Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения хламидийной инфекции у детей первого полугодия жизни и обоснование терапии ровамицином в комбинации с лейкинфероном

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГ6 од

2 3 ИЮН Щ7

провал уупллш^и

АВЕРЬЯНОВА СВЕТЛАНА СЕМЕНОВНА

УДК' 61 б. 988: б 18. 34: б 15. 37

КЛКНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ПОЛУГОДИЯ ЖИЗНИ И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ РОВАМИЦИНОМ В КОМБИНАЦИИ С ЛЕЙКИНФЕРСНОМ

(14.00.09 - педиатрия)

АВТирвфвраТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1937

Работа выполнена в Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинском академии к

ЕИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка) г.Екатеринбурга

Научный руководитель

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор , С. Н. Козлова кандидат медицинских наук, Я.Е.Беикин

Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор, Э.А. Кашуба кандидат медицинских наук, профессор, В.С. Полканов

Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится ".."....... 1937 года в .... часов

на заседании специализированного Созета К.084.10.02. в Уральской государственной мвдкцикскои академии (620219, г.Екатеринбург, ул. Репина, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской академии '(ул. Ермакова,'5"А")

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор мед.наук, профессор

Е.Д.Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Изучение проблемы хламидийной инфекции в настоящее время обусловлено широким распространением и пораженностью населения данной инфекциеи, ее влиянием на уровень здоровья семьи и качественные показатели воспроизводимого потомства. Урогениталькый хламидиоз, по данным ВОЗ, 1930 г., занимает, второе место среди заболевании, передающихся половым путем -з Европе ежегодно регистрируется около 10 млн. новых случаев хламидийкой инфекции [Lozabeth А., 13931. В настоящее время подтверждена роль Chlamydia L.rahomat.is в развитии негонококковых уретритов, • простатитов, зпидидимитов у мужчин СОриел Дж.Д., 1984, StanmW.E., 1986, Мавров И.И., 1987, Делекторс-кии В,В. и др., 13У11, хламидиоз является одной из частых причин бесплодия у женщин, осложняет течение и исход беременности [Медведев Б.И., 1393, Полканов B.C., Глазкона Л.К., 1994,]. По данным литературы, с вероятностью до 50% инфицированные женщины передают хламидийную инфекцию новорожденным CGoh В.Т., 1993, Самсыгика Г.А. и др., 19971.

Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту пора-женности населения герпетической инфекцией, создает благоприятные условия для формирования микст - патологии [Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 19951. Несмотря на резкое различие в биологических свойствах возбудителей герпетической и хламидий-кои инфекции, они вызывают сходные заболевания мочеполовой системы человека CGunby Р.Н., 1383, Заринский И.Ф., Шубладзе А.К., 19881. Вирусным и хламндийным инфекциям свойственен рецидивирующий характер заболевания и отсутствие стойкого иммунитета. Часто наблюдаются атипично или абортивно, бес-

симптомно протекающие формы, характерно длительное носитель-с-гво. Особенностью воспалительных заболеваний, вызванных мо-но-.или смешанной инфекцией, является иммунологическая перестройка организма. Вследствие часто вялого течения, специфические процессы длительное время остаются нераспознанными, а запоздалое лечебное вмешательство оказывается недостаточна эффективным. Лечение данных инфекций тагае требует оптимизации на основе комплексного подхода, учета возрастных особенностей, фармакокинетики зтиотропных средств, совершенствования тактики иммунокорригирующей терапии.

Узкими местами в проблеме хламидийной инфекции являются отсутствие преемственности и единого подхода к оценке здоровья матери и ребенка, страдающих хламидийной инфекцией. Клинические и иммунологические исследования позволяют составить представление о пораженности различных органов и систем, но не дают целостного понимания причинно - следственных связей между инфекционным агентом и иммунной системой, практически не уточнены особенности течения хламидийно - герпетических ассоциаций и последствия их влияния на состояние здоровья ребенка. Недостаточно разработаны принципы иммуно-модулирующей терапии с последующим иммунологическим мониторингом за их применением.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Целью настоящей работы является комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с хламидийной урог енктэль ной инфекциеи и поиск путей оптимизации тактики лечения данной инфекции у детей раннего возраста.

- 5 -ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Определить влияние хламкдийной инфекции не течение беременности и риск перинатального инфицирования детей первого полугодия жизни.

2. Изучить структуру патологии детей, рожденных от матерей с хламидийной урогенитальной 'инфекцией.

3. Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета, уровня комплемента и количества щгркулирующих иммунных комплексов у детей и матерей, страдающих хламидийной инфекцией.

4. Уточнить кдикико - иммунологические особенности течения хламидийно - герпетических ассоциаций у матерей и детей первого полугодия жизни.

5. Доказать эффективность комплексного лечения хламидийной инфекции у детей раннего возраста антибиотиком из группы макролидоз - ровамицином в сочетании с иммунокорректором - леикинфероном.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Лпмунологическим феноменом клаыидиинои инфекции как у матери, так и у ребенка, является комбинированный иммунодефицит, с преимущественным поражением клеточного звена, в виде снижения рецепторной активности лимфоцитов, обладающих хелперко-индукторной функцией и угнетения фагоцитарной активности нейтрсфилов, ка фоне нарушения коопераций между звеньями иммунитета.

При хламидиино-герпетических ассоциациях доказаны более

- б -

глубокие поражения не только в Т-, но и в В-звене иммунитета, с развитием дисиммуноглобулинемии со снижением IgM и А.

