Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом
На правах рукописи
00347347 1
БАЛТЕР ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА
ОСОБЕННОСТИ КОЖНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ТУБЕРКУЛИН У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
14.00.11- кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009
003473471
Работа выполнена на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» и ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Ильдар Гомсрович Шакуров
Научный консультант:
Доктор медицинских наук,
доцент Елена Александровна Бородулина
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Анна Васильевна Резайкина
Доктор медицинских наук,
профессор Валентина Александровна Аксенова
Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва
заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.З, стр.6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦЦ Росмедтехнологий» Автореферат разослан О-^С-СЫ^-_2009 г.
Защита диссертации состоится
2009
года в
[асов на
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Наталия Константиновна Иванова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Рост заболеваемости атопическим дерматитом в последнее десятилетие стоит в ряду наиболее актуальных проблем современной медицины (Сергеев Ю.В., 2002, Ильина Н.И., Богова A.B., 2004, Волкова E.H., 2006; Hanifm J.M., 2002)
Заболеваемость атопическим дерматитом в Российской Федерации за пятилетний период возросла у детей до 14 лет на 34,9%, у подростков от 15 до 17 лет на 15,2% (Текучева Л.В., 2009).
В последнее десятилетие ухудшилась эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 до 19,2 к 2009 году. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Аксенова В.А., 2008; Шилова М.В., 2008; Овсянкина Е.С., 2009; Михайлова Ю.В. и соавт., 2009).
В Самарской области заболеваемость атопическим дерматитом у детей и подростков за последнее десятилетие увеличилась более чем в два раза, возросло число детей, больных атопическим дерматитом, состоящих на учете у дерматовенеролога, особенно детей дошкольного и младшего школьного возраста, и составляет более 5 тысяч (Шакуров И.Г., 2008; Мазур Л.И. и соавт., 2009).
В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4-5 на 100 тысяч детского населения к началу 90-х годов 20 века до 17 на 100 тыс. в 2009 году, неуклонно растёт число инфицированных детей (Барышникова JI.A. и соавт., 2009; Бородулина Е.А.и соавт., 2009).
Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является кожная проба с туберкулином по Манту 2ТЕ (Митинская Л.А., 1998, Аксенова В.А., 2002; 2008).
В соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» кожные заболевания и аллергические состояния в период обострения я&тяются относительными противопоказаниями для постановки внутрикожных проб с туберкулином по Манту с 2ТЕ ППД-Л в период массового обследования по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза. Проведение ежегодного массового обследования с целью выявления инфицирования микобактериями и трактовки её результатов у детей, больных атопическим дерматитом представляет определённые трудности (Аксенова В.А., 2008).
Особенности кожных аллергических реакций на туберкулин в зависимости от метода постановки, у детей атопическим дерматитом не изучались, что и определяет актуальность темы исследования.
Цель исследования: выявление особенностей кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, дня определения инфицированности микобактериями туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Оценить клинические проявления атопического дерматита у детей, подлежащих плановому ежегодному обследованию по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
2. Определить особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, при проведении внутрикожной стандартной пробы по Манту с 2ТЕ, градуированной накожной туберкулиновой пробы с раствором сухого очищенного туберкулина скарификационной пробой и прик-тестом, для выявления инфицированности микобактериями туберкулеза.
3. Определить преимущества прик-теста, использованного при обследовании детей, больных атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
Научная новизна.
Оптимизировано выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом с помощью прик-теста. Прик-тест отличается высокой чувствительностью, безопасностью и он не вызывает обострений атопического дерматита.
Среди больных атопическим дерматитом, подлежащих ежегодному плановому обследованию по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза, на диспансерном учете у дерматовенеролога в г. Самара находятся дети в возрасте 3-6 лет с эритематозно-сквамозной формой, с распространенным объемом поражения и средней степенью тяжести течения заболевания, у которых в 21% случаев имеются факторы риска развития туберкулеза.
Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин: на стандартную пробу по Манту 2ТЕ отмечается меньшая выраженность ответной реакции, чаще регистрируются монотонный характер проб и отрицательные результаты.
Выявлены снижение уровня общего ^Е и степень сенсибилизации к аллергенам у детей атопическим дерматитом, инфицированных микобактериями туберкулеза.
Практическая значимость.
Предложен доступный набор рекомендуемых исследований в практике врача дерматовенеролога для планового ежегодного обследования детей, больных атопическим
дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
Применение прик-теста с туберкулином позволяет повысить выявление инфицированное™ микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом, в первичном звене здравоохранения.
Предложенный прик-тест повышает качество выявления раннего периода инфицированности микобактериями туберкулеза у детей, больных атопическим дерматитом.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оптимизирована тактика обследования детей, больных атопическим дерматитом, наблюдающихся у дерматовенеролога, с использованием прик-теста с туберкулином.
2. Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин при атопическом дерматите. При проведении стандартной пробы по Манту 2ТЕ кожная аллергическая реакция отличается меньшей выраженностью, частыми отрицательными результатами, монотонными и нарастающими туберкулиновыми пробами.
3. Использование прик-теста способствует повышению качества выявляемое™ инфицирования микобактериями туберкулеза в раннем периоде.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ СО «Сызранский кожно-венерологический диспансер».
Включены в программу практических занятай и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Роздрава».
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях научно -практических обществ дерматовенерологов, педиатров, фтизиатров Самарской области (2007, 2008), научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2007), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.), заседании Самарского отделения Российского отделения дерматовенерологов
(Самара 2008г.), научно-методическом совете при ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» (Самара 2009г.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Получен патент на
полезную модель.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 11 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика1 изучаемых групп пациентов и методы исследования», 2 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 194 источника, из них 113 -отечественных и 87 - зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования.
Для решения поставленных задач рандомизированным методом отобрано 110 детей больных атопическим дерматитом, от 3 до 17 лет, мужского и женского пола, состоящих на учете у дерматовенеролога. Группу сравнения составили 77 детей, без признаков поражения кожи, сопоставимые по полу и возрасту.
Диагноз атопического дерматита подтверждался результатами аллергологического исследования: кожных, проб с неинфекционными аллергенами, повышения уровня ^Е в сыворотке крови (^ Е > 100 МЕ/мл), провокационных тестов со специфическими аллергенами. В группе сравнения все дети имели отрицательные кожные пробы с неинфекционными аллергенами, были исключены дети с наследственной предрасположенностью (аллергические заболевания у родителей), Е < 100 МЕ/мл, не имели видимых клинических проявлений и в анамнезе не было заболеваний кожи. Таким образом, группы были репрезентативны для реализации поставленной цели.
В группах определялись факторы риска по развитию атопического дерматита и заболеванию туберкулезом.
Детям, больным атопическим дерматитом, проводили кожное тестирование вне обострения, после отмены за 24-48 часов до постановки проб антигистаминных, симпатомиметических, метилксантиновых препаратов и глюкокортикостероидов. Для определения этиологически значимых аллергенов использовали эпикутанные, капельные, скарификационные и внутрикожные пробы. Выбор метода кожного тестирования определялся групповой принадлежностью аллергенов и предполагаемым по данным аллергологического анамнеза уровнем сенсибилизации.
Лабораторные методы включали исследование крови с лейкоцитограммой. Иммунологические методы исследования включали определение путем иммунофенотипирования субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом лазерной проточной непрямой цитофлюориметрии (проточный цитометр «FACS-TRAK» фирмы Becton Dickenson, США; наборы реагентов для проточной цитомстрии фирм Becton Dickenson, США и DACO, Финляндия) использовали моноклональные антитела к их поверхностным дифференцировочным антигенам. Определяли CD4+, CD8+, CD 16+ клетки, уровень IgA, IgM, IgG в сыворотке крови пациентов. Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли йммуноферментным методом с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.
Обследование детей по выявлению инфицированное™ микобакгериями туберкулеза проводилось согласно приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл в период ремиссии заболевания. Для изучения влияния антигистаминных препаратов на туберкулиновую чувствительность, через месяц проводилась проба Манту с 2ТЕ на фоне применения антигистаминных препаратов.
Всем детям проводилась накожная градуированная проба с 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина скарификатором и прик-тестом. На правой руке поверхностную скарификацию кожи проводили оспенным пером через нанесенные капли вначале контрольного раствора снизу вверх и постепенно переходили к цельному туберкулину. На левой руке индивидуальным прик-тестом проводили укол кожи через нанесенные капли аналогичным способом (патент № 41969). Для сравнительной оценки стандартной пробы с помощью скарификатора и с использованиепм прик-теста использовали 5-бальную шкалу (выраженность и округлость папулы, четкость границ, контуры, наличие гиперемии).
