Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические подходы в совершенствовании профилактики и лечения висцеральных осложнений дифтерии

Со Сг.

О

й7

гп

На правах рукописи

БАЛА ОЛЬГА ПАВЛОВНА

ЮШЮПЮ-ИММУ НО ЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОФИЛАКТИКР1 И ЛЕЧЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИФТЕРИИ.

(14.00.05 - внутренние болезни 14.00.10. - инфекционные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ 1996

Работа выполнена в клинической инфекционной больнице г.Липецка

Научный руководитель:

академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор Э.В.Мннаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Коршунов кандидат медицинских наук, доцент Г.Г.Семенкова

Ведущая организация: Российский государственный медицинский Университет им.Н.И.Пирогова

Защита состоится ^ декабря 1996 года в - У ^ часов на заседании диссертационного совета Д 084.62.01 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, просЬессоо л А.Ф.Неретина

Автореферат разослан "/5""'

п

1996 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В течение последних 8 ист эпидемическая ситуация по дифтерии значительно ухудшилась. Ежегодный прирост количества заболевших в 3-10 раз наблюдался на всей территории страны. Произошло перераспределение возрастной структуры заболеваемости: 80,5% - непривитые взрослые и дети. Максимальная заболеваемость с наивысшей летальностью (до 7%) наблюдается в возрастной группе 40-49 лет. При этом учитывается летальность только в остром периоде дифтерии, отдаленные же последствия и исходы регистрируются по другим учетным формам. Поэтому картина заболеваемости дифтерией и летальности от ее осложнений остается статистически неполной.

Согласно литературным данным среди многих осложнений наиболее частыми являются инфскционно-токсический шок, миокардиты ранние и поздние, полинейропатия, нефроз (Т.Г.Философова с со авт., 1984; Л.А.Фаворова с соавт., 1988). Хотя тактика ведения больных в остром периоде и отработана во всех основных составляющих, проблема профилактики и лечения развивающихся в различные сроки осложнений остается во многом спорной и недостаточно эффективной. В течение последних десятилетий такие поражения были казуистическими в медицинской практике (Ж.И.Возианова с соавт., 1992). Проводятся исследования в отношении возможности применения иммуиокорреги-рующих препаратов при осложнениях дифтерии. В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение проблемы патогенеза кардиальпых осложнений дифтерии, уточнение иммунологических аспектов этого процесса, разработка соответствующих подходов к терапии данных состояний.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является совершенствование профилактики и лечения висцеральных осложнений дифтерии (миокардиты, полинейропатия) па основе изучения особенностей иммунопатогенеза с разработкой иммупоактивиой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить динамику некоторых показателей иммуно-граммы больных дифтерией в ост-ром периоде.

2. Исследовать влияние иммуноактивных методов терапии на клиническое течение и лабораторные параметры у больных с кардиальными осложнениями дифтерии.

3. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных дифтерийными миокардитами.

4. Разработать показания к применению различных методов иммупокоррегирующей терапии при профилактике и лечении дифтерийных миокардитов.

Работа выполнена на клиническом материале инфекционной клинической больницы г.Липецка (главный врач К.М.Гермаи), клинической инфекционной больницы N2 г.Москвы (руководитель клиники чл.-корр.РАМН Н.Д.Ющук) в 1994-1996 гг. Иммунологические исследования осуществлялись на базе диагностической лаборатории клинической инфекционной больницы г.Липецка (зав. В.И.Мищук).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Научная новизна работы закшочается в том, что изучены • особенности иммунопатогенеза дифтерийных миокардитов и по-линейропатии, обоснована необходимость применения и эффективность иммупокоррегирующей терапии препаратами иеспеци-фического действия при дифтерийных миокардитах и других висцеральных осложнениях.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Практическое значение исследования заключается в том, что внедрение методов иммунокоррегирующего лечения больных дифтерией позволило снизить тяжесть течения дифтерийных миокардитов, ускорить саногенез, сократить частоту развития повторных волн осложнений в 1,4-1,7 раза, выход на инвалидность соответствующей категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения иммуиограммы в остром периоде дифтерии не имеют специфических черт и соответствуют проявлениям токсического воздействия, что осложняет оценку вероятности развития висцеральных осложнений.

