Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности вакцинации АКДС-М и АДС-М препаратами детей с аллергическими заболеваниями

; ^ РОССИЙСКАЯ АЩйЖ МЕДОЩШСШ ЩУК

НЛУЧЕЮ-ИССШДОВЛИЛЬШШ ШСТИ17Г ВАКЦИН И СЫВОРОТОК тл.И.И.ШЧНИКОВЛ

На правах рукописи

КОСТИНОВ Михаил Петрович

ШПЖО-ШОТОЛОГШСКИЗ ОСОБЕННОСТИ ВАКЦИНАЦИИ АКДС-М И АДС-1Л НР31Ш1АТШИ ДБТВЛ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.Б6 - аллергология и иммунология 14.00.09 - педиатрия

Диссертация в форма наутеого доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1933

Работа выполнена в Иаучно-исследаватальсютл институте вакцин и сывороток яы.И.И.Ыачникова Российской АШ и ордена Ленина л ордена рудового Красного Знамени 11ау чно -ис с лэ дова тельпком института педиатрии Российской Л1ЛН.

11АУЧИ1Ш КОНСУЛЕШШ: доктор медицинских наук, профессор

В.Б.ГЕРВАЗИШВА

доктор медицинских наук, профессор II. И.БАМБОЛКШ

0ФИЩШ1ЫШ 01Ш01ИШ: доктор медицинских наук

Н.Б .ЕГОРОВА

ДОКТОР М9Д1ЩШ1СКПХ наук, профессор В.'А.ЛШШКО

доктор медицинских наук, профессор В.К.1ЛТОЧШСО

Ведущее учреждение, дащее отзыв - Государственный научно--исслодовата льскшх институт стандартизации п контроля медицинских биологических препаратов ип.Л.Л.Тарасашгча Министерства здравоохранения России.'

Защита состоится "18 " февраля 1993 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д COI.38.OI при 11Ш1 вакцин и сывороток юл.И.И.Мечникова РЛ1ЛIIшадресу: 103064, г.Москва, пар.Мечникова, д.5а.

С диссертацией молшо ознакомиться в библиотеке НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мзчшшэва РАлШ.

Автореферат разослан " ¡6 " января 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.Г.Кудрявцева

. 07-л i

БМБМиТекА I лпс-; :"v ■'.',:■".!.

ГГВ'ВХГВНИВ

Г.У Актуальность проблемы. Несмотря на последовательно проводимую политику то ишуиизацш, в Российской федэрации о тем чается рост заболеваемости дифтерией, коклюшем и столбняком. Основной причиной высокой заболеваемости указанными инфекциями является снизонла иммунной прослойки среди датского населения из-за частых отводов от вакцинации, связанных с возможностью развития побочных реакций. В структуре противопоказаний к иммунизации аллергические болезни составляют в среднем 15-20 % (А.А.Моргунова, 1987). Число детей, страдающих аллергическими заболеваниями и составляющих "группу риска" по распространению инфекционных за- -болавакий, ежегодно увеличивается (К.И.Еаяабоякзн и др., 1992). Мещсу тем; для резкого сникения заболеваемости этими инфекциями необходимо вакцинировать не менее 95 % детской популяции.

Существующие инструктивные указания по вакцинопрофилактике детей в нашей страна не позволяют обеспечить проведение широкой и эффективной иммунизации детей с аллергической патологией. Решение этой проблемы возможно при новых подходах вакцинации данного контингента с учетом тяжести точения аллергического процесса и проведения патогене отческой терапии.'

Возникшая .неблагополучная этсдобстаяовка по дифтерии в отдельных регионах страны в свою очередь диктует необходимость иммунизации детей дакэ при наличии подострых аллергических проявлений, поскольку других, профилактических мер защиты не существует. Однако до настоящего времени не определена тактика вакцино-пройгаактяки в подобных случаях, не изучено влияние иммунизации на формирование протективнах. антител (AT) и на течение основного заболевания,

■ 7 детей с аллергически измененной реактивностью^ связи с возможностью активации аллергического процесса в поствакцинальном периоде, предпочтение следует отдавать вакцинам с наименее Еыраяанной аллергенностью, в частности, с уменьшенным количеством вводимых антигенов.

Попреянему остается дискуссионным вопрос о достаточности уровня иммунной защиты, создаваемой иммунизацией АКДС-М вакциной-и ДЦС-И анатоксином у детей с аллергическими заболеваниями. Не изучено влияние на аллергически измененную реактивность от-

дальних компонентов АКДС-М ващянн и АДС-М препарата. Шеювдеся в литературе данные об изменении концентрации %Е-АТ к антигенам вакцины при бустер-вакцинации ( 1Л7аее1 еЧ; ах., 1977, 1979; Т. иа-ЬиЬаз! еъ а1. , 1982) Не даэт ПОЛНОГО ЩЮДСТаВЛ9НИЯ об их продукции б течение всего курса иммунизации и не учитывают влияния на 1еЕ-отвэ? тяжести течения основного забодевания.Бмасте с тем определение иммунологической безвредности и специфической эффективности црофилакотческих препаратов в условиях нарастающей сенсибилизации населения позволило бы расширить контингент детей из "группы риска", подлежащих иммунизации против детских инфекций".

1.2, Целью работа является разработка новых подходов вакцинации детей с аллергической патологией против дифтерии, столбняка и коклюша с учетом тяжести тачания аллергического процесса и состояния иммунного ответа*.'

1.3. Задачи исследования (27)

Г." Определить тактику проведения превентивной терапии у де-. тзй с аллергическими заболеваниями в процесса вакцинации'.'

2. Дать оценку эффективности новых схем иммунизации АДДС-М вакциной и АДС-М анатоксином у детей с аллергической патологией с учетом эшдобставовки, прививочного анамйеза и состояния больных.

З.4 Охарактеризовать клинические варианты тачания поствакщс-нального периода у детей с аллергическими заболеваниями после введения АДС-М анатоксина и АВДС-М препарата.

4. Изучить состояние гуморального и клеточного иммунитета у детей с аллергической патологией в процесса вакцинации АДС-М анатоксином.

5. Изучить динамику Х^Б, ^ -антительного ответа к антигенам коклюшного микроба, дифтерийному и столбнячному анатоксинам посла введения АКДС-М препарата и АДС-М анатоксина.

6. Оценить клиника-иммунологическую эффективность опытных серий АДС-М анатоксина с уменьшенным содержанием дифтерийного и столбнячного антигенов для вакцинации детей с аллергически измененной реактивностью.

1.4. Научная новизна работы. Впервые разработана оригиналь-" ная схема медикаментозной подготовки к вакцинации против дифтерии, 'столбняка и коклдаа детей с аллергическими заболеваниями в заве-

симости от тияесгаг их течения. Показано, что дата с аллергически измененной реактивностью могут быть эффективно вакцинированы как в парках ремиссии, так и при подо страх проявлениях заболевания, что позволяет увеличить иммунную прослойку населения.'

Впервые установлено, что независимо от длительности периода ремиссии аллергического заболевания проведение иммунизации АКДС-41 вакциной и АДС-М анатоксином у них приводит к выработке такого К8 уровня специфических АТ, как и у здоровых детей.'

Впервые обнаружено повышение концентрация специфических 1еЕ-АТ к лило полисахариду (ЛИС) коклюшного микроба после введения АДЦС-М вакцины у детей с аллергическими заболеваниями в сочетании с манифестацией симптомов поражения нервной система.

Показано, что у да тай с аллергической патологией введение АКДС-М вакцины сопровождается кратковременным повышением уровня общего 1&В без активации синтеза 1еЗ-АТ к коклюшному токсину (КТ) филаментознону гемагглютинияу (ФГА), с адекватной продукцией

-АТ к указанным антигенам. Умеренные обострения атонического дерматита после введения АКДС-М вакцины у детей сопровождаются усилением 1ёЗ-отвзта на фоне нормальной продукции защитных Хес-АТ.

Впервые установлено, что в процессе иммунизации АДС-М анатоксином у детей общий уровень ^Е увеличивается только после ревакцинации, причем его содержание, а тага® уровень ^Е-АТ к анатоксинам наиболее повышается у больных, привитых при подост-ром течении или краткой ремиссии заболевания. Не выявлено корреляционной связи мэеду увеличение!.! синтеза общего 1бВ, антитоксических 1£3-АТ и уровнем 1ей -АТ к вакцинным антигенагл.

Впервые доказано, что введение АДС-М анатоксина детям с аллергической патологией на усиливает 16Е-ответ к причинно-значи-шм аллергенам.

Впервые установлено, что выявляемое у детей с аллергическими заболеваниями уменьшение числа Т-лшфоцитов после введения АДС-М анатоксина носит транзитный характер и не выходит за пределы колебаний нормы.

Впервые показано, что дервХ'Тная вакцинация детей .ДДС-Ы препаратом с уменьпенным содераандем (I Л;М ВС) дифтерийного и столбнячного анатоксинов приводит к ухудзанпи течения основного

заболевания на фоне увеличения ]^-В-отаета е продукции низких титров АТ.; Показана возможность применения АДС-М препаратов с умакь-шонным содерЕанием анатоксинов при повторных ревакцинациях детей с аллергическими заболевания!,га'.

Практическая значимость работа." В результате проведанных исследований определены новые подхода к вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша детей с аллергически измененной: реактивностью, что позволяет расширить контингент яиц из "группы риска" для проведения профилактических мероприятий и в целом снизить заболеваемость указанными инфекциями.

Разработанные схемы и методы иммунизации детей: с аллергическими заболеваниями внедрены в практику здравоохранения для работы ишу ноцр офилактических центров, кабинетов по вакцинощюфилак-хике в детских поликлиниках и на ФАПах."

Впервые разработанный нами тест-®А для определения IgE-AT к KT, ®?А и ЖС коклюшного микроба, а также столбнячному и дифтерийному анатоксинам предложен как новый метод оцанки иммунологической безопасности АВДС-вакцины и АДС-М анатоксина.

Доказана прогностическая ценность исследования ig& -AT к KT, <2ГА и ЖС перед введением коклюшной вакцины у детей с сомнительным анамнезом перенесенного коклюша для выявления атипичных и стертых форм указанной инфекции.

Исследование функции внешнего дыхания у детей о респираторной аллергией и Э20-ЭГ мозга у больных с неврологической симптоматикой рекомендованы как методы, способствующие выбору должной тактики проведения иммунизации.

Результаты работы нашли отражение в методических рекомендациях "Вакцинален против дифтерии и столбняка детей с аллергическими заболеваниями и мары профилактики поствакцинальннх реакций и осложнений" (1992), внедренных на территории России, Украины, ж методических рекомендаций "Атонический дерматит у детей", изданных Ш СССР (1990).

1.6. Апробация •работа. Материалы диссертации апробированы на заседании ученого совета НИШС им.И.И.Мечникова РА1Ш (июнь 1992). Результаты исследований доложены на Всесоюзногд семинаре по диагностике, лечению и профилактика аллергических заболеваний у де-. тей (Москва, 1986); Ыезду народном симпозиума по аллергологии . (Москва, 1990); Всесоюзной научно-практической конференции по

детской аллергологии (Анапа, 1991); Всесоюзной научно-практической конференции по поствакцинальным осложнениям (Ленинград, 1991); ЯП съезде детских врачей Зстонии (Таллинн, 19905; пленарном заседании общества детских врачей (Москва, 1986-1992); аллергологичзс кой секции общества детских врачей (Москва, I986-I99I); научно--практичэсхой конференции по детской аллергологии (Москва, 1989); семинаре для практических врачей и студентов Тартуского Университета CEaptry, 1991).

1.7, Публикации. Основшз положения диссертации опубликованы в 31 научной работе, из которых 23 - в центральных изданиях, в том числе в 2-х методических рекомендациях.

1.8. Основные положения, выносимые на защита:

1.3.1. Дети с аллергическими заболеваниями при индивидуальна подходе могут быть вакцинированы против дифтерии, столбняка и кое дюша на фоне превентивной терапии без возникновения тя&елых побочных реакций и выраженного обострения основного заболевания.

1.8.2. У детей с аллергической патологией после введения АКДС-М препарата и АДС-М анатоксина по обычной схема, а также по разработанным наг-,и оптимальным схемам при нарушенном календаре прививок, в том числе при неблагополучной эпидобстановке, создаем ся надрягенный поствакцинальный иммунитет.

1.8.3. Вакцинация АКДС-'Л и АДС-М препарата!-,® детей с аллергически "измененной реактивностью приводит к кратковременному усилению I^S-ответа, на влияющему на формирование защитных титров AT. Разработанный нами тмуношарментный метод определения ТдЕ-АТ к вакцинным антигенам мазет быть использован для доклинической оценки аллергенной активности вакцинных препаратов.

2. СОБСТ8ЭШЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (6, 10, 13)

2.1. Материала. Под наблюдением находилось 735 детей в возрв сте от 4-х мес. до 15 лет с различными аллергическими заболевания ми. Из них 292 (39,7 %) ребенка страдали атоническим дерматитом (нейродермит, истинная экзема), 107 (14,6 %) - бронхиальной астмс и астматическим бронхитом, 57 (7,8 р) - дермораспзраторным синдрс мом, 74 (10 %) - погшшозом (аллергический риноконъшктивальный синдром), 86 (11,7 %) - отеком Квинке, крапивницей, распространен нымп аллергическими сыпями, 67 (9,1 - имели в анамнезе реакцпг и осложнения на предыдущие введения АЯДС вакцины и АДС-Д анатоксг

на, а у 52 (7,1 %} дзтей аллергические заболевания сочетались с симптомами пора-гения нервной системы (перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гндроцефальный синдром, судороги). Контрольную группу того же возраста составили 46 практически здоровых детей.

