Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности заболеваний пародонта у больных общей вариабельности иммунной недостаточностью

На правах рукописи

ЖУРАВСКАЯ ГАЛИНА ВАЛЕНТИНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ОБЩЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007 г

003061656

Работа выполнена в Государственном научном центре «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сетдикова Н.Х доктор медицинских наук Шаповалов В Д

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ТВ Латышева JIB Винницкий

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится CjUcTsSÍ ¿&-2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 017 01 в Государственном научном центре «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корпус 2 Факс (495) 117-10-27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

J1 С. Сеславина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест По данным литературы распространенность гингивита и пародонтита в различных регионах земного шара достигает 98-100%, значительно превалируя над другими воспалительными формами заболеваний пародонта (Материалы ВОЗ, 1972, 1977, 1980, Барер ГМ, 1996, Лемецкая ТИ, 1996, Грудянов А И, 1998, Кудрявцева Т В. с соавт ,2001, Иванов В С, 1981, 2001) Знания, накопленные в течение последних лет, позволяют во многом рационально объяснить возникновение пародонтита С одной стороны, подтверждена роль микробного фактора в развитии хронического воспаления тканей пародонта (Fedi PF, 1995, Грудянов АИ, 1997, Канканян АП, 1998) С другой стороны, немаловажная роль в развитии этого заболевания принадлежит изменениям в системе иммунитета (Рыбако АИ, 1990, Шаповалов ВД, 1995, 2001, Дмитриева JIА., 2002, Gemmel Е, 1995, Duchman R, 2000) Особый интерес представляют больные с уже имеющимися врожденными дефектами иммунной системы, среди них пациенты с нарушением синтеза иммуноглобулинов - общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН). Характерными проявлениями этого заболевания являются часто рецидивирующие, длительно текущие и плохо поддающиеся традиционной терапии бактериальные, грибковые, вирусные заболевания различной локализации (Ярцев МН, 1992, Кондратенко ИВ, 2001, Сетдикова Н X, 2002, Sneller М D , 2001), в том числе и полости рта, обусловленные не только снижением количественных показателей иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови, но и состоянием местного иммунитета слизистых. Важнейшим направлением развития современной стоматологии является поиск путей адекватной иммунокоррекции больных пародонтитом По данным литературы эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта, торпидных

к традиционной терапии, определяется не только проведением санационных мероприятий, но и состоянием защитных сил организма, целенаправленной коррекцией иммунного статуса. В ранее проводимых исследованиях было показано, что, несмотря на наличие врожденного иммунодефицита, определенные успехи в лечении больных с ОВИН, помимо традиционной заместительной терапии, достигнуты при включении в комплексную терапию различных иммуномодуляторов (Калязина В А , 1997, Сетдикова Н X, 2002) В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе нет данных, освящающих проблемы распространенности, структуры и особенностей клинического течения заболеваний пародонта у больных с ОВИН. Поэтому, весьма актуальным является изучение особенностей клинико-иммунологического течения заболеваний пародонта и поиск новых методов лечения у больных с гуморальными иммунодефицитами

Цель работы: Изучить структуру, распространенность и клинико-иммунологические особенности течения заболеваний пародонта у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью Оценить клиническую эффективность применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у данной категории больных Задачи исследования:

1 Изучить распространение, структуру и особенности клинического течения заболеваний пародонта у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью.

2 Изучить особенности состояния системного и местного иммунитета у больных ОВИН с заболеваниями пародонта

3 Оценить клинико-иммунологическую эффективность полиоксидония при лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных ОВИН

4 Разработать оптимальную лечебную тактику для коррекции патологических состояний пародонта у пациентов с ОВИН

Научная новизна: Впервые изучена распространенность, структура и особенности клинического течения заболеваний пародонта у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью Впервые изучены показатели местного иммунитета слизистой полости рта у больных с заболеваниями пародонта на фоне врожденного иммунодефицита Разработаны показания к включению в комплексную терапию воспалительных заболеваний пародонта на фоне ОВИН иммуномодулирующего препарата - полиоксидония

Практическая значимость работы: В результате проведенной работы даны сведения о распространенности, структуре заболеваний пародонта у больных общей вариабельной иммунной недостаточностью Изучены особенности иммунологических показателей у больных с заболеваниями пародонта, на основании чего разработаны критерии включения полиоксидония в комплексную терапию больных пародонтитом на фоне врожденного иммунодефицита

Апробация работы: Полученные результаты были представлены на заседании секции № 3 Ученого совета клиники Института иммунологии 12 декабря 2006 года По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в материалах отечественных конгрессов и в центральной научной печати Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников, в том числе 138 отечественных и 67 зарубежных Работа содержит 13 таблиц и 4 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего под наблюдением с 2002 года по 2005 год находился 91 больной 32 пациента представляли собой группу больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН) и 59 пациентов без

врожденного иммунодефицита (контрольная группа) Группа пациентов была представлена 50 мужчинами и 41 женщиной в возрасте от 21 до 64 лет

В дальнейшем была выделена группа больных ОВИН и пародонтитом, состоящая из 16 человек 9 пациентов этой группы получали полиоксидоний в таблетированной форме и 7 стандартную терапию по лечению пародонтита

Всех больных ОВИН и контрольную группу подвергли клинико-стоматологическому и клинико-иммунологическому исследованию При постановке диагноза пользовались классификацией заболеваний пародонта, принятой проблемной комиссией №3 Научного совета по сюмагологии АМН СССР в г. Ереване (1983 г) и дополненной на секции пародонтологии Российской академии стоматологии в г. Москве (2001 г) Классификация заболеваний пародонта.

