Клинико-иммунологические особенности туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями

Зонтова, Елена Альбертовна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зонтова, Елена Альбертовна Самара 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями

На правахрукописи

ЗОНТОВА ЕЛЕНААЛЬБЕРТОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.09-Педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Лилия Ильинична Мазур

- доктор медицинских наук, доцент Борис Евгеньевич Бородулин

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Каганова

- кандидат медицинских наук, Михаил Львович Штейнер

Ведущая организация: Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится г. в ¿£чъа. на заседании

диссертационного совета К.208.085.01 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К.Маркса 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,171)

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние 10 лет в России

ситуация в состоянии здоровья детей значительно ухудшилась, отмечается ежегодный рост аллергической патологии, усиление тяжести её клинического течения, что снижает качество жизни пациентов и превращает аллергию в глобальную медико-социальную проблему (Хаитов P.M., Богова A.B., Ильина Н.И., 1998; Kemp А., Bjorksten В., 2003).

Последнее десятилетие ознаменовалось и ростом всех эпидемиологических показателей по туберкулезу. Заболеваемость выросла с 7,4 до 18,6 на 100 тыс. детского населения, инфицированность микобактериями туберкулеза детей возросла с 6% до 20,7, а в некоторых районах до 70% (Шилова М.В., 1999; Аксенова ВА, Мейснер А.Ф., 2002; Парфенова ТА, Долгополов В.Б., Журавкова О.Б.,2003).

В г. Самара по результатам комплексных осмотров 64% детей дошкольного возраста и до 83% школьников страдают хроническими болезнями. Состояние новорожденных тесно связано с состоянием репродуктивного здоровья матери. Отмечается рост аллергических заболеваний и инфицирования туберкулезом в более раннем возрасте (Котельников ГЛ., 1999; Родкина P.A., 2002; Маковецкая ГА, Стуколова Т.Н., Мазур Л.И. и соавт., 2002).

В условиях массовой вакцинации БЦЖ (92-95% всех новорожденных) невозможно достоверно установить уровень инфицированности детей микобактериями туберкулеза по результатам туберкулиновых проб. Пути повышения эффективности раннего выявления туберкулёза не разработаны (Митинская Л.А с соавт., 1997; Король О.И. с соавт., 1999; Аксенова ВА,2002).

В настоящее время имеется много противоречивых данных о чувствительности к туберкулину у детей с атопическими заболеваниями и возникают проблемы с интерпретацией результатов плановой туберкулинодиагностики у последних (Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К., и др.,2003; Акулова Т.Н., Косарева М.В., Новикова М.С. и соавт., 2003; Shirakawa Наго, Enomoto Tadao et al.,1997; Von Mutius E, 1999).

Таким образом, проявления туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями не изучены, не имеется четких иммунологических маркеров поствакцинальной и инфекционной аллергии. Всё это свидетельствует об актуальности данной работы для решения проблем современной педиатрии, аллергологии и иммунологии.

Цель исследования

Целью работы является повышение качества диагностики инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

Задачи исследования

1. Разработать клинико-функциональную, клинико-лабораторную характеристику туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

2. Определить значения общего ^Е в сыворотке крови при различной чувствительности к туберкулину у детей с атопическими заболеваниями.

3. Определить влияние антигистаминных препаратов на результат туберкулиновых проб у детей с атопическими заболеваниями.

4. Отобрать на основе комплексного статистического анализа проведённых исследований иммунологические маркеры инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

5. Разработать математическую модель поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

6. Создать алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом («виража») у детей с атопическими заболеваниями.

Научная новизна исследования

В работе впервые описаны и сопоставлены современные особенности характера туберкулиновой аллергии, показатели гуморального и клеточного иммунитета при поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

В результате проведенных исследований:

- установлены иммунологические показатели поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями;

- выявлены иммунологические маркеры инфекционной туберкулиновой аллергии;

- определены значения общего ^Е в сыворотке крови при различной чувствительности к туберкулину;

- предложена методика диагностики типов туберкулиновой аллергии на основе математического моделирования у детей с атопическими заболеваниями.

Практическая значимость работы

Полученные результаты определили место и значение факторов гуморального и клеточного иммунитета, аллергических туберкулиновых проб в дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

Результаты полученных иммунологических данных позволяют использовать их в диагностике инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

Предложен доступный набор иммунологических тестов для их включения в план обследования детей, дополняющих традиционные методы исследования.

Разработанный алгоритм диагностики инфекционной туберкулиновой аллергии, а также методика расчёта поствакцинальной и инфекционной аллергии, позволят проводить дифференциальную диагностику с помощью предлагаемых иммунологических тестов у детей с атопическими заболеваниями.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений педиатрии, фтизиатрии, аллергологии, врачей общей практики.

Апробация работы

По теме проведенных исследований опубликовано 7 научных работ, методическое пособие для врачей, получено два патента на изобретение. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (Москва, 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, аллергологов - иммунологов Самарской области (2001, 2002, 2003, 2004).

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам дифференциальной диагностики туберкулиновой аллергии применяются в центре по профилактике и лечению аллергических дерматозов Детской городской клинической больницы № 1 г. Самара и в клинической практике Самарского консультативно-диагностического центра для детей. Разработанный алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом у детей с атопическими заболеваниями позволяет дифференцировать тактику их ведения на амбулаторном этапе. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах

госпитальной педиатрии, фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1 Использование комплекса иммунологических методик при проведении дифференциальной диагностики характера туберкулиновой аллергии способствует повышению качества диагностики инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

2.Наиболее значимыми иммунологическими показателями при инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями являются повышение уровня снижение изначально повышенного уровня общего ^Е в сыворотке крови, повышение в крови клеток, экспрессирующих СБ4+, СБ8+, СБ 16+ маркеры, а также ИЛ-2.

3. Методика расчета на основе математического моделирования результатов туберкулиновых проб и иммунологических показателей с вероятностью 98% позволяет диагностировать поствакцинальную и инфекционную туберкулиновую аллергию у детей с атопическими заболеваниями.

Объем и структура работы

Диссертации изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками, 1 схемой, содержит. 4 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 321 источников, из которых 217 отечественных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дня решения поставленных цели и задач исследования проведены комплексные клинико-иммунологические обследования 308 детей, из них 155 детей с атопическими заболеваниями. Без признаков атопии было 153 пациента, которые составили группу сравнения. Возраст обследованных детей был от 3-х до 17 лет.

Среди всех отобранных рандомизированным методом детей 97 пациентов с атопическими заболеваниями и 111 детей без атопии

(группа сравнения) имели положительную пробу Манту 2 ТЕ; 58 детей с атопией и 42 без атопических заболеваний с отрицательными пробами Манту 2ТЕ составили группу контроля.

Все пациенты по результатам положительных туберкулиновых проб (в соответствии с приказом МЗ РФ №109, от 21 марта 2003г.) были разделены на группы: 1-я группа - пациенты с атопией и впервые выявленной инфекционной туберкулиновой пробой «вираж» (2-я группа - сравнения); 3-я группа - дети с атопией и монотонными результатами пробы Манту с 2ТЕ (4-я группа - сравнения); 5-я группа - дети с атопией и нарастающими результатами пробы Манту с 2 ТЕ (6-я группа - сравнения); 7-я группа - дети с атопией и гиперергическими пробами Манту с 2 ТЕ (8-я группа - сравнения); 9 и 10 группы-контроль (табл.1).

Все пациенты были обследованы на кафедре госпитальной педиатрии, фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ, на базе Самарского консультативно- диагностического центра для детей; все иммунологические исследования были проведены в условиях иммунологических лабораторий ОАО «Самарский диагностический центр» и АОЗТ «Лечебно - диагностический центр аллергологии иммунологии».

Таблица 1

Характеристика изучаемых групп пациентов

Группы пациентов с аллергическими заболеваниями Группы пациент заболеваний (q ов без аллергических равнения)

№ Возраст (М±ш) годы Чшю обсвазванных № Возраст (М±ш) годы Чизю обовдвакых

Всего М Ж Воао М Ж

1-я 8,9± 3,5 16 8 8 2-я 9,4+3,9 21 9 12

3-я 10,6±3,3 46 18 28 4-я 10,9+34 49 21 28

5-я 10,6±2,5 28 12 16 6-я 10,6±2,9 25 12 13

7-я 12,9±1,8 7 4 3 8-я 11,6±2,6 16 7 9

9-я 9,5+3,0 58 26 32 »я 9,8±3,5 42 18 24

Итого 155 68 87 153 67 86

Клинико-ренгенологическое обследование включало проведение стандартной рентгенографии, исследование крови с лейкоцитограммой, биохимическое исследование крови.

Изучение вентиляционной функции легких проводили с помощью компьютерного спироанализатора «Microspiro Ш - 601» фирмы CHEST (Япония). Исследуемые величины выражались в

процентах к должным. Наряду с общепринятыми объемными определялись скоростные показатели форсированного выдоха -FEV1, MEF25, MEF50, MEF75, PEF (Ширяева И.С., Лукина О.Ф., Реутова B.C., 1995; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998).

Аллергологические методы исследования включали постановку проб с туберкулином (проба Манту 2ТЕ, накожная градуированная проба, проба Манту с разведениями), обследование с водно-солевыми растворами неинфекционных аллергенов (прик-тесты, скарификационные, внутрикожные тесты).

Иммунологические методы исследования включали определение путем иммунофенотипирования субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом лазерной проточной непрямой цитофлюориметрии (проточный цитометр «FACS-TRAK» фирмы Becton Dickenson, США; наборы реагентов для проточной цитометрии фирм Becton Dickenson, США и DACO, Финляндия) с помощью моноклональных антител к их поверхностным дифференцировочным антигенам. Определяли CD4+, CD8+, CD16+ клетки.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов A, G исследовался методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (Mancini С, Carbonara А.О., Heremans J.F., 1965).

Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли иммуноферментным методом с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.

Для определения концентрации ИЛ-2 иммуно- ферментным методом использовали тест-системы производства ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт- Петербург, Россия).

Результаты исследования анализировались с позиции доказательной медицины с применением дескриптивной статистики, факторного, кластерного, дискриминантного анализа и обрабатывались на персональном компьютере в среде Windows XP с использованием пакетов статистических программ «Statistica» фирмы StatSoft (США) (Моисеев С.В.,1998; Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э.,1998; Власов В.В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

А. Клинические исследования

Первый этап проведенного исследования включал комплексное клиническое обследование детей с атопическими заболеваниями и пациентов группы сравнения.

Среди пациентов с атопическими заболеваниями (155) верифицированы диагнозы: атопический дерматит в 35,5% случаев (55

детей) и бронхиальная астма - в 34,2% (у 53 детей), поллиноз - в 24,5% (у 38 пациентов) и аллергический ринит - в 5,8% (у 9 детей).

В результате изучения анамнестических данных нами были определены факторы, способствующие развитию заболевания у детей с атопией. Наиболее значимым оказалось наличие наследственной предрасположенности к развитию аллергических заболеваний в группах детей с атопией 71% (110). Отмечено преобладание неблагоприятных внешнесредовых факторов в данной группе: выявлен высокий процент искусственного вскармливания - в 67% (у 105 пациентов), наличие неблагоприятных жилищных условий - в 28,3% (у 44 детей), животных - в 41,9% (у 59 детей). Среди пре-, пери- и постнатальных факторов наиболее часто выявлялись ОРВИ у матери во время беременности - в 34,8% (у 54 человек), применение антибиотиков и других лекарственных средств - в 26,5% (у 41 матери), курение-в 38,1% (59).

Факторами риска по развитию туберкулеза в группах детей с атопией и в группах сравнения являлись медико-биологические (сопутствующие заболевания - в 23,4% (у 72 пациентов) и слабая иммунная защищенность - в 19,5% (у 60 детей); на втором месте -социальные факторы в 12,7% (у 39 пациентов); на третьем -эпидемиологические в 1,3% (у 4 детей). Надо отметить более высокий процент неэффективной иммунизации у 23,9% детей с атопией (37 человек). По другим факторам риска значительного различия не отмечено.

