) и с ПН без ГИ (46,67%). Оценка 6-7 баллов достоверно чаще была у новорожденных от матерей III группы (46,67 %) по сравнению с контрольной (6,67 %). Тяжелая асфиксии при рождении регистрировалась достоверно чаще у новорожденных от матерей с ПН в сочетании с ГИ и наличием СЗРП (20,34%), чем у детей, матери которых относились к группе с ПН и ГИ, но без СЗРП (1,92 %).

Респираторный дистресс-синдром встречался достоверно чаще среди новорожденных (25,77 %), матери которых были в группе обследованных женщин с ПН и ГИ, относительно контроля (3,33 %) и несколько чаще, чем в группе сравнения (10 %).

Перинатальное поражение ЦНС отмечалось достоверно чаще всего у новорожденных (60,12%), матери которых относились к основной группе, по отношению к пациенткам из группы сравнения (30 %), причем большинство новорожденных от матерей из этой группы с ГИ и СЗРП (67,79 %).

Задержка внутриутробного развития после рождения фиксировалась у новорожденных, родившихся от матерей из группы с ПН и ГИ, достоверно чаще (39,19 %) относительно группы контроля (3,33 %) и группы сравнения (16,67 %).

Отечный синдром достоверно чаще развивался у детей, матери которых относились к группе с ПН и ГИ с СЗРП (28,81 %), чем у новорожденных от матерей с ПН и ГИ без СЗРП (15,38 %).

Манифестные формы ВУИ наблюдались только в группе с ПН и ГИ (7,97%), практически одинаково в подгруппах с СЗРП и без СЗРП.

При морфологическом исследовании последа преждевременное созревание плаценты наблюдалось достоверно чаще среди женщин с ПН и ГИ (27,91 %), чем в контрольной группе (6,67 %). Также достоверно чаще данный признак отмечался в подгруппе беременных с ПН и ГИ при СЗРП (45,71 %) по отношению к подгруппе без СЗРП (15,69%). Продуктивный базальный децидуит достоверно чаще встречался у женщин с ПН и ГИ (30,23 %) по сравнению с группой контроля и группой сравнения (6,67 % и 10 % соответственно).

Серозный париетальный децидуит встречался достоверно чаще у женщин с ПН иГИ (17,44%) по отношению к женщинам из контрольной группы (3,33%), а также в подгруппе с СЗРП у женщин с ПН и ГИ (25,71 %) по отношению к женщинам без СЗРП (9,80%).

Признаки острой плацентарной недостаточности выявлялись примерно с одинаковой частотой во II и III группах. Хроническая компенсированная плацентарная

недостаточность выявлялась только во II и III группах беременных женщин на примерно одинаковом уровне. Признаки острой и хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности достоверно чаще были у женщин с ПН и ГИ (22,09%) по отношению к пациенткам с ПН без ГИ (6,67 %). Данные морфологические изменения встречались достоверно чаще в подгруппе женщин с ПН и ГИ при наличии СЗРП (34,29%) по отношению к подгруппе без СЗРП (13,73%). Инфаркт плаценты был выявлен во всех группах примерно на одном уровне.

Хориоамнионит достоверно чаще встречался в группе с ПН и ГИ (52,33 %) по отношению к группе с ПН без ГИ (26,67%) и группе контроля (10%). В группе женщин с ГИ данный показатель был несколько выше (25,58%) по отношению к группе без ГИ (13,33%). Гнойный париетальный хориоамнионит был только у женщин с ПН и выявлялся примерно с одинаковой частотой.

Одной из задач нашего исследования было изучение факторов врожденного иммунитета в периферической крови и цервикальном секрете беременных женщин (таблица 1).

Таблица 1 — Показатели иммунитета в периферической крови обследованных женщин, (М ± ш)

Группы Показатель^. Контрольная группа ПНиГИ ПН без ГИ р по Краскелу — Уоллису р по Манну — Уитни