I Гингивит - (К 05 0 - К 05.19) воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубнодесневого прикрепления и проявлений деструктивных процессов в других отделах пародонта

Формы гингивита катаральный (К 05 10), гипертрофический (К 05 11), язвенный (К 05 12) Тгчение. острое, хроническое Фаза процесса обострение, ремиссия

Тяжесть решено не выделять Только в отношении гипертрофического гингивита дополнительно указывают степень разрастания мягких тканей до 1/3, до 1/2 и более высоты коронки зуба Дополнительно указывается и форма гипертрофии- отечная или фиброзная

Распространенность, локализованный, генерализованный

II Пародонтит - (К 05 2 - К 05 3 - К 05 4) воспаление тканей пародонта, характеризующееся деструкцией связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости

Степень тяжести легкая, средняя, тяжелая Течение хроническое, агрессивное Фаза процесса• обострение (абсцедирование), ремиссия Распространенность• локализованный, генерализованный

III. Пародонтоз - (К 05.5) атрофически- дистрофический процесс, распространяющийся на все структуры пародонта

Степень тяжести, легкая, средняя, тяжелая Течение хроническое. Распространенность• генерализованный

IV. Синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта с прогрессирующим лизисом кости, (синдром Папийона-Лефевра, Хенд-Крисчен-Мюллера, эозинофильная гранулема, десмодонтоз и др) (К 05 38 - М 35 ОХ -Q90 VX,Q79 бХидр)

V. Пародонтомы - опухолеподобные процессы в пародонте, фиброматоз десен (К 06 10), пародонтальная киста (К 06 83), эозинофильная гранулема, эпулис (К 06 81 - К 06 82)

Течение хроническое

Распространенность локализованный, генерализованный Формы выделяются только для эпулиса по гистологической картине Клиническое обследование включало, сбор анамнеза, осмотр, лабораторные методы обследования, рентгенологические методы, инструментальные методы, функциональные методы, которые проводили по общепринятым методикам. Обращалось внимание на уровень гигиены полости рта, жалобы больных на кровоточивость десен, зуд, боли, наличие гнойного отделяемого из патологических зубдесневых карманов, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов При постановке диагноза использовались клинические индексы, и рентгенологическое исследование кости альвеолярного отростка

Осмотр полости рта включал

• Определение состояния слизистой оболочки полости рта

• Определение состояния слизистой оболочки десневого края (окраска, консистенция, отечность, гипертрофия, атрофия, кровоточивость)

• Состояние зубов- обнажение шеек зубов и их чувствительность

• Наличие клиновидных дефектов

• Характер и количество зубных отложений

• Наличие и глубину пародонтальных карманов и характер экссудата в них

• Вид прикуса

• Наличие местных пародонтальных факторов отсутствие физиологической стираемости зубов, травматическая окклюзия, травматические узлы, наличие уздечки губ)

Нами исследованы следующие клинические индексы гигиенические индексы Грина и Вермиллиона (Green, Vermihon, 1960) и Силнеса-Лоэ (Silness, Loe, 1960), пародонтальный индекс Рассела (Rüssel А, 1956) и индекс кровоточивости Мюллемана (Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлла (Cowell 1, 1971) Рентгенологическое обследование альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти осуществляли с помощью панорамной рентгенографии и ортопантомографии по методу Н.А Рабухиной и Э.И Жибицкой (1968)

Иммунологическое обследование выполнялось в лаборатории клинической иммунологии ГНЦ Института иммунологии ФМБА России (зав лабораторией - проф Б В Пинегин), включало в себя исследование параметров иммунной системы 1-го и 2-го уровней (Петров Р В и соавт, 1984г), местного иммунитета и проводилось до лечения и после окончания терапии В исследование входило, определение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, определение процентного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (CD3+), определение субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов/индукторов

(CD4+) и киллеров/супрессоров (CD8+), определение процентного и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19+) в периферической крови, определение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, G по методу Манчини. Оценка фагоцитоза включала определение абсолютного и относительного числа нейтрофилов и моноцитов, определение поглотительной активности лейкоцитов, исследование хемилюминесценции (XJI) фагоцитов и бактерицидной активности лейкоцитов. Определение иммуноглобулинов A, G и slgA в слюне проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием диагностикума (Институт Иммунологии ФМБА России - НПЦ Медицинская иммунология) Активность лизоцима в слюне определяли по изменению светопропускаемости взвеси Microccocus lysodeikticus (концентрация 1 млрд /мл) до внесения слюны и после инкубации со слюной пациентов Определение проводили на спектрофотометре PV 1251С

В качестве иммуномодулирующего препарата использовали полиоксидоний (ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России»), таблетированная форма Полиоксидоний назначали сублингвально, по 24 мг х 2 раза в сутки (суточная доза 48 мг) в течение 14 дней (курсовая доза 672 мг)

Критериями оценки эффективности лечения явилась динамика клинических и лабораторных и иммунологических показателей, а также длительность ремиссии основного заболевания.