2. Развитие висцеральных осложнений, вероятно, происходит па фойе формирования вторичного иммунодефииитного состояния смешанного типа с выраженным гипосупрсссорпым компонентом.

3. Раннее назначение иммунокоррегиругощих препаратов мягкого действия позволяет снизить тяжесть течения внсцсраш>пых осложнений дифтерии, сократить сроки лечения и выход на инвалидность.

Результаты работы представлены на науч.-практической конференции "День науки" (Липецк, 1996), конференции, посвященной 60-лстшо кафедры инфекционных болезней Дагестанской медицинской академии (Махачкала, 1996), научно-практической конференции кардиологов (г.Воронеж, 1996). Сделаны сообщения на заседаниях областного общества терапевтов г.Липецка (1995, 1996).

Работа апробирована на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, детских инфекций, инфекционных болезней, микробиологии и иммунологии ВГМА 16 октября 1996 г.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Полученные в процессе работы новые научные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФУВ, детских инфекций, инфекционных болезней с эпидемиологией ВГМА. Результаты исследований внедрены в лечебную практику клинической инфекционной больницы г.Липецка, клинической инфекционной больницы N7 г.Воронежа, клинической инфекционной больницы N12 г.Воронежа, ряда лечебных учреждений Липецкой области.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 7 рисун-

ками. Указатель литературы содержит 136 работ, из них 89 отечественных и 47 зарубежных. ' ;

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находились 102 больных различными формами дифтерии. Возраст больных. колебался от 16 до 68 лет. Мужчин было 35, женщин - 67.

По клиническим формам дифтерии распределение произо-лшо следующим образом: распространенная форма дифтерии ротоглотки - 34, субтоксическая дифтерия ротоглотки - 19, токсическая форма дифтерии ротоглотки 1 степени - 15, токсическая форма 2 степени - 13, токсическая форма 3 степени - 9, комбинированные формы-12.

Клиника висцеральных осложнений дифтерии наблюдалась у 92 больных. При этом у 72 (70,6%) диагностирован миокардит различной степени тяжести, у 3 (2,9%) токсический нефрит, у 28 (27,5%) полинейропатия.

Больные были разделены на 3 группы. В контрольную группу (37 чел.) вошли пациенты, получавшие традиционную терапию. В 1 группу наблюдения вошли больные (35 чел.), которым при наличии угрозы развития осложнений с первых дней наблюдения в стационаре назначались иммунокоррегирующие препараты мягкого действия (рибоксин, мстилурацил, пеитоксил). В третью группу (30 чел.) были выделены больные, которым в дополнение к комплексу группы 2 при развитии миокардита, полинейропатии назначался комплекс иммупокорректоров в соответствии с иммунологическим профилем, позволявший влиять на основные отклонения во всех звеньях иммунного ответа. В него входили иук-леинат натрия, тимусные препараты, сплеиин. Клиническая характеристика борных, представлена в таблице 1. Группы были сопоставимы по клиническим формам как основного заболевания, так и по структуре сопутствующей патологии.

Тяжелые формы заболевания начинались остро. Синдром интоксикации появлялся с первых-вторых суток заболевания, его выраженность коррелировала с тяжестью течения процесса. Дли-

тсльиость сохранения синдрома интоксикации колебалась п зависимости от сроков начала терапии и формы заболевания. Реакция регионарных лимфоузлов отставала па 1-2 суток при более легких формах, и развивалась параллельно при токсических. Патологические наложения на миндалинах выявлялись при обращении за медицинской помощью. Изменения со стороны других органов и систем организма соответствовали проявлениям • синдрома интоксикации соответствующей степени тяжести. Традиционное лечение включало в себя введение специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах, антибпотикотсрапшо, патогенетическую терапию (включая экстракорпоральные методы дстоксикацни), симптоматические средства.