Анализ клинических проявлений в группах детей с атопическими заболеваниями с разной туберкулиновой чувствительностью и группе контроля (с отрицательными пробами) не выявил статистически значимых различий у пациентов, что не позволило провести дифференциальную диагностику туберкулиновой аллергии.

Сравнение показателей внешнего дыхания (ФВД) между группами показало, что у детей с бронхиальной астмой отмечался обструктивный тип нарушения проходимости дыхательных путей. Были снижены РБУ1, МЕЕ 25, МЕЕ 50 (р<0,01). У других пациентов нарушений функции внешнего дыхания выявлено не было, но в группе детей с атопическими заболеваниями скоростные показатели ФВД отличались от аналогичных значений в группах сравнения более низкими значениями. Это может свидетельствовать о скрытой гиперреактивности бронхов у детей с атопическими заболеваниями, развивающейся на фоне сенсибилизации организма. Сравнение показателей не выявило достоверного различия между детьми с различными типами туберкулиновой аллергии, что позволяет сделать

вывод о неспецифичности выявленных изменений пневмотахометрии (форсированного выдоха) у обследованных пациентов.

В нашем исследовании, по данным анамнеза, жалоб, клинических проявлений, а также физикальным и функциональным данным, не было выявлено патогмоничных признаков, характерных для инфекционной туберкулиновой аллергии у пациентов с атопическими заболеваниями, следовательно, проведение дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии невозможно без дополнительного комплекса специфических аллергологических проб и иммунологических методов.

Б. Аллергологические исследования

Результаты проведенного аллергологического обследования подтвердили данные исследователей о преобладании у детей с атопическими заболеваниями сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам. Анализируя результаты тарификационных проб с неинфекционными аллергенами, мы выявили, что у детей с положительными пробами Манту преобладает умеренная (++) степень сенсибилизации - в 49,7% (у 77 детей). У детей с отрицательными пробами Манту 2ТЕ высокая (+++) степень сенсибилизации выявлялась чаще и в 17,4% (у 27 пациентов) отмечалась поливалентная сенсибилизация. В тоже время в группе детей с положительными пробами Манту сенсибилизация к нескольким группам аллергенов выявлена в 9% случаев (у 14 детей) (табл.2)

Таблица 2

Результаты скарификационных проб с неинфекционными аллергенами у детей с атопическими заболеваниями в группах с отрицательной и положительной пробами Манту 2ТЕ

Кожные скарификационные пробы Отрицательная проба Манту 2ТЕ (абс./%) Положительная проба Манту 2ТЕ (абс. / %)

++ домашняя пыль 29/18,7% 38/24,5%

+++ домашняя пыль 12/7,7% 13/8,4%

++ Derm, pterones. 10/6,5% 18/11,6%

+++ Derm, pterones. 17/11,0% 11/7,1%

++ пыльца 5/3,2% 21/13,5%

+++ пыльца 12/7,7% 10/6,5%

Итого ++ 44/28,4% 77/49,7%

Итого +++ 41/26,5% 34/21,9%

В работе нами проанализирован весь комплекс показателей массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики у детей с атопическими заболеваниями и в группах сравнения.

Был изучен характер чувствительности к туберкулину у детей с различными нозологическими формами атопических заболеваний. В группе пациентов с отрицательными пробами Манту отмечено преобладание детей с атопическим дерматитом - 43,1% (25детей). В группах с положительными реакциями выявлено уменьшение выраженности кожной реакции на туберкулин по пробе Манту у детей с атопическим дерматитом по сравнению с пациентами при респираторных аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз) (рис. 1).

Рис.1. Результаты пробы Манту 2ТЕ у детей с атопическими дерматитами и респираторными аллергическими заболеваниями

Примечание. 1 - проба Манту (папула в мм) у детей с атопическими дерматитами,

2 - проба Манту (папула в мм) у детей с респираторными аллергическими заболеваниями

Полученные нами результаты подтверждены литературными данными: для большинства пациентов с атопическими дерматитами характерно снижение проявлений замедленной гиперчувствительности ко многим бактериальным, грибковым антигенам и повышение уровня гистамин-высвобождающего фактора (Рой Паттерсон, Лесли К.Грэммер, Пол А. Гринбергер, 2000).

Всем детям проведена проба Манту с 2 ТЕ, а также исследованы результаты пробы на фоне приема антигистаминных препаратов. На фоне антигистаминных препаратов у пациентов с виражом туберкулиновых проб (группы 1,2) изменений результатов пробы Манту выявлено не было, отмечено уменьшение размеров папулы в группе с нарастающими пробами у 64,3% (18) детей с атопическими заболеваниями (группа 5) (табл.3).

Проведенная проба Манту с 2 ТЕ не позволила диагностировать характер туберкулиновой аллергии, поэтому детям была проведена накожная градуированная проба и проба Манту с разведениями.

Таблица 3

Показатели средних значений пробы Манту 2ТЕ в изучаемых группах до и на фоне приема антигистаминных препаратов(М±ш)

Результаты пробы Машу2ТЕ Группы

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я б-я 7-я 8-я 9-я 10-я

До приема 9,27 ±0,64 10,75 ±0,64 9,76 ±031 1028 ±035 9,96 ±0,43 11,64 ±0;79 17,43 ±0,20 1738 ±0,18 0 0

После приема 9,11 ±0,64 10,6 ±0,63 т ±0141 997 ±039 8,71 ±0,40 12,4 10,54 170 ±0Д) 1738 ±0,18 0 0

Примечание: при р< 0,01

Наибольшую диагностическую сложность представляли пациенты с атопическими заболеваниями при монотонных и нарастающих пробах Манту 2ТЕ. Если при «вираже» туберкулиновых проб в группе детей с атопией результаты градуированной накожной пробы позволили установить инфицирование в 68,8% случаев, то при монотонных пробах в 34,5% и при нарастающих пробах - в 40% случаев. У детей в группах сравнения установление инфицирования по результатам обследования получено при «вираже» в 100% случаев, при монотонной реакции в 52,9% случаев и при нарастающих пробах - в 50%. У пациентов с атопией отмечается уменьшение выраженности накожной реакции на туберкулин, по сравнению с детьми без атопических заболеваний.

При проведении постановки градуированной накожной пробы с туберкулином нами использовались прик-тесты (проба уколом). По сравнению с традиционными скарификационными пробами этот метод позволил исключить возможные технические погрешности (связанные с квалификацией медперсонала), увеличилась выраженность и четкость получаемых результатов индивидуальной

туберкулинодиагностики.

Проведенная внутрикожная проба Манту с разведениями туберкулина выявила у детей с гиперергическими пробами Манту с 2ТЕ и при «вираже» туберкулиновых проб как с атопией, так и в группе сравнения, порог чувствительности на уровне 5-8 разведения туберкулина. У 56,5% (26) детей с атопией при монотонных реакциях преобладают результаты до 4-го разведения, у 43,7% (20) детей - с 5 по 8-е разведения, при нарастающих реакциях - в 82,1% (у 23 детей) и 17,9% (у 5 пациентов) соответственно.

Использование общепринятых методов туберкулиновой диагностики в обследованных группах не позволили достоверно диагностировать инфицированность туберкулёзом и провести дифференциальную диагностику поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями, особенно при монотонных и нарастающих пробах Манту с 2 ТЕ в динамике.

В. Иммунологические исследования

Следующим этапом наших исследований стало изучение диагностического, дифференциально-диагностического значения иммунологических показателей в обследованных группах детей.

При оценке гуморальных факторов иммунитета (табл. 4) в ходе иммунных реакций у детей с разной чувствительностью к туберкулину наиболее значимым в сравнении оказался уровень общего ^ в сыворотке крови.

Уровень общего ^ в сыворотке крови у детей с атопическими заболеваниями снижен во всех группах по сравнению с контролем (602,9±20,9 МЕд/мл), при гиперергических туберкулиновых пробах в 7 раз (84,6±5,39МЕд/мл, минимальное значение), «вираже» в 2 раза (316,2±23,7МЕд/мл), при монотонной (356,2±18,08МЕд/мл) и нарастающих пробах (359,8±18,79МЕд/мл) в 1,7раза.

Таблица 4

Показатели средних значений гуморальных факторов иммунитета в изучаемых группах (М ± т)

Показатели Группы

1-я 2-Я 3-Я 4-я 5-я 6-я 7-я 8-я 9-я 10-я

1§А г/л 113 10,01 1,19 ±0,01 1,03 ±0,03 2,91 ±1,22 1,02 ±0,02 1,08 ±0,02 1,93 ±0,08 1,04 ±0,02 1,03 ±0,03 1,12 ±0,03

ДО г/л 9,Л ±0,90 10,67 «0,43 10,64 ±0,59 9,45 ±0,41 10,96 ±0,56 10,44 ±0,58 14,03 ±132 11,23 ±0,95 9,42 ±0,35 10,34 ±0,88

№ ШЛп 316,2 ±23,7 126,2 ±28,14 356Д ±18,08 168,2 ±10,8 359,8 ±18,79 119,9 ±14,58 84,6 ±5,39 85,1 ±29,0 602,9 ±20,9 266,3 ±8,58

ИЛ-2 № 68,06 ±3,61 50,73 ±1,19 33,10 ±5,91 30,04 ±3,22 35,9 ±5,65 36,82 ±3,80 56,52 ±3,0 37Д ±6,34 16,48 ±2,13 22,72 ±2,60

Примечание: при р< 0,01

Проведен анализ показателей общего ^ в сыворотке крови у детей с различными нозологическими формами атопических заболеваний - у детей с атопическим дерматитом отмечен более высокой уровень чем у детей с респираторными аллергическими заболеваниями.

Содержание повышено: наибольшее значение уровня у детей с атопией получено при гиперергических туберкулиновых пробах в 1,5 раза (14,03±1,32г/л, максимальное значение). Отмечено повышение показателя при монотонной пробе в 1,1 раза (10,64±0,59г/л) и нарастающих пробах (10,96±0,5бг/л) в 1,2 раза, при «вираже» (9,77±0,50г/л) в пределах показателей контроля (9,42±0,35г/л). Повышение уровня указывает на хронизацию процесса (длительное инфицирование).

В группах сравнения повышен при гиперергических туберкулиновых пробах в 1,1 раза (11,23±0,95 г/л) по сравнению с показателем контрольной группы.

Уровень 1§Л у детей с атопией снижен при гиперергических туберкулиновых пробах в 1,2 раза (1,93±0,08 г/л, минимальное значение), при монотонной (1,03±0,03г/л) и нарастающей чувствительности к туберкулину в пределах показателей контрольной группы (1,02±0,02г/л). Показатель статистически значим. Известно, что атопия сопровождается различной степенью повышения проницаемости слизистых оболочек и или кожи. Гущин И.С. одним из первых предположил, что недостаточность барьерных тканей (снижение уровня 1&Л) может быть одним из основных факторов предрасположения (неспецифические механизмы) к развитию немедленной аллергии.

В группе сравнения отмечается резкое повышение уровня 1§Л у пациентов с монотонными пробами (2,91±1,22г/л) в 2,6 раза по сравнению с контролем (1,12+0,03 г/л), повышение при «вираже» (1,19±0,01г/л) в 1,1 раза, снижение при нарастающих пробах (1,08±0,02г/л) и гиперергических пробах (1,04±0,02г/л). Увеличение концентрации может быть признаком свежего процесса

инфицирования.

Для исследования клеточных факторов иммунитета нами определялись субпопуляции Т-лимфоцитов: СБ4+, СБ8+, СЕ)16+клетки (табл.5).

Уровень Т- клеток, экспрессирующих на своей поверхности СБ4+ маркер, был повышен во всех группах детей с атопическими заболеваниями по сравнению с контролем (29,28±1,0%): при «вираже» в 2 раза (55,98±9,18%, максимальное значение), гиперергической пробе (41,29±0,84%) в 1,5 раза, нарастающих значениях (39,07±1,25%) пробы Манту 2ТЕ и при монотонной пробе (38,39±1,20%) в 1,3 раза. Этот показатель наиболее значим для монотонной, нарастающей и гиперергической реакции.