Вакцинацию детей проводили в детских поликлиниках г.Москш ( Ш 55, 112, 119, 124, 131) и поликлиническом отделении КИИ педиатрии Российской АШ в течение 1985-1992 гг.

584 больных и 31 здоровых детей вакцинировали коммерческим АДС-И анатоксином, содержащим 5 флокуллругащх единиц (М) дифте-риЗного и 5 едишщ связывания (ЕС) столбнячного анатоксинов в одной (0,5 мл) прививочной дозе. 52 и 43 больных получали АДС-Ы анатоксин в дозе 2,5 Жк-2,5 ЕС и I ЛМ ЕС соответственно. Полный курс вакцинации состоял из 2 доз АДС-М препарата, введенных с интервалом в 35-45 дней ж ревакцинации через 6 мес.

АКДС-М препаратом вакцинировали 56 больных и 15 здоровых детей.' В одной прививочной дозе содержалось 10 млрд коклюшных микробных клеток с уменьшенным содержанием дифтерийного (10 Л<5) и столбячного (2,5 ЕС) анатоксина. Курс иммунизации состоял из 3-х доз АКДС-'Д препарата, введенных с интервалом в 40-45 дней, и ревакцинации через 1,5 года.

Вакцинацию детей с аллергически измененной реактивностью осуществляли по индивидуальной схеме с учетом тянести течения основного заболевания, его сезонных обострений и эпидобстановки. В процессе вакцинации детям назначали комплексную медикаментозную терапию, которая зависела от нозологической формы аллергического заболевания, тяжести течения и продолжительности ремиссии. При назначении лекарственной терапии преследовали цель не только предотвратить обострение заболевания, но и достигнуть улучшения в его течении. Принцип назначения лекарственной терапии у детей с аллергическими заболеваниями в период проведения профилактических прививок указан в табл.1. Способы применения препаратов детально описаны в методических рекомендациях (1990-1992 годы), где, кроме того, представлен перечень неослокненной терапии при возникновении- поствакцзнальных реакций и осложнений.

На протяжении 6 мес, - I года осуществляли тщательное клиническое наблюдение детей с профилактическим назначением лекарственной терапии и проведением иммунологических исследований а

Таблица I

Медикаментозная подготовка детей с аллергическими заболеваниями к прививкам АДС-И и АКДС-М вакцинами

Нозологические Клиническое ТЬепататы^

формы состояние 1 П Ш

Бронхиальная асгша атоютеский дерматит подострое состояние рхх/^з + +

Подлинозы + + +

Р 3-6 мес. * +

Р 7 и более мес. +

I - мембраностабшшзирующе - задитен, астофен: интал

П - витамины А, В,Р

Ш - антигасташшные— феккарол; тевегил; диазолян; неритол - ремиссия.

разные сроки после вакцинации (до введения вакцины, через 7-10 дней, 1,5-2 лес., 6 мес. - I год).' Отдельная группа детей наблюдалась более 5 дет после завершения полного курса вакцинации АДС-М препаратом и на основании показателей специфического иммунитета была повторно ревакцшщрована.

Кровь для исследования брали из пальца в количестве 0,5-1 мл с использованием однократных копье-скарификаторов.

2.2. Методы. Уровень сывороточных иммуноглобулинов класса С, А, Ы определяли методом простой радиальной тиунодайфузии до С. 1«йас1п1 (1965). Для сравнения использовали возрастные нормативы, полученные в лаборатории, шкробиолвгии НИИ педиатрии Российской АМН {Т.В.Фокина и др., 1974), где ш осуществляли данный раздел работы.

Уровень сывороточного определяли методом ЮА, разработан нам в НИИ8С шл.И.ИЛечникова (Й.Г.Овсянникова и др., 1985) в мода фикации. Полученные результаты сразназали с возрастными норматива МИ.+ 1СД, разработанными Ы.ХЛ^аИ^ап е* а1. (1576).

Для определения специфических 1£Е-АТ реакцию проводили так же, как и для определения общего 1сЕ, за исключением того, что планшеты сенсибилизировали при тех же условиях КТ в дозе I мкг/тлл ШС коклюшного микроба - 15 мкг/мл, ФГА, полученным из коклюшных

микробов - 4 ыкг/мл, очищенными джэтерийнш и столбнячным анатоксином - 14 мкг/мл. Сыворотка исследовали в разведении 1:1. Специфические ]&Е-АТ к пищевым, пыльцевым, пылевым, клещевым, грибковым, бактериальным антигенам определяли методом ША (В.Б.Гервазиева и др., 1287). Штериал, полученный до 1986 г., исследовали в наборах ЕзайеЪаз ГЯ131, я ПАЗЯ фирмы РЬагтасха (Шзеция).

При определенш специфических ]уЗ-АТ к дифтерийного и столбнячному анатоксинам в Й9А для сорбции планшетов использовали те же дозы антигенов, как при исследовании 1&Е-АТ. Для исследования 1са -АТ к компонентам коклюшного микроба сыворотку разводили 1:200, а при оцределении ХеЗ-АТ к дифтерийному и столбнячному анатоксинам - 1:20. После инкубации в течение I ч при 37 °С и отмывки в лунки вносили кроличьи, коньюгированные с пероксидазой АТ против человека. В качестве стандарта -АТ к антитоксина:.! использовали сыворотку вакцинированного ребенка с высоким содержанием -АТ к дифтерийному (3 МЗ/мл) и столбнячному (3 МЗ/мл) анатоксинам, разведенную до 1,5 МЕ/мл, с последующим двукратныг.1 титрованием до 0,01 Ш5/мл7 В связи с отсутствием стандарта для Х&&-АТ к компонентам коклюшной вакцины, результат оценивали в единицах оптической плотности (ед.ол.).

Уровень циркулирующих именных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли по У.Заз^оуа (1978) в модификации Ю.А.Гриневи-ча с соавт. (1981). У здоровых детей содержание ЦЖ в крови составило 48,5+1,2 ед.оп.' (Т.Х.Хемраев, 1984).

Для исследования общего количества Т-лиифоцитов и "активных" форм Т-клеток использовали модифицированный полумикрометод (А.Ва-, 1974), сравнивая результаты с возрастными нормативами, разработанными в НИИ педиатрии Российской АШ (В.В.Ботвшьева и др., 1982).

Противококлшные, противостолбнячные ж противодифтерийные АТ определяли в РИГА по общепринятой методике.

Кроме того, содержание дифтерийного антитоксина определяли путем титрования сызороток на кроликах по методу Иенсена (1935), столбнячного - в реакции, нейтрализации на беспородных мышах массой 16-18Х/г. За защитный титр дифтерийного антитоксина принимали

х/ Титрование проводили в ШШШ им.Г.Н.Габричевского в лаборатории дифтерии, д.м.н. Н.МЛ(1аксимова.

содержал® его в сыворотках крови не менее 0,05 ME/мл, столбнячного - не менее 0,01 ГШ/мл, в РИГА - титр не менее 1:20 (r.Lorti-.^ar et; al. , IS86). Сыворотки с тигром иротивокотшшшых AT в РИГА 1:20 условно рассматривали как положительные.

7 детей с бронхиальной астмой определяли состояние бронхиальной проходимости методом флоумзтрии на компьютерном пневмо-тахографа "Пнавмоскриният^" (Гарлания), а также исследовали функцип внепшего дыхания (ФВД) на спирографе. Использовали нормативы показателей фжоуметрии и градации нарушения бронхиальной проходимости, разработанные в отделении функциональной диагноста ки НИИ педиатрии Российской АМН (И.С.Ширяава и др.., 1990), где ш проводили данные исследования.'

Детям с признаками пораяэния нервной систеш проводили ЭЗО-ЭГ-иссдедовашга на эхоэнцефалоскопе "ЭЭС-Г2" с использованием возрастных нормативов, разработанных М.Ф.Исмаиловым и Д.Р.Ха-сановой (1984).

!<1атериалы обрабатывали методом вариационной статистики (по критерию Стыодента). При этом средние уровни общего X^S.^E^IgG--АТ, противодифтерийных, противостолбнячных, противококлшннх AI вычисляли до средним геометрическим показателям, выразенным в десятичном логарифме с последующим их переводом в числовые значения.

2.3. Схема иммунизации АБДС-М вакциной и АДС-Ы анатоксином

_дэгэй с аллепгяческой патологией (15, 16 , 23, 26. 29)

2.3.Г. Сравнительный анализ продукции специфических AT у детей с аллергическими заболеваниями и здоровых, привитых по обычной схеме АВДС-ГЛ вакциной и АДС-!.! анатоксином

Для выявления эффективности обычной схемы АЗДС-М и АДС-М вакцинации детей с аллергическим заболеваниями наш проведено сравнительное изучение продукция специфических AT у 120 детей с атоническим дерматитом и 30 здоровых в динамике.

Изучение содержания противодифтерийных, противостолбнячных и дротивококлшных AT в группе детей с атоническим дерматитом показало, что через 1,5-2 мес. после 2-ой дозы А2ДС-.М препарата они регистрировались соответственно в титрах, средняя геометрическая (СГТ) которых составляла 1:1130, 1:1175 и 1:20. После

введения 3-й дозы АКДС-М вакцины СТТ цротиводифтаржйных и противостолбнячных: AT практически не изменялась, а противококлвжсных AT -увеличивалась до 1:53 (р < 0,05). После ревакцинации АЯДС-М препаратом СГТ AT соответственно увеличивалась у всех детей до 1:2344, 1:2884, 1:83 (р < 0,05), независимо от тяжести течения заболевания.

У детей, привитых АДС-М анатоксином через 1,5-2 мае. после введения П дозы АДС-М анатоксина, противодифтерийные AT регистрировались в титрах 1:284, а противостолбнячные AT - 1:945. Посла ревакцинации СГТ AT соответствовала 1:897 и 1:1585 (р<0,05), серонегативные больные отсутствовали.

У здоровых детей специфические AT'как после первичной вакцинации, так и после ревакцинации указанными препаратами колебались в тех же 'пределах значений СГТ АГ."

Следовательно, у детей с аллергическими заболеваниями, привитых АКДС-М и АДС-1.1 препаратами по обычной схеме, вырабатываются защитные уровни AT аналогично здоровым детям.' Наш данные согласуются с результата:® А.А.Сохина с соавт. (1980), полученными при иммунизации детей из груди риска АЗДС препаратом. Интересен факт, что введение третьей дозы АЕОДС-М вакцины не привело к дальнейшему фиросту цротизедаютерийных и противостолбнячных AT в сравнении с таковым , регистрируемым после введения второй дозы препарата". Возможно, это связано с введением вакцины в фазу угнетения Т-кяеточяого иммунитета.' Кроме того, после введения второй дозы АКДС-М препарата, цротиводафтврийные и противостолбнячные AT обнаружены на такой se уровне, как у детей после второй вакцинации АДС-Г.1 анатоксином. Tkicoe содержание антитоксических AT является достаточным для поддержания иммунитета против дифтерии и столбняка до последующей ревакцинации.

TäKmi образом, ькшяо полагать, что при иммунизации детей с аллергической патологией АДС-М анатоксином достаточным является введение 2-х доз препарата с последующей ревакцинацией. Что гее касается АКДС-Li вакцины, то посла введения 2-х доз препарата, достаточных дяя создания полноценного антитоксического иммунитета, необходимо введение, коклшшй моновакщгаы с посдедущей ревакцинацией АДДС-1.1 препаратом. Такая схема позволит создать прочный цротивококлшный иммунитет и уменьшить антигенную нагрузку у вакцинируемого ре банка, способную привести к побочны:.! явле-

яиям от легких мастных реакций до вимуногенетических полиневрите и энцефалопатий (H.s.stici:i, тэзз).

2.3.2. Выбор вакцинного препарата (АИДС-М или АДС-М) для иммунизации детей с аллергическими заболеваниями, имевших в анамнезе сшптомы поражения нервной системы

До настоящего времени нет единого мнения о целесообразное® введения АКДС-М вакцины вышеупомянутому контингенту детей. Негативное отношение к применению А5ДС препарата вызвано тем,что ко] летный компонент отрицательно влияет на нервную систему, особенно у лиц с отягощенным неврологическим анамнезом (А.ШЗинченко и др., 1991; I.G.IUllcâap , 198?; H.C.Statler et al. , 1985). Однако освабогдение от вакцинации таких детей приводит к сохранении риска инфицирования коклюшем, который особенно тяжело протекает у детей первого года жизни (Н.И.Нисевнч!, .В.Ф.Учайкин, 1985; H.ûibinc , 1985). Возможно, вакцинация АКДС-М и АДС-М препаратами сопряжена с шньшш риском возникновения неврологических реакций, но в литературе данных о переносимости этих вакцинных препаратов детьми, страдающими аллергическими заболевания!,m в сочетании с симптомами поражения нервной системы, нет.

52 ребенка с атонически,î дерматитом, в возрасте 3,5-1 год, имеющих в анамнезе неврологическую симптоматику, констатированную невропатологом (см.табл.2), было иммунизировано АДС-М и АКДС-М препаратами после повторного заключения невропатолога и ЭХО-энцефалографаи (ЭГ) головного мозга.