Развитие висцеральных осложнений верифицировалось в соот-, ветствии с наличием комплекса соответствующих клинико-лабораторных критериев. Основанием к постановке диагноза ' "Миокардит" служили субъективные жалобы на неприятные : ощущения в области сердца, изменения аускультативной картины 'тонов сердца, изменения перкуторных границ сердца, повышение ¡цифр КФК, ЛДГ, Ас-АТ, АлАТ в периферической крови, данных 'ЭКГ. У части больных диагноз также подтверждался результатами ЭХО-кардио1-рафического исследования сср;ща. При атом у ■больных с дифтерийным миокардитом, протекающим в легкой ¡форме, патологических изменений со стороны сердца не было выявлено. При диффузных миокардитах определялось увсличс-. нис систолического и диастоличсского размеров левого желудочка, увеличение толшииы передней и(шга) задней стенок левого желудочков.-Также уменьшалась фракция выброса ниже нормы либо в динамике - ниже исходного уровня до начала развития дифтерийного миокардита. •

. , .0 развитии . полинейропатии свидетельствовав парез мягкого неба, сснестопатии, снижение выраженности мьппечио-сухожшгьиых рефлексов, формирование мозжечковой атаксии, угнетение активности дыхательной мускулатуры. Нсфропатия проявлялась развитием мочевого синдрома, нарастанием азотистых ишаков крови.

б

ТАБЛИЦА I. Клиническая характеристики обследованных боль-пых дифтерией.__

Клинические Группы больных дифтерией (%)

характери- контрольная получавшие получавшие

стики группа нсспецпфичсскис комплексную им-

(»=37) иммупокоррскторы м>иокоррепгр.

терапшо

(|1=35) (11=30)

По полу

Муж'шп 28.7+2.1 27.9+3.3 25.4+3.0

Жсшщш 71.3+3.1 72.1+2.5 74.6+3.9

По возрас ту

До 30 лет 25.4+5.2 28.3+3.6 22.5+4.6

Старше 30 лет 74.б±7.4 71.7+5.2 77.5+7.6

По форме процесса

Дифтерия рот оглоткп 33.5+2.5 35.4+5.1 32.7+3.6

распространенная

Дифтерия ротоглотки 18.5+2.3 22.7+3.6 18.9+2.4

субтокспчсская

Дифтерия ротоглотки 14.9+1.6 16.1+ 2.0 15.3+1.8-

токсическая ! ст.

Дифтерия ротоглотки 14.4+1.5 11.1 + 1.8 13.4+1.3

токсическая 2 ст.

Дифтерия ротоглотки 9.6+0.9 9.6+0.9 12.3+1.2

токсическая 3 ст.

Дифтерия 9.1+0.6 8.1 ±0.7 7.4+1.2

комбшшровшшая

Примечание: Различия между подгруппамп были недостоверны по веем указанным признакам.

Частота развития осложнений коррелировала с тяжестью острого процесса. При токсических формах осложнения развивались практически в 100% случаев.

Для характеристики иммунного статуса больных использовался ряд лабораторных тестов: определение уровня циркулирующих иммунных комплексов, определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови классов А.М.О, исследование типа неспецифических адаптивных реакции (НАР), определение общего количества Т-лимфоцитов, изучение общего количества В-

лимфоцитов, "активных" розсткообразуюших клеток, исследование субпопуляций тсофиллшфсзистснтных (ТФР) и тсофил-липчувствитеньных (ТФЧ) розеток, определение субпопуляций Т-лимфоцитов в тест-систсмах с моноклональпыми антителами, внутрикожная проба с фитогемагглютипипом, внутрикожная проба с туберкулином, изучение теста торможения миграции макрофагов (ТММ).

При анализе результатов определения уровня циркулирующих иммунных комплексов в остром периоде распространенной дифтерии ротоглотки установлено повышение их концентрации в подавляющем большинстве случаев (96+2%; Р<(),01) в среднем до 6,8 +1,3 г/л. Аналогичный показатель у здоровых 1,88+0,15 г/л (Р<0,01). В периоде ранней рсконвалссцспции зарс-гис'фировапо снижение уровня ЦИК до 2,9+0,6 г/л (Р<0,01) с тенденцией приближения к норме в 89+3% (Р<0,05). В группе боль-пых токсическими формами дифтерии в остром периоде наблюдалось более значительное нарастание изучавшегося показателя до 10,4+0,48 г/л (Р<0,001). В периоде ранней рсконвалссцспции тенденция к снижению концентрации ЦИК прослеживалась лишь в 50% случаев (6,2+0,4 г/л; Р<0,01). У остальных же этот показатель оставался на прежнем уровне, а в 9,3% случаев даже повышался. Особого внимания заслуживает факт отсутствия тенденции к снижению уровня ЦИК в периоде ранней рсконвалссцеп-цин. Уровень ЦИК несколько снижался перед началом волны осложнений, нарастая с се началом. По качественному составу ЦИК распределение в группах наблюдения произошло следующим образом (табл.2).

