Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические показатели вакцинального процесса АКДС у детей с увеличением тимуса I степени

Министерство здравоохранения Российской Федерации Сибирский Государственный Ыэднцикскмв Университет

На правах рушпшси

2 2 ДПР 1996

лдщва пптальа ншшд

илшшко-ншюнологичеше шдзатш вянцянального нрщжи

ПКДС 3 ДЕТЕЙ С УВЕЛИЧЕНИЕ» ТИИЙСЙ I СТЕПЕНИ 14.00.09 - Педиатрия

ЙВТОРЕ9ЕРЯТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских туи

Томск - 1998 г.

Работа выполнена в Сибирской государственно« иеднциискои университете

Идучний руководитель!

Е^хцксыьна» оппонента:

- академик МЙНЭБ,

яоктор медицинских наук, профессор Т.В.Катковскаа

I

- доктор медицинских наук, профессор К.В.Лаврова

- доктор медицинских наук, профессор П.й.Матвеева

ЕедвДО организация: Новосибирская

медицинская академии

Занята состоится на заседания дкегвртоцкоиного совета fl.084.28.01 пр* Сибирском государственной ьедацнисхси университете "__*___199__г. в"____'часов

С диссертацией мовно ознакоимтьсв в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (пр.Пепина,47)

автореферат разослан "_____"_______________"1ЭЭ__г.

Зчгинай секретарь диссертационного совета,

доктор медквдисквх из К", профессор З.И.ОеяоЙородова

- 2 -

0БЯЙ9 ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Актуальность т в к п. В последние года в России ¡ечен рост заболеваемости детскими инфекциями: дифтерией. [ЛЮВ8М. Заболеваемость дифтерией возросла у детей всех воз-:тов в 4,3 раза, коклюше* в 2,5 раза по сравнение с многодвт-1и среднестатистическими данными Швт.укаэ.1932.1994]. Rosto-активная иммунизация является основной мерой в борьбе с нн-<ционними заболеваниями. Суцествувяая в нэстоя»ее время ЙКДС-<цина далеко небезразлична для организма ребенка (Нанделенко S.1993; Сохин А,А,1981]. Известно, что йКДС-прививка да»в у оровнх детей не только создает специфический иммунный ответ, и вызывает в организме аллергическув перестройку, сншеннв специфической резистентности {Брагинская В,П.J990: Рабка 8.Н. 91; Кузьманко 0,8.1930]. Лети с измененной реактивность» из упп риска реагирует на АКДС-вакцинацип длительным угнетением зистентности, развитиеы поствакцинальных осяо»некий, неполно-иннм иммунным ответом, высокой заболеваемость» [Ценделенко И. 93; Матковская Т.В.19911. Вопрос о влиянии ЯКДС на состояние оровья и формирование специфического иммунного ответа у детей года с увеличением тимуса 1ст не изучен, нет клинических pair, характеризовавиих вакцинальный процесс. Нмептся лизь еди-[чные некомплекснме работы, указывавшие на тяжесть течения мцинального процесса у детей с увеличением тимуса {Рыбка В.И. 135; Краснов Н.В,1990; Зайратьянц 9.6.19901. Многие автора (атковская Т.В.1991; Кульберг ft.Я.1989; Ткаченко S.П.1933} ¡азывают, что дети с увеличением тимуса имеат длительные нарушил иммунитета в динамике визни. Однако С.Н.Еиаацкая(1988) штавт, что АКДС-вакцииация не влияет на формирование специ-

фкческого иммунитета а детей старшего возраста с увеличение* тимуса. Неизученность клинико-иммунологической характеристики вакцинального процесса у детей до года с увеличение* тикуса, а ток«е увеличение заболеваемости дифтерией, «оклвшем делает необходимым проведение исследований у данных детей для расширенной их вакцинации,

Цель работ«, Уплновить клкнико-иммунолсгически! особенности течения вакцинального процесса после применения йКДС-влкцини у детей до года с увеличением тимуса 1ст. в динамике длп разработки «ададей иммунизации.

Задачи:

1. Изучить особенности клинико-иммунологическях показателей до и после I, II, III АКДС-прививки у детей с увеличением тимуса в динамике вакцинального процесса.

2. Виавить особенности специфического гммунного ответ (противодифтерийного, противостолбнячного, противоиоклюмиого) детей с увеличением тимуса в динамике трехкратной иммунизаци ЙКДС-вакциной.

3. Разработать чадящую иммунизации детей с увеличением ти муса ЙДСМ-анатоксином на фойе медикаментозной терапии.

Научная новизна. Впервые у детей первого год с увеличением тимуса Iст. при 3-х кратной иммунизации ЙКДС бы ли выявлены клинико-иммунологические особенности вакцинальног процесса, динамика исходных титров противодифтерийных, проти востолбнячных, противококлмных антител, высокий процент дете; с отсутствием противодифтерийных, прогивококлюмных антител Возникавшие прививочные реакции у них следует рассматривать hi как нормальные реакции, а как ослоднения с длительным течением, наруявнием состоания здоровья после I, II, III (ЩС-прививок,

Новизной авлйвтся выделение 4-х типов иконного отвэта из АК£С вакцинации у детей лерього года с увеличением тимуса; низкогп или отсутствие его, среднего, высокого, оплозитивного, Определены ранний и поздний типы выработки специфических антител у детей с увеличением тимуса. Впервые установлена различная нал-раменность противодифтерийного, противостолбнячного, противо-коклюшного иммунитета у детей с тимомегалией, Отпечен разнотипный ответ на Т-тимусзавнсимые и тимусиезависимые вакцинальны» антигены. Новым является доказательство обоснованности яадзмй иммунизации детей с увеличением тимуса I года визни йДС-Э-ана-токсннсм на фоне разработанной схемы медикаментозной терапии. Впервые представлены данные динамики клинико-иммуиояогвческик показателей АДС-И-вакцинаций и детей первого года с увеличением тимуса на Фоне медикаментозной терапии. Доказано, что данный метод вакцинации вызывает благоприятное течение постпрививочного периода, умереннув стимуляция 7 и В-лни©оцитов, й, 1е Н, 6, нормализует специфический иммунный ответ.