Уровень CD8+ клеток был незначительно повышен во всех группах детей с атопией при положительных пробах Манту с 2 ТЕ. У неинфицированных МБТ пациентов с атопией уровень CD8+ клеток (26,98±0,95%) снижен по сравнению с контролем групп детей без аллергических заболеваний (30,4±1,62%). Статистически значим показатель в группе контроля.

Отмечалось увеличение уровня Сd16+клеток во всех группах детей с атопией по сравнению с контролем (11,4±1,7%) - при «вираже» (21,83±0,94%, максимальное значение) в 1,9 раза, пшерергические пробы (19,80± 0,58%) в 1,7 раза, при нарастающих реакциях (18,22+1,82%) в 1,6 раза, монотонных пробах (15,8+1,54%) в 1,4 раза.

Исследование продуцируемого ТЫ-клетками цитокина ИЛ-2 у пациентов с атопическими заболеваниями выявило повышение его уровня в крови у детей во всех группах по сравнению с контролем (16,48+2,13 МЕ/мл), особенно при «вираже» туберкулиновых проб (68,06±3,61МЕ/мл) в 4 раза, гиперергических туберкулиновых пробах (56,52+3,0 МЕ/мл) в 3,4 раза. В результате исследования было установлено, что значения ИЛ - 2 у детей с атопией превышали уровень данного цитокина у пациентов в группах сравнения.

Таблица 5

Показатели средних значений клеточных факторов иммунитета в изучаемых группах (М±т)

Показателям Группы

1-я 2-Я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я 8-я 9-я 10-я

Лимф.,% 39,0 ±1,06 38,0 ±1,08 35.4 ±1,18 33,81 ±1,24 36,22 ±1,44 35,0 ±1,58 39,0 ±0,70 36,8 ±1,28 зз.о ±1,04 37.75 ±339

Лейкоциты, г/л 6,7 ТО,30 6,55 ±0,33 5,52 ±0,14 5,67 ±0,17 5,88 ±0,25 «2 ±0,28 6,04 ±034 5,78 ±£1,20 53 ±0,21 5,87 ±0,25

С04+ 55,98 ±9,18 38,9 ±1,05 38,39 ±1,20 31,80 ±0,99 39,07 ±1,25 33,42 ±1,65 41,29 ±0,84 36,62 ±2,25 29,28 ±1,0 32,57 ±2,66

С08+ 30,33 ±0,88 28,25 ±0,86 30,21 ±1,50 27,47 ±0,48 29,11 ±139 30,99 ±0,7! 31,20 ±0,86 2932 ±0,9 26,98 ±0,95 30,40 ±1,62

СШ6+ 21,83 ±0,94 18*50 ±1,04 15,80 ±«4 15,72 ±1,04 18,22 ±1,82 17,56 ±0,97 19,80 ±0,58 17.20 ±1,93 11.4 ±1,7 163 ±3,87

Примечание: при р< 0,01

Сравнительный анализ полученных методами дескриптивной статистики результатов выявил некоторые особенности в каждой изучаемой группе.

Обращает на себя внимание уменьшение уровней концентрации общего 1§Е по сравнению с контролем (602,93±20,9МЕд/мл) в группах детей с положительными пробами Манту с 2ТЕ (минимальное

значение у пациентов с гиперергическими пробами 84,6±5,39МЕд/мл, при «вираже» 316,17±23,73МЕд/мл). Полученные по данным нашего исследования значения общего IgE в сыворотке крови в изучаемых группах соответствуют и подтверждают данные, описанные в литературе: если при тубинфицировании происходит активация Thl -лимфоцитов, то в балансе ТЫ/ Th2 клеток произойдет снижение активации последних, уменьшение цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5, что и приведет к снижению продукции IgE (Germain R.N., Castellino F., Han R. et al 1996; Nicholson L.B., Kichroo V.K., 1997).

Иммунный ответ при инфицировании включает активацию альвеолярных макрофагов и Т-лимфоцитов, главным образом, СБ4+клеток. CD4+ лимфоциты продуцируют ИЛ-2 и у-ИФН, участвующие в туберкулиновой пробе, что доказано обнаружением экспрессии мРНК этих цитокинов при биопсии кожи лиц, которым была поставлена проба Манту с 2ТЕ (Kay A., Ying S., Varney V. et al.,1991;Tsicopoulos A., Hamid Q., Varney V. et al.,1992).

По нашим данным у детей с атоническими заболеваниями отмечается более высокий уровень CD4+ клеток, чем у детей группы сравнения.

Хотя наибольшую роль и при атопических заболеваниях, и при туберкулезе отводят CD4+клеткам, CD8+ клетки также могут секретировать цитокины ТЪ2-профиля и включиться в аллергическое воспаление. У детей с атопическими заболеваниями при положительных пробах Манту с 2ТЕ уровень CD8+ клеток выше, чем у пациентов групп сравнения. В то время у неинфицированных микобактериями туберкулеза детей с атопией уровень CD8+ клеток в крови (26,98 ±0,95%) ниже уровня контрольной группы сравнения (30,40±1,62%).

Эта субпопуляция лимфоцитов способна прямо цитотоксически действовать на клетки- мишени, влиять на лизис инфицированных микобактериями клеток и индуцировать апоптоз при туберкулезе (Sanchez N., Rodriguez J., Agudelo G. et al.,1994).

Активация Th-1 фенотипа лимфоцитов и возможное влияние на баланс Th-l/Th-2 клеток в сторону уменьшения последних позволяет объяснить полученные результаты более высокого уровня цитокина ИЛ-2 в крови у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. В результате нашего исследования установлено, что у детей с атопией уровень ИЛ-2 превышает значения данного показателя у пациентов групп сравнения.

Таким образом, полученные в результате исследования данные позволяют предположить, что инфицирование М. tuberculosis, активируя ТЫ тип иммунного ответа, может вносить определенный

вклад в снижение распространенности атопических заболеваний.

При проведении факторного анализа выделено 2 значимых фактора в обследованных группах: фактор 1 - результаты туберкулинодиагностики, фактор 2 - иммунологические показатели.

При «вираже» туберкулиновых проб у пациентов фактор 1 определяется возрастом пациента, результатом по пробе Манту с 2ТЕ (исходное и в динамике) и разницей данных показателей, положительными накожными пробами на 5% и 1% растворы туберкулина; порогом чувствительности к туберкулину по пробе Манту с разведениями. Фактор 2 - определяется уровнем лейкоцитов, общего ^Е, ИЛ-2, ^в.

При монотонной чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2ТЕ фактор 1 определяется накожными пробами на 100%, 25% растворы туберкулина, изменениями пробы Манту с 2 ТЕ на фоне приема антигистаминных препаратов; фактор 2 - уровнем общего 1§Е, ^в, количеством СБ8+ клеток, СБ16 + клеток, эозинофилов, уровнем ИЛ -2.

При нарастающей чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ фактор 1 определяется пробой Манту с 2ТЕ (исходное и в динамике), изменением данной пробы на фоне применения антигистаминных препаратов, накожной туберкулиновой пробой на 25% , 1% раствор туберкулина, фактор 2 - уровнем лимфоцитов, эозинофилов, СБ4+клеток, СБ16+клеток, общего 1§Е, ^в, ИЛ-2.

С учетом результатов факторного анализа нами впервые в педиатрии и клинической аллергологии проведен кластерный анализ изучаемых показателей. Результатом применения процедуры кластеризации, все группы разделились на два кластера: в 1 кластер вошли дети с поствакцинальной туберкулиновой аллергией; во 2 кластер - с инфекционной туберкулиновой аллергией (рис.2).

1 кластер включает 15 детей из группы с атопией с монотонными и 18 с нарастающими реакциями, а также дети из групп сравнения-14 с монотонными и 5 с нарастающей чувствительностью к туберкулину; 2 кластер включает полностью дети с «виражом» (группы 1, 2) и гиперергические реакции (группы 7,8), а также 31человек с атопией с монотонными пробами, и 10 пациентов с нарастающими реакциями, 35- из группы с монотонными реакциями у детей без атопии, 20 - из группы с нарастающими пробами.

По результатам пробы Манту с 2ТЕ, накожной пробы со 100% туберкулином, внутрикожной пробы Манту с разведениями, исходного уровня общего 1§Е, эозинофилов в крови были выявлены близкие значения показателей в обоих кластерах. Наибольшие различия между кластерами определялись по результатам иммунологических

показателей клеточного звена иммунитета. При инфекционной туберкулиновой аллергии отмечалось повышение уровня лимфоцитов, лейкоцитов, CD4+клеток, СD8+клеток, CD16+клеток, ИЛ-2. Это показывает, что только по оценке методов туберкулиновой диагностики не всегда может быть определен характер туберкулиновой аллергии.

2,0

1Л

1.0 0,5 /-о ? Я \ р-Л-1 -

0,0 у ' УД/ д

-0,5

-1,0 [

-1.5 I -в- Кластер 1 -а- Кластер 2

1 2 а 4 5 в г 8 9 10 11 12 13 14 16 1в 17 18 18

Рис.2. Результаты кластерного анализа показателей в изучаемых группах

(Кластер 1 - поствакцинальная туберкулиновая аллергия; кластер 2 - инфекционная туберкулиновая аллергия)

Примечание: 1. Порог разведения РМ (№). 2 Эозинофилы (%); 3. РМ 2 ТЕ исходная, мм. 4. РМ 2 ТЕ в динамике, мм. 5. РМ на фоне антигистаминного препарата, мм. б Накожная проба 100%,мм. 7. Накожная проба 25%,мм. 8. Накожная проба 5%,мм 9 Накожная проба 5%,мм 10. общий 1§Е исходный, МЕд/мл.П. лейкоциты, г/л. 12. Лимфоциты %. 13. СБ4+ клетки %, 14 СБ8+ клетки %. 15. СБ 16+ клетки %. 16. ИЛ-2 МЕ/мл. 17. ¡^А г/л. 18. общий ^Е в динамике МЕд/мл. 19.1^, г/л.

Таким образом, кластерный анализ помог доказать, что при общности реагирования иммунной системы (клеточный тип) существуют особенности реагирования в изучаемых группах при поствакцинальной и инфекционной туберкулезной аллергии. Результаты проведенного исследования дают основание полагать, что именно с позиций клинической иммунологии будут существенно расширены возможности дифференциальной диагностики инфекционной туберкулиновой аллергии.

На основании полученных результатов мы впервые получили дискриминантную модель типов туберкулиновой аллергии в изучаемых группах. Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель типов туберкулиновой аллергии, показал, что данная модель достоверно характеризует анализируемую выборку (рис. 3).

Г%ХХ1 уг Рос* 2

1 оо

■ в ; - - ¿>о - : д

& ■

□ ■ ¿ЖЛ

1 1 1

-15

□ а.10 О а_21 ' Д е.з.2

Рис. 3. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели иммунного ответа туберкулиновой аллергии в изучаемых группах -неинфицированные; G2:l- поствакцинальная туберкулиновая аллергия; G3:2 -инфекционная туберкулиновая аллергия)

Аналогичные статистические критерии и коэффициент детерминации ^2=0.98) для каждого показателя, включенного в модель, свидетельствует о хорошей дискриминации модели типов туберкулиновой аллергии для всех групп обследованных пациентов и высокую степень достоверности^=96,910, р<0,0000). На представленной модели видно разделение на три группы: поствакцинальной, инфекционной аллергии и контроль.

Дискриминантный анализ, кроме задачи по составлению линейной регрессии по расчету дискриминантных меток, выполнил также задачу по проверке и уточнению адекватности модели. При поствакцинальной аллергии диагноз был подтверждён в 96,8% и инфекционной 98%.