Динамика уровней иммуноглобулинов сыворотки крови зависит от формы дифтерии. При распространенной форме болезни развивается адекватный гуморальный иммунный ответ, и напротив, в случаях развития осложнений рсцидивпровапия наблюдается нарушение нммупоглобулинового спектра крови. Указанные изменения коррелировали с динамикой уровня ЦИК (г=-0,83).

У всех больных дифтерией было изучено состояние псспе-цифичсских адаптивных, реакций (НАР) организма в динамике

процесса. Все НАР распределялись по категориям "стресс", "переактивация", "тренировка"; "активация". В первые.дни заболевания выявлены НАР "стресс" и ".переактивация" у-подавляющего большинства пациентов во всех группах.' '

В остром периоде дифтерии отмечались изменения.в им-муиограмме, соответствовавшие токсическому влиянию на органы иммунной системы. При развитии висцеральных осложнений отмечалось снижение относительного количества Т-супрессоров, нарасганиечисла В-клеток. Данные изменения на фоне дисбаланса иммуноглобулипового спектра могут быть'расценены как свидетельство аутоиммунного генсза развивающихся миокардитов и полииейропатий. : , -

Данная точка зрения согласуется'с результатами исследований Н.Д.Ющука с соавт. (1995, 1996), в которых удалось ¡обнаружить специфические антитела к ткани - миокарда в составе иммунных комплексов. Однако было бы ошибкой думать о столь простой схеме аутоиммунных реакций при дифтерии. В состав тех - же иммунных* комплексов входит'и дифтерийный токсин, который находится в-связанном состоянии в течение 20-40 дней. Затем по мере окончания срока жизни.молекул иммунологбули-нов, входящих в ЦИК, иммунный комплекс переходит в инфекционный, активные центра токсина освобождаются и он вновь начинает взаимодействовать с тканями. Клинически этот период соответствует волне поздних осложнений. При традиционных подходах к лечению дифтерии и ее осложнений удается на некоторое время стабилизировать иммунные комплексы назначением иммунодепрессаптов (нсстероидных противовоспалительных, гшококортисоидных препаратов). Однако параллельно подавляются механизмы клиренса ЦИК,1 и по окончании действия препаратов осложнения развиваются,Нарушая все описанные в литературе сроки. • '-" ' ' ' ' • "

Частота развития висцеральных • осложнений у больных дифтерией в группах, получавших различное лечение, представлена на рисунке 1. Большинство кардиальных и неврологических показателей в ходе проводимого лечения имело тенденцию к улучшению. Характерно, что разница их значений была недо-

стов'ерной в большинстве случаев во всех группах по сравнению с контрольной. Однако данное обстоятельство может найти объяснение в значительной вариабельности симптоматики в контрольной группе. Так, например нарушения проводимости на ЭКГ при комбинированных формах дифтерии в контрольной группе исчезали через 34,7+7,5 дня после начала лечения; в группе, получавшей неспецифическую иммунокоррегирующую терапию этот показатель составил 21,2+5,2 дня (Р<0,01); в группе, получавшей комплексную иммунокоррегирующую терапию - 23,1+5,2 дня (Р>0,1). Соответствующие показатели в тех же группах больных по неврологической симптоматике составили соответственно 36,2+5,9 дня, 23,6+6,2 дня (Р<0,01) и 25,3+5,5 дня (Р>0,1).

ТАБЛИЦА 2. Преобладание ЦИК различных размеров у больных ■ ^ ■ дифтерией. _

Размеры- : . Распространенная дифтерия (% больных) Токсическая дифтерия (% болышх) Комбшшровян-п ая дифтерия (% больных) Р1 Р2

Мелкие ЦИК 18,5+2,6- 6,6+2,2 15,2+1,8 <0,01 <0,01

ЦИК средних 11,1+2,4 30,3+2,1 39,0+0,9 . <0,01 <0,01

размеров

Крупные ЦИК 70,3+3,3 63,3+2,1 45,8+3,4 >0,1 >0,1

Примечание: при распространенной, токсических, комбинированной формах дцфгернн приведены данные по всем группам ' больных в остром периоде. Р1 -достоверность разницы по казателеп в группах больных в остром периоде. Р2-достоперностъ разницы показателен в оспром л периоде рекопвалссцсшцш.

