Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий

п В 9 "1|

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи!

ТУЗАНКИНА Ирина Александровна

УДК 616-053. 3:616. 2]-08: 615. 37

КЛИНИКО-И1ШУБОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ГРУШ ЧАСТО БОЛЕВДИХ ДЕТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОЮДУЛИРУЩЕЙ ТЕРАШИ'Б КОМПЛЕКСЕ ГРУПГЮСШЩИФИЧЕСКИХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЯ

14. 00. 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор 0. А. СИНЯВСКАЯ

Екатеринбург 1992

Работа выполнена на кафедре детских болезней с курсом физиотерапии Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института кучный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О. А. Синявская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, эав. лабораторией В. Б. Гервазиева, доктор медицинских наук, профессор А. М. Чередниченко.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский ийститут педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения России.

Защита состоится "4" июнр_1992 г. на заседании специализированного Ученого Совета Д. 084.10.01 Уральского государственного медицинского института /г. Екатеринбург, ул. Репина, 3/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральского медицинского института /г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 7 /.

Автореферат разослан " " 1992г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор Е. Д. Рождественская

.АКТУАЛЬНОСТЬ П Р О В Л В Н II

В последние годи все более увеличивается количества детей, час-"0 л длительно болеющих острыми заболеваниями вирусно-бактериалыгой этиологии. Это определяет срывы состояния функциональных систем рм" ПИего организма детей и вызывает длительную нетрудоспособность их водителей, свпзаннун о уходом за больным ребенком. У а .ких детей троисходит раннее формирование очагоп хронической инвенции, хрониза-возникших заболеваний /А. II Потапов, 1987, Е. А. Лэпарский, 1989/. Три этом достаточно трудно бывает определить границу между состо ни-:н риска для здоровья ребенка и состоянием хронической патологии.

При формировании групп ЧЕД в настоящее время учитываются количественные характеристики, т. е. частота острых заболеваний - от 4 и 5олеэ в год /Хроника ЕОЗ, 1983/ и качественные - длительный характер течения острых заболевший /А. А. Баранов, 1986/. При проведении исследований в Горьковском НИИ педиатрии /1984/ часто болеющим оказался шидцй 4-5 ребенок. 607. всех заболеваний детского возраста приходится на группу ЧБД. Эти дети болеют в течение всего года, независимо эт сезонных колебаний заболеваемости, при этом на первом, месте оказываются болезни органов дыхания, среди которых 90£ составляют ОРЗ ;т грипп /Ы. Л. Огнева, 1986/, на втором - инфекционные заболевания, на третьем - воспалительные ваболевания органов чувств. Большую долю ЧБД составляют дети раннего возраста, первых трех лет жизни /Р. К. Игнатьева, 1С 30/.

Нейду тем, дети, которых относят к группе риска "ЧБД" достаточ-ю гетерогенны /С. 11 Гавалов, 1989/. Кроме того, в данной проблеме аерепенными остаются вопросы определения самого понятия "ЧБД", хотя л предпринимаются попытки дифференцирования этих детей, тем не менее эни не отражают достЗ'очно полно характер паталогических процессов у них.

Фондирование частых заболевания у детей происходит и при наличии наследственной предрасположенности к ним на фоне различных орга-нотопических диатезов: аллергического, дисметаболического, органного .'системного/, нейротропного, респираторного, лимфатического /Р. Г. Артамонов, 1938, Г. П Бондаренко, 1989, Ю. а Еельтисуэв, 1984, Л. Г. Кузь-ивнко, 1986, и 1991, Л. Ф. Романова, 1989, Н. Е. Савинкова, 1991/. Реализация диатезов в заболевания осуществляется под влыннем неблагоприятных факторов окружающей среды: нездоровья их родителей, различных медико-биологических и социальных факторов /А. А. Баранов, 1988/, а также экологических условий, наличие в окружающей среде ксенобиотиков, травмирующих, имммунную сн'отему, приводя к развитию различных км?/уиодефицигпых состояний /Ю. В. Еельтищев, 1983/. В связи с этим нельзя не учитывать и свойства самих микроорганизмов, вирусов, бак-

терий, паразитов и других возбудителей заболеваний, изменившихся в современных условиях /А. И. Потапов, 1987/. Элешнировать последние в настоящее время не представляется возможным.

В результате этих мультифакториальных воздействий происходит угнетение иммунобиологической активности организма, повышение чувствительности к инфекциям, особенно вирусным, увеличивается рост аллергических заболеваний /А. А. Баранов, 1989/. Постоянная антигенная стимуляция на фоне "незрелой" иммунной системы приводит к истощэнию резервов иммунного гомеостаза и развитию вторичного иммунодефицита /Б. П. Шгеренгарц, 1987/.

В настоящее время изучены причины частых повторных заболеваний у детей, но не проведено совокупной оценки их. Нет четкого распределения ЧБД по группам с учетом различия патофизиологических процессов у них. Нет единой классификации их, предпринимались лишь отдельные попытки к ее созданию, которые не отражали полностью разнообразие ЧБД и в связи с этим, не могло Сыть определено адекватной тактики лечения, обеспечивают/эй эффективность терапии, ведущэй к оздоровлению ЧБД и предотвращению ранней хронизации патологических процессов у них.

Существующие рекомендации по обследованию и реабилитации дамся для всей группы ЧБД, из поля зрения выпадают дети, у которых отсутствует терапевтический эффект принятого комплекса реабилитационных мероприятий, отсутствуют эффективные мероприятия для таких детей.

Не определены подходы к иммуномодулирующей терапии и возможности использования ее видов у ЧБД. Отсутствуют исследования, раскрывающие особенности чувствительности иммунокомпетентных клеток к корре-гирукщим воздействиям модулирующих средств /К. II. Ваганов, 1990/.

Исходя из этого, нами была-определена

1ЩЪ РАБОТЫ. Проведение углубленного комплексного анализа причин формирования частых заболеваний у ЧБД, ранее лечившихся, выявление у них преимущественного характера патологии, глубины иммунных нарушений с последующей иммуиомодулирующэй терапией, обеспечивающей возможность оздоровления этой группы детей с разработкой реабилитационных мероприятий при диспансерном медицинском обслуживании. .

ЗАДАЧИ ПССЛЕДОВАШШ.

1. Отобрать ЧБД, У которых отсутствовал эффект проведенного комплекса реабилитационных мероприятий, описанного в методических рекомендациях /г. Гор'ькнй, 1984, г. Алма-Ата, 1989/ и информационном письме /г.'Иваново, 1987/.

2. На основе изучения анамнеза этих детей, общеклииических методов обследования, использования дополнительных методов лабораторий- инструментального обследования и функциональной диагностики, дать

клиническую оценку этим детям.

3. Проведя тщательное иммунологическое обследование детей, сопоставить его результаты с данными общеклинического и лабораторного эбследования, разделить этих детей на клинические группы с целью определения терапевтической тактики и возможностей иммуномодуляцни трепаратами тимического происхождения.

4. Разработать подходы к иммуномодуляцни препаратами тимическо-?о происхождения у ЧБД, определив дозы и схемы лечения, а также сравнительный эффект действия препаратов.

Б. Провести динамичес!сое наблюдение за детьми после проведенного курса иммуномодуляцни химическими препаратами /тактивин и тима-пт/ с цельн определения эффекта лечения по клиничес: им и иммунологическим даннш, а также его продолжительности.

6. Наряду с иммуномодулирутащей терапией, разработать комплексы эеабилитационных мероприятий у ЧБД с учетом их групповой принадлежности.