Изучена реактивность субпопуляций Т-лимфоцитов in vitro с нагрузкой лейкинфероном, содержащим альфа рекомОинантный интерферон, интерлейкины 1 и б. Доказана активизация презентации пак-Г-клеточных CD2+ лимфоцитов и маркеров хелпе-ров-индукторов CD4+ лимфоцитов, что позволило обосновать целесообразность применения данного препарата в терапии хлзми-дииной инфекции. -

Монотерапия хламидийной инфекции ровамицином позволила установить наличие иммуномодулирущего эффекта препарата на фагоцитарное звено и Тфч-лимфоциты, снижая уровень "IgE и' циркулирующих иммунных комплексов. '"

Стойкая клинико-иммунологическая ремиссия у детей первого полугодия жизни с хламидийной инфекцией может быть достигнута назначением комбинации антибиотика-макролидного ряда второго поколения - ровамицина с иммуномодулирувщим препаратом из группы альфа интерфероков - лейкинфероном, за счет элиминации возбудителя и восстановления кооперативных взаимосвязей между всеми звеньями иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с урогекигальной хламидийной и хламидийно - герпетической инфекциями, позволила уточнить структуру патологии и частоту формирования синдромов поражения центральной нервней системы у детей, расшифровать генез и характер иммунологических нарушений у матери и ребенка и обосновать необ-

ходимость иммунологического мониторинга при инфицировании хламидиями на этапе беременности и в раннем неонатзльном периоде с.целью своевременного назначения иммунореабилитацион-нои терапии.

Уточнена частота инфицирования хламидийной инфекцией беременных и детей первого года жизни, проживающих в г. Екатеринбурге, по данным 1996 г.

На основании клинического обследования, иммунологических (определения иммуноглобулинов классов А, G и М, параметров иммунного статуса, с помощью тестов 1,11 и III (иммуно-фенотипирование с использованием моноклональных антител) уровней) и молекулярно - биологических (определение ДКК хла-мидик методом дот-гибридизации из различных локализации) методов, сформирован комплексный подход к диагностике хлами-диинои инфекции л доказана необходимость единои системы мониторинга за состоянием здоровья матери и ребенка.

Расшифрованные иммунологические феномены позволили обосновать целесообразность применения комбинированной терапии с использованием не только чувствительного к возбудители антибактериального препарата из группы макролидов, ко и им-мукокорректора лейкикферонз и доказать эффективность предложенной терапии. . _

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ;

Основные положения работы доложены и обсуждены на ито--гозой сессии молодых ученых '"Номус" (1994, 1995 гг.), заседании городского оощества иммунологов (1У96 г.), на научно- практической конференции "Проблемы охраны здоровья матери

и ребенка" (1997 г.). По теме диссертации опубликовано 11 работ.

ВНЕДРЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты и выводы диссертации внедрены в практику работы детских поликлиник города Екатеринбурга (5 ГДЕ, 8ГДБ, 10 ГДЕ, 13 ГДЕ), в постдипломную подготовку врачей педиатров, инфекционистов на факультете усовершенствования врачей УрГМА. Метод комплексной оценки состояния здоровья матери и ребенка используется на специализированном приеме с ТОРСН-ассоциированной патологией в консультативно-диагностическом кабинете Диагностического Центра лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной- патологии и болезней матери и ребенка (гл. врач Еейкин Я.Б.)

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наличие хламидийной инфекции у детей первого полугодия жизни приводит к возникновению вторичного иммунодефицита, что ведет к хронизации процесса при отсутствии своевременной зтиотропной и иммукомодулиру-ющей.терапии.

2. Комбинированная терапия хламидийной инфекции у детей первого полугодия жизни с использованием ровамицина и лейкинферона позволяет достичь стойкой клинико-иммунологической ремиссии с полным освобождением от возбудителя.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, графики, 2 клинических примера. Состоит из введения, шести глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,, включающего названия работ отечественных (57) ^-зарубежных (60), .авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:'

Учитывая высокии процент пораженкости населения хлами-дийной инфекцией, нами была изучена частота-выявления ДНК хламидий методом дот-гибридизации у 4553 женщин репродуктивного периода и 1303 детей, проживающих в г. Екатеринбурге за период с января по декабрь 1996 г. Частота инфицирования беременных женщин и детей первого года жизни идентична и составляет 12.и 11.1Z.соответственно. Все пациенты обследовались в Диагностическом Центре лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка (главный врач - к.м.н. Ееикин Я.Е.).

В работе использованы материалы, полученные при обследовании 124 пациентов, которые составили 62 пары мать-дитя. Все пары были разделены на три группы.

В первую группу включены 19 пар мать - дитя. Все дети этой группы рождены женщинами, имевшими в течение настоящей беременности хламидпйную урогенктальную инфекцию, подтвержденную методом ДНК-зондозои гибридизации из'двух локализаций (влагалище, шейка матки). У детей хламидийная инфекция также подтверждена методами ДНК-зондовои гибридизации и РНИФ из

влагалища и с конъюнктивы, идентифицирована Chlamydia trachomatis методом ДНК зондов в моче. Индикация возбудителя методом ДНК зондовой гибридизации с конъюнктивы установлена у 11 детей (52.67.), из мочи - у 4 детей (21%), с конъюнктивы и из мочи - у 4 детей (21Z), из вульвы - у 2 детей (15.8%). Маркеров других внутриутробных инфекций (токсоплазмоз, цито-мегаловирус, герпес, - -краснуха,, уреаплазмоа) у .этих пар не выявлялось.

Вторую группу (22 пары) составили пары мать -дитя, с хламидийно - герпетическими ассоциациями, подтвержденные общеклиническими и лабораторными методами диагностики. Маркеров других внутриутробных инфекций у этих пар не выявлено.

Полученные результаты были сопоставлены с результатами обследования детей контрольной группы, которую составили 21 пара мать - дитя, не имеющие серологических и молекулярно -биологических маркеров внутриутробных инфекций. Возраст детей во всех группах колебался от 1 до. 6 месяцев.

В соответствии с целями и задачами, поставленными в работе, всем детям проведено комплексное 'ляинико-иммунологическое обследование, выполнены кейросокографическое, злект-рознцефалсгрзфическое, эхо-энцефалографическое исследования головного мозга. .