Если учесть частоту возникновения отдельных симптомов на общее количество введенных доз вакцины, то неврологические реак щш (капризность, плаксивость, сонливость, вялость, нарушение сна, возбуждение, в том числе у одаого ребенка и снижение тону са мшц; в ногах) после введения АЗДС-М вакщшы регистрировались в 22 (46,8 случая:;. Посла введения АДС-М анатоксина они встречались ре.ае (з 18 /21 %/ случаях) и были менее шрагенными (р < 0,01). 1 здоровых детей указанные реакции не превышали I % случаев. Результаты ЗХО-ЭГ мозга показали, что введение АКДС-М вакцины детям о субкомпэнсирозанными неврологическими расстройства!,га сопровождается активацией признаков ликзерной дистензии (увеличение размеров аелудочнов, частоты пульсации и др.), боле

Таблица 2

Распределение вакцинируемых детей по неврологическим синдромам в анамнезе

Синдромы поражения нервной системы

Число вакцинированных _детей_

АКДС-Ы вакциной

АДС-М

анатоксином

1. Перинатальная энцефалопатия:

а) синдром поваленной нервно-рефлекторной возбудимости

б) синдром мышечной дистония

в) правосторонний гемипарез

г) левосторонний гемипарез

д) гипертензионно-гидроцефахьный синдром

е) задержка психомоторного развития

2. Гипертеязионно-гидроцефальннй синдром

3. Астеио-невротический синдром

4. Синдром вегето-висцаральной дисфункции

5. Абфективно-респираторше приступы на резидуально-органическом фоне

6. Минимальная мозговая дисфункция

7. Фебрильте судороги

Всего вакцинировано

Из них имели в анамнезе вспомогательные роды:

- ципцоше

- кесарево сечение

17

2

3

5

6 I

18

I I

23

2 4

14

4 I

2

1

2 34

I I

выраженной, чем при иммунизации АДС-М анатоксином.

Т&кш образом, наш данные свидетельствуют о том, что АДС-М анатоксин оказывает меньшее влияние на выраженность неврологической симптоматики при иммунизации детей с аллергической и неврологической патологией. Основный критерием для показаний к вакцинации таких детей АКДС-М препаратом сдуаит оценка неврологического статуса, а именно: полная компенсация неврологических синдромов и нормальные показатели ЭХО-ЭГ мозга.

При вакцинации АдЦС-М препаратом необходимо учитывать возраст прививаемого ребенка, поскольку детям старше 3-х лет А1ЭДС не

вводят . (I.A.Сягаева и др., 1986; Stewart Cardon , 1990).

Слабовыраиенше алларгические реакция возникали,по нашим да ным,у 10 (20,4 %) детей посла АЦДС-îi вакцинации и у 6 (7 %) -посла введания АДС-М анатоксина и не могут слузить основанием для прекращения введения этих препаратов; Возникновение симптомов раздражения нервной системы, таких как капризность, возбуждение, нарушение сна, после введения АКДС-М прививки, несмотря на использование сqдативных средств, является показанием к: переводу в се вакцинации на АДС-М анатоксина.

Резшируя вышеизложэнноа, следует отметить, что детям с аллергическими заболеваниями и с признаками поражения нервной системы предпочтительно проводить вакцинацию АДС-М' анатоксином по обычной схеме, а АКДС-М вакцину вводить по эгптдпоказаниям только в специализированных кабинетах и центрах по ваяцинопрофилактике.

2.3.3. Вакцинация против дифтерии и столбняка детей с аллергическими заболеваниями и нарушенным графиком введения АКДС-М препарата

Под наблюдением находилось 78 детей с аллергическими заболеваниями, которым в условиях поликлиники практическими врачами былг начата вакцинация АКДС-препаратом, но вследствие возникновения поствакцинальных реакций я осложнений, а также из-за частых обострений основного заболевания иммунизация была приостановлена. Независимо от времени обращения больных (6 мае. - 5 лет и более после последней вакцинации) мн проложили иммунизацию детей АДС-L анатоксином. В I группу включены 25 детей, получивших только I прививку АКДС-вакциной. Во П группу вошли 22 ребенка, вакцинированных двукратно АКДС-препарагом. Больше Ш группы (31 ребенок) были иммунизированы 3 дозами АКДС-лрапарата. Детям I группы был введен АДС-Li анатоксин, и у них курс вакцинации считался практически законченным. Затем через 6-9 мес. после иммунизации этих детей ревакщшщювали тем же препаратом. Детям П и Ш групп была проведена только ревакцинация АДС-Г.1 анатоксином.

Изучение уровня противодифтерийных и противостолбнячных AT в I группа детей показало, что они повышались соответственно до достаточно высоких цифр - СГТ AT от 1,0 до 1,6 Щ/мд (р > 0,05) и от 0,3 до 0,75 :.3/мл (р > 0,05), независимо от интервала мез-ду первой прививкой А1ЩС-закциной и последующ®! введением АДС-М анатоксина. Ревакцинация приводила к увеличении уровня противо-

дибтэршшых и противостолбнячных АТ - от 2,2-2,3 МЗ/мл (р > 0,05)' и до 1,8-3,1 ЫЕ/мя (р > 0,05) соответственно, серонегативные больные отсутствовали.

Ревакцинация больных. П и 1 труш также сопровождалась повышением содержаний специфических АТ, независимо от интервала, прошедпего после введения последней дозы вакцины.

Проведенные исследования позволяют констатировать, что детям, имевшим в анамнезе одну прививку АКДС-вакцияой, независимо от прошедшего после нее времени, достаточно ввести еще одну дозу АДС-М анатоксина с последующей ревакцинацией через 6 мае. Это положение введено наш в методические рекомендации (31).

2.3.4. Экстренная иммунизация детей с аллергической патологией до эпидемическим показаниям

Экстренную иммунизации против коклюша не проводят (Г.Ф.Ла-зикова с соавт., 1987).

Работа в очагах дифтерлйнейинфекции (1990-1991 гг.) показала, что все дети как в период ремиссии, так и при по до с трем течении болезни индивидуально могут быть вакцинированы против дифтерии. Тактика их иммунизации указана в методических рекомендациях (31).

С целью ускорения синтеза защитных титров противодифтерийных АТ наш была пересмотрены сроки проведения прививок (А1ЩС-М и АДС-М) в сторону уменьшения интервала манду I и П вакцинациями.-После иммунизации АДС-М анатоксином детей с интервалом 80-36 дней прогиводЕфтерийные АГ в тиграх менее 1:20 регистрировались в 7,9 % случаев, а умеренное обостроенш атонического дерматита наблюдалось в 5,3 % случаев. У больных, привитых АДС-М препаратом по обычной схеме, протизодифтерийные АТ в титре менее 1:20 выявлялись в 4,8 % случаев (р > 0,05), а умеренные обострения дерматита в 6,8 % случаев (р > 0,05). Противостолбнячные АТ у всех детей были обнаружены в титрах более 1:20. Аналогичные данные получены при АЙДС-М вакцинации.

Итак, уменьиение срока до I мес ма.зсду первой и второй прививками АДС-М анатоксина не влияет отрицательно на течение поствакцинального периода и формирование специфических АТ. Однако у детей, привитых АДС-п<1 препаратом при подостром течении дерматита или при коротком периоде ремиссии заболевания (1-2 мес), через 6 мес после второй вакцинации происходит достоверное сшгае-

ние 1е5~АТ к столбнячному и дифтерийному анатоксинам ш сравнен® со здоровой группой." Это необходимо учитывать при вакцинации детей в очагах дифтерийной инфекции, где, по-видимому, таким больным предпочтительно сократить период (менее 6 мае) между второй прививкой и ревакцинацией.

В условиях роста дифтерийной инфекции детей с аллергическими заболеваниями, получивших травму, мы иммунизировали АДС-М ан; токсином вместо АС-анагоксяна с учетом прививочного анамнеза.' Несмотря на то, что в АДС-М препарата концентрация столбнячного антигена в 2 раза меньше, чем в АС-анатоксина, такое количество столбнячного антигена, как показали наши исследования, достаточ^ но для поднятия уровня специфического иммунитета у детей, имевших I или 2 АКДС-прививки или АДС-М анатоксин. Вакш образом,мы одновременно привода к создании противостолбнячного иммунитета и к защите ребенка от дифтерийной инйеквдш,-

2.4. Клинические варианты течения шетвакцянального период-после введения АДС-М анатоксина и АКДС-М препарата у детей с аллергическими заболеваниями (1т2,3,5,7,20, 21, 22, 28)

Характер основных раакций у детей с аллергическими заболев ниями, привитых АДС-М препаратом по индивидуальной схеме, отражен в табл.3.

Таблица 3

Частота поствакцинальных реакций и осложнений у детей с аллергией, вакцинированных АДС-М анатоксином

Реакции и осложнения Процент выявления при вакцинации

вне ремиссии гши устойчивой здоровы ___решссжи_

1. Общие легкие и средние

< реакции 11,8 3,6 6,5

2. Сыпь, эритемагозные пятна 10,5 11,8 4,8

3. Инфильтраты мягких тканей 10,5 17,5 7,2

4. Умеренное обострение атонического дерматита 21,4

5. Приступы бронхиальной астмы гшсжояьшктавалышй синдром, отек Квинка, крапивница -

р > 0,05 р >0,05

2,4.1. Клиническое течение посгвакцияального периода у детей с атоническим дерматитом

Атонический дерматит является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста, тяжесть и длительность течения которого препятствуют проведению профилактических прививок в декретированные сроки (О.П.Попышева и др.", 1986; Л.А.Сигаева и др., 1986).

123 детям с атоническим дерматитом мы провели полный курс вакцинации АДС-М анатоксином, разделив их условно на 4 группы в зависимости от тянести течения атонического дерматита и периода ремиссии. I группа - 56 детей с подострим течением или с остаточными явлениями дерматита; П группа - 19 детей при ремиссии заболевания 1-2 мае.; Ы группа - I? больных при ремиссии заболевания 3-в иве.; 17 группа - 31 ребенок при ремипая 7 и более мес.

Детальный анализ клинического течения поствакцинального периода показал, что общие легкие и средние температурные реакции после введения АДС-'Д анатоксина возникали с одинаковой частотой у привитых как при короткой (соответственно 5,3 % - 1,8 %), так и при устойчивой ремиссии агонического дерматита (6,5 % - 1,8 %).

Аллергическая сыпь, эритематознне штна в 1 гр. возникали у 17,9 % больных, во Пи I группах они регистрировались почти одинаково в 10,5 * и в 11,8 % случаев, тогда как у больных, иммунизированных при устойчивой ремиссии, возникновение сыпи не отмечалось.

Инфильтраты мягких тканей на месте введения вакцины размером до 5 сад развились у детей П и Ш групп в 10,5 % и 17,6 % случаев соответственно.

Общие легкие и слабовыраженные аллергические реакции возникали в течение I недели после введения АДС—¡Л анатоксина и были непродолгителъными (от I до 3-4 дней).

7 детей, вакцинированных при устойчивой (1-2 мес.) ремиссии заболевания, в том числе и при подострои течении кожного процесса, умеренные обострения дерматита возникали соответственно в 10,5 ,5 и 21, 4 % случаев и сохранялись в течение 1-3 недель.

Медикаментозная терапия, назначенная в зависимости от тя-гести течения и периода ремиссии основного заболевания, в процессе иммунизации АДС-М препаратом способствовала снятию поствакцинальных обострений в короткие сроки, а такае достижению положительной данашки течения кожного процесса у 70 % детей.

Эффект от назначенной терапии был очевиден, особенно при последующей ревакцинации, проводившейся через 6 мес.' Только у одного больного I группы возникло умеренное обострение заболевания, продолжавшееся до I недели.' Яри этом после завершения полного курса иммунизации ни в одном случае не регистрировалось ухудшение основного заболевания по сравнению с предвакцинальным состоянием.

2.4.2. Клиническое течение поствакцинального периода у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом

Существующие инструкции и методические рекомендации (МЗ СССР, 1987) поверхностно и неопределенно рассматривают вакцинацию ДЦС—M анатоксином дэтей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом, в связи с чем врачи до настоящего времени не рискуют иммунизировать данный контингент. В случае заболевания дифтерией исход непредсказуем , так как таким детям невозможно применить общепринятую тактику лечения в связи с высокой чувствительности) к белковым препаратам и к противодифтерийной сыворотке.' Поэтому единственным способом защиты от дифтерии остается иммунизация АДС-М или АД препаратом больных по индивидуальному графику.'

Под наблюдением находилось 69 детей. Из них 30 больных страдали астматическим бронхитом, а 39 - бронхиальной ас стой: у 18 набзадалась атоническая форма, у 20 - смешанная, у I -инфекционно-аллергическая форла.

Перед началом вакцинации АДС-Н анатоксином дети были распределены: I группа - 10 больных с неустойчивой ремиссией болезни (до I мес.) или дети с наличием свистящих хрипов в легких, П группа - 12 детей при ремиссии заболевания продолкитальностьэ от I до 2 мес., Ш группа - 15 детей при ремиссии заболевания от 3 до 6 мес., 1У группу составили 32 больных, вакцинированных при ремиссии ? и более мэс. посла последнего приступа бронхиальной астмы и астматического бронхита.

Клиническое наблюдение за больными показало, что ни в одной группе детей не возникло приступов астан в поствакцинальном периоде. Измерение бронхиальной проходимости у 39 больных (старше 5 лет) в течение полного курса иммунизации АДС-М анатоксином подтвердило, что вакцинация не приводит к обострению основного заболевания, дазе если имеются явные или скрытые явления брояхо-

спазма; К тому же наблюдается положительная: динамика нарастания значения максимальной вентиляции легких (от р < 0,05 до р<с 0,001) после каждой вакцинации.1

Общие легкие и средние реакции регистрировались у 6 (8,7£) больных, слабоБыражанвые аллергические сыпи - у 2 (2,9 $) больных, местные инфильтрата (размером 5x5 см) - у 3 (4,3 %) детей, сочетание общих и местных реакций - у 2 (2,9 %) детей. Они возникали независимо от периода ремиссии заболевания и соответствовали таковым при вакцинации АДС-М препаратом у здоровых детей.

Назначенная терапия в поствакцинальном периоде, проведанная с уча том данных спирографии и шэшотахохрафш, не только предупреждала развита повторных приступов бронхиальной ас талы, но и способствовала нормализации нарушений функции бронхиальной проходимости в течение более б мае у 7 (58 %) больных, у которых перед началом иммунизации выявлялись обструктивные явления в бронхах;

2.4.3. Клиническое течение поствакцинального периода у детей с дермореспираторным синдромом (бронхиальная аеяла в сочетании с агонически,I дерматитом)

Согласно рекомендациям ВОЗ дети с дарморзспираторным синдромом на подлежат освобождению от введения АДС-М анатоксина ( УЛс1у Ерхйет.нес., 1988; ЬЮТ , 1988). В нашей стране существует иной взгляд на эту проблему, и в результате больные остаются незащищенными от дифтерии и столбняка (В.П.Брагинская, А.Ф.Соколова, 1990; Л.А.Фаворова и др.", 1988).

Мы вакцинировали 57 детей с указанной патологией. I группа из них составила 25 больных с подострим течением или наличием остаточных явлений агонического дерматита при ремиссии бронхиальной астмы более I мае.; П группа - 13 детей с подострим тачанием атонического дерматита и сохранением обструктивных изменений (в бронхах); И груша - 19 больных с атоническим дерматитом и бронхиальной астмой цри ремиссии более I мае;

Результаты проведенных исследований позволили установить, что частота возникших общих легких реакций во всех 3-х группах детей регистрировалась в пределах от 2,7 % до 8,7 % случаев; аллергические сыпи, эритематозные пятна обнаружены в пределах от 4,3 % до 10,8 % случаев; инфильтраты мягких тканей -

от 2,2 % до 5,4 % случаев; сочетание общих и аллергических реакций - в 2,7 % случаев; умеренное обострение атонического дерматита возникало у 15,2 % детей Г группы, 4,2 % больных П группы и 2,7 % детей Ш группы. ОРВИ с астматическим компонентом наблюдалось у 8,7 % привитых детей.

Следовательно, возникшие реакции и осложнения не отличались по частота от выявленных при иммунизации детей с атоническим дерматитом или с бронхиальной астмой.

Умеренные обострения атонического дерматита тагосе на были продолжительными (1—2 недели), а обструктнвные явления в бронхах, выявленные на фоне ОРВИ, исчезали по мере выздоровления ребенка через 1-1,5 недели.

По данным спирографии установлено нарастание максимальной вентиляции легких в поствакцинальном периоде.

Следует отметить, что на фоне медикаментозной терашги после завершения вакцинации у 40 % привитых детей удалось восстановить бронхиальнуэ проходимость.

"Вами ойразом, нами показано, что больные с дэрмореспиратор нам синдромом не представляют риска для иммунизации их АДС-М препаратом. Вакцинация может проводиться как цра подостром течении дерматита и наличии явлений бронхоспазма, так и при ремиссии основного заболевания. При назначении лекарственной терапии следует иметь в виду, что в первом случае чаде могут наблюдаться обострения атонического дерматита в поствакцинальном периоде, а присоединение ОРВИ способно вызвать обструктивннй синдром.

2.4.4. Клиническое течение поствакцинального периода у детей с поляинозом

Поллиноз играет существенную роль в структуре аллергических заболеваний у детей. Несмотря на огромное количество работ, до-священных изучают поялиноза у детей,до настоящего времени проблеме вакцинации их удалялось мало внимания. Б существующих рекомендациях указывается только на то, что таким детям моано проводить АДС-М вакцинацию вне сезона обострения заболевания. Но нередко поллиноз сочетается с другими формами аллергии, которые затрудняют проведение вакцинации по указанному принципу. Кроме того, проведение профилактических прививок мокет совпадать с периодом предсезонного курса специфической гяпосенсибзлизации, которая сама по себе требует напряжения иммунной системы ребанка.

3 таких случая нередко вакцинация откладывается, и ребенок выпадает из календаря обязательных прививок на неопределенный срок, оставаясь незащищенным перед инфекцией.'

Мы вакцинировали АДС-М анатоксином 58 больных поллинозом. У 25 из них поллиноз сочетался с дермореспирагорным синдромом; у 16 - с бронхиальной астмой ж астматическим бронхитом; у 4 -с атонически!.! дерматитом; у 5 - с отеком Квинке и крапивницей, и только у 8 детей поллиноз протекал самостоятельно.Вакцинацию проводили в летне-осенне-зимний период.

В течение всего вакцинального периода общие легкие реакция с повышением температуры до 37,8 °С наблюдались у 5,2 % детей. Оплачены единичные случаи (1,7 %) легкого возбуждения детей, возникновения аллергической сыпи, инфильтратов мягких тканей. Сочетание общих и аллергических реакций регистрировалось у 3,4 % детей. Реакции возникали в первые дня после вакцинации и сохранялись от I до 3-х дней. У 5,2 % больных поллинозом в сочетании с подострим течением атонического дерматита на 2-ой день после иммунизации развилось умеренное кратковременное обострение дерматита. У 8 % детей с дермореоператорным синдромом в сочетании с поллинозом возникли приступы бронхоспазма на фоне ОРВИ и умеренное обострение дерматита, связанные с контактом с живогныыи .

Яосле вакцинации детей на фоне назначенной медикаментозной терапии с целью профилактики ожадаемнх сезонных обострений у 82,8 % больных удалось предотвратить клинические проявления поллиноза.

Мы подобрали группу из 8 детей, у которых через 1,5 мес. после ревакцинации была проведена предсезонная специфическая гипосеисибилизадия в течение 1-1,5 мес. Определение антитоксических АТ в сыворотке детей перед началом курса лечения лечебными аллергенами и спустя 1-1,5 мес. после его завершения показало, что противодифтерийнне и противостолбнячные АТ выявляются почти в тех зе титрах. Следовательно, специфическая гидосенсяби-лизация не приводит к сншйнпш уровня антитоксических АТ.

2.4.5. Клиническое течение поствакцинального периода у

детей, тлевших в анамнезе отек Квинке, крапивницу

Наличие в анамнезе анафилактических реакций у детей, как правило, настораживает медицинский персонал при решении вопроса об ищу ни-

зашга их,а такие дети не охватываются прививками.

Нами вакцинировано АДС-М анатоксином 42 ребенка с данной патологией. Из них у 10 отек Квинке и крапивница сочетались с дерматоресшзраторным синдромом; у 14 - с атопичаским дерматитом; у 4 - с поллинозсм; у 2- с неврологическом симптоматикой; у 2 -с инфекцией мочевыводящих путей, а у 6 детей отек Квинке и крапивница развились без сочетания с другими заболеваниями.' I группу составили 6 детей, вакцинированных при ремиссии отека Квинке и крапивницы длительностью от I недели до I мае.; П группы - 12 детей, вакцинированных при ремиссии от I до 3-х мое.; 1П группу - 24 больных, иммунизированных при ремиссии более 3-х мес.

Клиническое наблюдение за детьми в поствакцинальном периода (6 мес,- I год) показало, что ни в одном случае не наблюдалось повторного возникновения отака Квинке и крапивницы.

Исключение составил I ребенок, у которого развился отек лиц; в результате контакта с причиннозначимым аллергеном (рыба), сохранявшийся в течение 12 часов. Это случилось накануне введения второй дозы АДС-М анатоксина.' Учитывая, что этот ребенок (2г.5 ни был из очага дифтерии, т продолжили вакцинацию через 12 часов посла исчезновения отека. Поствакцинальный период протекал без реакций.

Несмотря на то, что больных иммунизировали в разные сроки после исчезновения отека Квинке (или крапивницы), мы не выявили различий в частоте возникновения общих или аллергических реакций меаду группами этих детей в сравнении с другими нозологическими формами аллергических заболеваний.

2.4.6. Клиническое течение поствакцинального периода у детей, имевших побочные реакции на другие вакцинные препараты

Наличие в анамнезе ребенка побочных реакций и осложнений на введаниэ вакцинных препаратов приводит к категоричному отказу родителей от предложения иммунизировать детай. Недостаточная осведоглленность родителей и медперсонала по вопросам вакцинопро-филактики, слабая подготовка врачей в тактика проведения иммунизации подобных случаев, способствуют снижению уровня охвата вакцинацией данного контингента детей (Е.Г.г2арафонтова, Р..'¿.(бурная, 1986).

Под наблюдением находилось 60 детей, имевших в анамнезе реакции и осложнения после введения АКДС-вакцнны и АДС-М анатоксина. I группу составили 34 ребенка, с реакциями и осложнениями аллергического характера (анафилактический шок - I, коллаптоид-ное состояние - 2, обострение агонического дерматита - 10, приступ бронхиальной астмы - 7., отэк Квинке - I, крапивница - 2, гиперемия,.инфильтрат мягких тканей - 4, аллергическая сыпь - 6, сочетание аллергических и общих реакций - 5). Я группу составили 8 детей, имевших в анамнезе реакции и осложнения неврологического генеза (возбуждение - 3, парез нихних конечностей - I, посттравматический неврит (инъекционный) - 2, энцефаллчаские реакции - 2). Ш группу составили 18 детей, имевших в анамнезе общие реакции, связанные с повышением температуры тала (до 37,5 °С - 1,до 38,5 °С - 8, до 40 °С - 9).

После введения АДС-М анатоксина общие легкие и средние реакции регистрировались у 8 (9 %) детей. Умеренные неврологические реакции в виде возбуждения, капризности проявились у 2 (2 ?») детей. Аллергическая сыпь возникла у 2 (2 %) больных. Гиперемия мягких тканей развилась у 2 (2 %) детей, а инфильтраты отмечались у 3 (3 %) больных. У одного мальчика (I %) выявлено сочетание общей средней реакции с инфильтратом мягких тканей. Указанные реакций возникли в первые дни после вакцинации и сохранялись в течение 1-3 дней.

Следовательно, клиническое наблюдение за привитыми детьми показало, что ни в одном случае после введения АДС-М анатоксина на отмечалось развития необычных, чрезмерно сильных реакций и осложнений, в том числе у ребенка с анафилактическим шоком в анамнез Последнее может говорить о том, что антигены, вызвавшие шок, не входили в состав АДС-М препарата.

2.4.7. Клиническое течение поствакцинального периода у детей с атопнчаскам дерматитом после введения АЗДС-М вакцины

Детей с проявлениями истинной экземы, атопического дерматита с первых месяцев кизни на практике обычно вначале вакцинируют против полиомиелита, а с I года, в случае исчезновения проявлений на кояа, их иммунизирует АКДС-М препаратом. Однако редко удается до I года купировать явления дерматита, поэтому врачи

предпочитаю? попользовать для вакцинации АДС-М анатоксин.

Вакцинация АДДС-М препаратом наш проведена у 45 детей -с -атоническим дерматитом в возрасте от 3-х мес. до 3-х лат." Из них 19 детей были привиты АКДО-М препаратом при подостром течении или наличии остаточных явлений дерматита; 12 детей - при' периоде ремиссии заболевания 1-2 мес.; 14 больным вакцинацнл проводили при ремиссии 3 и более мае;

Клиническое наблюдение за привитыми детьми установило, что АВДС-М вакциной могут быть иммунизированы дети как в периоде ремиссии, так и при подостром течении дерматита, только по индивид аяьному графику. Умеренные обострения дер,шита нами наблюдались с одинаковой частотой (от 4,3 % до 8,6 %) независимо от статности введения вакцины." Возникшие обострения были кратковременными (от I до 2-х недель) и.не служили основанием для прекращения вакцинации.

Неврологические реакции (возбуждение, капризность, плаксивость, нарушение сна) наблюдались в 12,9 % случаев после каждого введения вакцины. 7 6 (16^) детей курс вакцинации АДЦС-М препаратом не был завершен в связи с выраженностью указанных симптомов. При этом у двоих из них цри хотъбе отмечалась боль в ногах в течение 2-х дней. Детальный анализ показал, что выракен-ность неврологических реакций зависит от неврологического анамнеза. На«,® оялвчено, .что 2 из этих детей родились путем кесарева сечения, однако они, как и остальные, были сняты с учета невропатолога. Тяжесть неврологических реакций нарастала после каждого введения вакцины. Это следует принимать во внимание для своевременного предотвращения развития побочных реакций и осложнений.

Резюмируя вышязлоаенное, можно сделать заключение, что АЗДС-М вакцинация детей с аллергической патологией, проведенная даже на фоне медикаментозной терапии,представляет определенный риск. Однако он связан не с возможность» развития выраженных аллергических реакций и осложнений, а с возникновением: неврологических реакции, особенно у лиц со скрытыми симптомами поражения нервной системы или с наличием их в анамнезе, на что обратили внпманла ж другие азторы (А.П.Зинчзкяо и др., 1991; З.Зье-ЬХег ПаггАзоп. е1; а!., 1335)-

Ваяно отметать, что благодаря комплексному лечению больных

в период вакцинации была достигнута клиническая ремиссия ила улучшение течения дерматита у 16 (84 %) из 19 цривитых детей АХДС-1Д препаратом. Следовательно, наблюдаемые наш неврологические реакции не имеют прямой связи с аллергическими заболевания}.®. По-видимому, технология производства вакцинных препаратов, содержащих коклюшный компонент, нуждается в усовершенствовании для уменьшения частоты поствакцинальной неврологической симптоматики.

2.5. Показатели гуморального и клеточного иммунитета у детей с аллергической патологией в процессе вакцинации АДС-М анатоксином (4, 9, 18, 30)

2.-5.I. Динамика синтеза иммуноглобулинов, продукции специфических AT, изменения общей численности Т-лимфоцитов и концентрации ЦИК

В ряде работ изучены показатели гуморального и клеточного иммунитета у здоровых доноров в процессе ревакцинации АДС-М анатоксином (Н.А.Краснова и др.", 1983, 1988; Н.М.Максимова, 1992). В свою очередь, у детей с аллергической патологией выявлен цег лый ряд изменений этюс показателей вне связи с вакцинальным процессом и по сравнению со здоровыми: снижение уровней les , IgA с повышением концентрации IgS и Ie'A (лъйо Hoaiouez ¿»seino o-t al. , 1988), снижение Т-клеточного иммунитета и дисбаланс субпопу ляп^й Т-дамфоцзтов в результата уменьшения Т-суцрессоров (А.А.'Эабова И др.', 1988; Aquilar Angels Banuel et al., 1987), достоверное снижение показателей трансформация'лимфоцитов, стимулированных ФГА, с одновременным повышением спонтанной РБТИ (В.Д.Дука и др., 1988).

В доступной литературе нам не удалось обнаружить работ, в которых изучались показатели состояния иммунной системы у детей с аллергическими заболеваниями в динамике всего вакцинального процесса.* В этой связи мы обследовали 32 ребенка с аллергическими заболеваниями в периоде ремиссии и 16 практически здоровых детей до введения вакцины и в поствакцинальном периоде.

После введения I и II дозы АДС-М анатоксина, а также после ревакцинации у детей с аллергической патологией не обнаружены выраженные фазные изменения в синтезе иммуноглобулинов î.î, G, А. Концентрация 1СЕ повышалась кратковременно лишь после ревакцинации. Это могло быть связано с дисбалансом концентрации ишуногяо-

буяинов перед началом курса вакцинации, который характеризовался повышением уровня З^В в сочетании с высоким содержанием ил

Однако, выявленные изменения в концентрациях иммуноглобулинов не отражались на продукции специфических А?, После второй вакцинации у 94 % привитых детей выявлялись противодифтерийные и противостолбнячные АТ, СГТ которых соответственно составляла 0,38 МЕ/мя и 1:304,8, Реваетщнирувдая доза АДС-М анатоксина привела в 100 % случаев к приросту противодифтерийных АТ до 1,2 МЗ/ь а противостолбнячных - до 1:2326,3, как у здоровых детей."

Исследование концентрации ЦЖ у наблюдаемых групп детей докг зало ее повышение чэрез 7-10 дней после второй вакцинации (до 59,9+3,6 ед, р < 0,05) и ревакцинации (до 42,8±6,7 ед, р < 0,05) с возвращением к исходному уровни спустя 1,5-2 мес. По данным Е.гг1йе1 еъ а1. (1979) нарастание содержания ЦИК сопровоядает-ся повышением уровня антитоксических АТ.

Изучение динамики изменения количества Т-лимфоцитов после введения I и П дозы АДС-М анатоксина выявило несущественное снижение их в посгвакцинальном периоде с возвращением к исходному уровню через 1,5-2 мае. При ревакцинации наблюдалась аналогичная динамика уменьшения числа Т-лимфоцитов с достоверным их снижением Однако эти изменения вйсили транзиторный характер и находились в допустимых пределах нормы. У здоровых детей обнаруживалась сходная динамика изменения количества Т-лимфоцитов, причем нормализация их уровней была бйлее интенсивной.

Следовательно, сдвиги в общем пуло Т-клаток в процессе вакци нации АДС-1.! анатоксином детей с аллергическими заболеваниями носят тр?лзиторный не специфический характер и сопутствуют формированию специфического поствакцинального иммунитета (Н.А.Краскина и др., 1983; Н.Т.ЗЬхонова и др., 198Г; С.Епк et а1. , 1980; С. То1опе et а1., 1983).

2.5.2. Продукция противодифтерийных, противостолбнячных АТ цри различной продолжительности ремиссии аллергических заболеваний

Исследование уровней гфоютодифтерийных и цротивостолбнячшх АТ через 1,5-2 мес после завершения второй вакцинации у детей с атоническим дерматитом и бронхиальной астмой (табл.4) позволило констатировать одинаковую выраженность специфического иммунитета как у детей с продолжительной ремиссиай основного заболевания, '

Т&бющв. 4

Содер.жаниз антитоксических АТ (в РИГА) у детей с атоническим дерматитом (I группа), а также бронхиальной асшой и астматическим бронхитом (П группа) после вакцинация

АДС-М анатоксином

Группы Продолжи- Кол-во приви- тельность иссле-тых ремиссии дова-детай забояава- ний _ния _

Поело второй вакцинации СГТ АТ (р = 95 Я) дифтерии.

столбняка

Кол-во исследований

После ревакцинации

СГТ АТ (Р а 95

дифтарш

столбняка

I С подострим 27 1:25(150-398) 1:631(457-871) 16

течением

П С наличием об-12 1:126(38-417) 1:681(316-1259) 12

структивных

явлений в

бронхах

I 14 1:316(115-871) 1:1259(692-2291) 20

1-2 Мао

п 12 1:316(132-661) 1:1259(794-1995) 16

I 3-6 мае 16 1:251(110-575) 1:501(219-1148) 16

п 12 1:200(158-251) 1:1000(501-1995) 14

I 7 мес.и более 17 1:158(100-251) 1:631(347-1148) 16

п 20 1:100(58-174) 1:251(112-575) 26

1:1000( 501-1995)56 I:

1:794(363-1738) I;

1:794(603-1047) I:

1:631(380-1047) I:

1:794(398-1259) I:

1:398(174-912) I;

1:1585(1148-2188)* I:

1:794(398-1585) I:

1585(794-3162) 1000(794-1259)

1585(955-2630)

1995(1445-2754)

1259(912-1738)

1585(821-2884)

1585(794-3162)

1995(1259-3162)

Примечание: х- р < 0,001

так и у больных с подострим течением болезни, независимо от нозо логической формы заболевания. Последующая ревакцинация АДС-М ана токсином способствовала значительному повышению уровня противодифтерийных АТ (р < 0,001) только у детей с атоническим дерма гитом, привитых как при подостром точении заболевания, так и при ремиссии в 7 мес. и более.

Выявленным несущественным различиям в продукции специфических АТ меяду группами детей не следует придавать особого значани так как у всех больных, независимо от тяяести течения основного заболевания, специфические АТ продуцировались в защитных титрах, способных предотвращать развитие дифтерийной и столбнячной инфекции.

Медикаментозная подготовка детей в процесса вакцинации не подавляет синтез антитоксических АТ, поскольку не обнарукено достоверных различий маяду показателями у больных, получивших интенсивную лекарственную тарапив на вась париод иммунизации (дети с подострим течением заболеваниями больных, получавших один из антшедиаторных препаратов (дети о продолжительной ремиссией в 7 мес. и болаа).

Сходная динамика продукции противодифтерийных и противостолбнячных АТ зарегистрирована у детей, страдающих дермораспи-раторным синдромом, поллинозом, отеком Квинке и крапивницей, а также у больных, имевших в анамнезе побочные реакции на другие вакцинные препараты.

2.6. Динамика синтеза 1^-Е - -АТ к антигенам коклюшной вакцины, дафтерийному и столбнячному анатоксинов, а такаэ общего у г специфических 1еЗ-АТ к яевакцинальным антигенам после введения АдДС-М и АДС-М препаратов (14, 24, 29)

2.6.Т. Определение ^с-г^-дт к кошхоненгаы коклюшной вакцины после введения АКДС-М препарата

Некоторые авторы полагают, что АдЦС-вакцинацто детей с отягощенным наследственным аллергологическим анамнезом следует проводить не в младенческом возрасте, а позднее, во избе;канйе атонической сенсибилизации ( х.о.Чагпсг, 1988), так как цельнокле-точная коклюшная вакцина обладает способностью стимулировать синтез 1&3 з 9 ? привитых детей из данной группы (А.с.',7аг<11ау;,

a.Partou f IS8S). В то se время в раннем возрасте, до I года, дети могут инфицироваться коклюшем, который протекает тяжело, с осложнениями, и приводит к еще более выраженной сенсибилизации организма (У 65 % заболевших) ( S.üedeaslroe, B.Bjorktén et al 1989). Изучение свойств коклшного токсина позволило установить, что специфическая стимуляция Ig3 коклшной вакциной осуществляется за счет ее экзотоксина ( a.Ishizaka, U.Iwata et al., 1985). Коклюшный токонн, кроме того, может действовать и как , цротектившй антиген, икгугщрувщий образование igG -АТ (i,:.r-it-tnan, 1304).

Несмотря на большое число публикаций, посаященных вакцияо-црофилакиике коклюша, исследованию иммунного отзета, в том числе З^Б-обусловденного, на вводимый вакцинные антигены у детей с аллергической патологией не уделялось должного внимания.

Изучение динамики синтеза общего I&-3 и i^G- и IgS-AT к антигенам коклюшного микроба, обладающего наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами, ш провали у 49 детей ,с аллергической патологией, иммунизированных АДЗС-М вакциной по индивидуальному графику.

I группу составили 2S детей, страдающих только аллергической патологией (атонический дерматит, истинная экзема), из которых у 6 в поствакцинальном периоде развилось умеренное обострение дерматита в течение 1-3 недель. Ревакцинация была проведена у 18 детей данной группы. У 18 детей (П группа) аллергические заболевания сочетались с синдромами поражения нервной системы в 'фазе компенсации к субКо:шаксащ1и (перинатальная энцефалопатия, гилер-тензионно-гидроцзфальшй синдром). И группу составили 5 детей с аллергическими заболеваниями, перенесших ранее атипичную фор:.::' коклша, что было установлено ляпъ перед началом вакцинации.3 17 группу вошли 7 детей, обратившихся за консультацией после возникновения неврологических реакций (возбуждение, капризность, плаксивость, нарушение сна).позыиенпя температуры тела выше 38,6 °С, развития пареза нижних конечностей на короткий срок посла вакцинации (у 2 детей). Контролем послужила группа здоровых детей (7 человек). Возраст детей колебался от 5 мес. до 2 лет 5 мес.

Результаты исследования позволили установить, что вакцинация здоровых детей ж больных аллергическими заболеваниями АЗДС-М препаратом сопровождается интенсивной продукцией IgG-АТ к КТ, OTA, ЛПС коЕлапной вакцины (рис.1,2). Аналогичная динамика про-

РИС 1. СОДЕРЖАНИЕ I5C - AI * ХВМШЕНШ ШЛКШВЯЙ ШЦИИЫ В ПРОЦЕССЕ ВАКЦИНАЦИИ АКДС-М ПРЕПЙ! ДЕ1ЕЯ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (1ГР-1 H БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗЙЕШАШМИ, ПЕРЕКИПИ ИШШВ ООРМУ КСЫ1ШЙ Oll rpJ

Irp. ССД-»! ГР.

1-КТ 2-ФГЯ 3-ЛПС

igG

<Е8.оп.)

0.90 0,750.60 0.45-O.iOH 0.15

vjflkflc-m

V2flKflC-M

v3 йкдс-м

7-10 45-60 7-10 45-60

ДНИ по

6 икс.-МКЦИН1

3

РИС 2 ЩЕРШИЕ IgG-Aï X КОМПОНЕНТАМ !ШШШ1(Ш ВАКЦИНЫ 8 ПРОЦЕССЕ ВАКЦИНАЦИИ АХДС-М ЕРЕМ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОАЕШНЯМЙ В СОЧЕТАНИИ С СИНДРОМАМИ ПОРАЖЕНИЯ SEPS8QR СИСТЕМЫ (ИГР.) И ЗДОРОВЫХ 1Ш1Р0АЫ

m - КОНТРОЛЬ É=3-!!rp. 1-КТ 3-ЛПС

дукции i£G -AT была отмечена ранее яри иммунизации здоровых детей и свидетельствовала об идауногенности этих клеточных компонентов КОКЛЮШНОГО микроба (L.A.Asiiwarth., 1.1.Irons et al., 1963).

Несмотря на сохранение аллергически измененной реактивности у детей, АКДС-М вакцинация привала только к кратковременному повышению уровня общего I¿:E.

У детей с аллергическими заболеваниями,иммунизированных корпускулярной вакциной в составе АКЦС-I»! препарата,как в контрольной группе практически здоровых,на выявлено нарастания IgE-AT к КТ (рпс.З). . Эти результаты согласуются с данными s.Hedenskog et al. (1989), касающишсн иммунизации здоровых детей АВДС-вакциной, тогда как при введении бесклэточной коклюшной вакцино , содержащей экзотоксин, у них было отмечено увеличение IgE-AT.

Нами так&а обнаружено увеличение содержания IgE-AT к ФГА в течение короткого срока после первой вакцинации на фона интенсивной популяции ico -AT к этому же антигену.

У больных, страдающих аллергическими заболеваниями и тлеющих в анамнезе неврологическую симптоматику (П гр.), выявлена интенсивная продукция специфических IgE-AT к Ж1С коклюшного микроба в сравнении с другими группами детей.(рис.3). Можно полагать, что в данном случае Д1С уже после I прививки АКДС-М препарата усиливает 1£3-АТ ответ sa счет перекрестно-реагирующих антигенов ЛПС грамотрицатаяьных бактерий и JHIC коклюшного микроба ( н.ногру et al. , 1976). Значительное увеличение 1еЕ-ответа к ЖС после П прививки монет быть обусловлено,к тому se,его ми-тогенным эффектом.

Особый интерес представляла 1У гр. больных с побочными неврологическими и общими сильными реакциями, у которых уровни общего IgS как и i~G -AT были низкими, но последние находились в пределах защитных титров.

Несмотря на то, что у 6 детей возникли умеренные обострения атонического дерматита после введения АЗДС-М вакцины и повысилось содержание общего I¿E, igG -AT к КТ, уГА, ЖЕ продуцировались у них почти на том же уровне, что и у больных'с неослабленным течением поствакцинального периода. По-видимому, активация синтеза общего 1-Е под влиянием неспецифического действия вакцины не изменяет существенно продукцию цротективных AT. Такой эффект отмечался и после ревакцинация, где на фоне некоторого нарастания общего I¿3 специфические Icg -AT вырабатывались в высоких титрах.

14.0

12.С 10.0 в.О 6.0 4.0 2.0

О

1»1 ЛКДС-М

чг якдс-и

и3 ЯКЛС-М

45—60

7-10 45-60

7-Ю 45-60

ПОСЛЕ

Т вакцинации

нее.

ГНС.], шинпцм 1|Е-1Т X НМПШНКМ КШСШ ШЦШ I «РЩСП Ш1<111ЕП11 И£С II №ЮШМ С 1ШГШШ11 ЗАШШШМ» I ШЕТЯШ

с ещмшии чгшчя кмня ншш ш т I шпп» яншш

Заслуживает внимания, на наш взгляд, го, что у детей с ал лергическиш заболеваниям (I гр.) синтез -АТ через 1,5-2 мае. после введения И дозы АЩС-М вакцины нике, чем спустя' 6 мес., р с 0,02 (рис.1). Возможно, что фаза угнетения функции Т лимфоцитов после второй вакцинации более иродолеттельная и Ш дозу АВДС-М препарата следовало бы вводить через 60 и боле дней после цредыдущей прививки.

Представляет интерес Ш группа детей с выявленными высоким довакциналънши уровнями ^ -АТ ко всем изучаемым компонента коклюшной вакцины (рис.1)'; Исходя из данных литературы (Н.В.Цв

кова И др;, 1987; Т. ЗЪго££оНп1 ет е1. , 1989; 0.2ас1сг1ззсш е-Е аХ. , 1988) и на основании анамнеза модно полагать, что эти дети перенесли атипичные формы коклюша. Вопрос о проведении вакцинации у таких детей оставался открытым, так как не известна продолкательяость сохраняющегося постинфекционного иммунитета после атипичных и стертых форм коклюша. Нарастание црогективанх 1£0 -АТ к КТ и ¿ГА в этой группе больных после введения второй дозы АдДС-М вакцины с сохранением их на таком же уровне и после взедения Ш дозы вакцины указывает на то, что игл было достаточно для иммунизации 2 доз вакцины. Введение Ш дозы АНЕС-М вакцины тем более нежелательно, поскольку после нее мы обнаружили увеличение 16В-АТ к КТ, а концентрация общего 3^3 в течение всего вакцинального периода значительно превышала таковую у детей, не переболевших коклишни.

Таким образом, введение коклюшной вакцины детям с аллергическими заболеваниями с не отягощенным неврологическим анамнезом на фоне антимздиаторной терапии не приводит к продукции специфических к вакцинным антигенам ЗУЗ-АТ. Выявленное увеличение синтеза общего 1еВ является кратковременным, и после завершения курса иммунизации оно достоверно не отличается от исходного. В то же время в этой группа детей вырабатываются высокие уровни 1еО -АТ к основным компонентам коклюшной вакцины. Возникающие умеренные и выракенные неврологические реакции, а такке общие сильные реакции в поствакцинальном периода у детей без медикаментозной подготовки сопровождаются низкой продукцией

-АТ, хотя и в защитных титрах. Умеренное обострение атонического дерматита не оказывает влияния на синтез -АТ. Вакцинация детей с сочетанием аллергических заболеваний с отягощенным неврологическим анамнезом приводит к выработке 1£3-АТ к Ш1С коклшного микроба. При сомнительном анамнезе в случаях перенесения атипичных и стертых форм коклюша целесообразно перед началом иммунизации определить -АТ к одному из компонентов коклюшой вакцины для принятия правильной тактики иммунизация.

2.6.2. Синтез 1ь2, -АТ к дифтерийному и столбнячному анатоксинам в процессе вакцинации АДС-М препаратом

Первое сообщение об Т^З-ответе к дифтерийному и столбнячному анатоксина'.: появилось в 1977 г. ех а1. ). Было по-

казаяо, что у подростков и взрослых, страдающих бронхиальной ас мой и аллэргическпм ринитом, чарез 10-21 день посла ревакцинаци АДС-М анатоксином вырабатывались Ig3-AT к дифтерийному и столбя ному анатоксинам, которые сохранялись на высоком уровне в течение 2,5 мес.'1, а в отдельных случаях более 1,5 лат.' У здоровых лиц в посгвакцинальном периоде продуцировались IgE-AT только к дифтерийному анатоксину.1 Авторы не обнаружили взаимосвязи между нарастанием концентрации IgE и leß -AT к вакцинным аллергенам и зависимости между наличием указанных AT и возникновением общих или мастных реакций ( T.LIatuhaa, K.Iireganä , 1982)'. В то же в£ мя существуют работы, где отмечена высокая корреляция между интенсивной продукцией антитоксических igG -AT к дифтерийному и столбнячному антигенам и мастными реакциями после бустер-вакцинации АДС-М препаратом ( G-3dsall et al. , 1967; Tf.G.Y/hite et al., 1973; D.Gall , 1972). В свою очередь, увеличение концентра ции общего IgE (у 67 % привитых) не свидетельствовало о развитии общих или системных реакций в поствакцинальном периоде (I. Hagel et al., 1977).

Считается, что одним из факторов, приводящим к индукции cjz таза является гидроокись алшиния, входящая в состав АДС е АКДС вакцины ( H.iamvels et^.al. , 1983, 1979; Ivi.Cogne et al., 1985; x.L.Vaasiiev , 1978). К тому ке и:,даются работы, где у ка-, зывается на развитие анафилактических раакций и даке смертельнс го случая на столбнячный анатоксин ( ы. staaic, E.vfitrh , 1973). Вопрос о ВОЗЫО1КН0СТИ, существования причинной связи меяду IG3-AQ к компонентам АдС-ГЛ препарата и возникновением нежелательных поствакцинальных реакций полностью не решен.

Ш не встретили сообщений о динамика синтеза специфических IgE- и l£ü -AT к дифтерийному и столбнячному анатоксинам у детей с аллергическими заболеваниями в течение полного курса иммунизации (I и Д вакцинация и I ревакцинация) АДС-М препаратом. Кроме того, не определена зависимость продукции указанных AT а продолжительности ремиссии болезни в момент вакцинации детей на фоне медикаментозной терапии. Радению этих вопросов и посЕященс следующее нале исследование.

Детям с агоническим дерматитом, бронхиальной астмой и астматическим бронхитом проводила вакцинацию АДС-il анатоксином. 3 зависимости от длительности периода ремиссии заболевания они , были подразделены на 4 группы. I группа - 61 ребенок был вак-

цинирован при подостром тачании дерматита или наличии нарушения функции бронхиальной проходимости; П группа - 23 ребенка с периодом ремиссии заболевания продолжительностью 1-2 мес.; Ш группа - 27 больных при 3-6 месячной ремиссии заболевания; 17 группа - 49 датей в ремиссии 7 и более мес. Контролем служила группа из 15 датей. Возраст детей от I г. 2 мес. до 15 лет.

Изучение динамики изменения уровня общего 1Ё3 и 1е2- и -АТ к основным антигенам вакцины показало, что перед началом курса вакцинации АДС-М анатоксином у здоровых детей, как и у больных аллергическими заболеваниями (независимо от длительности периода ремиссии), наблюдалось небольшое повышение уровня 1ЬЕ (р < 0,05) по сравнению с данными кл.коенаап (1976).

Отсутствие связи мекду исходной концентрацией 1£Е и продолжительностью периода ремиссии указывает на то, что цредвакци-нальный уровень на мозсет служить основным критерием для назначения медикаментозной терапии больным в период иммунизации. Клиническая картина течения основного заболевания остается главным ориентиром для проведения этих мероприятий. Нами установлено, что I и П введение АКДС-М анатоксина не приводит к увеличению концентрации общего ^Е. Это свидетельствует в пользу того, что первичная вакцинация может быть осуществлена у больных с аллергическими заболеваниями независимо от тянести течения аллергического процесса,'по тайней мере, у детей с отсутствием выраженных обострений дерматита и астматических проявлений.

же при подостром течении дерматита соцровождаетая повышением уровня 1еЕ, причем у последних высокие значения 1ёЕ регистрируются и спустя 6 мес. - I год (рис.4). Кроме того, у этих больных после ревакцинации обнаружено нарастание синтеза З^Е-АТ к дифтерийному и столбнячному анатоксинам в течение уже 1-ой недали и до 1,5-2 мес. Это позволяет заключить, что к ревакцинации детей с неустойчивой ремиссией следует относиться с осторожностью, поскольку введение вакцина способствует нарастанию уровня сенсибилизации к антигенам вакцины. В то зе время нельзя не отметить, что ревакцинирующая доза АДС-М препарата дале у больных с устойчивой ремиссией (7 мес. и более) могшт индуцировать синтез 1ё3. В связи с этим, с профилактической целью детям с аллергически измененной реактивностью целесообразно назначать комплексную те-

детей при короткой ремиссии-(1-2 мес.), а так-

1дЕ<КЕ/л> 180.0

I гр. • ДЕТИ. ШЦШРШНЫЕ !!£ РЕМ)

II гр. - ЯРЯ РЕМИССИИ 1-2 МЕС.,

III гц. • ИР* РЕМИССИИ 3 8 МЕС.,

IV гр. • 7 И БЕЛЕЕ МЕС., Ш-й • ЗД8ШЫЕ ДЕТИ

ДНЯ П5СЛЕ

решкшш

РИС.4. КЗЙЦЕНТРАЦНЯ ВЕЩЕГО 1}Е В ПШЕССЕ РЕВАКЦИНАЦИИ ЛДС-М ПРЕПДРДТВМ ДЕТЕЙ С ДЛЛЕРГМЧЕСКНМИ ЗйШЕВИШМИ X ЗЛ5Р0ВЫХ

Ш ДДСМ

РИС. 5. СЗДСРЖЯЙНЕ 1еП йт 8 ЯРЩИЕ шцшцкн X РЕВАКЦИНАЦИИ иде м ЯРЕ1ШТВМ ДЕТЕЙ С ШЕРГИЧЕШМИ

здваяЕеднн^м» н гддргвых

-ДО -И«дшртерийишд шшшд;

I гр. • дети, шдошршпые т римссм,

II гр. - - " • ' !рН ршяссхя 1-2 шт., Ш гр. - - " - вр» рш№М> 3-0 нес.,

IV гр. - - " - (р» рмЩЯК 7 И {!>!5 М2С.

V гр. - - " - ЗйврСЗЬ!! Е«£5тпгяь!

53 - 1|С-АТ I сгвлЕгвчяЕмд зватеясмяу;

рапию как до ревакцинации, так и после на а в течение 1,5-2 мае,

Содеряание IßG -AT к дифтерийному и столбячному анатоксинам существенно увеличивается после введения П дозы АДС-1Л препарата и ревакцинации, оставаясь почти одинаковым во всех группах привитых детей (рис.5). К тому же igG-AT к столбнячному анатоксину синтезируется на более высоком уровне. У детей, вакцинированных цри подостром течении и короткой ремиссии заболевания, несмотря на то, что после первичной вакцинации обнаружено высокое содеряание IgG-AT, перед ревакцинацией (через 6 мес.) уровень специфических AT значительно снижался. После ревакцинации синтез их-несколько замедлялся в сравнении с таковым у детей, вакцинированных при продолжительной ремиссии болезни. На наш взгляд, эту особенность в формировании протективных AT необходимо учитывать при иммунизации детей в очагах дифтерийной инфекции (как указано вше).

Нам не удалось выявить, что умеренное обострение атонического дерматита в поствакцинальном периоде сопровождается значительным увеличением уровня 1£В и IgS-AT и подавлением синтеза isG -AT. В то яа время обнаружено, что высокие уровни IgS-AT ( > 10 КЗ/л) к дифтерийному и столбнячному анатоксинам посла иммунизации регистрируются в 8,2 % и 10,1 % случаав соответственно с одинаковой частотой как у здоровых,, так и у больных с аллергическими заболеваниями - 4,8 % и 9,7 % (р > 0,05) соответственно. К тому же у больных с аллергической патологией выявлено сочетание высокой концентрации feB (от 92,5 КЗ/л до 175,1 КЗ/л при р < 0,001) и I6S-AT ^ 10 КЗ/л. Несмотря на это, у данного контингента больных посла иммунизации igG -AT к дифтерийному и столбнячному анатоксинам обнаруаивались на уровне, равном таковому в группе детей с низким содержанием и IgE-AT < 10 КЗ/л.