Лейкоциты х109/л 7,83 ±0,81 9,65 ±0,28 9,42 ±1,29 0,004 0,01 1-2

СО 11 % 64,0 ±4,7 38,0 ±2,4 64,4 ±9,7 0,024 0,0001 1-2 0,006 2-3

НВЛ 16,8 ±2,9 11,8 ±0,86 15,0 ± 2,11 0,035 0,003 1-2 0,04 2-3

НВЛ (пирогенал) 21,5 ±2,9 17,02 ±0,86 23,0 ±3,6 0,006 0,002 1-2 0,002 2-3

1Ь-4, пг/мл 1,25 ±0,2 2,3 ±0,14 0,75 ±0,07 0,035 0,03 2-3

1Ь-8, пг/мл 4,4 ± 0,3 5,7 ± 0,6 30,3 ± 11,6 0,03 0,02 1-2 0,03 1-3

И-Т^-у, пг/мл 8,3 ± 0,24 7,9 ± 0,42 10,9 ± 1,01 0,004 0,001 1-3 0,00 001 2-3

В периферической крови было исследовано общее количество лейкоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов

и лимфоцитов и их субпопуляций (С011+ и СБ95+). С целью исследования функциональной активности нейтрофилов нами определялись: фагоцитоз, лизосомальная активность, а также кислородзависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Кроме того, у пациенток оценивалось количество нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) как спонтанных, так и после активации клеток пирогеналом.

При анализе общего числа лейкоцитов нами установлено достоверное увеличение их числа у женщин с ПН и ГИ по сравнению с группой контроля.

При подсчете палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в мазке периферической крови женщин было выявлено некоторое увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов у беременных женщин с ПН и ГИ и незначительное увеличение количества нейтрофилов с сегментированным ядром в крови у женщин с ПН без ГИ.

Анализ относительного количества лимфоцитов не показал достоверных различий между сравниваемыми группами, однако наблюдалось некоторое увеличение данного показателя у беременных женщин с ПН и ГИ по отношению к пациенткам с ПН без ГИ. В то же время нами были получены достоверные различия в количестве СВ11+ и СЭ95+. Так, наиболее низкий уровень СБ11+ был зафиксирован у беременных женщин с ПН и ГИ, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в группе беременных женщин с ПН без ГИ и в контрольной группе.

Анализ уровня лимфоцитов с С095+ антигеном показал, что данный маркер апоптоза встречался достоверно реже на мембранах лимфоцитов у женщин с ПН и ГИ, чем у женщин с ПН без ГИ.

По результатам исследования фагоцитарная функция нейтрофилов среди всех сравниваемых групп была примерно на одинаковом уровне.

Кислородзависимый метаболизм, который определялся с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста, и лизосомальная активность нейтрофилов при межгрупповом анализе достоверно не отличались.

В нашем исследовании количество нейтрофильных ловушек изучалось как в цельной крови, так и в предварительно выделенной чистой фракции на двойном градиенте фиколл-верографина. При этом учитывалось число сегментоядерных нейтрофилов, количество которых было несколько выше у женщин с ПН и ГИ, чем

у беременных с ПН без ГИ. Кроме того, мы учитывали число нейтрофилов с недифференцированным ядром, которые рассматривались нами как клетки, готовые к выбросу нитей ДНК; их количество оставалось практически неизменным в крови у женщин из группы с ПН и ГИ и группы с ПН без ГИ.

При подсчете количества НВЛ оказалось, что у женщин с ПН и ГИ данный показатель был минимален среди сравниваемых групп, хотя достоверных различий между группами получено не было.

Для определения функции нейтрофилов в чистой фракции, кроме исходного числа НВЛ, оценивалось изменение их содержания после активации пирогеналом. Оказалось, что количество нейтрофилов с сегментированным ядром при активации пирогеналом уменьшалось во всех сравниваемых группах, а количество нейтрофилов с недифференцированным ядром увеличивалось в группе с ПН и ГИ и группе с ПН без ГИ, а в группе контроля данный показатель снижался.

Обращает на себя внимание то, что при активации нейтрофилов пирогеналом количество НВЛ во всех сравниваемых группах увеличивалось. Нами был зафиксирован достоверно меньший уровень этого показателя в группе женщин с ПН и ГИ по сравнению с группой с ПН без ГИ и группой контроля, что свидетельствует о снижении функционального резерва этих клеток. При этом в группе с ПН без ГИ и группе контроля данный показатель был практически на одном уровне.

Для оценки состояния местного иммунитета в цервикальном секрете изучались общее количество лейкоцитов, фагоцитарная функция нейтрофилов, определялось число живых и мертвых нейтрофилов, определялись НВЛ, уровень апоптоза среди нейтрофилов, а также кислородзависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста.