АЛГОРИТМ

Выявления инфицирования туберкулезом у детей с атипическими заболеваниями. Ежегодная проба Манту 2 ТЕ (сравнение по годам)

Проба отрицательная или угасает

Здоров

Наблюдение у ^— аллерголога и педиатра (поствякцннльная аллергия)

Впервые положительная «вираж»

Фтнзиопедиатр

проба Манту 2ТЕ уменьшилась

1.монотонная

2.нарастает

3.гиперергическая ♦

К аллергологу: 1.уточнение спектра причинозначимых аллергенов . 2.элиминационные мероприятия

3.симпгоматическая терапия: (ангигистамины)

4.АСИТ ^

проба Манту 2ТЕ без изменений

1 .Градуированная туберкулиновая накожная проба.

2.Проба Манту

с разведениями 4,5,6.

3.^Е, ИЛ2, СО 4+, СБ 16+.

1. Градуированная туберкулиновая накожная проба на 100%, 25% положительна.

2. Проба Манту с разведениями 4 и менее.

3.Увелпчение Е г динамики.

4.ИЛ 21, СО 4+ 1, СО 16+

Здоров (поствакиинальная аллергия) наблюдение аллерголога и педиатра

1. Градуированная туберкулиновая накожная проба 5%,1% положительна

2.Проба Манту с разведениями 5 и выше.

3.Уменьшение Е в динамики.

4.ИЛ 2 Т, СО 4 ь СО 16+

Инфицирован <виражэ направление к фтизиатру

Рис. 4. Алгоритм выявления инфицирования туберкулёзом у детей с атопическими заболеваниями в практике педиатра

Полученные результаты имеют научное к практическое значение. По результатам исследований нами предлагается алгоритм для врача педиатра по определению инфицированности туберкулезом у детей с атопическими заболеваниями.

выводы

1. Результаты клинических методов обследования не позволяют определить характер туберкулиновой аллергии детей с атоническими заболеваниями.

2. Среди детей с атопией, не инфицированных микобактериями туберкулеза, с отрицательной пробой Манту 2ТЕ, преобладала высокая степень сенсибилизации к аллергенам; у детей с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ, преобладала умеренная степень сенсибилизации к аллергенам.

3. Максимально высокий уровень общего 1§Е в сыворотке крови выявлен у детей с атопией, не инфицированных микобактериями туберкулеза. При инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями отмечается снижение уровня общего 1§Е: у пациентов с впервые установленным инфицированием т.е. «вираж» по пробе Манту 2ТЕ (5 - 16мм) - в 2 раза, у пациентов с наличием гиперергических проб (17мм и более) -в 7 раз.

4. Туберкулинодиагностика у детей с атопическими заболеваниями по массовой стандартной пробе Манту 2ТЕ и индивидуальной туберкулинодиагностике (градуированной накожной пробе, пробе Манту с титрованием), как метод раннего выявления туберкулезной инфекции, недостаточно эффективна, особенно в группах с монотонными и нарастающими туберкулиновыми пробами.

5. При инфицировании микобактериями туберкулеза повышался в крови уровень СБ4+, СБ8+, СБ 16+ клеток; повышался ИЛ-2, по сравнению с показателями соответствующих возрастных групп; понижался общий 1§Е в сыворотке крови, от его изначально повышенных значений, что позволило диагностировать инфекционную туберкулиновую аллергию у детей с атопическими заболеваниями.

6. Предложенная методика расчета, на основе математического моделирования, классификационных меток поствакцинальной и инфекционной аллергии по результатам туберкулиновых проб и иммунологических показателей позволяет с вероятностью 98% диагностировать инфекционную туберкулиновую аллергию у детей с атопическими заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для выявления инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями при монотонных и нарастающих пробах Манту 2ТЕ рекомендуется определение иммунологических показателей: CD4+, CD8+, CD16+ клеток, ИЛ-2, которые будут повышаться в крови по сравнению с возрастными показателями, а общий 1§Е в сыворотке крови будет снижаться в динамике.

2. Рекомендуется детям с атопическими заболеваниями для постановки накожной градуированной проба применять прик-тесты, что позволит четко оценить результат пробы и повысить качество индивидуальной туберкулинодиагностики по сравнению со скарификационным методом.

3. Плановую туберкулинодиагностику у детей с атопическими заболеваниями проводить в период отсутствия высокой концентрации причинно-значимых аллергенов на фоне антигистаминных препаратов второго поколения в течение 7 дней до пробы Манту 2ТЕ и 3 дня после постановки.

4. Использовать предложенный алгоритм для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями в педиатрической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Течение аллергического ринита у детей с поствакцинальной аллергией и в периоде виража туберкулиновой пробы на фоне применения цитеризина (зиртека) // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия «Клиническая медицина». Выпуск 1(7). 2003. - С. 45-48 (соавт. Бородулин Б.Е.).

2. Особенности выявления туберкулеза у детей с аллергическими заболеваниями в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития - 2004: Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых- Самара, 2004. - С.254-256.

3. Проблемы раннего выявления туберкулеза у детей с атопическими заболеваниями // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития - 2004: Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых- Самара, 2004.- С.251-254.

4. Роль образовательных программ в комплексном подходе и лечении аллергических заболеваний // Актуальные проблемы немедикаментозного лечения (сборник научных трудов), Самара, 2004. - С. 35-39.

5. Мануальная терапия и фармакопунктура препаратом энгистол фирмы «Hell» в системе реабилитации бронхиальной астмы // Актуальные проблемы немедикаментозного лечения (сборник научных трудов), Самара, 2004. - С. 71-74 (соавт.: Данилина Т.Н., Цыганкова Т.Н.).

6. Течение аллергического ринита у детей с поствакцинальной аллергией и в периоде виража туберкулиновой пробы на фоне применения цетиризина (зиртека) // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2004. - С. 659. (соавт.: Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А.)

7. Тактика врача общей практики при оценке туберкулиновых проб у детей с аллергическими заболеваниями // Тезисы П всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской федерации.- Чебоксары, 2004.- С.193-194 (соавт. Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А.).

8. Аллергические болезни у детей и подростков. Туберкулиновая аллергия. // Учебное пособие (утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образовантю министерства образования РФ). - Самара, 2004 - 99 с. (соавт.: Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А.).

Изобретения по теме диссертации

1. Скарификатор / патент на полезную модель № 41969 от 8 июля 2004.

2. Устройство для определения степени аллергической чувствительности пациента к аллергену / патент на полезную модель № 41966 от июля 2004 г.

Подписано в печать 26.02.2005. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,22 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 92.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ОФОРТ» Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

Оглавление диссертации Зонтова, Елена Альбертовна :: 2005 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные особенности аллергических заболеваний у детей и подростков.

1.2 Туберкулиновая аллергия у детей и подростков.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов.

2.2. Инструментальные методы.

2.3. Лабораторные, иммунологические и аллергологические методы исследования.

2.4. Методы статистической обработки полученных результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

3.2. Туберкулиновая аллергия и показатели иммунитета у детей с атопическими заболеваниями.

3.3. Дифференциальная диагностика характера туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Зонтова, Елена Альбертовна, автореферат

Актуальность проблемы. За последние 10 лет отмечается негативная динамика в состоянии здоровья детей. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 г. подтвердили основные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за последнее десятилетие. Детскую популяцию России можно охарактеризовать на основе распределения по группам здоровья: 1 группа (практически здоровые дети, у которых не отмечены факторы риска) - 32,05%; 2 группа (с риском развития хронической патологии и функциональными нарушениями) - 51,7%; 3 группа (с хроническими заболеваниями, включая также 4 и 5 группы с патологией в стадии субкомпенсации и декомпенсации и инвалидизирующими проявлениями) - 16,24%. Негативная динамика в отношении 3 группы здоровья, связанная с накоплением заболеваний, в основном обусловленных давлением экологических и социальных факторов среды (Баранов А.А., 2001; Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А., 2004).

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями. Ежегодный повсеместный рост аллергопатологии, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества жизни пациентов превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальпую проблему. (Ильина Н.И., 1996; Bjorksten В., 1997; Kristal L., Klein Р.А., 2000; Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E., 2002; Kemp A., Bjorksten В., 2003).

В Российской Федерации каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в крупных промышленных городах, в экологически неблагоприятных регионах, уровень аллергических заболеваний среди населения достигает 30-60%. За последние 30 лет распространенность аллергических заболеваний повсеместно удваивается каждые 10 лет. (Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И., 1998; Хаитов P.M., 2002).

• Самарская область относится к региону с высокой антропогенной нагрузкой, внутри области есть территории, имеющие статус экологического бедствия. По результатам комплексных осмотров 64% детей дошкольного возраста и 83% школьного возраста имеют хроническую патологию, увеличивается аллергопатология (Котельников Г.П., 1999; Маковецкая Г.А., Стуколова Т.И., Мазур Л.И. и соавт., 2002).

Одновременно с ухудшением общей картины детской заболеваемости значительно осложнилась проблема туберкулеза у детей и подростков. Крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация складывается по туберкулезу среди детей и подростков не только в России, но и во всем мире (Перельман М.И., 2001; Dolin P.J., Raviglion M.S., Kochi A., 1994; Barry R. Bloom, Peter M. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).

В новых социально-экономических условиях в России отмечается резкое ухудшение по туберкулёзу. Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20,2 к 2004 году. С конца 20 века, к 2004 году 21 века, инфицированность микобактериями туберкулеза детей возросла с 6% до 20,7%, а в некоторых районах до 70%. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Лебедева Л.В. с соавт., 1995; Митинская Л.А. с соавт., 1997; Король О.И. с соавт., 1999; Шилова М.В., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Аксенова В.А., Мейснер А.Ф., 2002; Перельман М.И., 2001; Аксенова В.А, 2002; Парфенова Т.А., Долгополов В.Б., Журавкова О.Б., 2003).

В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4-5 на 100 тысяч детского населения к началу 90х годов 20 века до 17 на 100 тысяч к началу 21 века, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулин Б.Е., Барышникова Л.А., Бородулина Е. А., 2004).

Проблема эффективности туберкулинодиагностики как единственного метода массового проверочного обследования детей на туберкулез является сегодня актуальной (Перельман М.И., 2001; Аксенова В.А,2002; Поддубная JI.B., Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Дубакова Г.Ф., 2003).

В условиях массовой вакцинации БЦЖ (92-95%. всех новорожденных) невозможно достоверно установить уровень инфицированности детей микобактериями туберкулеза (отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной туберкулезной аллергии) (ЛебедеваЛ.В.Д996; Аксеновой В.А. 2002; Starke J.K., 1988; Migliori' G.B., Borghesi В., Rossanigo Р., и соавт., 1992; Menzies D., 1998; Merino J.M., Caspintero I., 1999).

Туберкулиновые пробы, как метод раннего выявления туберкулезной инфекции, на сегодняшний день оказались недостаточно эффективными. Пути повышения эффективности раннего выявления туберкулёза не разработаны (Фирсова В.А., 2001; Аксенова В.А., Барышникова JI.A., 2003; Александрова Е.Н., Потапова Е.Н., Чхетия Н.М., 2003).

В литературе много противоречивых данных о чувствительности к туберкулину у детей с аллергическими заболеваниями и возникают проблемы с интерпретацией результатов плановой туберкулинодиагностики (Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К., и соавт., 2003; Kimura М., Converse P.J., 1999; Shirakawa Наго, Enomoto Tadao et al.,1997; Von Mutius E, 1999).

Цель исследования

Задачи исследования

1. Разработать клинико-функциональную, к л и ни ко - л абор атор ную характеристику туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями.

2. Определить значения общего IgE в сыворотке крови при различной чувствительности к туберкулину у детей с атопическими заболеваниями.