Результаты исследования анализировали с применением дескриптивной статистики, факторного, кластерного, дискриминантного анализа и обрабатывались на персональном компьютере в среде Windows ХР с использованием пакетов статистических программ «Statistica» фирмы StatSoft (США). Все значения р брались для двусторонних тестов статистической значимости. Уровень достоверности принимался при р <0,05'
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика обследованных пациентов.
Диагноз заболевания каждому обследованному пациенту (форма патологии, стадия, степень) ставился на основании жалоб, анамнеза, тщательного клинического,
аллергологического и иммунологического исследований, в соответствии с клиническими рекомендациями по дерматовенерологии (Под редакцией А.А. Кубановой, 2007).
Распределение детей в группах по полу и возрасту проводили в зависимости от сроков ревакцинации вакциной БЦЖ: в возрасте 3-6 лет 80 (42,8%), 7-14 - 63 (33,6%) детей, 15-17 - 44 (23,5%) подростков. В группе обследованных было 73 (39,0%) мальчика и 114 (70,0%) девочек. Атопический дерматит преобладал в возрастной группе от 3 до 6 лет, чаще у девочек - в 32 (29,1%) случаев.
При выявлении обстоятельств направления к врачу дерматовенерогу установлено, что чаще всего детей направлял врач педиатр - 35 человек (31,8%) или пациенты обращались самостоятельно - 31 человек (28,2%) (р<0,05). У 12 (11%) детей выявлены признаки атошгческого дерматита фтизиатром после проведения туберкулиновой пробы, которые направлялись к дерматовенерогу на консультацию.
При изучении данных анамнеза выявлена наследственная отягощенность у всех 110 (100%) детей, больных атопическим дерматитом, при этом у 78 (70,9%) детей аллергическими заболеваниями страдали родителя (р<0,05). В группе детей, больных атопическим дерматитом, искусственное вскармливание имело место у 78 (70,9%), раннее введение прикорма - у 81 (73,6%), в группе сравнения - у 23 (30,0%) и у 26 (33,7%) соответственно (р<0,05). Психоэмоциональные нагрузки (психотравмирующие ситуации, стрессы, высокие нагрузки в школе) были у 46 (41,8%) детей, больных атопическим дерматитом, частые конфликты в семье (разобщение, конфликтные ситуации, моральные и/или физические наказания) - у 35 (31,8%), в группе сравнения - у 27 (35,0%) и у 20 (25,9%) соответственно (р>0,05).
Проживание детей в неудовлетворительных жилищных условиях, нерациональное использование синтетических моющих средств, наличие синтетических и ковровых покрытий отмечались у 42 (38,1%) детей, больных атопическим дерматитом и у 37 (33,6%) в группе сравнения (р>0,05). Курение в семьях у детей, больных атопическим дерматитом было у 72 (65,4%), в группе сравнения - у 28 (36,3%) (р<0,05).
Патология органов желудочно-кишечного тракта выявлялась у 44 (40,0%) детей, больных атопическим дерматитом, в группе сравнения - у 12 (15,6%). В 3 раза чаще наблюдались аллергические заболевания органов дыхания - 21 человек (19,0%), чем в группе сравнения- 5 человек (6,5%) (р<0,05).
Важную роль в реализации заболевания играли факторы окружающей среды и различные аллергены (пищевые, бытовые, пыльцевые, грибковые, эпидермальные, паразитарные). Нами изучены причинно - значимые аллергены в развитии атопического дерматита в изучаемой группе. Наиболее чаще обострение атопического дерматита
наблюдалось после приема пищевых продуктов - у 37 (33,6%) пациентов, реакции на бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи, перо подушки, шерсть животных) - у 24 (21,8%), на цветение растений (пыльцевая аллергия) - у 18 (16,3%). Выявлена сенсибилизация к аллергенам: грибковым - у 9 (8,2%) пациентов, эпидермальным - у 10 (9,1%), паразитарным - у 8 (7,3%). У 4 (3,7%) детей причинно-значимые аллергены не выявлены.
У всех обследуемых пациентов, больных атопическим дерматитом, из анамнеза отмечалось раннее начало болезни, хроническое рецидивирующее течение, отягощенный анамнез (у родственников есть проявления атопии или аллергические заболевания). При клиническом обследовании в период обострения выявлялись: у всех кожный зуд, типичная для атонического дерматита морфология и локализация кожных высыпаний. В зависимости от преобладания отдельных морфологических признаков выделены клинико-морфологические формы атопического дерматита в изучаемой группе (табл. 1).
Таблица 1
Клинические проявления атопического дерматита
Клинико-морфологические формы Число детей
Абс. %
Экссудативная форма 4 3,6%
Эритематозно-сквамозная форма 52 47,2%
Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией 42 38,2%
Лихеноидная форма 12 11,0%
Всего 110 100%
Наиболее часто наблюдалась эритематозно-сквамозная форма атопического дерматита -52 человека (47,2%), эритематозно-сквамозная форма с лихепификацией - 42 человека (38,2%).
По распространенности процесса был выделен ограниченный, распространенный и диффузный атопический дерматит. В изучаемой группе у 81 (73,6%) ребенка наблюдался распространенный процесс, у 21 (19,1%) - ограниченный и у 8 (7,3%) - диффузный.
По степени тяжести атопического дерматита наблюдалось легкое течение заболевания у 18 (16,4%) детей, средней степени тяжести - у 82 (74,5%) и тяжелое течение - у 10 (9,1%).
У всех детей, больных атопическим дерматитом на момент взятия на учет отмечался повышенный уровень общего ^Е в сыворотке крови (средний показатель 350 ±90,3 МЕ/мл) (р<0,01).
Факторы риска по развитию туберкулеза были выявлены у 43 детей из обеих изучаемых
групп (187 человек), что составило 22,9%. При этом, из них, наиболее часто выявлялись социальная дезадаптация - 17 человек (39,5%), неэффективная вакцинация - 16 человек (37,2%) и контакт с больным туберкулезом - 10 человек (23,3%) (р>0,05). Неэффективная вакцинация выявлялась чаще в возрасте 3-6 лет у 16,2% детей, больных атопическим дерматитом. Социальная дезадаптация чаще в возрасте старше 7 лет в группе сравнения (р>0,05). Среди детей, больных атопическим дерматитом, факторы риска по развитию туберкулеза чаще выявлялись в возрасте 3-6 лет (20,9%).
При проведении анализа результатов пробы Манту 2ТЕ в группе детей, больных атопическим дерматитом, были выявлены отрицательные кожные реакции при проведении пробы Манту 2ТЕ у 50 (45,5%) обследуемых. При анализе положительных кожных реакций при проведении пробы Манту 2 ТЕ у 60 (54,5%) детей и оценки результатов в динамике по годам, они распределились на следующие группы: инфицирование - «вираж» у 4 (3,6%) пациентов, гиперергические - у 2 (1,8%), монотонные - у 40 (36,4%), нарастающие - у 14 (12,7%) (р> 0,05).
В группе сравнения отрицательные результаты были у 24 (31,2%) обследуемых, положительные - у 53 (68,8%), при этом «вираж» отмечался у 8 (10,3%), гиперергические - у 10 (13%), монотонные - у 17 (22,1%), нарастающие - у 18 (23,4%) детей (табл.2).
Таблица 2
Характер кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных
атопическим дерматитом
Кожные АД Группа сравнения
реакции Абс.(%) Абс.(%)
ВираЛ 4 (3,6%) * 8 (10,3%)
Гиперергические 2(1,8%) 10 (13%)*
Монотонные 40 (36,4%)* 17(22,1%)
Нарастающие 14 (12,7%) 18(23,4%)
Отрицательные 50 (45,5%)* 24(31,2%)
Всего 110(100) 77 (100%)
Примечание: Между группами сравнения р > 0,05; * р < 0,05
При сравнительном анализе было выявлено, что в группе детей, больных атопическим дерматитом чаще встречаются отрицательные и монотонные кожные реакции, чем у детей группы сравнения (р < 0,05). Гиперергические реакции в 7 раз чаще выявлялись в группе сравнения (13%) (р < 0,05).
При сравнении размера папулы при положительных реакциях пробы Манту с 2 ТЕ у детей, больных агоническим дерматитом отмечалось преобладание слабоположительных проб 5-9мм над 10-16мм. Особенно такая тенденция отмечалась в группе детей с нарастающими результатами (р < 0,05). На фоне применения антигистаминных препаратов отмечено уменьшение размеров папулы в группе с нарастающими результатами у 71,4% (35) детей атопическим дерматитом (р<0,05). Антигистаминные препараты при поствакцинальной аллергии уменьшают выраженность кожных реакций на туберкулин. Сохранение кожных аллергических реакций на туберкулин или их нарастание подтверждает инфекционный характер пробы.