Практическая значимость.' Отягощенный акуверскиЯ, наследственный анамнез в сочетании с низкими уровнями Е-РСК.ЕЙС-РОК,1а АДв И,1в отсутствиец исходных прат«-аадифтарийных и противококлвиных антител при наличии противостолбнячных антител у детей парвиго года жизни с увеличением тимуса I с г помогут прогнозировать икнушшй ответ на йКДС-привив-ку. Анализ выделенных 4 типов (шмунного ответа с наличием ранней и поздней выработки специфических антител дает воэыогность предсказать течение вакцинального процесса. Данные клннико-им-аунологическнх показателей помогут участковым врачам в отборе детей для цадлцего метода иммунизации.

Представленные даяние клинико-иимунологичаския показате-

- s -

лей в динамике вакцинального процесса при введении АДС-И-ана-токсина позволят прививать больвинство детей с увеличением тимуса ¡ст, в декретированные сроки и тек самым увеличится процент прививаемых детей. Разработанная схема лекарственной терапии до и после прививки помовет избемать ословненного течения вакцинального процесса и неполноценного иммунного ответа.

Материал» диссертации опубликованы в И статьях.

Внедрения. Результаты исследований внедрены в «рантику работы детских поликлиник, иммунологического кабинета, используются в учебном процессе Сибирского государственного медицинского университета, получено свидетельство на рационализаторское предлояение N402 ст 2.1!.198! г. "Способ профилактики прививочных ословиеиий у детей с увеличением тимуса".

На з а « и I j выносятся лолояения:

1. Кликико-иммукслогические особенности течения вакцинального процесса у детей с увеличение« тимуса в динамике трехкратной ОКДС— иммунизации.

2. Цадяаая двухкратная ЙЙС-К-вакцинация на фона избранной схеьш лекарственной терапии вызывает благоприятное течение вакцинального процесса у детей с увеличение* тимуса.

йпробация работы. Основные половения диссертации обсуждались на Всесоюзной конференции "Иммунитет и иммунопатологические состояния у детей'ЧИосква, 1983), проблемной комиссии по иммунологии Томского медицинского института 1984г., на общество аллергологов Томска 1905г., на всесоюзной конференции (Владивосток, 1990), обществе педиатров (Томск, 1992i.

Обьеи и структура диссертации. Диссертация иэдовеиа на 130 страицах маакнописного текста, ил-лвстрирована 24 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения,

- в -

обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 2-х глав описания собственных результатов, эакличения и выводов. Список литературы вклвчает 164 отечественных и 43 иностранных источника.

Материалы и методы. Проведено обследование 220 детей в возрасте от 3 месяцев до ! года, из них 190 детей было с увеличение* тимуса !ст, и 30 детей здоровых без увеличения тимуса. Клиника-лабораторные, иммуиологическив показатели изучались у детей до года с увеличением тимуса 1ст. и здоровых детей до и после 1. II, 111 йКДС-вакцинации и у детей с увеличением тимуса 1 ст на фене лекарственной терапии до и после I, II АДС-У иммунизации. Титры специфических антител определялись до и после прививки на 10-И, 21, 30-45 день после прививки и через 3, бмес после законченной вакцинации. Дети были разделены на 3 группы: 1 группа - 140 детей с увеличение* тимуса Jct, привитых ЙКДС-ваициной, II группа - 30 здоровых детей, привитых АКДС-вакцнной, III группа - 50 детей с увеличением тимуса, привитых АДС-И-анатоксиноы. Группы были сопоставимы по возрастко-половому составу (таблица 1). See дети имели приблизительно одинаковые бытовые и материальные условна, до вакцинации ничем не болели в течение 2-х месяцев, их нервно-психическое и физическое развитие соответствовало возрасту, АКДС-имму-низация проводилась по обцепринятой схеме! трехкратно с интервалом в 1,5 месяца одинаковыми сериями вакцин в группе детей с увеличением тимуса и контроле. Первая ЙКДС-прививка проведена всем 140 детям с увеличением тимуса, вторая - 65 детям и третья -только 30 детям. Все 30 здоровых детей привиты трехкратно ЛКДС -вакциной. Вакцинация АДС-М -анатоксином проводилась 50 детям с увеличением тимуса на фоне лекарственной терапии. Было раэра-

Таблица 1

Распределение детей по поля и возрасту до вакцинации

Группы

3-4 иесяцз ! 5-6 иесяцее (Всего мальчики!девочки!валъчихи!девочки!

I группа!дети с тимомегалм-!

ей и Р.КДС-вакциной) ! 36

II группа (здоровые дети и ! йКДС-вокциной) ! 7

III группаСдети с тимомега-! лией и ЙДС-!3 -енатоксинои) ! 13

34

8

3?