6. Создать алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом («виража») у детей с атопическими заболеваниями.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований: установлены иммунологические показатели поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей с атопическими заболеваниями; выявлены иммунологические маркеры инфекционной туберкулиновой аллергии; определены значения общего IgE в сыворотке крови при различной чувствительности к туберкулину; предложена методика диагностики типов туберкулиновой аллергии на основе математического моделирования у детей с атопическими заболеваниями.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм диагностики инфекционной туберкулиновой аллергии, а таюке методика расчёта поствакцинальной и инфекционной аллергии, позволят проводить дифференциальную диагностику с помощью предлагаемых иммунологических тестов у детей с атопическими заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту:

2. Наиболее значимыми иммунологическими показателями при инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями являются повышение в сыворотке крови уровня IgG, снижение изначально повышенного уровня общего IgE, повышение в крови клеток, экспрессирующих CD4+, CD8+, CD16+ маркеры, а также ИЛ-2.

Апробация работы

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой аллергии применяется в центре по профилактике и лечению аллергических дерматозов Детской городской клинической больницы №1 г. Самара, Самарском консультативно - диагностическом центре для детей, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии, педиатрии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Объем и структура работы

Диссертации изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками, 1 схемой, содержит 4 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 321 источников, из которых 217 отечественных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями"

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинических методов обследования не позволяют определить характер туберкулиновой аллергии детей с атопическими заболеваниями.

2. Среди детей с атопией, не инфицированных микобактериями туберкулеза, с отрицательной пробой Манту 2ТЕ, преобладала высокая степень сенсибилизации к аллергенам; у детей инфицированных, с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ, преобладала умеренная степень сенсибилизации к аллергенам.

3. Максимально высокий уровень общего IgE в сыворотке крови выявлен у детей с атопией, не инфицированных микобактериями туберкулеза. При инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями отмечается снижение уровня общего IgE: у пациентов с впервые установленным инфицированием т.е. «вираж» по пробе Манту 2ТЕ (5 - 16мм) - в 2 раза, у пациентов с наличием гиперергических проб (17мм и более) - в 7 раз.

5. При инфицировании микобактериями туберкулеза повышался уровень CD4+, CD8+, CD 16+ клеток; повышался ИЛ-2, по сравнению с показателями соответствующих возрастных групп; понижался общий IgE, от его изначально повышенных значений, что позволило диагностировать инфекционную туберкулиновую аллергию у детей с атопическими заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями при монотонных и нарастающих пробах Манту 2ТЕ рекомендуется определение иммунологических показателей: CD4+, CD8+, CD16+ клеток, ИЛ-2, которые будут повышаться в крови по сравнению с возрастными показателями, а общий IgE в сыворотке крови будет снижаться в динамике.

128

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Зонтова, Елена Альбертовна

1. 'Агаджанян Н.А., Ненашев А.А., Левкин С.Ф., Мишустин Ю.Н. Обзор проблем эндоэкологии и современных путей их решений // Материалы Y1.Международного конгресса «Экология и здоровье человека» (12-15 октября 1999 г., г. Самара). - Самара, 1999. - С. 18-20.

2. Адо А.Д. Частная аллергология. М.: Медицина, 1976. - 512 с.

3. Адо А.Д. Общая аллергология. М.: Медицина, 1978. - 428 с.

4. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. Учебник для вузов.- М.: ЮНИТИ, 1998. 1022 с.

5. Аксенова В.А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1993.-273 с.

6. Аксенова В.А. Эпидемиология туберкулеза детского населения // Тезисы докладов III Российской научно-практической конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997. - С. 2.

7. Аксенова В.А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №3. - С. 41-45.

8. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С. 6-9.

9. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. 2002. - №5. - С. 4-6.

10. Аксенова В.А., Сенькина Т.И. Внелегочные формы туберкулеза у детей в России (эпидемиология, клинические формы и их наблюдение) // Проблемы туберкулеза. 2001. - №4. - С. 6-9.

11. Аксенова В.А., Тымчаковская И.М., Мейснер А.Ф., Сенькина Т.И. Туберкулез у детей в России и задачи педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Сборник резюме 9-го НК по БОД.- Москва, 1999. LXVI.23. - С. 418.

12. Аксенова В. А., Шепелева Л.П. Новые принципы клинико рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах // Проблемы туберкулеза. 1999. - №1. -С. 16-20.

13. Аксенова К.И. Формирование групп риска у детей и подростков-школьников по результатам туберкулинодиагностики в условиях напряженной эпидемиологической ситуации: Автореферат дис. . . канд. мед. наук. М., 2000,- 22 с.

14. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков при впервые выявленном туберкулезе // Материалы VII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2003. -С.152.

15. Аксенова К.И. Влияние вакцинопрофилактики и химиопрофилактики на заболеваемость детей туберкулезом при напряженной эпидемиологической ситуации // Проблемы туберкулеза. 2002. - №2. - С. 12-14.

16. Аксенова К.И., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М. Методы контроля качества работы при массовой туберкулинодиагностике // Проблемы туберкулеза. 2002. №2 - С. 3-5.

17. Аксенова К.И., Александрова Т.М., Мощенко О.Е. Об очагах туберкулезной инфекции // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. - С. 140.

18. Александрова Е.Н., Потапова Е.Н., Чхетия Н.М. и соавт. Раннее выявление туберкулеза у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. С. 147.

19. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа (Рекомендации рабочей группы специалистов Российской Федерации), 2000. 76с.

20. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей // Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М., Медицина, 1998. 347с.

21. Арипова Т.У., Хаитов РМ., Лусс Л.В. и соавт. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC //Аллергия, астма и клиническая иммунология.-1998. №9. - С.58-69.

22. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей // Педиатрия.- 1997. №1. - С.32-35.

23. Балаболкин И.И., Ефимова А.А. Влияние экологического неблагополучия на распространенность болезней органов дыхания. В кн.: Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998.- С.188-205.

24. Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Сенцова Т.Б. и др. Влияние вирусной инфекции на течение бронхиальной астмы у детей // Пульмонология (приложение).- 2001. С.65.

25. Балаболкин И.И. Аллергии у детей и экология // Российский педиатрический журнал. 2002. - №5. - С.4.

26. Балаболкин И.И. Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при ' аллергических заболеваниях у детей // Российский педиатрический журнал. 2001.- №5. - С. 32-33.

27. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003. -320с.

28. Балаболкин И.И. Ранняя диагностика и профилактика респираторной аллергии у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии.- 2004. №1. -С.28-32.

29. Балева J1.C., Лаврентьева Е.Б., Соха Л.Б. и соавт. Структура причин нвалидизации детей, проживающих в радиационно загрязненных территориях // В сборнике: Материалы VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии». М., 1998. - С.6.

30. Баранов А.А. Состояние здоровья детей на рубеже веков: проблемы и решения // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 3-9.

31. Богомильский М.Р. Особенности аллергических ринитов у детей // Российская ринология. 1999. - №1. - С. 35-37.

32. Белогорцева О.И. Прогнозирование эффективности лечения больных туберкулезом детей // Сборник резюме 7-го НЕС по БОД. Москва, 1997.- XI. 385. - C.I07.

33. Белогорцева О.И., Пицык И.В., Сергеева П.В. Иммунологическая и иммуногенетическая характеристика туберкулезной инфекции у детей // Сборник резюме 9-го НК по БОД. Москва, 1999. - Х.30. - С. 125.

34. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. 1997. -№4.-С. 7-12.

35. Богданова Е.В. Туберкулез у детей раннего и дошкольного возраста из семейного контакта: Автореферат дис. . .канд. мед. наук.- Москва, 1998. -С.27.

36. Богданова Е.В., Куликовская Н.В., Баенский А.В. и др. Определение противотуберкулезных антител и антигенов методом ИФА у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. -1998. -№6.- С. 21-23.

37. Богорад А.Е. Атопическая бронхиальная астма у детей как генетически детерминированное заболевание. В кн.: Бронхиальная астма у детей. Под. ред. С.Ю. Каганова. М.: Медицина, 1999.- С. 39-52.

38. Борисова Н.К., Грачева Р.П., Заховаева Е.Н., Морозова Н.А., Мятова Н.М. Выявление туберкулеза у детей из групп риска в условиях специализированного стационара // Проблемы туберкулеза. 1995. - №1. - С. 8-10.

39. Боровик Т.Э., Ладодо К.С. и др. Лечебное питание при пищевой непереносимости у детей // Педиатрия.- 1997.- №1. С. 63-67.

40. Бородулин Б.Е., Жесткова В.В., Бородулина Е.А. Раннее выявление, диагностика и профилактика туберкулеза в практике врача-педиатра.-Самара, 2002.- 53с.

41. Бородулин Б.Е., Барышникова Л.А., Бородулина Е.А. Профилактика, диагностика, клиника и лечение туберкулеза у детей и подростков.- Самара, 2004. 77с.

42. Бородулин Б.Е, Бородулина Е.А. Фтизиатрия.- М.: Издательский центр «Академия», 2004.- 240 с.

43. Бородулин Б.Е., Зонтова Е.А., Бородулина Е.А. Аллергические болезни у детей и подростков. Туберкулиновая аллергия. Самара; СамГМУ, 2004.99 с. •

44. Булина О.В., Горланов И.А., Калинина Н.М. Параметры цитокинового звена иммунитета у детей старшего возраста при атопическом дерматите // Аллергология. 2004. - №1. - С. 27-29.

45. Васильчук И.В., Кузнецова В.К., Александрова Н.И. Рентгенологическая диагностика обструктивных нарушений // 4-й

46. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. -Москва, 15-19 марта 1994.-(№1063).

47. Волчкова И.Л., Олейник Л.О., Смирнова Е.А. Причины формирования туберкулеза у детей и подростков в современных условиях // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. -С.141.

48. Вычугжанина Е.Ю. Клинико-иммунологические особенности малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей дошкольного и младшего школьного возраста: Автореферат дис. .канд. мед. наук.-Москва, 1999. С.25.

49. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. Москва: Медиа Сфера, 2001.- 392с.

50. Гавалов С.М., Кондюрина Е.П., Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей // Аллергология. 1998. - №2.- С.8.

51. Геппе Н.А., Малышев B.C., Лисицын М.Н. и др. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей // Пульмонология.-2002.-№5.-С. 29-33.

52. Геппе Н.А., Ревякина В.А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики. Образовательная программа. Москва, 2002. С. 120.

53. Гервазиева В.Б., Петрова Т.И. Экология и аллергические заболевания у детей.// Аллергология и иммунология.- 2000. №1(1). -С. 101-108.

54. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлинике общей лечебно профилактической сети // Проблемы туберкулеза. - 2000. -№6. - С. 16-19.

55. Гольцова Н.А., Харченко JI.B. Профилактика и раннее выявление туберкулеза у детей по данным пульмонологического кабинета // Клинический вестник.-1996.-№3.-С. 61-62.

56. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г. Раздел 4. Временная нетрудоспособность и инвалидизация населения. Здравоохранение РФ 2002; (3).- С. 14-15.

57. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль.- М.: Фармарус Принт, 1998. 252 с.

58. Гущин И.С. Аллергия: аллергены, индукция и регуляция синтеза IgE. Патологическая физиология и экспериментальная медицина.- М.: Медицина, 1999.-№1,-С. 24-32.

59. Гущин И.С. Физиология иммуноглобулина Е // Аллергология и иммунология.- 2000. №1(1). - С. 76-87.

60. Гущин И.С. Аллерген-специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) // Лечащий врач. 2001. - №3. - С. 10-27.

61. Губкина М.Ф. Методы выявления и клинико-рентгенологическая характеристика абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 10. - С. 16-19.

62. Гусева Е.М., Власова Н.Г., Михайлова И.В., и соавт. Организация противотуберкулезной помощи детям, имевшим контакт в родильном доме с сотрудником, больным бациллярным туберкулезом // Проблемы туберкулеза.-1998.-№5. -С. 6-8.

63. Гусева Е.М., Ефимова Э.П., Степакина Т.Т., Чернышова Л.В. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 1. - С. 15-17.

64. Глумная Т.В. Изучение методов выявления больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от наличия жалоб // Сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания Москва, 2002. - С. 406.