Результаты исследований статистически обработаны с использованием t -критерия Стьюдента и при отсутствии признаков нормального распределения - с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона и Манна-Уитни) Различия считали достоверными при р < 0,05 Вариационный анализ полученных результатов проводили с применением пакета прикладных программ « Statistica 6,0»

В таблицах указаны среднее значение соответствующего параметра и его средняя ошибка (М±ш)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2002 по 2005 г г под наблюдением отделения иммунопатологии Института иммунологии ФМБА России и терапевтического отделения стоматологической поликлиники № 48 ЮЗАО г Москвы находился 91 больной, из них 32 пациента с общей вариабельной иммунной недостаточностью и 59 больных без врожденного иммунодефицита (контрольная группа)

Критерием диагноза ОВИН являлось обнаружение у больных любого пола и возраста стойкого снижения суммарной концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови ниже 300 мг/дл, в том числе IgG менее 250 мг/дл на фоне нормального или умеренно сниженного уровня В-лимфоцитов (Amman) Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1 При сборе стоматологического анамнеза обращало на себя внимание, что в группе больных ОВИН основными жалобами были повышенная чувствительность к химическим и термическим раздражителям, чувство «оскомины», у некоторых больных отмечался зуд и жжение в деснах, онемение

Лишь 15% больных ОВИН отмечали жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, смещение и расшатанность зубов, неприятный запах изо рта В контрольной группе 84,5% больных предъявляли жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, расшатанность зубов, что было свойственно клинической картине хронического пародонтита

В результате проведенного клинического осмотра состояния мягких тканей пародонта выявлены следующие изменения (таблица № 2)

Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст (лет) Больные ОВИН (п=32) Контрольная группа (п=59)

М Ж М Ж

18-30 9 5 12 9

30-40 6 4 13 11

40-50 4 2 5 4

>50 0 2 2 3

Всего 19 13 32 27

Таблица № 2.

Состояние гигиены полости рта и пародонга больных ОВИН и

контрольной группы.

Индексы Больные ОВИН (п=32) Контрольная группа (п=59)

ГИ (гигиенический индекс Грина) 0,89±0,09* 1,93±0,17

ГИ (гигиенический индекс Силнеса-Лоэ) 1,42±0,16* 2,18±0,31

ПИ (пародонтальный индекс Рассела) 2,10±0,14* 4,45±0,37

ИК (индекс кровоточивости Мюллемана) 0,76±0,42* 1,97±0,36

Рецессия десны 4,8±0,02* 2,9±0,15

* - р < 0,05 по сравнению с группой контроля

Как видно из таблицы 2, показатели гигиенических индексов значительно ниже у больных ОВИН, что свидетельствует о более высокой гигиене полости рта у этой категории больных и менее выраженном воспалительном процессе У 78% больных ОВИН отмечались бледность и рецессия десны, обнажение шейки зубов, клиновидный дефект, что характерно для пародонтоза

На рентгенограммах у 31% больных выявлено генерализованное поражение с равномерной дистрофией костной ткани альвеолярных отростков челюстей с одновременными единичными или множественными очагами остеопороза, размытыми нечеткими контурами последних, что в дальнейшем было подтверждено проведенной денситометрией

Проведенное обследование больных ОВИН и контрольной группы выявило следующие заболевания пародонта (таблица № 3)

В результате проведенного клинико-стоматологического обследования больных ОВИН следует, что для данной категории пациентов нехарактерно ярко выраженное воспаление пародонта, чаще встречается заболевание пародонта дистрофического характера - пародонтоз Возможно, это связано с тем, что больные ОВИН, зная о хронических очагах инфекции, стараются во время их санировать, частое применение системных антибиотиков по поводу обострения других очагов инфекции, так же способствует этому Кроме того, как известно, в происхождении пародонтоза ведущее значение имеют системные факторы эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, сердечнососудистой системы, часто встречающиеся у данной категории больных Патогенетические механизмы пародонтоза заключаются и в нарушении трофики костной ткани челюстей, что может быть связано с нарушением метаболизма белка у данной категории пациентов

При общеклиническом обследовании больных ОВИН были выявлены различные сопутствующие заболевания, чаще всего поражался респираторный тракт

Заболевания пародонта у больных ОВИН и контрольной

группы.