140

30

13 ! И »13 ! 50 ! 55 »5? ! 52 ? 220

Итого:

i S6

отакс две схемы лечения. I схема: элеутерококк, супрлстии. 7амин С в возрастных дозах, курс 1 дней до прививки и 3 дне слв. На фоне 1 схемы привиты 20 детей. II схема: гипоаллер-чеекая диета,нуклеинат натрия, фенкарол, пангаяат кальция, тамины й, Е, С, лактобакгерин - 5 дней до прививки и 5 дней еле. С применением I! схемы имиуннзированы 30 детей, в ходе учения клинико-иммунологических данных, привитых ЯКДС по 2 емэм выявлено, что вакцинация по Л схеме имеет Солее кзяд-й характер.

Обследование детей проводилось на базе детской больницы ', в городском иммунологическом кабинете, детских пеликлимн-IX объединений N1, 2, 3 г.Томска. Специальные иммунологические ■следования выполнялись на кафедре пропедевтики детским болез-!й, в бактериологической лаборатории областной СЗС и иышуноло-(ческом отделе ЦНИ/1 Сибирского медицинского университета.

Обмвклиничесиив исследования проводились по обмелринлюй иодике, включая обыелабораториые (общий анализ крови, мочи, >проскопия), инструментально-графические (рентгенологическое ¡следование грудной клетки, в отдельных случаях ЭКГ) методы, »я определения степени увеличения тимуса пользовались методи-5й, предломвнной Т.В. Матксвской(1987), Для анализа клииичес-ого течения вакцинального процесса у детей применялись класси-икации прививочных реакций а осломнений ка ЙКДС-вакцину В.П. рагинской (1990), Е.й, ЛакоткинойС1991), методические рекоыеи-ации (1991,1992). Однако течение постпрививочного периода у етей с тимомегалией не укладывалось в рамки данных классифика-ий. Течение вакцинального процэсса на АКДС-вакиину у бользмн-тва детей с тимомегалией характеризовалось обциыи реакциями, оторие протекали более длительно, чем нормальные прививочные

реакции, у привитых наблюдались длительный субфебрилетет, ли фоаяенопатия, увеличение печени и селезенки. Вакцинальный про цесс у этих детей ча«е сочетался с патологическими аллергичес кики реакциями, присоединением интеркурентной инфекции. Детей с таким течением постпрививочного периода выделили в группу с осложненным течением вакцинального процесса. Дети с тимомега-лмей. у которых не было изрумьний обмего состояния составили группу с неословненным течением. Исследование клеточного и гу . морального иммунитета вклвчало определение относительного и солвтиого числа Е-РОК, ЕАС-РОК в периферической крови методом 5.3оп4о1 вt. а! (1972) в модификации В,И, Новиковой (1978), дер»анмя 1д й. 1у К, 1д С по методике С,Напс1п! ей а! ( 1965) уровней противодифтерийных, противококлвмных, противостолбняЧ' них антител РПГй со стойкими эритроцитарньми диагностиками, и: готовленными в ИНИЭиС им.Мечникова.В качестве гритерия оценки уровня специфического иммунитета использовали "эаяитные" тит( противодифтерийных антител -0,03ме/мл, противостолбнячных - О, ив/мл, противскоклваных 1:160. Нами условно выделены уровни гн тител: низкие - противодифтерийных <0,03ма/мл, противостолбня! них <0,1 мв/мл, протитжоклв»мых<I;120; средние -противодифтерийных 0.03-0,5ме/мл, противостолбнячных 0,1-0,5ме/мл, протигс коклешшх 1:120-1:320, высокие - противодифтерийных >0,5ме/мл, противостолбнячных >0,5 ме/мл, лротивоиоклввных > 1:320.

Для сравнения результатов исследований, помимо средних энг чений, определялись среднегеометрические для титров антител, рассчитывались величины, дисперсий первого и второго порядка, определялась погрввность и достоверность, использованы метода параметрической статистики по {.-критерии Стъвдента. Результаты исследований обрабатывали в вычислительном центре ТГУ на ЕС ЗВ

Результата исследования и их

обсуждение.

До вакцинации. Анализ анамнестических и клини--лабораторных данных и 140 детей с увеличением тимуса (1гр) прививки показал, что по сравнение с соответствувмими данны-30 детей контрольной группы (Игр), их родители были старее возрасту, чаче болели хроническими и аллергическими эаболе-ниами, а их матери имели более отягощенный наследственный н ужерский анамнез. Перед прививкой дети были практически здо-вы.

Изменения показателей гемограммы, иммунитета били виавлены детей с тимомвгалией по сравнении с детьми контрольной груп-I. Показатели лейкоцитов (р<0,05), моноцитов (рсО.ООП. ре-;цни оседания эритроцитов (р<0,001). уровней 1в А, 1д И. Ь > <0,001), Е-Р0К и ЕйС-РОК (р<0.001; р<0,001)были достоверно не у детей 1 группы, а содержание "нулевых" лимфоцитов было >стоверно (р<0,001) вше по сравнении с детьми П группы.