65. Довгалюк И.Ф. Туберкулинодиагностика при локальных и сочетанных формах туберкулеза у детей. Методические рекомендации. СПб., 1997.-С.17.

66. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.- Одесса: Астро-Принт, 1999. С. 416-423.

67. Желтикова Т.М., Антропова А.Б., Никитина А.Д. и соавт. Экология жилых помещений и аллергия // Аллергология. 2004. - №3. - С.37-39.

68. Заховаева Е.Н., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулеза органов дыхания у детей при плановых обследованиях // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. С. 149150.

69. Зверькова Ф.А. Об атопическом дерматите // Вестник дерматологии -1991.-Ш. С.27-29.

70. Ильина Н.И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований: Автореф. дисс. . докт. мед.наук. М., 1996. - 24 с.

71. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита // Российская ринология. 1999. - №1. - С. 23-25.

72. Ильина Н.И., Курбачева О.М., Коровкина Е.С. Стандартизация медицинской помощи в аллергологии // Аллергология. 2004.- №1. - С. 53-56.

73. Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит // Consilium medicum. 2001. - Т.З. - №8. - С.384-393.

74. Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - №3. - С. 9-16.

75. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России // Проблемы туберкулеза. 1997. - №6. - С. 12-15.

76. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни // РМЖ. том 9, № 21 (140), 2001,-С. 951-954.

77. Караулов А.В. Фундаментальная иммунология в клинической практике. Клиническая иммунология и система здравоохранения // «Успехи клинической иммунологии и аллергологии».- 2002. Т.З. - С. 3-15.

78. Клиническая иммунология. // Под ред. акад. РАМН Е.И. Соколова. М., Медицина, 1998. 266с.

79. Клиническая аллергология. Рук-во для врачей / Под ред. Акад. РАМН, проф. P.M. Хаитова. Москва: Медпрессинформ, 2002. - 642 с.

80. Клиническая иммунология и аллергология (2-е изд.) // Под ред. Караулова А.В.- М.: «МИА», 2002. 651 с.

81. Кноринг В.Е. Иммунная система и патогенез туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 1995. - №1. - С. 18-21.

82. Коломиец В.М., Лебедев Ю.И., Ковылянская Л.В. и соавт. Совершенствование оценки кожных туберкулиновых проб при инфицированности туберкулезом // Современные вопросы дерматовенерологии,- Курск. 1996. - С. 73-75.

83. Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К. и соавт. Туберкулиновая чувствительность у вакцинированных БЦЖ детей с аллергодерматозами // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». -Москва, 2003. С. 150.

84. Конь И.Я. Козье молоко в питании детей раннего возраста // Детский доктор. 2000. - №2. - С. 55-58.

85. Король О.И., Лозовская М.Э. Влияние современного социального положения детей и подростков на развитие у них туберкулезной инфекции // Экология детства: социология и медицинские проблемы. Материалы Всерос. Науч. Конф. СПб., 1994. - С. 142-144.

86. Король О.И., Шеремет А.В., Яровая Ю.А. и др. Туберкулезная инфекция у детей и возможности ее предупреждения методами специфической профилактики // Московский медицинский журнал. 1999. -№2. - С. 21-24.

87. Косарев В.В., Скрипкин В.Ю. Экологическая медицина и системный подход в идентификации состояния здоровья человека // Материалы 4-й

88. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Самара, 1997. - С. 22-23

89. Косарева М.В. Клинико-диагностическое значение микобактериемии при туберкулезе у подростков: Автореферат дис. . .канд. мед. наук. М., 1999.-С.21.

90. Косарева М.В., Голышевская В.И., Овсянкина Е.С., Пузан В.А. Микробиологические исследования крови в диагностике туберкулеза у подростков // Проблемы туберкулеза.-2002.-№1.-С. 15-17.

91. Котельников Г.П. Экология и здоровье: состояние и перспективы // Материалы YI Международного конгресса «Экология и здоровье человека» -(12-15 октября 1999 г., г. Самара). Самара, 1999. - С. 14-18.

92. Кочкин А.И, Реактивность детей, больных и инфицированных туберкулезом в условиях изменяющейся активности основного процесса: Автореферат дис. .канд. мед. наук. Иркутск, 1990. - С. 23.

93. Кривошеева Ж.И. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей и подростков из контакта // Материалы VII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2003. - С. 141-142.

94. Коровкина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и соавт. Клинические аспекты эозинофилии у детей // Российский педиатрич. журнал. 2002. - №2. - 42-46.

95. Кудрявцева А.В. Особенности тяжелого течения бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. 24с.

96. Кузьменко Л.Г., Соколов А.Л., Капустин И.В. и др. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза//Педиатрия.- 1999.- №1.- С. 15-20.

97. Кутепова Е.Н., Петрова И.В., Беляева Н.Н. и соавт. Взаимосвязь в системе окружающая среда состояние слизистых оболочек - иммунный статус - заболеваемость // Гигиена и санитария. - 1999. - №5. - С.6-10.

98. Куфакова Г.А. Туберкулез у детей и подростков из групп социального риска: Автореферат дис. д-ра мед. наук. М., 1998. - С. 30.

99. Лазарева Я.В. Компьютерная томография легких и средостения у детей с риском заболевания туберкулезом // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. -С. 17-19.

100. Лановая С.В., Русакова В.Б., Якишенко О.Е. Туберкулиновые пробы в условиях социально-экономического и экологического кризиса // Сборник резюме 7-го НК по БОД.-Москва, 1997,- XI. С. 113.

101. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. -Москва: Наука, 1990. С. 61-111.

102. Лебедева Л.В., Грачева С.Г., Пушкина М.В., Нилова Н.А. Показания к химиопрофилактике туберкулеза у детей из «контактов» с больными бактериовыделителями // Материалы научно-практической конференции фтизиатров г. Москвы. М., 1996. - С. 98-100.

103. Лебедева Л.В., Хрулева Т.С., Дукарский Б.Г. Инфицированность туберкулезом детей и проблема ее профилактики // Туберкулез и экология.-1995.-№2.-С. 18-20.

104. Лебедин Ю.С. Определение IgE в клинической практике (методические рекомендации). Москва, 1996. - 13с.

105. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Часть 1. Описание методовстатистического анализа в статьях и диссертациях // Международный журнал медицинской практики. 1998. - №4. - С. 7-15.

106. Лобина З.С., Щербань Л.И., Обухова А.Н., Кирюкина Л.С., Интенсивностьтуберкулиновой реакции у детей, инфицированных туберкулезной инфекцией // Труды конференции. Благовещенск, 1997. - С. 38-40.

107. Лопатин А. С., Сидоренко И.В. Дорошенко Н.Э. и др. Состояние ЛОР-органов при агаммаглобулинемии // Российская ринология.- 1999.-№1.-С.41 -43.

108. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. Москва: Медицина. - 1982 - 399 с.

109. Лусс Л.В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике: Автореф. дисс. .докт. мед. наук.-М., 1993.-220 с.

110. Лусс Л.В., Ильина Н.И., Лысикова И.В. Распространенность бронхиальной астмы среди детей, проживающих в Московском регионе // Сборник трудов 2-го Нац. Конгресса РААКИ. М., 1998. - С. 510.

111. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Значение программы ISAAC для оценки распространенности симптомов астмы и аллергии у детей // Аллергология. 2004. - №1.- С. 23-26.

112. Ляпунов А.В., Балаболкин И.И., Смирнов И.Е. и др. Динамика субстанции Р в плазме крови и оксида азота во вдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой //Пульмонология (приложение). 1999. - С. 102.

113. Максимова А.В., Кубышева Н.И., Богданова Т.А. и соавт. Влияние цитомегаловирусов и микоплазм на иммунитет детей, больных бронхиальной астмой // Цитокины и воспаление.- 2002.- № 2.- С.119-120.

114. Мейснер А.Ф. Выявление туберкулезной инфекции у детей и подростков в экологически неблагоприятных районах после аварии на Чернобыльской АЭС: Автореферат дисс. канд. мед. наук.- М., 1996. С.18.

115. Методы исследований в иммунологии. Пер. с англ. // Под ред. И. Лефковитса, Б. Перниса. Москва: Мир, 1981. - 485с.128. 'Механизмы иммунопатологии // Под ред. С. Коена, П.А. Уорда, Р.Т. Мак-Клаена. Москва: Медицина, 1983. - 400с.

116. Митинская Л.А. Эпидемиология туберкулеза у детей // Клинический вестник. 1996. - №3. - С. 42-44.

117. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и др. Эффективность химиопрофилактики туберкулеза изониазидом у детей с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью // Проблемы туберкулеза. 1995. - №2. -С. 5-7.

118. Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и др. Выявление туберкулеза у детей из новых групп риска и эффективность химиопрофилактики //Проблемы туберкулеза 1996. №6. - С. 33-35.

119. Митинская JI.A., Юхименко Н.В., Елуфимова В.Ф. и др. Определение активности туберкулеза у детей по данным микробиологических и иммунологических методов исследования // Сборник резюме 9-го НК по БОД.-Москва, 1999. Х.35. - С. 126.

120. Мишин В.Ю. Диагностика нарушений процессов активации иммунокомпетентных клеток у больных туберкулезом легких // Кубан. науч.-мед. вестник. 1997. - № 6-7. - С. 25-27.

121. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // РМЖ. -1998. №17. - С. 1135-1139.

122. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания // Consilium medicum.-2001.- Том 3. №3. - С. 148-154.

123. Моисеев С.В. Медицина, основанная на доказательства // Новый медицинский журнал. 1998. - №3. - С. 18-21.

124. Мордовская Л.И. Комплексное профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулезом детей: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2000. С. 113-115.

125. Мотанова Л.Н. Клинические проявления туберкулезной инфекции и эффективность дифференцированной химиопрофилактики у детей из контакта с больными активными формами туберкулеза // Дис. . д-ра мед. наук.-Владивосток, 1996. 297с.

126. Мотанова Л.Н., Никифоренко Н.С., Бабенко А.К. Факторы риска заболевания туберкулезом детей и подростков // Сборник резюме 4-го НК по БОД. Москва, 1994. - С. 234.

127. Мотанова Л.Н., Середа В.Г. Степень выраженности туберкулиновой аллергии по данным комплексной туберкулинодиагностики. // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997. - С. 29-30.

128. Моисеев С.В. Медицина, основанная на доказательствах // Новый медицинский журнал. 1998. - №3. - С.18 - 21.

129. Морозова О.А., Худзик Л.Б. Иммунитет при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза. 1995. - №4. - С. 14-17.

130. Мешкова Р.Я. Крапивница у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2003. - С.21-30.

131. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997. С. 3-35.

132. Некрасов С.В. Диагностическая и прогностическая значимость определения противотуберкулезных антител при инфицировании и заболевании туберкулезом легких у детей и взрослых: Автореферат дис. . канд. мед. наук.- М.,1999. 23 с.

133. Николаева Л.А., Логвиненко Н.И., Насенкова Н.А. и др. Небулайзеро-терапия в оптимизации лечения бронхообструктивного синдрома // Мат. 5-го Нац. конгресса «Человек и лекарство». 1998. - С.513.

134. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В. Иммунодиагностика: неиспользуемые возможности и достоверность получаемой информации // Иммунопатология, аллергология и инфектология. 1999. - №1. - С. 8-14.

135. Носкова О.М., Лозовская М.Э., Король О.И. и др. Методы выявления и характеристика клинических проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков // Проблемы туберкулеза. 1995. - №5. - С. 22-24.

136. Овсянкина Е.С. Совершенствование выявления, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков из групп риска на эпидемически неблагоприятных территориях: Дис. д-ра мед. наук.- М., 1993.- 284 с.

137. Овсянкина Е.С. Новые подходы противотуберкулезной работы среди детского и подросткового населения в г. Москве // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997. - С. 5.

138. Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., Куфакова Г.А. и соавт. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 1. - С. 9-12.

139. Овчинникова Ю.Э. Дифференцированный подход к вопросам химиопрофилактики туберкулеза у детей // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиатров. Москва, 1997. -С. 14.