Заболевания пародонта Больные ОВИН (п=32) Контрольная группа (п = 59)

Катаральный гингивит 0 10,1% (6)

Хронический 9,3% (3) 20,3% (12)

генерализованный

пародонтит, легкой

степени

Хронический 6,25% (2) 37,2%(22)

генерализованный

пародонтит, средней

тяжести

Хронический 6,25% (2) 16,9%(10)

генерализованный

пародонтит, тяжелый

степени

Хроническое дистрофическое поражение 53,1% (17) 0

всех элементов пародонта,

легкой степени

Хроническое дистрофическое поражение 15,6%(5) 1,9%(1)

всех элементов пародонта,

средней тяжести

Хроническое дистрофическое поражение 9,3%(3) 0

всех элементов пародонта,

тяжелой степени

Синдромы, проявляющиеся 0 0

в тканях пародонта

Пародонтомы 9,4% 20,3%

Интактный пародонт 0 13,6%

При этом хронический бронхит нами диагностировался в 93,7% случаев В 84,4% случаев имели место хронические рецидивирующие гнойные гаймориты В 100% случаев гнойные синуситы сочетались с патологией бронхолегочной системы и с заболеваниями ЖКТ, в 40,6% случаев

выявлялась рецидивирующая герпетическая инфекция, затем заболевания моче-выделительной системы и желудочно-кишечного тракта Обращало внимание практически 100% инфицированность гепатитами группы В или С у больных ОВИН (как результат ранее проводимой заместительной терапии плазмой) У больных тяжелой формой пародонтита дисбактериоз кишечника встречался в 90% случаев, а хронические инфекции ЛОР-органов и респираторного тракта у 98,2% больных (таблица 4)

Таблица № 4.

Сопутствующие заболевания при ОВИН.

Заболевания Больные ОВИН(п=32) Контрольная груипа(п=59)

Количество больных % Количество больных %

Хр гнойный гайморит 27 84,4 11 18,6

Хрон отит 15 46,8 9 15,2

Хрон тонзиллит 22 68,8 38 64,4

Хронический бронхит 30 93,7 21 35,6

Повторные пневмонии 25 78,1 10 16,9

Бронхоэктат болезнь 7 21,8 0 0

Хрон пиелонефрит 17 53,1 14 23,7

Рецидив герп инфекция 13 40,6 28 47,4

Дисбактериоз кишечника 31 96,8 42 71,1

Афтозный стоматит 8 25 6 10,2

Аутоиммунный тиреоидит 12 37,5 10 16,9

Гепатит В,С 28 87,5 2 3,4

Ревматоидный артрит б 18,7 3 5,1

Иммунологические показатели больных общей вариабельной иммунной недостаточностью и контрольной группы.

В соответствии с задачами исследования нами были оценены показатели системного и местного иммунитета

Проведя анализ показателей системного иммунитета больных ОВИН с преимущественно дистрофическими изменениями пародонта (пародонтозом), мы не выявили достоверных отклонений от нормы, отмечались лишь признаки, характерные для данного врожденного иммунодефицита (снижение С021+-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов) В контрольной группе пациентов без врожденного иммунодефицита преобладали пациенты с ВЗП (84%) У этих больных наблюдалось снижение относительного количества СОЗ+-лимфоцитов, дисбаланс субпопуляционного состава иммунорегуляюрных клеток -уменьшение количества СБ4+-лимфоцитов при относительном повышении количества абсолютных показателей СВ8+-лимфоцитов, обуславливающих инверсию иммунорегуляторного индекса (ИРИ) Кроме того, в контрольной группе отмечалось снижение бактерицидности нейтрофилов, у наиболее тяжелых больных снижение как спонтанной, так и индуцированной хемилюминисценции, в более легких случаях спонтанная была повышена, а индуцированная в пределах нормы или снижена (таблица 5)

Интересные данные были получены нами при анализе показателей местного иммунитета у больных ОВИН В смешанной слюне обследуемых больных было выявлено, что в обеих группах по сравнению с нормой наблюдалось снижение уровня и активности лизоцима (таблица 6) Причем достоверное снижение лизоцима наблюдалось лишь в контрольной группе, те где преобладали пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта

Таблица 5.

Характеристика показателей иммунного статуса больных заболеванием пародонта и ОВИН в сравнении с контрольной группой (М±ш)

Показатель Норма(п=45) ОВИН (н=32) Контр.группа (п=59)