Сравнительный анализ исходных уровней противодифтерийных, >отивостолбнячиых, противоиоклвииых антител у детей с увеличе-1вм тимуса и детей контрольной группы показал у них выражение различия в содераании титров антител. Титры протнводифте-ийных антител отсутствовали у 84 (862) из 140 детей I группы определялись у 56(402) детей. В И группе титры антител обнл-уяаны в сыворотках крови у 27 (90/0 детей и на болеэ вксоких ровнях (р<0,00)) и только у 3-х детей их не было. Проткво-тояйнячные антитела определялись у 113 (80,?*) детей I группы, отсутствовали у 27 (19,32).детей. В П группа они рагистри-овались у 2В <33,42) детэй и достоверно не отличались р> 0,05) от концентрации антител у детей I группы и отсутст-

г..ва.ги ливь у 2-х(6,б2) детей, Исходные титры противококлвшш антител отсутствовали у 100 (71.42) детей I группы и были обнаружены только у 40 (28.62) детей этой группы, в то время ка1 » 11 группе зарегистрирована у 26 (86,7%) детей, а отсутствовг ли только у 4 (13.32) детей.

Исходные титры противодифтерийных и противококлвоных анп тея отсутствовали у болминсты детей. Это, видимо, связано с систоянием матери (токсикоз беременности, угроза прерывания ее). ьмэиваежим наруаениг транспяацентарной передачи антител

периоде иди быстры*, а также иммунодефицктним состоянием этих детей.

йКДС-вакцинация После I й К Д С. Климико-иммунологическое течение вакцинального процесса после 1 АНДС-прививки у детей с увеличе ниеи тимуса (1гр) имело особенности клиники, иммунитета, специ (ичгскоге иммунного ответа. Око проявлялось нарувеинем обцего состояния у болышнстеа детей с тимомегалией. имело длительное течение, часто с аллергическими проявлениями, изменениями со стороны внутренних органов, присоединением в дальнейвем ОРЗ и другпй патологии. & свази с этим перечисленные внве симптомы рассматривались как осложнения. Поэтому эти 75 (53,62) детей были выделены в группу с осложненным течением вакцинальног процесса. Нарувение обиего состояния после иммунизации у остальных 65 (46,42) из 140 детей с тимомегалией не отмечалось и они составили группу с неосложненным течением.

Анализ осложненного течения у 75 детей показал, что обци< реакции наблюдались у 46 (61.32) детей: сильные - у 9 (12,ОХ дотеР. средние - у 19 (25,32), слабые - у 18 (24.02). В первый 1ень прививки реакции были расценены как нормальные прививочны(

реакции, однако они протекали длительно, что указывало на их патологический характер. Выраденные местные реакции в виде гиперемии и плотного инфильтрата мягких тканей ягодицы (5-1Осм в диаметре) были у 8(10,721 из 75 детей с тииомеглдией и рассматривались ч них как осложнения.

Патологические аллергические реакции, выделенные нами кан аллергические осломнения. наблюдали у 32 (42.73!) детей с осложненным течением, из них в первые 3 дня после прививки - у 19 . (5Э,4^), а в сочетании с другими патологическими проявлениями вакцинального процесса - у 19 детей. Аллергические сипи немедленного типа были у б (8.0%) детей, отек, гиперемия мягких тканей - у 8 (10,72), астматический синдром - у 4 (5,ЗХ), синдром крупа - у 1, проявления экссудатнвно-катарзльного диатеза - у 13 (17,ЗХ).

Синдром ючетаннсго течения осложнений определялся у 23 (30,72) из 75 детей с осломненннм течение*.

6ира1бнные изменения со стороны внутренних органов были у 7 (Э.ЗХ) детей с тимомегалией. Клинические проявления со стороны »елудочно-кииечного тракта у 5 детей, из них у 4 детей на-бладалн синдром сочвтанного течения осломнвний. Иочевой синдром наблюдали у 1 ребенка на 2-й неделе после прививки, с последув-щим присоединением ОРЗ. Длительные изменения со стороны сердечнососудистой системы в виде приглуаения тонов сердца, систолического «ума, тахикардии отмечены у I ребенка. Поражение центральной нервной системы было у 3 детей в виде эицефалитических реакций.

Присоединение интеркурентной инфекции отмечено у 16 (21,3%) детей, из них присоединение ОРЗ зарегистрировано у 14 (18,7%) детей с увеличением тимуса через 2-3 недели после при-

сивки. 0"3 протекало с токсикозе*, высокой температурой тела в первые дни забзлевания, ча*е с явлениями обструктивного бронхите, имело длительное рецидивирувцее точение, сопровождалось су5$с6рилитетом.

В контрольной группе у всех 30 детей после I АКДС-вакцина-ции «ллоС не было. На 4-й день у одного ребенка присоединилось ОРЗ (Сил контакт с Сольным ОРЗ). лротекаввее непродолмительно в легкой форме. При объективном обследовании у детей не наблюдалось нар^мения о6«рго состояния, сна. аппетита, поведения, по-вммения температуры тела. Однако гиперемия думек и задней станки глотки отмечалась у одного ребенка. Изменений со стороны других систем и органов нэйдено ив было.