НАУЧНАЯ ИОВ ИЗ Н А

Впервые среди ЧБД выделены дети, торпидные к применявшемуся patee комплексу терапевтических мероприятий, рекомендованному имеющиеся современны)® методическими материалами. Определен различный ха-)актер патологических процессов у обследованных нами . детей. Дана сомплекснаг оценка причин, ведущих к повторным частил заболеваниям с >анней хрйнизацией их. Разработана рабочая схема классификации ЧБД е 1ависимости от приоритета патологических процессов.

Определены : омплексы специфических реабилитгдионных мероприятий [ля каждой из выделенных групп ЧБД.

Выявлены характерные для исследуемой категории ЧБД иммунологи-юские изменения, при этом сравнение полученных иммунологических па-¡аметроЕ производилось с разработанными нами нормативами у здоровых [бтей дошкольного и шкального возраста, а также между выделенными 'руппами ЧБД. При этом полученные нами достоверные различия у пос-кдних подтвердили правомочность такого разделения.

Доказана высокая информативность используемых в работе лабора-орных тестор для оценки состояния иммунной системы при применении с той целью отечественных моноклональных антител и паргллельного кли-ического исследования.

Проведено динамическое наблюдение за детьми в процессе исполь-ования лечебных и реабилитационных мероприятий. При этом разрабсРга-ы подходы к иммуномодулирутащей терапии, определены дозы и схемы ле-ения, продолжительность и характер клинического и иммунологического ф^екта. Конкретизированы показания к применению того или иного пре-арата иммуномодулирующего действия, при атом получены достоверные азличня исходных иммунологических данных до начала проведения имму-

номодулпции. Выявлены различия в действиях двух препаратов химического происхождения - тактивина и тнмалина. Определено место и значение иммуномодулирующей терапии в комплексе реабилитационных мероприятий у ЧБД. Получена высокая эффективность проведенных лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦВШОСТЬ РАБОТЫ Дана клиническая характеристике ЧБД с разделением кх на пять клинических групп, что поаволих педиатрам определяхь комплекс группоспоцифических реабилитационных и лечебных воздействий, приводящих к клиническому и лабораторному эффек-ху. Кроме эхого, доказана возможность использования в комплексе реабилитационных мероприятий иммуномодулирующей терапии препарахами химического происхождения, позволяющими устранить дисбалланс иммуннш функций, наблюдащийся у ЧБД. Выбор лечебного препарата должен осуществляться совместно педиатром и иммунологом строго индивидуально с учетом схадии патологического процесса, его характера, особенностей иммунологических изменений с обязательным использованием так называемых "нагрузочных" тестов с препаратами, планируемыми для иммуномо-дуллции.

Установлено, что проведение иммуномодулирующей терапий дчет возможность осуществлять коррекцию основных патологических процессов, приводящих к вторичному ИДС, освобождая организм от острых заболеваний и обострений хронических, или облегчая их течение. Продол-жихельносхь этого аффекта 4-5 месяцев, а в дальнейшем создактсй условия для использования собственных резервных возможностей организма, харакхер которых индивидуален и зависих от плотности воздействий на детский организм отрицательных факторов, длительности течения и степени выраженности основных патологических процессов,, а такш от адекватности проводимых реабилитационных мероприятий, при проведении которых необходимо'соблюдение трехэтапносхи:

1 эхап - подготовихельный;

2 эхап' - проведение иммуномоделирующей терапии препаратами ти-мического происхождения!

3 этап включает проведение специфических реабилитационных мероприятий для каждой из пяти выделенных групп ЧБД.

Проведенные исследования показали высокую эффективность разработанного подхода к диагностике, лечению и реабилитации самых тяжелых случаев ЧБД, позволяющего провести оздоровление этих детей и предотвратить или ослабить раннюю хронизацию патологических процессов у них.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Метод комплексной оценки состояния здоровья ЧБД, наряду с результатам! иммунологического обследования определил возможность разделения этих ЧБД на группы, с проведе-

иием в последующем комплекса реабилитационных мероприятий и пммуно-модулирующей терапии. Этот метод внедрен в практику областной детской клинической Сольиицы N 1-, городских детских больниц II 10,19, создано специализированное отделение иммунодефицитову детей с иммунологической лабораторией на Сазе городской детской больницы 11 16.

Результаты проведенного исследования внедрены в учебнс'педагоги-ческий процесс на кафедре детсих болезней с курсом Фи иотерапии Уральского Государственного медицинского института, подготовлены и прочитаны лекции по теме диссертации для суСординаторов педиатрического факультета и курсов усовершенствования врачей по иммунологии.

Подготовлены и опубликованы методические рекомендации по применению тактивина у детей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТ!! Основные положения и выводы диссертации доложены на годичных научных сессиях Уральского медицинского института ^1991 и 1992 гг./, на областной научно-практической конференции педиатров /1989 г./, на облают.юм обществе педиатров /1989, 1SS1 и 1992 гг./, на областном обществе иммунологов /1991 г./, на областном обществе инфекционистов /1989 г. /, на 1 Всесоюзном съезде иммунологов /1989 г./, на совещании Проблемной комиссии АМН СССР по хронобиологии и хрономедицине /1991 г./, и 1 съезде иммунологов России /1992 г./. № материалам диссертации подготовлено 10 печатных работ, из них опубликовано 8.

ОБЫШ Н СТРУКТУРА. Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, включая 97 страниц с таблицами и рисунками, 40 страниц списка литературы, состоящего из 234 источников отечественной и 92 иностранной литературы. Работа содержит введение, обзор литературы, 5 глав описания исследований, заключение, еыеоды и практические рекомендации, _1кты внедрения и указатель литературы. Иллюстрирована 20 таблицами, 35 рисунками и 7 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено обследование 130 детей, страдающих повторными частыми респираторными заболеваниями, получивших ранее противорецидивное и реабилитационное лечение, которое оказалось неэ(йектиьнш.:. Контрольную группу составили 40 детей дошкольного возраста и 34 - школьного. Проводился сбор генеалогической информации, анализ антенатальногр, иктранатального и последующих периодов развития, выяснение условий дебюта частых повторных острых заболеваний, оценка состояния детей с использованием клинических и лабораторно-инструментальных методов, объем которых определялся клиническими показаниями и включал сбшие вналквы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, прс5а по Эимчицн»-

му, посевы мочи, исследования кала, флоры кишечника, проведение ас-ниршювого теста для выявления природы субфебрилитетов, ректорома-носкопия, зондирования дуоденальное и желудочное, эхознцефалография и электроэнцефалография.

При определении состояния иммунной системы ЧБД проводилась оценка Т-системы иммунитета методами розеткообразования, разработанные в НИИ клинической иммунологии СО АМН России /В. С. Кожевников, 1081, В. П. Лозовой, 1986/. Применялись методы определения тотальных розеток, активных и восстановленных, а также нагрузочные тесты с препаратами иммуномодулирутощего действия /B.T.Y. YÜ 1975, 1978/, при этом определялся индекс чувствительности /Ш/ по формуле: Е-РОК с препаратом

ИЧ-------------------

Е-РОК без препарата

Подсчет розеткообраэующих клеток проводился в нативных препаратах. Методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными телами ЛГ1, ЛТ4, ЛТ8 и 3F3, полученные в НИИ иммунологии МЗ ССОР /А. В. Филатов, 1987, Е А. Маркова, 1990/, определялись соответствующие субпопуляции т-лимфоцитов, несущие мембранные маркеры СД5, СД4, СДР. и В-лимфоциты с уникальным эпитопом молекулярной массы 40 КД, выявляющийся на 5-15Х лимфоцитов, несущих СД19,СД21,СД22. Для определения числа В-лимфоцитов применялся ■ также метод ЕАС-розеткообразования /Е R Меньшиков, 1987, С. Bianko, 1970 и др. /.

Число "нулевых" клеток вычислялось арифметическим способом.

Методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агарном геле определялась концентрация иммуноглобулинов классов А,М и G в сыворотке крови по методу Manoini G. /1965/.'