Лейкоциты,абс ,тыс 6,5±1,5 4,510,9** 10,1+1,3

Лимфоциты,% 31,3+3,5 18,9+1,5* 23,7+3,1

Лимфоциты (абс) 1,98+0,20 0,98+0,09* ** 2,21+0,26

CD3+,% 68,9+4,9 68,4+3,9** 53,8+3,5*

CD3+, абс ,тыс 1,4+0,28 1,05±0,28 1,15±0,09

CD4+,% 42,0+2,1 36,8+2,2 25,1±2,8*

CD4+, (абс),тыс 0,9±0,10 0,8±0,13 0,7±0,07

CD8+,% 30,6±2,1 31,3±2,3** 46,2±2,2*

CD8+, (абс),тыс 0,50±0,04 0,42±0,06 ** 0,77±0,07*

ИРИ 1,5±0,11 1,2+0,16 0,83+0,07*

CD21+,% 11,6±1,3 3,0±0,2* ** 10,4±1,2

CD21+, (абс),тыс 0,24±0,02 0,05+0,006* ** 0,2610,08

Фагоцитоз,% 77+5,8 72,5±2,9 85,3+6,6

Сп ЛЗХЛ 12,7+0,9 15,9+1,1 ** 28,2+2,2 *

Инд ХЛ 226,1+15,5 214,2±15,3 ** 146,2+16,2 *

Индекс Стимуляции 53+7,8 62,4+5,9 72,3+6,6

Внутриклет. Бактериц Нейтроф 22,1+1,9 21,6+1,3 16,6+2,1 *

IgG,Mr% 1427,5+182,0 253+11,4* ** 1186,01131,1

IgA,Mr% 206,0±26,2 2,6±0,5* ** 198,8+22,1

IgM,Mr% 188,3+23,5 23,0+2,5* ** 190,2115,6

*- р < 0,05 по сравнению с нормой

**- р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Показатели местного иммунитета у больных ОВИН и контрольной группы с заболеваниями пародонта.

Показатель Норма(п=52) ОВИН (п=32) Контрольная группа(п=59)

Секреторный 0,192+0,02 0,153+0,02 0,227+0,07

1§А №А),г/л

1£А,Г/Л 0,087+0,008 0,052+0,006 0,141+0,05

ДО,г/л 0,01110,004 0,024+0,003 0,036+0,007

Активность лизоцима,% 41,5±5,7 29,9+2,7 27,6+2,2*

*- р < 0,05 по сравнению с нормой

При дальнейшем наблюдении за больными ОВИН нами была выделена группа, состоящая из 16 человек с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) Из них у 7 пародонтит был диагностирован ранее, а у 9 (36%) пациентов с пародонтозом воспаление присоединилось позднее Анализ этой группы пациентов показал, что все больные этой группы не соблюдали гигиенические мероприятия, кроме того, 5 человек из них имели длительный стаж заболевания (с раннего детского возраста), у 3-х человек проявлениями ОВИН явилась гиперплазия слизистой тонкого кишечника и полипоз желудка, 2 - были в возрасте старше 50 лет

Анализ выделенной нами группы больных ОВИН, состоящей из 16 больных ВЗП и ОВИН, показал, что обострение пародонтита у данной категории больных приводило к нарушению компенсаторных механизмов со стороны других звеньев иммунной системы (субпопуляционного состава лимфоцитов, фагоцитарного звена) (рисунок 1)

80 70 60 50 40 30 20 10 • 0

к

Щ

ш

норма

ОВИН

250 -, 200 150 -100 -50 -

шх .

кг

I СРЗ+% а СР4+% □ СР8+% О СР21+%

ш

ИспХЛ

□ индХЛ

В бак-ть нейт

*р< 0,05 по сравнению с нормой

** р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок 1. Характеристика показателей клеточного и фагоцитарного звена иммунной системы больных ОВИН с ВЗП в сравнении с группой контроля.

Кроме того, для данной группы больных характерно резкое снижение уровня

в смешанной слюне и активности лизоцима (таблица 7) Таким образом, анализ больных ОВИН и контрольной группы показал, что у больных ОВИН в 78% случаев преобладают дистрофические заболевания пародонта (пародонтоз), тогда как в контрольной группе в 84% случаев встречаются пациенты с ВЗП В случае отсутствия адекватной заместительной и антибактериальной терапии, а также несоблюдения гигиенических мероприятий у 36% больных ОВИН течение пародонтоза осложняется хроническим пародонтитом, что сопровождается изменениями в показателях системного и местного иммунитета

Таблица 7.

Показатели местного иммунитета у больных ВЗП и ОВИН и контрольной группы.

Показатель Норма ОВИН+ВЗП (п=) Контрольная группа (п=59)

Секреторный ^А (б^А),г/л 0,192+0,023 0,166+0,027 0,227±0,07

1§А,г/л 0,087+0,008 0,044±0,01 0,141+0,05

1§С,г/л 0,011+0,004 0,002+0,001* ** 0,036+0,007

Активность лизоцима,% 41,5+5,7 15,6+2,5* ** 27,6+2,2*

*- р < 0,05 по сравнению с нормой

**- р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Влияние полиоксидония на клинические показатели и параметры иммунного статуса больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ОВИН.