Таким образом, первая и вторая вакцинации детей с аллергическими заболеваниями на фоне комплексной гераши не приводят к усилению i 3-ответа в поствакцинальном периоде. Ревакцикирую-щая доза препарата может увеличить уровень общего особенно у детей с подострда течением заболевания, у которых наблюдается и появление 1^3-АТ к вакцинным антигенам в течение 1,5-2 мае. после иммунизации. Возникающие поствакцинальные реакции аллергического характера не сопровождаются усилением синтеза общето 1^3 и I^ü-AT. В то же время формировавшиеся XsG-AT к вакцинным

антигенам вырабатываются у всех дотай в довольно высоких защит ных титрах.

2.6.3. Влияние АДС-М анатоксина на продукцию 1&Е-АТ к бактериальным и неинфекционным антигенам

Изучение уровня 4-Б-АТ к бактериальным и неинфекционным а лергенам в процесса вакцинации в литературе представлено недостаточно. Имеется сообщение, где исследовали З^Е-АТ к пыльце амброзии после введения АДС-вакцины; Авторам не удалось выявить нарастания продукции ^Е-АТ у здоровых и детей с пыльцево сенсибилизацией после однократной прививки ( о.сьэ^а-ьор'лег с±Иога ег в1. , 1985). Учитывая, что для полного курса вакцн нации дети нуждаются в 3 дозах АДС-М анатоксина, представляло интерес определить,изменяется ли уровень 1£Е-АТ к невакцинальным антигенам в поствакцинальном периоде. В связи с этим иссле довали специфические Ь-З-АТ к шгдавым, пыльцевым, клещевым, гр ковым и бактериальным аллергенам у 56 детей с аллергическими з болеваииями.

Наблюдение за больными-в течете всего вакцинального деря да позволило выявить, что в 68,8-80,9 % случаев уровни 1Ё3-АТ после иммунизации не отличались от таковых до начала введения АДС-М анатоксина. В 4,4-12,5 % уровень Х^Е-АТ повышался, а в 9,8-2,5 % случаев - тлелась тенденция к снижению (р > 0,05). Концентрация общего З^-Е в процессе иммунизации не зависела от выявленных колебаний уровней аллерген-специфических АТ.

Это свидетельствует о том, что при индивидуальном подходе к вакцинации детай с аллергической патологией 1£Е~ответ к невакцинальным антигенам существенно не изменялся.

2.7. Оценка применения опытных серий АДС-М анатоксина с уменьшенным содержанием (I Д'А-1 ЕС), (2,5 ¿Ы+2,5 ВС) дифтерийного и столбнячного антигенов для вакцинации детей с аллергически измененной реактивностью (8, II, 17, 19, 25)

2.7.1. Течение вакцинального периода у детей с аллергически заболеваниями, и»,ионизированных уменьшенными дозами АДС-М анатоксина

Одним из существующих моментов закцинопросзилактяки детей

является подбор оптимальной дозы вакцинного препарата, которая вызывает выработку специфического иммунитета, способного защитить организм от инфекции, не оказывая при этом отрицательного влияния на состояние ребенка. С момента введения вакцинации в нашей стране календарь прививок детей постоянно совершенствуется, разрабатываются щадящие методы иммунизации, основанные на уменьшении количества антигена вдшой дозе. Созданный и используемый в настоящее время коммерческий АДС-М анатоксин, содержащий 5 Ж дифтерийного и 5 ЕС столбнячного антигенов, при иммунизации детей с различной патологией хорошо зарекомендовал себя в отношении клинического течения поствакцинального периода и продукции специфических АТ (Т.М.Зыбина, 1980). Однако у определенных групп больных сохраняется риск возникновения реакций даже на этот препарат, особенно у детей с аллергически измененной реактивностью, число которых ежегодно возрастает (В.Б.Гервазиева и др., 1991; И.И.Балаболкин, 1988; R.ü.Barlcin eí al. , 1985; D.Greco , 1985). Это указывает на необходимость дальнейшего поиска новых методов подготовки к иммунизации данного контингента детей, оптимизации доз антигенов в препарате.

Под наблюдением находился 71 ребенок с аллергическими заболеваниями, которых вакцинировали в период ремиссии основного заболевания .1 гр. составили 20 детей, которым вводили АДС-М анатоксин с наименьшим содержанием дифтерийного.(I ДО) и столбнячного (I ЕС) антигенов. П гр. - 27 больных, иммунизированных АДС-М препаратом, содержащим 2,5 Л<> дифтерийного и 2,5 ЕС столбнячного анатоксинов. Ш гр. - 24 ребенка, вакцинированных коммерческим АДС-'Л анатоксином.

Результаты проведенных исследований показали, что у детей П и ИХ гр. прослеживается почти одинаковая динамика синтеза противодифтерийных и противостолбнячных АТ с выявлением в 94-100 % случаев защитных титров АТ уже через 1,5-2 мес. после второго введения АДС-1Л препарата. 7 детей I гр. в эти же сроки противодифтерийные АТ в защитных титрах выявлялись лишь у 54 % привитых детей (р < 0,05). Несмотря на то, что после ревакцинации антитоксические АТ выявлялись в 100 % случаев во всех группах детей, противодифтерийные АТ у детей I гр. обнаруживались в более низких титрах, СГТ АТ составляла 0,5fi МВ/мл, против 1,3 и 1,5 МЗ/мл соответственно во П и Ш гр. привитых (р < 0,05).

Противостолбнячные AT у всех детей после ревакцинации выявляли в высоких титрах, где OTT АГ у детей I гр. составляла 1:1711, 1:2430 и 1:2326 соответственно во П и Ш гр. (р > 0,05).

Клиническое наблюдение за привитыми дети.® не выявило значительных различий в числе случаев возникновения общих и слабо-выраженных аллергических реакций. Благоприятное течение атопиче кого дерматита регистрировалось у детей П и Ш гр., тогда как у больных I гр. в 17,8 £ случаев в поствакцинальном периоде отмечалось умеренное обострение дерматита. К тому же, вакцинация де тей АДС-М анатоксином с I Л'З дифтерийного и I SC столбнячного антигенов сопровождалась более выраженными изменениями в конце* рации общего IgE. В этой связи целесообразнее для первичной ваз цитации и ревакцинации использовать полную или половинную дозу АДС-М препарата.

2.7.2. Применение уменьшенных доз дифтерийного и

столбнячного анатоксинов для продолжения курса иммунизации детей с аллергической патологией

У детей с аллергическими заболеваниями, у которых вакцинация АКДС препаратом в свое время была приостановлена из-за возникновения побочных реакций,для продолжения курса иммунизации оказалось возможным применить уменьшенные дозы АДС-М анатоксин? в сочетании с анстмедиаторной терапией.

Всего обследовано 88 дэтей с аллергически?,ш заболеваниями. I гр.составили 23 ребенка, которых вакцинировали АДС—;Л анатоксином, содержащим I- Д5 дифтерийного и I ЕС столбнячного антигенов. П гр. - 25 детей, которых иммунизировали АДС-М препаратом с 2,5 ЛЗ дифтерийного и 2,5 ЕС столбнячного анатоксинов. В Ш rj вошли 40 детей, которых вакцинировали обычным АДС-М акатоксино; .содержащим 5 Л<2 дифтерийного и 5 ЕС столбнячного антигенов. С учетом тяжести аллергических заболеваний дета были распределен* равномерно по группам. Вакцинация проводилась только в период ] миссии на фоне одинаковой медикаментозной терапии.

Анализируя частоту поствакцинальных реакций и осложнений у детей посла завераенш курса иммунизации различными дозами АДС-М анатоксина, можно отметить, что они регистрировались во всех группах без достоверных различий. В то яе время значительно уменьшилась частота реакций в поствакцинальном периоде у

больных, иммунизированных АДС-М анатоксином с 2,5 ЛФ дифтерийного и 2,5 ЗС столбнячного антигенов, по сравнению с частотой реакций, наблюдаемых у этих же детей после введения АКЦС-М вакцины (р < 0,05).

Исследование концентрации 1£Е после введения АДС-М анатоксина больным, которые имели в анамнезе одну АЕЩО-прививку, не обнаружило нарастания его уровня.

При вакцинации детей I и Ш групп теми же препаратами выявлено кратковременное повышение 1аЕ у детей с нормальным исходным его уровнем и неизменное, но высокое его содержание у детей с повышенным довакцинальным значением 1-Е.' У детей П гр. в поствакцинальном периоде отмечалось скиаеше концентрации 1е3.

Продукция антитоксических АТ после цервой ревакцинации АДС-Д анатоксином у детей всех трех групп была равноценной. Противодифтерийные АТ регистрировались в титрах от 0,9 до 1,5 МЕ/мл (р > 0,05), а противостолбнячные АТ в титрах от 1:1349 до 1:1995 (р > 0,05). 7 детей, имевших в анамнезе 2 или Б АКДС прививки, выявлена тенденция к выработка противодифтерийных и противостолбнячных АТ в более высоких титрах.

Следовательно, продолжение курса вакцинации и ревакцинации детей с аллергической патологией с использованием АДС-М с уменьшенными дозами дифтерийного и столбнячного антигенов приводит к синтезу специфических АТ почти на одинаковых уровнях. Более благоприятное течение поствакцинального периода отмечено у больных, привитых 2,5 ЗС дифтерийного и 2,5 Ж> столбнячного анатоксинов.

2.7.5. Цродолнительность сохранения противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями, привитых уменьшенными дозами АДС-М анатоксина

Уменьшенные дозы АДС-М анатоксина (I Лй-1 ЕС и 2,5 Ю+2,5 ЕС дифтерийного и столбнячного антигенов) впервые нами были апробированы в 1984-1955 гг. В первых сообщениях было показано, что использование этих доз для ревакцинации приводит к статистически- значимому увеличении уровня титров АТ у всех детей с аллергически измененной реактивностью. Однако титры их были"в более низких значениях, чем при введении полной дозы АДС-!;! анатоксина. Через

6-12 мое. эти различия нивелировались. Длительность сохранения протективных AT у детей с аллергическими заболеваниями, которы-получали полный курс вакцинации или только первую ревакцинации уменьшенными дозами АДС-Ы анатоксина, еще не определена (H.A. Егорьков и др., 1987,1990).

Исследования, проведенные нами через 5 лет после завершения первичной вакцинации, в том числе и ревакцинации данного к тингента больных, показали, что СГТ противодифтерийных AT у де тей, привитых АДС-М анатоксином с I Ж? дифтерийного и I ЕС столбнячного антигенов,.составляет 0,03 гЛЕ/мл; У 6 (55 %) дете из II обследованных противодифтерийные AT регистрировались нин защитного (0,03 Ж/мл). В группах детей, привитых АДС-1Л препар том с 2,5 ЛО+2,5 SC И 5 JB+5 ЕС дифтерийного и столбнячного ан токсинов, противодифтерийные AT обнаруживали на более высоком уровне: СГТ AT соответственно составляла 0,13 МЗ/мя (р < 0,01 и 0,22 (р < 0,001) без достоверных различий меаду ними. Число лиц с титрами AT ниже защитного уровня составляло соответствен но 3 (17 5») из 19 и 2 (Ю %) из 20 привитых детей половинной и полной дозами АДС-ivl препарата.

Вторая ревакцинация детей, серонегатявных по отношению к дифтерийному анатоксину, соответствующими дозами АДСанатоксина сопровождалась одинаковой продукцией противодифтерийных AT, которая через 2 иес. регистрировалась в титрах 1,18 Ш/мл (при наименьшей дозе препарата), 2,19 ME/мл и 2,85 ME/мл (соот вэствешо при половинной и полной дозах АДС-М препарата).

У детей, которые получали первичную вакцинацию АЩС црепа разом или обычным АДС—LI анатоксином, а ревакцинация была продс гена уменьшенными дозами АДС-Ы препарата, через 5 лет противодифтерийные AT регистрировались в защитных титрах.

Противостолбнячные AT, как у детей с полным курсом иммунизации уменьшенными дозами АДО-М препарата, так и у больных только ревакцянированных этими дозами, регистрировались в защитных титрах ( > 1:20) без достоверных различий меаду группами привитых детей.

Полученные данные свидетельствуют о том, что уменьпекные дезы дифтерийного и столбнячного анатоксинов могут'быть применены для первичной ревакцинации детей, имевших в анамнезе 2 АКДС или 2 АДС-'Л прививки, или для повторной ревакцинаций.

В пользу этого говорят и данные исследования Т-клвточного иммунитета, при которых было выявлено, что уменьпенные дозы АДС-1Л препарата при достаточно интенсивной продукции антитоксических АТ вызывают слабое "возмущение"'иммунной системы, которое, по напе-ыу мнению, более благоприятно для больных с аллергической патологией (Н.А.Краскина и др., 1988).

полагает,!, что для создания "грунд" иммунитета (первичной вакцинации и ревакцинации) предпочтительно использовать обычный АДС-У анатоксин, а при возникновении побочных реакций на него применять АДС-И препарат с половинной'дозой АДС-?Л анатоксина для продолжения курса иммунизации.

Б А К I К Ч. Е Н И Е

Результаты проведенных исследований показывают, что проблему вакцинации детей с аллергическими заболеваниями можно успешно решить при индивидуальном подходе к ее проведению. Введение АЕДС-1.1 вакцины и АДС-.М анатоксина детям с аллергической патологией на фоне превентивной терапии позволяет избежать развитие тяжелых побочных реакций и обострение аллергического процесса. Кратковременные изменения в аллергической реактивности у больных в поствакцинальном периоде не влияют на продукцию защитных титров АТ, которые соответствуют таковым у здоровых детей.