Противохлзмидийный и иммуномодулирующий эффекты терапии ровамицином и комбинацией ровамидана с лейкинфероном изучены у 19 детей, страдающих хламидийной инфекцией, что подтверждено методом ДНК зондовой гибридизации с конъюнктивы, из мочи и из вульвы, и не имеется маркеров к другим внутриутробным инфекциям (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, краснуха, уреаплазмоз). Дети были обследованы клинически и имму-

нологически до и после лечения и составили 2 группы.

Оценка эффективности терапии проводилась у 9 человек, получавших монотерапию ровамициком. Для повышения' эффектна- -. кости лечения, нами предложена комбинация ровамицина с лей-кинфероном. Лети, получавшие комбинированную терапию (10 человек) 6ыди включены во вторую группу. • -

Иммунологические исследования выполнены,, на-базе Диагностического центра (лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка) - гл.врач -к.м.н. Еейкин Я. Б. - и включали тесты первого и второго уровня в соответствии с Методическими рекомендациями института иммунологии МЗ СССР " Оценка'"иммуного статуса человека при массовых обследованиях" под редакцией Р.В.Петрова (Моск-за, 1989г.).

Показатели клеточного иммунитета характеризовались абсолютным количеством общего содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Е-РОЛ), теофщш1Кчувствительных-,(Тфч Е-РОЛ) и теофил-линрезистектных (Тфр Е-РОЛ) лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразовакия с эритроцитами барана. Дополнительно вычислялось соотношение Тфр Е-РОЛ/Тфч Е-РОЛ.

Для характеристики гуморального звена использовано определение В лимфоцитов (М-РОЛ) методом спонтанного розетко-образованш с эритроцитами мыши. Иммуноглобулины А," М," (3, в сыворотке крови определялись методом радиальной иммунодиффу-зии в агаре по МапсхШ. Уровень иммуноглобулинов класса Е определяли методом иммуофлуоресценции с. помощью технологи- -ческого оборудования к диагностических наборов фирмы " Тех-носума", Куба.

Содержаний циркулирующее иммукых комплексов оценивали

методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля ( ПЭГ -6С00) по Haskova V. в модификации Гриневич Ю.А., 1381г., уровень--комплемента--в сыворотке крови определяли методом титрования по 507. гемолизу эритроцитов барана ( Резникова Л.С., 1967г.)

Фагоцитарная система характеризовалась абсолютным коли. чёством лейкоцитов, ^окислительно-восстановительные свойства нейтрофилов определялись в реакции НСТ-теста (Маянский 'А.Н., 1'981г.). Активность фагоцитоза, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, эффективность и завершенность фагоцитоза - в реакции Бермана-Славской.

Параллельна определению показателей- клеточного - звена иммунитета ( Ё-РОЛ, М-РОЛ, Тфр-РОЛ, Тфч-РОЛ) общепринятым методом розеткообразования, у 11 детей была проведена более детальная оценка поверхностных структур лимфоцитов с помощью иммунофлуоресцентных исследований с применением моноклональ-• ных-антител ■• к фенотщшческим маркерам лимфоцитов - СО-анти- ■ генам, которые маркируют лимфоциты с определенными биологическими свойствами и функциональной активностью. Результаты сравнивали с нормативными параметрами, полученными в работе Шлыковой A.B., 1997 г.

В, работе были использованы диагностические наборы "IMK " PLUS" фирмы "'Becton Dickinson". Так, CD2 антиген является " пан - Т клеточным маркером, антиген CD19 обнаруживается практически на всех В клетках, антиген CD4 экспрессирован преимущественно- на Т лимфоцитах с хелперно - индукторной, а CD8 - с супрессорно - цитотоксической.функцией.

Окрашенные флуорохромом клетки анализировали на проточном цитометре Facs СМ по величине светорассеяния.

- 13 -

Для выявления ДНК хламидий был использован метод точечной гибридизации (дот - гибридизации) с биотинированным ДНК зондом, который основывается на геномной специфике инфекционных агентов. Диагностические наборы для определения Chlamydia trachomatis выпускаются Международным институтом биологической медицины, г. Москва.

Параметры общего анализа крови регистрировались с помощью анализатора крови "Cobas Minos stex" фирмы "Roche", Франция.

Биохимические исследования проводились на анализаторе фирмы "Abbot" с помощью реактивов этой же фирмы.

Функциональные методы исследования включали неиросоног-рафическое исследование головного мозга и ультразвуковое исследование внутренних органов с помощью оборудования фирмы "General Electric CGR", датчик на 5 MHz.

Электрокардиографические исследования проводились с помощью электрокардиографа ЭК1Т-03М2 с комбинированным питанием для съемки в б стандартных и 8 грудных отведениях.

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере 486 IBM PC AT XT, с помощью пакета прикладных программ "Excel".

При статисти-ческои обработке материала использованы методы вариационной статистики: расчет средних величин, срёд-не-квадратичных отклонений, коэффициентов корреляции, их достоверности, регрессивного анализа, построение корреляционной матрице!, десятичные логарифмы среднегеометрических титров антител. Показатель достоверности (Р) определяли по таблицам Стъюдента, различия считали достоверными при р< 0.05.

- 14 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

В соответствии с поставленной целью и--задачами нами было обследовано 124 пациента, которые составили 62 пары мать - дитя. Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с хламидийной и микстовой (хлами-'длйно - герпетической)- инфекциями;

При изучении факторов перинатального риска (рисунок 1) заслуживает внимания увеличение частоты гинекологических заболеваний у матерей, страдающих хламидийной инфекцией до 66% (р<0.05), частоты привычного невынашивания беременности в ранних сроках у 73% женщин (р<0.02) и бесплодие в анамнезе у 26.4% (р<0.05) женщин. Аналогичная патология наблюдается и у женщин, страдающих хламидийно-герпетическими ассоциациями. В течение настоящей беременности отмечалось угроза прерывания в I половике у подавляющего большинства женщин с хламидийной (79.8%, р<-0.001). • и микстовой инфекциями -(81.5?.,. р< 0.001),. больше половины женщины с хламидийной инфекцией страдали гнойным кольпитом (52.8%, р<0.05), тогда как при микстовом поражении преобладали респираторные заболевания у беременных на протяжении I (р<0.002) и II (р<0.05) половик беременности. Наличие урогенигальной инфекции неблагоприятно отражается на состоянии плода, при этом, в результате мякстового инфицирования, наблюдается увеличение частоты выявления хронической внутриутробной гипоксии плода (р<0.05). Преждевременные роды чаще регистрировались у инфицированных женщин (р<0.05). У женщин, имеющих хламидийную инфекцию, чаде отмечались послеродовые осложнения (р<0.05) в виде эндометритов. (37.5л) и увеличения сроков заживления швов (62.5%).

Рисунок 1 Структура акушерско-гикекологической патологии'у женфга с хламидийкой и хламидийно-герпетической инфекцией

В периоде нозорожденности у 39.9% детей с хлзмидиинои инфекцией (р<0.05) уже наблюдаются первые проявления гнойного конъюнктивита. Тяжелее протекает зтот период при микстозом инфицировании. Дети, имеющие данную патологию, чаще рождаот-• ся недоношенными (в срока;-: 35-36 кед.), р<0.02, с синдромом задержки внутриутробного развития плода по гипотрофическому варианту (р<0.05). У 36.4% детей с хламидшгао - герпетическими ассоциациями (р<0.05) отмечается гипербилирубинемия, у 18.2% _ (р<0.02) диагностирован внутриутробный энцефалит. Гнойный конъюнктивит наблюдается у 45.6% детей (р<0.02).

- 16 -

После рождения, 28% детей с хламидийной инфекцией и 43.8% детей с хламидийно-герпетическими ассоциациями для дальнейшего наблюдения и лечения переведены из родильных домов в соматические стационары.

Клиническое, обследование детей, страдающих хламидийной инфекцией, показало поражение двух и более органов и систем у 48а детей с преимущественным вовлечением в патологический процесс дыхательной (р<0.01), гепатобилиарной (р<0.02), эндокринной систем (р<0,05) поражением глаз (р<0.001)" (таблица 1). У детей с микстовым поражением герпетическая инфекция протекала в субклинической форме, поэтому основное поражение органов и систем было обусловлено хламидийной- инфекцией. Поскольку"клинические проявления при микстовом инфицировании менее,выражены, наш было сделано предположение, что действие вирусных антигенов несколько ослабляет воздействие хла-; мидий на организм ребенка. При микстовом инфицировании, наряду с вышеперечисленными нарушениями, отмечается поражение центральной нервной системы, подтвержденное данными нейросо-нбграфического исследования, с развитием у 91% детей гипер-текзионного (р<0.01), у 72.9% детей гидроцефального (р<0.02) синдромов, увеличением частоты встречаемости синдрома гипервозбудимости (р<0.05) и очаговой симптоматики в виде поражения черепно-мозговых нервов (р<0.02).' У инфицированных детей наблюдается склонность к развитию анемии, что подтверждается снижением количества эритроцитов и уровня гемоглобина как при хламидийной (р<0.02 и р<0.05 соответственно), так и при микстовой инфекциях (р<0.02, р<0.02). Анемия наблюдалась у 9 детей с хламидийной и у 14 детей с хлашщшшо-герпеткческой - инфекциями. Повышенная сенсибилизация организма хламиднйными

Таблица 1

СТРУКТУРА ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В 7.

1 Группы детей 1 1

| КЛИлИЧвСКИв СИНДрОМЫ 1 | Хламидий- 1 !Контроль- 1 ( I 1 !

!нал инфек- !ная груп- ! Р 1

|цйя, | п-19 |па, п-21 1 1 1

|Патология дыхательной системы! 66 р. | 23.9 1 ! р<0. 01 1

| Частые респираторные заболе- 1 !

] зания [ 39 п | 14.3 ! _ , ГЛ 1 У 05 |

| Бронхиты с коклюшеподсбным ! I

| ■ синдромом 1 26 г-1 1 !■ 4.3 |р<0. 01 |

| Пневмонии | 13 о | 4.8 1 «V П ¡У-"-'' пег 1 и и \

|Конъюнктивиты | 53 я | 4.8 ! Р<0 ии! 1

| ВуЛЬдиВЗд-ипИТ ! 19 8 | 4.8 1 «ч П 1 У'*-! . 05 |

|Патология гепатобилиарной 1 1 1

1 системы 1 .53 3 I 14.3 1 р<0. и<с \

| Гепатомегалия 1 ПО | Зо я | 14.3 ¡р>0. 05 !

! Гепатит | 13 9 I 4.8 !р>0. Г"\ЕГ I ии |

1Эндокрпнопатип ! 20 п и ! 1 ( ^и, 05 |

| Патология ¡цитовкднои железы ! 6 ГГ ( 1 I 1 — ч П 05 |

| Тимомегалия | 13 п 1 1 |р>0. 05 !

1 Патология мочезыделительной ! 1 ! (

¡системы '• ■ ! 19 8 ! " '4.3 ' ГР-'О. 05 !

1Аллергодерматоз 1 33 я 1 14.3 I 1Р>О. 05 |

ПрИМбчЗНПб11 р - С-ОиОС-ТЗБЛс'гШб ЧЗС70ГЫ ПЗТОЛОПи! ДвТбИ,

пмелидх хлампдийн'гю инфекцню ¡1 з контроль нон группа

антигенами проявляется увеличением содержания эозинофиллоз в периферической крови (р<0.001).

Исследование иммунного профиля детей, имеющее хламидий-ную инфекцию, с помощью тестов 1 и 2 уровня, обнаружило снижение Т- клеточного звена иммунитета, уровня иммуноглобулинов классов м и А, обмекно-метаболической функции нейтрофи-лов ( по данным НСТ - теста) и завершенности фагоцитоза, а также увеличение иммуноглобулинов класса Е и количества циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с контрольной группой (таблица 2). У данной группы детей наблюдаются нарушения кооперации различных звеньев иммунитета. Выявлено отсутствие корреляционных связей между клеточным и гуморальным звеньями иммунитета, уровнем продукции иммуноглобулинов и' показателями фагоцитоза. Разорвана функциональная связь между звеньями иммунитета и комплементом, что препятствует запуску фагоцитоза и элиминации возбудителя, приводя к персис-тенции хламидий в организме и хронизации инфекционного процесса.

Для более деталькой оценки рецепции субпопуляций лимфоцитов, было проведено иммунсфенотипическое исследование с помощью мококлональных антител (тесты 3 уровня). Было обнаружено снижение С02+ и ССТЭ+ лимфоцитов (р<0.01 и р<0.02), а также лимфоцитов, обладающих хелперно - индукторными свойствами (С04+) (р<0.002), тогда как уровень натуральных киллеров (СЮ16/56) у больных вьппе, по сравнение со здоровыми детьми аналогичного возраста (р<0.001) (таблица 3).

Учитывая снижение у больных детей лимфоцитов с хелперно - индукторной функцией, мы предположили, что в комплексную терапию. хламидийной инфекции должны быть включены препараты

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ И МАТЕРЕЙ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (М+/-ГГ.).

г [Показатели |иммунитета 1 Дети Р1 Матери 1 Р2

Хлаимдшшая инфекция Контрольная группа Хлампдийная инфекция Контрольная группа

|Лейкоциты 9 1+/" 0. 90 8. 6+/- 0 40 р>0.05 6.5+/- 0.80 Г1 ( 7+/- 0.60 р>0.05

|Лимфоциты ■ 4 ?+/' 0. 40 5. 6+/- 0 60 р>0.05 2,9+/- 0.20 3 3+/- 0.30 р>0.05

| Т-лимфоциты 1 У+/- 0. 10 2. 8+/- 0 20 р<0.05 1.1+/- 0.08 о 6+/- 0.10 р<0.001

| В-лимфоциты 0 7+/- 0 09 0. 9+/- 0 08 Р>0.05 0.5+/- 0.08 0 6+/- 0.06 р>0.05

1 Тфр 0 9+/- 0 10 1. 4+/- 0 09 Р<0.05 0.7+/- 0.05 1 3+/- 0.09 р<0.05

1 Тфч ' 0 8+/- 0 07 1. з+/- 0 08 р<0.002 0.4+/- 0.07 0 9+/- 0.08 р<0.01

| нет 8.4+/- 0.80 11. 0+/- 1 00 р<0.05 3.4+/- 0.10 7 7+/- 0.20 р<0.001

|Активность

|фагоцитоза 85.0+/- 4 80 83 0+/- 4 20 р>0.05 78.0+/- 2.80 72 0+/- 2.90 р>0.05

|Фагоцитарное

|число ,12 0+/- 1 20 10 0+/- 1 10 р>0.05 10.2+/- 0.60 11 0+/- 0.70 р>0.05 ,

¡Фагоцитарный

|индекс 11 0+/- -1 1 30 9 3+/- 1 20 р>0.05 9.1+/- 1.70 9 0+/- 0.90 р>0.05

¡Завершенность

¡фагоцитоза 0 2+/- 0 03 . 0 5+/- 0.07 р<0., 002 0.4+/- 0.03 0.6+/- 0.10 р<0.05

} эффективность

|фагоцитоза • 259 0+/- 42 00 308 0+/- 26 00 р>0.05 411.0+/- 33.80 380.0+/- 29.40 р>0.05

| СН50 58 0+/- 1 90 48 о+/- 1 70 Р>0.05 49.5+/- 0.90 49 3+/- 1.50 р>0.05

¡ЦИК ед.опт.

\ плотности 56 0+/- 1 50 О 0+/- 1 60 р<0.001 34.0+/- 3.00 27 0+/- 2.20 $>0.05

) 1д{5 г/л 5 4+/- 0 50 "б 4+/- 0 50 р>0:. 05 12.2+/- 0.30 10.6+/- 0.40 р>0.05

11{гМ г/л 0 6+/- 0 10 0 9+/- 0 06 р<0.05 1.6+/- 0.20 1 6+/- 0.10 р>0.05

|1дА г/л 0 2+/- 0 07 0 6+/- 0 08 р<0.05 1.2+/- 0.04 1 4+/- 0.05 р<0.02

|МЕ 1 1=9 4+/- 22 80 12 0+/- 5 20 Р<0.05 44.3+/- 9.20 23 7+/- 8.30 р<0.05

Примечание: р1 - сопоставление показателей иммунитета у де-' тей с хламидийной инфекцией и контрольной группы

р2 - сопоставление показателей иммунитета у жен! щин с хламидийной урогенитапьной инфекцией и контрольной группы

.- 20 -

' - " Таблица 3

Показатели периферической крови и клеточного звена иммунитета у детей с хламидийной инфекцией и здоровых детей по данным иммунофенотипического исследования с»помощью моноклинальных антител