Рис. 1. Сравнительная оценка средних значений общего 1§Е в сыворотке крови в изучаемых группах, в зависимости от выраженности кожных реакций на туберкулин.
При изучении уровня общего 1§Е в зависимости от выраженности кожных реакций на туберкулин выявлено, что у детей с отрицательными результатами при атопическом дерматите отмечался максимально высокий уровень 1§Е, при инфицировании микобактериями туберкулеза происходило снижение показателя, наиболее выраженное было при гиперергических результатах. В группе сравнения при инфицировании происходило увеличение ^Е, наиболее выраженное при нарастающих реакциях (рис.1).
При изучении степени сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, в зависимости от выраженности кожных реакций на туберкулин, отмечено, что у 13 (26%) ребенка с отрицательными результатами при проведении Манту 2ТЕ была высокая степень сенсибилизации, у 15 (28,4%) - умеренная.
У 12 (20%) детей с положительной кожной реакцией при проведении пробы Манту выявлялась высокая степень сенсибилизации, у 29 (48,3%) - умеренная. У 9 (18%) детей, больных атопическим дерматитом, имеющих отрицательные кожные реакции при проведении пробы Манту отмечалась поливалентная сенсибилизация, тогда как подобная сенсибилизация в группе детей с положительными пробами Манту была лишь у 5 (8,3%).
Для уточнения характера кожных реакций на туберкулин (дифференциальная диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии) всем детям с положительными результатами (60 детей, больных атопическим дерматитом и 53 ребенка группы сравнения) была проведена индивидуальная туберкулинодиагностика растворами сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5% и 1% скарификатором (правая рука) и прик-тестом (левая рука) (табл.3).
Таблица 3
Положительные результаты градуированной накожной пробы у детей с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ.
Результаты пробы Скарификатор Прик-тест
АД ГС АД ГС
ПМ/ГП (%) ПМ/ГП (%) ПМ/ГП (%) ПМ/ГП (%)
Вираж 4/3 (75) 8/8 (100) 4/4 (100) 8/8 (100)
Монотонные 40/10(25) 17/6 (35) 40/18(45) 17/8 (47)
Нарастающие 14/3 (21) 18/9 (50) 14/10 (71) 18/12 (67)
Гиперергические 2/2 (100) 10/10(100) 2/2(100) 10/10(100)
Итого 60/18 53/33 60/34 53/38
% подтверждения 30% 62,3% 56,6% 71,7%
инфицирования
Примечание: АД - атопический дерматит, ГС - группа сравнения, ПМ -проба Манту, ГП - градуированная проба.
При проведении пробы скарификатором у детей, больных атопическим дерматитом, отмечались случаи повреждения поверхностных сосудов, что сопровождалось гиперемией. В течение первых 15 минут 12 (10,9%) детей, больных атопическим дерматитом отмечали зуд кожи на правой руке. При постановке пробы прик-тестом подобных явлений не отмечено. Оценка результатов пробы проводилась через 24, 48 и 72 часа. Сравнивались результаты на обеих руках. При проведении пробы традиционным способом (скарификатор) отмечалась папула неправильной формы с неровными контурами, в связи с этим имелись трудности в измерении папулы и оценки результата.
При применении прик-теста отмечалась чегкая реакция, что выражалось наличием папулы округлой формы с четкими границами, равномерными размерами в диаметре, отсутствием перифокальной размытой гиперемии.
По результатам градуированной кожной пробы у детей положительные ответы на 100%, 25%, 5% и 1% растворы туберкулина преобладали: с гиперергией у всех детей, как у больных атопическим дерматитом, так и группы сравнения; с «виражом» - у 75% детей, больных атопическим дерматитом, в группе сравнения - у 100%. В группе детей, больных атопическим дерматитом при монотонных кожных реакциях на данные концентрации туберкулина выявлялись в 25%, при нарастающих результатах - в 21,4%. В группе сравнения: при монотонных реакциях в 35,2%, при нарастающих - в 50%.
Градуированная проба с проведением прик-теста у детей с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ показала инфекционный характер - при вираже -100%, при монотонных пробах - 45%, при нарастающих результатах - 71% по пробе Манту с 2 ТЕ (р < 0,05). В группе сравнения - при монотоных 47%, при нарастающих 67%.
Градуированная кожная туберкулиновая проба повысила эффективность выявления инфицированности микобактериями туберкулеза в сложных диагностических случаях.
При сравнении кожных реакций при проведении прик-тестом (уколом) и традиционной скарификационной пробой по принятой 5-бальной шкале можно выявить преимущества прик-теста: отсутствует зависимость от квалификации среднего медицинского персонала, одинаковая глубина повреждения кожи с меньшей поверхностью, четкой и ровной границей папулы, отсутствие гиперемии, объективный характер оценки'позволяет повысить качество пробы.
Таблица 4
Сравнительный анализ кожных проявлений у детей, больных атопическим дерматитом при различных туберкулиновых пробах
Кожные проявления Проба Манту 2 ТЕ абс./% Скарификатор абе./% Прик-тест абс./%
Зуд кожи на месте введения туберкулина 13/11,8 24/21,8 0*
Перифокальная гиперемия 79/71,8 52/47,2 12/10,9*
Универсальный зуд кожи, обострение АД 7/6,3 0* 0*
Примечание: при сравнении в группах р < 0,05
Сравнительный анализ кожных проявлений при постановке туберкулиновых проб при атопическом дерматите показал, что при постановке пробы Манту 2 ТЕ зуд кожи на месте введения туберкулина отмечался у 13 (11,8%) детей, перифокальная гиперемия - у 79 (71,8%), обострение атопического дерматитаь - у 7 (6,3%). При проведении накожной градуированной пробы скарификатором зуд кожи на месте введения туберкулина отметили
24 (21,8%) пациентов, перифокальную гиперемию - 52 (47,2%), обострения атопического дерматита не наблюдалось. При проведении пробы прик-тестом у 12 детей (10,9%) наблюдалась перифокальная гиперемия, зуда кожи на месте введения туберкулина и обострений атопического дерматита не было (табл.4).
Таким образом, при постановке пробы прик-тестом обострений атопического дерматита не отмечалось и гиперемия была всего у 10,9% детей (р < 0,05), что позволяет считать пробу прик-тестом самой оптимальной для выявления инфицированности микобакгериями туберкулеза у детей, больных атопическим дерматитом.
С целью выявления характера кожных реакций на туберкулин у пациентов, больных атопическим дерматитом нами впервые проведен кластерный анализ изучаемых показателей с учетом результатов факторного анализа.
Кластерный анализ осуществлялся среди групп обследования, он является методом поиска закономерностей группирования как объектов исследования, так и признаков в отдельные локальные подмножества (кластеры) (Реброва О.Ю., 2002).
кпэст«рно* рэспсамление показателей по туберкулиновой чувствительности
Рис.1. Результаты кластерного анализа показателей в группе детей, больных атопическим дерматитом. (Кластер 1 - кожные реакции на туберкулин инфекционного характера; кластер 2 - послевакцинная аллергическая кожная реакция на туберкулин)
В обоих кластерах весьма близкие значения по результатам исходной пробы Манту с 2ТЕ, пробы Манту на фоне антигистаминного препарата, накожной пробы с 1% туберкулином, эозинофилов. Наибольшие различия между кластерами выявлены по результатам пробы Манту 2 ТЕ в динамике, накожной градуированной пробы со 100%, 25%, 5%, исходным уровнем общего ^Е, иммунологических показателей клеточного звена иммунной системы: С04+, С08+, СО 16+ клетки.
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что среди больных детей атопическим дерматитом, состоящих на диспансерном учете у дерматовенеролога, наблюдаются дети в возрасте 3-6 лет (47%), с эритематозно-сквамозной формой заболевания (48%) и распространенным поражением кожи (73%>), у которых факторы риска по развитию туберкулеза выявляются в 21% случаев.
2. Выявлены особенности кожных аллергических реакций при атопическом дерматите на туберкулин: на стандартную пробу Манту 2ТЕ в 1,5 раза чаще наблюдаются отрицательные результаты, в 3 раза меньше виража туберкулиновой пробы, в 1,6 раза чаще монотонный характер туберкулиновых проб.