Апробированные схемы введения вакцинных препаратов, варианты медикаментозной подготовки больных в процессе иммунизации, а также разработанные шыуноферментяые тест-системы уснеоно могут быть применены в практическом здравоохранении при проведении вакцино-профилакгяки детей групп "ряска".

ВЫВОДИ

1. Дети с аллергическими заболеваниям могут быть вакцинированы против дифтерии, столбняка и коклша на фона индивидуально подобранной превентивной медикаментозной терапии, назначаемой

с учетом тяпсести течения болезни и данных прививочного анамнеза.

2. У детей с аллергической патологией независимо от нозологической формы заболевания посгвакцинальный период не сопровождается увеличением частоты возникновения как общих легких и средних, так и слабоваразанных аллергических реакций, в сравнении с группой здоровых детей (р > 0,05). Риск умеренного обострения основного заболевания сохраняется только у детей с атоническим дерматитом, привитых в подострогл периоде или при наличии остаточных

проявлений дерматита.

3. Введение АгЩС-í вакцины детям с аллергически измененной реактивностью, в отличие от АДС-М анатоксина, мозет сопровокдаз ся развитием легких неврологических реакций; более выраайннаэ невроподогичеокие реакции могут наблюдаться у больных с отягоще иым неврологическая анамнезом.

4. Вакцинация АЦЦС-М анатоксином и АКДС—ГЛ препаратом детей с аллергически измененной реактивностью приводит к формировали! защитных титров антител, не отличающихся от таковых у здоровых лиц.

5. Изменения в клеточном и гуморальном иммунитете, в том ч: ле и в З^З-ответе, возшгеше в процессе вакцинации, являются траязиторными я не влияют на образованна защитных титров антител.

6. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями против дифтерии в очагах инфекции может быть проведана при подостром течении болезни с уменьшением интервала манду прививками; она сопровождается выработкой заднтных тигров специфических антитэ и не ведет а выраженному обострению аллергического процесса.

7. Нарушение графика иммунизации в сторону увеличения инте вала мэяду первой и второй прививками А2ДС и АДС-Ы препаратов до Г-5 и более лет не оказывает существенного влияния на проду цшо специфических аятитал у детей.-

8. АДС-М препарат о угленьпэншми дозами дифтерийного (I Л-. и столбнячного (I ЗС) анатоксинов монет быть использован для проведения первой и второй ревакцинация детей с аллергической патологией.

9. Индивидуальный подход к вакцинации детей с алларгичэск: ш заболеваниями на фона проведанзя адекватной превентивной рашш способствует их полное охвату привязками против лифтер-столбняка и кохлша без развития тяаелых поствахцинальннх pea цxí и выралаяних обострений аллергического процесса.

ПРАГЖШСКЗ PSKOUSíüáUEI (12, 31)

I. AISC-í и АДС-:.1 вакцпнацзя дэтей с аллергическими заболеваниями долааа проводиться дндпвддуально. При благополучной эшщобстановке ее желательно начать в период относительной рамиссаи (2 и более мес.), а при росте дифтерийной инфекции д/

не при наличии признаков аллергического заболевания на фоне проведения превентивной медикаментозной терапии.

2. Детям с аллергической патологией, имеющим неврологическую симптоматику, вакцинацию следует осуществлять ДЦС-Г.1 анатоксином после 310-ЭГ исследования мозга. Больным с бронхиальной ас алой и астматическим бронхитом рекомендуется проведение исследования функции внеанвго дыхания.

3. У детей с наличием сомнительного в отношении коклюша анамнеза следует проводить исследование исходных уровней 1зс -АТ к одному или двум антигенам коклюшного микроба (каклшному токсину, филаментозному гемагглютинину, лнпошлисахарпду) для выявления перенесенных атипичных или стертых форм коклша, что позволит освободить детей от гипершмундзашт против данной инфекции.

4. Зозникше умеренные обострения аллергического заболевания после введения АЙДС-ГЛ к АДС-М вакцин не долнны служить основанием для прекращения курса вакцинации. Развитие средне-тянелнх неврологических реакций у детей с отягощенным неврологическим анамнезом после введения АДЦС—.VI препарата слупит основанием для их последующего освобождения от введения противококлшной вакцины.

5. Для создания "грунд" иммунитета у детей с аллергической патологией целесообразно использовать при первичном курсе вакцинации коммерческий АДС-М анатоксин , а уменьшенные его дозы

(I Л'М ЗС и 2,5 ДЗ+2,5 ЗС) мозхно применять при проведении ревакцинации.

6. При нарушении графика вакцинации детей АЕДС и АДС-Ы препаратами с интервалом до 1-5 а более лет после первого введения вакцины иммунизацию необходимо продолжить введением одной (второй) дозы АДС-М препарата с последующей ревакцинацией в обычные сроки.

7. Разработанные методы ЮА для определения 3^2, -АТ могут быть использованы для оценки иммуноганности и аллергенно-сти вакцинных препаратов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОЕШШКОВАНННХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кос танов М.П; Профилактика поствакцинальной аллергии Л Мир и здоровье детям: Мат-лн Московской городской конф. молода ученых по педиатрии, посвящДП Всемирному фестивалю молодезш и студентов. - М.', 1985. - С; 136-138 (деп.во ВНИШИ МЗ СССР

Jft 10328-85).*

2. Костиков М.П.' Влияние профилактических прививок на течение аллергических дерматозов // №з.докл.!пленума научного совета по дерматологии и венерологии и АМН СССР совместно с рес-публ.конф; дермато-венерологов Литовской ССР.' - Каунас, 1986;-С, 61-62."

3. Костинов М.П. Тачание аллергических заболеваний у дета* в поствакцинальном периоде // Актуальные проблемы аллергии в педиатрии: Таз. докл.Всесовзн.;кон$. - Кобу лети, 1987; - 4.2; -С. 351.

4*.- Костяков М.П., Балаболкия И.И. Способ определения индивидуальной чувствительности к профилактической вакцинации у детей:.' A.c.' I38I396 AI СССР 7 Бшиизобрет. - 1988; - & 10; -МКИ Ö 01 й 33/48;

5. Костиков М.П. Поствакцинальные реакции у детей с аллергическими заболеваниями, ревахцинированшаш АДС-М анатоксином / Проблеш региональной аллергологии: Тез.докл.научно-практ.конф. аллергологов Узбекистана; - Ташкент, 1989. - C.TII.

6. Костинов М.П., Зайцев З.И., Гервазиава В.Б;, Вгорьков H.A.' Определение противостолбнячных антител методом ИМ и РИГА у детей с аллергическими заболеваниями, вакцинированных АДС-М анатоксином //Применение ишуноферментного анализа в медицине: Тез. докл.Раопубл.Еаучн.коЕф. - Харьков, 1989. - С;99-100.

7. Костинов й.П., Герваззева В.Б. Особенности вакцинации детей с бронхиальной астмой // I Всесотан.конгресс по болезням органов дыхания. - Киев, 1990; - С.- 108.

8". Егорьков H.A., Максимова Н.М., Костинов М.П., Федотов

B.А., Щукина И.А., Изотова З.Б., Глэбова О.И., Лобанова А.Н. РЬлмунологическая эффективность малых доз дифтерийного и столбнячного анатоксинов при ревакцинации детей с аллергически-изме-ненной^звактявностью и взрослых // Е.микробиол. - 1990. - J« 5.

9. Федорова O.E., Костинов М.П. Клиническое течение аллея* гичэских заболеваний у детей и динамика Т-лимфоцитов при АДС-М вакцинации на атака медикаментозной терапии // Там же. -

C.90-93.

10. Костинов М.П., Балаболкин И.И. Система этапной подготов ки к вакцинации детей с аллергическими заболеваниями // Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей: Тез.научно-прака конй.врачей Дальнего Востока. - Владивосток, 1990. - С.27-28.

II* Костинов M.II. Перспективы вакцинации АДС-М анатоксином с уменьшенным содержанием дифтерийного и столбнячного антигенов детей с аллергическими заболеваниями // Наш ребенок: Гвз.докд. Ш съезда детских врачей Эстонии. - Таллинн, 1990. - С.94.

12. Балаболкин И.И., Ревякияа В.'А., Вознесенская Е.И., Стасий Е.Д., Гусева Н.В., Костинов М.П., Крванова H.H. .Беспалко H.H., Ладодо К.С., Боровик Г.Э., Субботина O.A..Иманалиева Ч.А. Атонический дерматит у детей // Магод.рекомендации. - М.', 1990,25 с;

13. Костинов М.П.', Балаболкин И.И. Профилактика поствакцинальных ослшненнй у детей с аллергическими заболеваниями посла введения АДС-М анатоксина // Педиатрия. - 1990. - J« 9. - С.70-72.

14. Kostinov XI.5» iotal IgE level in. jUDG—Ii vaccinated cliildraa with allergic diseases // International symposium on. allergy and. clinical innunology. - Ii., 1990. - I. 40.

15. Костинов М.П., Балаболкин И.П.", Максимова H.H., Егорь-ков H.A.', Гервазиева В.Б. Вакцинация против дифтерии и столбняка у детей с аллергическими заболеваниями и нарушенным графиком введения АКДС-препарата // Педиатрия. - 1991. - Л 2. -

16. Костинов М.П., Балаболкин Ii.И., Гервазиева В.Б., Перевар-зева Н.В., Богатырева Э.Я. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями в очагах дифтерийной инфекции // Там же; - Js 6. -С.24-28.

17.' Костинов М.П.*, Балаболкин И.И.*, Максимова Н.М., Гервазиева В.Б., Егорьков H.A., Овсянникова Й.Г., Лобанова А.Н. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями уменьшенными дозами АДСчЛ анатоксина // Там же.' - й 8. - С. 26-33.

18. Костинов М.1Г.', Гервазиева В.Б;', Балаболкин И.И. , Бот-виньева В.В., Овсянникова И.Г., Федорова O.E.Гуморальный иммунитет в процессе вакцинации против лифтерш и столбняка детей с аллергическими заболеваниями // Иммунология. - 1991. - Л 5.-С. 56-59.

19. Костинов М.П., Балаболкин И.И. , Максимова Н.М., Егорьков H.A., Гервазиева З.Б., Овсянникова Й.Г. Возможность прямене-ния уменьшенных доз дифтерийного и столбнячного анатоксинов для продолжения курса иммунизации детей с аллергической патологией/'/ Воцр.охраны материнства. - 1991. - й 5. - С. 23-28.

20. Костинов М.П. Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка у детей с поллинозом // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в аридной зоне: Тез.докя.научн.конф. - Ашхабад, 1991,-С. 25-26.

21. Костинов М.Е. Как иммунизировать против дифтерии детей, страдающих дермореспираторнш синдромом? // Актуальные проблемы детской аллергологии и пульмонологии: Тез.докл.научно-цракт. конф. - Бишкек, 1991. - С.80.

22. Костяков М.П. Иммунизация против дифтерии и столбняка детей, выевших побочные реакции на вакцинные препараты // Науч! практ.аспекты современной иммунологии и аллергологии: Тез,

I съезда иммунологов и аллергологов Чувашии. - Чебоксары, 1991 С. 19.

23. Костинов М.П., Баяаболкан И.И. Иммунизация детей с коз еымп и респираторными проявлениями аллергии в очагах дифтерии , Поствакцшальные осложнения: Мат-лы Всесоюзн.научно-практ.конЗ Ленинград, 1991. - С; 54.

24. Гервазиева Б.5., Костинов М.П. Иммуноглобулин Е как маркер поствакцинальных реакций у детей с аллергической реакти ностью // Там ае. - С. 19.

25. Максимова Н.М., Костинов М.П., Вгорьков H.A. Продукци специфических антител у датой с аллергическими заболеваниями после ревакшнацзга АДС-Ii анатоксином с различным содержанием антигенов // Tta ае.' - С. 65.

26. Костинов М.П. Вакцинация против дийтерии детей о алла' гиче сними заболеваниями при на благоприятной зпидешо логической обстановке // Аллергические заболевания у детей: Тез.Всесоюзн. конф. - Анапа, 1991;' - С. 16.

27. Костинов M.TTJ Современные задачи вакцинологии детей о аллергическими заболеваниями J/ Тез;докл.1 съезда иммунологов России. - Новосибирск, 1992. - С. 243-244.

28. Костинов М.П. Переносимость АКДС-М иммунизации у дета: с атоническим дерматитом // Тез.докл.международного симп.по ал лергологии и клинической иммунологии. - Алма-Ата, 1992. - P.I. С.108.

29. Костинов М.П., Аванэсова Е.Г., Гервазиева В.Б., Свара новская В.В. Действие АКДС-М и АДС-М препаратов при вакцинации детей с сочатанной аллапгичаскои и наврологическои патологией/ Там se. - С. 109.

30. Костинов М.П., Гервазиева В.Б., Максимова Н.М. Мары п созданию поствакцинального иммунитета у датой с атоническим дёрлатитом при введении АДС-1.! анатоксина // Иммунология. -1992. - » 3. - С. 59-41.

31.'Кос.тинов М.П., Гервазиева В.Б., Балаболкин И.И., Макс мова Н.М., Богатырева Э.Я. Вакцинация против дифтерии и столбняка детей с аллергическими заболевания;,и и мевд профилактики поствакцинальных реакций и осложнений // Методические рекомендации. - iL, 1992. - 37 с.