Установлено, что уровень лейкоцитов в цервикальном секрете был достоверно выше у беременных женщин с ПН и ГИ относительно женщин с ПН без ГИ. При анализе лизосомальной активности было обнаружено достоверное увеличение данного показателя у женщин с ПН и ГИ по отношению к группе контроля.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в цервикальном секрете была достоверно выше у женщин с ПН и ГИ по отношению к группе контроля и практически не отличалась от группы с ПН без ГИ.

Живых нейтрофилов у женщин с ПН и ГИ наблюдалось достоверно меньше по сравнению с контролем, однако достоверных различий с группой сравнения не выявлено. Мертвые нейтрофилы обнаруживались достоверно чаще в группе с ПН и ГИ, чем в группе контроля.

При подсчете количества спонтанных HBJI в цервикальном секрете в сравниваемых группах было выявлено, что, так же как в крови, они обнаруживались достоверно реже у женщин с ПН и ГИ, чем в группе с ПН без ГИ.

Количество апоптозных клеток было достоверно больше у женщин с ПН и ГИ по сравнению с ПН без ГИ.

Активность спонтанного НСТ-теста была достоверно самой высокой в группе с ПН и ГИ среди сравниваемых групп. Однако при анализе функционального резерва путем стимуляции нейтрофилов частицами латекса НСТ-редуцирующая активность в группе с ПН и ГИ была достоверно ниже, чем в сравниваемых группах, в то время как данный показатель в группе с ПН без ГИ и в контрольной группе был на практически одном уровне. Такой качественный показатель ответа нейтрофилов при стимуляции частицами латекса был достоверно самым высоким в межгрупповом анализе у женщин из контрольной группы.

Был проведен анализ уровней цитокинов в крови и цервикальном секрете обследованных беременных женщин (таблица 1).

При анализе содержания цитокинов в периферической крови было отмечено достоверное увеличение уровня провоспалительного IL-8 у женщин с ПН и ГИ по сравнению с группой контроля. Самый высокий уровень данного цитокина регистрировался у женщин с ПН без ГИ. IL-4 был несколько выше в основной группе по отношению к группе контроля, но достоверно отличался от группы сравнения.

При исследовании цервикального секрета зарегистрирован более высокий уровень провоспалительного цитокина IL-ip в группе беременных женщин с ПН и ГИ по сравнению с женщинами с ПН без ГИ. Наряду с этим у женщин основной группы наблюдался более низкий уровень IL-17 и IFN-y.

Уровень противовоспалительных цитокинов (IL-10 и RAIL-1) несколько изменялся в группе женщин с ПН, но не зависел от наличия у них ГИ. Так, уровень

рецепторного антагониста ИЛ-1 (RAIL-1) в группах женщин с ПН несколько повышался относительно группы контроля.

Одной из задач нашего исследования было создание математической модели прогноза течения ПН. Так, для определения значимых клинических, инструментальных и иммунологических критериев прогноза развития СЗРП и декомпенсации ПН у женщин, у которых в 20-22 недели определялось нарушение маточно-плацентарного кровотока, все клинические, лабораторные и инструментальные данные собирались для построения математической модели прогноза развития СЗРП и декомпенсации, после чего эти пациентки наблюдались нами с ПН.

Для выполнения поставленной задачи нами была сформирована обучающая выборка в группе СЗРП, которая составила 116 человек. Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 6 переменных по клиническим признакам и 13 переменных по клинико-иммунологическим признакам, влияющих на распределение пациентов на I и II группы (низкий риск развития СЗРП и высокий риск развития СЗРП).

Данными переменными для классификации по клиническим признакам являются: цервицит, УПБ, рецидивирующее нарушение кровотока IA и II степени, гиперкоагуляция и гиперагрегация. Корректная классификация в обучающей выборке в данной модели составила 93,9 %.

Переменными для классификации по клинико-иммунологическим признакам являются: преждевременные роды в анамнезе, ассоциации микроорганизмов, анемия, гиперэхогенные включения в околоплодных водах, перманентное нарушение кровотока IA степени, рецидивирующее нарушение кровотока IA степени, нейтрофилы (CD11+), HBJI, выделенные в чистой фракции и активированные пирогеналом, нейтрофилы с недифференцированным ядром, выделенные в чистую фракцию и активированные пирогеналом, лизосомальная активность в цервикальном секрете, лейкоциты в цервикальном секрете, НСТ-тест спонтанный в цервикальном секрете. Корректная классификация в обучающей выборке в данной модели составила 99,1 %. Таким образом, добавление в модель прогноза иммунологических показателей повышает шанс правильного прогноза (таблица 2).

Таблица 2 — Коэффициенты классифицирующей функции

Без СЗРП СЗРП

1 2

Преждевременные роды в анамнезе -1,003 22,731

Ассоциации микроорганизмов 9,369 -7,150

Анемия -1,693 -31,178

Гиперэхогенные включения в околоплодных водах 4,770 -4,642

Перманентное нарушение кровотока 1А степени -2,897 15,171

Рецидивирующее нарушение кровотока 1А степени -1,247 38,907

Рецидивирующее нарушение кровотока 11 степени -3,868 34,706

Нейтрофилы (СЭ1 Г) 0,191 -0,011

НВЛ чистая фракция пирогенал 0,660 -0,034

Нейтрофилы с недиф. ядром чистая фракция пирогенал 0,641 0,998

Лизосомальная активность в цервикальном секрете 0,026 0,046

Лейкоциты в цервикальном секрете 0,076 0,300

НСТ спонтанный в цервикальном секрете -0,204 0,374

(Константа) -21,589 -39,964

Для проверки полученной нами математической модели прогноза СЗРП мы провели сравнение методов прогноза на контрольной группе беременных женщин, которые не входили в обучающую выборку. Для этого мы после постановки диагноза ПН стали отслеживать тех женщин, у которых, по нашему мнению, мог развиваться СЗРП. Мы разделили 20 беременных женщин на 2 группы по 10 человек: I группу составили женщины, у которых мы прогнозировали развитие СЗРП только по клиническим методам, II группу — женщины, у которых прогноз строился на основании клинико-иммунологических показателей.

Оказалось, что из 10 наблюдавшихся женщин из I группы СЗРП развился только у 7, а во второй группе данный синдром при наблюдении был у 9 пациенток.

Таким образом, включение иммунологических показателей повышает точность прогноза развития СЗРП.

За время проведения исследования нам удалось отследить 11 беременных женщин с декомпенсацией ПН, все они вошли в обучающую выборку. Обучающая выборка составила 116 человек. Для прогнозирования декомпенсации ПН по клиническим признакам в критерии прогноза вошли: нарушения системы гемостаза (гиперкоагуляция и гиперагрегация), перманентное нарушение кровотока 1А степени, рецидивирующее нарушение кровотока II степени, преждевременное созревание плаценты, многоводие, анемия средней степени, преэклампсия тяжелая и умеренная, хламидийная инфекция, преждевременные роды. Для прогнозирования декомпенсации

ПН по клинико-иммунологическим признакам в критерии прогноза вошли: воспалительные заболевания органов малого таза, болезни мочевыделительной системы, преэклампсия умеренная, преэклампсия тяжелая, многоводие, рецидивирующее нарушение кровотока II степени, фагоцитоз активность.

Дискриминантный анализ показывал одинаковую вероятность (94,8 %) отнесения беременных женщин к группе декомпенсации ПН независимо от модели, предусматривающей только клинические или клинико-иммунологические критерии. Таким образом, добавление в математическую модель иммунологических показателей не приводит к повышению точности прогноза декомпенсации ПН.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с хронической плацентарной недостаточностью в 73,1 % случаев выявлялась генитальная инфекция, которая утяжеляла течение плацентарной недостаточности, исходы для плода и новорожденного. В структуре инфекционной патологии у таких женщин преобладал хронический цервицит.

2. У пациенток с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией по сравнению с беременными только с плацентарной недостаточностью достоверно чаще встречались искусственные аборты, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, многоводие, утолщение или истончение плаценты, рецидивирующее нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока 1Б степени и более тяжелые формы нарушения кровотока, дети чаще рождались в состоянии тяжелой асфиксии, при морфологическом исследовании последа — продуктивный базальный децидуит, хориоамнионит, признаки острой и хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

3. Синдром задержки развития плода при плацентарной недостаточности чаще развивался у женщин с генитальной инфекцией. У таких женщин достоверно чаще из половых путей выявлялись ассоциации микроорганизмов, в I триместре регистрировалась отслойка хориона, наблюдалась угроза прерывания беременности, выявлялось утолщение или истончение плаценты, многоводие, преждевременное созревание плаценты, в последе отмечались воспалительные изменения.