Иммуноферментным анализом с помощью тест-системы производства Ставропольского НПО "Аллерген" определялось количество общего и ал-лергенспецифического ИгЕ в сыворотке крови /М. П. Костинов, 1990. И. Б. Резник, 1989, С. Kraus, 1987 и др. /.

Статистическая обработка информации проводилась на персональном компьютере IBM-PC-XT с помощью стандартного статистического пакета программ SYSTAT. Использовались параметрические и непараметрические методы. При атом проводилась проверка всех вариационных • рядов на принадлежность к гауссовскому /нормальному/ распределению с помощью теста Колмогорова-Смирнова с критическим уровнем 0,01. Вычислялись среднее арифметическое /и/, среднеквадратичное, коэффициент вариации, стандартная ошибка /т/. Для качественных признаков вычислялась доля и ее стандартная ошибка. При выборочной нулевой частоте оценка проводилась по методу Еан-дер-Бардена /Рокицкий/. Использовался дисперсионный анализ для выявления влияния видов лечения и форм течения заболеваний на иммунологические показатели, проводилось попарное сравнение различий средних с использованием Т-критерия /С. А. Айвазян,

G

1933, Дж. Поллард, 1982/, метода линейных контрастов /1.. Д.*. Кендалл, 1976/. Из непараметрических методов использовался метод Краска-ла-Уоллиса /Дж. Поллард, 1982/. Проверка гипотез для связанных выборок производилась с использованием t-критерия /С. А. Айвазян, 1983, Дж. Поллард, 1982/ и непараметрического критерия знаков /Дж. Поллард, 1982/.

ОСНОВНЫЙ ПОЛОЖЕНИЯ, EUHOCW.SJE НА ЗАЛЦГГУ:

1. Группа ЧБД гетерогенна, что являлось причиной неэффективности ранее проводимого им лечения.

2. Углубленное комплексное обследование группы ЧБД выявило пять типов патологических процессов у них, тесно связанных с особенностями анамнеза: генетического, акушерского и общесоматического.

3. У обследованных ЧБД, при всей разнородности ведущей патологии, общим итогом явилось формирование иммунологической недостаточности. . .

4. Каждая Из выделенных пяти групп ЧБД нуждалась в индивидуальном общеклиническом лечении с учетом ведущей патологии, на фоне которой выявлялась необходимость иммуномодулирующей терапии препаратами тимического происхождения, проводимой под контролем иммунологического обследования. Это определило высокую эффективность апробированного и рекомендованного нами способа терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В течение 1¿88-1992 года на базе научно-практической лаборатории по диагностике и лечению иммунодефицитов у детей, преобразован-• ной в дальнейшем в oí'-еление иммунодефицитов, обследовались, наблюдались и лечились 130 детей, страдающих повторными частыми респираторными заболеваниями, находившихся преимущественно в амбулаторных условиях. До взятия нами больных на учет и обследования дети лечились по месту жительства участковыми педиатрзми и пульмонологами, в отделениях реабилитации. Ранее этим детям применялись терапевтические комплексы, разработанные Горьковским НИИ педиатрии А!лдеши медицинских наук СССР для часто болеющих детей /ЧБД/. Эффекта от проводимой терапии у всех детей не наблюдалось - дети п. одолжали болеть ОРЗ с той же частотой. У многих детей наступала ранняя хронизация патологических процессов.

Наблюдаемый контингент составили преимущественно дети преддош-кольного возраста от двух до пятй лет /59,2%/. Преобладание мальчике!! в группе было незначительным - 51,5% /67 человек/.

Число заболеваний за год регистрировалось' в пределах от 4 до 16 раз. гЬчти 90* детей имели очень частые эпизоды '-олезни - более 4 par? в год. 7

В 89,5% случаев . в течение года у детей преобладали состояния нездоровья - от 140 до 320 дней болезни в год. _ 35,3% ЧБД не посещали детские учреждения.

У всех детей сохранялся затяжной и вялотекущий характердйлева-ний. "Светлые" промежутки между обострениями, т.е. периоды относительной ремиссии длились от 2-х до 14 дней. Клиническими формами ОРЗ были рецидивирующие риниты, фарингиты, ляринготрахеиты, катаральные или гнойные отиты, бронхиты простые и обструктивные.

В патологический процесс у наблюдавшихся детей были вовлечены в той или иной мере и другие системы организма, обеспечивакшдае защиту его при встрече с внешней средой. Это кожа - наблюдались различные формы дерматозов; от периодических сыпей до нейродермита и экземы. Пищеварительный тракт - от дисфункций и дисбактериозов до хронических колитов, энтеритов, энтероколитов и холециститов, которые имели место с рождения и сохранялись весь возрастной период наблюдения. ЛОР-органы - тонзиллиты и аденоидиты, синуситы.

В разные возрастные периоды, у одних и тех же детей менялся характер выраженности проявлений в той или иной системе органов. Если это был аллергоз, то в раннем грудном возрасте преобладал конный . процесс на фоне дисбагтериоза кишечника, в более старшем возрасте эти симптомы выявлялись в анамнезе, а на первый план выступал рецидивирующий респираторный синдром.

Сбор информации о наследственности, составление генеалогического дерева, позволили приблизиться к вопросу о выявлении наличия наследственной отягощэ'нности по ряду патологических состояний, ведущей к Формированию различных диатезов, которые определялись у обследованных нами детей . Реализация их происходила•при встрече с неблагополучием окружающей среды. • . •

Реализующим поводом дебюта частых повторных острых заболеваний явились конкретные факты, всегда выясняемые:

- перевод на искусственное вскармливание - у 33% ЧБД, а среди детей с аллергическим диатезом - 55%,

- посещение детского дошкольного учреждения - среди детей с первичной ЕСД до 75%,

- с вакцинацией - до 31,5% детей, причем 10% детей давали реакции на прививки чаще общего характера, и несмотря на это повторно прививались. Такими вакцинами были АКДС - (31) - 23,8%, ЛДС - М -(2) - 1,5% и коревая - (8) - 6,2%,

- до 50% детей, особенно с неврологической патологией болели с рождения.

. - Было важно выяснить условия реализации генетического груза. 'Чаще дети рождались от родителей в возрасте старше 30 лет. Особенно неблагоприятно влияние "пожилого" отца на формирование патологии ребенка.

Большая часть этих детей (65%) родилась, несмотря на пожилой

возраст родителей, от 1-й беременности, от 1-х родов, и поэтом/ определяющей являлась вся предшествующая информация - родители таких детей обычно были нездоровыми людьми.

Наличие очага хронической инфекции в семье регистрировалось п 75% случаев, другие факторы социального неблагополучие, такие ксп< неблагоустроенное жилье, скученность, неполная семья, дефекты уход-», причем как гипо- так и гиперотка, алкоголизм, имели место к семьях всех детей.

Секты предшествовавшего беременности бесплодия, наличие выкиды-ией, мертворождения свидетельствовали отчасти о наличии хронической патологии у родителей, а также о состоянии эндокринной системы. Они имели место в 25Z случаев.

О наличии генетической патологии свидетельствовали и случаи ранней детской смертности в семьях, в том числе от различных инфекционных заболеваний, пневмоний и др.

* Сочетание нескольких факторов наблюдалось в 75Х случаев у детей с обменно-конституциональным диатезом и в 5GZ - с БСД.

До 60% ЧБД рождались с крупной массой более 3500, особенно дети, имевшие неврологическую патологию, и дети с реализованным лимфатическим диатезом.

Исследуемые дети рождались чаще в срок, но запоздалые роди составили достаточно весомую долга, особенно у детей с неврологической патологией - 21%. Только'среди последних детей наблюдались случаи преждевременного рождения - 12,57.. Слабость родовой деятельности имелась в 60% случаев, стремительные роды - до 40%, то есть патологическое течение родов имело место во Есех случаях.

Роды кесаревым сечением, вакуум-экстракция, ягодичное предлека-ние также имели место, но носили единичный характер.

Обвитие пуповины зокруг шеи плода и проведенные мероприятия реанимационного характера наблюдались уже при рождении детей, в 21i случаев, особенно у детей с неврологической патологией 'и детей с лимфатическим диатезом. Частым было позднее первое прикладывание к груди, что связывалось с состоянием "вялые" сосунки.

До 60% этих детей в дальнейшем, еще до 4-х месяцев жизни, переводились на искусственное вскармливание, лишаясь возможности компенсации их незрелой иммунной системы. Это служила дополнительной стресс-нагрузкой на органы пищеварения. При этом воьра^тала возможность проникновения антигенов через повышенно проницаемую слизистую оболочку пищеварительного тракта.

На основании полученных результатов анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных исследований, нам! предпринята попыгка разделения таких детей на клинические группы, поскольку очевидна гетерогенность данного контингента детей. Выявление причины страдания, возможность ее устранения или коррекции -.главный фактор, обеспечивающий дифференцированный выбор комплекса терапевтических и

о

реабилитационных мероприятий..

При распределении этих детей по группам нами учитывались следующие факторы: с

1. Первичность патологического процесса во времени проявлении /неврологические отклонения, аллергическая патология, вегетативные нарушения и др. /

' 2. Наследственность и семейность проявлений /лимфатический диатез, вегетативные дисфункции, некоторые неврологические состояния, хронический пиелонефрит при выраженном подобном процессе у родственников, особенно по отцовской линии, в сочетании с мочекаменной болезнью, аллергические заболевания у родственников, преимущественно по материнской линии/.

2. Наличие травмы в родах /неврологические отклонения/.

4. Наличие нарушений на генном уровне /селективный дефицит иммуноглобулина А/.

Диагностика заболеваний основывалась:

1) в группе детей с аллергической патологией на клинических проявлениях аллергического процесса /дерматит, нейродермит, экзема, рецидивирующий ляринготрахеит, обструктивный бронхит, конъюнктивит, ргчит - при явной связи с контактируемым конкретным аллергеном/,

- характер развития клинических симптомов по типу гиперчувствительности немедленного типа и замедленного типа,

- участие реагинового механизма аллергии, что подтверждалось высоким уровнем иммуноглобулина Е в периоде относительной ремиссии,

- высокие титры концентрации аллергенспецифических антител кла:са ИгЕ, поддерживающиеся длительно /в течение нескольких месяцев - года/,

- купирование острой фазы процесса и удлинение сроков ремиссии при применении'противоаллергических воздействий /элиминация аллергена, антимедиаторные препараты, эуфиллин, интал/,

2) в группе детей с ведущей в клинической картине, неврологической патологией:

- клиническая симптоматика, оцениваемая совместно с невропатологом /нарушение сна, расторможенность, гипервозбудимость,' длительный субфебрилитет, отставание психофизического развития, логоневроа5Ц миатонический и судорожный синдромы, энурез и энкопрез/,

- данные эхоэнцефалографии, когда размер третьего желудочка был больше 5 мм в диаметре, амплитуда пульсации его больше 20%,

- данные электроэнцефалографии, регистрирующей очаги высокой биоэлектрической активности диффузные или локализованные в височных обл&етях головного мозга,

- появление эффекта лечения, проявляющегося уменьшением неврологической симптоматики, удлинением периодов между эпизодами острых респираторных заболеваний, сокращение длительности их течения и уменьшение тяжести, подключая к терапевтическому комплексу мероприя-

ю

тля, направленные на коррекцию неврологического процесс»«, »•"'Ь-.' и* применявшихся,

3) в группе детей с вегетативными дистопиями:

- первичный, семейный характер их,

- клинические проявления /признаки симпатикотонии, ьнготошш или смешанного типа дисфункции, длительный субфебрилтет г; чисти случаев, определяемый с помоа'.ж) аспиринового теста н моллфнциров-ш-ной нами методике, как субфебрилитет имеющий самостоятельное вначе-ние, наличие астеновегетативного синдрома, характерологические особенности,

- получение клинического эффекта достигалось путем нормализации тонуса вегетативной нервной системы /режим дня с максимумом активных прогулок, удлинением сна, нормализацией психологического климата семьи, водные процедуры, включающие контрастные, применение медикаментозных средств, в том числе ноотропила и фенибута/,

• 4) в группе детей со страданиями лимфатической системы диагноз оказывался бесспорным при лаОораторно подтвержденном отсутствии в сыворотке крови иммуноглобулина А,

- сюда же относились дети с проявлениями лимфатического диатеза.

Объединение в одну группу детей с этими состояниями представляется целесообразным, учитывая схожесть клинических проявлений, несмотря на возможную разность тяжести их, то есть в эту группу отнесе-_ ны дети с селективным дефицитом ИгА и другими пораженияш лимфатической системы, а также с лимфатическим диатезом.

5) к пятой группе отнесены дети с конституционально-обменными нарушениями, в ьиде дисметаболических нарушений, на фоне которых позднее выявлялся хронический пиелонефрит, первичный или вторичный, или имелось наличие г^ырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, наряду с неблагоприятной наследственностью по патологии мочевой системы у родителей. Течение заболевания у детей этой группы чаще носило непрерывнорецидивирующий характер. Рис. 1 Распределение ЧБД по' группам.

Выделенные 5 групп ЧБД (рис. 1), достоверно отличались друг от друга по множеству признаков, прослеживающихся на различных этапах исследования. ь

Так, в группе детей с преобладающими явлениями аллергии, наличие аллергической пг-ологии в обеих наследственных линиях было значительным, столь же частыми оыли заболевания органов пищеварения у родственников, патология носоглотки и органов дыхания. Высока частота очагов хронической инфекции в семьях. Чаще, чем в других группах, наблюдались токсикозы 1 и 2 половины беременности и перенесенные женщинами в этот период ОРЕИ. У большинства детей этой группы при рождении, отмечался паротрофический габитус, свидетельствующий о склонности их к аллергической патологии, часть этих детей родились с признаками физиологической незрелости. Респираторные "проявления"в большинстве случаев носили .аллергический характер.

В группе детей с преимущественно неврологической патологией дисбалланс центральных регуляторных механизмов создавал условия дли проявления разнообразных органотопических диатезов, на фоне которых., развивались различные заболевания, из них частыми были вирусные, бактериальные инфекции, глистно-протозойные инвазии. Большинство де-т'й с рождения часто болели, в связи с чем они не посепрли детские дошкольные учреждения, либо с началом их посещения начинали, часто болеть. Родители детей этой группы были часто нездоровыми людьми; имели различные хронические заболевания, особенно матери, у которых встречались и эндокринопатии, патология иммунной системы и-ЦНС, обострявшийся во время беременности, которая в большей части случаев сопровождалась угрозой прерывания, с кровотечениями, с чем было связано применение эстрагенов, частыми были ОРВИ и воспалительные заболевания гениталий. .

Наблюдалось и множество травмирующих факторов в родах, приводящих к острой травме ЦНС, ими были преждевременные и запоздалые роды, слабость родовой деятельности и стремительные роды, а также роды кесаревым сечением, использование вакуум-экстракции. Отмечалось и та-вовое предлежание плода, резус-конфликтные состояния. Чаще чем в других группах дети рождались с крупной массой и длиной тела.

В группе детей с первичными вегето-сосудистыми дистониями, которые носили врожденный и семейный характер, все матери и часть отцов, а также родственники по обеим линиям страдали различными формами БОД. Во время беременности у женщин вегето-сосудистые дисфункции проявлялись чаще в форме гипотонии. ОРЗ у детей этой группы сопровождались длительным субфебрилитетом и периодами длительного кашля, тянувшимися даже до нескольких месяцев, аллергические проявления были достаточно частыми, но спектр выявленных аллергенспецифических антител класса ИгЕ был значительно меньше, чем в других группах, что подтверждает высокую значимость ь патогенезе механизмов нарушения

12

гистаминолиберации у этих детей. Характерна высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно хронических холециститов, и лимфоидные гиперплазии с развитием хронического тонзиллита, частыми были хронические синуситы. Лишь у детей эг*зй группы имелось в семьях социальное благополучие и наблюдались случаи гиперопеки.

В группе детей с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения создавалась возможность для большой частоты различных заболеваний, протекавших более выраженно, чем в других группах ЧБД. Они сопровождались гипертермией, сменяющейся непродолжительным субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей проявлялись дермато-респира-торным синдромом. Дети с лимфатическим диатезом имели родственников с той же патологией среди отцов и у родственников по отцовской линии, сибсов.' Отцы "пожилого" возраста составили большинство. Чаще, чем у ЧБД других групп, встречалась наследственная отягощенность по различным заболеваниям, особенно по хроническим заболеваниям носоглотки и бронхо-легочной системы, различным эндокринопатиям, гнойно-септическим заболеваниям. Значительно количество профессиональных вредностей химического характера у матерей, действующих на протяжении всей беременности, что особенно ярко прослеживалось среди детей о селективным дефицитом ИгА. Чаще, чем в остальных группах,,беременность матерей сопровождалась угрозой прерывания с маточным! кровотечениями в разные сроки беременности и обязательно во втором триместре. Роды - чаще стремительные, или протекавшие со слабостью родовой деятельности. Дети рождались с признаками лимфатизма, другая часть их - с внутриутробной гипотрофией в результате длительного действия токсических веществ.

У ЧБД с преимущественными нарушениями обменно-конституционного характера острые и хронические заболевания имели инфекционный генез, чаще бактериальный и протекали на фоне обменно-конституциональных нарушений с обязательным вовлечением в патологический процесс мочевой системы непрерывно рецидивирующего'течения. ОРЗ носили затяжной характер, продолжительностью до- Б недель, причем ранние случаи сопровождались гипертермией, а последующие - субфебрилитетом, а более поздние протекали на фоне снижения температуры тела ниже 36 градусов. Эти дети имели в семьях социальное неблагополучие, в них достаточно часты случаи алкоголизма в семье. Родители этих детей, в отличие от остальных, - были чаще молодого возраста, во всех семьях наблюдались заболевания обменного характера и хронические заболевания мочевой системы, причем больными оказывались и родители и сибсы. Беременность чаще, чем во всех остальных группах, сопровождалась токсикозом 1 половины и обострением хронического пиелонефрита, проявившихся при первой же беременности. Роды, несмотря на молодой всзраст матерей и на то, что являлись первыми носили патологический характер, хотя новорожденные в большинстве случаев рг>»аал:тсь (Тез яветгс

1Л

признаков патологии.

, Очевидна необходимость глубокого иммунологического исследования детей, имеющего цель выявить изменения иммунной системы и определения возможности модуляции этих изменений.

Для получения возможности сравнения детей друг с другом поикму-«иологическим показателям обследована группа практически здоровых детей, болевших за предшествующий год не более 2 раз, причем последний раз не менее, чем за 3 месяца, не получавшие прививок в последние 3 месяца. -

Временем проведения обледования детей выбран октябрь,'когда минимальны отрицательные воздействия факторов внешней среды - гипоксии, гиповитаминоза, инсоляции и других.

Нами обследованы 40 здоровых детей дошкольных учреждений в возрасте 4.-6 лет. Результаты не имели значимых друг от друга отличий.

В более раннем возрастном периоде, несмотря на имевшие место клиническое и анемнестическое благополучие, данные иммунологического обследования, значительно варьировали, что можно было расценивать как "незрелость" иммунной системы, с одной стороны, а с другой - в связи с повышенной антигенной нагрузкой в условиях детского учрежд€ :ия в периоде адаптации к нему, а также с активной иммунизацией в этой возрастной категории.

Для обследования школьников выбрана возрастная группа 10-12 лет, уже адаптированных к школьному коллективу, с законченной, в основном, вакцинопрофилактикой. а их иммунная система органически и функционально приближена к таковой ьгр слого человека. Обследовано 34 ребенка.

Для определения информативности используемых нами тестов, проведена работа по исследованию достоверности используемых тестов с помощью МкАТ, что дало возможность решить вопрос о сопоставимости результатов исследований, полученных различными методами. Из единой порции выделенных из венозной крови лимфоцитов производилось определение их популяций и субпопуляций параллельно методами розеткообра-зования и непрямой иммунофлюоресценции с МкАТ, меченными флюорохро-мом. 'Просчитаны коррелятивные связи между показателями,, полученными обоими методами при сравнении соответственно числа лимфоцитов, выявленных с помощью МкАТ ЛИ и Е-РОКтотальных, ЛТ4 и Е-РОКранних, ЛТ8 и 'Е-РОКвосстановленных, а также ЗГЗ и ЕАС-РОКпозитивных лимфоцитов. Выявлена сильная прямая зависимость результатов , о чем свидетельствовал коэффициент корреляции, составивший 0,989.

, Результаты обследования ЧБД характеризовались значительным разнообразием, свидетельствующим о дисбаллансе функционирования иммунной системы, во псех обследуемых группах они отличалась от нормы, 'причем выявлялись и достоверные отличия по р^ду параметров. Ими стали: обшэе число лейкоцитов /Р<0,0}./, абсолютное число лимфоцитов

/р<0,04/, абсолютное число Е-РОК-восстановленных /Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной и киллерной активностью/ - р<0,03, а также наблюдалось тенденционнсе отличие по абсолютному числу нулевых'' клеток /р<0,1/. . ■ % ■ ,,

При сравнении иммунологических параметров между группами, выявлен еще больший спектр достоверных отличий.

Так, 1 группа детей достоверно отличалась от 3 группы пи общему числу лейкоцитов, абсолютному числу лимфоцитов, абсолютному числу Т-лимфоцитов, абсолютному числу Т-супрессоров/киллеров и относительному содержанию В-лимфоцитов' в периферической крови. 1 группа от 4 группы ЧБД достоверно отличалась по абсолютному числу нулевых клеток. От 5 группы 1 группу достоверно отличало число лейкоцитов и относительное содержание Б-лимфоцитов, а также выявлялись тенденции 5 отличии этих групп по абсолютному числу лимфоцитов, относительному содержанию Т-лимфоцитов-хелперов/индукторов и абсолютному числу Т-лимфоцитов-супрвссоров/киллеров. Отличие 1 группы от 2 характеризовалось только тенденциями к изменении в относительном содержании В-лимфоцитов и в хелперно-супрессорном соотношении. Последнее может объясняться дисбаллансом в функционировании иммунной'системы в обеих группах, вызванным перенесенными энцефалопатиями, нарушениями центральных трофических регуляторных процессов.

2 группа ЧБД достЬверно отличалась от 3 группы по числу лейкоцитов, абсолютному числу лимфоцитов, абсолютному числу Т-супрессоров и абсолютному числу нулевых клеток, выявлялись тенденции в различиях этих групп по относительному содержанию лимфоцитов в венозной крьви и абсолютному числу Т-лимфоцитов. Полученные результаты подтверждают значительные отличия в генеэе и характере патологических процессов у детей этих двух групп. Также выявлена тенденципя в отличиях 2 группы от 5 по относительному содержанию В-лимфоцитов, что может объясняться большим числом бактериально-воспалительных процессов в последней группе, в которых заинтересованными являются 3-лимфоциты.