Включение в комплекс лечебных мероприятий препаратов иммунокоррегирующего действия оказывало заметное влияние па динамику концентрации иммунных комплексов в различные периоды болезни (рис.2, табл.3).

Согласно полученным результатам,' включение иммуно-коррегирующих препаратов в комплекс лечебных средств приво-

дило к достоверному нарастанию как общего числа лимфоцитов, так и фракции Е-РОК. Стимулирующее действие в отношении общего количества лимфоцитов было наиболее выражено при применении Тактивипа и схем с его использованием. Эффект в отношении популяции Т-лимфоцитов более ярко проявлялся так же при использовании Тактивина и его комбинаций. Вышеописанные параметры, как правило, изменялись на фоне проводимой терапии при наличии исходных изменений их значений. В то же время у большинства пациентов количество В-клеток изменялось незначительно (Р>0,5), хотя при комбинированных формах болезни оно в ряде случаев достоверно нарастало(Р<0,01). Что касается популяции О-лимфоцитов, то она имела тенденцию к приближению па момент выписки к показателям здоровых.

РИСУНОК 1. Частота развития висцеральных осложнений в зависимости от проводимого лечения у больных дифтерией (%).

КОНТР ОЛЬ ГРУППА ГРУППА

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

□ МИОКАРДИТ ШТОКСИЧЕСКИЙ НЕФРИТ ШПОЛИНЕЙРОПАТИЯ

Удалось обнаружить отчетливое снижение абсолютного и относительного числа "активных" РОК и ТФЧ клеток в группах, получавших Тактивии и комбинации с сто использованием. Абсолютное количество ТФЧ РОК нарастало при снижении их относительного содержания. Это вело к изменению индекса соотношения ТФР/ТФЧ с

РИСУНОК 2. Колебания уровня ЦИК в периоде ранней рекопва-лесденции в зависимости от прим ешшплс йся тера п и и. _

КОМБИ НИРОВ

токси

ЧЕСКИЕ

РАСПР ОСТРА

О 2 4 6 8 10 12 14

□ ПЕРИОД ОСЛОЖНЕНИЙ

ШРАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕН ЦИЯ

□ ОСТРЫЙ ПЕРИОД

ТАБЛИЦА 3. Уровень ЦИК в зависимости от применявшихся иммунокорректоров в группах больных._

Группы УРОВЕН Ь ЦИК (г/л)

больных /Шфтсри кошроль :П гругша Таюпшнл Сплешп СПЛСШ1Н+ Такпшип Сплсшш+ левлмтол Лродшио-злп+Тлкт.

Распроетра-2,9+0,62 2,9±0,18 2,0±0,2 нашая дифтерия Р>0,1 Р<0,0 2,1+0,05 Р<0,01 2,0+0,10 РсО.О! 2,6+0,15 Р>0,1

Токснчсскпе6,2+0,40 6,1+0,07 3,1+0,48 3,8+0,05 3,8+0,05 5,1+0,06

формы дифтерии Р>0,1 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01

Комбшшро-8,9+0,58 8,9+0,06 4,1+0,63 ванные фор.\ш Р<0,01 Р<0,01 дифтерии 3,8+0,05 Р<0,01 3,7+0,12 Р<0,01 7,2+0,05 Р<0,01

Практически здоровые 1,9+0,15

Примечание: Р - достовсриослъ разницы результатов с 1руппо1"| контроля, получавшей традиционную тсрапшо без использования иммунокорректоров.

тенденцией приближения к показателю здоровых лиц (Р>0,1). Уровень Ауто-РОК, хотя и оставался повышенным к моменту выписки у большинства пациентов с комбинированными формами дифтерии, достоверно не отличался от такового у здоровых

(Р>0,5). Зарегистрированы определенные изменения в нормализации сроков изменения НАР в группах, получавших различное лечение (табл.4).

ТАБЛИЦА 4. Сроки изменения НАР организма в зависимости

Группы Сроки изменения НАР после начала лечения (в днях)

больных контрольная по.'гучавтпе неспсцпф получавшие шщ.