140. Овчинникова E.JI. Факторный анализ развития эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири: Автореферат дис. . канд. мед. наук,-Омск, 1999.-С. 18.

141. Овчинникова Ю.Э., Иванова JI.A., Довгалюк И.Ф., Титаренко О.Т. Принципы диагностики начальных маловыраженных проявлений туберкулезной инфекции у детей // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С. 17-21.

142. Овчинникова Ю.Э., Манакова Г.В. Показатели интоксикации в определении активности туберкулезной инфекции у детей // Проблемы туберкулеза. 1995. - №5. - С.47-48.

143. Олянишин В.Н. Комплексная оценка результатов туберкулиновых проб у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров,- Москва, 1997.- С.29.

144. Осипов Ю.А., Фролов Г.А., Миронов В.А. Экология и легкие // Материалы 2-й международной научно практической конференции «Экология и здоровье человека». - Самара, 1995. - С. 72-73.

145. Памфилова Ю.В. Дифференцированный подход к формированию и тактике наблюдения группы повышенного риска по заболеваниютуберкулезом у детей // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997. - С. 11.

146. Парфенова Т.А., Долгополов В.Б., Журавкова О.Б. Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей за 10 лет // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003.-С.145.

147. Памфилова Ю.В. Новые организационные подходы к наблюдению детей в VI группе диспансерного учета по туберкулезу: Автореферат дис. . канд. мед. наук.- М., 1998. 29с.

148. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия // Учебник.- М.- 1996.- 335с.

149. Петренко В.И. Клинические проблемы детского туберкулеза // Сборник резюме 9-го НК по БОД. Москва, 1999. - Х.14. - С.121.

150. Поддубная Л.В., Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Дубакова Г.Ф. Клиническая туберкулинодиагностика у больных туберкулезом детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».-Москва, 2003.-С. 151.

151. Позднякова А.С. Особенности клиники туберкулеза органов дыхания у детей в современных радиоэкологических условиях и профилактика заболевания: Автореферат дис. канд. мед. наук.- М., 1999. 29с.

152. Портной Л.М., Сташук Г.А. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1999. -№4. -С.16-21.

153. Порядин В .Г., Балаболкин И.И. Новый подход к оценке гиперреактивности бронхов у детей, больных бронхиальной астмой // Педиатрия. 1994. - №6. - С. 5-7.

154. Порядин Г.В. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний. В кн. Аллергия и иммунопатология. М., 1999. С. 96-105.

155. Потапенко Е.И. Взаимосвязь моно- и полиморфных форм туберкулеза у детей с иммунно-гематологическими показателями: Автореферат дис. .канд. мед. наук.- СПб., 1997. 19с.

156. Пунга В.В., Ковалева С.И., Жуков М.П. и др. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. — 1997. №5. - С.7-9.

157. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. // Проблемы туберкулеза. 1999.- №1. - С. 14-16.

158. Пучков К.Г., Мейснер А.Ф., Слабнин В.Е. и др. Разработка системы медицинской и социально-психологической реабилитации детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции // Туберкулез и экология.-1995. №2. - С. 23-25.

159. Пыцкий В.И. Атопическая болезнь // Труды 1-й Нац. конф. РААКИ.-М., 1997. С.38-45.

160. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М.: Триада-х, 1999. - 470с.

161. Ревякина В.А. Актуальные проблемы детской аллергологии // Вопросы современной педиатрии.- 2002. № 2 (прилож. 1). - С. 3-4.

162. Розенштраух JI.C. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.-Москва: БИНОМ. 1997. - 320с.

163. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту (под общей редакцией акад. РАМН РМ. Хаитова и чл. корр. РАМН, проф. А.А. Кубановой).-М.: «Фармарус Принт» , 2002.

164. Ройт А. Основы иммунологии. Москва: Мир, 1991. - 328с.

165. Студеникин М.Я., Ефимова А.А. Актуальные проблемы влияния окружающей среды на здоровье детей. М.: Медицина, 1998. С. 7-18.

166. Сидоренко Г.И., Захарченко М.П., Морозов В.Г., Кошелев Н.Ф., Смирнов B.C. Эколого-гигиенические проблемы исследования иммунного статуса человека и популяции.- М.: Промедэк, 1992. С. 5-96.

167. Сиренко И.А., Корплякова Г.Я., Сирота П.И., Марченко О.Ю. Об инфицированности туберкулезом подростков // Проблемы туберкулеза. -1997. -№3. С. 4-6.

168. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Подопригора Н.М., Шматько С.А. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у детей // Проблемы туберкулеза .-2002. №1. - С. 22-23.

169. Созонова Н.Г., Полушкина Е.Е. Заболеваемость туберкулезом детей из контактов // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. - С. 146.

170. Смолкин Ю.С. Атопический дерматит и иммунный ответ на суперантигены Staphylococcus aureus // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. - №1. - С.7-9.

171. Тлеубергенов Е.Т. Совершенствование раннего выявления и профилактики туберкулеза у детей, проживающих на неблагоприятных территориях// Автореферат дис. канд. мед. наук.- Алма-Ата.- 1994.- 13с.

172. Феденко Е.С. Проблемы тяжелого атопического синдрома / В кн.: «Атопический дерматит 2000». Материалы международной конференции, Екатеринбург, 2000. - С. 136-137.

173. Феденко Е.С. Принципы патогенетической терапии атопического дерматита // Лечащий врач. 2001. - №4. - С. 4-11.

174. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2002. - №4. С.3-5.

175. Хаитов P.M. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей ( Под ред. акад.РАМН, проф. Р. М. Хаитова) Москва «МЕДпресс-информ», 2002. - 623с.

176. Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний в России // Иммунология.- 1998.- №3. С. 4-9.

177. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология -М., 1995.-С.4-41, 106-177.

178. Харченко В.В., Котляров П.М. Рентгенологические методы диагностики хронической обструктивной болезни легких. // Хронические обструктивные болезни легких (под ред. Чучалина А.Г.). Москва: БИНОМ, Санкт- Петербург: Невский диалект. - 1998. - С.145-159.

179. Ходзицкая В.К., Зосимов А.Н. Вираж туберкулиновых реакций у детей // Харьковский медицинский журнал. 1997. - №1. - С. 47-51.

180. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России //РМЖ.- 1998. -№17.- С.1121-1125.

181. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей (Под редакцией А.Г. Хоменко) М.Медицина, 1996. -496с.

182. Хрулева Т.С. Значение массовой туберкулинодиагностики для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детского населения // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997.-С. 6.

183. Чебуркин А.А. Атопические заболевания: аллергические и неаллергические формы (часть 1) // Аллергология и иммунология в педиатрии.-2004. №1. - С. 23-25.

184. Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П. и соавт. Активность Т-хелперов 1 и 2 типа при туберкулезе органов дыхания у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. -С.164.

185. Чебышева Е.В., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. и соавт. Состояние клеточного звена иммунитета при различных проявлениях первичной туберкулезной инфекции у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня» Москва, 2003. - С.164.

186. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии // РМЖ. 2000. -Том 8. - № 17(118).- С. 727-729.

187. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - №1. - С. 56-60.

188. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века // Пробл. туб. 2000. - №3.- С. 2-9.

189. Шилова М.В. Туберкулез в Российской Федерации в 1998г.: Информационное письмо.- М., 1999.

190. Шмойлова Р.А. Теория статистики. Москва: Финансы и статистика, 1998.-С. 3-56.

191. Юхименко Н.В. Эффективность химиотерапии внутригрудного туберкулеза у детей по данным отдаленных наблюдений // Проблемы туберкулеза.-2001. №5.-С. 19-22.

192. Яворский К.М. и др. Проблемы и особенности противотуберкулезной работы среди детского населения. // Проблемы туберкулеза 1998.- №6. - С. 10-12.

193. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков // Кн. СПб.- 1999.- С.15-19.

194. Abeck О., Strom К. Optimal management of atopic dermatitis //Am. Clin.Dermatol.- 2000.-Vol. 1 .-№ 1 .-P.41 -46.

195. Altman D.G. Practical statistics for medical research. New York: Chapman and Hall, 1991.-P. 3 - 43.

196. Arai K., Lee F., Miyajima F. et al. Cytokines: co-ordinators of immune and inflammatory responses //Ann. Rev. Immunol.- 1990.- Vol.59.- P.783-802.

197. Babu K.S., Arshad S.H., Holgate S.T. Anti- IgE treatment: an update //Allergy.- 2001.-Vol.56.-№12.-P.l 121-1128.

198. Bacharier L.B., Geha R.S. Regulation of IgE synthesis the molecular basis and implication for clinical modulation //Allergy Asthma Proc.-1999.-Vol.20.-P.l-8.

199. Barry R. Bloom, Peter M. Small. The Evolving Relation between Humans and Mycobacterium tuberculosis. // The New England Journal of Medicine. -1998.-Vol. 338.-№10.-P. 677-678.

200. Baraniuk J.N. Pathogenesis of allergic rhinitis // Allergy and clinical immunology.- 1997.-Vol. 99.-№2.-P. 763-772.

201. Barnes K.C. Evidence for common genetic elements in allergic disease // J.Allergy Clin. Immunol.- 2000.-Vol. 5.-P. 192-200.

202. Beasley R. The-burden of asthma with specific reference to the United States // J. Allergy Clin. Immunol.- 2002.-Vol.l09.-P.482-489.

203. Berrentini S., Carabelli A., Sellari- Franceschini S. et al. Perennial' allergic rhinitis and chronic sinusitis: correlation with rinologic risk factor // Allergy.-1999.- Vol. 54.-P. 242-248.

204. Bentwich Z. Beverly- P.C.L., Hammarstrom L. et al. Laboratory investigations in clinical immunology: methods, pitfalls and clinical indications. Second IUIS / WHO Report.// Clin: Exp. Immunol.- 1988.- Vol. 74.- P.494-498.

205. Bjorksten B. Epidemiology of pollution induced airway disease in Scandinavia and Eastern Europe //Allergy.- 1997.- Vol. 52( Suppl.38).- P. 23-25.

206. Bleiker M.A. The annual tuberculosis infection rate, the tuberculin survey and the tuberculin test // Bull. Int. Union Tuberc. Lung Dis.-1991.- Vol. 66.-№1.- -P.37-45.

207. Blumenthal M.N. Genetics of Allergy and Asthma. Methods of Investigative Studies.- Marcel Dekker, 1996.

208. Bonini S. Do neurotrophic play a role in allergic diseases and asthma? II Clinical & Experimental Allergy.- 2003.-Vol.33.-P.543-545.

209. Borgdorff M.W., Veen J., Kalisvaart N.A., Broekmans J.F., Nagelkerke N.J.D. Defaulting from tuberculosis treatment in the Netherlands: rates, risk factors and trend in the period 1993-1997 // European Resp. Jour.- 2000.-Vol. 16.-№ 2.-P. 209-213.

210. Borgdorff M.W., Veen J., Kalisvaart N.A., Nagelkerke. Mortality among tuberculosis patients in the Netherlands in the period 1993-1995 // Europ. Resp J.-1998.-Vol. ll.-№4.-P. 816-820.

211. Bowling A. Research methods in health Buckingham: Open University Press.- 1997.-P.2-24.

212. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W., Johnson M., Vignola A.M.From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling // Am. J. Respir Crit Care Med.- 2000.-Vol. 161.-P. 1720-45.

213. Bradding P., Holgate S.T. Immunopathology and human mast cell cytokines //Crit. Rev. Oncol/Hematol.- 1999.-Vol.31.-№2.-P.119-133.

214. Bratton D.L., May K.R., Kailey J.M., Doherty D.E., Leung DYM. Staphylococcal toxic shock syndrome toxin-1 inhibits monocyte apoptosis //J. Allergy Clin. Immunol.-1999.-Vol. 103 .-P.895-900.

