Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения и терапия острой пневмонии в условиях Севера

министерство здравоохранения ссср

всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии

На правах рукописи

УДК 616.24-002-036-085:576.8.077.3/470.11/

ИВАНОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИК0-ИЛШУН0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.00.43— Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

архангельск, 1991

Работа выполнена в Архангельском государственном ордена Трудового Красного знамени медицинском институте.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель паук РСФСР

Г. Б. ФЕДОСЕЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. КОКОСОВ,

доктор медицинских наук, профессор И. С. ФРЕЙДЛИН.

Ведущая организация — Ленинградский государственный институт усовершенствования врачей им, С. М. Кирова,

Защита состоится «_»_199_г. в

_____ часов на заседании специализированного совета Д 074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР (197089, Ленинград, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНИИП МЗ СССР (Ленинград, ул. Рентгена, 12).

Автореферат разослан «_»____199_г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Н. А. БОГДАНОВ

И».-

j 'v. ' !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внимание и интерес к острым пневмониям не ослабевает, 'что обусловлено высоким и не имеющим тенденции к снижению уровнем заболеваемости (В. П. Сильвестров и соавт., 1981; И. П. Замотаев, 1989), изменением этиологии и симптоматологии (И. В. Походзей, 1989; Alexander М., 1985) острой пневмонии, частым переходом в затяжное течение (В. П. Сильвестров .и соавт., 1987), нерешенными вопросами диагностики (И. П. Замотаев, 1989), реабилитации (В. М. Боголюбов, 1989) и диспансеризации, сохраняющейся высокой летальностью (В. И. Полушин.и соавт., 1986).

Появляющуюся склонность к затяжным, -рецидивирующим пневмониям многие авторы пытаются объяснить различными изменениями иммунологической реактивности (И. В. Походзей и соавт., 1988; Ф. И. Комаров и соавт., 1981). Последнее обуславливает поиск лечебных мероприятий с целенаправленным воздействием на защитные иммунологические реакции организма человека. Противоречивость литературных данных ¡в оценке иммунного статуса при острой пневмонии, его гизменении в процессе ^лечения, -иммунокоррекции побуждают к дальнейшему изучению данной проблемы.

Тот факт,-что клиника острой пневмонии в различных'регионах страны имеет свои особенности (Г.. Э. Черногорюк, '1983; В. С. Котенко, 1984) и что на Севере имеется широкая распространенность заболеваний органов дыхания, превышающая средние показатели .по РСФСР в 3—5-раз ,(В. Ф. Каленюк, 1976), делает эту проблему особенно актуальной.

Работ по проведению глубокой комплексной оценки иммунного статуса у .больных острой пневмонией .Европейского -Севера во взаимосвязи с клинической картиной в доступной нам литературе не обнаружено.

Дель исследования—разработать клинико-иммунологичес-кие критерии различных форм острой .пневмонии'Жителей ¡Евро-

L

пейского Севера, обосновать целесообразность и методы имму-нокорригирующей терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительное изучение количественных и функциональных показателей иммунного статуса больных острой пневмонией в условиях Европейского Севера в сопоставлении с теми же показателями у здоровых лиц.

2. Выявить особенности иммунного статуса больных острой пневмонией в условиях Европейского Севера по сравнению с аналогичной группой больных г. Ленинграда.

3. Изучить динамику иммунологических показателей у больных острой пневмонией в ходе проводимой терапии, в том числе при включении в комплексную терапию нуклеината натрия, гепарина, хлотазола.

Научная новизна. Впервые в условиях Европейского Севера проанализированы особенности иммунологических показателей больных острой пневмонией в различные периоды воспалительного процесса, в отдаленные сроки (1—1,5 месяца после выздоровления), показано, что эти изменения развиваются на фоне уже исходно пониженных показателей Т-клеточного и гуморального иммунитета, определены сроки и показания к назначению иммунокорригирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

1. Предложен комплекс лабораторных показателей для выяснения степени нарушений иммунного статуса у больных острыми пневмониями для назначения своевременной иммунокорригирующей терапии.

2. Клинико-иммунологический анализ позволяет решать вопрос о показаниях к использованию иммунокорригирующих препаратов, осуществлять их выбор, оценивать эффективность лечения.

3. Установлено, что своевременное включение иммуномоду-ляторов в традиционную терапию больным острыми пневмониями Европейского Севера позволяет сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений и затяжного течения.

4. Показана необходимость отдаленного (через 1 —1,5 месяца) после выздоровления проведения иммунологического обследования больным острыми пневмониями с целью выявления степени иммунореабилитации.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Острые пневмонии у жителей Европейского Севера протекают более тяжело и имеют менее благоприятный исход по сравнению с острыми пневмониями у больных г. Ленинграда.

2. У больных острой пневмонией коренных жителей Европейского Севера, равно как и у здоровых лиц этого региона, значительно снижена иммунологическая реактивность.

3. Угнетение показателей иммунного статуса у жителей Европейского Севера требует иммунокоррекции с самого начала заболевания и более длительного контроля за иммунологическими показателями после выздоровления.

4. С целью иммунокоррекции оправдано включение нуклеи-ната натрия и гепарина в комплексную терапию острых пневмоний.

Реализация работы. Предложенный комплекс лабораторных показателей для выяснения степени нарушений иммунного статуса и способ лечения больных острой пневмонией с включением в комплексную терапию гепарина и нуклеината натрия внедрены в практику работы городской клинической больницы № 1 г. Архангельска.

Результаты работы, показывающие, что течение острого воспалительного процесса в условиях Европейского Севера отличается иммунодепрессией со стороны клеточного и гуморального иммунитета и не компенсируется активностью фагоцитоза и комплементарной активностью, используется в лекционных материалах цикла клинической иммунологии в Архангельском медицинском институте.

Апробация работы. Основные результаты и выводы исследований доложены и обсуждены на заседании Архангельского областного научно-практического общества терапевтов (г. Архангельск, 1990), городской и областной клинической конференциях (г. Архангельск, 1991). Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии Архангельского медицинского института 5 сентября 1991 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано: 1 работа в центральной печати, 2 — в местной.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 163 страницах машинописи, иллюстрирован 24 таблицами, 3 графиками и 4 рисунками.

Материалы и методы исследования. Было обследовано 63 больных острой пневмонией, коренных жителей Европейского Севера, из них с крупозной пневмонией (КП) 38 больных "(60,3)%) и очаговой (ОП) —25 больных (39,7%). Большинство больных были мужчины — 52 чел. (82,5%). Все больные трудоспособного возраста: от 18 до 59 лет. Лечение больных прово-"дилось в городской клинической больнице № 1 г. Архангельска.

Обследована группа здоровых архангелогородцев, проживающих на Севере не менее 20 лет, в количестве 32 чел., в основном мужчины — 24 чел. (75%) в возрасте от 20 до 44 лет.

■ Сравнительную группу составили 29 больных острой пневмонией г. Ленинграда трудоспособного возраста: 22—59 лет, из которых КП страдали 10 больных (34,5%) и ОП— 19 больных (65,5%). Больные госпитализированы в клинические больницы №№ 32 и 4 г. Ленинграда.

Результаты обследованных больных острой пневмонией г. Ленинграда сравнивали с нормативами, принятыми в лаборатории клинической иммунологии I ЛМИ им. акад. И. П. Пав-"лова.

У всех больных острой пневмонией диагноз был подтвержден клинико-рентгенологическими и лабораторными исследованиями. Использовали классификацию острой пневмонии по О. В. "Коровиной (1978).

Все больные острой пневмонией г. Архангельска получали традиционную противопневмоническую терапию.

Кроме общепринятой терапии, 15 больным (23,8%) был назначен нуклеинат натрия в дозе 0,6 грамма в сутки внутрь в течение 7—10 дней; 15 больным (23,8%) —хлотазол в дозе 0,8 грамма в сутки внутрь продолжительностью 7—10 дней; 16 больным (25,3%) 7—10-дневный курс гепаринотерапии в дозе 20—22 тыс. ЕД парентерально; 16 больных (25,3%) получали только традиционную терапию.

Все больные были обследованы дважды: в остром периоде, . т. е. в первые 1—5 дней от начала заболевания и в период разрешения, что соответствовало обычно 15—16 дню с момента заболевания. Основной целью первого исследования было выявление особенностей иммунного статуса больных КП и ОП по сравнению со здоровыми лицами. Повторное исследование позволяло оценить эффективность лечения различными препаратами (нуклеинат натрия, хлотазол, гепарин) на фоне общепринятой терапии. У части больных спустя 1—1,5 месяца после выздоровления проведено третье исследование, что позволяло судить о степени восстановления иммунологических показателей.

Больные острой пневмонией г. Ленинграда также обследованы дважды: в острый период и период разрешения, на фоне традиционного лечения.

Все больные прошли полное клиническое обследование, являющееся обязательным в условиях стационара, и лабораторный минимум исследования.

Контроль за эффективностью лечения проводили на .основании динамики клинического состояния больных, данных исследования функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью спиро-анализатора «Пульма-01». Контроль за эффективностью разрешения очага инфильтрации в легких проводили с помощью крупнокадровой флюорографии (прямой и боковой снимки), у части больных — рентгенографии.

Для определения возбудителя заболевания использовали метод количественного посева мокроты. Параллельно проводилось определение чувствительности выделенной микробами флоры к антибиотикам. К сожалению, провести результаты виру-сосерологического исследования не позволяли мощности клинических баз, где было проведено исследование.

Иммунологические методы исследования проводили преимущественно микрометодами согласно ряду методических рекомендаций (Р. В. Петров и соавт., 1984; Кожемякин Л. А. и со-авт., 1987), что позволяло относительно быстро и просто определять значительное количество иммунологических показателей. Определяли количественные показатели капиллярной крови (абсолютное количество нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов; высчитывали отношение гранулоцитов к моно-нуклеарам и суммарный показатель). Показатели функциональной активности лейкоцитов капиллярной крови включали в себя метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Т-лимфоциты), М-розеткообразование (В-лимфоциты), исследование фагоцитоза (Ф), НСТ-теста, реакции торможения миграции лейкоцитов, рассчитывали индекс торможения миграции гранулоцитов и мононуклеаров. В сыворотке крови исследовали иммуноглобулины трех основных классов А, М, С, циркулирующие иммунные комплексы, определяли титр комплемента.

Достоверность различия между двумя средними для'Независимых совокупностей оценивали по критерию Стыодента.

Результаты исследования и обсуждение. Анализ собственных наблюдений и исследований показал, что течение острых пневмоний у коренных жителей Европейского Севера по сравнению с больными острыми пневмониями г. Ленинграда имеет свои особенности: острое классическое начало, увеличение числа тя-

желого и затяжного течения заболевания, поражение более молодого возраста.

Представляли интерес данные об иммунном статусе здоровых лиц — коренных жителей Севера, у которых организм адаптировался к условиям Севера. Исследования в этом направлении 32 человек, проживающих на Севере не менее 20 лет, выявили ряд особенностей. Так, по сравнению со здоровыми лицами г. Ленинграда у северян было выявлено достоверно сниженное количество Е-РОЛ и Иг А и достоверно повышенные показатели Ф%, СМгр, Иг С, имелась тенденция к снижению СМмн.

Проводя оценку иммунного статуса у больных острой пневмонией при традиционном лечении в динамике: в острый период, в стадию разрешения, через 1—1,5 месяца после выздоровления (у части больных), были выявлены как общие изменения среди иммунологических показателей, так и существенные различия. Так, у больных острой пневмонией г. Архангельска изменения гемограммы в острый период были типичными для острого воспалительного процесса: лейкоцитоз, относительный и абсолютный моноцитоз, нейтрофилез, относительная лимфо-пения; резкое повышение такого показателя — соотношение гра-иулоцитов и мононуклеаров и особенно СП. В то же время у ленинградцев, больных острой пневмонией, показатели гемограммы не отличались от таковых у здоровых лиц, за исключением относительного и абсолютного моноцитоза. Эти различия мы связывали с особенностями клинического течения заболевания, т. е. с тем, что у больных острой пневмонией г. Архангельска течение заболевания в подавляющем большинстве было типичным классическим и сопровождалось типичным для острого воспаления изменением гемограммы, а у больных острой пневмонией г. Ленинграда, несмотря на острое начало, клиника заболевания была более стертая.

Существенные изменения со стороны клеточного и гуморального иммунитета выявлены у больных острой пневмонией г. Архангельска в острую стадию: достоверное снижение Е- и М-ро-зеткообразующей активности лимфоцитов, повышение активности фагоцитирующих клеток в тестах Е-РОН, М-РОН, Ф, СМгр, СМмн, ИТМгр, снижение концентрации Иг 3 основных классов, тенденция к повышению ЦИК. Эти изменения иммунологических показателей носили более выраженный характер у больных КП, что мы связывали с активностью и объемом очага воспаления.

По сравнению с больными острой пневмонией г. Ленинграда, изменения иммунологических показателей в острую стадию

заключались в следующем: у больных острой пневмонией г. Ленинграда в острую стадию болезни имелась тенденция к повышению концентрации Иг С, в то время как у больных острой пневмонией г. Архангельска этот показатель не отличался от такового у здоровых лиц: СМмн у больных острой "пневмонией г. Архангельска была в половине случаев повышенной, а у больных острой пневмонией г. Ленинграда в половине случаев этот показатель был снижен. Концентрация Иг М у больных острой пневмонией г. Ленинграда не изменялась, а у больных г. Архангельска была снижена в 2/3 случаев.

Проводя анализ иммунологических показателей в стадию разрешения, вновь были выявлены существенные различия между группами больных острыми пневмониями гг. Архангельска и Ленинграда. Так, для больных острой пневмонией г. Архангельска была характерна отчетливая положительная динамика, которая заключалась в нормализации большинства количественных и, главным образом, функциональных иммунологических показателей: нормализации миграционной, снижение или нормализации розеткообразующей и фагоцитарной функций нейтро-филов; нормализации секреторной активности гранулоцитов и мононуклеаров; повышении или нормализации количества Т-лимфоцитов, повышение количества В-лимфоцитов; нормализации и концентрации Иг А и Иг С. В группе больных острой пневмонией г. Ленинграда существенной динамики иммунологических показателей в стадию разрешения по сравнению с острым периодом не произошло. Основная масса как количественных, так и функциональных иммунологических показателей не изменялась.

Различия иммунологических показателей в стадии разрешения заключались в следующем: если у больных острой пневмонией г. Архангельска фагоцитарная активность нейтрофилов достоверно снижалась (при ОП) или происходила ее нормализация (при КП), то у больных острой пневмонией г. Ленинграда она осталась достоверно повышенной (при ОП) или имела тенденцию к повышению (при КП); у больных острой пневмонией г. Ленинграда количество ЦИК было достоверно повышенным, а у больных острой пневмонией г. Архангельска этот показатель оставался в пределах нормы; концентрация Иг С в сыворотке крови у больных острой пневмонией г. Архангельска стала достоверно сниженной, а у больных острой пневмонией г. Ленинграда этот показатель сохранял тенденцию к повышению.

Исходя из вышеизложенного, видно, что были выявлены нарушения иммунологических показателей у больных острыми

-пневмониями обеих групп (гг. Архангельска и Ленинграда), но степень этих нарушений у больных Европейского Севера была 'значительно больше, поэтому была проведена оценка эффективности лечения нуклеинатом натрия, гепарином, хлотазолом на. фоне общепринятой терапии больных острыми пневмониями г. Архангельска.

Анализ.клинико-иммунологических показателей при включении в терапию данных препаратов показал, что назначение нуклеината натрия и гепарина имеет положительный клинический эффект и позволяет ускорить коррекцию иммунологических .сдвигов, являющихся как следствием самого заболевания, так и антибактериальной терапии,,что позволяет рекомендовать их включение в комплексную терапию больных острой пневмонией .с целью иммунокоррекции.

-При. включении хлотазола в комплексную терапию острой .пневмонии был получен незначительный клинический эффект, что согласовалось с противоречивыми данными, полученными .при изучении иммунологических показателей. Поэтому, по дан-.ным выполненных нами исследований, не представляется воз-вожным дать рекомендации о включении хлотазола в лечение .острых пневмоний. .

Таким образом, мы пришли к заключению, что острая пневмония у больных г. Архангельска протекает тяжелее и имеет .менее благоприятный исход, чем у больных г. Ленинграда. Это обусловлено следующими факторами: у жителей г. Архангельска исходно снижен иммунный статус; у жителей г. Ленинграда более выражена и длительно сохраняется иммунная реакция, которая носит защитный характер; у больных острой пневмонией г. Ленинграда чаще применялась более массивная, комбинированная фармакотерапия.

Полученные, результаты исследования подтверждают необходимость активизации иммунной системы у больных острой пневмонией г. Архангельска. С этой целью наиболее целесообразно' включение в комплексную терапию больным острой пневмонией Европейского Севера нуклеината натрия и гепарина ввиду их наибольшей эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Острые пневмонии (КП и ОП) у жителей Европейского Севера имеют, как правило, острое классическое начало, поражают более молодой возраст, чаще дают осложнения и принимают затяжное течение по сравнению с больными острыми пневмониями г. Ленинграда. 8

2. У больных острой пневмонией гг. Архангельска и Ленинграда выявлены сходные изменения иммунологических показателей: снижение Е- и М-розеткообразующей функции лимфоцитов, повышение активности фагоцитирующих клеток, снижение концентрации Иг А, повышение ЦИК, которые в большей степени были выражены при крупозной пневмонии у больных г. Архангельска, а у больных г. Ленинграда — при очаговой.

3. Для больных острой пневмонией на Европейском Севере характерны существенные изменения со стороны показателей клеточного и гуморального иммунитета: сниженная Е- и М-ро-зеткообразующая активность лимфоцитов, повышенная функциональная активность фагоцитирующих клеток, сниженная концентрация иммуноглобулинов, преимущественно класса А, и тенденция к повышению ЦИК. Для больных крупозной пневмонией характерны повышенные фагоцитарная, миграционная, розеткообразующая активность нейтрофилов; повышенная концентрация ЦИК и сниженная концнтрация Иг А. Эти.изменения были более выражены при крупозной, чем при очаговой пневмонии.

4. Изменения иммунологических показателей при острых пневмониях носят обратимый характер, о чем свидетельствует динамика их восстановления под влиянием лечения.

5. Комплексная терапия с включением в нее нуклеината натрия сопровождалась положительными изменениями в иммунном статусе: нормализация Е-РОЛ абс., М-РОЛ%, М-РОН абс.; стимуляция Ф абс., тенденция к понижению ЦИК и повышению титра комплемента.

6. Включение гепарина в традиционную терапию дает хороший клинический эффект наряду с положительной динамикой иммунологических показателей: нормализацией повышенных в острую стадию Ф% и абс., М-РОН% и пониженных Е-РОЛ абс., а спустя 1 —1,5 месяца после выздоровления — нормализацией ЦИК и повышением Иг М.

7. Включение хлотазола в общепринятую терапию дает умеренный клинический эффект, что сочетается с противоречивыми данными со стороны иммунологических показателей: отрицательное действие на нейтрофилы (угнетение миграционной, ро-зеткообразующей, секреторной и фагоцитарной функций нейтрофилов) и стимуляция мононуклеаров (увеличение абс. количества лимфоцитов и моноцитов в гемограмме, повышение миграционной и секреторной функций мононуклеаров).

8. Полного восстановления иммунологических показателей у больных острыми пневмониями, проживающих в условиях Европейского Севера, в стадию разрешения не происходит, что

указывает на необходимость более длительного контроля (через 1—1,5 месяца после выздоровления) за иммунологическими показателями.

9. Угнетение показателей иммунного статуса, регистрируемое не только у больных, но и у здоровых жителей Европейского Севера, требует иммунокоррекции с самого начала заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени нарушения иммунного статуса у больных острой пневмонией Европейского Севера исследования необходимо проводить в динамике: до лечения, в стадии разрешения и спустя 1—1,5 месяца после лечения. Наиболее целесообразно использовать при этом микрометоды розеткообразования, РТМЛ с ФГА, фагоцитоза.

2. Проведенные исследования позволяют всем больным острой пневмонией Европейского Севера рекомендовать включение в комплексную терапию нуклеината натрия в дозе 0,6 грамма в сутки внутрь курсом 7—10 дней с целью иммунокоррекции.

При тяжелой пневмонии патогенетически наиболее оправдано с целью иммунокоррекции назначение гепарина в дозе 20 тыс. ЕД в сутки парентерально курсом 7—10 дней.