В результате проведенного клинико-стоматологического и иммунологического обследования мы выделили группу больных ОВИН из 16 человек с воспалительными заболеваниями пародонта, имеющими выраженные изменения показателей местной защиты

Исходно у этой группы больных отмечалось снижение активности лизоцима в слюне

В комплексной терапии пародонтита первой группы (п= 9) в качестве иммуномодулятора мы использовали полиоксидоний

Полиоксидоний назначали в форме таблеток, сублингвально по 24 мг х 2 раза в сутки (суточная доза 48 мг) в течение 14 дней (курсовая доза 672 мг) Группу сравнения (7 человек) составили больные хроническим пародонтитом в сочетании с ОВИН, получавших традиционную терапию, проводимую пародонтологами, которая включала в себя антибактериальную терапию, обучение индивидуальной гигиене полости рта, профессиональную гигиену

полости рта, лечение кариеса и его осложнений, кюретаж пародонтальных карманов, местную прогивоспалительную терапию Критериями клинической эффективности служили

• Динамика клинических проявлений хронического пародонтита;

• Длительность ремиссии,

• Динамика иммунологических показателей,

В первой группе больных клинический эффект наблюдался на 6-8 сутки от начала лечения и характеризовался снижением гингивального воспаления, отека и болевой симптоматики, уменьшалась кровоточивость десен Полная ликвидация воспаления и боли приходилась на 14-16 сутки Наблюдалось значительное уменьшение глубины зубодесневых карманов, уплотнение слизистой десен, повышалась устойчивость зубов Рентгенологический контроль свидетельствовал о стабилизации деструктивных процессов кости альвеолярных отростков (рисунок 2)

Клинический эффект четко коррелировал с улучшением лабораторных показателей Достоверно повышалась активность лизоцима в слюне (таблица 8) Изменения показателей со стороны системного иммунитета выявлено не было

У больных второй группы полная ликвидация воспалительных проявлений мягких тканей пародонта приходилась на 21-24 сутки Достоверно измененных показателей иммунного статуса после лечения выявлено не было

7 -6 -5 -4 -3 -2 1 • О

до лечения после

лечения

0 глубина пародонтальных карманов □ гигиена полости рта ■ кровоточивость десен § подвижность зубов

Рисунок 2. Основные клинические показатели у больных ОВИН с ВЗП пародонта, получавших полиоксидоний до и после лечения

Таблица 7.

Показатели местного иммунитета у больных ОВИН до и после лечения

полиоксидонием.(М±т)

Показатель Норма ОВИН + ВЗП+ПО (п=9) ОВИН + ВЗП (п=7)

До После До После

лечения лечения лечения лечения

Секреторный ^А (8^А),г/Л 0,192 ±0,023 0,166 ±0,027 0,176 ±0,033 0,158 ±0,014 0,144 ±0,06

0,087 0,044 0,046 0,045 0,047

^А, г/л +0,008 ±0,01* ±0,002 ±0,01* ±0,009

^О, г/л 0,011 0,0025 0,003 0,0019 0,014±

±0,004 ±0,0001* ±0,0002 ±0,0001* 0,0004

Активность 41,5+5,7 15,2 32,1±1,2** 16,3±2,1* 18,5±2,2*

лизоцима % ±3,2*

*- р < 0,05 по сравнении **- р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения

Наблюдений за больными проводилось п течение 12 месяцев. Длительность ремиссии пародонтнта в первой группе составила: в течений 12 месяцев - 33,4% (3) больных, в Месяцев - 44,4%(4) больных, 3 месяца -11,1%(1) и менее 3-меСяцев 11,1%{1) больных. Тогда как и контрольной группе длительность ремиссии в течение 12 месяцев не наблюдалась ни у одного больного, в течение 6-тн месяцев у 14,3%(Г) больных , 3 месяца 28,6%(2) и менее 3-х месяцев у 57,1% (4) больных (рисунок 3).

Таким образом, применение полиокепдопия у больных ОВИН и ВЗП позволило нам н более короткие сроки стабилизировать клиническую картину заболевания, повысить бактсрпцпдность нейтрофшшв в периферической крови и активность лнзоцнма в слюне, что позволяет добиться более длительной ремиссии пародонтнта, сократить сроки лечения, а значить уменьшить потребность в медикаментах, что имеет большую социальную значимость.

Вышеперечисленные положительные качества полиокепдопия, отсутствие побочных реакций, позволяет нам рекомендован, включение полиоксид о н 1{я и комплексную терапию больных воспалительными заболеваниями паролонта у больных ОВИН.

полиокепдоний

контрольная группа

11%

п»/„

14%

29%

ИЛЗыес.СЗбмЕзс. ПЗ мес. О<3 мое.

Рисунок 3. Длительность ремиссии хронического пародонтнта у больных ОВИН, получавшей ПО, и контрольной группы.

Учитывая особенности клинического течения заболеваний пародонта у больных ОВИН, а также выявленные изменения в показателях местного иммунитета, нами были разработаны рекомендации по лечению заболеваний полости рта у данной категории пациентов (рисунок 4) Больным ОВИН с дистрофическим поражением пародонта (пародонтозом) показан индивидуальный подход к протезированию и стоматологическому лечению, больным с воспалительными заболеваниями пародонта целесообразно в комплексную терапию включать иммуномодулятор полиоксндоний

овин

полиоксидоний, сублингвально, по 24 мг х 2 раза в день 14 дней

Рисунок 4. Алгоритм лечения больных ОВИН с различными заболеваниями пародонта.

выводы

1 У больных ОВИН в 78% случаев преобладают дистрофические заболевания пародонта (пародонтоз), тогда как в контрольной группе в 84% случаев встречаются пациенты с ВЗП

2 Показатели местного иммунитета в группе больных ОВИН с преобладанием дистрофических поражений пародонта не отличаются от нормальных значений

3 В случае отсутствия адекватной заместительной и антибактериальной терапии, а также недостаточного соблюдения индивидуальной гигиены у 36% больных ОВИН пародонтоз осложняется развитием воспаления пародонта, что сопровождается изменениями в показателях системного и местного иммунитета

4 При изучении показателей системного иммунитета у больных общей вариабельной иммунной недостаточностью с ВЗП наряду с врожденными дефектами синтеза иммуноглобулинов, имеются транзиторные нарушения соотношения иммунорегуляторных клеток, пониженная способность нейтрофилов убивать стафилококк, кроме того, отмечается нарушение местного иммунитета - снижение активности лизоцима в смешанной слюне

5 У 33,4% больных общей вариабельной иммунной недостаточностью при включении в комплексную терапию ВЗП полиоксидония увеличивается длительность его ремиссии до 1 года, что сопровождается повышением активности лизоцима в смешанной слюне

6 Анализ особенностей клинического течения заболеваний пародонта у больных ОВИН позволил разработать индивидуальный подход к их стоматологическому лечению

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Сетдикова Н X, Журавская Г В , Варфоломеева М И , Аршинова С С Полиоксидоний в комплексной терапии больных хроническим пародонтитом и общей вариабельной иммунной недостаточностью XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2006, с 451

2 Сетдикова Н X, Журавская Г В , Варфоломеева М И , Пинегин Б В, Аршинова С С Клинико-иммунологическая эффективность полиоксидония в комплексной терапии хронического пародонтита у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью «Современные технологии в иммунологии иммунодиагностика и иммунотерапия», Курск, 2006, с 151

3 Журавская Г В, Сетдикова Н X., Шаповалов В Д, Варфоломеева М И Клинико-иммунологические особенности заболеваний пародонта у больных общей вариабельной иммунной недостаточностью Иммунология, 2007, № 3, с 165-167

4 Сетдикова Н.Х, Журавская Г В , Шаповалов В Д, Варфоломеева М И, Аршинова С.С. Эффективность полиоксидония в комплексной терапии хронического пародонтита у пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью Иммунология, 2007, № 3, с 167-170

5 Журавская Г В, Сетдикова Н X. Использование полиоксидония в терапии воспалительных заболеваний пародонта у больных общей вариабельной иммунной недостаточностью Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», РАЖ, 2007 , № 3, приложение 1, с 381

Подписано в печать 05 07 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 362 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Актуальность

Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. По данным литературы распространенность гингивита и пародонтита в различных регионах земного шара достигает 98-100%, значительно превалируя над другими воспалительными формами заболеваний пародонта (ВОЗ, 1972, 1977, 1980; Барер Г.М.; Немецкая Т.И., 1996; Грудянов А.И., 1998; Кудрявцева Т.В. с соавт., 2001; Иванов B.C., 1981, 2001). Знания, накопленные в течение последних лет, позволяют во многом рационально объяснить возникновение пародонтита. С одной стороны, подтверждена роль микробного фактора в развитии хронического воспаления тканей пародонта (Fedi P.F., 1995; Грудянов А.И., 1997; Канканян А.П., 1998). С другой стороны, немаловажная роль в развитии этого- заболевания принадлежит изменениям в системе иммунитета (Рыбаков А.И., 1990; Шаповалов В.Д., 1995, 2002; Дмитриева JI.A., 2002; Gem-mel Е. et al, 1995; Duchman R., 2000). Особый интерес представляют больные с уже имеющимися врожденными дефектами иммунной системы, среди них пациенты с нарушением синтеза иммуноглобулинов - общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН). Характерными проявлениями этого заболевания являются часто рецидивирующие, длительно текущие и плохо поддающиеся традиционной терапии бактериальные, грибковые, вирусные заболевания различной локализации (Ярцев М.Н., 1989; Кондратенко И.В., 2001; Сетдикова Н.Х., 2002; Sneller M.D., 2001), в том числе и полости рта, обусловленные не только снижением количественных показателей иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови, но и состоянием местного иммунитета слизистых.

Важнейшим направлением развития современной стоматологии является поиск путей адекватной иммунокоррекции больных пародонтитом. По данным литературы эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта, торпидных к традиционной терапии, определяется не только-проведением санационных мероприятий, но и состоянием защитных сил организма, целенаправленной коррекцией иммунного статуса. В ранее проводимых исследованиях было показано, что, несмотря на наличие врожденного иммунодефицита, определенные успехи в лечении больных с ОВИН, помимо традиционной заместительной терапии, достигнуты при включении в комплексную терапию различных иммуномодуляторов (Калязина В.А., 1997; Сетдикова Н.Х., 2002). В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе нет данных, освящающих проблемы распространенности, структуры и особенностей клинического течения заболеваний пародонта у больных с ОВИН. Поэтому, весьма актуальным является изучение особенностей клинико-иммунологического течения заболеваний пародонта и поиск новых методов лечения у больных с гуморальными иммунодефици-тами.

Цель исследования

Изучить структуру, распространенность и клинико-иммунологические особенности течения заболеваний пародонта у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью. Оценить клиническую эффективность применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у данной категории больных.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить распространение, структуру и особенности клинического течения заболеваний пародонта у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью.

2. Изучить особенности состояния системного и местного иммунитета у больных ОВИН с заболеваниями пародонта.

3. Оценить клинико-иммунологическую эффективность полиоксидония при лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных ОВИН.

4. Разработать оптимальную лечебную тактику для коррекции патологических состояний пародонта у пациентов с ОВИН.

Научная новизна

Впервые проведен анализ клинического течения заболевания и нарушений иммунологических параметров у больных ОВИН с заболеваниями пародонта.

В работе впервые продемонстрировано, что у больных ОВИН преобладают дистрофические заболевания пародонта (пародонтоз). В случае неадекватной проведенной антибактериальной и заместительной терапии, нерегулярного соблюдения индивидуальной гигиены полости рта, у больных присоединяется воспаление пародонта и развивается пародонтит.

Впервые показано, что в группе больных ОВИН с преобладанием пародонтоза отсутствуют изменения показателей со стороны местного иммунитета, при присоединении воспалительного процесса отмечается снижение ли-зоцима в слюне.

Наличие выявленных нарушений параметров иммунного статуса у обследованных пациентов ОВИН, страдающих воспалительными заболеваниями пародонта, определило необходимость назначения иммуномодулирующе-го препарата в составе комплексной терапии.

В работе впервые показано, что применение таблетированной формы полиоксидония у данной категории пациентов нормализовало показатели ли-зоцима в слюне, что приводило к повышению клинической эффективности терапии заболевания, проявлявшееся в удлинении сроков ремиссии до 12 месяцев у 33,1% больных.

На основании анализа клинической эффективности и изменения параметров иммунного статуса полиоксидоний рекомендован для терапии больных ОВИН с воспалительными заболеваниями пародонта.

Больным ОВИН с дистрофическим поражением пародонта (пародонтозом) показан индивидуальный подход к протезированию и стоматологическому лечению, больным в воспалительными заболеваниями пародонта целесообразно в комплексную терапию включать иммуномодулятор полиокси-доний.

Практическая значимость

В результате проведенной работы даны сведения о распространенности, структуре заболеваний тканей пародонта у больных общей вариабельной иммунной недостаточностью.

Изучены особенности клинических и иммунологических показателей у больных с заболеваниями пародонта, на основании чего разработаны критерии включения полиоксидония в комплексную терапию больных пародонти-том на фоне врожденного иммунодефицита и даны рекомендации по индивидуальному стоматологическому лечению данных пациентов.

Внедрение в практику

Научные положения и практические рекомендации внедрены в работу стоматологического кабинета поликлинического отделения Института иммунологии ФМБА России, терапевтического отделения стоматологической поликлиники № 48 ЮЗАО г. Москвы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 205 источника, в том числе 138 отечественных и 67 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 4 рисунками.

выводы

1. У больных ОВИН в 78% случаев преобладают дистрофические заболевания пародонта (пародонтоз), тогда как в контрольной группе в 84% случаев встречаются пациенты с ВЗП.

2. Показатели местного иммунитета в группе больных ОВИН с преобладанием дистрофических поражений пародонта не отличаются от нормальных значений.

3. В случае отсутствия адекватной заместительной и антибактериальной терапии, а также недостаточного соблюдения индивидуальной гигиены у 36% больных ОВИН пародонтоз осложняется развитием воспаления пародонта, что сопровождается изменениями в показателях системного и местного иммунитета.

4. При изучении показателей системного иммунитета у больных общей вариабельной иммунной недостаточностью с ВЗП наряду с врожденными дефектами синтеза иммуноглобулинов, имеются транзиторные нарушения соотношения иммунорегуляторных клеток, пониженная способность нейтрофилов убивать стафилококк, кроме того, отмечается нарушение местного иммунитета - снижение активности лизоцима в смешанной слюне.

5. У 33,4% больных общей вариабельной иммунной недостаточностью при включении в комплексную терапию ВЗП полиоксидония увеличивается длительность его ремиссии до 1 года, что сопровождается повышением активности лизоцима в смешанной слюне.

6. Анализ особенностей клинического течения заболеваний пародонта у больных ОВИН позволил разработать индивидуальный подход к их стоматологическому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные ОВИН с наличием дистрофических изменений пародонта (пародонтозом) требуют индивидуального подхода к стоматологическому лечению и протезированию.

2. Больным ОВИН с ВЗП показано включение в комплексную терапию пародонтита полиоксидония, сублингвально, по 24 мг х 2 раза в день в течение 14 дней.