труппа корректоры ПММуНОКОррСКШПО

Распрост- 7,0+1,8 5,2+1,5* 3,2+0,8

раненная дифтерия

Токсическ. 11,1+2,2 6,3+0,7 4 »0+0, б

формы дифтерии

Комбинир. 17,9+1,2 формы дифтерии 9,5+0,5 7,2+0,8

Примечание: * - помечены показатели, разница которых с аналогичными п контрольной 1"рулпс недостоверна. :

В соответствии с графиком диспансерного наблюдения осмотр переболевших осуществлялся через 10 дней, 1,2, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара, а в дальнейшем - в зависимости от состояния пациентов.

Под диспансерным наблюдением находились-76' рекоива-лссцснтов дифтерии. Наблюдение позволило установить, что у 15,3% пациентов в группе получавших традиционную терапию, у 4,5% получавших псспсцифичсскую иммуиокоррегирующую терапию и у 3,9% лиц в группе леченных с использованием индивидуальных схем иммупокоррекции развились рецидивы висцеральных осложнений в течение первого месяца после выписки (Р<0,01).

Результаты наблюдения свидетельствуют о более благоприятном течении'периода ранней рсконвалссценции, снижении частоты сохранения симптоматики поражения миокарда и нервной системы при включении в комплексную терапию препаратов с иммуномодулирующим действием. Следует особо подчеркнуть,

что при'дифференцированном анализе эффективности различных лечебных схем наиболее стойкий клинический аффект отмечайся при использовании елленина й его сочетаний с другими препаратами. .....

В течение шести месяцев после выписки изучавшиеся параметры имели тенденцию к нормализации. Вместе с тем у больных комбинированными формами дифтерии, отягощенных выраженной сопутствующей патологией, сохранились изменения в иммуиограмме. Существовали различия в показателях имму-нограммы в зависимости от проведенного лечения. Наиболее эффективными показали себя в отношении значительной части изучавшихся параметров Тактивип, спленин и схемы с их использованием.

На основании всей приведенной выше информации можно обоснованно говорить о формировании при дифтерии вторичного иммуиодефицитного состояния. Степень его выраженности определяется формой процесса (локализованная^ распространенная, токсическая), тяжестью течения, наличием профилактических прививок, фоновой патологии, возрастом больных. Информативность лабораторных тестов, использованных в работе, значительно повышается при динамичном наблюдении в периоде ранней реконвалесценции. Наиболее информативными нам представляются определение уровня и качественного состава ЦИК, состояния НАР организма, общего количества Т-, В-, 0-лимфоцитов, субпопуляций "активных", ТФР и ТФЧ РОК, проба Манту, .тест ТММ. Сопоставление динамики этих показателей с клинической картиной заболевания позволяет достаточно точно определить степень выраженности вторичного иммунодефицит-' ного состояния.

, Иммунокоррегирующис препараты мягкого действия, использованные в лечебных схемах у больных дифтерией, обладают комплексным действием, включающим также и метаболический компонент. Назначение их в остром периоде дифтерии на фойе циркуляции токсина, по-видимому, повышает устойчивость клеток к гипоксии. Тем не менее, отмечавшийся эффект применения более активных иммуномодуляторов направленного дей-

стпия свидетельствует о необходимости ис только защиты тканей и периоде интоксикации, но и предотвращения аутоиммунных повреждений в более поздние сроки.

У ряда пациентов не удалось добиться полноценной имму-порсабилитации. Как правило, это были люда с тяжелой сопутствующей патологией, серьезными нарушениями обмена веществ. У них развились повторные волны висцеральных осложнений при расширении режима нагрузок.

Таким образом, использование в комплексной терапии дифтерии и им у 11 окор р с ги р у ю 1 ци х средств позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов. Более стойкими являются и отдаленные результаты лечения у больных, получавших индивидуализированные схемы иммуиокоррекции. Это проявляется в снижении частоты остаточных явлений и повторных волн развития висцеральных осложнений в течение первого полугодия в 1,4-1,7 раза по сравнению с контрольной группой. За время наблюдения вопрос о выходе па инвалидность в связи с сохраняющейся карди-альпой и неврологической симптоматикой'возникал у 7 больных в контрольной группе, у 3 в группе получавших нсспецифические иммуиокоррегируюшие препараты, у 2 в группе с включением индивидуальной иммуиокоррекции. При сравнительной оценке действия различных препаратов более ярко иммунокоррегирую-щсс действие проявляется при назначении Тактивипа и спленипа.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая картина дифтерии в настоящее время характеризуется значительной частотой развития висцеральных осложнений у взрослых больных с распространенными, токсическими, комбинированными формами.