Прививка вшивала нарумение иммунитета у детей с тимомега-ливй: уровни Е—РОК »1,7 раз были ии*&, а "нулевых" лимфоцитов в 2 раэа вмае, чем у детей И группы. Более вы^аменнао ответная реакция на вакцинные антигены в виде резкого подьема уровней 1й А. 1в X, 1г С отмечена у детей контрольной группы. При анализе специфического иммунного ответа на I ЙКДС-вакцинации у детей с тимомегалией выделены 4 типа иммунного ответа: низкий или отсутствие его, средний, высокий, оппозитивный (рис.1, 2). У них преобладал низкий иммунный ответ или отсутствие его на коклмный (86,42) и дифтерийный (72,02) компоненты вакцины, высокий* 45,ОХ) - на столбнячный антиген, а 35,72 детей имели оппозитивный тип реагирования. Лети с осложненным течением до прививки по сравнение с детьми с иеосломмеиным течением имели более высокие уровни 1с И. противостолбнячных антител, а на прививку реагировали оппозитивным типом иммунного ответа (50,72 против 18,52). высоким ответом на столбнячный антиген (68,02 против 18,52). Дети II группы реагировали на прививку еыработ-

I-АКДС

г2s¿9

ПКялм

Н-АКДС

RiH2" i

Sifter*?«! □ Cnr* «Я» Qítewi

У»

Ш-АКДС

aswít«$<® DCrer&ea ОКмотмгэ

Pise. 1. Титри противодифтерийных, прсщсвостоабнячнш,

прогнвокохтошш.« тттл (%) у ¡mtñ с уягттнигы тимус после I, II, Ш АКДС - прививки. Усгггзиг сбоггзчгвгг: ) - отсутствие тагро«, 2-иазда® тетри, l-cjxwsae inrjsu, 4- lUooMie тктри.

\\4Z\r-

>2.15)

—а.авх)

иШк

- 2 детей с увеличением тимуса без оппозитивного типа иммунного ответа

Г64.32)-

Усдовные обозначения: (оплозмтмвнмй тип в виде сочетания титров антмта») 2 - отсутствие противодифтерийных высокие противостолбнячные отсутствие противококдванмх Щ - вмсокме прогмводмфтэрийнме ввсоямв противостолбнячные отсутствие протмвококдвмнмх Щ - средние противодифтерийные вмсокме противостолбнячные отсутствие противОКОКДВХШ1Х Щ- нязкиэ противодифтерийные овсокие противостолбнячные низкио лротивококлваиме „ Рис.2 Процентное соотношение детей с тимовегалией с оппо-знтипнвм иммунным ответом после I АКДС вакцинации в зависимости ст сочетания уровней титров Д, С, К антмтол

кой антител на все компоненты вакцины, у них не было оплози-ивиого типа ответа.

После ГГ й К Д С. На II ЩС-прививку 53.8* детей с Обличением тимуса, так же как и на I АХДС (53,62) реагировали 1рививочными осложнениями. При этом процент детей с осложненным ;ечением вакцинального процесса, из дотушенных к иммунизации, )стался без изменений. Половина детей, имевших на I ЙКДС-вакци-19 оппоэитивньй тип иммунного ответа, дали осложнения на II ЖДС. Осложненное течение на II АКДС-вакцинк у детей с тимоме-•алией характеризовалось длительным наружением общего состояния : общими реакциями(54.32) чаще средними и слабыми, аллергически проявлениями (54,32), присоединением ОРЗ < 31.4X5 и сопро-юждалось продолжительным субфебрилитетом (51,42), увеличением гимуса П-Шст <37,IX). Процент сочетаиного течения осложнений но сравнение с таковым после I ЙКДС-прививки увеличился и составил 34,32 против 30,72. В 1,27 раз увеличился процент аллергических осложнений. Однако процент ябщих реакций стал ниже (54,32 против 61,32). Дети с увеличением тимуса, которые не имели осложнений на II ЙКДС и были допущены к Ш йКДС-привив-ке, составили 45,22. По сравнение с детьми контрольной групп» у привитых детей с тимомегалией определялось достоверное (р<0.001) снижение содержания моноцитов, Е-РОК, Т-лимфоцитов. В то время как у них повышение уровней ЕЙС-РСК, 1в й ,1е С было менее выражено, чем у детей контрольной группы. На коклваный и дифтерийный антигены у детей с увеличением гимуса отмечалось преобладание низкого ответа или отсутствия его над српдним и высоким. На столбнячный антиген они наоборот давали высокий иммунный ответ (64.62), а у части детей даже гиперлродунцив антител (19,02), Оппозитивннй тип реагирования определялся только ч

детей с тимомегалией. Процент аппозитивного типа иммунного ответа после II АКДС выявлялся у этих детей маце, чем у привитых I АКДС-вакциной, соответственно 67,72 и 50,72. У детей с осложненным течением вакцинального процесса, как после I. так к после II йКДС-прививки оппозитивный тип реагирования встречался чаев, чбм у детей с («осложненным течением. Следовательно, оплозитивный тип может являться прогностическим признаком возможного развития в дальнейшем осложненного течения. Дети 11 группы не имели осложнений и у них не было низких титров и гиперпродукции антител на все компоненты вакцины,

После III ft К Д С. Течение вакцинального процесса на III ЙКДС-вакцинацив у детей с увеличением тимуса сопровождалось увеличением процента осложненного течения (63,32) и снижением неословнэкного (36,72). Синдром сочвтанного течения осложнений уже имели 73,62 детей. Осложненное течение у двтвй с тимомегалией по сравнение с предыдущими прививками протекало более инертно, с присоединением бактериальной инфекции. Оно характеризовалось обдими реакциям« (73,62) с длительным течением, в основном слабыми, с присоединением аллергических осложнений (68,42), ОРЗ ( 47,32), бактериальной инфекции (36,82) продолви-тельниа ¡¡арувением состояния здоровья, субфебрилитетом до 3-4 мзс. (89,0Z), увеличением тимуса до 11-Шст (31,62), анемией (57,92), Клиническое течение посгпрививочного периода III АКДС & сравнении с II ЙКДС отличалось увеличением процента детей с наличием нескольких ослоанений в 2,14 раза, с анемией - в 2,14 раз, с синдромом крупа -в 2,3 раза,- длительного субфебрилитетом -в 1,74 раза, В 1,5 раза увеличился процент ОРЗ, в 1,25- аллергических ослсанений. На Ш йКДС-прививку дети с тимомегалией реагировали изменением показателей периферической крови, имму-