| Показатели | иммунитета 1 i | Группы детей 1 1 1 1

1 I хламидийная ¡инфекция, п-5 1 1 1 контрольная | | группа, п-8 | |

|Лейкоциты * 10 /л 1 112.10 1 + 0.80 10.78 + 1 1 0.75|р>0.05 | | j

1Гранулоциты ■к 10 /л 1 | 3.04 '+ 0.33 2.52 + 0.19|р>0.05 | 1 I

|Лимфоциты * 10 /л I | 8.66 + 0.90 7.86 + 1 1 0.58[р>0.05 | 1 I

(Моноциты * 10 /л 1 | 0.49 + 0.08 0.27 + 1 1 0.091р< 0.05 |

¡Тлимф (CD 2) у 1 135.60 1 ± 1.43 1 1 64.0. + 2.08 |р<0.001|

!Тлимф (CD 2) УС 10 /Л 1 | 3 .08 1 + 0.60 5.02 + 1 1 0.40|р<0.01 | 1 j

¡Елимф (CD19) V /о 1 115.67 1 + 1.20 28.75 + 1.67|р<0.001| 1 |

|Влимф (CD19) * 10 /л | 1.36 + 0.32 2.26 + 1 1 0.21|р<0.02 ! | j

|т ... /пп л \ 1 1-ле4ш(,ьи Ч) V /а "121.00 ¿2.80 46.13 + 2.32|'р<0.0011 1 |

|Т-хелп(С0 4) * 10 /л 1 | 1.82 ¿ 0.34 3.60 + 1 1 0.291р< 0.0021 1 ' 1

|Т-СУПр(Си 8) V /а 1 Ц1.33 ¿ 0.80 ■16.63 + 1 ! 1.03|р<0.001| 1 1

!Т-супр(CD 8) ТК 10 / — / л 1 | 0.98 + 0.10 1.32 ± 1 1 0.09|р<0.02 j 1

I Coot,CD4/CDS I 1.85 1 + 0.42 2.85 + 1 ! 0.24|р<0.05 | | j

|N'K(CD 16/55) X. 1 119.67 1 + 1.52 7.01 + 0.87|р<0.001| 1 |

INK(CD 16/56) * 10 /Л | 1.70 1 + 0.18 0.57 + 1 1 1 0.08|р<0.001| 1 J

Примечание.: р1 - сопоставление показателей детей с хламидииной инфекцией и здоровых'детей

интерферонового ряда. Эта гипотеза подтверждается работами зарубежных зегорое [Mariana Е et all., 1985, Morrison RP et all., 199.5, You-Xun'Zhang et. all., 1989], свидетельствующих о ведущей роли CD4+ лимфоцитов в продукции интерферонов, осуществляющих инициацию запуска каскадных реакций системы комплемента с одной стороны, и, с другой стороны, участвующих з активации фагоцитоза моноцитов, являющегося одним.из иммунологических механизмов противохламидийной защиты.

Увеличение числа моноцитов является компенсаторной реакцией организма на снижение завершенности фагоцитоза. Нами были изучены кооперативные взаимосвязи между параметрами иммунного статуса. Анализ корреляционных зависимостей показал, что у детей с хламидийной инвазией наблюдаются прямые тесные корреляции между CD2+ и CD19+ лимфоцитами (г-0.994, р<0.05), между лимфоцитами с хелперно-индукторными (CD4+) и супрес-сорно-цитотоксическими свойствами (г-0.987, р<0.05), а также между натуральными киллерами и субпопуляциями..Г-лимфоцитов: NK и CD4+ (г-0.942, р<0.05), NK и CD8+ (г-0.914, р<0.05). Все субпопуляции лимфоцитов находятся во взаимосвязи с параметрами, характеризующими фагоцитоз моноцитов (фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, активность, завершенность и эффективность фагоцитоза) (г-0.872, р<0.05). Однако, для полной элиминации возбудителя, 'необходимо вовлечение в иммунологический процесс микрофагов - и системы комплемента.

Учитывая снижение концентрации иммуноглобулинов классов М и А у больных детей, а также отсутствие их взаимодействия с клеточными факторами защиты, системой комплемента можно предположить, что антитела не способны нейтрализовать анти-лизосомальную .активность элементарных телец и предотвратить

- 22 -

адгезию хлзйидий к новым клеткам-мишеням.

Для купирования клинических проявлений хламидийной инфекции и коррекции выявленных нарушений иммунного гомеоста-. за, с целью усиления этиотропной терапии нами была предложена комбинированная терапия с использованием этиотропного (ровамицин) и иммуномодулирующего (лейкинферон) препаратов.

Одним из методоз исследования физиологической активное- . ти лимфоцитов может быть изучение кинетики иммунологических-реакций; Для этого была предложена методика (модель) использования нагрузочных тестов с лейкинфероном в реакции иммуно-фенотипирования с моноклональкыми антителами in vitro.

• При изучении реактивности?" Т-л1шфоцитов in vitro была ' оценена эффективность воздействия иммуномодулятора интерфе-ронового ряда на иммунокомпетентные клетки по критерию активизации презентации пан-Т-клеточных CD 2+ лимфоцитов (р<0.001) и маркеров хелперов-индукторов CD 4+ лимфоцитов (р<0.05), что позволило обосновать включение данного преда- . рата в комплекс терапии хламидийной инфекции.-

В результате проведенного лечения комбинацией антибиотика из группы макролидов нового поколения - розамицина и препаратом из группы альфа интерфероноз - лейкинферон, получен выраженный эффект в виде исчезновения клинических прояв-. лений хламидийной 'инфекции',' таких как снижение'частоты респираторных заболеваний, ликвидации гнойного конъюнктивита, вульвовагинита, купирования бронхо-легочного синдрома, а также освобождение от возбудителя в 100% случаев, подтвержденное при двухкратном обследовании детей через один и. два месяца после проведенной терапии, методами PHI© и ДНК-зондо-вой гибридизации из влагалищ, с конъюнктивы и из мочи. При

Таблица 4

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ НА ФОНЕ_ ТЕРАПИИ РОВАМИЦИНОМ И' ' ЖЙКИНФЕРОНОМ (М+/-Ш)

1 1 1 I Показатели | ■ иммунитета ,. 1 1 Группы детей 1

1 |_ до лечения | п-10 1 1 после лечения| . 1 п-10 | |

1 |Лейкоциты,*10 /л | '8.9+/- 0.90 9.0+/- 1 1 0.80|р>0.05 |

|Лимфоциты.* 10 /л | 4.8+/- 0. 50 6.1+/- 0.60|р>0.05 |

¡Е-РОЛ, *10 /л I 1.7+/- 0. 40 2.5+/- 0.20|р<0.05 [

1М-Р0Л, *Ю- /л I 0.7+/- 0. 09 0.9+/- 0.051р< 0.05 |

| Тфр-РОЛ, *10'""/л | 0.9+/- 0 10 1.4+/- 0.05]р<0.00Ц

!Тфч-РОЛ, *10 /л | 0.6+/- 0. 09 1.0+/- 0.051р< 0.0021

1 нет, % | 7.0+/- 0. 60 14.6+/- 0.50|р<0.001|

1 Активность фагоци- ■ 1 1

тоза | 82.0+/- 4. 70 84.7+/- 2.801р> 0.05 |

|Фагоцитарное число | 10;1+/- 1. 30 .- 8.7+/-. 1.10|р>0.05 [

|Фагоцитарный индекс | 8.1+/- 0. 90 7.9+/- 0.90|р>0.05 |

|Завершенность фагоци- 1 !

I тоза | 0.2+/- 0. 01 0.4+/- 0.02|р<0.001|

|Эффективность фагоци- 1 1

I тоза |228.0+/-24. 20 305.7+/-' 17.401р<0.05 !

|1е 3, г/л V | - 5.3+/- 0. 30 7.1+/- 0.60)р<0.05 |

| М, Г/Л I 0.7+/- 0.08 0.8+/- 0.06|р>0.05 |

|1ц А, г/л | 0.3+/- 0.05 0.5+/- 0.06|р<0.05 |

1Е, МЕ I 62.0+/- 8. 40 18.2+/- 8.80|р<0.001|

IЦИК, е.о.п. I 54.1+/-' 5. .30 15.0+/- 2.10|р<0.002|

|СН 50, ед. I 1 60.2+/-1 "3.00 57.9+/- 2.60]р>0.05 | | 1

Примечание-: р - .сопоставление. показателей до и после лечения

использовании монотерапии ровамицином, несмотря на полученный клинический эффект, освобождение от возбудителя достигнуто лишь у 32% при контрольном обследовании детей'дважды в динамике. •

Проведя исследование иммунной системы до и после ксмби- , нировакного лечения, отмечено восстановление всех звеньев иммунитета, снижение количества циркулирующих иммунных комплексов (таблица 4)..

При назначении монотерапии ровамицином, отмечен менее выраженный эффект воздействия на Т и В звенья иммунитета. Интересным фактом является рост завершенности фагоцитоза под действием ровамицина, что можно объяснить блокированием синтеза белка в рибосомах и лишением возможности хламидий выделять ферменты, препятствующие фагоцитозу (рисунок 2).

С целью комплексного воздействия на иммуннокомпетентные клетки и получения полкой элиминации возбудителя применение ч сочетания ровамицина с лейкинфероном представляется наиболее целесообразным. При введении лейкинферона активируется выработка специфических антител, в частности, класса М, которые прикрепляются к поверхности бактерии и вызывают ее лизис, посредством активизации системы комплемента и фагоцитоза. Кроме того, интерферон а, входящий в состав лейкинферона способствует запуску системы комплемента. Под действием этих факторов изменяется заряд поверхности и механическое состояние оболочки клетки, таким образом, что облегчается проникновение ровамицина внутрь клетки. Антибиотик, проникая внутрь клетки, ингибирует рибосомальный фермент пептидтранс-. локазу, блокируя, таким* образом, белково - синтетическую .функцию клетки и- лишая хламидию возможности использовать

■ До лечения : шРовамифн □ Ровамш*1н+Лвйкинферсн

Рисунок 2 Эффективность применения моно- и комбинированной терапии хламидийной инфекции у детей раннего возраста

пептиды клетки для своих нужд.

При анализе состояния иммунного профиля детей, пролеченных комбинацией ровамицина' с лейкинферском, обнаружен ряд закономерностей. После проведенного лечения исчезают кореля-цисккые связи между Т - клеточным звеном иммунитета и циркулирующими иммунными комплексами за счет улучшения завершенности фагоцитоза и, как следствие, процессов утилизации циркулирующих иммунных комплексов. Получены.стойкие корреляционные связи между иммуноглобулинами класса М и всеми показателями фагоцитоза (р<0.05), а .также уровнем комплемента

- 26 -

действия возбудителя на иммунореактивность организма.

Тагам образом, полученные закономерности позволили уточнить механизмы'патогенеза хлзмидикнои инфекции, предложить эффективный комплекс диагностики и рациональные схемы зтиотропной и иммунореабилитационной терапии, обосновать 'целесообразность ,мониторирования и оценки.здоровья детей, рожденных от женщин',' имеющих хламидийную инфекцию,. для. предложения единой системы диагностики, лечения, а также профилактики хламидийной инфекции у детей раннего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Риск перинатального инфицирования хламидийной инфекцией составляет 80% у матерей с отягощенным акушерско-гине-кологическим анамнезом при наличии у женщины клинических и иммунологических маркеров хламидийной'инфекции.

2. В структуре патологии детей с хламидийной инфекцией доминируют симптомы поражения дыхательной системы в виде

.респираторных заболеваний с коклшеподобным синдромом, бронхитов и пневмоний, а также гнойного конъюнктивита и вульво-вагинита (у девочек), при этом поражение двух и более органов и систем наблюдалось у 48% детей. ,.

3. П£Ги хламидийной инфекции у матери и ребенка общими иммунологическими закономерностями является формирование

- приобретенного иммунодефицита, проявляющегося снижением бактерицидного потенциала микрофагоцитов, нарушением' обмен-но-метаболической функции нейтрофилов, иммуносупрессии 002+, СС19+, С04+ лимфоцитов, снижение рецепции на Т, . Тфр, Тфч-лимфоцитах и активации натуральных киллеров.

- 27 -

4. При наличии хлзмидийно - герпетических ассоциаций у детей в клинической картине доминируют симптомы поражения центральной нервной системы з вцде гипертензионного, гидро-цефального и синдрома двигательных нарушений, а также поражение гепатобилиарной системы и частые респираторные заболевания. При микстовом инфицировании наблюдаются более глубокие нарушения иммунной системы а виде поражения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

5. Установлен иммуномодулирующий эффект ровамицина при лечении хламидийной инфекции, проявляющийся нарастанием количества Тфч-лимфоцитов, нормализацией параметра завершенности фагоцитоза, снижением 1еЕ и ЦИКов. .

6. Применение" комплексной терапии лейкикферона с роза-мицином восстанавливает фагоцитарные функции микрофагоцитов, продукцию антител, нормализует киллерную активность, уровень Тфр, Тфч-лимфоцитов, обеспечивая кооперацию между звеньями иммунитета и полную элиминацию возбудителя.

7. Дети, страдающие .хламидийной инфекцией нуждаются в ранней диагностике и лечении для1 предупреждении хрониэации процесса, коррекции иммунологических нарушений, для чего необходима единая система наблюдения, диспансеризации, комплексного клиника - иммунологического обследования с целью ранней этиотропно - иммуномодулирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие отягощенного акушерского анамнеза у женщины, с указаниями на привычное невынашивание и бесплодие; угрозы прерывания беременности, преимущественно в I триместре, ги-

некологической патологии з течение беременности в виде кольпитов, а также послеродовые осложнения является показанием для -исследования матери и ребенка,на хламидийнуга и хламидии-но-герпетическую инфекции методами РНИФ и ДНК-зондовой гибридизации.

2. Указание на наличие хламидийной инфекции у матери в течение беременности является . показанием■ для обследования -новорожденны;-; и детей в первые месяцы на хламидиоз. В случае получения положительных результатов необходимо провести раннюю терапию.

3. Появление у детей раннего возраста конъюнктивитов, не поддающихся симптоматической терапии, бронхитов, частых респираторных заболеваний, вульвитов и инфекции мочевыдели-тельной системы является основанием для исключения хламидийной инфекции. Необходимо исследование мазков из зева, с задней стенки глотки, с конъюнктивы, а также исследование мочи.

4. Разработана схема этиопатогенетической терапии у детей с хламидийной инфекцией с применением ровамицина (в суточной дозе 1.5 млн МЕ на 10 кг веса. Курс лечения-10 дней) в комбинации с лейкинфероном (по 5 тысяч МЕ 1 раз в сутки внутримышечно трехкратно через день, затем по 5 тысяч 1 раз в сутки внутримышечно.четырехкратно с интервалом в 2 дня).

5. Необходима единая система диагностики, лечения, а также профилактики хламидийной инфекции у детей раннего еоз-раста., включающая в себя раннюю диагностику, иммунореабшш-тацию-на этапе беременности, выявление групп риска среди детей первого полугодия жизни, идентификацию возбудителя и раннее назначение терапии хламидийной инфекции у детей с

^ последующи клиническим и иммунологическим мониторингом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАфИ

1. Козлова С.Н., Веикин Я.Б., Аверьянова С.С. Роль маркеров TORCH-синдрома в формировании иммунологической недостаточности матери и ребенка. Проблемы клинической иммуноло-гпи.//Екатеринбург.1994.-С.107-13.

2. Колпащикова Г.И., Козлова С.Н., Аверьянова С.С. Популяци-окныи скрининг и мониторинг состояния здоровья матери и ребенка с маркерами TORCH-синдрсма. Еестник педиатра. //Екатеринбург.1395.N.1.-С.38-53.

3. Кслпащикова Г.И., Козлова С.Н., Аверьянова С.С. Проблемы перинатальных инфекций: стратегия и тактика их решения. Доктор Лзндинг.//Екатеринбург.1995.N1-2(4-5).-С.78-84

4. Козлова С.Н., Беикпн Я.Б., Аверьянова С.С. Иммуногенети-ческие аспекты формирования иммунологической и эндокринной недостаточности при TORCH-синдроме у матери и ребенка. Материалы конгресса педиатров России.//Москва.1995.-С.156.

5. Аверьянова С.С. TORCH-синдром: клинические, иммуногенетн-ческие и эндокринологические аспекты диагностики. Материалы 49 л 50 научных конференций студентов и молоды;-; уче-

...... i /г?.А, . плс г* £3

пыл. / / C-r^ziTfrpimu v i-'i . J. з JO . . О- г .

6. Козлова С.Н., Шлыкова А.Б., "Аверьянова С.С. Иммунотерапия патологии, ассоциированной с TORCH-синдромом у матери и ребенка. Тезисы докладов III российского национального конгресса "Человек и лекарство".// Москва. 1996. -С. 138.

7. Аверьянова С.С., Шлыкова А.Б. и др. Семейный хламкдиоз -педиатрические аспекты диагностики и иммунотерапии. //Ма-

- 30 -

териалы 51 научной конференции студентов и молодых ученых. Екатеринбург. 1996.-С.6-7.

8. Козлова С.Н., Шлыкова А.Е., Аверьянова С.С. Кликико-иммунологические особенности течения хламидийно-герпетических ассоциации у женщин и детей. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания.//Новосибирск.1996.-С.178.

9..Козлова С.Н., Шлыкова А.Б., Аверьянова С.С. Иммунодиагностика TORCH-ассоцированных поражений печени у матери и ребенка. Материалы II Конгресса педиатров России.//Моск-ва-Н.Новгород.1996. -С.104.

10. Козлова С.Н., Бейкин Я.Б., Аверьянова С.С.) и др. TORCH-ассоциированная иммунопатология у матери и ребенка.// Сборник трудов 1-ой Национальной конференции Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. Москва. 1997.-С.380.

11.Аверьянова С.С. Интегративная оценка здоровья детей, рожденных от матерей с урогенитальной хламидийной и герпетической инфекцией и иммунореабилитационная терапия. Материалы 52 научной конференции студентов и молодых ученых .//Екатеринбург.1997.-С.9-10.