Нроме описанных выше значительных отличий иммунологических тестов у детей 3 группы от таковых во 2, выявлены достоверные отличия 3 группы ЧБД от 1 группы ЧБД по числу лейкоцитов, абсолютному числу лимфоцитов, абсолютному числу общих Т-лимфоцитов, абсолютному числу Т-супрессоров, абсолютному числу нулевых клеток. 3 группу от 4 достоверно отличало общее число лейкоцитов 11 абсолютное число лимфоцитов. 3 группу ЧБД от 5 отличало абсолютное число лимфоцитов.

4 группа ¿акже имела некоторые достоверные отличия от остальных групп ЧБД. Так, от 1 группы ее отличало абсолютное число, нулевых клеток, от 3 - общее число лейкоцитов и абсолютное .число лимфоцитов, от 5 - также абсолютное число лимфоцитов и тенденция ъ изменении числа лейкоцитов. •

5 группа достоверно отличалась от 1 группы по числу лейкоците®

15

и относительному содержанию Б-лпмфоцш'ив, наблюдались тенденции в отличии' этих групп по абсолютном;/' числу лимфоцитов и Т-лимфоцп-тов-супрессоров''киллеров, а такле относительному содержанию в венозной крови Т-лимфоцитов, ибладамцпх хелнерными и индукторными свойствами. При сравнении со 2 1 руппой ЧЕД была выявлена тенденция в отличиях их по относительному содержанию В-лимфоцитов. Достоверно отливало 5 группу от 3 абсолютное число лимфоцитов, то же отличало 5 группу ЧБД от 4, кроме .этого наблюдалась тенденция в отличии их по числу лейкоцитов.

Таким образом, при проведении анализа данных иммунологического обследования 130 ЧЕД, получено свидетельство правильности дифференциации их и объединения в 5 групп. Кроме того, подтверждается существующее мнение о большей информативности абсолютных показателей иммунологических тестов, чем относительных, на которые и следует ориентироваться при оценке состояния иммунной системы детей.

Подход 'с терапевтическим мероприятиям основывался на том факте, что у обследованных нами детей ракее было затруднительным проведение ре:4билитации, направленной на ведущий патологический процесс из-за постоянного рецидивирования или возникновения различных острых заболеваний. Защитные механизмы организма наблюдаемых детей быстро истощались в борьбе с инфекциями, не успевая восстанавливаться, усугублялись уже имевшиеся патологические отклонения в организме и создавались условия ранней хрониэации заболеваний. В связи с этим возникла настоятельная необходимость обеспечения периода относительного благополучия организма ЧБД путем исключения острых патологических 'процессов. Это оказалось возможным при воздействиии на защитные механизмы организма больных детей, в том числе иммунные. Характер воздействия был заместительным, только после этого было возможно вмешательство регулирующих фактороь, которыми являлись имевшиеся г; нашем распоряжении 2 препарата тимического происхождения /тактивин и тима-лин/. Они использовались для обеспечения возможности выбора одного из них в каждом конкретном случае с участием отличий этих препаратов друг,от друга по составу регуляторных пептидов, достигаемому в процессе технологического получения препаратов.

Приступая к иммуномодуляции, нами учитывались сле^ющие момен-.ты: прежде всего период относительной (шшической ремиссии, который достигался проведением терапевтического комплекса /1-й этап/, задачей этого этапа являлась подготовка организма к предстоящей иммуно-модуляции. Это- позволяло исключить яркую клиническую манифестацию патологических процессов' с одной стороны, а с другой исключало обострение патологически.? процессов в период включения иммунных реакций иммуномодуляторами.

Одним из принципов реабилитации на атом этапе было максимальное исключение антигенных.нагрузок, достигаемое разобщением ребенку с

1 с

детским коллективом, оанациеЛ очагоь инфекц,:;,«. а еемье-^ ' уменьшением,

по возможности, влияния неблагополучных социальных факторов, исклю-• чением контакта с аллергенами и вакцинации.

Проводились деэинтоксикационние и сорбционнь» мероприятия преимущественно в виде энтеральной сорбции, применявшимися с этой целью знтеродевом, распаренными пшеничными отрубями, очистительными клизмам!, а также разгрузочная диета,' в более редких и сложных случаях -методы инфузионной терапии. I

Использовались противовоспалительные мероприятия, выбор которых носил индивидуальный характер, определяемый клинической картиной и результатами лабораторных исследований, использовались при необходимости антибактериальные препараты.

Применялась метаболическая • терапия с целью восстановления структур imetoK, обменных процессов в них и мембранных функций. Для этого использовались витаминные комплексы и антиоксиданты.

Проводилась коррекция функциональных нарушений различных систем организма.

Итогом отого этапа реабилитации являлось достижение ремиссии патологических процессов и создание возможности' применения иммуномо-дулпторов. При этом отмечались лабораторно подтвержденные изменения з сторону улучшения показателей и появлялась положительная чувствительность лимфоцитов к тому или иному препарату /тактивин или тима-лии/, з отЕет па добавление которого к культуре лимфоцитов они реагировали активацией функции розетикообразования, при этом увеличивалось ч;:сла розатгсаобраоувщга: клеток,, что и служило основанием • для назначения препаратов. Еыбор препарата для иммуномодуляции всегда был индивидуален. Наблюдаемая положительная чувствительность лимфоцитов к одному из них часто сопровождалась отрицательной чувтв1{тэль-нсстьи к другому и менялась в процессе иммуномодуляции и после нее.

Препараты применялись в; следующих дозах:' тактивин - 2 мкг/кг массы тела подкожно т? вндё 0,01% раствора /или 0,02 мл/кг/ и тималин в дозе 0,02 мг/кг массы тела в виде 10% раствора /или 0,02'мл/кг приготавливаемого ex tempore. Препараты вводились 1 раз в день подкожно, . ежедневно, чередуя места введения в течение 7 дней. Время иммунологического обследования и введения препарата совпадало, т. е. с 9 до 10 часов утра, учитывая единообразие нейро-зндокринного фена -именно в этот период наблюдается спад антагонистического ■ влияния глвкокортнкоидоп на тимпческие (факторы.

Кратность иммунологического обследования, применявшаяся для оценки эффективности иммуномодуляции, была следующей. -Первое обследование, определяющее состояние иммунной системы детей и показания' к иммуномодуляции - перед самым курсом лечения, • второе '- на следующий день после завершения курса, третье - через 1-1,5 месяца после его завершения, четвертое - через 2-2,5 месяца, пятое - через 3-3,5 (/е-

сяца, шестое - черев, 4-4,5 месяца, седьмое - черев Б-Б,Б месяцев, глсьмое • - через 6-6,5 месяцев и деымое - через 7-7,5 месяцев после курса имуномодуляторов.

Проведение иммуномодуляции, учитывая вышесказанное о подходе н ней, стало возможным 78 детям иэ 130 обследованных, 35 детям применен тактивин и. 43 - тималин. При каждом обследовании вычислялась сг£дняя арифметическая величина /W и стандартные ее отклонения /щ/ в общей группе детей, в лечении которых использованы тимические препараты и отдельно в группах детей, получивших тактивин или тималин. Проводилось сравнение полученных данных лабораторного иммунологического' обследования всех детей, которым проведена иммуномодуляция с разработанными ранее нормативами используемых нами тестов и отдельно между детьми в каждой иг пяти клинических групп. Выявлены достоверные отличия в подгруппах с использованием разных препаратов (тактивин и тималин).

До начала лечения было проведено сравнение исходных данных не только двух групп детей, получивших в одном случае тактивин, а . у другом тималин, но и группы ЧБД иэ 67 человек, не получавших такого лечения из-за отсутствия показаний к нему.