215. Braun A., Appel E., Baruch R. et al. Role of nerve growth factor in a mouse model of all ellergic airway inflammation and asthma // European Journal of Immunology.-1998.-Vol. 28.-P.3240-3251.

216. Bunikowski R., Mielke MEA, Skarabis H., Worm M. et al. Evidence for a dieses promoting effect of S aureus derived exotoxins in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol.- 2000.-Vol. 105.-P. 814-819.

217. Burks W. Skin manifestation of food allergy // Pediatrics.- 2003.-VoI.l 11.-№6.-P. 1617-1624.

218. Cantrell D. Tcell antigen receptor signal transduction pathways // Ann. Rev. Immunol.-1996.- Vol. 12.-P.259-274.

219. Campbell D.E., Kemp A.S. Proliferation and production of interferon-gamma (IFN-gamma) and IL-4 in response to Staphylococcus aureus and staphylococcal superantigen in childhood atopic dermatitis // Clin. Exp. Immunol.1997.-Vol.l07.-P.392-397.

220. Cauwenberge P., Bachert C.5 Passalacqua G. et al. Consensus statement on treatment of allergic rhinitis // Allergy.- 2000.- Vol. 55,- P.l 16-134.

221. Chung K.F., Barnes P.J. Cytokines in asthma // Thorax.- 1999.-Vol.54.-P.825-857.

222. Comstock G., Livesay V., Woolpert S. The prognosis of a tuberculin reaction in childhood and adolescence //Am. J. Epidemiol.-1999.-P.431-438.

223. Condos R., Rom W., Liu У., Schluger N. Local immune responses correlate with presentation and outcome in tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med.1998.-Vol.157.- P.729-735.

224. Cui Xin-le, Lhu J., Guo L. et al. PPD sensitization attenuated Th2 reaction and eosinophil infiltration of the lung in ovalbumin sensitized mice // Eur. Resip. J. -1997. Vol.10 (Suppl.l).- P. 475.

225. Chulada P.C. et al. Breast- feeding and the prevalence of asthma and wheeze in children: analyses from the Third National Health Examination Survey, 19881994 // J. Allergy Clin. Immunol.- 2003.- Vol.11.-P.328-336.

226. De Vries J.E., Yssel H. Modulation of IgE response // Eur. Respir. J.- 1996.-Suppl.22.- P.58S-68S.

227. Dolin PJ., Raviglion M.S., Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990- 2000 // Bull WHO.- 1994,- Vol.72.- P. 213-220.

228. Edwards A. Mechanisms of allergic disease. In: The Year in Allergy 2003 (S. Holgate and S. Arshad, eds). Oxford, 2003. P. 83-100.

229. Edwards C.A., Osman L.M., Godden D.J., Douglas J.G. Wheezy bronchitis in childhood: a distinct clinical entity with lilelong signilicanse // CHEST.- 2003,-Vol. 124.-P. 18-24.

230. Estelle F., Simons R. Moving forward in pediatric allergy and immunology //Pediatr. Allergy Immunol.- 2003.-Vol. 14.-№ 4.- P.243-245.

231. Faroogi I.S., Hopkin J. Early childhood infection on atopic disorder // Thorax. 1998. -Vol.53. - P.927-932.

232. Feinstein A.R. Clinical biostatistics. St.Louis, MO, CV Mosby, 1977. - P. 12-25.

233. Gardner M.J., Altman D.G. Statistics with confidence. London. BMJ Publishing Group, 1989.-P. 1-31.

234. Germain R.N., Castellino F., Han R. at al. Processing and presentation of endocytically acquired protein antigens be MHC class II and class I molecules // Immunol. Rev.- 1996. Vol.151. - №1. - P.5-30.

235. Gruber C., Nilsson L., Bjorksten B. Do early childhood immunizations influence the development of atopy and to they cause allergic reactions? // Review Article, Pediatric allergy and immunology.- 2001.-Vol. 12.-№6. P. 296-311.

236. Hanifm J.M. Epidemilogy of atopic dermatitis // Immunol. Allergy Clin NA.- 2002.- Vol.22.- № 1.-P.1-24.

237. Hauk P.J., Hamid Q.A., Chrousos G.P., Leung DYM. Induction of corticosteroid insensitivity in human peripheral blood mononuclear cells by microbial superantigens // J. Allergy Clin. Immunol.- 2000.-Vol.l05.-P.782-787.

238. Hofer M.F, Harbeck R.J., Schlievert P.M., Leung DYM. Staphylococcal toxins augment specific IgE responses by atopic patients exposed to allergen // J. Invest Dermatol.- 1999.-Vol. 112.-P.171-176.

239. Holgate S., Dahlen S. The natural history of asthma //Curr. Issues in Respir. Med. -1997.-VoLl.-P. 5-8.

240. Horak F. Clinical advantages of dual activity in allergic rhinitis // Allergy.-2000.- Vol.55.- P.34-39.

241. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (IGCAD II): clinical update and current treatment strategies // British Journal of Dermatology.-2003.-Vol.148 (Suppl. 63).-P. 3-10.

242. Kemp A., Bjorksten B. Immune deviation and the hygiene hypothesis: A review of the epidemiological evidence. // Pediatr. Allergy Immunol.- 2003.-Vol.l4.-№2.-P.74-80.

243. Knoell K.A., Greer K.E. Atopic Dermatitis //Pediatrics in Review.- 1999.-Vol.20.-№2.-P.46-52.

244. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization // Bull World Health Organ. 2001. - Vol. 79.-№1.- P.71-75.

245. Kovacevic S., Nikolic S. Risk factors assoicated with wheezing illness in young children // Abs. 10 Congress ERS.- 2000.-P.486.

246. Kristal L, Klein PA. Atopic dermatitis in infants and children. An Update // Pediatr. Clin. North Am.-2000.- Vol. 47.-№4.-P.877-895.

247. Kulig M., BergTan R., Tache V., et al. Long-lasting sensitisation to food during the first two years precedes allergie airway disease // Pediatr. Allergy Immunol.- 1998.-Vol.9. -P.61-67.

248. Lambiase A., Bracci Laudiero L., Bonini S. et al. Human CD4+ T cell clones produce and release nerve growth factor and express highaffmity nerve growth factor receptors // Journal of Allergy &Clinical Immunology.- 1997.-Vol.l00.-P.408-414.

249. Lee Elsie, Holzman Robert S. Evolution and current use of the tuberculin test //Clin. Infec. Diseases.- 2002.- Vol. 34.-№ 3.- P.365-370.

250. Madariaga L., Amurrio C., Martin G. et al. Mycobacterium tuberculosis detection of anti-interferon- gamma autoantibodies in subjects infected by Mycobacterium tuberculosis // Int. J. Tuberc. and Lung Disease.- 1998.-Vol. 1.- P. 62-68.

251. Mancini G. Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of antigen by single radial immunodiffusion // Immunochem.- 1965.- Vol.2.- P.235-254.

252. McDyer J., Hackley M., Walsh T. et al. Patients with multi drug-resistant tuberculosis with low CD4+ T-cell counts have impaired Thl responses // J. Immunol.- 1997.- Vol.158.- P.492-500.

253. Menzies D. Tuberculin surveys why? / / Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 1998.-Vol.2.- №4. - P. 263-264.

254. Merino J.M., Carpintero I. Tuberculous Pleural Effusion in Children // Chest. 1999. - Vol. 115. - №1. - p. 26-30.

255. Miles EA, Warner JA, Lane AC et al. Altered T lymphocyte phenotype at birth in babies born to atopic parents.// Pediatr. Allergy Immunol.- 1994.- Vol.5,-P.202-208.

256. Mossmann T.R., Sad S. The expanding universe of T cell subsets: Thl, Th2 and more // Immunol. Today.-1996.- Vol.17.- P.138-146.

257. Motulsky H. Intuitive Biostatistics.- Oxford: Oxford University Press, 1995.-P3-19.

258. Nicholson L.B., Kichroo V.K. T cell recognition of self and altered self antigens //Crit. Rev. Immunol.-1997.- Vol.l7.-P.449-462.

259. Oddy W.H., Peat J.K., De Klerk N.H. Maternal asthma, infant feeding, and the risk of asthma in childhood // J. Allergy Clin. Immunol.- 2002,- Vol.110.- 6567.

260. Ohrui Т., zayasu K., Sato E. et al. Pulmonary tuberculosis and serum IgE // Clin, and Exp. Immunol.-2000.-Vol. 1.- P.13-15.

261. Paul W.E., Seder R.A. Lymphocyte responses and cytokines // Cell.- 1994,-Vol.76. P.241-251.

262. Robinson D., Ying S., Taylor 1. et al. Evidence for a Thl-like bronchoalveolar T cell subset and predominance of interferongamma activation in pulmonary tuberculosis //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994.-Vol. 140. - P. 989993.

263. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant // J. Allergy Clin. Immunol.- 2002.-Vol.109. №1. - P. 119-121.

264. Raviglione M.C. The global epidemiology of tuberculosis // Intern. J. Tuberc. and Lung. Dis. 2001. - Vol. 5.- №11. - Suppl. 1. - P. 7-8.

265. Reiner S.I. Seder R.A. T helper cell differentiation in immune response // Curr. Opin. Immunol.-1995.- Vol.7. P. 360-366.

266. Romagnani S. The Thl/Th2 paradigm // Immunol. Today.- 1997.-Vol.18.-P.263-266.

267. Schabery T. Epidemiology of tuberculosis in Europe: Still a matter of deep concern//Eur. Resp. J.- 1996.-Vol. 9.-P. 866-867.

268. Shirakawa Наго, Enomoto Tadao, Shimazu Shin-ichiro, Hopkin Julian M. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder //Science. 1997. - (5296) P. 77-79.

269. Sidbury K., Hanifin J.M. Old, new, and emerging therapies for atopic dermatitis // Dermatologic Clinics.- 2000.-Vol. 18.-№1.-P.1-11.

270. Simons F.E.R. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis //J. of Allergy and Clin. Immunology.- 2001.-Vol. Ю7.-№ 4.-P.703- 706.

271. Smith E., Thomsen У., Andersen P. Tuberculosis among children in Denmark // Intern. J. Tuberc. And Lung Dis. 2001. - Vol. 5.- №11. - Suppl. 1.- P. 67-68.

272. Strachan D.P., Cook D.G. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies // Thorax.- 1998.- Vol. 53. P. 204-12.

273. Swinscow T.D.V. Statistics at square one. 9th ed.- London, BMJ Publishing Group, 1996.-P. 1-21.

274. Toyoda M., Hoshino H., Monden T. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis // Oncogene.-2002.-Vol.21.-P. 2171-2180.

275. Van Cauwenberge P., Bacbert C., Passalacqua G. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis // Allergy and clinical immunology.- 2000.-Vol. 55.-№ l.-P.l 16-134.

276. Van Seventer G.A., Simuzi Y., Shaw S. Roles of multiple accessory molecules in T cell activation // Curr. Opin. Immunol.-1991.- Vol.3.- P. 294-303.

277. Villalbi J. Cayla J., Iglesias B. et al. The evolution of tuberculosis infection among schoolchildren in Barcelona and HIV epidemic // Tubercle Lung Dis.-1994.-Vol. 75.-P. 105-109.1.i60

278. Von Mutius E. Role of immunisations and infections for the development of atopy //Rev. fr. allergol. et immunol. clin.- 1999.-Vol. 8.- P. 649-652.

279. Warner J.O. Bronchial hyperresponsivenes, atopy, airway inflammation, and asthma//Pediatric Allergy Immunol.- 1998.- Vol.9. P. 56-60.

280. Werfel T. Skin Manifestation in food allergy // Allergy.-2001,-Vol.56 (suppl.67). P.98-101.

281. Zeiger R S. Prevention of food allergy in infants and children // Immunology and Allergy Clinics of North America. 1999. - Vol.9. - №3. - P. 61.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями

Оглавление диссертации Зонтова, Елена Альбертовна :: 2005 :: Самара

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Зонтова, Елена Альбертовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Зонтова, Елена Альбертовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций