Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей, рожденных от женщин с ВИЧ и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями

На правах рукописи

ЧИЖОВА Лариса Антоновна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ЖЕНЩИН С ВИЧ И ВИЧ - АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ыьн ¿012

Владивосток - 2012

005016947

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Крукович Елена Валентиновна

Официальные оппоненты:

Гордеец Альвина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Владивосток

Васильева Татьяна Геннадьевна, доктор медицинских наук, заведующая Краевой детской консультативной поликлиникой, руководитель лаборатории функциональных методов исследования лучевой диагностики Дальневосточного филиала НЦ ПЗСРЧ СО РАМН

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Благовещенск

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 года в_часов на заседании

диссертационного совета К.208.007.01 при ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоц-развития России по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМУ Мин-здравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шестакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания верхних дыхательных путей у детей занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности (Киселева О.И. и др. 2003; Намазова - Баранова JI.C. с соавт. 2010; Баранов A.A., 2011; Грабовецкая H.A., 2011).

По данным ВОЗ (2011 г.), число лиц с ВИЧ-инфекцией составляет более 50 миллионов, из них 1/3 дети различного возраста, рожденные от инфицированных ВИЧ-матерей или зараженных ВИЧ-инфекцией (Покровский В.В. 2006, 2009). Особенности течения заболеваний верхних дыхательных путей их прогноз у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и страдающих ВИЧ-инфекцией мало изучены и разноречивы.

В странах Восточной Европы и Центральной Азии, в том числе и в России, зафиксированы самые высокие в мире показатели разлучения детей с семьей. От 70 до 90% детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями в Российской Федерации оставляют их в родильных домах, детских больницах, воспитательных интернатных учреждениях и являются отказными (Рассказова В.Н., 2000). В Дальневосточном регионе с 2008 года число случаев отказа от новорожденных после рождения составило более 150 на 1000 живорождений.

Шансы на усыновление у детей с ВИЧ-инфекцией, находящихся в детских медико-социальных учреждениях, особенно малы, а средняя продолжительность жизни составляет от 5-6 до 11 лет (Рахманова А. Г. с соавт., 2003). Причиной смерти часто являются заболевания верхних дыхательных путей и/или их осложнения, а особенности течения этой патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями изучены недостаточно.

Сохранение здоровья детей является приоритетной задачей государства, особенно это актуально в отношении детей, которые находятся на его попечении (Netea M. G. et al., 2004, Грабовецкая H.A., 2011). Разработка дополнений к прогностическому этапу диспансерного наблюдения детей позволит повысить эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий.

Цель исследования: оценить состояние здоровья детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями, выявить клинико-иммунологические и патоморфологические особенности течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей и разработать новые методологические подходы к прогнозированию их течения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья детей, находящихся в медико-социальном отделении, в том числе рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ - ассоциированными заболеваниями.

2. Выявить клинические, иммунологические и морфологические особенности течения заболеваний верхних дыхательных путей.

3. Дополнить прогностический этап программы наблюдения детей, разработать критерии прогноза и прогностическую модель заболеваний верхних дыхательных путей у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями.

Научная новизна работы. В результате проведенных исследований впервые установлены особенности состояния здоровья и заболеваемости у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями с преобладанием причинной значимости в развитии.

Полученны новые данные, которые расширяют представление о клини-ко - морфологических и иммунологических особенностях течения заболеваний верхних дыхательных путей, на основе мониторинга интегративных индексов СИЛМП, КФЗ, КИА.

Разработаны новые методологические подходы к прогнозированию течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей.

Практическая значимость работы. Расширены представления о формировании здоровья детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями.

Выявлены особенности течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Показана необходимость оценки состояния здоровья, исходного статуса ребенка при заболеваниях верхних дыхательных путей для прогноза их течения.

Полученные результаты, дискриминантные функции прогностическая электронная таблица для прогноза течения патологии верхних дыхательных путей, могут быть использованы в практической работе врача, как дополнение к прогностическому этапу программы наблюдения детей, рожденных от женщин ВИЧ-инфекцией и ВИЧ - ассоциированными заболеваниями.

Апробация материалов диссертации. Основные результаты работы представлены на: IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005), V Российском конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2007, 2009), Международной научно - практической конференции «Дети и ВИЧ - инфекция» (С-Петербург, 2011).

Внедрение результатов исследования. По материалам научного исследования опубликовано 11 научных работ в региональной, центральной и международной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. В работе ЛПУ, ФГУ ЦГСЭН г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации для внедрения в практику и науку (2), основанные на результатах собственных исследований (Комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. - Владивосток, 2012. Особенности развития течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. — Владивосток, 2012.). Разработаны и используются в практике 2 рационализаторских предложения. Материалы внедрены в учебный процесс практических занятий и лекционного курса для студентов 4, 5, 6 курсов ГБОУ ВПО ВГМУ Минздрав-соцразвития России ординаторов, интернов, врачей-слушателей факультета повышения квалификации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собст-

венных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 214 наименования литературных источников (142 отечественных, 72 иностранных авторов).

Диссертация выполнялась в соответствии с комплексной научно -практической программой ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России и Департамента здравоохранения Приморского края «Региональные факторы и состояние здоровья детского населения Приморского края». Государственная регистрация темы № 01200700979. Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 8, дело № 57 от 21.05.2007 г).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети, рожденные от женщин с ВИЧ - инфекцией и ВИЧ - ассоциированными заболеваниями имели более неблагоприятные перинатальные факторы, нарушения физического и нервно-психического развития, сниженную резистентность, а также большую частоту сопутствующих соматических заболеваний.

2. Течение заболевания верхних дыхательных путей в МСО не имеют достоверных различий у ВИЧ-позитивных и ВИЧ - негативных детей. Микробный пейзаж заболеваний верхних дыхательных путей в динамике наблюдения не претерпевал статистически значимых различий. При заболеваниях верхних дыхательных путей выявлены клинико - лабораторные признаки иммунодефицита, наиболее выраженного у детей 2 и 3 группы.

3. Дополнения к прогностическому этапу программы наблюдения детей позволяют на основе дискриминантных функций прогнозировать течение заболеваний верхних дыхательных путей.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы, объем и методы исследования. Под наблюдением с 2001 по 2010 года находились 183 ребенка медико-социального отделения ДГКБ №3 г. Владивостока, оставшиеся без попечения родителей в возрастном интервале от 1 месяца до 3 лет. В соответствии с проведенным анализом выделены 3 группы детей: 1 группа - дети, рожденные от женщин с

ВИЧ - ассоциированными заболеваниями (п=80); 2 группа - дети с перинатальным ВИЧ - контактом (п=80); 3 группа - дети с установленным диагнозом ВИЧ - инфекция (п=23).

Анализ состояния здоровья детей проводили на основе данных карт стационарного больного (форма 30-у) с углубленным осмотром специалистами; лабораторных методов исследования: качественно-количественные методы, бактериологические методы, вирусологические методы, иммунологические методы, серологические методы, молекулярно-генетический метод. Оценка иммунитета проведена на основе интегративных индексов и коэффициентов по формулам, анализа иммунограммы детей. В работе использованы материалы аутопсии ВИЧ - инфицированных детей, умерших от бронхолегочных заболеваний. Статистическую обработку проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа с использованием пакета прикладных программ 6.0. в операционной среде Windows-2000.

Общий объем исследований, проведенный в рамках диссертационной ра-

боты, представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Направления, методы и объем исследований

п/п Исследования Методы и показатели исследования Объем единиц информации

1 2 3 4

I. Анализ состояния здоровья детей. 1. Карта стационарного больного (форма 30-У) с углубленным осмотром специалистами. 2.Статистические индивидуальные карты на каждого ребенка 183 183

II. Лабораторные методы. 1. Качественно-количественный анализ развернутой лейкограммы крови. содержание микроорганизмов, исследование материала мазков из носоглотки, мокроты. 2.Бактериологические методы: количественное содержание микроорганизмов, исследование материалов мазков из носоглотки 1098 732

Продолжение таблицы 1.

1 2 3 4

III 3.Вирусологические методы: культуральный метод 4. Иммунологические методы: РРГ, РИГА, им-мунограмма крови (лимфоциты и их субпопуляции, СДЗ+ СД4+,СД8+, сывороточные ^ М, О, А), Т4/ Т8, фагоцитоз, ЦИК. 71 132

Морфологические исследования 5. Серологические методы: ИФА для качественного выявления антител к индивидуальным белкам и антигенов ВИЧ 1-го, 2-го типов; ИФА с определением специфических антител; лазерная проточная цитофлюориметрия для определения уровня специфических ^М и к возбудителям оппортунистических инфекций; ИФА с исследованием мазков со слизистой носовых ходов и задней стенки глотки. 6.Молекулярно-генетический метод исследования ПЦР на ДНК ВИЧ-1 с определением антигена ВИЧ р24. 7. Расчет интегративной оценки и коэффициентов по формулам. 8. иммуногистохимических реакций для выявления ВИЧ, вирусов простого герпеса, ЦМВ и др., исследования с моноклональной сывороткой для выявления антигена р. 24 ВИЧ и гистохимический метод 343 103 229 27

1У. Статистическая обработка материалов. Вычисление дескриптивных статистик для эмпирических выборок. Критериальное исследование эмпирического материала. Корреляционный анализ данных. Дискриминантный анализ. все показатели

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анамнеза жизни детей МСО показал, что 86,4% их матерей во время беременности не обследовались и не наблюдались в женской консультации. По 26,2% детей родились от 1 или 3 беременности, 20,2% - от 4, реже дети рождались от 2 и 5 беременности 14,2% и 7,1% соответственно. Во 2 и 3 группах процент детей рожденных от 3 и последующих беременностей был выше в 1,5 раза в сравнении с 1 группой. Предшествующие аборты и самопроизвольные выкидыши выявлены у 61 женщины (33,3%) и у 56,3% (103 матери), беременность протекала на фоне раз-

личных заболеваний: ХВГ В-14,8%, ХВГ С-18,1%, ХВГ В и С-29,5%. У 43,2% женщин в анамнезе выявлен сифилис и ИПП. Матери детей из 1 группы достоверно чаще (р<0,05) в сравнении со 2 группой страдали ХВГ С и В, тогда как в 3 группе диагностирован чаше ХВГ С (р<0,05). Во 2 и 3 группах в сравнении с 1 группой выше сочетанием двух форм ХВГ С+В у одной женщины (р<0,05). Достоверно выше (р<0,05) матери детей из 2 и 3 групп страдали ЦМВ, хламидиозом, ВПГ, микоплаз-мозом. 1/3 детей 1 и 2 группы родились преждевременно в срок от 30 до 37 недель, тогда как в 1 группе более 50% родились в срок от 38 до 40 недель. Родоразрешение у 25,2% проведено планово, оперативным путем, чаще во 2 и 3 группах.

Дети МСО составляли 2 и 3 группу здоровья. От 60 до 100% детей 1 группы, и до 80% детей с перинатальным контактом по ВИЧ - инфекции составляли 2 группу здоровья, в зависимости от года наблюдения. Основные причины перевода до 2/3 детей в 3 группу были диагностированные заболевания: установленный диагноз ВИЧ-инфекция (у детей 3 группы), ХВГ С, ХВГ В, врожденные пороки развития и др.

В структуре патологии у детей преобладала патология ЦНС которая встречалась чаще (р<0,05) у детей с перинатальным контактом по ВИЧ -инфекции (2 группа) и сопровождалась задержкой нервно - психического развития, выявленной более чем у 1/3 детей (рис. 1).

У 50% и более детей 3 группы диагностирована дистрофия по типу гипотрофии, ЭКД, лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия, частота заболеваемости которыми была выше (р <0,05), чем в 1 и 2 группе. В 3 группе 100% детей имели признаки анемии и тромбоцитопении (р<0,05), чего не отмечалось в 1 группе. Более чем у 2/3 детей этой группы диагностирован ХВГ В. У 48,1% выявлены множественные (более 6) стигмы дисэмбриогенеза.

У детей диагностирована патология, связанная с инфицированием условно - патогенной флорой. Детей в 1 и 2 группах страдающих ЦМВ - инфекцией, герпетической инфекцией было в 6 и 4 раза меньше, чем в 3 группе, тогда как заболеваемость токсоплазмозом была выше во 2 группе. Каждый 2 ребенок во 2 и 3 группах страдал хламидийной или микоплазменной инфекцией (р<0,05) (рис. 2). Важно отметить, что во всех группах детей диагностированы одновременно несколько инфекций.

1 по

■ 1 группа ■ 2 группа ■ 3 группа

Рисунок 1 .Структура патологии у детей.

В общей группе детей в возрасте от 1 до 3 лет преобладало дисгармоничное физическое развитие (р<0,05). У детей 2 и 3 групп дисгармоничное физическое развитие встречалось в 1,3 раза чаще, чем в 1 группе.

В исследуемой группе дистрофия по типу гипотрофии выявлена у 9 ± 3% детей 1 группы иу52±11вЗ группе. Достоверных различий между группами по показателю масса тела у детей обоего пола не выявлено, тогда как в 3 группе в сравнении с 1 отмечается тенденция к меньшему приросту длины тела у мальчиков, что связано с влиянием социальных и медико-биологических факторов.

У 70% нервно - психическое развитие не соответствует возрасту и процент таких детей увеличивался к 3 годам. По результатам нейросоногра фии наибольшие отклонения в нервно-психическом развитии, сопровождалось морфофункциональной незрелостью, перивентрикулярной ишемией и лейкомаляцией, чаще встречающееся во 2 группе.

Микоплазменная инф

Хламидийная инф

токсоплазмоз

уреоплазмаз

Р1>2«>,05 Ри< ),05

Р12':0,05

ВЭБ

герпетическая инф

цмв

Рисунок 2. Сопутствующая патология у детей.

Вне заболевания у детей с ВИЧ - инфекцией и ВИЧ - ассоциированными заболеваниями (2 и 3 группа) характерно наибольшее значимое снижение содержания СОЗ+ клеток, СГ341 клеток, СО8+ клеток, соотношения СБ4+/ С08+. Важно отметить, что в исследуемой группе нами не выявлено депрессии лимфоцитов, что характерно для тяжелого течения процесса и активации СБ8+ лимфоцитов с целью подавления ВИЧ. Снижение показателя в 1,2 раза, 1§М в 5,7 раза выявлено во 2 группе в сравнении с Згруппой. Показатели 1§М, 1§А, в 1 группе так же имели тенденцию к снижению, что характерно и для функции фагоцитоза, который во всех группах был не завершенный и не эффективный.

Во 2 и 3 группах отмечается тенденция к снижению показателей гемоглобина и эритроцитов, причем в 3 группе в 1,2 раза больше. Значения лейкоцитов достоверно (р <0,05) снижены у детей 1 группы и составили 7,4 ± 0,04. Абсолютные и относительные значения палочкоядерных нейтрофипов были в 2 раза (р<0,05) выше в 3 группе в с равнении с 1 группой и в 1,4 раза в сравнении со 2 группой. Данная тенденция характерна и для абсолютного количества лимфоцитов и СОЭ, которые были выше в 3 группе в сравнении с 1 (р<0,05).

Метод интегративной оценки широко распространен и экономически выгоден. На основе показателей клинического анализа крови можно оценить состояние иммунитета детей. Полученное снижение интегративных индексов СИЛМП в 2,3 раза, КФЗ в 1,2 раза, КИА в 1,4 раза подтверждает снижение иммунологической реактивности организма у детей, снижение фагоцитарного и моноцитарного механизмов защиты.

Так как длительность исследования составляла период с 2001 по 2010 год, анализ полученных данных при патологии верхних дыхательных путей проводился по временным периодам с 2001 по 2005 и 2006 по 2010 год.

% 100

■Ргг49^5-PjjcOjes--

i 1 группа ш 2 группа ш 3 группа

Ш^Г/

■ 1 группа ■ 2группа ВЗгруппа

2001-2005 год 2006-2010 год

Рисунок 3. Частота встречаемости нозологических форм у детей. Течение заболеваний верхних дыхательных путей у детей сопровождалось высокой частотой: каждый ребенок перенес от 3 до 7 заболеваний за год. Частота нозологических форм представлена на рисунке 3.

При увеличении длительности нахождения ребенка в условиях МСО в 1,2 раза увеличивается частота нозологических форм указывающих на патологию носоглотки. У детей 2 и 3 группы в 2 раза чаще диагностированы острый отит и острый гаймороэтмоидит (р<0,05). При мониторинге этиологических факторов от 2001 к 2010 году отмечается тенденция к увеличению количества детей 1 группы у которых Candida являлась причиной заболевания и уменьшение количества детей, в 2,9 раз, причиной заболевания верхних дыхательных путей у которых были ассоциации микроорганизмов. Статистически значимых различий в течение заболеваний верхних дыхательных путей не выявлено. Более 30% детей 1 и 2 групп и 50% в 3 группе переносили заболевания верхних дыхательных путей без повышения температуры тела, что указывает на снижение резистентности организма. Проявления диспепсического синдрома встречались в 2 раза чаше у детей 2 и 3 группы (табл.2, 3).

Таблица 1.

Частота клинических симптомов и синдромов при заболеваниях верхних отде-

лов дыхательных путей с 2001 по 2005 гг. (Абс. ч., М ± ш).

Симптомы и синдромы 1 группа 2 группа 3 группа

Абс.ч М±ш Абс.ч М±т Абс.ч М±т

1 2 3 4 5 6 7

Бронхолегочный синдром

Кашель сухой 296 29,58±2,95 361 36,13±3,11 117 21,74±4,97

Кашель влажный 258 25,83±2,83 282 28,15±2,92 261 26,09±5,29

Кашель лающий 188 18,75±2,52 265 26,47±2,86 365 56,52±5,97ж

Жесткое дыхание 58 5,83±1,51 210 21,01±2,64* 116 11,59±3,85

Осиплость голоса 0 0,00±0,00 462 46,22±3,23 293 49,28±6,02

Температура тела

Отсутствует 354 35,42±3,09 340 34,03±3,07 194 59,42±5,91

Субфебрилитет 575 57,50±3,19 538 53,78±3,23 94 72,46±5,38

Фебрильная 363 36,25±3,10 466 46,64±3,23 225 60,87±5,88А

Симптомы интоксикации

Недомогание 367 26,67±3,11 462 40,22±3,23 106 46,58±5,91"

Общее беспокойство 533 53,33±3,22 525 52,52±3,24 296 69,57±3,54"

Симптомы желудочно - кишечного тракта:

Снижение аппетита 679 67,92±3,01 584 58,40±3,19 623 62,32±5,83

Срыгивание 163 16,25±2,38 252 25,21±2,81* 246 24,64±5,19

3асстройсгво стула 279 27,92±2,90 357 37,71±3,11* 319 23,88±5,61

Боли в животе 279 27,92±2,90 387 38,66±3,16 594 59,42±5,91А

Продолжение таблицы 1.

1 2 3 4 5 6 7

Другие симптомы и синдромы:

Судорожный синдром 192 19,17±2,54 235 23,53±2,75 362 36,23±5,79А

Примечание: *р<0,05 между 1 и 2 группой; ▲ р <0,05 между 1 и 3 группой; ■ р<0,05 между 2 и 3 группой.

Таблица 2.

Частота клинических симптомов и синдромов при заболеваниях верхних отде-

лов дыхательных путей у детей с 2006 по 2010 гг. (Абс. ч., М ± т).

Симптомы и синдромы 1 группа 2 группа 3 группа

Абс.ч М±т Абс.ч М±т Абс.ч М±т

1 2 3 4 5 6 7

Бронхолегочный синдром

Кашель сухой 25 31,65±0,97 26 32,91±0,97 53 13,04±0,71

Кашель влажный 17 21,52±0,26 39 24,05±0,28 43 13,04±0,71

Кашель лающий 16 20,25±0,25 23 29,11±0,97 97 73,91±0,92ж"

Жесткое дыхание 11 1,27±0,01 24 17,72±0,23* 12 8,70±0,59

Осиплость голоса 0 0,00±0,00 40 50,63±0,98 13 56,52±0,87

Температура тела

Отсутствует 42 27,85±0,97 26 20,25±0,92 11 47,83±0,87А

Субфебрилитет 51 64,56±0,97 37 46,84±0,98 17 73,91±0,92

Фебрильная 30 37,97±0,97 29 36,71±0,97 17 73,91 ±0,92

Симптомы интоксикации

Недомогание 25 31,65±0,97 31 39,24±0,97 46 26,09±0,43

Общее беспокойство 44 55,70±0,98 30 37,97±0,97 35 65,22±0,92"

Симптомы желудочно-кишечного тракта:

Снижение аппетита 58 73,42±0,92 40 50,63±0,98* 15 65,22±0,92

Срыгивание 22 15,19±0,20 41 21,52±0,26 36 30,43±0,92"

Расстройство стула 22 27,85±0,97 31 39,24±0,97 29 26,09±0,87

Боли в животе 22 27,85±0,97 33 41,77±0,98* 26 39,13±0,92

Другие симптомы и синдромы:

Судорожный синдром 9 11,39±0,16 16 20,25±0,25 7 30,43±0,44"

Примечание: *р <0,05 между 1 и 2 группой; А р <0,05 между 1 и 3 группой; ■ р <0,05 между 2 и 3 группой.

При заболеваниях верхних дыхательных путей у детей отмечается: тенденция к снижению показателей гемоглобина и эритроцитов. Во 2 группе определялся лейкоцитоз, лимфоцитоз и моноцитоз. В 1-й и 2-й группах значения

СБ 4+, СБ 8+ и соотношение С04+/СБ8+ были повышены, тогда как в 3-й группе нарастала депрессия клеточного звена иммунитета. Она проявлялась: снижением показателей СБ 4+, СО 8+ и повышением СБ 3+ клеток. Выявлена тенденция к снижению а 1§А и повышению ^М. Нами отмечается увеличение активности фагоцитоза, однако он был не завершенным и не эффективным. Интегративные индексы КИА, СИЛМП и КФЗ имели тенденцию к снижению, наиболее выраженную во 2 и 3 группах (рис. 4)

1 группа

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

0,7

„Л_56__ 0,60,6

■..........._..........

11 И 0,38

0,3

3 группа

Рисунок 4. Показатели интегративных индексов у детей

КИА СИЛМП КФЗ

2 группа

Л - норма,

^ - средние значения интегративных индексов у детей МСО вне заболевания,

_| - средние значения интегративных индексов у детей МСО во время заболеваниями верхних дыхательных путей.

Имеющиеся знания о пато - и морфогенезе ВИЧ-инфекции недостаточны. Частота документированного перинатального инфицирования ВИЧ- инфекции относительно не высока и ряд важнейших аспектов этой проблемы требует детального изучения (Цинзерлинг A.B. и соавт, 2010).

Нами проведен анализ аутопсийного материала и ретроспективный анализ амбулаторных карт и историй болезни б умерших детей с установленным диагнозом ВИЧ- инфекция, причиной смерти которых была бронхолегочная патология и протоколы патологоанатомических вскрытий и истории болезни 5 умерших детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции всем детям устанавливался на основании сопоставления эпидемиологических, клинических и серологических данных. В качестве осложнений ВИЧ -инфекции, послуживших причиной смертельного исхода, явились тяжелые пневмонии (4 наблюдения) и генерализованная вирусно-бакгериальная инфекция (2 наблюдения).

Во всех наблюдениях проводилось макроскопическое и микроскопическое исследование всех органов и тканей с использованием широкого спектра гистологических методик, бактериологическое и вирусологическое исследование, а в отдельных наблюдениях применялись и иммуногистохимические методы для выявления ВИЧ, вирусов простого герпеса, цитомегаловируса и других маркеров инфекций. Тяжелое и разнообразное поражение респираторного тракта наблюдались у 100% детей, во всех случаях в легочной ткани имелись признаки РНК- и/ или ДНК-вирусного метаморфоза ядер альвеолоцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток, что указывало на вирусное повреждение паренхимы легких. Наблюдались признаки персистирования ДНК-вирусной, что проявлялось наличием в ткани легких клеток с крупными гиперхромными лапчатыми или бесструктурными ядрами. Подобные изменения ядер паренхиматозных клеток и эндотелия сосудов мы находили в миокарде и других органах.

К особенностям поражения легких при ВИЧ-инфекции на нашем материале следует, безусловно, отнести и отмечавшийся во всех 6 наблюдениях межуточный компонент воспаления. Диффузная или очаговая межуточная (ин-

терстициальная) пневмония постоянно регистрировалась при различных вариантах повреждения легочной ткани; морфологически она проявлялась утолщением межальвеолярных перегородок за счет мононуклеарных клеточных элементов, иногда с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В 3 наших наблюдениях при аутопсийном исследовании была диагностирована пневмоцистная пневмония, гистологически проявляющаяся наличием в просвете альвеол характерного гомогенного пенистого белкового экссудата, который содержит цисты с дочерними формами и является ее патогомоничным признаком. Местами в легочной паренхиме было отмечено формирование кистевидных полостей, что связывают с клеточной инфильтрацией интерстиция с последующим некротическим повреждением межальвеолярных перегородок и трактуют как кавернозную форму пневмоцистной пневмонии, в 2 наблюдениях пневмоцистная пневмония сочеталась с кандидомикозом легких.

Развертывание клинической картины ВИЧ-инфекции у детей сопровождается присоединением инфекций, характерных для взрослых. В 3 наших наблюдениях у погибших детей с выраженной иммуносупрессией пневмонии носили особо тяжелый агрессивный, рецидивирующий характер. Морфологически у 2 из них была документирована сливная фибринозно-гнойная пневмония с диффузным гнойным эндо- и панбронхитом, а в 1 наблюдении, с множественным абсцедированием, фибринозно-гнойным плевритом и формированием осумкованного абсцесса плевральной полости.

Во всех наших наблюдениях мы отмечали поражение органов иммуногенеза, ЦНС и надпочечников, которые были различным в зависимости от стадии заболевания.

Проведенный клинико - иммунологический и морфологический анализ состояния здоровья детей, свидетельствует, что необходим поиск новых методов диагностики и прогноза состояния здоровья детей из группы медико - социального риска для мониторинга, профилактики и подбора терапевтической тактики.

Результаты проведенного нами критериального сравнения групп и проведенного корреляционного анализа послужили исходной базой для идентификации приоритетных критериев оценки развития заболевания у детей и построения дискриминантных функций оценки развития заболеваний верхних дыхательных путей у детей:

D1 = - 1,72*<осиплость голоса> + 0,33*<полиаденопатия> + 3,17*< Staphylococcus aureus> - 4,06*<хронический вирусный гепатит О - 1,33* <хронический вирусный гепатит В> - 0,11*<цитомегаловирусная инфекция> + 0,16*<острый бронхит> + 0,74*<жесткое дыхание, проводные шумы> - 0,23*<острый тонзиллит + 8,73 *<Ig G> - 0,44 *<L> + 0,83*< моноциты> - 53,74