Так, достоверно отличалась группа детей, получивших в дальнейшем тималин, от группы, получившей в последующем тактивин /р<0,05/, и от группы ЧБД с отсутствием показаний к иммуномодуляции тимически-ми препаратами /р>0,03/ по абсолютному числу общих Т-лимфоцитов, по числу В-лимфоцитов-, как относительного их содержания /р>0,04/,наибольшие отличия наблюдались между дет: <и, получившими в дальнейшем «тимические препараты, так и абсолютного их количества ./р<0,01/, достоверно отличались все три группы друг от друга. Обнаруживалась тенденция в отличиях всех трех групп между собой по абсолютному числу Т-лимфоцитов, обладавших хелперно-индукторной активностью. Достоверно отличались по относительному содержанию в крови нулевых"клеток /р<0,05/ все три группы ЧБД.

Исходя иэ вышесказанного, можно предположить, что появление по-лодительной чувствительности к различным иммуномодулирующим препаратам не случайный признак, он определяется конкретным дефицитом иммунных функций, возможность коррекции которого различна^ и индивидуальна, несмотря на схожесть клинических проявлений иммунологической недостаточности.

При использовании иммуномодуляторов тимического происхождения прослеживается положительная динамика ряда иммунологических показателей. При этом модулирующий эффект сохранялся, как правило, до 4 месяцев после проведенного курса, затем подключались собственные резервные механизмы организма детей, обеспечивающие клиническое блцгр-получие на следующий период, продолжительность которого зависела от индивидуальных возможностей организма. У чьсти детей оно сохранялось

еще в течение двух месяцев. Необходимость -повторного курса тимичес-ких препаратов возникала у.этих детей спустя 5-6 месяцев после предыдущего курса. >

Ш наблюлали более выраженное действие тчу^алина на иммунную систему организма, при этом все-таки наблюдалась общность в реагировании на оба примененных препарата. Первой ранней реакцией был выброс в кровь нулевых клеток, среди'которых предполагается■присутствие незрелых форм лимфоцитов, •о количестве которых мы ийели возможность судить;лишь косвенно, в дальнейшем наблюдалась дифференцироька этих кле.ток в более зрелые формы. При атом менялась чувствительность лимфоцитов к тимическим факторам, наблюдался выброс в кровь В-лимфоцитов и нормалоизация содержания иммуноглобулина М в сыворотке крови.

Наблюдавшийся лабораторный эффект полностью соответствовал особенностям клинической картины ЧБД. Во всех случаях применения имму-номодуляторов наблюдался выраженный клинический эффект проведенного курса, сохранявшийся до полугода. Дети в этот период болели реже и легче, не повторялись имевшие место ранее затяжные и вялотекущие формы заболеваний, особенно выражен был этот эффект в первые 4 месяца после курса. Клиническая эффективность проведенного курса иммуно-модуляторов тимического происхождения в эти полгода оценивалась нами в сравнении с предшествующим курсу полугодием /табл. /. Наблюдалось снижение числа заболеваний после лечения в 2,855 раза. Число дней болезни сократилось после лечения в 5,655 раза. При этом достоверность полученных результатов очевидна и бесспорна - р<0,001.

Таблица

До лечения (6 мес.) . После лечения (6 мес.)

число заболев. кол-во дней болезни .' число •заболев. ' кол-во дней болезни

число случаев наблюдения 72 72 '62 62

И 4,611 98,042 1,774 17,306

т 0,12* 3,065 0,111 1,522

Достигаемая таким путем пауза в возникновении острых заболеваний, создавала возможность коррекции основного патологического процесса, продолжительность которой зависела от глубины и хгфактера изменений защитных факторов.

ю

Терапевтические мероприятия, проводимые ЧБД, после иммуномоду-лядии определялись их клинической Лртиной. При патологии органок пищеварения проводились комплексы прогиворецидивной терапии 2-3 раза в год, целью которых была нормализация флоры кишечника, его моторики, ферментной недостаточности, устранение дискинезий билиарной системы,. восстановление функциональной активности органов и клеточного метаболизма. Терапия включала желчегонные препараты, изготовляемые из натурального сырья, такие как фламин и холензим, различные ферменты, витамины С, группы В, Е, для нормализации тонуса гладкомашеч-ных структур - но-шпа и валериана. Позднее проводилась фитотерапия курсами по 10 дней в месяц, вкл^иающая желчегонные травы /бессмертник, кукурурузные рыльца/, противовоспалительные /шалфей или ромашка/, седативнке /пустырник, валериана, татарник, синюха лазоревая/, витаминные травы /крапива, шиповник, лист черной смородины/, давался отвар овса, распаренные пшеничные отруби.

Одним и7» принципов было исключение травмирующего воздействия на неуспевающую регенерировать слизистую оболочку органов дыхания и желудочно-кишечного тракта различных факторов, например капель в нос при ОРЗ. Такая слизистая оболочка может становиться почвой для "внедрения в организм различных вирусных и бактериальны}: антигенов, аллергенов и гаптенов, ответить на которые адекватно ЧБД не могут. В таких случаях применялось промывание носовых ходов теплыми настоями трав и закапывание растительных масел, которые содержат, как известно, жирорастворимые витамины, репаранты, стимуляторы регенерации слизистой оболочки.

* Санировались очаги хронической инфекции -носоглотки и зубов.

Проводилось специфическое для каждой группы лечение. В группе детей с преобладающей патологией аллергического характера обязательной была элиминация аллергенов - пищевых, бытовых и др. С целью закаливания назначались'водные процедуры, использовалось закаливание воздухом, исключалась возможность перегрева ребенка.

В группе ЧБД с преобладающими неврологическими нарушениями обязательным условие» было лечение у невропатолога. В лечебный комплекс вклю^*лись препараты, направленные на нормализацию ыикроциркуляции ь сосудах головного мозга, например кавинтол или трентал, % на улучшение обменных процессов в центральной нервной системе /пироцетам, но-отропил/, диуретические средства /диакарб, верошпирон и др. /.

В группе детей с первичными вегето-сосудистыми дистопиями основным методом лечения являлись психотерапевтические беседы, целью которых было улучшение психологического климата семьи и положительная эмоциональная направленность в ней, поэтому работа проводилась со исеми членами семьи, как вместе, так и отдельно с каждым из них. Проводились закаливающие контрастные йодные -процедур», которым предшествовали комфортные ванны обычной ы>ди.1 или с добавлением пои-апен-

ной или морской соли, а такие'хвойного экстракта, удлинялась продолжительность суточного или дневного сна и времени активных прогулок, в которых принимала участие вся семоя. 4

В группе детей с преимущественными поражениями лимфатической системы терапия носила лишь' симптоматический характер с противореци-дивной направленность-о. В этой группе антибактериальную терапию порой'трудно исключить. Главный принцип реабилитации этих дот8й - как можно раньше разобидеть их с детским коллективом, 1>ем самым снизить антигенную нагрузку на них, полностью исключал и вакцинацию, предупредить рашнся хронизацию патологических процессов и создать возможность для развития компенсаторных механизмов, в виде усиления функции коры надпочечников, устранения иммунодефициптов и т.д., которые, гак правило,' появляются у них к школьному возрасту. Следует отметить, что дети зтоЯ группы - самые труднокорригируемые.

Столь кз торпндиы з ответах на терапевтические воздействия дети последней группы с преобладающими обменно-конституциональными нарушениями, им требуется серьезное нефрологическое, а часто и урологическое обследование и лечение, наряду с коррекцией диеты /молоч-но-растительнпя диета и др. /, назначением мембраностабилизирующих препаратов, увеличение суточного приема жидкости , использование соответствующих препаратов /при солевом диатезе - хенофальк, урео-фзльк, жгакая магнезия, витамин Е5 и др.

Таким образом, основываясь на прозеденных исследованиях мы полагаем, что разработанный ,-комплексный дифференцированный подход к диагностике, помог вывести нас на комплекс терапевтических мероприятий. Это сказалось на эффективности лечения и привело к достижению периода ремиссии у ЧБД и значительному его удлинению.