3. Показано, что при обследовании детей, больных атопическим дерматитом, использование прик-теста является более эффективным из всех применяемых проб с туберкулином. Преимуществом этого теста является наличие перифохальной гиперимии меньшей выраженности и отсутствие обострений заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наблюдении за детьми, больных атопическим дерматитом в период проведения массовых туберкулиновых проб, дерматовенерологу следует проводить комплексную оценку состояния кожи и иммунного статуса. Рекомендовать детям, больным атопическим дерматитом проводить накожную градуированную пробу прик - тестом в период ремиссии атопического дерматита.
2. При оценке туберкулиновых проб у детей, больных атопическим дерматитом следует учитывать, что инфицирование микобактериями туберкулеза может быть при меньшей выраженности кожных реакций на туберкулин.
3. При подготовке детей, больных атопическим дерматитом, к постановке туберкулиновых проб назначать антигистаминные препараты в течение 5 дней до постановки пробы и 2 дней после постановки пробы.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Шакуров И.Г. Особенности туберкулиновых проб при атопическом дерматите / И.Г. Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - М, 2008.-№ 4.-С. 63-66
2. Бородулина Е.А. Туберкулинодиагностика при атопических заболеваниях / Е.А. Бородулина, И.А. Балтер // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2008. - № 3. - С. 3940
3. Балтер И.А. Особенности туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М, 7-10 октября,
2008.-С. 43
4. Шакуров И.Г. Влияние инфицирования микобактсриями туберкулеза на течение атопического дерматита / И.Г. Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер// Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М, 7-10 октября, 2008. - С. 47
5. Балтер И.А. Кожные туберкулиновые пробы у детей с атопическим дерматитом // Материалы V научно-практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. -М, 2008.-С. 10-11
6. Шакуров И.Г. Особенности диагностики туберкулеза у детей с атопическим дерматитом / И.Г. Шакуров, В.М. Глезерова, И.А. Балтер и др.// Материалы V научно-практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. - М, 2008. - С. 85-86
7. Шакуров И.Г. Атопический дерматит и внутрикожная проба Манту 2 ТЕ / И.Г. Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер // Клиническая дерматология и венерология. - 2008. -№ 6.-С. 20-23
8. Балтер И.А. Туберкулиновая чувствительность у детей с атопическим дерматитом / И.А. Балтер, Е.Д. Кузнецова, Е.В. Морозова // Материалы X научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области. - Оренбург, 28 ноября, 2008. - С. .20-21
9. Балтер И.А. Тактика проведения туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом // Материалы научных трудов I Международного форума медицины и красоты. -М, 17-19 ноября, 2008. - С. 50-51
10. Балтер И.А. Оптимизация кожной туберкулиновой пробы у детей с атопическим дерматитом / И.А. Балтер, Е.А. Бородулина, А.Ю. Титугина // Материалы научных трудов I Международного форума медицины и красоты. - М, 17-19 ноября, 2008. - С. 51-52
11. Шакуров И.Г. Туберкулинодиагностика у детей с атопическим дерматитом / И.Г. Шакуров, И.А. Балтер // Тезисы научных работ научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Казань, 20 февраля,
2009.-С. 98-99
12. Балтер И.А. Атопический дерматит и проба Манту 2ТЕ // Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 26 марта, 2009. - С. 10-11
13. Балтер И.А. Индивидуальная диагностика инфицирования туберкулезом у детей с атопическим дерматитом / И.А. Балтер, Е.А. Бородулина // Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 26 марта, 2009. - С. 11-12
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Абс. - абсолютное количество пациентов;
АД - атопический дерматит;
ГП - градуированная проба;
ГС - группа сравнения;
МБТ - микобактерии туберкулеза;
ME/мл - международных единиц активности в 1мм;
мм- миллиметр;
ИМ - проба Манту;
ТЕ - туберкулиновые единицы;
BCG - противотуберкулезная вакцина;
р - уровень достоверности
Подписано в печать 21.05.2009 г. Формат 60x84l/i6- Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Объем 1,0 печ. л. Тираж 110 экз. Заказ № 1307.
ООО «Издательско-полиграфический комплекс «Право». 443080 г. Самара, ул. Санфировой, 95. Тел.: (846) 373-65-04,373-65-05.
Оглавление диссертации Балтер, Ирина Александровна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные особенности атопического дерматита у детей и подростков.
1.2. Современные особенности туберкулиновой чувствительности у детей и подростков.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов.
2.2. Общеклинические и инструментальные методы. Лабораторные, иммунологические, аллергологические методы.
2.3. Туберкулинодиагностика.
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.
3.2. Кожная чувствительность к туберкулину у детей с атопическим дерматитом при различных туберкулиновых пробах.
3.3. Показатели иммунитета у детей с атопическим дерматитом и их сравнительная характеристика при инфицировании микобактериями туберкулеза.
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА И МОДЕЛИРОВАНИЕ ИНФИЦИРОВАНИЯ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ.
Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Балтер, Ирина Александровна, автореферат
Актуальность проблемы. Проблема атопического дерматита (АД) в настоящее время становится все более значимой. Рост заболеваемости в последнее десятилетие, хроническое, часто рецидивирующее течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят атопический дерматит в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины (Сергеев Ю.В., 2002, Ильина Н.И., Богова А.В., 2004, Волкова Е.Н., 2006; Hanifin J.M.,2002)
В развитых странах 15-30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Атопический дерматит - одно из наиболее распространенных заболеваний, особенно у детей. Заболеваемость атопическим дерматитом у детей в индустриально развитых странах составляет 10-15% (Ильина Н.И., 1996; Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И., 1998; Хаитов P.M., 2002; Bjorksten В., 1997; Kristal L., Klein P.A., 2000; Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E., 2002; Kemp A., Bjorksten В., 2003).
Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АД в Российской Федерации за пятилетний период возросла у детей в возрасте от 0 до 14 лет на 34,9%, у подростков в возрасте от 15 до 17 лет на 15,2% (Текучева Л.В., 2009).
В Самарской области за последнее десятилетие произошел рост заболеваемости атопическим дерматитом у детей и подростков на 4%, более 5 тысяч детей в Самарской области (1% детского населения) страдает атопическим дерматитом.
В последнее десятилетие значительно осложнилась проблема туберкулеза у детей и подростков (Перельман М.И., 2001; Barry R. Bloom, Peter М. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).
Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 до 19,2 к 2001 году и в течение последних 6 лет остается стабильно на показателях более 16-17 на 100 тысяч детского населения (Шилова М.В., 2007). Инфицированность микобактериями туберкулеза детей возросла с 6% до 20,7% - 70%. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Шилова М.В., 2007; Перельман М.И., 2001; Аксенова В.А., Мейснер А.Ф., 2002; Аксенова К.И., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М., 2002).
В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4-5 на 100 тысяч детского населения к началу 90х годов 20 века до 17 на 100 тыс. в 2004 году, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулин Б.Е., Бородулина Е. А., 2004).
В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу важным разделом является повышение качества выявления туберкулеза среди детей и подростков. Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулинодиагностика (Митинская JI.A., 1998, Аксенова В.А., 2002).
Проведение ежегодной массовой туберкулинодиагностики у детей с АД представляет большую проблему. В соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» кожные заболевания и аллергические состояния в период обострения являются относительными противопоказанием для постановки внутрикожных туберкулиновых проб Манту с 2ТЕ ППД-Л в период массовой туберкулинодиагностики.
При постановке проб в период ремиссии возникают проблемы с интерпретацией результатов плановой туберкулинодиагностики. Существует много противоречивых данных о чувствительности к туберкулину у детей с атопическим дерматитом. Как правило, детям с АД проводят индивидуальную туберкулинодиагностику - накожные градуированные пробы с разведениями сухого очищенного туберкулина (ППД-Л).
Ряд авторов расценивают атопические заболевания, как состояния, искажающие туберкулиновую чувствительность в сторону ее повышения (Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К., и соавт., 2003). По данным других авторов существует обратная зависимость между аллергическим состоянием и реактивностью к туберкулину, проявляющаяся меньшей выраженностью кожной реакции к туберкулину у пациентов с атопическими заболеваниями (Kimura М., Converse P.J., 1999; Shirakawa Наго, Enomoto Tadao et al.,1997; Von Mutius E, 1999).
Атопический дерматит, безусловно, влияет на проявление кожной чувствительности к туберкулину при диагностике инфицирования микобактериями туберкулеза, и является актуальной проблемой в современных эпидемиологических условиях.
Цель исследования. —
Целью работы является выявление особенностей кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, для определения инфицированности микобактериями туберкулеза.
Задачи исследования.
1. Оценить клинические проявления атопического дерматита у детей, подлежащих плановому ежегодному обследованию по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
2. Определить особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, при проведении внутрикожной стандартной пробы по Манту с 2ТЕ, градуированной накожной туберкулиновой пробы с раствором сухого очищенного туберкулина скарификационной пробой и прик-тестом, для выявления инфицированности микобактериями туберкулеза.