- la -

нитета: лейкопенией, зозинофилией. лимфсцитозом, снижением концентрации Е-РОК. Трехкратная АНДС-прививка детей с увеличение* тимуса усиливала, имеющуюся у них Т-недостаточность иммунитета и угнетала специфический иммунный ответ. Больвинство (70,02) детей имели низкий уровень иммунного ответа на коклвж-ный компонент вакцины, а половина детей и на дифтерийный (рис.1). На прививку не было нарастания концентраций 1е А, 1в К, 1 в С и титров противостолбнячных антител, однако уровень последних оставался высоким. Оппозитивний тип реагирования определялся у 2/3 детей. При осложненном течении Ш ЙКДС оппози-тивный тип иммунного ответа у детей регистрировался в 1.6 раз ча«е, чем у детей с неосломненным, Это указывает, что данный тип реагирования Солее характерен у детей с осложненыын течением.

Анализ продукции специфических антител у детей с увеличением в течение вакцинального процесса ЙКДС позволил кроме высокого, среднего, низкого ответа или отсутсвие его, оппозитивиого типа реагирования выделить еце 2 типа выработки антител: ранний на 10-14 день и поздний на 30-45 день посла иммунизации. Ранний тип был зарегистрирован у 70,02 детей на столбнячный антиген и характеризовался интенсивным синтезом антител. Поздний тип сопровождался незначительной продукцией антител на дифтерийный и коклюшный компоненты вакцины и выявлен у 80,ОХ детей. Различная напряженность специфического иммунитета определена, у детей с тимомегалией через 6 месяцев после 3-х кратной прививки ЙКДС: высокая противостолбнячная, низкая противодифтерийная и отсутствие противококлвиной (рис.3). Трехкратную иммунизации АНДС-вакциной удалось провести только 21,4% (30 из 140) детям с увеличением тимуса. Однако, учитывая у этих детей показатели имну-

- í9 -

М

1

X

1

/г

'нее

М*/МЛ

А7

противодифтерийные антитела противостодйнячнив антитела

Условные обозначения: -с увеличением тимуса

¡-контрольная группа

-7з"-5-%—-"«с

прэтиоококмакуо антитела

Рас.3Уровни протввияифтерийиы*, пративостоябнячних, противо-ноаяввнах аититея у датой с увеличением тимуса и контрольной группы после законченной йКДС-вакцинации (через 1.5, 3, б неедцев) ,

}

показатели иммунитета, утрату пропшококлввных антител и "за-витных" титров противодифтерийных антител, полноценно вакцинированными можно считать 7,8/Í детей (И из 140).

АДС-М-вакцинация » I ft & С - й вакцинация у детей первого года жизни с уве-ллчениен тимуса по сравнению с детьми привитыми 1 АКДС-вакцииой протекала без ослсвнеиий кроме одного ребенка (3,32), не внэн-вала нарушения обяего состояния и давала менее выра*енные изменения показателей периферической крови, иммунитета, сопровохда-лась умеренным повышением синтеза иммуноглобулинов А, И, снижением процента детей с низким иммунным ответом или отсутствием его на дифтерийный компонент вакцины (54,4% против 70Z), единичным оплозитивным типом реагирования (9,32 против 35,7'Х).

II ft Д С - II вакцинация у этих детей по сравнению с детьми со И АКДС вызывала благоприятное течение постпрививочного периода, умеренно стимулировала увеличение уровней Т и 0-лимфоци-тоь. иммуноголобулинов fl, Н, & (табл. 2). Низкие титры противодифтерийных антител у детей с тимомегалией после ЙДС-И определялись в !,5 раза pese, а средние в 1,5 раза чаце и на более высоких уровнях, чем у детей с тимомегалией после ЙКДС-привив-ки. На столбнячный антиген АДС-М-анатоксина дети реагировали высоким без гиперпродукции и средним иммунным ответом. Наблюдение за детьми, вакцинированными двцхкратно ЙДС-К-анатоксииом, в течение б нес. показало, что у 96, ?5£ из них сохранялся "за-читиый" уровень противодифтерийных, противостолбнячных антител. Это указывает на полноценный эффект вакцинации и подтвермпает, что для запиты детей с увеличением тимуса от дифтерии и столбняка нумнэ n¡ зродить им прививки ЙДС-Н-анатоксином на фоне медикаментозной терапии (II схема), а для защиты от коклвва несб-

Таблица

Показатели гемограмм и иммунитета у детей с увеличением тимуса после I! ЙДС-И (Шгр) вакцинации и детей с увеличением тимуса (!гр) л контрольной группы (Игр) после 11 АКДС-вакцинации

Паказатели!Контроль п=30 ! 1 Шгр п=30 1 р I 1гр п=65

НЬ зр

лвйк

3

с/8

л -и

г/л 1 «

10/л! 10/л! X 1 X ! X I X I

СОЗ им/час! Е-РОК X I

10/л1

ЕЙС-РОК X I 10%! Т0лнмф. X I 1(?Ля! 1в А г/л! ¡2 Й г/л! 1в £ г/л!