4. У беременных с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией активировались некоторые провоспалительные механизмы врожденного иммунитета.

В периферической крови таких женщин нарастала концентрация 1Ь-8. У беременных только с плацентарной недостаточностью существенно возрастало содержание 1Ь-8 и ПТЧ-у, СЭ11+ клеток и нейтрофильных внеклеточных ловушек.

5. В цервикальном секрете беременных женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией также активировались факторы врожденного иммунитета: увеличивалось число лейкоцитов, лизосомальная, фагоцитарная, НСТ-редуцирующая активность нейтрофилов, концентрация 1Ир. У женщин только с плацентарной недостаточностью по сравнению с группой контроля нарастала концентрация 1Ш-у, увеличивалось число нейтрофильных внеклеточных ловушек. Наиболее выраженные отличия в иммунологических показателях зарегистрированы между женщинами с плацентарной недостаточностью, с одной стороны, и плацентарной недостаточностью в сочетании с генитальной инфекцией, с другой. При плацентарной недостаточности был существенно ниже лейкоцитоз, НСТ активность нейтрофилов, но значительно выше уровень 1РЫ-у и 1Ь-10, более чем в 3 раза увеличивалось количество нейтрофильных внеклеточных ловушек.

6. На основании комплекса клинико-лабораторных показателей разработана математическая модель прогноза развития синдрома задержки развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности. Включение иммунологических показателей в математическую модель прогноза развития задержки роста плода повышало его точность, при этом добавление иммунологических показателей в такую модель не улучшало возможность правильного прогноза декомпенсации плацентарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока на сроке 20-22 недели беременности провести углубленное обследование женщины на наличие генитальной инфекции. После этого на основании оценки анамнеза, особенностей течения беременности, результатов клинического, микробиологического, иммунологического обследования, УЗИ, доплерографического исследования использовать математическую модель прогноза течения плацентарной недостаточности.

2. При высоком риске возникновения синдрома задержки развития плода, декомпенсации плацентарной недостаточности оптимизировать наблюдение пациентки (контроль излеченности генитальной инфекции, коррекция нарушений гемостаза,

решение вопроса об увеличении кратности доплерографического исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока и кардиотокографического исследования плода).

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Сипок, А. П. Клинико-лабораторные параллели в постановке диагноза плацентарной недостаточности / А. П. Сипок, Г. К. Попов, В. А. Сумеркина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. —■ Саратов, 2006. — С. 112-113.

2. Долгушина, В. Ф. Клинико-иммунологические особенности хронической плацентарной недостаточности у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий / В. Ф. Долгушина, И. И. Долгушин, И. В. Курносеико, А. П. Сипок, М. Н. Хитрова // Рос. аллергологический журн. — 2010. — № 5, вып. 1. — С. 101—102.

3. Востренкова, С. А. Хроническая плацентарная недостаточность у женщин с генитальной инфекцией / С. А. Востренкова, И. В. Курносенко, А. П. Сипок, А. Я. Шерман // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы : сб. тез. — М., 2011. — С. 243-245.

4. Долгушина, В. Ф. Иммунологические особенности хронической плацентарной недостаточности / В. Ф. Долгушина, И. В. Курносенко, А. П. Сипок, Н. А. Филиппова // Рос. иммунол. журн. — 2012. — Т. 6 (14), № 2 (1). — С. 52-53.

5. Долгушина, В. Ф. Клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин с плацентарной недостаточностью и воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий / В. Ф. Долгушина, И. В. Курносенко, А. П. Сипок // Вести. Рос. ун-та дружбы народов. — 2012. — № 5. — С. 109-112. — (Сер. «Медицина, акушерство и гинекология»).

Список сокращений

ВУИ — внутриутробное инфицирование ГИ — генитальная инфекция НВЛ — нейтрофильные внеклеточные ловушки ПН — плацентарная недостаточность ПЦР — полимеразная цепная реакция СЗРП — синдром задержки развития плода УПБ — угроза прерывания беременности

На правах рукописи

Сипок Аркадий Павлович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.01 — Акушерство и гинекология 14.03.09 — Клиническая иммунология и аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2013

Подписано в печать 24.05.2013. Формат 60 х 84 '/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 158/13.

Отпечатано в типографии TETA (ИП Алексеев C.B.) г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23 Тел. (351)225-09-18