В II В О Д II

1. Среди часто и длительно болеющих детей необходимо выделять детей с торпидным течением различных патологических процессов,' у которых неэффективными оказываются традиционные реабилитационные мероприятия, применяемые к так называемой группе риска "ЧБД". На основе глубокого комплексного обследования, включающего анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные и иммунологические исследования, требуется решение вопроса об отнесении обследованных к определенным группам • с преимущественной манифестацией того- или иного патологическою процесса у детей.

2. Категории ЧБД разнородны, имеет существенные отличия не только по преобладанию характера патологического процесса при острых заболеваниях и их течения, но и особенностям наследственности, а также иммунологической картины. lía основе указанного нами выделены пять клинических групп с преобладанием поражения либо аллергии, либо

поражения систем: ЦНС, ЕЖ, лимфатической или обменных нарушений, , каждая- из групп требует своего комплекса реабилитационных мероприятий.

3. У всех детей основой заболеваний является симптомакомплекс иммунодефицита, приводящий к ранней хронизации патологического процесса, свойственного каждой группе. При этой, иммунологические показатели свидетельствуют о дисбаллансе функционирования иммунной системы, имеющей особенности в кзадой из lоделенных групп ЧБД, что создает необходимость включенияя в терапевтический комплекс препаратов иммуноыодулирующэго действия, в частности, тишческого происхокде--ния.

4. Препараты тимического г^оисхожденик тактивш! и тималин оказывают модулирующее действие на иммунную систему. Этот эффект сохраняется- до Б месяцев, совпадает с клиническим улучшением патологических процессов. Выбор препарата для иммуномодуляции в каждом случае строго индивидуален. Несколько больший иммуномодулирующий эффект обнаружен npi. применении тималина.

5. Целесообразно применение трехэтапной системы реабилитационных мероприятий выделенной кате: эрии ЧБД. Целью первого этапа является уменьшение выраженности патофизиологических /общэпатологичес-ких/ процессов и подготовка организма к предстоящей иммуномодуляции, рациональное проведение которой осуществляется на втором этапе. Третий этап включает помимо симптоматической терапии, терапию специфическую для каждой клинической группы.

6. Наблюдение и лечение.группы ЧБД должно проводиться педиатром

' совместно с врачом- иммунологом с тидтельн_м изучением анамнеза при обязательной длительной диспансеризации детей и периодическим иммунологическим контролем.

ПРАКТИЧЕОТШ РШйИЩАЩЕ»

1. Для повышения эффективности лечебных воздействий в группе ЧБД, педиатру необходимо проводить оценку характера патологических процессов у них и соответствующее разделение исследуемых детей на пять клинических групп.

2. В комплексе обследований ЧБД обязательно проведение исследований, позволяющих оценить состояние иммунной системы, учитывая наличие доказанного нами иммунодефицита у этих детей. 5то осуществляется педиатром совместно с иммунологом, определяющим глубину я степень нарушений иммунной системы и дающим практические рекомендации пр лечению препаратами иммуномодулирующего действия с учетом индивидуальной чувствительности' к ним.

3. Нами выработана трехэтапная схема лечение и реабилитации

ЧБД:

1 этап - подготоьителвныЛ, позволяющий уменьшит^'выраженность патологически/, процессов, включающий протиаоноспалитеьные, деаинток- : сикационные и улучшающие метаболические процессы мероприятия. 42 этап - ■ проведение иммуномодулирующей тераг?ли препаратамиг ти-мического происхождения. Рекомендуется' 7-дневная схема лечения: ежедневные инъекции 1 раз в день, подкожно, тактивин - в дозе 0,02 мл/кг 0,01% раствора /или 2 мкг/ кг массы/, тималин - О.г'мг/кг с приготовлением раствора ex tempore, добавляя во флакон, содержащий. 10 от сухого вещества, 1 мл физиологического раствора хлорида натрия /0,-9%/. Время введения препаратов, как и время иммунологического обследования, помогающего определить показания для иммуномоделирующей терапии, с 9 до 10 часов утра, учитывая определенную хронобиологи-чоскую фазу 'организма и эндокринный фон, способствующий достижению терапевтического эффекта, в частности исключающий антагонистическое влияние глакокортккоидов на тимическую деятельность и гормоны тимуса.

Сравнивая действие двух препаратов тимического происхождения, га выявили несколько больший по глубине модулирующих воздействий эффект тималина, продолжительность же эффекта обоих препаратов одинакова. При этом индивидуальная чувствительность 7: препаратам различна и зависит от характера иммунологических отклонений, что достоверно до!сазано нами.

3 этап включает проведение специфических реабилитационных мероприятий для 1саждой ив пяти выделенных групп ЧБД.

4. Продолжительность клинического и лабораторного эффекта проведенного курса иммуномодулирующей терапии в течение 5-6 месяцев, наблюдающиеся в дальнейшем случаи повторных заболеваний объясняются недостаточной эффективностью лечебных воздействий, позволяющих, устранить основные патологические процессы, в силу ограниченности сроков для его осуществления. Такие случаи требуют проведения повторных курсов иммуномодулирующей 'терапии, подходы к которой остаются прежними.

огЕТиИлсплшшз работы по теш дпссгэтлщи

1. OnLT? щкгжгагси! такхтовша при .чеченки дэтеЯ, Сскатам СРШ1 //Тез. дсил. I Бсгссглного т^^яунолагггческого сгсада. !1, 1003. -Т. 1. -а 37-1.

Р.. "гт'-к^р-'-стгка капткнгеиха часто Солат'^я дето;'? и ;а рэтп5:з!у!Я на rpyimu // Тез. дс:гл итагагоЛ научно-прсашргссютЛ jrcjaqnt ОДЕВ III.- Омрдштс, ШШ.-С. 32-33.

3. Иннунодиагнасткка н лечешю препаратам тлмуйа /Тагкаанш-г/ ¡"^'.укологтест.ой недостаточности у детой с ОРПП ;; аллярггп1/Л!етад54-|кжс'г,:«1!дации УЗ РОлСР,-Снщуиюнск, 1UGO-20«.

•1. Оцэнка iau;.Qp:u.TH:]KOt."i.'i¡ ютода "роаоткоабрззопаьиг," с nfi;tou;rjW nq¡miCJ:aíí3Jiiii!LK штггел//Теа. /цикл. 45 ¡»научной конфэрзшрш студентов и иоладle; учзнш СПЛ1. -Свордлжск, 1G01. -С. 73-7Í.

G. Опит «.сфксиэду-Ефул^эй торопи: тммшасюаад препарата!®, шаначаиш:: к угрошсга часы,'/Тез. дсмл. совесрдая ПраЗлзиюй ксшсск» 5АУЛ СССР по- кроиаЗтгагюг i: крономаднцинз.-Сиерд-Л(узск, 1Ш1. -С. 130-131.

6. Частота кстрочаомает;; патолог*!« органов пи;;;апарзшш срсдн часто болэодс: детей -в хапашяк nojoDunaasca/ZTca. дтт 47 ¡гаечной 1ссн$ех>э11Ц1^: студентов 'я колоды: учепьг; УГ1.51. -1&гтер;-зШуг,г,1С02.-С.

7. Onur иедупо&ЭДуяшда:: £»Tg¡ri » Еходякрж п группу часто к jyst-TOJUtUQ бошгсзк //Тсс. до.сл. 1 есэЕда »- г:унолош£ Pacota:. -Кокоси-Q.^.ck, 19G2. -С.'

О.- Данкиз ю^шагькескю гсслэдогяшгЛ адораик детей, npaisEs.-i^'í:: на Средней Урала, п яаплсююстн от возраста //прютта на депонирована л НПО "ОокямиТорм" редакцией uypnaJsa "Педаадрмп" в 1301 г. -во.