123.Ш,39

4,32±0.02

В,5410,12

1,710,11

31,010,33

S8.OiO.23

?.3510.1?

?.381:0.29

33,310,25

2,66910,032

га,1ю,13

1,39310,01

1В,0з0,26

0.891±0,15

0,Э21±0,02

0,99810,01

8,9010,011

! 120.710,4

! 4,2410,15

! 8,3210,15

! 3,011,1

! 31,410,5

I 5Э,4Ю,15

*** I 5,910,3

! 7.0Ю.4

*** ! 35,810,3

*** 1 1,7610,04

** ! 27,210,2

* ! 1,3410,03

*** ! 37,010,4

*** ! 1,8210,027 *** ! 0,7010,04

! 0,7410,03 *** ! 6,3210,4

) 1 118,410,32

! ! 4,2310,12

! ! 8,110,39

! ! 2,110,12

! ! 33,413,3

! ! 80,211.7

! ««* ! 2,110,12

! ! 8,410.36

1 *** ! 28,410,36

1 *** 1 1.38Ю.021

! ** ! 29,6Ю.4

! * ! 1.44310.03

! *** ! 42,010,8

! *** !2,04710,011

! *** ! 0,57610,03

! ** 1 0,6510,04

1 ** 1 5,3310,16

п - число детей *** - (р<0,001) ** - (р<0.01) * - (р<0,05) ру - достоверность различия показателей Шгр. и контролем Р - -"- 1гр. и Шгр.

- 22 -

ходима разработка новой противококляшной вакцины. ■

Таким образок, течение вакцинального процесса ЙКДС у детей ^ первого года жизни с увеличение* тимуса Iст. имеет особенности клиники, показателей иммунитета, специфического иммунного ответа. Отягоченнкй наследственный анамнез а сочетании с низкими уровнями иммунитета (Е-РОК, ЕЙС-РОК, Ii Д, 1в Н, 1а О, высоким процентом отсутствия исходных противодифтерийных, противокок-лвжных антител обуславливает "риск" осложненного течения вакцинального процесса и неполноценного специфического иммунного ответа у этих детей. Клиническое течение постпрививочного периода у больвииства из них хара'ктеризуогся нарувениеи общего состояния, обними реакциями с длительным течением чаче в сочетании с аллергическими проявлениями, присоединением интеркурентной инфекции и сопровождается продолжительным субфебрилитетоа. (5КДЕ-вакцинация у детей с тимоыегалией вызывает 4 типа иямуиисго ответа: низкий или отсутствие его, средний, высокий, оппозитив-ный. Преобладал низкий инмуиний ответ или отсутствие ого на коклюшный и дифтерийный антигены, которые являются тимусзавмги-мыми. S детей с ослозненнив течением вакцинального процесса определяются более высокие исходные уровни противостолбнячная антител, которые могут угнетать выработку протизодифтерийних антител. Оппозитивный тип иммунного ответа чаце регистрируется при осложненном течении, чеи неослояненком. Поэтому оппозитив-нкй тип реагирования, так ша как и высокий тигр противостолбнячных антител, видимо, следует рассматривать, как возмоекйй прогностический признак развития ослояненкого течения вакцинального процесса. Наличие гипэрпродукции противостолбнячных антител у части детей после II ЯКДС-вакцинации и отсутствие нарастания титров противостолбнячных антител на III ВКДС-лривив-

ку указывает на излиинки ангигеннув нагрузку столбнячным компонентом вакцины, У детей с тимомегалией выделено 2 типа выработки антител: ранний - на столбнячный антиген и поздний - на коклвмный и дифтерийный компоненты вакцины. Различная напряженность специфического иммунитета определялась через 6 месяцев после законченной вакцинации; высокая - противостолбнячного, низкая - противодифтерийного и отсутствует - противококлвиного, У детей с увеличением тимуса течение вакцинального процесса при проведении прививки трехкратно АКДС-вакциной отличается от вакцинального процесса у детей без увеличения тимуса особенностями клинического течения, иммунного реагирования и, в отличии от них, не приводит к выработке специфического иммунитета к дифтерии и коклму, Двухкратная РДС-И-вакцинация детей первого гада жизни с увеличением тимуса 1ст. на фоне медикаментозной терапии по II схеме не вызывает выраженных изменений показателей крови, стимулирует показатели иммунитета, нормализует специфический иммунный ответ. Данный цадяций метод рекомендован для зажиты детей с тимомегалией от дифтерии и столбняка.

ВЫВОДЫ

1. Течение вакцинального процесса у детей первого года жизни с увеличением тимуса Iст, при трехкратной ЙКДС-вакцинации имеет клинико-имкунологическне особенности: преобладание осложненного течения, изменение показателей крови, иммунитета, 4 типа иммунного ответа: низкий или отсутствие его, средний, высокий, оппозитианий, Оппозитивный тип реагирования более характерен для пслоапеннвго течения.