D2 = 8,00*<осиплость голоса> + 5,35*<полиаденопатия> + 2,86*<Staphylococcus aureus> + 2,69*<хронический вирусный гепатит С> + 3,15*<хронический вирусный гепатит В> + 8,99*<цитомегаловирусная инфекция> + 1,47*<острый бронхит> + 3,64*<жесткое дыхание, проводные шумы> + 0,70*<острый тонзиллит> + 8,20*<IgG> - 0,28*<L> + 0,87*<моноциты> - 60,69

D3 = 7,92*<осиплость голоса^ + 4,57*<полиаденопатия> + 4,23*< Staphylococcus aureus> + 4,57*<хронический вирусный гепатит О + 3,82*<хронический вирусный гепатит В> + 9,87*<цитомегаловирусная инфекция> + 1,86*< острый бронхит> + 4,18*<жесткое дыхание, проводные шумы> + 1,90*<острый тонзиллит> + 7,68*<IgG> - 0,24*<L> + 0,95* <моноциты> -59,69.

Выявленные особенности клинико - иммунологического течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей и полученные функции позволили определить 3 типа течения патологии верхних дыхательных путей: Dl-1 тип, D2 - II тип, D3 - III тип течения патологии верхних дыхательных путей. Это позволит индивидуально прогнозировать течение заболевания верхних дыхательных путей у детей, скорригировать тактику ведения при назначении терапии, предположить развитие осложнений. Для облегчения процессов расчета разработаны электронные статистические таблицы

Выводы

1.Состояние здоровья детей, находящихся в МСО определяют отягощенный: медико-социальный анамнез (алкоголизм-47,5%, наркомания-53,6%, ток-сикомания-21,6%, табакокурение-48,1%), неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез (родоразрешение оперативным путем - 25,3%, оценка по шкале Апгар 5-6 баллов и ниже - 22,4%, наличие у матери - ЦМВИ 46,7%, ПГ-74,3%). Физическое развитие детей дисгармоничное (р<0,05), ниже среднего, во 2 и 3 группах встречалось в 1,3 раза чаще. Дистрофия по типу гипотрофии выявлена у 52% детей. Патология ЦНС встречалась достоверно выше (р >0,05) у детей с перинатальным контактом по ВИЧ - инфекции (2 группа) и сопровождалась задержкой нервно — психического развития, выявленной более чем у 1/3 детей. В 3 группе ЗНПР диагностирована в 70% случаев. У половины детей 3 группы диагностированы: ЭКД, лимфоаденопатия и гепатоспле-номегалия. Каждый 2 ребенок во 2 и 3 группах страдал хламидийной или ми-коплазменной инфекцией (р >0,05), тогда как в 3 группе более чем у 14 детей диагностирован ХВГ В. В 47% случаев у детей диагностированы одновременно несколько инфекций

2. Течение заболеваний верхних дыхательных путей у детей МСО не имело статистически значимых различий у ВИЧ - позитивных детей и детей с перинатальным контактом по ВИЧ - инфекции. Во 2 и 3 группах в 1,5 раза чаще диагностирована патологическая флора: A(H1N1) (30,4%), Micoplasma 76,3%, Streptococcus pneumoniae (56,2%), Candida (62,0%). Ассоциации микроорганизмов: A(H1N1) и Staphylococcus epidermidis (49,2%), с аденовирусом (3,1%), Staphylococcus aureus с грибами рода Candida (6,2%) диагностированы в 2,9 раза чаще во 2 и 3 группах.

3. На фоне измененной иммунологической реактивности (снижение показателей CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/ CD8, IgM, IgA, IgG, интегративных индексов СИМПЛ, КФЗ, КИА, более выраженные во 2 и 3 группах) при заболеваниях верхних дыхательных путей у детей отмечается: тенденция к снижению показателей гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, лимфоцитоз и моноцитоз, вы-

раженный во 2 группе. Повышение в 1 и 2 группах значений СЮ 4+, СО 8+ и 034+038+, тогда как в 3 группе нарастала депрессия клеточного звена: показатели СО 4+, СО 8+ были снижены и повышена активность СЮ 3+ клеток. Выявлена тенденция к снижению 1{>0, а и повышению ^М. Нами отмечается увеличение активности фагоцитоза, однако он так же оставался в большей степени не завершенным

4. Выявленные клинико — иммунологические особенности течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей определили 3 типа течения патологического процесса. В результате критериального сравнения групп и корреляционного анализа получены дискриминантные функции, позволяющие оценить развитие и прогнозировать течение заболевания верхних дыхательных путей у детей.

Рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение и науку

1. Для оценки состояния здоровья и иммунологической реактивности детей МСО необходимо использовать интегративные индексы СИЛМП, КФЗ, КИА, позволяющие оценить состояние иммунитета и являющиеся экономически менее затратными.

2. В дополнение к прогностическому этапу программы наблюдения детей на основе дискриминантных функций разработана прогностическая электронная таблица для прогноза течения патологии верхних дыхательных путей, и для своевременного проведения превентивных профилактических мероприятий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Характеристика внебольничной острой пневмонии и состояние мукоцилиар-ного транспорта в динамике заболевания у детей / В. Н. Лучанинова, И.Д. Мостовая, В. С. Каредина, Л. А. Чижова // Тихоокеанский медицинский журнал - 2005 . - № 3/ - с.75-77.

2. Клинико - морфологическая характеристика ВИЧ -инфекции у детей с реализованным перинатальным ВИЧ-контактом и оценка эффективности лечения / В. Н. Лучанинова, В. Н. Рассказова, В. П. Иващенко, В. И. Колесников, Л.А. Чижова // Тихоокеанский медицинский журнал - 2009. - № 4. - С. 23-25.

3. Особенности организации работы по уходу за ВИЧ-инфицированными детьми / О.В. Чепурнова, Е.В. Крукович, Т.Н. Кузьмина, JI.A. Чижов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С.112 - 113.

4. Мостовая И. Д. Состояние мукоцилиарного транспорта и системы биогенных аминов при острой пневмонии у детей / И. Д Мостовая, В.Н. Лучанинова, Л.А. Чижова // Вопросы современной педиатрии. - 2004 г. - Т. 3, приложение № 1: Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX конгресса педиатров России (Москва 10-12 февраля, 2004 г.). - М., 2004. - С. 294.

5. Особенности острой внебольничной пневмонии у детей / И. Д Мостовая, В.Н. Лучанинова, Л. А. Чижова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов VI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток 27 апреля 2005 г.). - Владивосток, 2005. - С.95.

6. Состояние мукоцилиарной системы при острой внебольничной пневмонии у детей / И. Д Мостовая, В. Н. Лучанинова, Л.А. Чижова //15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества (Москва 29 ноября -2 декабря 2005 г.). - М., 2005.- С. 32.

7. Особенности преморбидного фона детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ — ассоциированными заболеваниями / Г. Н. Бондарь, Л. А. Чижова, Н. С. Бондарь // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V Российского конгресса ( Москва, 2006г.). — М, 2006. - С.71.

8. Особенности течения острой респираторной патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ - ассоциированными заболеваниями / Е.А. Савицкая, Л. А. Чижова, В. П. Иващенко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины»: тез. докл. VIII Тихоокеанской научно-практич. конф. студ. и мол. ученых с междунар. участием ( Владивосток, 2007 г.). - Владивосток, 2007. - С. 152-153.

9. Клинико - иммунологические особенности течения острой респираторной патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-

ассоциированными заболеваниями / Е. В. Крукович, Г. Н. Бондарь, О. В. Под-каура, Л. А. Чижова // Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: матер, первого съезда педиатров Дальнего Востока (г. Хабаровск 20-21 мая, 2009г.). - Хабаровск, 2009 - С.12-14.

10. Клинико - иммунологические особенности течения острой респираторной патологии у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ - ассоциированными заболеваниями / О. В. Подкаура, Л. А. Чижова, Г.Н. Бондарь // Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: Сб. матер. 1 съезда педиатров Дальнего Востока. - Хабаровск, 2010. - С.143-146.

11. Структура заболеваний дыхательных путей у детей с перинатальным контактом по ВИЧ - инфекции / Е. В. Крукович, И. С. Зеленкова, Л. А. Чижова, В.П. Иващенко, Л. М. Шиндина. // Дети и ВИЧ-инфекция: Матер, междунар. научно-практич. конф. - Спб,2011. - С. 264-265.

Перечень употребляемых сокращений:

а/г - антиген

а/т - антитело

В - инфекция, вызванная вирусов гриппа В

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЭБ - вирус Эпштейн - Бар

КФЗ - клеточно-фагоцитарная защита

КИА - коэффициент иммунной адаптации

МСО - медико-социальное отделение

ОРВЗ - острые респираторно-вирусные заболевания

впг - вирус простого герпеса

РС - риносинцитиальный вирус

симпл - специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потен-

циал

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

цмв - цитомегаловирусная инфекция

хвгв - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЧИЖОВА Лариса Антоновна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ЖЕНЩИН С ВИЧ И ВИЧ - АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2012 Формат 60x84/16. Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №392 Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а