2. В остром периоде дифтерии развивается комплекс изменений в иммунном статусе, характеризующийся пролонгированной ги-перкоицентрацией циркулирующих иммунных комплексов, ди-симмуноглобулинсмией, разнонаправленными колебаниями численности субпопуляций лимфоцитов вследствие токсического влияния па иммунную систему.

3. В периоде развития висцеральных осложнений формируется вторичное иммунодефицитпое состояние смешанного типа различной степени тяжести по относительному гипосупрессорному типу, что свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента их патогенеза.

4. Включение в комплексную терапию больных дифтерией в ранние сроки препаратов мягкого иммуномодулируюшего действия (нуклеипат натрия, рибоксин, метилурацил) позволяет снизить тяжесть клинического течения развивающихся карднаиьных осложнений, а также сократить сроки саногспеза.

5. Индивидуальная иммунокоррегирующая терапия в периоде ранней реконвалесцсндии не даст преимуществ по сравнению с превентивной иммуиомодуляцией в отношении развития рецидивов, однако позволяет добиться более стойких положительных результатов в периоде поздней рекопвгшсспепции: снижается частота развития повторных волн осложнений (миокардитов, полипейропатии), оптимизируются показатели иммупореактив-пости.

6. Определение уровня и качественного состава ЦИК в различные периоды болезни может быть использовано в качестве интегра-тивного диагностического и прогностического показателя деятельности иммунной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При прогнозировании риска развития висцеральных осложнений у больных дифтерией в периоде ранней рекопвалссцспции следует расценивать как неблагоприятные концентрацию ЦИК более 5 г/л с преобладанием фракции среднемолекулярпых И К, НАР "стресс", "переактивация", стойкое повышение индекса соотношения ТФР/ТФЧ РОК более 3.0.

2. С первых дней заболевания дифтерией с целью профилактики тяжелых висцеральных осложнении необходимо включат!» в комплексную терапию заболевания препараты мягкого неспсцифиче-ского иммупокоррегирующего действия (нуклеипат натрия, рибоксин, метилурацил).

3. В периоде ранней рскопвалссценции после анализа иммуно-граммы целесообразно проведение индивидуальной иммунокор-рекции в соответствии с выявляемыми отклонениями в иммунном статусе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Бала О.П., Слюсарева Г.П., Осипова Л.П. Профилактика тяжелого течения дифтерийного миокардита.// Акту-альп.вопр.медицины и проблемы реабилитации.Тез.докл. науч.-практ.конф.- Липсцк.-l 996.- с. 172-173.

2) Бала О.П., Слюсарсва Г.П., Путилииа O.A. Раннее применение комплексной терапии в профилактике тяжелого течения дифтерийного миокардита.// Сб.науч.тр. к 60-летию каф.инфекц-х болезней Дагестанской мед.акадсмии.- Махачкала.- 1996.-С.84-85.

3) Клипико-патогенстичсскос обоснование профилактической тактики в отношении кардиальных " осложнений дифтс-рии./В.И.Каширских, О.П.Бала, О.А.Путилина, Г.П. Слюсарева // Актуальн.вопр.медишшы и проблемы реабилита-ции.Тсз.докл.иауч.-практ.коцф.- Липецк.- 1996.- с. 167-168.

4) Бала О.П., Минаков Э.В., Путилина O.A. Клинико-иммумологичсские подхода] в совершенствовании профилактики и лечения висцеральных осложнений дифтерии./ Дсп. во ВНИ-ИМИ N, 1996г.- 9 стр., библиогр., ил.

5) Бала О.П., Слюсарева Г.П., Путилина O.A. Возможности раннего применения иммуноактивной терапии в профилактике тяжелого течения дифтерийного миокардита.//Мат.науч.-практ.конф.кардиологов.- Воронеж,- 1996г.

6) Бала О.П., Путилина O.A., Слюсарева Г.П. Особенности патогенеза и раннее применение кардиотрофических препаратов в профилактике недостаточности кровообращения при дифтерийном миокардите.//Мат.науч.-практ.конф. кардиологов.- Воронеж.-1996г.