2. Первая ЙКДС-прививка у большинства детей с увеличением тимуса 1ст. на фоне исходных низких уровней иммунитета вызывает осложненное течение вакцинального процесса и характерезуется

лнн реакциями с длнтелышм течением, присоединением аллер-эских ослоякений, ОРЗ, снияением показателей Е-РОК, умерен-ловыяением 1е Я, 1е М, ЕЙС-РОК с преобладанием отсутствия низкого иммунного ответа на дифтерийный, коклвяний антигены нсокого - на столбнячный коипонент вакцинц, оппозитивинм ти-реагирования.

3. Вторая (ЩС-вякцинациа сопрововдавтсп таким яе проиен-ословненного течения, как и поело I (ЩС. снижением уровней

ОН, умеренным повняенивм 1в й и 1в 6, преобладанием низкого унного ответа или отсутствием его над средним и высоким на терийннй и коклааный антигены и высоким ответом с гиперпрп-цией на столбнячный, аппозитивным типом реагирования.

4. После третьей ЛКДС-прививки наблидэется ословненноя те-ие с преобладанием вялопротекавщих слабых реакций с наслов-м аллергических проявлений, ОРЗ, бактериальной инфекции, с тельным субфебрилитетом, увеличением тимуса до 2,3 степени, мией, отсутствием реакции иммунитета на вакцинацию. Через 6 пцев после законченной вакцинации отсутствует напряяенность (тивококлвпного иммунитета, снияеиа - противодифтерийного м :окая - противостолбнячного.

5. (адяций двухкратный метод йДС-М-вакцннации в сочетании («царственной терапией не вызывает выраяенных изменений пока-•елэй крови, увеличивает содержание Е-РОК и ЕЙС-РОК, й,

М, 1й Б и нормализует специфический икяушшй отпет, Чероз О :яцвв прслв законченной ваьцинации напряженность противодиф-1ийного и противостолбнячного иммунитета значительно препншз-"зашитные" титры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отягощенный акушерский, наследственный анамнез в со тании с низкими уровнями Т к В-лимфоцитов, иммуноглобулинов М, С, отсутствием противодифтерийных и противококлввных ант при наличии противостолбнячных антител до вакцинации у дете первого года щизни с увеличением тимуса помогут педиатрам п позировать иммунный ответ на йКДС-вакцинацив.

. 2, Выявленные 4 типа иммунного ответа с наличием ранив поздней выработки антител в сочетании с общепринятыми исслв ваннами (показателями общих анализов крови и 1 уровня имыун та) позволят участковым врачам прогнозировать течение вакци иального процесса и реаить вопрос о цадяцей иммунизации и с| как ее проведения.

3. Цадяцая иммунизация двухкратно АДС-М анатоксином де' с увеличением тимуса на фоне избранной терапии 5 дней до и ! дней после прививки: гипоаллергическая диета, нуклеинат нат| Фенкарол, витамины й, Е, С, В, лактобактерин в возрастных д( поножет избежать осложненного течения вакцинального процесс: нормализует иммунный ответ, позволит прививать детей с тимок галивй в декретированные сроки. Данный метод иммунизации ув* лимит пряццнт привитых ДйТвЙ.

4. При осложненном таченнии на I АКДС прививку рекомещ атса в дальнзйавм продолжить вакцинацию ЙДС-Й анатоксином не фоне данной схемы лекарственной терапии.

- 26 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ инико-имнунологическив показатели у детей с тимомегалией Сб. Теоретической и клинической медицыны. Томск. 1982.С.3 казатели иммунитета у детей с увеличением тимуса// Сб.те-сов научной конференции "Иииунмтет, иммунопатологические стояния у детей"йосква.1983.С.4 (в соав.'.Натковская Т.Б.) здействие прививочных антигенов СБЦЯ, ЙКДС) на здоровых тей и детей с тимомегалией//Сб. тезисов науч.кояф, 1985. соав.: Натковская Т,В.

йствиа стрессовых раздражителей на иммуногораональные по-затели детей с увеличением тииуса//Сб, Механизма адаптаци-нных реакций организма. Томск. 1987. С.56-57 (в соав.: тковская Т.В.)

инико-иммунологические особенности (!ЩС) вакцинации у де-й с тимомегалией 1ст.//Сб. Иммунопатологическая цедоста-|ЧНость, Клинические и лабораторные методы выявления. Им-шокоррекция. Томск. 198S С.8

юбенности течения тимоквгаяии у детей в норме и патологии 'Сб. тезисов докладов науч,прзк.конЗ>. Научнот8Х«ичесиий югресс в медицине И биологии (К 100 летнв ТШ1) Томск, 1988 25 (в соав,: Натковская Т.В.)

!ДС-прививкэ у детей с увеличением тимуса 1ст.//Сб. тезисов ¡уч, прак. конф/ Владивосток. 1990. С.10 :обенности течения вакцинального процесса (АКДС) у детей с. ¡еличением тнмуса//Сб. Пктузльних вопросов эндокринологии jmck. 1990, С.10

чинико-иммуиологические показатели вакцинального процесса 1ДС-М) у двтей с увеличением тимуса//Сб, науч. работ посвя-гн. 50-летии педиатр ./рак. Томск. 1935. С. 34-33

10. Клиинко-иммунологическаа характеристика вакцинального п цесса ЙКДС а детей с тимомегалией//Сб,науч.прак.кснф, Днепропетровск, 1995

11. Рац, предложение N402 от 2.11.1961, Способ профилактики прививочных осложнений у детей с увеличением тимуса.

Заказ 133.

РИО ТГУ

Тираж 100 экз.

Томск.29,Никитина,4