3. Определить преимущества прик-теста, использованного при обследовании детей, больных атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
Научная новизна исследования.
Оптимизировано выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом с помощью прик-теста. Прик-тест отличается высокой чувствительностью, безопасностью и он не вызывает обострений атопического дерматита.
Среди больных атопическим дерматитом, подлежащих ежегодному плановому обследованию по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза, на диспансерном учете у дерматовенеролога в г. Самара находятся дети в возрасте 3-6 лет с эритематозно-сквамозной формой, с распространенным объемом поражения и средней степенью тяжести течения заболевания, у которых в 21% случаев имеются факторы риска развития туберкулеза.
Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин: на стандартную пробу по Манту 2ТЕ отмечается меньшая выраженность ответной реакции, чаще регистрируются монотонный характер проб и отрицательные результаты.
Выявлены снижение уровня общего IgE и степень сенсибилизации к аллергенам у детей с атопическим дерматитом, инфицированных микобактериями туберкулеза.
Практическая значимость работы.
Предложен доступный набор рекомендуемых исследований в практике врача дерматовенеролога для планового ежегодного обследования детей, больных атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобакгериями туберкулеза.
Применение прик-теста с туберкулином позволяет повысить выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом, в первичном звене здравоохранения.
Предложенный прик-тест повышает качество выявления раннего периода инфицированности микобактериями туберкулеза у детей с атопическим дерматитом.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.
Положения, выносимые на защиту:
1 .Оптимизирована тактика обследования детей, больных атопическим дерматитом, наблюдающихся у дерматовенеролога, с использованием прик-теста с туберкулином.
2.Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин при атопическом дерматите. При проведении стандартной пробы по Манту 2ТЕ кожная аллергическая реакция отличается меньшей выраженностью, частыми отрицательными результатами, монотонными и нарастающими туберкулиновыми пробами.
3 .Использование прик-теста способствует повышению качества выявляемое™ инфицирования микобактериями туберкулеза в раннем периоде.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях научно - практических обществ дерматовенерологов, педиатров, фтизиатров Самарской области (2007, 2008), научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2007), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.), заседании Самарского отделения Российского отделения дерматовенерологов (Самара 2008г.), научно-методическом совете при ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» (Самара 2009г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ СО «Сызранский кожно-венерологический диспансер».
Включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Роздрава».
Объем и структура работы
Диссертации изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 11 рисунками, содержит 3 клинический примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», 2 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом"
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что среди больных детей атопическим дерматитом, состоящих на диспансерном учете у дерматовенеролога, наблюдаются дети в возрасте 3-6 лет (47%), с эритематозно-сквамозной формой заболевания (48%) и распространенным поражением кожи (73%), у которых факторы риска по развитию туберкулеза выявляются в 21% случаев.
2. Выявлены особенности кожных аллергических реакций при атопическом дерматите на туберкулин: на стандартную пробу Манту 2ТЕ в 1,5 раза чаще наблюдаются отрицательные результаты, в 3 раза меньше виража туберкулиновой пробы, в 1,6 раза чаще монотонный характер туберкулиновых проб.
3. Показано, что при обследовании детей, больных атопическим дерматитом, использование прик-теста является более эффективным из всех применяемых проб с туберкулином. Преимуществом этого теста является наличие перифокальной гиперимии меньшей выраженности и отсутствие обострений заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наблюдении за детьми, больных атопическим дерматитом в период проведения массовых туберкулиновых проб, дерматовенерологу следует проводить комплексную оценку состояния кожи и иммунного статуса. Рекомендовать детям, больным атопическим дерматитом проводить накожную градуированную пробу прик-тестом в период ремиссии атопического дерматита.
2. При оценке туберкулиновых проб у детей, больных атопическим дерматитом следует учитывать, что инфицирование микобактериями туберкулеза может быть при меньшей выраженности кожных реакций на туберкулин.
3. При подготовке детей, больных атопическим дерматитом, к постановке туберкулиновых проб назначать антигистаминные препараты в течение 5 дней до постановки пробы и 2 дней после постановки пробы.
117
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Балтер, Ирина Александровна
1. Агаджанян Н.А., Ненашев А.А., Левкин С.Ф., Мишуетин Ю.Н. Обзор проблем эндоэкологни и современных путей их решений // Материалы Y1.Международного конгресса «Экология и здоровье человека» (12-15 октября 1999 г., г. Самара). - Самара, 1999. - С. 18-20.
2. Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии // Г.Г. Автандилов. Москва, 1996. -231 с.
3. Адо А.Д. Общая аллергология. М.: Медицина, 1978. - 428 с.
4. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. Учебник для вузов.- М.: ЮНИТИ, 1998. — 1022 с.
5. Аксенова В.А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №3. — С. 41-45.
6. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С. 6-9.
7. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков при впервые выявленном туберкулезе // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. -С.152.
8. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века II Педиатрия. 2002. - №5. - С. 4-6.
9. Аксенова К.И. Формирование групп риска у детей и подростков-школьников по результатам туберкулинодиагностики в условиях напряженной эпидемиологической ситуации: Автореферат дис. . . канд. мед. наук. М., 2000,- 22 с.
10. Аксенова К.И., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М. Методы контроля качества работы при массовой туберкулинодиагностике // Проблемы туберкулеза. 2002. №2 - С. 3-5.
11. Александрова Е.Н., Потапова Е.Н., Чхетия Н.М. и соавт. Раннее выявление туберкулеза у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. С. 147.
12. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей // Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М., Медицина, 1998. - 347с.
13. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа (Рекомендации рабочей группы специалистов Российской Федерации), 2000. 76с.
14. Балаболкин И.И. Атопия и аллергические заболевания у детей // Педиатрия. — 2003. — № 6. — С. 99-102.
15. Баранов А.А. Состояние здоровья детей на рубеже веков: проблемы и решения // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С. 3-9.
16. Белогорцева О.И., Пицык И.В., Сергеева П.В. Иммунологическая и иммуногенетическая характеристика туберкулезной инфекции у детей // Сборник резюме 9-го НК по БОД. Москва, 1999. - Х.ЗО. - С. 125.
17. Богданова Е.В., Куликовская Н.В., Баенский А.В. и др. Определение противотуберкулезных антител и антигенов методом ИФА у детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. -1998. -№6. С. 21-23.
18. Бородулин Б.Е, Бородулина Е.А. Фтизиатрия.- М.: Издательский центр «Академия», 2004.- 240 с.
19. Бородулин Б.Е., Барышникова JI.A., Бородулина Е.А. Профилактика, диагностика, клиника и лечение туберкулеза у детей и подростков.- Самара, 2004. 77с.
20. Бородулин Б.Е., Жесткова В.В., Бородулина Е.А. Раннее выявление, диагностика и профилактика туберкулеза в практике врача-педиатра.-Самара, 2002,- 53с.
21. Бородулин Б.Е., Зонтова Е.А., Бородулина Е.А. Аллергические болезни у детей и подростков. Туберкулиновая аллергия. Самара; СамГМУ, 2004.99 с.
22. Борисова Н.К., Грачева Р.П., Заховаева Е.Н., Морозова Н.А., Мятова Н.М. Выявление туберкулеза у детей из групп риска в условиях специализированного стационара // Проблемы туберкулеза. — 1995. №1. — С. 8-10.
23. Булина О.В., Горланов И.А., Калинина Н.М. Параметры цитокинового звена иммунитета у детей старшего возраста при атопическом дерматите // Аллергология. 2004. - №1. - С. 27-29.
24. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. Москва: Медиа Сфера, 2001.-392с.
25. Волкова Е.Н. Атопический дерматит //Лечащий врач.- № 9.- 2006.-С.22-29
26. Волчкова И.Л., Олейник Л.О., Смирнова Е.А. Причины формирования туберкулеза у детей и подростков в современных условиях // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. -С.141.
27. Геппе Н.А., Ревякина В.А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики. Образовательная программа. Москва, 2002. С. 120.
28. Гервазиева В.Б., Петрова Т.И. Экология и аллергические заболевания у детей // Аллергология и иммунология.- 2000. №1(1). -С. 101-108.
29. Гусева Е.М., Ефимова Э.П., Степакина Т.Т., Чериышова JI.B. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 1. - С. 15-17.
30. Гущин И.С. Аллергия: аллергены, индукция и регуляция синтеза IgE. Патологическая физиология и экспериментальная медицина,- М.: Медицина, 1999. -№1,- С. 24-32.
31. Довгалюк И.Ф. Туберкулинодиагностика при локальных и сочетанных формах туберкулеза у детей. Методические рекомендации. СПб., 1997.-С.17.
32. Желтикова Т.М., Антропова А.Б., Никитина А.Д. и соавт. Экология жилых помещений и аллергия // Аллергология. 2004. - №3. - С.37-39.
33. Заховаева Е.Н., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулеза органов дыхания у детей при плановых обследованиях // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. С. 149150.
34. Зверькова Ф.А. Об атопическом дерматите // Вестник дерматологии -1997.- №2. С.27-29.
35. Ильина Н.И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований: Автореф. дисс. . докт. мед.наук. М., 1996. - 24 с.
36. Ильина Н.И., Богова А.В. Эпидемиология и аллергия. Физиология и патология иммунной системы. 2004. - Т. 8, № 2. - С. 4-10.
37. Караулов А.В. Фундаментальная иммунология в клинической практике. Клиническая иммунология и система здравоохранения // «Успехи клинической иммунологии и аллергологии».- 2002. Т.З. - С. 3-15.
38. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни // РМЖ. том 9, № 21 (140), 2001.-С. 951-954.
39. Клиническая аллергология. Рук-во для врачей / Под ред. Акад. РАМН, проф. P.M. Хаитова. Москва: Медпрессинформ, 2002. - 642 с.
40. Кноринг В.Е. Иммунная система и патогенез туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 1995. - №1. - С. 18-21.
41. Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К. и соавт. Туберкулиновая чувствительность у вакцинированных БЦЖ детей с аллергодерматозами // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». -Москва, 2003. С. 150.
42. Козлова О.Ф. Атопический дерматит у детей раннего и дошкольного возрастов и его влияние на туберкулиновую чувствительность: Автореферат дис. канд. мед. наук. Екатеринбург., - 2005. - 20 с.
43. Король О.И., Лозовская М.Э. Влияние современного социального положения детей и подростков на развитие у них туберкулезной инфекции // Экология детства: социология и медицинские проблемы. Материалы Всерос. Науч. Конф. СПб., 1994. - С. 142-144.
44. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Ревякина В.А. и др. Индекс SCORAD — объективный и стандартизованный метод оценки поражения кожи при атопическом дерматите // Аллергология. 2000. - № 3. - С. 39-43.
45. Кривошеева Ж.И. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей и подростков из контакта // Материалы VII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2003. - С. 141-142.
46. Кунгуров Н.В. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии // Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, М.М. Кохан. Екатеринбург, 2000.- 272 с.
47. Куропатенко М.В., Желенина Л А. Бронхиальная астма и паразитозы у детей // Аллергология. 2005. - № 2. - С. 28-34.
48. Лановая С.В., Русакова В.Б., Якишенко О.Е. Туберкулиновые пробы в условиях социально-экономического и экологического кризиса // Сборник резюме 7-го НК по БОД. Москва, 1997.- XI. - С. 113.
49. Лебедин Ю.С. Определение IgE в клинической практике (методические рекомендации). Москва, 1996. - 13с.
50. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Часть 1. Описание методов статистического анализа в статьях и диссертациях // Международный журнал медицинской практики. 1998. - №4. - С. 7-15.
51. Лобина З.С., Щербань Л.И., Обухова А.Н., Кирюкина Л.С., Интенсивность туберкулиновой реакции у детей, инфицированных туберкулезной инфекцией // Труды конференции. Благовещенск, 1997. - С. 38-40.
52. Медицинские лабораторные технологии / Под ред. А.И. Карпищенко.1. СПб.— 1999, Т. 2.— 656 с.
53. Методы исследований в иммунологии. Пер. с англ. // Под ред. И. Лефковитса, Б. Перниса. — Москва: Мир, 1981. — 485с.
54. Митинская JI.A. Туберкулинодиагностика (лекция) // Проблемы туберкулеза. 1998.-№3,- С.76-77.
55. Моисеев С.В. Медицина, основанная на доказательства // Новый медицинский журнал. 1998. - №3. - С. 18-21.
56. Мордовцев В.Н. Ассоциации нейродермита и псориаза с другими заболеваниями // Вестник дерматологии и венерологии. 1993. - №1. - С. 4-9.
57. Мотанова JI.H., Середа В.Г. Степень выраженности туберкулиновой аллергии по данным комплексной туберкулинодиагностики. // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997. - С. 29-30.
58. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В. Иммунодиагностика: неиспользуемые возможности и достоверность получаемой информации // Иммунопатология, аллергология и инфектология. 1999. - №1. - С. 8-14.
59. Олянишин В.Н. Комплексная оценка результатов туберкулиновых проб у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров,- Москва, 1997.- С.29.
60. Пальцев М.А. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи: Атлас // М.А. Пальцев и др. М.: Медицина, 2004. - 432 с.
61. Перельман М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Проблемы туберкулеза. 2001. -№1. - С. 3-5.
62. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия // Учебник.- М.- 1996.- 335с.
63. Петренко В.И. Клинические проблемы детского туберкулеза // Сборник резюме 9-го НКпо БОД. Москва, 1999. - Х.14. - С. 121.
64. Петрова Т.И., Гервазиева В.Б. Влияние экологических факторов на формирование аллергических заболеваний у детей // Сборник трудов Нац. КогрессаРААКИ.- М., 1998.-С. 517.
65. Платонова В.А., Куликова И.Б., Погорелова Е.И., и др. Роль туберкулинодиагностики в раннем выявлении больных туберкулезом детей и подростков // Актуальные вопросы неотложной медицины.- Материалы конференции. Липецк, 1999. - С. 211-212.
66. Поддубная Л.В., Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Дубакова Г.Ф. Клиническая туберкулинодиагностика у больных туберкулезом детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сего дня».-Москва, 2003.-С. 151.
67. Порядин Г.В. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний. // Аллергия и иммунопатология. М., 1999. С. 96-105.
68. Пыцкий В.И. Атопическая болезнь // Труды 1-й Нац. конф. РААКИ.-М., 1997. С.38-45.
69. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. М.: Триада-х, 1999. - 470с.
70. Ревякина В.А. Актуальные проблемы детской аллергологии // Вопросы современной педиатрии.- 2002. № 2 (прилож. 1). - С. 3-4.
71. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей: проблемы диагностики, классификации и клиники/ В.А. Ревякина// Materia Medica. 2000. - №25.- С. 41-49.
72. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / М., Медиасфера, 2002.-312с.
73. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту (под общей редакцией акад. РАМН РМ. Хаитова и чл. корр. РАМН, проф. А.А. Кубановой). М.: «Фармарус Принт» , 2002. - С. 9-14.
74. Сазонов С.В. Особенности состояния пролиферативных процессов в условиях возрастной инволюции организма. Автор. Докт. Мед. Наук, Челябинск 1999.-33 с.
75. Сергеев В.Ю. Заболевания кожи: диагностика и лечение // Медицина для всех. №2. - 2001. - 56 с.
76. Сергеев Ю.В., Новиков Д.К., Новикова Н.Д. Дезлоратадин (Эриус): новый высокоэффективный противоаллергический препарат // Иммунопатол. Аллергол. Инфектол. 2002. - № 2. - С. 61-65.
77. Сергеев Ю.В., Иванов O.JL, Потекаев Н.С., Караулов А.В., Новиков Д.К.,Земсков В.М., Сергеев А.Ю., Малышев B.C. Атопический дерматит // М.: Медицина для всех. 2002. - 180 с.
78. Сиренко И.А., Подопригова Н.М., Марченко О.Ю. и др. Инфицированность туберкулезом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных // Проблемы туберкулеза.- 2004.-№ 3.-С.13-14.
79. Скрипкин Ю.К. Атопический дерматит/ Ю.К. Скрипкин, М.Н. Шеклакова, С.А. Масюкова// Русский медицинский журнал. 1999. - №14. -С. 643-647.
80. Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. М.,1998. - 300 с.
81. Смирнова Г.И. Новые возможности лечения аллергических заболеваний у детей с применением дезлоратадина // Вопр. Соврем, педиатрии. 2004. - Т. 3, №3. - С.33-38.
82. Смол кип Ю.С. Атопический дерматит и иммунный ответ на суперантигены Staphylococcus aureus // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. - №1. - С.7-9.
83. Созонова Н.Г., Полушкина Е.Е. Заболеваемость туберкулезом детей из контактов // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. - С. 146.
84. Студеникин М.Я., Ефимова А.А. Актуальные проблемы влияния окружающей среды на здоровье детей. М.: Медицина, 1998. С. 7-18.
85. Суворова К.Н. Атопический дерматит /К.Н. Суворова// Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 4-х томах. М.: Медицина, 1995.-Т. 1.-С. 547-557.
86. Текучева JI.B. Терапия детей, больных атопическим дерматитом, с учетом степени бактериальной обсемененности кожи и тяжести течения заболевания: Автореферат дис. канд. мед. наук. М., - 2009. - 22 с.
87. Торопова Н.П. Тяжелые (инвалидизирующие) формы атопического дерматита у детей. Методы медико-социальной реабилитации / Н.П. Торопова, О.А. Синявская, A.M. Градинаров// Русск. мед. журнал. 1997. -Том 5.-№11.-С. 713-720.
88. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. — СПб.: Наука, 2001. — Т.З; Т.4; Т.5 — 390 с.
89. Феденко Е.С. Принципы патогенетической терапии атопического дерматита // Лечащий врач. 2001. - №4. - С. 4-11.
90. Феденко Е.С. Проблемы тяжелого атопического синдрома / В кн.: «Атопический дерматит 2000». Материалы международной конференции, Екатеринбург, 2000. - С. 136-137.
91. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2002. - №4. -С. 3-5.
92. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // пер. с англ.- М.: Медиа Сфера, 1998.-352с.
93. Хаитов P.M., Лусс Л.В., Арипова Т.И., Ильина Н.И. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клин, иммунология. — 1998. — № 9. — С. 58-69.
94. Хаитов P.M. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей (Под ред. акад. РАМН, проф. Р. М. Хаитова) Москва «МЕДпресс-информ», 2002. - 623с.
95. Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний в России // Иммунология. 1998. - №3. - С. 4-9.
96. Ходзицкая В.К., Зосимов А.Н. Вираж туберкулиновых реакций у детей // Харьковский медицинский журнал. 1997. - №1. - С. 47-51.
97. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей (Под редакцией А.Г. Хоменко) М.Медицина, 1996. -496с.
98. Хрулева Т.С. Значение массовой туберкулинодиагностики для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детского населения // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997.-С. 6.
99. Цветкова Г.М., Мордовцев В.В., Вавилов A.M., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи. М.: Медицины, 2003. - 496 с.
100. Чебуркин А.А. Атопические заболевания: аллергические и неаллергические формы (часть 1) // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004. - №1. - С. 23-25.
101. Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П. и соавт. Активность Т-хелперов 1 и 2 типа при туберкулезе органов дыхания у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. -С.164.
102. Чебышева Е.В., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. и соавт. Состояние клеточного звена иммунитета при различных проявлениях первичной туберкулезной инфекции у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня» Москва, 2003. - С. 164.
103. Чучалин А.Г. Новые данные иммунных реакций при туберкулезе // РМЖ. 2004. - Том 12. - № 2 (202).- С. 88-91.
104. Шилова М.В. Туберкулез в Российской Федерации в 2006г. -Воронеж., 2007.- 104с.
105. Шмойлова Р.А. Теория статистики. Москва: Финансы и статистика, 1998.-С. 3-56.
106. Яворский К.М. и др. Проблемы и особенности противотуберкулезной работы среди детского населения // Проблемы туберкулеза 1998.- №6. - С. 10-12.
107. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков // Кн. СПб.- 1999,- С.15-19.
108. Abeck О., Strom К. Optimal management of atopic dermatitis //Am. Clin. Dermatol. 2000. -Vol.1. - №1. - P.41-46.
109. Adams JF, Scholvinck EH, Gie RP, et al. Decline in total serum IgE after treatment for tuberculosis // Lancet. 1999. - № 353.- P.2030-2033.
110. Akdis M. Cytokine network and dysrcgulated apoptosis in atopic dermatitis/ M. Akdis et al.// Acta Odontol Scand. 2001. - Vol. 59 (3) - P. 178-82.
111. Arai K., Lee F., Miyajima F. et al. Cytokines: co-ordinators of immune and inflammatory responses //Ann. Rev. Immunol. 1990.- Vol.59.- P.783-802.
112. Barry R. Bloom, Peter M. Small. The Evolving Relation between Humans and Mycobacterium tuberculosis. // The New England Journal of Medicine. 1998. -Vol. 338. - №10. - P. 677-678.
113. Bach J. F. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases // New Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347, № 12. - P. 911-920.
114. Bell R.G. IgE, allergies and helminth parasites: a new perspective on an old conundrum // Immunol. Cell Biol. 1996. - Vol. 74, № 4. - P. 337-345.
115. Bieber T. Atopic dermatitis/ T. Bieber, D.Y.M. Leung. New York: Marcel Dekker. - 2002. - P. 401-418.
116. Bjorksten B. Epidemiology of pollution — induced airway disease in Scandinavia and Eastern Europe //Allergy. 1997. - Vol. 52( Suppl.38).- P. 23-25.
117. Borgdorff M.W., Veen J., Kalisvaart N.A., Broekmans J.F., Nagelkerke N.J.D. Defaulting from tuberculosis treatment in the Netherlands: rates, risk factors and trend in the period 1993-1997 // European Resp. Jour. 2000. - Vol. 16. - № 2. -P. 209-213.
118. Bos J.D. Atopic dermatitis/ J.D. Bos, J.H. Sillevis// JEADV. 1996. - Vol. 7.-P. 132-138.
119. Bowling A. Research methods in health Buckingham: Open University Press. - 1997.- P.2-24.
120. Bratton D.L., May K.R., Kailey J.M., Doherty D.E., Leung DYM. Staphylococcal toxic shock syndrome toxin-1 inhibits monocyte apoptosis //J. Allergy Clin. Immunol. 1999. -Vol.103. - P.895-900.
121. Bunikowski R., Mielke MEA, Skarabis H., Worm M. et al. Evidence for a dieses promoting effect of S aureus — derived exotoxins in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. -Vol. 105. - P. 814-819.
122. Burks W. Skin manifestation of food allergy // Pediatrics. 2003. -Vol.111. -№6. - P. 1617-1624.
123. Cantrell D. Tcell antigen receptor signal transduction pathways // Ann. Rev. Immunol. 1996. - Vol.12. - P.259-274.
124. Campbell D.E., Kemp A.S. Proliferation and production of interferon-gamma (IFN-gamma) and IL-4 in response to Staphylococcus aureus and staphylococcal superantigen in childhood atopic dermatitis // Clin. Exp. Immunol.1997.-Vol.107. -P.392-397.
125. Capron M, Capron A. Immunoglobulin E and effector cells in schistosomiasis .// Science.- 1994. № 264.- P.l876-1877.
126. Comstock G., Livesay V., Woolpert S. The prognosis of a tuberculin reaction in childhood and adolescence // Am. J. Epidemiol. 1999. - P.431-438.
127. Condos R., Rom W., Liu У., Schluger N. Local immune responses correlate with presentation and outcome in tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med.1998. Vol.157.-P.729-735.
128. Cui Xin-le, Lhu J., Guo L. et al. PPD sensitization attenuated Th2 reaction and eosinophil infiltration of the lung in ovalbumin sensitized mice // Eur. Resip. J. -1997. Vol.10 (Suppl.l). - P. 475.
129. Droste J.H.J., Wieringa M.H., Weyler J.J. et al. Does the use of antibiotics in arly childhood increase the risk of asthma and allergic disease? // Clin. Exp. Allergy. 2000. - Vol. 30. - P. 1547-1553.
130. Edwards A. Mechanisms of allergic disease. In: The Year in Allergy 2003 (S. Holgate and S. Arshad, eds). Oxford, 2003. P. 83-100.
131. Fabrizi G., Romano A., Vultaggio P., Bellegrandi S., Paganelli R., Venuti A. Heterogenety of atopic dermatitis defined by the immune responce to inhalant and food allergens. Eur. J Dermatol 1999; Vol. 9:380 4.
132. Feinstein A.R. Clinical biostatistics. St.Louis, MO, CV Mosby, 1977. - P. 12-25.
133. Gardner M.J., Altman D.G. Statistics with confidence. London. BMJ Publishing Group, 1989.-P. 1-31.
134. Germain R.N., Castellino F., Han R. at al. Processing and presentation of endocytically acquired protein antigens be MHC class II and class I molecules // Immunol. Rev.- 1996. Vol.151. - №1. - P.5-30.
135. Giovanni P. Cavallo, Mariateresa Elia, Daniela Giordano, et al. Decrease of Specific and Total IgE Levels in Allergic Patients After BCG Vaccination // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. - № 128. - P.l058-1060.
136. Grewe M. A role for Thl and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis/ M. Grewe, C.A. Bruijnzeel-Koomen, E. Schopf, T. Thepen, A.G. Langeveld-Wildschut, T. Ruzicka, J. Krutmann// Immunol. Today. 1998 Aug. -Vol. 19(8).-P. 359-361.
137. Gruber C., Nilsson L., Bjorksten B. Do early childhood immunizations influence the development of atopy and to they cause allergic reactions? // Review Article, Pediatric allergy and immunology. 2001. -Vol. 12.-№6. - P. 296-311.
138. Hagel I., Lynch N.R., Perez M. et al. Modulation of the allergic reactivity of slum children by helminthic infection // Parasite Immunol. 1993. - Vol. 15, №6. -P. 311-315.
139. Hamid Q.A. Peripheral inflammation is more important than central inflammation/ Q.A. Hamid// Respir. Med. 1997 Nov. - Vol. 91, Suppl. A. - P. 11-12.
140. Hanifin J.M. Biochemical and immunologic mechanisms in atopic dermatitis: new targets for emerging therapies / J.M. Hanifin, S. Chan// J. Am. Acad. Dermatol. 1999. - Vol. 41(1). - P. 72-77.
141. Hanifin J.M. Epidemilogy of atopic dermatitis // Immunol. Allergy Clin NA. 2002. - Vol.22. - № 1. - P. 1-24.
142. Hauk P.J., Hamid Q.A., Chrousos G.P., Leung DYM. Induction of corticosteroid insensitivity in human peripheral blood mononuclear cells by microbial superantigens // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol.105. -P.782-787.
143. Illi S., von Mutius E., Lau S., Bergmann R. Early childhood infectious diseases and the development (asthma up to school age: a birth cohort study) // BMJ. 2001, - Vol. 322. - P. 390-395.
144. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (IGCAD II): clinical update and current treatment strategies // British Journal of Dermatology. -2003. Vol.148 (Suppl. 63). - P. 3-10.
145. Kay A.B. Allergy and allergic diseases // New Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 30-37 (part 1), P.109-113 (part 2).
146. Kiehl P. Tissue eosinophilia in acute and chronic atopic dermatitis: a morphometric approach using quantitative image analysis of immunostaining/ P. Kiehl, K. Falkenberg, M. Vogelbruch, A. Kapp// Br. J. Dermatol. 2001. - Vol. 145(5).-P. 720-729.
147. Knoell K.A., Greer K.E. Atopic Dermatitis //Pediatrics in Review. 1999. -Vol.20. - №2. - P.46-52.
148. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization // Bull World Health Organ. 2001. - Vol. 79. -№1. - P.71-75.
149. Kovacevic S., Nikolic S. Risk factors assoicated with wheezing illness in young children //Abs. 10 Congress ERS. 2000. - P.486.
150. Kristal L, Klein PA. Atopic dermatitis in infants and children. An Update // Pediatr. Clin. North Am.-2000. Vol. 47. - №4. - P.877-895.
151. Klinger K, Tchou-Wong K., Brandli O. et al. Effects of Micobacteria on regulation of apoptosis in mononuclear phagocytes // Infection & Immunoty. -1997. Vol. 65. - P.5272-5278.
152. Kemp A., Bjorksten B. Immune deviation and the hygiene hypothesis: A review of the epidemiological evidence. // Pediatr. Allergy Immunol.- 2003.-Vol. 14.-№2.-P.74-80.
153. Leung D.Y.M. Characterization of the mononuclear cell infiltrate in atopic dermatitis using mononuclonal antibodies/ D.Y.M. Leung, A.K. Bhan, E.E. Schneeberger, R.S. Geha// J. Allergy Clin. Immunol. 1989. - Vol. 71. - P. 47.
154. Leung D.Y.M. Atopic dermatitis: new insigh and opportunities for therapeutic intervention// J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 105. - P. 860876.
155. Leung D.Y.M. Atopic dermatitis/ D.Y.M. Leung, T. Bierber// Lancet. -2003.-Vol. 361.-P. 151-160.
156. Lee Elsie, Holzman Robert S. Evolution and current use of the tuberculin test //Clin. Infec. Diseases. 2002. - Vol. 34.-№> 3.- P.365-370.
157. McDyer J., Hackley M., Walsh T. et al. Patients with multi drug-resistant tuberculosis with low CD4+ T-cell counts have impaired Thl responses // J. Immunol. 1997. - Vol.158. - P.492-500.
158. Miles EA, Warner JA, Lane AC et al. Altered T lymphocyte phenotype at birth in babies born to atopic parents.// Pediatr. Allergy Immunol. 1994.- Vol.5. -P.202-208.
159. Mossmann T.R., Sad S. The expanding universe of T cell subsets: Thl, Th2 and more // Immunol. Today. 1996. - Vol.17. - P.138-146.
160. Motulsky H. Intuitive Biostatistics. Oxford: Oxford University Press, 1995. -P3-19.
161. Nicholson L.B., Kichroo V.K. T cell recognition of self and altered self antigens //Crit. Rev. Immunol. 1997. - Vol.17. - P.449-462.
162. Oddy W.H., Peat J.K., de Klerk N.H. Maternal asthma, infant feeding, and the risk of asthma in childhood // J. Allergy Clin. Immunol. — 2002. — Vol. 110, №1, —P. 65-67.
163. Paul W.E., Seder R.A. Lymphocyte responses and cytokines // Cell. 1994. -Vol.76. -P.241-251.
164. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant//J. Allergy Clin. Immunol. 2002. - Vol.109. - №1. - P. 119-121.
165. Raviglione M.C. The global epidemiology of tuberculosis // Intern. J. Tuberc. and Lung. Dis. 2001. - Vol. 5. - №11. - Suppl. 1. - P. 7-8.
166. Reiner S.I., Seder R.A. T helper cell differentiation in immune response // Curr. Opin. Immunol. 1995. - Vol.7. - P. 360-366.
167. Robinson D., Ying S., Taylor 1. et al. Evidence for a Thl-like bronchoalveolar T cell subset and predominance of interferongamma activation in pulmonary tuberculosis //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. -Vol. 140. - P. 989-993.
168. Romagnani S. The Thl/Th2 paradigm // Immunol. Today. 1997. -Vol.18. -P.263-266.
169. Romagnani S. The role of lymphocytes in allergic disease/ J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 64 (23). - P. 2639-2666.
170. Shirakawa Haro, Enomoto Tadao, Shimazu Shin-ichiro, Hopkin Julian M. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder //Science. 1997. - (5296) P. 77-79.
171. Sidbury K., Hanifin J.M. Old, new, and emerging therapies for atopic dermatitis // Dermatologic Clinics. 2000. - Vol. 18. - №1. - P.l-11.
172. Simons F.E.R. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis //J. of Allergy and Clin. Immunology. 2001. - Vol.107. -№ 4. - P.703-706.
173. Smith E., Thomsen У., Andersen P. Tuberculosis among children in Denmark // Intern. J. Tuberc. And Lung Dis. 2001. - Vol. 5. - №11. - Suppl. 1. -P. 67-68.
174. Swinscow T.D.V. Statistics at square one. 9th ed.- London, BMJ Publishing Group, 1996. -P.l-21.
175. Thestrup-Pedersen K. Atopic dermatitis/ K. Thestrup-Pedersen// Ugeskr Laeger. 1997 Oct. - 13. - Vol. 159 (42). - P. 61-95.
176. Van Seventer G.A., Simuzi Y., Shaw S. Roles of multiple accessory molecules in T cell activation // Curr. Opin. Immunol. 1991. - Vol.3. - P. 294-303.
177. Von Mutius E. Role of immunisations and infections for the development of atopy //Rev. fr. allergol. et immunol. clin. 1999. - Vol. 8. - P. 649-652.
178. Walsh G.M., Annunziato L, Frossard N. et al. New insights into the second generation antihistamints // Drugs. 2001. - Vol. 61, № 2. - P. 207-236.
179. Werfel T. Skin Manifestation in food allergy // Allergy. 2001. -Vol.56 (suppl.67). - P.98-101.
180. Wollenberg A. Topical tacrolimus (FK506) leads to profound phenotypic and functional alterations of epidermal antigen-presenting dendritic cells in atopic dermatitis/ A. Wollenberg et al.// J. Allergy Clin. Immunol. 2001. - Vol. 112. -P. 149-153.
181. Yoneyama H, Suzuki M, Fujii K, Odajima Y The effect of DPT and BCG vaccinations on atopic disorders //Arerugi. 2000. №49(7). - P. 585-92.
182. Zeiger R S. Prevention of food allergy in infants and children // Immunology and Allergy Clinics of North America. 1999. - Vol.9. - №3. - P. 61.